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Historia clnica N 2

Datos de filiacin Edad: 38 Procedencia: Nvo Chimbote Direccin: villa Mara Jr. independencia Ocupacin: Ama de casa E. Civil: conviviente Religin: catlica Grado de instruccin: secundaria completa

Motivo de ingreso Contracciones uterinas TE: 1 sem FI: insidioso C: progresivo Signos y sntomas principales Dolor abdominal Cefalea

Relato cronolgico Hace 10 d: paciente refiere dolor abdominal tipo contracciones uterina de leve intensidad irradiado a zona lumbar que aumenta a la deambulacin y cesa al reposo, adems cefalea intensa tipo pesadez, espordica Hace 4 d: paciente refiere que contina con las mismas molestias, pero las contracciones uterinas se tornaban ms frecuentes e intensas

El 15/8 paciente acude a control prenatal en donde se le diagnostica gestante de 34 semanas+upm+app+DM II+ polihidramnios. Percibe movimientos fetales, niega perdida de lquido, no sangrado Actualmente en tratamiento con insulina (se aplica 3 veces al da) Funciones biolgica Apetito: c sed. c orina: c deposiciones. c sueo. c

Antecedentes Ginecoobstetricos Menarquia: 11 Rgimen cateminal: 3/28 FUR: 25/12/12 Edad gestacional o tiempo del retraso menstrual: 34 s Edad de la primera relacin sexual: 19 Poliandria: 02 Frecuencia de las relaciones sexuales: 3/7d Mtodo anticonceptivo: pastillas PAP: (-) 2013 G: 6 P: 4105 Fecha del ltimo parto: 10/08/11 Mayor ponderado fetal: 4000 kg

Antecedentes patolgicos: TBC: - HTA: - DM II: + Dx hace 2 en tratamiento con insulina HEPATITIS: NATIMUERTOS: PRECLAMSIA: - TIROIDES: - ALERGIAS: Antecedentes quirrgicos: QX PELVICA: Cesrea: AMEU/LU: -

Examen clnico: Examen general: Peso habitual: 53 kg PA: 110/70 P: 80 T: 36.5 FR: 20 Peso actual: 60kg Talla: 1,49 cm Estado general Paciente AREG, AREN, AREM Ventila espontneamente Piel y faneras: hidratada no hay presencia de lesiones Cabeza y cuello: normoceflico

Ap respiratorio: Murmullo vesicular pasa en ambos pulmonares no ruidos agregados Ap cardiovascular: RCRR, no soplos Abdomen: globuloso RHA presentes Ap urinario: no alteraciones de importancia PPL - PRU AP locomotor y extremidades: movimientos pasivos y activos conservados ROT conservados S. Nervioso: EG 15 pts no signos de focalizacin

Examen obsttrico Altura uterina: 35 cm SPP: Lc Movimientos fetales: presentes Dinmica uterina: Frecuencia- intensidad- duracin Tacto vaginal: B: O DIL: O BISHOP: Crvix en posicin Liquido amnitico: No hay presencia de sangrado

Examen ginecolgico: Mamas. Globulosas Genitales externos: no se evidencia sangrado ni liquido Especuloscopia no realizada Perfil vaginal: 000000 Cuello uterino orificios cerrados tero grvido Anexos libres Fondo de saco y parametrios diferido Tacto rectal diferido

Exmenes Sedimento de orina: normal HB: 13.5 23/08 Gl: 290 25/8 Ecografa Hipoplasia de cmara izquierda con dilatacin de cmara derecha Polihidramnios