LOS ERRORES EN SALUD

GLORIA RODRIGUEZ FLORES grodriguezcp@iplaaraucana.cl

El riesgo de muerte en un accidente areo es de 1 en 8.000.000 (UNO en OCHO MILLONES), comparado con 1 por cada 550 (UNO en QUINIENTOS CINCUENTA) en internaciones hospitalarias

Qu errores pueden ocurrir en salud?

RESPONSABILIDAD TICA

Impericia
Ocurre cuando se provoca un dao al realizar una accin sin tener los conocimientos y habilidades necesarias para realizarla. Esto generalmente ocurre durante procedimientos quirrgicos u otros que requieran un entrenamiento de habilidades para lograrlo.

Ejemplo: Si un Paciente llega al Servicio de Traumatologa por una Fractura en la Mueca y el Mdico no tiene los conocimientos suficientes para el Manejo de la Fractura y sin tener los conocimientos realiza un procedimiento para manejo de la Fractura. Este Mdico esta actuando con Impericia.

Imprudencia
Se provoca el dao al intentar ir mas all de lo adecuado para el momento. Esto puede ocurrir durante un procedimiento quirrgico o al dar una dosis de medicamentos mayor al necesarios, o mantener hospitalizado ms de lo que corresponde a un paciente. Actuacin precipitada, generalmente por exceso de confianza.

Incurre en imprudencia temeraria el anestesista que abandona el box en que se encuentra la paciente cuando la anestesia an no ha terminado y l ha notado al comenzar el proceso anestsico dificultad para hablar y anomalas motoras en las extremidades de la vctima.

Dolo
Corresponde en un sentido legal, a la intencin de provocar dao con que una persona realiza un acto. En trminos de la salud, corresponde al actuar mdico que, sabiendo que incumple la ley, realiza el acto de igual forma. Un ejemplo clsico (y controversial) corresponde a la realizacin de abortos en un pas donde esta penalizado. Tambin el uso de medicamentos prohibidos corresponde a un delito doloso.

Negligencia
Corresponde al dao provocado por la falta de cuidado del personal con su labor. Esto puede ser por descuido, no seguir un procedimiento correctamente, falta de precauciones, etc. No existe directamente la intencin de hacer dao, pero no se realizaron los resguardos y cuidados necesarios para evitarlo

Ejemplo: Si un Paciente llega al Servicio de Traumatologa por una Fractura en la Mueca y el Mdico se niega a la Atencin del Paciente, esta incurriendo en una Negligencia.

Seguridad del paciente

Por qu seguridad del paciente?

Es el principio fundamental de atencin sanitaria Las intervenciones en atencin de salud se realizan para beneficiar a los pacientes pero tambin pueden causar dao

Ante todo, no hacer dao

Eventos adversos

Fallos del sistema Errores Caractersticas del paciente

Incidentes

La seguridad del paciente

Depende de la interaccin y el equilibrio permanente de mltiples actuaciones del sistema sanitario y de sus profesionales

Por qu los errores?

Las causas de los errores en salud son mltiples:

el ser humano siempre est expuesto a cometer errores el sistema de salud es extraordinariamente complejo; todos los pacientes son diferentes; la cantidad de informacin a manejar es muy extensa; Los equipos de salud estn conformados por gran nmero de integrantes; el ambiente presenta distracciones; se necesita interactuar con la tecnologa y siempre existe la necesidad de tomar decisiones en forma rpida.

Dnde se producen mayoritariamente los errores?

En Pabelln
Los eventos adversos ms frecuentes que ocurren en el quirfano son:
complicaciones intraoperatorias; ciruga en el lado equivocado; retencin de cuerpos extraos, como compresas, toallas o instrumentos; errores de transfusin; Eventos relacionados con la anestesia; dao o muerte causados por la ventilacin; Lesiones causadas por el equipo quirrgico; y errores en la medicacin.

Los cinco eventos adversos ms costosos en salud son: las complicaciones quirrgicas; los tratamientos no quirrgicos; las infecciones intrahospitalarias; los errores en la medicacin; las lceras por presin.

Las principales causas de los errores en el pabelln quirrgico son: mala comunicacin; revisin inadecuada de los documentos del paciente; predominio de una cultura autocrtica, donde una persona, por lo general el cirujano u otro mdico, ordena al equipo lo que tiene que hacer, a pesar que la contraparte opine que no se debe realizar tal accin.

 las inconsistencias en las polticas y procedimientos; el cansancio y el estrs; los trabajos mltiples; la presin de tiempo; las emergencias quirrgicas; La escasez de personal; las confusiones en el empaque de medicamentos e insumos; y la insuficiente orientacin y entrenamiento de las personas.

Cmo evitar los errores?

 A nivel hospitalario puede ocurrir gran cantidad de eventos adversos, la mayora de ellos relacionados con el pabelln quirrgico

 Falla latente es aquella falla en el sistema y no en una persona. Se produce por problemas de comunicacin, de controles de calidad o de disponibilidad de recursos. Factores situacionales son aquellas circunstancias desafortunadas que activan las fallas latentes, o defectos subyacentes del sistema, lo que podra causar efectos negativos y tal vez, un error. Las situaciones juegan un rol importante en la comisin de errores, al gatillar fallas latentes dentro de una actividad .

Modelo de Reason: el modelo del

queso suizo en la produccin del dao
Errores humanos y fallos del sistema
Fallo de supervisin Tcnica inapropiada

Peligros

Daos
Monitorizacin deficiente

Comunicacin deficiente Formacin inadecuada

Defensas del sistema

 Falla activa es la que se produce cuando la equivocacin la comete directamente el (la) operador (a), que es quien habitualmente recibe la culpa, aunque muchas veces no existe un solo responsable. Las barreras o defensas de seguridad son restricciones administrativas o tcnicas que pueden detener la falla activa o absorber su efecto y evitar si efecto negativo o la produccin del error.

 Para explicar lo que ocurre en un evento adverso en salud se puede utilizar el modelo del queso suizo, donde las situaciones que producen el error se van alineando y produciendo una verdadera bola de nieve, que va creciendo y finalmente, conduce al error y a la lesin. Si se quiere evitar el alineamiento de los agujeros del queso suizo es necesario poner barreras de seguridad

Anlisis sistemtico de los incidentes

Condiciones y fallos latentes
Adecuacin de instalaciones y dispositivos
Cohesin y comunicacin del equipo de trabajo Factores de los individuos (Formacin) Definicin de tareas Factores del paciente Despistes

Errores

Barreras y defensas

Decisiones de gestin y organizacin

Lapsus

Incidente
Errores Incumplimiento de normas

Vincent C, Taylor-Adams S, Stanhope N. Framework for analysing risk and safety in clinical medicine BMJ 1998;316:1156 (modif por Aibar et al)

 Este es el modelo del queso suizo donde ubica cundo se producen los errores y ah estn todos los errores , estn los daos , monitorizacin del paciente , fallo en la supervisin , formacin inadecuada, tcnica inapropiada , comunicacin deficiente y peligros. Cuando todo esto coincide se produce el error que es fatal.

Errores en pabelln por equivocacin en lado, paciente o tipo de ciruga

El ciclo de mejora
Anlisis de situacin y contexto

Acciones proactivas y reactivas

Reactiva A toro pasado

Proactiva

Preparacin para prevenir y actuar ante riesgos y sucesos adversos

Identificar riesgos potenciales

Analizar, priorizar, planificar respuestas y planes de contingencia, llevar a cabo un seguimiento

Conclusiones

Los errores son frecuentes, muchas veces inevitables y con graves consecuencias:
Aplique la epidemiologa para conocerlos El reproche y la culpabilizacin conduce a que se oculten: Piense mdicamente: etiologa patogenia clinica diagnstico -tratamiento

Los errores tienen antecedentes:

Analice las causas latentes Muchos problemas pueden evitarse y algunos remediarse: Use un efoque sistmico que considere todos los factores contribuyentes Son problemas crnicos que requieren tratamientos prolongados: Persevere

Causas frecuentes de errores en el uso de medicamentos

Etiquetado de apariencia similar o nombre similar Problemas con los equipos y dispositivos de administracin Confusin en la identificacin del paciente Falta de comunicacin entre los profesionales

Tu papel
Escoge un rea y piensa sobre los sistemas que predicen la actuacin: observa el proceso Trabaja para minimizar los errores
Estandarizar las tcnicas y el trabajo en equipo Crear controles independientes Aprender de los errores

Comparte lo aprendido

Habilidades para marcar diferencias

Lavar las manos antes de entrar y salir de la habitacin Hacer las rondas con las enfermeras y otros profesionales No juegues en desventaja

Aprendiendo de los errores: investigacin de sucesos adversos

Qu ha pasado? Qu contribuy a que ocurriera? Qu medidas se tomaron para que no volviera a ocurrir? Qu medidas fueron tiles en la reduccin del riesgo?

"Los errores son inevitables, pero lo que importa es como respondemos ante ellos"