INFECCIONES RESPIRATORIAS BAJAS

Uso Racional de Antibiticos en Adultos y Ancianos

Jos Mara Molero Garca CS San Andrs. DA Centro-Madrid Grupo de enfermedades infecciosas

INFECCIONES RESPIRATORIAS BAJAS Importancia

Infecciones respiratoria bajas Importancia

Morbilidad

NAC:

22-40% de los casos de NAC requiere hospitalizacin (146/105) 3-8 % de los casos ingresan en UCI (1 de cada 10 ingresos) 16% hospitalizaciones por causa infecciosa (8% del total de ingresos) 2 % de las urgencias hospitalarias, (13,7% de las infecciones) 10-40% de los episodios sern hospitalizados

EPOC:

Mortalidad:

NAC: 15-40% de ingresados fallecen (21 y el 58% en UCI) EPOC: principal causa de muerte en EPOC EPOC: 225-275 millones de anuales NAC: 150 Millones de anuales 19-31% NAC precisan 6-8 semanas de IT 51% antibiticos 21% antibiticos

Repercusin socieconmica: coste elevado

Infecciones respiratorias bajas

Repercusin clnica y socioeconmica

Frecuente uso de antibioterapia inapropiada o innecesaria:

Fracasos teraputicos Aumento del n y duracin de las hospitalizaciones Aumento de las resistencias a antibiticos Aumento del coste

Decisin de hospitalizacin inadecuada:

15-35% de las NAC ingresadas pueden tratarse en AP Aumento del coste Seleccin de cepas resistentes

Infecciones respiratoria bajas Repercusin Clnica y socioeconmica:

Prescripcin de antibioterapia en ms del 90% de los casos de reagudizacin en EPOC Fracaso teraputico Mayor coste en las IRB NAC:

Los costes se multiplican por 20 con la hospitalizacin Coste medio de directo de la NAC ingresada: 1553 Coste mediod en la NAC no ingresada: 196 Hospitalizacin: 15.7% son inapropiadas, 3,5 das exceso La reduccin de la hospitalizacin inadecuada disminuye costes en 17.4%.
Bartolom M, Eur Respir J. 2004;23:610-6

El cumplimiento de las recomendaciones cientficas reduce costes, tiempo de hospitalizacin, mortalidad y probablemente el nivel de resistencias
Chest. 2006;130:794-799, Dean NC, Am J Med 2001;110:451-7.

Infecciones respiratorias bajas

Principales guas clnicas de NAC Guas NAC:
Infectious Diseases Society of America (IDSA 2007) British Thoracic Society (BTS 2001, actualizada 2009) European Respiratory Society (2005) SEPAR (2010) Neumomadrid/SMMC (2010) Gua multidisciplinar para el manejo de la neumona adquirida en la comunidad. SEPAR, CIBERES, SEIMC semFYC, SEMI, SEMERGEN, SEMES, SEQ (2012)

Infecciones respiratorias bajas

Guas exacerbacin infecciosa en la EPOC

SEPAR, SEQ, SEMERGEN, SEMG SEMES:

2 documento de consenso sobre uso de antimicrobianos en la exacerbacin de la EPOC (2003). 3 documento consenso (2007) Tratamiento antimicrobiano de la EPOC en el anciano (2006) Uso de antimicrobianos en la exacerbacin de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (2001) Normativas actualizadas por la Asociacin Latinoamericana del Trax, con un enfoque de medicina basada en la evidencia, sobre la exacerbacin infecciosa de la EPOC (2004)

SEPAR, semFYC, SEMES:

ALAT:

European Respiratory Society (2005)

Infecciones respiratorias bajas Se siguen las recomendaciones?

Conclusiones:

Dificultad en el seguimiento de las guas de prctica clnica, tanto en lo que se refiere a las decisiones de ingreso como en las recomendaciones teraputicas. La adhesin a las Recomendaciones de la BTS, era pobre y ha empeorado considerablemente. Los programas educativos, solos, no mejoran la adhesin. Se debera considerar la restriccin de prescripcin de antibiticos

Infecciones respiratorias bajas

Limitaciones de las normativas

No est claro si el tratamiento recomendado constituye la mejor opcin para todos los pacientes La calidad de las evidencias en que basan sus recomendaciones es difcil de establecer Hay muy pocos estudios randomizados con pacientes con NAC, tratados con diferentes antibiticos, lo que hace difcil sustentar las recomendaciones

NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Jos Mara Molero Garca Grupo de enfermedades infecciosas SoMaMFyC

NAC. Datos Epidemiolgicos Tasa de incidencia

Adultos
Difcil de precisar: 5-11% de la poblacin adulta (ao) 2-16,2 nuevos casos /103 habitantes/ao 23-50/103 en > 75 aos

Predominio en:
Varones Edades extremas Invierno

3%-5% de los pacientes con sntomas de infeccin respiratoria aguda

NAC. Factores de riesgo

Edad avanzada (> 75 aos, aumente 4,5 veces) Morbilidad crnica cardio-respiratoria (EPOC, asma, ICC), DM Tabaquismo activo >20 cig/da (pasivo en > 65 aos?) Alcoholismo activo y en 1er ao tras abandonar Malnutricin Inmunosupresin Institucionalizacin Terapia inhalada: corticoides, oxigenoterapia (?) Tratamientos con corticoides orales IRA previa: antecedentes en 1/3-1/2 casos Otros factores ambientales y estilos de vida (menos establecidos)

Mala salud dental, obesidad, inactividad fsica (mujeres) Cambios repentinos de temperatura en el trabajo Contacto con animales domsticos Hacinamiento (hogares > 10 personas), contacto habitual con nios
Almirall J. Eur Respir J 1999 ;13:349-355. Eur Respir J , 2008; 31(6): 1274-1284 Wise MP. Eur Respir J, 2008; 32(4): 1123 - 1124.

Incidencia de enfermedad neumoccica (tasas por 100.000 habitantes) en la Comunidad de Madrid, perodo 1998-2006. Med Clin (Barc). 2008;130
1998 Incidencia Letalidad Grupos de edad <1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-44 45-64 >64 Sexo Varones Mujeres Forma clnica Neumona Meningitis Septicemia Peritonitis 49,69 10,6% 126,00 86,06 15,35 9,13 3,23 5,67 17,97 28,57 228,20 62,68 37,70 1999 43,69 10,5% 78,21 50,26 13,51 5,86 2,87 2,68 16,49 27,39 193,41 53,63 34,50

2000
43,51 11,6% 53,34 59,38 9,56 3,78 2,39 3,30 15,10 24,80 201,20 55,06 32,81

2001
40,86 9,0% 71,29 45,43 10,57 2,66 3,08 3,58 15,53 25,54 180,43 52,56 30,00

Aos 2002
38,43 8,8% 66,22 49,40 9,12 0,75 2,22 2,29 13,56 23,63 169,75 47,64 29,83

2003
39,75 11,2% 43,23 45,62 13,45 4,40 5,13 4,58 13,71 25,22 175,21 50,23 29,95

2004
32,23 10,1% 58,85 39,23 7,28 5,13 3,61 3,79 10,82 23,01 136,04 40,48 24,51

2005
42,76 10,5% 43,04 51,06 12,62 4,35 2,31 3,62 13,52 28,89 193,24 50,48 35,47

Media 2006 anual del periodo

45,89 8,6% 64,76 76,39 24,04 5,13 5,73 5,05 15,72 29,64 187,89 57,38 35,10 41,87 10,1% 67,22 55,87 12,83 4,58 3,40 3,84 14,71 26,30 185,04 52,24 32,21

48,47
0,65 0,53 0,04

42,54
0,70 0,37 0,08

42,30
0,75 0,42 0,04

39,76
0,69 0,37 0,04

37,27
0,87 0,24 0,05

38,35
0,96 0,38 0,05

31,15
0,76 0,29 0,03

41,30
0,87 0,54 0,05

44,69
0,72 0,47 0,02

40,65
0,77 0,40 0,04

20.813 casos de enfermedad neumoccica (hospital). I: 40,65 NAC/103 hab-ao.

Incidencia de enfermedad neumoccica (tasas por 100.000 habitantes) en la Comunidad de Madrid, perodo 1998-2006. Med Clin (Barc). 2008;130
Forma clnica <1 Neumona Meningitis Septicemia 1-4 5-9 Grupos de edad (aos). Perodo 1998-2006 10-14 15-19 20-24 25-44 45-64 >64 Total

50,26
11,60 5,36

52,68
1,75 1,44

11,95
0,47 0,31

4,09
0,20 0,24

3,19
0,21 0,00

3,74
0,07 0,03

14,05
0,47 0,13

25,37 182,33 40,65

0,67 0,23 1,49 1,15 0,77 0,40

200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Incidencia

<1 1-4 5-9 10-14

15-19 20-24 25-44 45-64 >64

NAC.
Neumona neumoccica invasiva

NAC. Datos Epidemiolgicos Morbilidad

Hospitalizacin Global: 8-25% (1,1-4/1000)

18 a 39 aos >54 aos

1,29/1000 13,21/1000

Ingreso en UCI: 1,2-10% de hospitalizados La gravedad aumenta con la edad.

Incidencia de NAC Grave: < 45 aos: 0,91/103 personas/ao 45-64 aos: 2,77/103 personas/ao > 65 aos: 10,12/103 personas/aos

Hasta el 80% de los pacientes con NAC se tratan ambulatoriamente

NAC. Datos Epidemiolgicos Mortalidad

Pacientes ambulatorios: 1-5% pacientes hospitalizados: 5,7-14% Ingresados en UCI: 34-50% Mortalidad a medio y largo plazo elevada:
A

los 90 das: 8% Al ao: 21% A los 5 aos: 36%

NAC Neumona bacterimica o invasiva

10-20 % del total de neumonas son bacterimicas 25-45% de todos los casos de NAC neumoccica Tasa de incidencia anual: 4-5/ 105 habitantes/ao Mortalidad, 3 veces mayor que las no bacterimicas

Tasas de MORTALIDAD de NAC severa

S. pneumoniae (invasivo) S aureus L. Pneumophila Enterobacilos Gram (-) Chlamydua pneumoniae 20-40% 30% 19% 25-50% 5-10%

NAC: Interrogantes en la clnica Se trata realmente una NAC ?

Puedo sospechar la etiologa? Puedo tratarla ambulatoriamente o debo enviarla al hospital? Cul es la mejor alternativa antibitica?

NAC. Caso Clnico

Mujer de 56 aos Sobrepeso, sin otros antecedentes de inters No hbitos txicos Enfermedad actual:
Malestar general y artromialgias generalizadas Fiebre termometrada (38-39 C) de < 24 horas de evolucin, sin escalofros Tos seca

Exploracin Fsica:
Eupneico, no cianosis, frec. cardiaca y respiratorias: normales Ligera hiperemia orofarngea Auscultacin pulmonar: normal

NAC

Caso Clnico

JC: Traqueitis aguda

Tratamiento:
Reposo,

ingesta de lquidos Baja laboral Paracetamol 1000 mg/8 horas

NAC. Caso Clnico

Revisin en 4 das:

Persiste fiebre alta (38,8), sin escalofrios Persiste la tos seca (muy persistente) Molestias digestivas inespecficas y mialgias Auscultacin Pulmonar: roncus en campos inferiores izquierdos, sin otros ruidos patolgicos

Solicitara Rx de torax ?

Clnica de infeccin respiratoria baja aguda (tos, expectoracin)

Signos focales nuevos en la exploracin (matidez, disminucin del MV, roncus, crepitaciones, broncofona y/o egofona)

Diagnstico clnico-Rx de Neumona Infiltrado pulmonar radiolgico de reciente aparicin, en ausencia de otra causa que lo justifique Patrn de referencia

Compromiso del estado general (T, FR, FC, PAS)

Combinaciones de variables clnicas que incrementan la probabilidad de NAC

Variables clnicas
Fiebre + escalofros Fiebre + escalofros + expectoracin
Fiebre + FR 30 Fiebre + FR 30 + ortopnea FR 20 + T 38 C FR 20 + T 38 C+ matidez FR 20 + T 38 C+ crepitantes FR 20 + T 38 C + SaO2 < 90% Signos vitales normales Signos vitales + AP normales Odinofagia + Rinorrea Odinofagia + Rinorrea+ AP normales

S 51% 40% 24% 7% 32% 4% 20% 8% 14% 2% 9% 1%

E 66% 81% 92% 99% 88% 99% 96% 99% 56% 81% 74% 88%

VPP VPN LR+ 44% 72% 1,5 52% 72% 2,1 63% 89% 58% 80% 72% 89% 14% 5% 15% 4% 69% 3,2 66% 14,7 71% 2,6 66% 7,5 69% 4,9 66% 14,6 55% 61% 61% 63% 0,3 0,1 0,3 0,1

Saldas F. Rev Md Chile 2007; 135: 143-52

Rev Md Chile 2007; 135: 517-528

NAC
Diagnstico sindrmico de probabilidad

Ninguno de los sntomas/signos clnicos, aumentan de forma significativa la probabilidad de diagnosticar NAC Diagnsticos poco probable en presencia de Sntomas respiratorios agudos:

Sin compromiso del estado general Sin alteracin de la conciencia Sin alteracin de los signos vitales Con auscultacin normal
Metlay JP, Fine MJ.Ann Intern Med 2003; 138: 109-118.

NAC. Diagnstico sindrmico Alta probabilidad de neumona

En ausencia de odinofagia y rinorrea, presencia de:
1. 2. 3. 4. 5. 6.

Tos Expectoracin Fiebre 37,8C Sudoracin nocturna Mialgias F respiratoria > 25 respiraciones/min

Regla predictiva de Diehr: Sensibilidad: 91%; Especificidad: 40%. Diehl JL: J Chronic Dis. 1984;37:215-25.

NAC. Diagnstico radiolgico

La radiologa aumenta la seguridad diagnstica:

Confirmar diagnstico de neumona y Dx. Diferencial

Prevalencia de 3% en AP y 28% en Urgencias en Rx de adultos con sntomas respiratorios agudos.

Valorar severidad y presencia de complicaciones (afectacin multilobular, derrame pleural o cavitacin pulmonar)

Muy tiles para definir la extensin de la enfermedad (lobar versus multilobar) e identificar complicaciones Generalmente no permiten diferenciar entre etiologas

Orienta hacia determinados patgenos

Establece la situacin basal y evolucin

Graffelman AW. Br J Gen Pract 2008; 58:93-7

NAC. Evaluacin Rx de respuesta al Tto.

Resolucin lenta de los infiltrados radiogrficos Completa:

2 semanas: 50% 4 semanas: 64% 6 semanas: 73% Neumona neumoccica bacterimica y Legionella sp Adultos mayores Portadores de enfermedad cardiopulmonar crnica Neumona multilobar Infeccin por microorganismos atpicos Sntomas/signos respiratorios persistentes > 6 a 8 semanas Resolucin completa: > 60 aos y fumadores de cualquier edad

Ms lenta:

Ms rpida:

Control radiolgico, despus de 6-8 semanas:

NAC: A quin realizar una Rx trax ante un cuadro infeccioso bajo?

1.

Adulto consulta por tos, expectoracin, fiebre y/o disnea + algn signo focal nuevo en las auscultacin > 65 aos con compromiso de conciencia y/o descompensacin de una enfermedad crnica de causa desconocida

2.

3. existe Paciente con insuficiencia cardaca y comunitaria, EPOC (u otra Si la sospecha clnica de neumona y enfermedad pulmonar que de consulta el clnico no dispone de una crnica), radiografa trax,por se tos, expectoracin o tratamiento fiebre, independientemente de los recomienda iniciar el antibitico lo antes hallazgos ensu elretraso examen pulmonar posible, por que aumenta el riesgo de complicaciones y muerte
Recomendaciones ALAT 2004

NAC: Interrogantes en la clnica

Se trata realmente una NAC ?

Puedo sospechar la etiologa?

Puedo tratarla ambulatoriamente o debo enviarla al hospital? Si decidimos tratarlo ambulatoriamente, Cul es la mejor alternativa antibitica?

Etiologa de la NAC
Patgenos comunes

Patgenos no habituales

Strep. pneumoniae (20-60%) Atpicos (20-45%):

Mycoplasma pneumoniae (1420%) Chlamydia pneumoniae (8-25%) Coxiella burnetti Chlamydia psittacci

Virus respiratorios (15-25%)

Haemophilus influenzae (3-10%) Moraxella catarrhalis Atpico: Legionella pneumophila (3-13%) S. Aureus (5-10%) Enterobacterias Gram[-] (11%) Flora saprofita bucal (5-10%) M. tuberculosis Grmenes oportunistas

Diagnstico etiolgico en la mayora de los estudios prospectivos: 50-60% Situacin clnica real: 6- 25%

NAC Caso clnico

Mujer de 39 aos, madre de 2 nios (3 y 5 aos) No hbitos txicos No enfermedades de inters Enfermedad actual:

Tos seca, de 3 das de evolucin, sin dolor torcico Malestar general, mialgias y molestias farngeas inespecficas Febrcula los 2 primeros das. T (da anterior): 38,2 C No clnica digestiva Eupneica, no cianosis. FC: normal. T: 38,1C Hiperemia orofarngea Auscultacin pulmonar: crepitantes bibasales, 16 rpm

Exploracin Fsica:

NAC: Caso clnico

NAC Caso clnico

PATGENO TPICO ATPICO?

Streptococus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Coxiella burnetti Chlamydia psittacci Virus respiratorios Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Legionella pneumophila S. Aureus Enterobacterias GramAnaerobios

NAC. Caso Clnico

MC:
Varn de 53 aos que consulta por fiebre (38,1 C), escalofros, tos, expectoracin amarillenta y dolor en costado derecho de caractersticas pleurticas de 3 das de evolucin. No disnea. Resto de anamnesia por aparatos normal

Historia clnica:

Antecedentes personales:

Fumador de 20 cig./da desde los 17 aos No bebedor, ni consumidor de otras drogas No alergias a medicamentos No patologas crnicas conocidas

Profesin

administrativo

NAC. Caso Clnico

Exploracin fsica:
Consciente y orientada. Normocoloracin cutnea y mucosas. TA 122/80mmHg, FR:16pm, T:37,9C, Saturacin O2: 98% Orofaringe normal. AC: Rtmica (82 lpm), sin soplos ni roces. AP: Crepitantes finos inspiratorios en base derecha y campos medios derechos. Abdomen: sin hallazgos patolgicos. No edemas en EEII. No signos de TVP.

NAC. Caso Clnico

PATGENO TPICO ATPICO?

Streptococus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Coxiella burnetti Chlamydia psittacci Virus respiratorios Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Legionella pneumophila S. Aureus Enterobacterias GramAnaerobios

NAC Caso clnico

Varn de 67 aos Antecedentes:

Obeso (IMC:34) HTA (Enalapril/hidroclorotiazida 20/12,5+ Amlodipino 5mg) Dislipemia (tratamiento diettico) No fumador, consumidor de 3-4 unidades/da de alcohol Correctamente vacunado de la gripe y neumococo

Enfermedad actual:

Malestar general y artromialgias generalizadas Fiebre termometrada (38,3 C) de menos 48 horas de evolucin, sin escalofros, ni cefalea Tos con expectoracin de aspecto amarillento, ni disnea Dolor centrotorcico al toser y alguna autosibilancia

NAC Caso clnico

Exploracin:
TA:

140/80; FC: 85 lpm; FR: 20 rpm T: 38,2C Sat O2: 93%. AP: sibilancias difusas espiratorias con algunos roncus en campos medio e inferior derechos y algunos crepitantes inspiratorios en base derecha El resto de la exploracin es normal.

Caso Clnico

Rx Trax: infiltrado alveolar en LM dcho, sin derrame

PATGENO TPICO ATPICO?

Streptococus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Coxiella burnetti Chlamydia psittacci Virus respiratorios Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis Legionella pneumophila S. Aureus Enterobacterias GramAnaerobios

NAC Diagnstico etiolgico

Diagnstico microbiolgico Estudio esputo, serologa, hemocultivo, antigenuria de neumococo y legionella Diagnstico de seguridad Poco rentable

Diagnstico clnico Diagnstico radiolgico

Diagnstico Sospecha Ms accesible

Etiologa NAC en la comunidad

Patgeno Streptococcus pneumoniae Streptococcus viridans Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa Otros Atipicos Legionella pneumophila Mycoplasma pneumoniae Coxiella burnetii Chlamydophila pneumoniae % 66 2 1 9 1 1 3 63 13 29 11 10 Patgeno Virus respiratorios Rhinovirus Influenza virus A Influenza virus B Adenovirus Respiratory syncytial virus Parainfluenza virus 2 Mixta S. pneumoniae + influenza A virus H. influenzae + influenza virus A S. pneumoniae + H. influenzae S. pneumoniae + adenovirus S. pneumoniae + P. aeruginosa S. pneumoniae + rhinovirus L. pneumophila + rhinovirus % 25 6 14 2 1 1 1 17 9 2 2 1 1 1 1

Cillniz C, et al. Eur Respir J 2012; 40: 931938

NAC. Diagnstico etiolgico Problemas para establecer la Etiologa

Faltan pruebas especficas y rpidas para el Dx No se consiguen Dx etiolgicos

40-60% casos hospitalarios 80-90% en AP

Patgenos difciles de detectar

Atpicos (40-50% de los casos), virus. Infeccin mixta: 5-38% de casos

No influye en el pronstico Podra ser de utilidad para orientar el tratamiento en pacientes en estado ms grave
Cunha. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003;22:579-83

NAC.Valor diagnstico de los mtodos utilizados en la identificacin de la etiologa

Agente
Streptococcus pneumoniae

Mtodo diagnstico S
Tincin Gram esputo Cultivo esputo Antgeno Urinario Hemocultivos

Valor(%) E
82-97 100 95 100 97 99 36-57 36-100 50-80 10-25 56-97 43

Legionella pneumoniae H. influenzae

Antgeno Urinario Tincin Gram y cultivo esputo

A. aureus
Bacilos Gram(-)

Tincin Gram y cultivo esputo

Tincin Gram y cultivo esputo Serologa ELISA (IgM) PCR

ND
ND

ND
ND

Mycoplasma pneumoniae Serologa Fc (IgG), [seroconverin]

75-80
75-95 44-100 10-80 40-95 30-95

80-90
95 >95 >95 80 95

Chlamydia pneumoniae

Cultivo Serologa MIF (IgG), [seroconverin] PCR

NAC Diagnstico etiolgico de sospecha

Indeterminada
Inicio brusco Fiebre > 39 Escalofros Disnea Tos productiva Dolor pleurtico Herpes labial Leucocitosis Inicio subagudo Clnica V altas y bajas Fiebre < 39 Manif. extrapulmonares Pocos signos pulmonares Tos seca No dolor pleurtico

Tpica

Neumococo

Atpicos

Atpica

Etiologa de NAC. Edad

Adulto joven
Myc. pneumoniae Neumococo C. Pneumoniae Virus

Adulto
Neumococo H. influenzae L.pneumophila

Anciano
Neumococo H. influenzae L. Pneumoniae K. Pneumoniae y Otros Bacilos entricos GRAM[-] S. aureus (residencias)

Aumento de neumococos resistentes y de formas severas bacterimicas Mayor frecuencia de infeccin por H influenzae en ancianos

No condiciona por si misma la hospitalizacin

Jackson et al. Clinical Infectious Diseases 2004; 39:164250 Marrie TJ, Bartlett JG, Thorner AR. UpToDate.

NAC
Edad-Mortalidad

Edad
18-64 aos 65-74 aos 75-84 aos > 85 aos Sin tratamiento

Mortalidad
10% - 15% 20% 30% 40% 50% - 90%

Etiologa de la neumona del adulto mayor adquirida en la comunidad y centros geritricos

Microorganismos NAC en comunidad NAC en centro geritrico

Streptococcus pneumoniae 5-58% 4-30% Haemophilus influenzae 2-14% 0-2% Staphylococcus aureus 0-7% 0-4% Moraxella catarrhalis 0-4% 2-3% Escherichia coli 1-7% 0-2% Pseudomonas aeruginosa 1-5% 0-4% Klebsiella pneumoniae 0-4% 4-6% Grmenes atpicos Chlamydia pneumoniae 0-28% 0-18% Mycoplasma pneumoniae 1-13% 1-2% Legionella pneumophila 0-15% 0-1% Virus respiratorios Ancianos institucionalizados: Influenza A 1-32% por bacilos Gram 0-4% mayor frecuencia de neumonas aspirativas e infecciones negativos y Parainfluenza 0-4% 1-2% por anaerobios

Janssens JP. Lancet Infect Dis 2004; 4: 112-24.

Etiologa NAC en la comunidad

Patgeno Streptococcus pneumoniae Streptococcus viridans Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae Escherichia coli Pseudomonas aeruginosa Otros Atipicos Legionella pneumophila Mycoplasma pneumoniae Coxiella burnetii Chlamydophila pneumoniae % 66 2 1 9 1 1 3 63 13 29 11 10 Patgeno Virus respiratorios Rhinovirus Influenza virus A Influenza virus B Adenovirus Respiratory syncytial virus Parainfluenza virus 2 Mixta S. pneumoniae + influenza A virus H. influenzae + influenza virus A S. pneumoniae + H. influenzae S. pneumoniae + adenovirus S. pneumoniae + P. aeruginosa S. pneumoniae + rhinovirus L. pneumophila + rhinovirus % 25 6 14 2 1 1 1 17 9 2 2 1 1 1 1

Cillniz C, et al. Eur Respir J 2012; 40: 931938

Etiologa de NAC. Segn severidad

Microorganismo Ambulatorio,% Hospital,% (n = 1.042) 43 16 3 2 8 3 12 5 2 UCI, % (n = 260) 42 14 2 1 8 3 10 3 1 Nmero de pacientes (n = 161) Streptococcus pneumoniae 35 69% atpicos Bacterias atpicas 36 16% Mycoplasma pneumoniae Mycoplasma pneumoniae 17 Coxiella burnetiiChlamydia pneumoniae 7 14% Legionella pneumophila 6 Chlam. pneumoniae 6 Virus respiratorios 9 Haemophilus influenzae 5 50% atpicos Bacilos entericos gramnegativos 1

Estadio I (Fine):

Estadios II y III:
Neumococo

Staphylococcus aureus 1 2 2 Pseudomonas aeruginosa 1 4 5 Polimicrobianas 9 13 22 Otros (varios) 4 3 6 Cilloniz C, et al. Microbial aetiology of community-acquired pneumonia and its relation to severity. Thorax. 2011;66:3406. Falguera M. Arc Med Int Med. 2001; 161:1866

Etiologa de NAC. Comorbilidad

Factor etiolgico ms determinante EPOC es el factor que ms condiciona I. Renal, I heptica, I. cardiaca, EPOC, DM, ACV 2 Patologas: riesgo de neumococo resistente a PNC No son criterios absolutos de hospitalizacin

Etiologa NAC en la comunidad segn comorbilidad

Sin comorbilidad Comorbilidad Enf respiratoria Enf neurolgicas crnica 122 26 20 36 6 5 DM N Pacientes Tpicos Neumococo Streptococcus viridans 383 46 38 1 185 34 28 1 31 7 5 Enf. Cardiovascular crnica 15 Hapatopata crnica 14 3 2 1 Insuf. Renal 4 p

0,053 0,093 0,55 0,33

Staphylococcus aureus Haemophilus influenzae

Escherichia coli P. aeruginosa Atpicos Mycopl. pneumoniae Coxiella burnetii Chlam. pneumoniae Legionella pneumophila Virus respiratorios Influenza virus A Rhinovirus Influenza virus B Adenovirus VRS Parainfluenza virus 2 Mixta S. pneumoniae + influ A

1 6 3
1 1 49 24 10 7 8 17 9 5 2 1 12 8 1 5 1 14 5 1 3 5 8 5 1 1

1 3
1 9 2 1 2 4 8 5 1 1 1 2 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1

001
0,33 001 0,065 000 0,11 001 0,77 0,95 0,78 0,67 001 0,33 001 0,33 001 0,28

2 1

Cillniz C, et al. Eur Respir J 2012; 40: 931938

Etiologa de NAC. Enfermedades respiratorias crnicas

Paciente EPOC:
Aumenta el riesgo de NAC Mayor riesgo de NAC grave y de peor evolucin Aumenta el riesgo de hospitalizacin por NAC y muerte Mayor riesgo de etiologa neumococcica, H. influenzae, BGN (E. coli, Proteus, Pseudomonas)

Paciente con ASMA:

Aumento del riesgo de etiologa neumococcica invasiva

Obstruccin de va area
Anaerobios, Neumococo, H. influenzae, S. aureus

Bronquiectasias, Fibrosis Q.
Pseudomona, S.aureus
Farr BM. Respir Med 2000; 94:422-7. Ruiz JM. Arc Bronconeumol 2003; 39:101-5 AJRCCM 2007; 176. pp. 162-166. Nuorti JP. N Engl JMed 2000;342:681- 689.

Etiologa de NAC. Comorbilidad

Tabaquismo

Alcohol

riesgo de NAC ( x 1,8 ) enfermedad invasiva por neumococo en < 65 aos (x 2-4 veces)

la incidencia de H. influenzae, M. catharralis

incidencia y gravedad de NAC por Legionella pneumophila (x 7,4) y varicela (x 15) etiologa por P. carinii Riesgo hasta 5 ao

FR independiente de NAC y de gravedad de presentacin riesgo de etiologa neumococica y de las formas invasivas riesgo por Bacilos entricos Gram [-] (Klebsiella pneumoniae) riesgo Legionella riesgo Anaerobios e infecciones mixtas. Riesgo de infeccin neumoccica, se mantiene hasta el ao de abandonar el hbito

Nuorti JP. N Engl J Med 2000; 342: 681-9. Almirall j. Chest. 1999;116:375-37 Arcavi LArch Intern Med. 2004;164:2206-2216. Nuorti JP. N Engl J Med 2000; 342: 681-9; De Roux. Chest 2006; 129: 1219-12

Etiologa de la NAC. Infeccin por el VIH

Incidencia: 5,5 a 40/1000-ao
Aumenta el riesgo hasta 30 veces 80% de los casos con CD4 <400 mm3 TARGA, no parece disminuir la incidencia

Las ms frecuentes: infecciones bacterianas

Aumento x 7 el riesgo de neumona neumocccica Aumenta el riesgo de formas bacteriemicas

Etiologa:
Bacterianas: neumococcica (50% de infiltrados pulmonares), H influenzae Pneumocystis jiroveci Micobacterias (tuberculosis) Med Clin (Barc). 2005; 125: 548-55 ; 2007; 128: 130 - 132

Neumococo. Factores de riesgo de cepas resistentes a -lactmicos

Edad: > 65 aos y nios < 5 aos, procedentes de guarderas

Tratamiento reciente (3 meses previos) con betalactmicos, esteroides

Inmunosupresin Alcoholismo Sospecha de aspiracin Presencia de 2 ms comorbilidades (EPOC, ICC, VIH) Institucionalizado / asistencia a centro de da

Hospitalizacin reciente
Episodio de neumona durante el ao previo (presentacin grave de la neumona)

NAC FR de patgenos no habituales

Patgeno
Neumococo resitente a FQ

Factores de Riesgo
Edad avanzada Domicilio institucionalizado Adquisicin nosocomial de la infeccin Exposicin previa a fluoroquinolonas (4 meses antes) Aislamiento de la cepa en esputo Resistencia a la penicilina EPOC
Institucionalizados en residencias Enfermedad cardiopulmonar de base Comorbilidad mltiple ( 2) Antibioterapia reciente Enfermedad estructural del pulmn (bronquiectasies) Corticoterapia mantenida (10 mg prednisona/da Antibioterapia de amplio espectro durante 7 das (ltimo mes) Malnutricin

Bacilos entricos Gram(-) Pseunomona aeruginosa

NAC
Edad-Mortalidad

Edad
18-64 aos 65-74 aos 75-84 aos > 85 aos Sin tratamiento

Mortalidad
10% - 15% 20% 30% 40% 50% - 90%

NAC Etiologa-Comorbilidad

Comorbilidad
Factor

etiolgico ms importante EPOC es el factor que ms condiciona I. Renal, I heptica, I. cardiaca, EPOC, DM, ACV 2 Patologas, riesgo de neumococo resistente a PNC No son criterios absolutos de hospitalizacin

NAC. Etiologa.
Enfermedades respiratorias crnicas
Neumona en paciente EPOC:

Aumenta el riesgo de NAC Mayor riesgo de NAV grave y riesgo de peor evolucin Aumenta el riesgo de hospitalizacin por NAC y muerte:

Corticoterapia inhalada Insuficiencia respiratoria crnica previa (Oxigenoterapia)

Mayor riesgo de etiologa neumococcica Etiologa: Neumococo, H. influenzae, BGN (E. coli, Proteus, Pseudomonas)
Aumento del riesgo de etiologa neumococcica invasiva

Paciente con ASMA:

Farr BM. Respir Med 2000; 94:422-7. Ruiz JM. Arc Bronconeumol 2003; 39:101-5 AJRCCM 2007; 176. pp. 162-166. Nuorti JP. N Engl JMed 2000;342:681- 689.

NAC.
Etiologa segn factores epidemiolgicos
Brote de neumona en residencias Neumococo, BCGN, H.influenzae, S.aureus, e instituciones anaerobios, C. pneumoniae Brotes endmicos en escuelas y cuarteles (jvenes)

M. pneumoniae

Epidemia gripal

Gripe, Neumococo, S aureus, H.influenzae, S pyogenes

NAC Neumona Vrica

338 pacientes con NAC La etiologa viral es frecuente: nica o mixta (asociada etiologa bacteriana) Evidencia serolgica de infeccin vrica en CUADRO DE NAC: 18-23% (9% nica) Ms frecuente en pacientes con insuficiencia cardiaca Virus ms frecuente: virus de la influenza (64%).

Otros: VRS, adenovirus, parainfluenza, enterovirus, rhinovirus, coronavirus

Se asocian con frecuencia a cuadros clnicos con ausencia de expectoracin

De Roux A. Chest. 2004;125:1343-1351. Creer DD. Thorax. 2006;61:75-9.

NAC: Interrogantes en la clnica

Se trata realmente una NAC ? Puedo sospechar la etiologa?

Puedo tratarla ambulatoriamente o debo enviarla al hospital?

Cul es la mejor alternativa antibitica?

NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD Criterios de Ingreso hospitalario

NAC. Casos clnicos. A quin remitir la hospital?

Caso 2
Varn de 60 aos, cuadro sbito de fiebre elevada (>39C), MEG, escalofros y sudoracin profusa. Pocas horas despus se aade tos persistente con expectoracin abundante de color marrn oscuro. Fumador 1 paq/da, bebedor moderado HTA bien controlada con IECA DM tipo 2, de 7 aos (A. orales) ACV previo, sin secuelas Vacunacin antigripal.

Caso 4
Varn 70 aos, presenta fiebre de 3 das de duracin (38,5) sin distermia, MEG, tos con expectoracin escasa, mucosa, sin otra sintomatologa. Presenta nauseas con vmitos intermitentes Fumador de 5 puros al da, no bebedor HTA controlada con IECA DM tipo 2, de 10 aos (A.orales) Vacunado de la gripe Vive con su mujer

Exploracin:
Consciente y orientado. Dificultad respiratoria leve. No cianosis T: 40,5C, FC: 95 lpm, FR: 30 rpm, TA: 144/90, Saturacin O2: 92% Rx Trax: neumona LII, sin derrame

Exploracin:
Consciente. No disnea. bien hidratado y perfundido T: 37,8 C, FC: 80 lpm, FR: 26 rpm, TA: 126/82, Saturacin O2: 94% Rx Trax: Neumona LID, sin derrame

NAC
Valoracin de gravedad

75% de los pacientes con NAC son evaluados y tratados inicialmente en los servicios de urgencia de los hospitales Gran variabilidad entre los profesionales y centros en la toma de decisiones en relacin a la hospitalizacin (2065%) 30-40% de las clases de riesgo bajo son hospitalizados En muchas la decisin se toma nicamente de acuerdo a una impresin clnica subjetiva.

Es obligado realizar siempre una valoracin del grado de severidad

NAC. Valoracin de gravedad

Estrategias para decidir el ingreso
situaciones que comprometan o no garanticen la seguridad 1 Valorar del tratamiento domiciliario (clnicos y sociosanitarios):

Signos clnicos y condiciones de gravedad o inestabilidad hemodinmica o NAC grave Descompensacin de enfermedades crnicas subyaentes Complicaciones radiolgicas o sospecha de NAC aspirativa Condiciones sociales, psicolgicas y personales desfavorables

2 Estratificacin del riesgo con reglas de prediccin de

mortalidad: PSI/PORT CURB-6 riesgo en cada caso

3 Juicio clnico para Individualizar la aplicacin de la clase de

NAC Criterios de hospitalizacin

Factores clnicos que comprometan el tratamiento domiciliario Factores preexistentes:

Edad avanzada (Relativo) Comorbilidad crnica o grave subyacente descompensada Inmunodepresin Criterios clnicos-exploratorios de gravedad Complicaciones radiolgicas Neumona grave o sospecha de bacteriemia Elevada sospecha de neumona por aspiracin

Factores clnicos indicativos de gravedad

Falta de respuesta a un tratamiento correcto (48-72 h).

NAC Criterios de hospitalizacin

Otras condiciones que comprometan la seguridad del tratamiento domiciliario
Incapacidad
Entorno

para tomar medicacin

familiar/ domicilio no adecuado (vivir solo, carencia de domicilio) Intolerancia a la va oral (nauseas, vmitos incoercibles)
Trastornos

psiquitricos Problemas sociales Abuso de alcohol y otras adicciones a drogas

NAC Criterios de hospitalizacin

Criterios de NAC Grave (SEPAR)

Inestabilidad hemodinmica (TAS <90, TAD <60, pulso >125). Insuficiencia respiratoria (pO2<60 mmHg, Saturac. O2 < 92%, F Res >30/min). Insuficiencia renal aguda (urea >60). Alteracin conciencia Bacteriemia y/o complicaciones spticas. Otros datos exploratorios de severidad: T >40 <35 C, pH <7,35. Complicaciones RX: afectacin multilobar y/o bilateral, derrame o cavitacin. Anemia, leucopenia, Na <130, glucosa >250 o albmina <3,1

NAC. Criterios de hospitalizacin

PSI (Pneumonia Severity Index)

Identifica a pacientes con riesgo bajo de muerte

CURB-65
Identifica a pacientes con riesgo alto de muerte
Capacidad similar para discriminar a los pacientes con respecto al riesgo de fallecer a los 30 das

Evaluacin de Riesgo de muerte en NAC Escala PSI (Pneumonia Severity Index )

1 parte
Paciente con NAC
Tiene historia de alguno de los siguientes procesos?
Tiene >50 aos? NO Enfermedad neoplsica ICC Enfermedad cerebrovascular Enfermedad renal Enfermedad heptica NO

Presenta?
Alteracin del estado mental FC >125 lpm FR >30 rpm TAS <90 mm Hg T <35C o >40C

SI NO

Evaluacin de Riesgo de muerte en NAC Escala PSI (Pneumonia Severity Index )2 Parte
Examen fsico Factores demogrficos
Edad en varones n aos Edad en mujeres n aos - 10 Residentes en instituciones +10 Alteracin del estado mental Frecuencia respiratoria 30 rpm TAS < 90 mm Hg Temperatura < 35C 40C Frecuencia cardaca 125 lpm +20 +20 +20 +10 +10

Hallazgos analticos y radiolgicos Enfermedades coexistentes

Neoplasia Enfermedad heptica ICC Enfermedad cerebrovascular Enfermedad renal +30 +20 +10 +10 +10 pH arterial <7,35 BUN 30 mg/dl Na <130 mmol/l Glucosa 250 mg/dl Hematocrito <30% Saturacin de oxgeno <90% Derrame pleural +30 +20 +20 +10 +10 +10 +10

Evaluacin de Riesgo de muerte en NAC Actuacin segn escala PSI

Clase Puntuacin Mortalidad Esperada (%) Lugar del tratamiento

Clase I
Clase II Clase III 70 puntos 71-90

0,1-0,4
0,6-0,9 0,9-2,8

Tratamiento Extrahospitalario
Completar evaluacin en hospital

Clase IV Clase V

91-130 >130

8,2-12,5 27-31

Ingreso Hospitalario

Fine, MJ, Auble, TE, Yealy, DM, , NEJM 1997; 336:243

Evaluacin de Riesgo de muerte en NAC Escala CURB-65

Clase Descripcin de items (1 punto por cada item)
C U R B Confusin mental. Desorientacin tempoespacial (Test Mental Abreviado <8) Urea plasmtica 20 mg/dl Frecuencia Respiratoria 30/min Low Blood Pressure: PAS <90 mmHg y PAD < 60 mmHg

65

Edad 65 aos

Identifica a pacientes con riesgo alto de muerte

Limbs WS. Thorax 2003; 58-377-382

NAC. Evaluacin de Riesgo

Escala CURB-65
CURB-65
Grado Riesgo de Mortalidad (30 das) 0,7% 3,2% 13% x 36 veces 17% 41% 57% Manejo

CRB-65: Eliminan el nivel de Urea

0 1 2 3 4 5

Domicilio Domicilio Valoracin Hospitalaria NAC severa Ingreso hospitalario

Grado 0 1 2 3 4

Manejo Domicilio Domiclio

Completar evaluacin en hospital

Ingreso Hospitalario

NAC. Evaluacin de Riesgo PSI/CURB-65

Individualizar la aplicacin de la clase de riesgo

Complemento al juicio clnico

Limitaciones o dificultades para su aplicacin

PSI: infravalorar la gravedad de la enfermedad, especialmente en pacientes jvenes sin comorbilidad CURB-65: no valora la saturacin arterial de oxgeno

No presentan valores predictivos incuestionables Herramientas complementarias al criterio clnico de valoracin de los pacientes tiles para decidir en casos de alto riesgo En situaciones de menor gravedad debe prevalecer el juicio clnico y la individualizacin en cada paciente en funcin de otros factores

Comparacin de la capacidad de predecir mortalidad de las escalas SCAP, el PSI modificado y los grupos de alto riesgo de PSI y CURB-65

REGLA CLNICA SCAP 10 puntos CURB-65(3-5) PSI IV-V PSIm

VPP

VPN

ABC

pa < 0,05 0,24 < 0,01

92,1 73,8 21,4 99,2 0,83 68,4 86,8 28,6 97,3 0,78 94,7 68,1 18,7 99,4 0,81 97,4 57,5 15,1 99,7 0,77

PSIm: Pneumonia Severity Index modificado (incluye variable PaO2 < 60 mmHg) SCAP: Severity Community Acquired Pneumonia

Rev Clin Esp. 2012. doi:10.1016/j.rce.2012.02.006

Paciente con NAC

Existe alguna condicin que comprometa el cuidado en el domicilio?

SECUENCIA DE VALORACIN DE LA SEVERIDAD EN NAC

Signos de gravedad hemodinamica, respiratoria Descompensacin grave de otra enfermedad crnica Problemas psiquitricos o sociales importantes Etilismo o incapacidad para la ingesta por va oral.

No

Existe puntuacin elevada en las escalas de valoracin del riego?

PSI III CRB-65 2

Si

Valoracin hospitalaria

No

Existe otros criterios de ingreso a juicio del mdico responsable?

Existe algn otro factor de riesgo o patologas no contempladas anteriormente que influyan en el pronstico El paciente desea ingreso

No
Tratamiento en domicilio

Mala respuesta al tratamiento correcto a las 48-72 horas ?

NAC: Interrogantes en la clnica

Se trata realmente una NAC ? Puedo sospechar la etiologa? Puedo tratarla ambulatoriamente o debo enviarla al hospital?

Cul es la mejor alternativa antibitica?

NEUMONA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Tratamiento antibitico

NAC Caso Clnico

EA:

Varn 71 aos, jubilado Desde hace 4 das tos productiva, con esputo amarillo, fiebre, escalofro, y MEG con la tos. En las ltimas 24 horas, presenta dolor en hemitrax derecho que se intensifica con la inspiracin. Fumador 30 cig/da (60 paquetes-ao). No bebedor Tos crnica de 10- 15 aos de evolucin, con expectoracin mucosa matinal. Disnea de moderados esfuerzos HTA (Enalapril 20 mg + Amlodipino 10 mg) DM tipo 2 (Metformina 850/12 h) No alergias conocidas. No otras patologas Vacunacin antigripal y neumococo

Antecedentes personales:

NAC Caso Clnico

EF:
Afectacin

del estado general. No cianosis T: 39,2, TA: 152/90, FC: 112 lpm (regular) FR: 24 rpm. Saturacin O2: 92% AP: respiracin algo difucultosa con roncus y crepitantes en campo medio (derecho). No otros hallazgos

NAC Caso Clnico

NAC Caso Clnico

Rx: condensacin neumnica en lbulo dcho

NAC Caso Clnico

Qu
1. 2.

tratamiento considera ms indicado en esta paciente?

Amoxicilina 1gr/8h, 7-10 das (VO) Amoxicilina-Clavulnico 875mg/125 mg/8h, 7-10 das (VO) Levofloxacino 500mg oral /24h, 7-10 das (VO) Claritromicina 500 mg oral /12h, 10 das (VO) Ceftriaxona 2 g/24h , 7-10 das (IM) Amoxicilina-Clavulnico 875mg/125 mg/8h(VO) + Claritromicina 500 mg oral /12h, 10 das (VO)

3. 4.

5.
6.

NAC Caso Clnico

EA:

Varn de 37 aos que desde hace de 2 das presenta disnea, fiebre elevada, escalofros, tos productiva con coloracin amarillenta al inicio y ltimamente verdosa, sin hemoptisis.

Antecedentes personales:
Fumador 20 cig/da (22 paq-ao) Bebedor habitual (40 gr/da) No alergias ni otras enfermedades de inters

EF:
MEG, FR:20 rpm, SatO2: 97%, FC: 80 rpm. TA: 120/75 AP: crepitantes en campo medio dcho, resto normal

NAC Caso Clnico

Rx Trax: infiltrado alveolar en LM dcho, sin derrame

NAC Caso Clnico

Qu
1. 2.

tratamiento considera ms indicado en esta paciente?

Amoxicilina 1gr/8h, 7-10 das (VO) Amoxicilina-Clavulnico 875mg/125 mg/8h, 7-10 das (VO) Levofloxacino 500mg/24h, 7-10 das (VO) Claritromicina 500 mg /12h, 10 das (VO) Telitromicina 800 mg/24h, 7-10 das (VO)

3. 4.

5.

NAC. Caso Clnico

MC:
Varn de 53 aos que consulta por fiebre (38,1 C), escalofros, tos, expectoracin amarillenta y dolor en costado derecho de caractersticas pleurticas de 3 das de evolucin. No disnea. Resto de anamnesia por aparatos normal

Historia clnica:

Antecedentes personales:

Fumador de 20 cig./da desde los 17 aos No bebedor, ni consumidor de otras drogas No alergias a medicamentos No patologas crnicas conocidas

Profesin

administrativo

NAC. Caso Clnico

Exploracin fsica:
Consciente y orientada. Normocoloracin cutnea y mucosas. TA 122/80mmHg, FR:16pm, T:37,9C, Saturacin O2: 98% Orofaringe normal. AC: Rtmica (82 lpm), sin soplos ni roces. AP: Crepitantes finos inspiratorios en base derecha y campos medios derechos. Abdomen: sin hallazgos patolgicos. No edemas en EEII. No signos de TVP.

NAC. Caso Clnico

NAC Caso Clnico

Qu
1. 2.

tratamiento considera ms indicado en esta paciente?

Amoxicilina 1gr/8h, 7-10 das (VO) Amoxicilina-Clavulnico 875mg/125 mg/8h, 7-10 das (VO) Moxifloxacino 400mg /24h, 7-10 das (VO) Claritromicina 500 mg/12h, 10 das (VO) Amoxicilina-Clavulnico 875mg/125 mg/8h(VO) + Claritromicina 500 mg/12h, 10 das (VO)

3. 4.

5.

NAC Caso clnico

Mujer de 39 aos, madre de 2 nios (3 y 5 aos) No hbitos txicos No enfermedades de inters Enfermedad actual:

Tos seca, de 3 das de evolucin, sin dolor torcico Malestar general, mialgias y molestias farngeas inespecficas Febrcula los 2 primeros das. T (da anterior): 38,2 C No clnica digestiva Eupneica, no cianosis. FC: normal. T: 38,1C, SatO2: 97% Hiperemia orofarngea Auscultacin pulmonar: crepitantes bibasales, 16 rpm

Exploracin Fsica:

NAC: Caso clnico

NAC Caso clnico

NAC Caso Clnico

Qu
1. 2.

tratamiento considera ms indicado en esta paciente?

Amoxicilina 1gr/8h, 7-10 das (VO) Amoxicilina-Clavulnico 875mg/125 mg/8h, 7-10 das (VO) Levofloxacino 500mg /24h, 7-10 das (VO) Claritromicina 500 mg /12h, 10 das (VO) Telitromicina 800 mg/24h, 7-10 das (VO)

3. 4.

5.

NAC Caso clnico

Varn de 67 aos Antecedentes:

Obeso (IMC:34) HTA (Enalapril/hidroclorotiazida 20/12,5+ Amlodipino 5mg) Dislipemia (tratamiento diettico) No fumador, consumidor de 3-4 unidades/da de alcohol Correctamente vacunado de la gripe y neumococo

Enfermedad actual:

Malestar general y artromialgias generalizadas Fiebre termometrada (38,3 C) de menos 48 horas de evolucin, sin escalofros, ni cefalea Tos con expectoracin de aspecto amarillento, ni disnea Dolor centrotorcico al toser y alguna autosibilancia

NAC Caso clnico

Exploracin:
TA:

140/80; FC: 85 lpm; FR: 20 rpm T: 38,2C Sat O2: 93%. AP: sibilancias difusas espiratorias con algunos roncus en campos medio e inferior derechos y algunos crepitantes inspiratorios en base derecha El resto de la exploracin es normal.

NAC Caso clnico

Rx Trax: infiltrado alveolar en LM dcho, sin derrame

NAC Caso Clnico

Qu
1. 2.

tratamiento considera ms indicado en esta paciente?

Amoxicilina 1gr/8h, 7-10 das (VO) Amoxicilina-Clavulnico 875mg/125 mg/8h, 7-10 das (VO) Moxifloxacino 400mg /24h, 7-10 das (VO) Cefpodoxima 200/12 h, 10-14 da (VO) Ceftriaxona 2 g/24h , 7-10 das (IM) Amoxicilina-Clavulnico 875mg/125 mg/8h(VO) + Claritromicina 500 mg /12h, 10 das (VO)

3. 4.

5.
6.

NAC Caso Clnico

Varn 79 aos, inmovilizado en domicilio AVISO DOMICILIARIO:

Tos

y expectoracin verdosa de 2 das de evolucin. Fiebre 38,1 con distermia. Malestar general Aumento de dificultad respiratoria (mnimos esfuerzos). Duerme con 2 almohadas

NAC Caso Clnico

Antecedentes personales:
Enfermedad de Parkinson avanzada (9 aos de evolucin) Deterioro cognitivo moderado HTA en tratamiento con triple terapia: Enalapril/hidroclorotiazida, amlodipino DM tipo 2 larga evolucin: metformina+Glicazida Poliartrosis Insomnio crnico en tratamiento con BZD Vacunado: gripe y neumococo No alergias medicamentosas No fumador

NAC Caso Clnico

Exploracin Fsica:
FC: 88, T: 37,9C FR: 20, Saturacin O2: 91%. No cianosis. Auscultacin pulmonar: crepitantes y roncus bilaterales en ambas bases

Iniciamos tratamiento ya o esperamos a la radiografa?

NAC graves: se recomienda iniciar la terapia antibitica precozmente (entre las4-8 primeras horas de hospitalizacin)
Houck PM. Arch Intern Med 2004; 164: 637-44

NAC Caso Clnico

Informe: Infiltrado en lbulo medio derecho

NAC Caso Clnico

Qu
1.

tratamiento considera ms indicado en esta paciente?

Amoxicilina-Clavulnico 875mg/125 mg/8h, 7-10 das (VO) Levofloxacino 500mg /24h, 7-10 das (IV) Moxifloxacino 400 mg/24h, 7-10 das (VO) Cefpodoxima 200/12 h, 10-14 das (VO) Ceftriaxona 2 g/24h , 7-10 das (IM) Amoxicilina-Clavulnico 875mg/125 mg/8h(VO) + Claritromicina 500 mg/12h, 10 das (VO)

2.
3. 4.

5.
6.

NAC Principios generales del tratamiento

EL TRATAMIENTO INICIAL DEBE SER SIEMPRE EMPIRICO

Gravedad

Etiologa probable
Resistencias a antimicrobianos de la zona

NAC Tratamiento: aspectos generales

ANTIBITICOS RESISTENCIAS

Nuevos:
FQ respiratorias

Neumococo
Penicilina/betalactmicos Macrlidos Quinolonas

Telitromicina Cefalosporinas 3 Va oral

Clsicos:
Penicilinas Otros betalactmicos Macrlidos

H. Influenzae y B. Catharralis
Betalactamasas

NAC Tratamiento: aspectos generales

Los antibiticos son la base del tratamiento. El tratamiento antibitico apropiado reduce la duracin de la neumona, el riesgo de complicaciones y la mortalidad Inicio precoz (4-8 horas) Utilizar monoterapia (si es posible) Antibitico de

menor espectro menos txico ms fcil administracin ms econmico

NAC. Tratamiento: aspectos generales

En la mayora de los casos, el tratamiento antibitico se prescribe en forma emprica Conocer las resistencias locales Cubrir siempre Neumococo resistente Considerar la posibilidad de grmenes atpicos

Guas norteamericanas vs europeas:

No cobertura emprica de atpicos (europeas) Cobertura de patgenos atpicos (americanas).

No necesidad de cubrirlos en todos los casos

Duracin: 7a 14 das

NAC. Espectro de los principales ATB

S. Pneumoniae sensible PNC/Macrl H. influenzae M. catarrharis Neumococo Resistente a Penicilinas y/o Macrlidos Patgenos atpicos Bacilos entricos GRAM [-] Anaerobios

Amoxicilina () +/-Clavulnico Cefalosporinas 3 Generacin Macrlidos Telitromicina Quinolonas respiratorias

Excepto Legionella Excepto Legionella

NAC. Necesidad de gregar cobertura para atpicos en NAC no graves

Effectiveness of lactam antibiotics compared with antibiotics active against atypical pathogens in non-severe community acquired pneumonia: meta-analysis

Objetivo: metaanlisis para comparar la eficacia de los antibiticos betalactmicos vs antimicrobianos activos frente a los patgenos atpicos en adultos con NAC 18 estudios (n= 6749) aleatorizados, doble ciegos, prospectivos Conclusin: 1. Betalactmicos son los antibiticos de primera eleccin para tratar NAC por patgenos tpicos (M. pneumoniae y C. pneumoniae). 2. Los antibiticos activos frente a patgenos atpicos fueron ms eficaces slo frente a legionella
(Graham D Mills . BMJ. 2005 Feb 26; 330:460)

NAC. Necesidad de gregar cobertura para atpicos en NAC no graves

Empiric antibiotic coverage of atypical pathogens for community-acquired pneumonia in hospitalized adults.

Estimar la mortalidad y la proporcin con el fracaso del tratamiento en NAC hospitalizadas con regmenes de cobertura antibitica atpica vs cobertura tpica solamente
MEDLINE (January 1966 to April week 1, 2012) and EMBASE (January 1980 to April 2012). 28 estudios, 5939 pacientes randomizados. Conclusin:

No hubo diferencias en la mortalidad entre el brazo atpico y el brazo no atpico (RR 1,14, IC del 95%: 0,84 a 1,55), RR <1 favorece el brazo atpico.
El xito clnico del brazo atpico fue significativamente mayor para Legionella pneumophilae (L. pneumophilae) y no significativamente menor para la neumona neumoccica. No hubo diferencia significativa entre los grupos en la frecuencia de (total) eventos adversos, o que requeran interrupcin del tratamiento.

No existe un beneficio de supervivencia o de eficacia clnica se demostr con cobertura atpica emprica en pacientes hospitalizados con NAC.
Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;9:CD004418. doi: 10.1002/14651858.CD004418.pub4

Resistencia del neumococo

Betalactmicos Macrlidos Fluorquinolonas

Resistencia a antibticos de los principales microorganismos respiratorios

Antibiticos Penicilina Amoxicilina Amox-Clavul Cefuroxima Axetilo Cefotaxima Eritr/Clar/Azitr Josa/Midecam Clindamicina Telitromicina Levo/Moxifloxacin0 Stp. pyogenes Neumococo H. influenzae M. catharralis

0 0 0 0 19.4% 9% 10% 5%
0 -

16,1-25% 1-5%* 1-4%* 5-20% 0,2% 2o-21% <1%

0-0,5% 2,2%

15,7 % 0,1% 0 0,1-3%

88-100% 0 0 0 0 0

0
0 -

0
0 -

[*] Dosis altas de amoxicilina

Ciprofloxacino

Estudios faringocat [2007], Skar [2005], Sauce-4[ 2010]. Oteo J. J Antimicrobial Chemotherapy 2001. 47,215-218 Oteo J. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2003: 21(1):12-9

Actividad in vitro frente a Haemophilus influenzae en Espaa

N= 2,736 2006-07
Ampicilina/amoxicilina
Amoxicilina-clavulanico Cefuroxima axetilo Susceptible Intermedia Resistente Breakpoints (g/ml)

83.9
99.7 99.3

2.9
0.6

13.3
0.3 0.1

1, 2, 4
4, 8 4, 8, 16

Cefaclor
Claritromicina Azithromicina Ciprofloxacino

97.8
99.3 100 99.8

2.2
0.7 -

0.2

8, 16, 32
8, 16, 32 4 1

Levofloxacino

99.9

0.1

Prez-Trallero E, et al. Antimicrob Agents Chemother 2010;54:29539 J Antimicrob Chemother 2005 56(4):780-782 Richter SS. J Antimicrob Chemother. 2008;61(3):603-11.

NAC. Cmo elegir la pauta de tratamiento?

3 grupos de orientacin sindrmica NAC con sospecha de etiologa neumoccica NAC con sospecha de etiologa atpica NAC sin sospecha etiolgica < 65 aos, sin comorbilidad y/o fumador > 65 aos con comorbilidad especfica, fumador o sospecha de grmenes poco habituales o resistentes

2 grupos de pacientes segn edad y comorbilidad

NAC. Tratamiento emprico

NAC
NAC

Caractersticas
< 65 aos, sin comorbilidad importante, sin riesgo aumentado de infeccin por H.influenzae (EPOC o fumadores), sin FR de neumococo resistente o grmenes no habituales

Patgenos
Neumococo, Atpicos (M. Pneumoniae, Ch. Pneumoniae), Raros: H.influenzae y otros GRAM [-]

1 Eleccin
Amoxicilina 1 g/8 h, (7-10 das)

Alternativa
Cefpodoxima 200/12 h (10-14 das) Telitromicina 800 mg/24h (7-10 das) Moxifloxacino 400 mg/24h (10 das) Levofloxacinoo 500 mf/24h (710 das)

> 65 aos y/o riesgo aumentado de infeccin por H.influenzae (EPOC o fumadores) y/o importante comorbilidad y/o institucionalizados y/o con FR de patgenos resistentes o poco habituales

Aumenta: H.influenzae y otros grmenes menos habituales (enterobacilos GRAM [-], Legionella). Disminuyen atpicos

Amoxicilina-Clavulnico 875/125 mg/8h 2000/125 mg/12h, (7-10 das)

Cefpodoxima 200/12 h (10-14 das) Telitromicina 800 Moxifloxacino 400 mg/24h (10 das) Levofloxacinoo 500 mf/24h (710 das)

NAC Atpica

Pacientes jvenes (Mycoplasma) o de mayor edad con patologa crnica (Chlamydia, Legionella)

M. pneumoniae, C. pneumoniae, Coxiella burnetti

Eritromicina 500 mg/6h, Claritromicina 250 mg/12h, 14 das. Azitromicina 500 mg/24h 5 das. Doxiciclina 100 mg/12h, 14 das (Chlamydia spp)

Moxifloxacino 400 mg/24h (10 das) Levofloxacinoo 500 mf/24h (710 das) Telitromicina 800 mg/24h (7-10 das)

Tratamiento ambulatorio

Moxifloxacino o levofloxacino: 5 a 7 das Amoxicilina o amoxicilina-clavulanico (7 das) + macrlidos (azitromicina 3-5 das o Claritromicina 7 das)a. Cefditoren es una alternativa cuando no pueden administrarse amoxicilina ni quinolonas Todos por va oral Cefalosporinas de 3 G (cefotaxima o ceftriaxona) o amoxicilina-clavulanico + macrlido (azitromicina o Claritromicina). En todos los casos, inicio del tratamiento por va IV Moxifloxacino o levofloxacino en monoterapia (IV VO) Duracin del tratamiento: 7-10 das

Tratamiento cuando se precisa ingreso en una sala de hospitalizacin Tratamiento cuando se precisa ingreso en la UCI

Cefalosporina no antipseudomnica a dosis altas (ceftriaxona 2 g/24 h, cefotaxima 2 g/6-8 h) IV+ macrlido (azitromicina 500 mg/da o Claritromicina 500 mg/12 h) IV Alternativa: moxifloxacino (400 mg/24 h) va intravenosa o levofloxacino IV (500 mg/12 h) en vez de macrlidos Duracin del tratamiento: 7-14 das Sospecha de Amoxicilina-clavulanico IV (amoxicilina 2 g/8 h) 14 das o moxifloxacino, ertapenem o bien aspiracin clindamicina Sospecha de infeccin Piperacilina-tazobactam o cefepima o carbapenem (imipenem o meropenem) IV + ciprofloxacino por P. aeruginosa por IV(400 mg/8 h) o levofloxacino (500 mg/12 h) O bien + aminoglucsido en lugar de la quinolona: tobramicinaIV(6 mg/kg/24 h) o amikacina por va IV (15 mg/kg/24 h) Duracin del tratamiento: 14 das a Los expertos de Atencin Primaria no recomiendan aadir macrlidos a los beta-lactmicos en la NAC ambulatoria en pacientes jvenes sin comorbilidades.

Torres A, et al. Gua multidisciplinar para el manejo de la neumona adquirida en la comunidad. Med Clin (Barc). 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.09.034

Tratamiento NAC. Pacientes procedentes de residencias/encamados en domicilio

Caractersticas/Patgenos Etiologa ms frecuente: Streptococcus pneumoniae (resistente, invasivo). H. Influenzae Bacilos entricos GRAM[-] S. aureus Menos frecuentes: Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Legionella ssp 1 Eleccin Fluroquinolonas (VO) 10 das Amoxicilina/Clavulnico (dosis elevadas de amoxicilina) +/Macrlido Alternativa Cefalosporina 3 G IV/IM (Cefotaxima 212 g/ d, ceftriaxona 12 gr/d) + Macrlido (VO)

Tratamiento de NAC Pacientes hospitalizadas (no UCI)

ELECCIN ALTERNATIVA Va ORAL: Va ORAL: Moxifloxacino 400 mg/24 h (10-14 das) Amoxicilina-Clavu 875-125 mg/8 h Levofloxacino 500 mg/24 h (7-10 das) 2000/125 mg/12h, 7-10 das + /Azitromicina 500 mg/24 h, 5-7 das Va IV: terapia secuencial Va IV: 1 Eleccin: Betalactmicos Cefalosporina 3 G (Cefotaxima 1-2 g/8 h, Amoxi-Clav 1g IV /8h Cefotaxima 1g Ceftriaxona 1-2 g/24 h) AmoxicilinaIV/8h Ceftriaxona 1gIV/12-24 h (3 das clavulnico (1.000-2.000/200 mg IV/8 h) parenterales) Ampicilina IV (1-2g/4-6h) + Amoxi-Clav 875-125 VO mg/8h 2.000 Macrlido (eritromicina 1 g/i.v./6h mg VO/125 mg/8 h (VO, 4-7 d) Azitromicina IV 500 mg/24 h, 7 das), si hay 2 eleccin: Quinolonas sospecha razonada de etiologa atpica, o en Levofloxacino 500-750 mg IV/24h [3 das] y brote epidmico de Legionella pasar lo antes posible a VO

Tratamiento de NAC
Tratamiento de pacientes ingresados en UCI Eleccin: Cefalosporina no antipseudomnica a dosis altas (ceftriaxona 2 g/24 , cefotaxima 2 g/6-8 h) IV + macrlido (azitromicina 500 mg/da claritromicina 500 mg/12 h) IV
Alternativa: levofloxacino 500 mg IV/12 h (en vez de macrlidos) 7-14 das Sospecha de aspiracin Siempre ingreso hospitalario y tratamiento al menos 14 das con: Amoxicilina-clavulnico 2 g IV/8 h Ertapenem 1gr IV/24 h) Clindamicina 600 mg IV/6-8 h + ceftriaxona 2 gr IV/24 h o cefotaxima IV Sospecha de infeccin Eleccin: Piperacilina-tazobactam cefepima (2 g IV/8 horas) + fluoroquinolona en dosis altas (levofloxacino, 500 mg IV/12 h 750 mg/24 horas ciprofloxacino 400 por P. aeruginosa mg IV/8 h) bien + aminoglucsido en lugar de la quinolona: tobramicina IV (6 mg/kg/24 h) amikacina IV (15 mg/kg/24 h) Alternativa: carbapenem (imipenem, 0,5 g/6 h - 1 g/8 h; meropenem, 1 g/8 h; o doripenem, 500 mg-1 g/8 h,) solo o en asociacin con una fluoroquinolona con actividad anti-Pseudomonas en dosis elevadas Duracin: 14 das

Dosis y vas de administracin de antibiticos en la NAC

Frmaco
Amikacina Amoxicilina/cido clavulnico Azitromicina Cefditoren Cefepima Cefotaxima Ceftriazona Ciprofloxacino Claritromicina

Va
Intravenosa Oral Intravenosa Oral-intravenosa Oral Intravenosa Intravenosa Intravenosa Oral Intravenosa Oral Intravenosa Oral Intravenosa Intravenosa Intravenosa Oral Intravenosa Intravenosa Oral Intravenosa Intravenosa

Dosis
15 mg/kg/24 h 875/125 mg/8 h 2.000/135 mg/12 h 1.000-2.000/200 mg/8h 500 mg/24 h 400 mg/12 h 2 g/12 h 1-2 g/8 h 1 g/24 h 500-750 mg/12 h 400 mg/8-12 h* 1.000 mg/24 h 500 mg/12 h 300 mg/12 h 600 mg/8 h 1 g/24 h 1 g/8 h 500 mg/24 h 500 mg/ 12-24 h 1 g/8 h 400 mg/24 h 4-0,5 g/6-8 h 6 mg/kg/24 h

Clindamicina Clindamicina Ertapenem Imipenem Levofloxacino

Meropenem Moxifloxacino Piperacilina-tazobactam Tobramicina

NAC Cambio de tratamiento IV a oral

No diferencias en el pronstico entre completar todo el tratamiento IV o cambiar a VO a partir del 3 da Cambiar a terapia oral cuando:

El paciente est hemodinmicamente estable mejore clnicamente y tolere la va oral No presencia de comorbilidades inestables y ausencia de metstasis spticas u otras infecciones activas Temperatura 37.8C Frecuencia cardiaca 100 lpm Frecuencia respiratoria 24 rpm PAS 90 mm Hg Sat 90% PO2 60 mmHg Mantiene la capacidad para la ingesta oral Estado mental normal

Criterios de estabilidad clnica

NAC Cuanto tiempo debe durar el Tto.?

Datos clnicos son tiles para identificar la resolucin de infeccin:

Defervescencia de la fiebre Normalizacin de la leucocitosis Ausencia del infiltrado radiolgico en Rx. Duracin mnima: 5 das Despus de 48 a 72 horas despus tras la resolucin clnica. Signos de estabilidad clnica (< 1% se agravan posteriormente)

El tratamiento se interrumpir

Temperatura 37.8C Frecuencia cardiaca 100 rpm Frecuencia respiratoria 24 rpm PAS 90 mm Hg Saturacin O2 90% pO2 60 mm Hg Capacidad par ingesta oral Estado mental normal Journal of Pharmacy Practice.2005; 18: 18-24; IDSA 2007 Li JZ. Am J Med 2007; 120:783-90

Mayora entre 7-10 das tiles pautas cortas ( 7 das)