JULIO G.

TENORIO IPARRAGUIRRE

DEFINICIN
La infeccin del tracto urinario (ITU) es considerada generalmente como la existencia de microorganismos patgenos en el tracto urinario(grmenes en las vas urinarias, parnquima renal o vejiga) con o sin presencia de sntomas. Manifestaciones clnicas sugestivas, leucocituria y bacteriuria.

CIERTOS TRMINOS

Hematuria Microscpica: Presencia de ms de 5hemates por campo. La causa ms frecuente en ambos sexos es la litiasis. La causa ms comn envarones mayores de 50 aos es la HBP(hiperplasia benigna de prostata)

Hematuria Macroscpica : orina de aspecto

rojizo asimple vista debido a la presencia de ms de 50 hemates por campo. En los pacientes fumadores en ausencia de otros sntomas , se debe sospecharen tumor urotelial.

SNDROME MICCIONAL

Presencia de polaquiuria (aumento en la frecuencia miccional ),Tenesmo(necesidad imperiosa e irrefrenable de orinar, y disuria (ardor, escozor al orinar).

Prdida involuntaria de orina; existen cuatro tipos: Contnua : de da y de noche en todas las posiciones. De esfuerzo: se desencadena con aumento P.Abdo. De urgencia : ganas de orinar no da tiempo bao. Mixta: combinacion de las 2 ant. Pac. Prosttico.

INCONTINENCIA URINARIA

CLNICA

CLASIFICACIN de ITU
Sintomtica

Asintomtica

ITU NO SEGN SU COMPLICADA.

Pacientes que tienen un tracto urinario normal, sin alteraciones funcionales o anatmicas, mujeres jvenes activas sexualmente
SEDN SU ADQUISICIN LOCALIZACIN

ITU COMPLICADABajas : BACTERIURIA Alta :

pielonefritis Presencia de bacterias

CistitisASINTOMTICA ,Prostatitis Absceso resistentes a antibiticos,,uretritis, . Muchos pacientes renal.

Alteracin anatmica, epididimitis.pueden tener una funcional. en Ancianos y bacteriuria embarazadas. Compromiso de crnica tracto urinario Alto. Urosepsis con choque sptico.
nosocomial SEGN INICIO Y elevada 5 UFC/mL EVOLUCIN

aguda

Diabetes e inmunosupresin.

significativa ( 10 de orina)

sin presentar sntomas.

comunitaria

Despus de 48 horas de la hospitalizacin en un paciente sin evidencia de infeccin, asociada a algn procedimiento invasivo (colocacin de un catter urinario).

Varia segn: sexo, edad, sexual, presencia de anormalidades Globalmente ocurren alactividad menos 150 millones de casos de ITU por ao. Nias 5-12 aos ---1% Las de mujeres jvenes son comnmente afectadas. Mujeres de 80 aos--- 20% fermedad crnicas (DM) infecciones recurrentes. Sondas vesicales Corto tiempo: 9%-23%
Del total de las raro mujeres afectadas poraos una ITU, el 25% al 30% desarrollar Hombres jvenes aumenta en >60

EPIDEMIOLOGIA Incidencia

11% H---27% M de las infecciones bacterianas ms frecuentes de la infancia. La ITU es una

ETIOLOGIA

E.Coli 80%

Chlamydia y N. Gonorrea mujeres sexualmente activas

Bactereas
INFECCIONES RECIDIVANTES

Proteus, klebsiella, Enterobacter, Serratia y Enterococos pseudomonas cistitis no complicada en mujeres Proteus y Klebsiella

FORMACIN DE CLCULOS (ENFERMO CON LITIASIS)

Candida , diabticos o que portan sondas,y pacientes que han recibido tratamiento antibitico previamente

Staphylococus ureos infecciones Adenovirus Staphylococus epidermis cistitis INFECCIN URINARIAS POR hemorrgica en SONDAS nios
instrumentacin o ciruga

PATOGENIA
Modo de entrada de Bacterias
Factores del Husped
Va mas importante de infeccin
Grmenes de areas reas vulvar y perirrectal,uretra,ascienden causan infeccin.

VIA ASCENDENTE (Retrograda)

Desarrollando Factores Patgenos Bacterianos secundariamente

Ejemplo : Embarazo ,vejiga neurogena , cncer de prstata , estenosis uretral .

pielonefritis

Presencia de reflujo vsico uretral pueden causar pielo-nefritis.

CIRCUNSTANCIAS PREDISPONENTES

FISIOPATOLOGA
El mecanismo comn inicial de la infeccin urinaria El husped dispone de una serie de mecanismos como : son el flujo de orina y moco Es la adhesin de las bacterias a molculas especificas en la superficie celular del epitelio urotelial

La actividad bactericida urotelial

La IgA secretora y antgenos del grupo sanguneo en las secreciones.

Seguida por la invasin del urotelio por bactereas

Estos interfieren con la adherencia bacteriana evitando la infeccin

CLASIFICACIN SEGN HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD.

Se refiere a la que padece un paciente no hospitalizado sin anormalidades REINFECCIN : Implica una nueva infeccin estructurales o funcionales las vas con nuevos patgenos, por lode comn por Bacteriuria no resuelta: implica un PERSISTENCIA BACTERIANA: Cuando se h urinarias. la va fecal-perineal-ureteral, despus de tratamiento inadecuado una infeccin informado de la esterilizacin de la orina, Las mujeres jvenes y esterilidad dede edad mediana un periodo variable de por genitourinaria diagnosticada. um puede causar infeccin con organismo frecuencia adquieren este tipo de una infeccin previa. La causa ms comn es la resistencia a recurrente infeccin si no se trata con las antibioticos para el agente de seleccionado, concentraciones adecuadas que prevaleceen ms en caso pacientes que antibiticos; este se consideran tienen tiempo depersistentes. haberse sometido que laspoco bacterias son a terapia antimicrobiana.

MTODOS DIAGNSTICOS DE LAS ITU

Examen General de Orina :

Correspondencia entre densidad y osmolaridad Densidad Osmolaridad (mOsm/Kg) 1.010 300 1.020 600 1.030 900

Aumenta : Diabetes mellitus ,Vmito o diarrea. Disminuye :Tubulopatas , Pielonefritis.

DESCRIPCIN DEL ASPECTO Y COLOR

Hematuria : MACRO Y MICRO. Lesiones del rbol urinario ubicar y buscar etiologa ejemplo : pielonefritis , cistitis , litiasis ,adenoma prosttico. Glomerulonefritis post estreptoccica. Tuberculosis renal. Ciclofosfamida. Nefritis intersticial. Slo tiene valor diagnstico la presencia >10 hemates por campo de 40 aumentos

PIURIA SIN BACTERIURIA IMPLICA LA EVALUACIN EN BUSCA DE TUBERCULOSIS, C.

TRACHOMATIS, U. UREALYTICUM,HONGOS ,
CNCER.

La imagen corresponde un paciente con Urosepsis. Tuberculosis Infecciones del tracto urinario Cistitis Pielonefritis La sepsis es una sobrerreaccin extremadamente peligrosa del sistema inmune a una infeccin

TRICOMONAS.
Se considera una enfermedad de

transmisin sexual.
Multiplican en la vagina, la uretra y la vejiga. La orina es una muestra til para la deteccin siempre que se obtengan los primeros 10 30 ml de la miccin

Producida por un parsito (protozoario) unicelular flagelado.

Nitritos

BACTERIURIA E INFECCIN URINARIA

Poseen enzimas que reducen el nitrato presente en la orina a nitrito.

Escherichia Coli Enterobacter, Klebsiella Citrobacter y Proteus

Muchos otros microorganismos que no reducen el nitrato (bacterias Gram positivas y levaduras)

Permite, identificar el agente patgeno responsable.

La muestra de orina se siembra en uno o ms medios de cultivo especficos, generalmente Mac Conkey y CLED

susceptibilidad a los antibiticos

Urocultivo

Se considera generalmente que un conteo superior o igual a 10 5 UFC /ml es altamente indicativo de infeccin bacteriana

Los resultados representan importantes guas para el tratamiento mdico individual.

MANIFESTACIONES CLINICAS
IVU ALTA
PIELONEFRITIS

Sntomas: Signos: Fiebre de 38.5 con a 40rapidez C se desarrollan Taquicardia intensos. (90 a 140 lat./min). Escalofros Dolor a percusin con el puo. Fiebre moderada. Hipersensibilidad. Dolor en regin lumbar (uni o Responden al tratamiento en las bilateral). primeras 48-72 horas (necrosis Sntomas de cistitis: papilar, abscesos, obstruccin polaquiuria, urinaria). nicturia, disuria. Nauseas, vmitos, diarrea.

Signos: A menos que se desarrolle una infeccin aguda, no hay datos fsicos especficos clsicos de la Pielonefritis crnica. Los casos graves pueden acompaarse de hipertensin.

PIELONEFRITIS CRONICA
asintomticos

urografa los riones se observan atrficos, pequeos, contrados,con cicatrices secundarias a infeccin

Asociado a reflujo vesicouretral

citoqumico de orina se haya: piuria y proteinuria

DIAGNOSTICO
citoqumico altamente patolgico en piuria, hematuria y cilindros leucocitarios

cultivo es positivo en los pctes con mas 100.000 ufc

hemograma revela leucocitosis

IVU BAJAS
El factor anatmico es crucial y responsable de la diferencia en la incidencia en ambos sexos

Longitud de la uretra Proximidad del meato al ano Ausencia de factor prosttico bactericida

Diabetes mellitus

Inflamacin aguda de la vejiga, debida a grmenes de la flora itestinal, E. coli en el 80% de los casos, que alcanzan vejiga por via ascendente. Afecta con mayor frecuencia a mujeres, especialmente al inicio de la actividad sexual.

CLINICA
Sensacion urente al orinar

Dolor miccional

Polaquiuria

Tenesmo vesical. Urgencia/incontinencia urinaria

Dolor suprapbico

Hematuria

NO FIEBRE

CISTITIS INTERSTICIAL: SNDROME DE VEJIGA DOLOROSA

inflamacin crnica de las paredes de la vejiga de origen an no precisado. Proporcin de M10:1H Edad 40 aos.

30% <30 aos en la aparicin. 50% remisin espontnea con una duracin media de 8 meses.

ETIOPATOGENIA
Idioptica. Existen muchos factores capaces de producir los sntomas. Infeccin. Implicacin de los mastocitos Permeabilidad epitelial al K+ Anomalas urinarias Mecanismos neurognicos Otras
autoinmune, hormonal, hiperactividad simptica. Mycobacterium, Mycoplasma, Campylobacter, Helicobacter Dao y rxn autoinmune o causa directa? lesin directa de mucosa estudios contradictorios Componente de orina que pasa a pared vesicalrpta inflamatoria.

SNTOMAS no tiene sntomas caractersticos, Sx irritativos miccionales: poliuria, polaquiuria, urgencia, dolor.
Se debe descartar: Carcinoma in situ Cistitis eosinofilica Endometritis del detrusor

DIAGNOSTICO Dificil y por descarte. HC: ant tto con radio- o quimiocon secuelas en vejiga, Qx pelvis, HC clculos urinarios. EF: normal o con dolor en zona pbica. Lab: uroanlisis y urocultivo para descartar cistitis comn, descartar TBC y hacer Papanicolaou de la orina Cistoscopia

PROSTATITIS AGUDA Y CRNICA

SIGNOS

EPIDIDIMITIS AGUDA
Proceso inflamatorio o infeccioso menor de 6 sem. De duracon causado por bacterias, que puede afectar 2ria/ al testculo.

EPIDEMIOLOGIA

Hombres con vida sexual activa y prctica sexual de riesgo.

Nios ant ITU crnica, enf congnitas o IRA. Vida sexual activa y <40a ETS 56% de >60aos obstruccin tracto urinario bajo. 50% ant instrumentacin uretral, catter permanente o intermitente (80% Bacteriano E. coli)

DIAGNOSTICO
NIO Dolor Edema Eritema Fiebre ADULTO Secrecin uretral Disuria Dolor escrotal Edema escrotal Fiebre

Examen. Fisico: unilateral, edema, eritema, descarga uretral (adultos), dolor en trayecto ependimario, induracin del epiddimo, hidrocele.

25% Uroanlisis patolgicos 40-90% urocultivo negativo CBC puede leucocitosis 10.00030.000

Pctes vida sexual activa y con flujo uretral: Exudad uretral, tincin Gram (gonorrea), ELISA para VIH.

En nios la causa es viral, por eso Lab es intil. Ultrasonido testicular en escroto agudo y sospecha de torsin testicular.

ORQUITIS AGUDA
Ocurre en un 25 a 30% de los pacientes con parotiditis. De manera repentina de 3-4 das de iniciada la parotiditis(de origen sistmico bacteriano o viral) El escroto se torna eritematoso y edematoso. De modo caracterstico no hay sntomas urinarios. Temperatura de hasta 40 C. SNTOMAS:

Proceso inflamatorio del testculo causado habitualmente por virus o bacterias, pudiendo afectar uno o ambos testculos.
Se asoc a epididimitis.

orquitis pura: es menos frecuente, se asoc a enf virales como parotiditis.(bilateral al 10 %)

<40a: ETS >50a: orquiepididimitis

DIAGNSTICO
CLNICO: fiebre asoc a dolor en testculo, irradiandose a ingle con tamao.
ADULTO Dolor escrotal Edema escrotal Fiebre

NIO Dolor, Edema Eritema escrotal Fiebre Hiperestesia Mialgias Nauseas, Cefalea Hipodinamia

EF: Edema, eritema, unialteral, dolor, hiperestesia, induracin testicular, elongacin del epiddimo, tumefaccin de una o ambas partidas .

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Torsion testicular (83% en 1er ao de vida) Torsion apndice testicular (313aos)

Hidrocele reactivo

Piocele

Tumor testicular

Epididimitis

Hernia inguinal

URETRITIS
En alrededor de 30% de las mujeres con disuria de inicio intermitente,y brusco en los varones, polaquiuria y piuria, los urocultivos de la mitad del chorro el recuento bacteriano es insignificante o nulo. Comienzo gradual de la enfermedad.
Sntomas aparecen a las 2 semanas. Ausencia de hematuria y de dolor suprapbico,presencia de adenitis en ambos sexos.
Contaminacin de la uretra distal, una respuesta inflamatoria local
Gonococica (neisseria gonorrea)

Si esta persona ha cambiado recientemente de pareja sexual (si la nueva pareja ha sufrido uretritis gonoccica o por clamidia).
La inespecfica es la mas comn en los dos sexos.

INESPCIFICA.Clamididia,Micoplasma geniatu,Trichomonas Vaginalis,herpes,citomegalovirus.

SECUNDARIA A UNA ITS (NEISSERIA GONORRHOEAE)

E.F(rectal):irritacin uretral, dolor y aumento de tamao prosttico

Sntomas aparecen a las 2 semanas.

Exudado uretral inflamatorio

Sntomas aparecen a las 5 semanas.

En mujeres embarazadas con probabilidades de embarazo no se administra eritromicina tetraciclina o doxiciclina

TRATAMIENTO EN ITU
Objetivos: 1. 2. 3. Control de sintomatologa aguda Prevenir o tratar urosepsis Prevenir recurrencias

4.

Evitar dao renal

MEDIDAS GENERALES
Antipirticos Analgsicos Hidratacin adecuada: Ingesta hdrica abundante, 2 a 3 litros en 24 horas

Miccin cada 2 horas

Adecuada higiene Regularizacin del hbito intestinal (constipacin) Tratar infecciones ginecolgicas

TRATAMIENTO EN ADULTOS
Principios Bsicos:
Siempre , deben identificar y corregir los factores de riesgo, en pte con bacteriuria asintomtica solo se recomienda Tto, para instrumentacin de la va urinaria y en las embarazadas. Es necesario invidualizar neurotropnicos. tanto la tamizacin como el Tto en pacientes

La eleccin del tratamiento inicial emprico debe ser consecuente con antibiograma. Cada ciclo de tratamiento se debe clasificar como curacin o fracaso, y las infecciones recurrentes se deben clasificar como tempranas ( aparecen durante las 2 primeras semanas desde el final del tratamiento) o tardas, causadas por la misma cepa o por una cepa distinta. La desaparicin de los sntomas clnicos no siempre indica una curacin bacteriolgica.

La mayor parte de las infecciones adquiridas en el medio extrahospitalario se deben a cepas sensibles a los antibiticos. Los antecedentes de uso de antibiticos o de hospitalizacion en 6 meses previos ala IU generan mayor resistencia (L a E,Coli a Trimetropim-sulfametaxasol,quinolonas y nitrofurantonas )

Esquemas teraputicos
CISTITIS
No complicada, mujer joven (Plan de 3 das (esquema corto), nitrofurantoina ( pacientes con Recurrencia) 7 das y fosfomicina dosis nica) NO ES NECESARIO EL UROCULTIVO

GERMENES
E. coli (80%), S. saprophyticus 5 a 15%. Otros: especies de Klebsiella, Proteus Factores de riesgo: relacin sexual, diafragma, espermicida, medidas higinicas y/o hbitos incorrectos

PLAN DE ATB
cido pipemdico o norfloxacina Alternativa: amoxicilina/clav o cefuroxime-axetil o nitrofurantoina o fosfomicina. Si es Enterococcus: amoxicilina.

Complicada: anomala anatmica o funcional, diabetes, ms de 65 aos, hombre, falla del tratamiento, recaida (antes de 14 das) o reinfeccin (despus de 14 das) (Plan de 14das) ES NECESARIO EL UROCULTIVO

Un amplio espectro de grmenes, muchos resistentes

Guiado por Gram de orina y ecologa local. Posteriormente adaptarlo al aislado y su sensibilidad. Iniciar con FQ.

CISTITIS RECURRENTE

Factores responsables

PLAN DE ATB

Mujer joven, vida genital activa ES NECESARIO EL UROCULTIVO

Raramente hay anomalas anatmicas o funcionales Con frecuencia son reinfecciones exgenas Factores de riesgo: diafragma y espermicidas. Suceptibilidad gentica
Prolapso vesical, cambio de flora normal de vagina por falta de estrgenos

FQ o TMP/SMX v.o., 7 das Regimenes profilcticos despus de tratar la infeccin aguda Corregir medidas de higiene y conductas

Mujer menopusica ES NECESARIO EL UROCULTIVO

Igual que en mujer joven Aplicacin vaginal de estradiol en crema

Trimethoprim (TMP)-sulfamethoxazole (SMX)

PIELONEFRITIS AGUDA
No severa ni grave (de la mujer) (en domicilio) ES NECESARIO EL UROCULTIVO

GERMENES
E. coli (80%), otros enterobacilos, Enterococcus spp.

PLAN DE ATB
FQ(fluoquinolonas) v.o. Alternativa: cefalosporin a 3 G i.v. hasta la apirexia. Seguir con FQ o amoxicilina/clav o TMP/SMX v.o. (segn sensibilidad) Si Enterococcus spp.: ampicilina i.v. + aminsido (5-7d) i.v, seguido de amoxicilina v.o. FQ (ciprofloxaciona o pefloxacina) i.v o cefalosporina 3 G (cefotaxime o ceftriaxona) + aminsido (primeros das). Seguir con FQ o cefuroximeaxetil o TMP/SMX o amoxicilina/clav v.o., completando 3 a 6 semanas

Severa o complicada ES NECESARIO EL UROCULTIVO

Idem (LO MISMO)

Trimethoprim (TMP)-sulfamethoxazole (SMX

CUALQUIER ADULTO CON IU COMPLICADA

Enfermedad leve o moderada y buena tolerancia digestiva (en domicilio, por v.o.) ES NECESARIO EL UROCULTIVO

GERMENES

PLAN DE ATB

Agentes mltiples y con frecuencia resistentes: E.coli, especies de Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia, Enterococcus, Staphylococcus Los mismos

FQ Enterococcus: amoxicilina + gentamicina

Enfermedad severa o grave o intolerancia digestiva (internado, por va i.v.) ES NECESARIO EL UROCULTIVO

FQ (o cefalosporina 3 G) + aminglucosido (primeros das) o imipenem Despus de la apirexia: FQ o TMP/SMX v.o.

DOSIS ACONSEJADAS DE ANTIBITICOS Y VIAS DE ADMINISTRACIN

Quinolonas: cido pipemdico 400 mg c/12 h v.o. norfloxacina 400 mg c/12 h v.o. ciprofloxacina 250 a 500 mg v.o, o 200 a 400 mg c/12 h., i.v., segn el cuadro clnico pefloxacina 400 mg c/12 h v.o i.v. Aminoglucsidos: gentamicina 3 a 5 mg/kilo/d, en 1 a 3 dosis i.v. amikacina: 15 mg/kilo/d, en 1 o 2 dosis i.v. Aminopenicilinas: ampicilina 1 g c/6 h, i.v. amoxicilina 500 mg c/6-8 h, v.o. amoxicilina/clav. 500/125 mg c/8 h, v.o. Cefalosporinas: cefalosporina 1 G (cefalexina o cefradina 500 mg c/6 h o cefadroxil 1 g c/12 h) v.o. cefuroxime 500 a 750 mg c/ 8 h, i.v. cefuroxime-axetil 250 a 500 mg c/12 h v.o, segn el cuadro clnico cefotaxime 1 g c/6 h, i.v. ceftriaxona 2 g/d, i.v. ceftazidime 1 a 2 g c/8 h, i.v. Otros: TMP/SMX 160/800 mg c/12 h, v.o. fosfomicina 3 g v.o. dosis nica

NECROSIS PAPILAR
Cuando se presenta una infeccin de las pirmides renales asociada a vasculopata renal o a obstruccin de las vas urinarias

Los enfermos con diabetes, anemia drepanoctica, alcoholismo crnico y vasculopata son especialmente propensos a esta complicacin

SNTOMAS
hematuria, dolor de la fosa renal o del abdomen escalofros y fiebre. insuficiencia renal aguda con oliguria o anuria. "sombra anular" en la pielografa.

coleccin rompe la cpsula renal y queda confinada a la fascia de Gerota

BIBLIOGRAFIA
HARRINSON. Principios de Medicina Interna. Edicin. 16th

SMITH, Urologa General. 11th Edicin.

ZULAICA CRISTINA, infeccin de vas urinarias en el Adulto.

ECHEVARRA-ZARATE, infeccin del tracto urinario y manejo antibitico.