ADOLESCENCIA Y MALTRATO

DRA. EMMA SAAD

PSIQUIATRA - PSICOTERAPEUTA

A la memoria del Dr. Miguel Olvera Argenzio,..... Maestro, Colega y Amigo..... Quien siempre estuvo comprometido con las causas sociales de la Psiquiatra.........

INTRODUCCIN
El maltrato crnico en la infancia puede generar en la adolescencia y en la vida adulta dificultades y problemas, as como traumas que precisan tratamiento especializado. Independientemente del tipo de maltrato vivido (emocional, fsico, verbal, etc.), las consecuencias psicolgicas en algunas personas pueden cronificarse. Son las denominadas Sombras de la infancia

ADOLESCENCIA
Perodo comprendido entre la pubertad y los 18-20 aos cumplidos. Inicio: cambios fsicos y hormonales de la pubertad (fin de la etapa infantil) Se considera concluda al asumir el rol adulto en el plano psquico, social, emocional y laboral. ERIKSON: Etapa de Crisis del Desarrollo

 El individuo tiene la finalidad de encontrarse a s mismo corriendo el riesgo de fracasar en el intento Etapa de labilidad emocional, impulsividad y bsqueda de confianza en los dems Se establece CONTINUIDAD entre pasado, presente y futuro Se consolida la IDENTIDAD SEXUAL Se desarrolla la capacidad de juicio y raciocinio Capacidad de pensamiento abstracto Conciencia clara sobre experiencias pasadas y expectativas futuras Imprescindible participacin de ambos padres para proporcionarles la sensacin de realidad y respeto hacia los sentimientos ajenos

TEORA GENERAL DE LOS SISTEMAS

FAMILIA: Sistema abierto, jerarquizado, conformado por varios miembros que interaccionan entre s (circularmente) segn reglas de comportamiento y funciones dinmicas que estn en constante intercambio intrae intersistmico y, que tiene como finalidad garantizar la supervivencia familiar y servir al desarrollo de las necesidades individuales

FUNCIONES DE LA FAMILIA Estructuracin de la personalidad individual Socializacin de cada uno de sus miembros Interiorizacin del sistema cultural de valores en la personalidad infantil y adolescente

MALTRATO: ALCANCE Y CONCEPTO

Cualquier acto por accin u omisin realizado por individuos, por instituciones o por la sociedad en su conjunto y todos los estados derivados de estos actos o de su ausencia que priven a los nios de su libertad o de sus derechos correspondientes y/o que dificulten su ptimo desarrollo Centro Internacional de la Infancia en Pars

 La definicin de Traumas de la Infancia y de Maltrato genera mltiples controversias y conceptos Lo ms importante no es la definicin sino las causas y consecuencias, as como la superacin de dichos traumas

TIPOLOGA DEL MALTRATO

Diferentes criterios para clasificacin: 1. Momento en que se produce 2. Los autores 3. La accin, negligencia u omisin que se manifiesta

 Segn el momento en que se produce: 1. Prenatal 2. Postnatal 1. 2. 3. 4. 5. Segn los autores del maltrato: Familiar Extrafamiliar Institucional Social Sndrome de Mnchhausen por poderes

 1. 2. 3.

Segn la accin, negligencia u omisin: Maltrato fsico (azotes, bofetadas, palizas) Maltrato verbal (hostilidad verbal) Maltrato emocional (rechazo, intimidacin, amenazas, ser testigo de violencia intrafamiliar) 4. Abuso (incesto, violacin, vejacin sexual, abuso sexual sin contacto fsico) 5. Abandono fsico (descuido de necesidades de educacin, alimentacin, vestido, higiene) 6. Abandono emocional (aislamiento, ignorar)

OTROS TIPOS DE MALTRATO

Explotacin laboral Mendicidad Corrupcin (utilizacin para pornografa, prostitucin, narcotrfico) Maltrato o violencia econmica (retraso en el desarrollo) Sndrome de Mnchhausen Maltrato insitucional y social NIOS DE LA GUERRA

Fuente: Garfinkel (1990) modificado por J. L. Pedreira (2003)

VIOLENCIA FAMILIAR
Serie de comportamientos diseados para mantener un control, progresivo y opresor, de un miembro de la familia, o la pareja, sobre el comportamiento o sobre la persona de los dems Uso de la violencia fsica, psicolgica, verbal, econmica (dependencia) y/o por un miembro adulto del hogar hacia otro (s) con la finalidad de minar su independencia, aislarlo (s) de su entorno personal y someter su voluntad cada vez ms.

 Tambin est relacionada con el maltrato a los menores miembros del ncleo familiar que pueden ser cometidos por adultos hombres o mujeres del hogar Tiende a empeorar con el tiempo y puede terminar con la muerte de la (s) vctima (s)

Fuente: Garfinkel (1990) modificado por J. L. Pedreira (2003)

 1. 2.

3.
4.

5.

6. 7.

Es un fenmeno complejo que se caracteriza por ser: Un proceso constructivo, participativo Que afecta a todos los miembros del sistema en el que se produce Basada en las relaciones asimtricas de poder de control y dominacin Que no permite ni facilita las expresiones personales dentro del sistema familiar Con modalidades relacionales basadas en reglas rgidas y estrictas, que dificultan la evolucin del sistema Reglas y normas que exigen la lealtad intrafamiliar Modalidades relacionales centradas sobre la ambivalencia afectiva y el secretismo en torno a la vida familiar

INCIDENCIA
Serias dificultades para determinarla: 1. La mayora de los casos no detectados ni denunciados 2. Problemasde definicin 3. Desconocimiento o falta de preparacin de los profesionales encargados de atender a las vctimas

 Segn datos de la UNICEF: 70% de los nios y adolescentes en el mundo han sufrido algn tipo de maltrato familiar Cada 48 segundos un nio es maltratado en EEUU (ms de 1500.000 nios y adolescentes sufren anualmente maltrato) Cada semana muere un nio por malos tratos en Gran Bretaa En Espaa en 1998:maltrato en el 1% de la poblacin juvenil. Anualmente 500.000 nios sufren malos tratos fsicos

 Por cada caso de maltrato detectado hay otros 10 sin descubrir Para los muchachos entre los 12 y 16 aos, la causa mas frecuente de heridas que requieren atencin mdica es el intentar intervenir en una disputa domstica para proteger a su madre El 40 % de los nios que crecen en un clima de VIF crnica, son vctimas de directas de alguna forma de maltrato 70 80 % de los abusos a menores son realizados por algn familiar

 De Enero a Marzo del 2002: 400 denuncias de diferentes tipos de maltrato a menores en los juzgados de la ciudad de Quito De Enero del 2002 a Octubre del 2004: 1.734 agresiones de tipo registradas en la Polica del Guayas (promedio: 2 diarias) 35 adolescentes vctimas de explotacin rescatados en este ao en todo el pas En lo que va del ao han hudo de su hogar 49 menores por matrato familiar, 18 egligencia parental y 9 han sido abandonados por sus familiares (provincia del Guayas)

 10.11.2004: ECUADOR ES EL PAS DE LATINOAMRICA CON EL MAYOR NDICE DE MALTRATO A MENORES (UNICEF)

CAUSAS

 No existe consenso exacto al repecto Maltrato a menores: resultado final de una serie de fuerzas que actan en conjunto y repercuten negativamente sobre la familia de vctima No hay caractersticas demogrficas o familiares que excluyan la posibilidad de maltrato a menores Su gnesis se explica por la acumulacin de factores de riesgo

 Se recomienda para su explicacin el MODELO ECOLGICO DE BRONFENBRENNER Considera la existencia de diferentes niveles ecolgicos encajados unos dentro de otros interactuando en dimensin temporal En l existen factores de riesgo y compensatorios El predominio de factores de riesgo pueden incrementar la posibilidad de maltrato a menores dentro del hogar

MODELO ECOLGICO DE BRONFENBRENNER

MESOSISTEMA

DESARROLLO INDIVIDUAL
FACTORES DE RIESGO
Exposicin a modelos violentos Desatencin y/o maltrato durante la infancia Baja autoestima Rechazo psicoemocional durante el desarrollo Pocas habilidades relacionales Desconocimiento de las etapas del desarrollo y de sus necesidades Historia de rupturas familiares y de VIF Problemas psicolgicos y psicopatolgicos Poca tolerancia al estrs e impulsividad Farmacodependencia y alcoholismo

FACTORES PROTECTORES Ambiente faniliar sin exposicin a violencia Experiencia en los cuidados de los hijos Habilidades y estrategias interpersonales C.I. Elevado Mantener relaciones positivas con por lo menos un progenitor Reconocer y procesar la experiencia personal del maltrato en la infancia

MICROSISTEMA
FACTORES DE RIESGO Relaciones conyugales conflictivas, estresantes, violentas y/o agresivas Relacin parento-filial desadaptativa, con disciplina coercitiva-coactiva y espiral de conflicto y agresin Menor de edad prematuro, con bajo peso al nacer, aptico, con problemas conductuales, de carcter difcil, con minusvalas, no deseado, hiperactivo. Familias numerosas

FACTORES PROTECTORES

Armona conyugal Hijos sanos fsica y psquicamente Planificacin familiar Satisfaccin personal Escasos sucesos vitales estresantes Intervenciones teraputicas familiares Apego parento-filial

EXOSISTEMA
FACTORES DE RIESGO Desocupacin laboral Prdida de poder adquisitivo Bajo nivel socio-econmico Tensin en el trabajo Prdida del rol y expectativas laborales Aislamiento social Ausencia de apoyo social

FACTORES PROTECTORES Buena red social de apoyo Buenas experiencias escolares y con grupo de pares Pocos sucesos vitales estresantes Contar con ayudas teraputicas comunitarias Condicin financiera estable Condiciones laborales estables y estimulantes

MACROSISTEMA
FACTORES DE RIESGO Crisis econmica general del pas con alta tasa de desempleo Aceptacin cultural de la violencia Aceptacin cultural del castigo Alta criminalidad Escasa o nula cobertura de los servicios sociales Influencia negativa de medios de comunicacin Pobreza del grupo social Movimientos migratorios

FACTORES PROTECTORES Normas culturales que rechacen la violencia Prosperidad econmica que beneficie a toda la sociedad en su conjunto Sentido de responsabilidad en el cuidado de la niez y la adolescencia a nivel de toda la sociedad Programas de mejora, de redes de apoyo e integracin social de familias vulnerables Programas sanitarios con nfasis en VIF

CONTEXTOS EVALUATIVOS Sanitarios Jurdicos Servicios sociales Educativos

OBJETIVO DEL DIAGNSITICO Posibilitar ayuda a la familia y a la vctima, minimizar las consecuencias, tratar las secuelas y prevenir las recurrencias

REAS DEL DIAGNSTICO ECOSISTMICO Y RELACIONAL Diagnstico individual y personal Diagnstico familiar Diagnstico del contexto comunitario (social cercano) Diagnstico social general y del sistema de creencias

CONSECUENCIAS
1. 2. 3. 4. 5. 6. Importancia, severidad y cronicidad de secuelas fsicas y psquicas depende de: Intensidad y frecuencia del maltrato Caractersticas del menor vctima El uso o no de la violencia fsica Relacin ms o menos directa con el agresor Apoyo intrafamiliar a la vctima Acceso y competencia de los servicios de ayuda mdica, social y psicolgica

 El riesgo relativo a la muerte es 3 veces mayor que en aquellos menores que no han sufrido maltrato (el grupo de mayor riesgo son los adolescentes) Riesgo de tentativa de suicidio en adolescentes maltratados es 5 veces superior que en aquellos que no tuvieron maltrato en la infancia El impacto de la violencia familiar depende del hecho de ser simplemente testigo o ser receptor de actitudes violentas

CONSECUENCIAS NEUROBIOLGICAS
Violencia y maltrato conllevan a estructuracin neurobiolgica que puede silenciosamente facilitar la aparicin de psicopatologa en la adolescencia y juventud Trauma temprano est asociado con trastornos psiquitrico subsecuentes y vulnerabilidad ante el estrs debido escencialmente a alteraciones en el hemisferio derecho (Schore, 1999)

 En estudio de imgenes: menor volumen cerebral y en cuerpo calloso, aumento de los ventrculos y disfuncin cortical prefrontal en menores con TPEP por maltrato (Beers, 2002) Mujeres deprimidas que fueron abusadas en la infancia presentan en un estudio un hipocampo izquierdo ms pequeo que en aquellas slo deprimidas y en que en aquellas sanas (Vythilingam, 2002) Maltrato en la infancia genera anormalidades en el eje hipotlamo-hipfisis-adrena (HHA), lo que a su vez genera mal funcionamiento en los circuitos de la serotonina y/o noradrenalina, favoreciendo la depresin

CONSECUENCIAS ORGNICAS
Problemas en el ritmo de sueo y pesadillas Cambios en los hbitos alimenticios Prdida del control de esfnteres Daos (muchas veces irreversibles y crnicos) a nivel de uno o ms sitemas del organismo, consecuencia de la violencia aplicada Fracturas, hematomas, heridas, etc Minusvalas MUERTE

CONSECUENCIAS CONDUCTUALES Y DE PERSONALIDAD

Fugas del domicilio Conductas autoagresivas o heteroagresivas Hiperactividad Comportamientos compulsivos Bajo rendimiento acadmico Consumo de alcohol y drogas Delincuencia juvenil Disociacin de la identidad Conductas de evitacin Conductas es promiscuas Comportamientos es inmaduros

CONSECUENCIAS COGNITIVAS E INTELECTUALES

Menor rendimiento en tareas cognitivas (razonamiento abstracto, funciones ejecutivas, atencin y pruebas que evalen funciones frontales) Cambios profundos en los mecanismos de procesamiento y almacenamiento de la informacin Trastornos en los recuerdos de los eventos traumticos (fallas en integracin y amnesia)

CONSECUENCIAS EMOCIONALES
Miedo generalizado Angustia Agresividad Culpa y vergenza Aislamiento Baja autoestima Depresin Rechazo de la propia imagen corporal Dificultad para expresar sentimientos Alteraciones de la motivacin sexual

CONSECUENCIAS SOCIALES
Mayor probabilidad de sufrir revictimizacin, con vctima de violencia por parte de la pareja Mayor probabilidad de ser agresor con sus coetneos y posteriormente con sus propios hijos Problemas en las relaciones interpersonales (relaciones escasas y/o conflictivas) Dificultades en la resolucin de conflictos y en la asertividad Perpetuacin transgeneracional de la violencia

CUADROS PSICOPATOLGICOS MS FRECUENTES

Depresiones en todas sus formas con o sin concepcin suicida Farmacodependencia y alcoholismo Trastornos de ansiedad Fobias sociales TPEP Trastono oposicionista de la conducta Trastornos de aprendizaje Trastornos de la personalidad (evitativo, borderline, disocial, psicoptico)

Trastornos de la conducta alimentaria Enuresis Disfunciones es Trastornos psicosomticos Trastorno del control de los impulsos

ANLISIS ESTADSTICO, RESULTADOS Y DISCUSIN

DRA. JULIA SAAD

OBJETIVO GENERAL
Proponer un plan de intervencin teraputica a nivel ecolgico que resulte ptimo para el abordaje de los pacientes adolescentes que sufren maltrato crnico familiar, tomando en cuenta todos los contextos ecosistmicos

OBJETIVOS ESPECFICOS
1. Determinar las patologas psiquitricas que se presentan con mayor frecuencia en los adolescentes que sufren alguna forma de maltrato crnico familiar 2. Analizar las formas ms frecuentes de maltrato que sufren estos pacientes as como sus APF 3. Analizar los tipos de tratamientos aplicados y su efectividad en estos adolescentes

HIPTESIS
1. La incidencia de las patologas psiquitricas es mayor en los adolescentes pertenecientes al grupo con maltrato crnico que en aquellos pertenecientes al grupo sin maltrato 2. Los antecedentes parentales de farmacodependencia son los ms frecuentes en los adolescentes con maltrato crnico

3. Las patologas de mayor incidencia en los varones con maltrato son los trastornos conductuales y en las mujeres del mismo grupo, las de tipo afectivo 4. Las intervenciones con concepcin ecosistmica son las ms efectivas en este tipo de problemtica

MATERIALES
454 Historias Clnicas de los adolescentes que consultaron por primera vez en el Hospital Psiquitrico Lorenzo Ponce de Guayaquil con la Dra. Emma Saad en el perodo comprendido entre el 01.01.2002 al 30.09.2004 Tabla diseada para codificar las variables estudiadas

Variables
Mes de atencin Existencia de maltrato Sexo del paciente Edad del paciente Zona de ubicacin de la vivienda Nivel socio-econmico Nivel acadmico Estructura familiar Dinmica familiar Diagnstico del paciente

Tipo de maltrato Persona maltratadora APF APP Tiempo del maltrato Terapia aplicada Medicacin aplicada Evolucin del paciente a las 8 semanas

METODOLOGA
Estudio estadstico comparativo de un grupo de adolescentes que sufren maltrato crnico familiar con un grupo de control ESTUDIO UNIVARIADO: estadstica descriptiva, anlisis de frecuencias relativas y absolutas ESTUDIO MULTIVARIADO: tablas de tabulacin cruzada, anlisis de homogeneidad. PRUEBAS DE HIPTESIS: prueba de independencia utilizando la distribucin Chicuadrado, Kruskal-Wallis Test, prueba de comparacin mltiple asumiendo varianzas desiguales utilizando el test Tamhane y el Test de Games-Howel

MESES DE MAYOR AFLUENCIA DE PACIENTES

Mes

Frecuencia

Porcentaje %

Marzo04
Septiembre04 Junio03 Agosto03 Septiembre Enero04 Julio04

34
31 28 23 23 21 20

7,49
6,83 6,17 5,07 5,07 4,63 4,41

EXISTENCIA DE MALTRATO

tiene algn maltrato crnico 58%

no tiene maltrato 42%

TABLA DE CONTINGENCIA SEXO DEL PACIENTE * EXISTENCIA DE MALTRATO

Sexo Femenino Masculino Total

Sin maltrato 109 80 189

Maltrato crnico 143 122 265

Total 252 202 454

EDAD DE LOS PACIENTES

MODA

SIN MALTRATO

12 AOS

CON MALTRATO CRNICO

15 AOS

TABLA DE CONTINGENCIA UBICACIN DE LA VIVIENDA * EXISTENCIA DE MALTRATO

ZUV Urbano
Urbano Marginal

Sin maltrato 99
52

Maltrato crnico 165

77

Total 264
129

Rural Total

38 189

23 265

61 454

NIVEL SOCIO ECONMICO

NSE Popular Indigente Media baja Media tpica Total

Sin maltrato 159 12 17 1 189

Maltrato crnico 199 20 44 2 265

Total 358 32 61 3 454

NIVEL ACADMICO

NA Ninguno Prim. Incom. Prim. Comp. Sec. Incom. Sec. Com. Total

Sin maltrato 11 28 24 120 6 189

Maltrato crnico 9 28 29 196 3 265

Total 20 56 53 316 9 454

ESTRUCTURA FAMILIAR

Estr. Famil.
Nuclear
Extensa Padrastral Mon. Madre

Sin maltrato
84
41 13 31

Maltrato crnico
100 (37,73%)
47 33 31

Total
184
88 46 62

Mon. Padre
Emigrantes Reo. to.-sob

6
3 3

12
11 10

18
14 13

Continuacin

Estr. Famil.
Reo. Ab.-nie.

Sin maltrato
5

Maltrato crnico
7

Total
12

Ampliada
Madrastral Diada con. Reo. Primos Adoptiva Reo.Fraternos Total

0
0 1 2 0 0 189

5
4 2 1 1 1 265

5
4 3 3 1 1 454

DINMICA FAMILIAR

disfuncional 58%

funcional 42%

Estr. Famil.
Nuclear Extensa Padrastral Mon. Madre Mon. Padre Emigrantes Reo. to.-sob

Funcional
84 41 13 31 6 3 3

Disfuncional
100 47 33 31 12 11 10

Estr. Famil.
Reo. Ab.-nie. Ampliada Madrastral

Funcional
5 0 0

Disfuncional
7 5 4

Diada con.
Reo. Primos Adoptiva Reo.Fraternos

1
2 0 0

2
1 1 1

Total

189

265

DIAGNSTICOS MS FRECUENTES EN EL GRUPO CON MALTRATO

Diagnstico
F91.3 F32.2 F32.11 F92.0 F45.8 F41.2 F91.2 F32.01

Sin maltrato
1 1 4 1 2 0 4 4

Maltrato crnico 43 40 26 20 16 10 9 8

DIAGNSTICOS MS FRECUENTES EN EL GRUPO SIN MALTRATO

Diagnstico
G40.6 G44.0 G40.2 G44.1 G44.3 F23.11 F81.3 F91.2

Sin maltrato
60 32 16 13 12 7 4 4

Maltrato crnico 7 3 3 0 2 6 1 9

DIAGNSTICO RECODIFICADO

Diagnstico
Epilepsias TO y/o Ps. Cef. Org. Consumo RM TDD Depresiones* TCSE TAPS TA

Sin maltrato
76 16 62 1 3 7 10 7 7 0

Maltrato crnico
10 27 5 5 3 1 92 75 46 1

*63 DEPRESIONES CON CONCEPCIN SUICIDA

Cuantificaciones
CONSUMO 4 3 2 RM

TDD

Masculino 1 TCSE Epilepsias TO y /o P NM MC 0 DEPRESIONES Femenino CO TA PS -1

Dimensin 2

Diagnstico -2 TA L -3 -4 -1.0 0.0 1.0 -.5 .5 1.5 Existencia de maltra to Sexo del paciente

Dimensin 1

TIPOS DE MALTRATO

Tipo de maltrato
Fsico Verbal Emocional (psicolgico) Abandono emocional Sexual Fsico y verbal

Frecuencia Porcentaje %
37 15 23 27 17 60 8,15 3,30 5,07 5,95 3,74 13,22

Continuacin

Tipo de maltrato
Fsico y emocional Fsico, verbal y emocional Fsico,verbal y sexual Fsico, emocional y sexual Fsico, verbal, emocional y sexual Total

Frecuencia Porcentaje %
37 36 4 4 5 265 8,15 7,93 0,88 0,88 1,10 58,37

PERSONA MALTRATADORA

Persona maltratadora Padre Madre Padre y Madre Padrastro To (a) Hermano (s) Padre y hermano (s) Madre y padrastro

Frecuencia 84 74 35 15 14 10 8 8

Continuacin

Persona maltratadora Frecuencia Abuelo (s) 7 Pareja 3 Madre, padre y hermanos 2 Madre y abuelos 2 Padre y abuelos 2 Primo (s) 2 Madre y ta 1 Padre y madrastra 1 Madrastra 1

ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES

APF Padre violento y alcohlico Madre violenta Madre disocial y alcohlica Padre farmacodependiente Madre ansiosa Padre depresivo y madre alcohlica Padre y hermano (s) alcohlico Madre esquizofrnica

Frecuencia 59 50 37 28 15 15 14 9

Continuacin

Persona maltratadora To alcohlico Madre con TMO Abuelo alcohlico Padre esquizofrnico y farmacodependiente Hermana violenta Hermano alcohlico Ninguno

Frecuencia 9 7 7 6 5 2 2

 De los 265 pacientes con alguna forma crnica de maltrato, 146 (55,09 %) tenan formas mixtas de maltrato, 215 (81,13 %) tenan como maltratador a uno o ambos progenitores y 159 (60 %) tenan antecedentes parentales de consumo de substancias psicoactivas

problem as gastroint. 7%

APP
consum o de substancias 10%

problem as respirat. 9%

ninguno 47%

conducta suicida 27%

TIEMPO DE MALTRATO

Tiempo de maltrato Toda la vida 3 aos 8 a 10 aos 4 aos 2 aos 5 aos 6 a 8 aos 6 aos 1 ao TOTAL

Frecuencia 147 23 18 17 16 13 13 12 6 265

TERAPIA APLICADA

Terapia aplicada F + PA + CC + TF F + PA + TF F + CC + TF F + CC F + PA F PA CC PA + TF CC + TF

Frecuencia 72 37 34 29 28 25 12 12 9 7

MEDICACIN APLICADA

Medicacin aplicada Ninguna Cbz 200 mg/d Mirtazapina 15 mg/d Fluoxetina 20 mg/d Sertralina 50 mg/d Mirtazapina 30 mg/d Cbz 400 mg/d Thioridazina 200 mg/d Venlafaxina 75 mg/d Lorazepn 3 mg/d

Frecuencia 38 34 33 29 27 23 15 11 9 7

Continuacin

Medicacin aplicada Bromazepn 3 mg/d Thioridazina 50 mg/d Risperidona 3 mg/d cido Valproico 250 mg/d cido Valproico 500 mg/d Bromazepn 6 mg/d Bromazepn 1,5 mg/d Thioridazina 100 mg/d TOTAL

Frecuencia 6 6 6 5 5 4 4 3 265

EVOLUCIN DEL PACIENTE A LAS 8 SEMANAS

abandono 15% mejora clara 38%

estancamiento

15%

mejora ligera 32%

Mej. Clr.
F+PA+CC+TF

Mej. Lig.

Estancam.

Abandono

F+CC+TF F + CC F CC F+ PA+TF F + PA CC + TF PA + TF PA TOTAL

40 24 10 10 7 4 3 2 0 0 100

21 10 17 3 5 10 11 5 2 0 84

9 0 1 4 0 13 8 0 3 3 41

2 0 1 8 0 10 6 0 4 9 40

 Para comprobar si entre los diferentes tipos de terapia aplicada exista por lo menos un tratamiento diferente a los dems, aplicamos la prueba no paramtrica de KRUSKAL-WALLIS, que arroj como resultado que por lo menos uno de los tratamientos aplicados era diferente a un nivel de p<0,001

 Para saber cul de los tratamientos aplicados tena una diferencia estadsticamente significativa a todos los dems, aplicamos la prueba de comparacin mltiple asumiendo varianzas desiguales utilizando el test Tamhane y el Test de Games-Howel. Esta prueba arroj que tanto en la combinacin de F + CC + TF como de F+ CC + PA+ TF (aplicada en pacientes suicidas) exista una diferencia estadsticamente significativa a un p<0,05 con las otras terapias aplicadas

Cuantificaciones
2 F 1 F +mejora CC + TF clar F + PA + CC CC 0 PA + TF estancamient F + PA + TF mejora F+ CC lige F + PA CC + TF Evoluc in a las 8 se manas Tipo de terapia apli -3 -2 cada -1 0 1 2 3 4 abandono PA

-1

-2

Dimensin 1

ANTIDEPRESIVO UTILIZADO

Frecuencia Antidepresivo 33 Mirtazapina 15 mg/d 23 Mirtazapina 30 mg/d 29 Fluoxetina 20 mg/d 27 Sertralina 50 mg/d 9 Venlafaxina 75 mg/d 121 TOTAL

Antidepresivo Mej.clara
Mzp 15 mg/d Mzp 30mg/d 27 19

Mej. Li. 5
3

Estanc.

Aband.
1

Fluoxt. 20mg/d Sertral.50mg7 d Venlaf.75mg/d

TOTAL

4
1 5 57

17
9 4 39

3
13

5
4

18

10

 Para comprobar si exista dependencia estadsticamente significativa entre las variables: antidepresivo utilizado y evolucin del paciente a las 8 semanas, aplicamos la prueba de independencia Chi cuadrado, que arroj una dependencia estadstadstica a todo nivel de significancia (p<0,001).

 Para comprobar si entre los diferentes tipos de antidepresivos aplicados exista por lo menos un tratamiento diferente a los dems, aplicamos la prueba no paramtrica de KRUSKAL-WALLIS, que arroj como resultado que por lo menos uno de los antidepresivos aplicados era diferente a un nivel de p<0,001

Cuantificaciones
4 aba ndon o 3

1 0 MTZ mg mej15 ora cl/d ar MTZ 30 mg /d FXT 20mg/d VFX 75mg/d mej ora l ig e -1 ST L 50mg/d TDZ 100mg /d MEDICACIN ANTIDEPRE SIVA UTILIZADA -2 -3 -3 -2 -1 0 1 2 estancami ent Evo lu cin a l as 8 se mana s

Dimensin 1

PLAN ECOLGICO DE INTERVENCIN

 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4.

Finalidad: reestablecer el equilibrio que el sistema ha perdido Debe ser contextualizada, considerando: La vctima (el menor maltratado) Su sistema familiar Su medio social inmediato y cercano El contexto social general Debe contemplar 4 niveles Personal Familiar sistmico Comunitario Social

 En cada nivel teraputico se deben establecer objetivos generales y especficos Debe considerarse como un proceso en el que se estructuran una serie de acciones para lograr los objetivos teraputicos Es un conjunto de tcnicas, estrategias y arte Se trata de ganar la confianza de la familia y abrir una puerta a la esperanza de una vida sin violencia El equipo teraputico debe tener una actitud abierta, transparente y no juzgadora

OBJETIVOS A NIVEL INDIVIDUAL CON LA VCTIMA

Abordar de la psicopatologa producto del maltrato Mejorar de la autoestima del menor maltratado Ayudar a la vctima a comprender del fenmeno de la violencia Trabajar la ambivalencia a que lo somete la unidad parental y a la culpabilidad a que lo somete el agresor Estimular (si la hubiere) o procurar la vinculacin positiva con otro miembro de la familia adulto

 Preparar el retorno a la familia (en caso de decisin jurdica de separacin) del menor maltratado (siempre que sea posible) Dejar claro al adolescente que se ayudar a su familia y al agresor Estimular la socializacin con sus coetneos y las estrategias para su desarrollo social, as como su capacidad de confianza, de ejercer cierto control sobre s mismos y su sensacin de autonoma

INTERVENCIONES TERAPUTICAS INDIVIDUALES CON LA VCTIMA

PSICOFARMACOLGICAS: de acuerdo a la patologa psiquitrica existente cumpliendo todas las fases del tratamiento PSICOTERAPUTICAS: trabajando con tcnicas cognitivo-conductuales, especialmente en entrenamiento en habilidades sociales, asertividad, modificacin de esquemas errneos de pensamiento, manejo del estrs y respuestas ms adaptativas a situaciones de tensin PSICOPEDAGGICAS Y DE TERAPIA OCUPACIONAL

OBJETIVOS A NIVEL INDIVIDUAL CON EL AGRESOR

Investigar y trabajar en los estilos y habilidades parentales y su sistema de creencias Investigar y trabajar su historia personal (antecedentes de maltrato) Desarrollar habilidades sociales de relacin Potenciar sus lados fuertes y positivos

INTERVENCIONES TERAPUTICAS INDIVIDUALES CON EL AGRESOR

TRATAMIENTO PSIQUITRICO Y PSICOFARMACOLGICO DE LA PSICOPATOLOGA DE BASE (en caso de haberla) TRATAMIENTO PSICOTERPUTICO INDIVIDUAL: de tipo cognitivo-conductual evaluando la motivacin, tcnicas de consejera individual y grupal, tcnicas de autocontrol, desarrollo de asertividad y comunicacin, autoobservacin y registro de la ira, suspensin temporal, reestructuracin de actitudes y pensamientos, relajacin PSICOEDUCACIN Y REHABILITACIN

OBJETIVOS A NIVEL FAMILIAR

Procurar la eliminacin, o toda expresin sintomtica de la violencia Conocer e intentar cambiar el cdigo de reglas familiares que mantiene la violencia Conocer las creencias que mantienen a dichas reglas, para modificarlas Trabajar las fortalezas y los puntos positivos con los que cuenta la familia Trabajar la historia de los progenitores (antecedentes de maltrato) Conocer y trabajar con el sistema conyugal (relaciones simtricas y complementarias)

 Trabajar sobre los lmites y fronteras de los diversos subsistemas de la unidad familiar (conyugal, parental, filial, etc.) Apoyar las expresiones y manifestaciones personales dentro de la unidad familiar Trabajar la estructura familiar a nivel de familia nuclear y extensa Trabajar las diferencias entre asertividad y coactividad Trabajar las relaciones complementariasprotectoras de padres a hijos Trabajar el apoyo recproco dentro del subsistema filial

INTERVENCIONES SISTMICAS FAMILIARES

Incluye: 1. TRABAJO TERAPUTICO INDIVIDUAL (en caso de necesidad) 2. TERAPIA CON LA UNIDAD FAMILIAR Trabajo de diferenciacin Lmites y fronteras en la estructura familiar Relaciones entre los diversos subsistemas (conyugal y sus conflictos, filial y extenso) Reconstruccin relacional Rituales de liberacin, desculpabilizacin y reparacin

OBJETIVOS A NIVEL COMUNITARIO

Conocer y trabajar con la red de apoyo con que cuenta la familia Reconectarla con su red de apoyo, tanto familiar como social Conocer, contar y poder disponer de apoyos comunitarios en caso de desempleo, hacinamiento u otros problemas de ndole social Conocer el estrs laboral al que estn expuestos los progenitores Conocer la comunidad en la que vive la familia (creencias, ideas, normas, etc.)

INTERVENCIN SOCIALTERAPUTICA Deteccin y manejo de la revelacin Notificacin y sealamiento Coordinacin y denuncia a las autoridades judiciales o bien a las administrativas Proteccin del menor vctima de maltrato Movilizacin de la familia para el trabajo teraputico Rito de derivacin a un equipo teraputico interdisciplinario

TRABAJO TERAPUTICO INSTITUCIONAL

1. Preventivo ( educacin de adultos, programas psicoeducativos para padres, terapia de acompaamiento para mejorar el contacto social parental, asesoramiento legal, servicios o ayudas de hogar para padres perifricos o aislados, servicios de ayuda a padres estresados laboralmente, grupos de autoayuda) 2. Ejecutivo (cuando la violencia se ha manifestado): para decidir si el menor permanece o no en su medio familiar o es acogido en otro medio

PSICOEDUCACIN COMUNITARIA
Anlisis y divulgacin de informacin sobre la violencia y sus consecuencias Evaluacin del sistema de creencias de los agresores y de su historia personal Se analiza el sistema de creencias de la sociedad en general Charlas educativas e informativas para grupos de padres maltratadores dispuestos al cambio

OBJETIVOS A NIVEL SOCIAL Y JURDICO

Disminuir la incidencia de la violencia y el maltrato familiar a nivel nacional Elaborar un plan nacional que integre y codifique las prestaciones de todas las agencias, instituciones y profesionales que trabajan con menores maltratados Disear protocolos especficos para orientar la conducta de padres, educadores, asistentes sociales, mdicos y otros profesionales de la salud que normalmente participan en la deteccin y tratamiento de dichos casos

 1.

2.
3. 4.

Incorporar a dichos protocolos los siguientes principios: Definir de manera uniforme los diferentes tipos de maltrato Especificar condiciones y requerimientos del proceso de denuncia Adoptar filosofa teraputica y rehabilitadora Designar e integrar el funcionamiento de las estructuras administrativas (jurdicas, de asistencia social, educativas y sanitarias) que asisten a menores vctimas de maltrato Controlar la psicoeducacin social y establecer los filtros correspondientes a la informacin proporcionada por los medios masivos de comunicacin

EVALUACIN DEL PROGRAMA ECOLGICO DE INTERVENCIN

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. CONSIDERAR: El menor vctima mantiene un vnculo protector con una figura adulta El agresor admite sus hechos agresivos y lesivos El agresor ha reparado su agresin El sistema familiar admite y acepta las individuaciones de sus sujetos El sistema familiar se interrelaciona y sale de su aislamiento social La unidad familiar se hace ms transparente El sistema educativo reconoce la mejora de la vctima Las conductas sintomticas en el menor desparecen gradualmente

 La intervencin debe ser sobre todo el problema en su conjunto, sobre todas las circunstancias predisponentes, desencadenantes y modificadoras de la presentacin, intensidad y recurrencia del maltrato Regla de oro: si la intervencin va a empeorar las cosas es mejor no iniciarla

PREVENCIN
PRIMARIA Formacin de profesionales Educacin sanitaria para padres Escuela para padres Prevenir embarazos en mujeres adolescentes Consejera para establecer normas y lmites Consultas de pediatra Desarrollar capacidades inantas parentales SECUNDARIA Identificacin de familias en riesgo Intervencin en caso de VIF Remitir a SM padres con psicopatologas Informacin sobre redes de apoyo Coordinacin con trabajo social Visitas domiciliarias y de seguimiento Promover estimulacin de los menores