CRISIS HIPERTENSIVAS

Dra. Mara Rosa Siegel. Cardiologa.

CRISIS HIPERTENSIVAS EN AREA DE EMERGENCIA DURANTE UN AO

emergencia 12% crisis hta 50%

urgencias 38%

CRISIS HIPERTENSIVA SEGUN LA EDAD EN HOMBRES

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

2130

4150

6170

8190

EDAD

URGENCIAS EMERGENCIAS

DISTRIBUCION DE CRISIS HIPERTENSIVA SEGUN LA EDAD EN MUJERES

81-90 61-70 41-50 21-30 0 20 40 60 80

EMERGENCIAS URGENCIAS 100

INFORMACION SOBRE PACIENTES INGRESADOS AL AREA DE EMERGENCIAS DURANTE UN AO. Crisis Urgencias Emergencias Hipertensivas Hipertensivas Hipertensivas Nmero Edad Hombre / Mujer Presin Sistlica Presin Diastlica Hipertensin desconocida 449 64 190/259 210 mmHg 128 mmHg 23% 341 60 137/204 210 mmHg 126 mmHg 28% 108 67 53/55 210 mmHg 130 mmHg 8%

Hypertension 1996;27:144-147

Tipo de dao en rgano blanco asociado con las Emergencias Hipertensivas

Tipo de Dao en rgano blanco Infarto cerebral Hemorragia intracerebral o subaracnoidea Encefalopata hipertensiva Edema agudo de pulmn Insuficiencia cardaca congestiva aguda IAM y Angina inestable Eclampsia Diseccin artica Nro de Casos ( % ) 26 ( 24,5 ) 5 ( 4,5 ) 18 ( 16,3 ) 24 ( 22,5 ) 15 ( 14,3 ) 13 ( 12 ) 5 ( 4,5 ) 2(2)

Hypertension. 1996; 27: 144-147

Frecuencia de signos y sntomas en las Crisis Hipertensivas

Crisis hipertensiva Urgencias Emergencias p % % % Cefalea 17 22 3 < 0,001 Epistaxis 13 17 0 < 0,001 Dolor Torxico 13 9 27 < 0,05 Disnea 12 9 22 < 0,02 Desmayo 10 10 10 NS Agitacin psicomotriz 7 10 0 < 0,004 Dficit neurolgico 7 3 21 < 0,001 Vrtigo 6,5 7 3 NS Parestecias 6,5 6 8 NS Vmitos 2,5 2 3 NS Arritmia 1 6 0 < 0,04 Otros 5,6 2 3 NS Sntomas y Signos
Hypertenson. 1996; 27: 144-147

Grupo de situaciones caracterizadas por la presencia de HTA Severa PAD 110 mm Hg y/o PAS 180 mm Hg, aislada o acompaando a entidades con caractersticas fisiopatolgicas y evolutivas propias.

CAUSAS

HIPERTENSION PRIMARIA

HIPERTENSION SECUNDARIA
HIPERTENSION RENOVASCULAR HIPERTENSION RENOPARENQUIMATOSA FEOCROMOCITOMA HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO ECLAMPSIA

OTRAS CAUSAS
INTERRUPCION SUBITA DE LAS DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS INGESTA ALIMENTARIA DE TIRAMINA DURANTE EL TRATAMIENTO CON IMAO

CLASIFICACIN DE LAS EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS CEREBROVASCULARES

ENCEFALOPATA HIPERTENSIVA HEMORRAGIA CEREBRAL HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

CARDIOVASCULARES
DISECCIN ARTICA AGUDA EDEMA AGUDO DE PULMN INFARTO AGUDO MIOCARDIO ANGINA INESTABLE

NEFROLGICAS
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

ASOCIADAS A LA GESTACIN ECLAMPSIA

ASOCIADAS CON EXCESO DE CATECOLAMINAS FEOCROMOCITOMA ABUSO DE DROGAS SIMPATICOMIMTICAS COCANA
INTERACCIONES ALIMENTARIAS O MEDICAMENTO INHIBIDORES DE LA MAO

ENCEPALOPATA HIPERTENSIVA
El deterioro progresivo del estado de la conciencia elemento central diagnstico. Diferencia de la HTA crnica, ACV, trastornos psiquitricos. Cefaleas, vmitos, convulsiones focales o generalizadas, compromiso motor o sensitivo. Tomografa axial computada.

EFECTOS ESTRUCTURALES DE LA HIPERTENSIN CRNICA

desplazamiento de la curva autorregulacin derecha

EFECTOS DE DISMINUCIN DE LA PA

Perdida de la curva de autorregulacin del FSC Isquemia e infartocerebral

GRADO DE LESIN DEPENDE DE LESIONES OBSTRUCTIVAS VASCULARES, CAPACIDAD DE EXTRACCIN DE OXGENO Y LA VISCOSIDAD SANGUNEA. EL RIESGO DE HIPOFLUJO ES MAYOR EN ANCIANOS, ENFERMEDAD ATEROSCLEROTICA Y PACIENTES CON ALTERACIONES DE LOS BARORREFLEJOS.

ENCEPALOPATA HIPERTENSIVA
Hipertensos crnicos no tratados, tratados inadecuadamente o que abandonan el tratamiento. EDEMA CEREBRAL. HEMORRAGIAS PETEQUIALES Y MICROINFARTOS. Presentacin insidiosa hasta 72 horas. Trastorno progresivo del estado de conciencia. Ausencia de lesiones vasculares.

ENCEPALOPATA HIPERTENSIVA
Tratamiento descenso progresivo de la TA hasta un 25%. CAUTELOSOS EN ANCIANO. NITROPRUSIATO (PAM).
LABETALOL 1-2 MG EN BOLO. (B A-V)
NO USAR: NTG, NIFEDIPINA, CLONIDINA,ALFA METIL DOPA.

E V O L U T I V I D A D

Cefalea intensa o incoercible Nauseas y/o vmitos Trastorno de conciencia, convulsiones, signos focales, trastornos visuales

Persistencia 20-60 Interconsulta Neurologa

Descenso 20-25% PAM Mejora sintomtica

DD:ACV,tumores, epilepsia

S : confirma diagnstico

No

HIPERTENSIN MALIGNA ACELERADA

Descripta en 1914 por Volhard y Fahr. HIPERTENSIN SEVERA. ALTERACIN DE LA FUNCIN RENAL. PROGRESIN RPIDA A LA MUERTE POR UREMIA Y LESIONES RENOVASCULARES TPICAS COMO LA NECROSIS FIBRINOIDE Y LA PROLIFERACIN MIOINTIMAL.

HIPERTENSIN MALIGNA ACELERADA

En 1939 Keith, Wagener y Flack describieron la presencia de lesiones retinianas caractersticas de la HTA y la asociacin entre la presencia de hemorragias, exudados y edema de papila en el fondo de ojo (grado III IV) y un mal pronstico. Hipertensin maligna FO grado III Hipertensin acelerada con el FO grado IV.

HIPERTENSIN MALIGNA ACELERADA

Cinco dcadas despus en 1986 Ahmed y col; Comprobaron la ausencia de diferencias clnicas y pronosticas. Incidencia 1% de HTA esenciales Mortalidad 10% a los tres aos de los pacientes tratados y 80% a los dos aos en los no tratados

HIPERTENSIN MALIGNA ACELERADA

Lesiones renales vasculares tpicas MICROANGIOPATA TROMBTICA Niveles de renina, AII, ALD elevados HIPONATREMIA Niveles crticos de presin arterial Efectos locales(PG, radicales libres) y vasoactivas circulantes(Catec.Vas,) LESION DEL ENDOTELIO

HIPERTENSIN MALIGNA ACELERADA

NECROSIS FIBRINOIDE ISQUEMIA TISULAR

HIPERTENSIN MALIGNA ACELERADA

50% tienen enfermedad renal 65% glomerulonefritis primaria 15% tubulointersticiales 20% estenosis de las arterias renales. Frecuente en sexo masculino, negros y fumadores.

HIPERTENSIN MALIGNA ACELERADA

Presin arterial >140 mmgh. Fondo de ojo: grado III-IV Neurolgico: cefalea, confusin, estupor, dficit focales, convulsiones, coma. Ap.CV: 3R, rales, cardiomegalia, ICC. Renal: proteinuria, hematuria, uremia y creatinina elevadas. Gastrointestinal: nuseas y vmitos. Anemia hemoltica micronagioptica.

HTA Maligna - Acelerada

HTA SEVERA Usualmente PAD 120mm Hg + F de O grado III - IV FORMAS DE PRESENTACIN

Compromiso Cardiovascular Compromiso Neurolgico Compromiso Renal Asintomtica u Oligosintomtica TRATAMIENTO Con LAOB Sin LAOB
IECA + otro antihipertensivo va oral

Seguir el algoritmo segn la forma de presentacin

Precaucin en el uso de IECA si sospecha ERV bilateral o en rion nico

Al iniciar tratamiento puede aparecer un incremento de creatinina secundario a la cada del FG que vuelve a valores pre-tratamiento a 6-8 semanas

DISECCIN ARTICA AGUDA

Desgarro de la ntima que expone la capa media enferma a la fuerza impulsora de la sangre. Extensin variable, tpicamente antergrada. Sntomas: dolor torxico agudo (migratiz) Signos: hipertensin arterial asimetra de pulsos

Mtodos complementarios: - Radiografa de trax: aumento del tamao artico ensachamiento mediastnico - TAC con contraste - Ecocardiograma transesofgico

COMPLICACIONES
Insuficiencia valvular artica Ruptura: intrapericrdica intrapleural intraperitoneal Compromisos de rganos vitales

HIPERTENSIN ARTERIAL Y EMBARAZO

HIPERTENSA CRONICA PREECLAMPSIA SOBREIMPUESTA HIPERTENSION GESTACIONAL PREECLAMPSIA ECLAMPSIA.

PREECLAMPSIA
DEFINICION Proteinuria mayor 300 mg/ da Tensin Arterial mayor a 140 90 mm Hg Mayor de 20 semanas de gestacin CRITERIOS DE ALTO RIESGO Aumento de las enzimas hepticas Hiperuricemia Hipocalcemia Signos de retraso en crecimiento fetal e involucin placentaria Dolor epigstrico

Sndrome HELLP
HemlisisAnemia Plaquetopenia

ECLAMPSIA
Convulsiones Trombosis o hemorragias cerebrales Coagulacin intravascular diseminada Infartos hepticos Edema agudo de pulmn Sndrome de distrs respiratorio

FEOCROMOCITOMA
TUMOR PRODUCTOR DE CATECOLAMINAS. GLNDULAS SUPRARENALES. CRISIS DE HIPERTENSIN ARTERIAL: (300/180) Defecacin. Consumo de tabaco Palpacin abdominal. Ingestin de alimentos. Induccin anestsica. Inclinacin hacia adelante. Miccin.

SOSPECHA DE FEOCROMOCITOMA
HIPERTENSION ARTERIAL -Persistente -Paroxstica. SINTOMAS : Crisis sbitas con cefalea, palpitaciones, nerviosismo, nuseas, vmitos, dolor de pecho o abdomen SIGNOS : Sudoracin, taquicardia, palidez, prdida de peso

CRISIS HIPERCATECOLAMINRGICAS
Cefalea , palpitaciones , sudoracin Diagnstico Diferencial FEOCROMOCITOMA FARMACOLGICAS
Cocana Fenilefrina Pseudoefedrina Anorexgenos IMAO-Tiramina Naloxona Deriv.ergotaminicos Susp. clonidina

NO FARMACOLGICAS
Hiperventilacin Ataque de Pnico Quemaduras graves Traumatismo craneoenceflico Exposicin al fro

Sin LAOB: Antihipertensivo va oral - Observacin mnima de 6 hs - De eleccin combinacin alfa y beta bloqueantes Con LAOB : Internacin y tratamiento IV con fentolamina o NPS + beta bloqueantes

HTA SEVERA Algoritmo inicial

CONTACTO CON EL PACIENTE PAS 180 mm Hg y/o PAD 110 mm Hg

Evaluacin Inicial IDENTIFICAR

URGENCIA HIPERTENSIVA

EMERGENCIA HIPERTENSIVA

HTA Severa en Servicios de Emergencias

Tratamiento de la HTA Severa Aislada en el medio prehospitalario HTA SEVERA AISLADA
REPOSO POR 20 - 30 Y NUEVO CONTROL DE PA Control mdico dentro de las 24 hs.

SI

DESCENSO ADECUADO

NO
No HTA previa o sin Tratamiento

HTA previa con tratamiento No tom medicacin Tom medicacin

Administrar tratamiento habitual o alternativo

Antihipertensivo por va oral

Control mdico dentro de las 24 hs

HTA Severa en Servicios de Emergencias

Tratamiento de la HTA Severa sin LOB en el medio hospitalario
10 15

Paciente con HTA Severa

Evaluacin Inicial

HTA SEVERA DE RIESGO INDETERMINADO Estudios Diagnsticos Confirma Emergencia

Nuevo control de PA sin cambios

Descarta Emergencia

Urgencia Hipertensiva

Seguir algoritmo especfico

ACCIDENTE CEREBROVASCULAR AGUDO

Diagnstico Clnico y/o radiolgico de ACV PAD 140 mm Hg PAS 220 y/o PAD 120-140 mm Hg PAS 180-220 y/o PAD 110-120 mm Hg PAS <180 y/o PAD <110 mm Hg

Anticoagulaci n / Trombolisis
NPS 0.5 -1 mg/k/m.Reducir PAM 5-10 mmHg/h/4hs y luego 5-10mmHg c/4hs Labetalol 10-20mg/bolo 2, luego 2040mg/10-20(h 300 mg) o infusin 2-8 mg /m . Repetir esquema si es necesario a 6-8hs Alternativa : NPS No tratar los primeros 4 das

HTA previa 170-160/100-90mmHg;No HTA previa y post TL 150/90-85 mmHg

Urgencia Hipertensiva
Rep oso 30 Antihipertensivo por va o ral Rep oso 60 Descenso adecuado

NO

Descenso adecuado

SI

SI
ALTA CON AJUSTE DEL TRA TAMIENTO Y CONTROL MDICO DENTRO DE LAS 24 H ORAS

NO
Respuesta instaisfactoria al tratamiento y/o paciente sintomtico INTERNACION EN OBSERVACIN

URGENCIAS HIPERTENSIVAS
DROGA NIFEDIPINA VIA DE DOSIS COMIENZO PRECAUCIONES ADMINISTRACION ( mg ) ACCION ORAL 5 a 10 5 a 10 min TAQUICARDIA HIPOTENSION ANGOR ENF N SINUSAL BAV G II III BRADICARDIA SEDACION BOCA SECA HIPOTENSION

CLONIDINA

ORAL

0,07 a 0,03

30 a 60 min

CAPTOPRIL

ORAL

6,25 a 50

30 a 60 min

DROGAS EN LAS URGENCIAS HIPERTENSIVAS

Se deben usar drogas cuya accin comience relativamente rpido y puedan ser administradas por va oral. La eleccin incluye: IECA: enalapril - captopril. Calcioantagonistas: nifedipina comp. felodipina. Alfa agonistas: Clonidina. Betabloqueantes: propanolol. Alfa y betabloqueantes: labetalol.

Criterios de externacin en Urgencias Hipertensivas

Respuesta al tratamiento instituido. Antecedentes de control aceptable de la presion arterial con HTA previa. Posibilidad de reanudar tratamiento . Posibilidad de evaluacin en lapso de 24 hs. Cumplir mnimo 6hs. de observacin.

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
TRATAMIENTO INTERNACION EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS
MONITOREO INTRAARTERIAL CONTINUO DE LA PRESION ARTERIAL DESCENSO DE LA PAM DEL 20 AL 25 %, O DE LA PAD HASTA 105 mm Hg 110 mm Hg EN DOS HORAS UTILIZACION DE MEDICACION ANTIHIPERTENSIVA POR VIA PARENTERAL MEDIANTE BOMBA DE INFUSION CONTINUA ALCANZADO EL OBJETIVO TERAPEUTICO, MANTENER EL

TRATAMIENTO 24 HORAS CON LOS AJUSTES NECESARIOS INICIACION DE LA TERAPIA ANTIHIPERTENSIVA ORAL QUE SE AJUSTARA LENTAMENTE EN EL CURSO DE LAS SIGUIENTES SEMANAS

Droga Ideal para el tratamiento de las Emergencias Hipertensivas

Rpido comienzo y finalizacin de la accin. Relacin dosis-respuesta predecible y controlable. Restablecimiento de la curva de autorregulacin cerebral con desplazamiento de esta a valores cercanos a los normales. Efectos adversos escasos o ausentes.

NITROPRUSIATO DE SODIO
Mecanismo de accin: Vasodilatador arterial y venoso Comienzo de la accin: segundos, con una duracin de su accin de 1 a 2 min., y una vida media plasmtica de 3 a 4min. Dosis: 0.25 ug/Kg/min, por infusin ev. La duracin del tratamiento debe ser lo ms breve posible y el promedio de la dosis de 2ug/Kg/min. Efectos indeseables: nauseas, vomitos, fasciculaciones musculares, sudoracin, intoxicacin por tiocianato y cianuro
Chest 2000; 118: 214-227

LABETALOL
Mecanismo de accin: Bloqueante de los receptores alfa y beta, con una relacin 1:7. Comienzo de la accin: El efecto empieza en 2 a 5 min por va ev, con un pico entre 5 a 15 min. y persiste por 2 a 4 hs. Dosis: infusin continua 1-2 mg/min o en bolo de 20 80 mg cada 10 min. Efectos adversos: nauseas, vomitos, quemazn en garganta, vrtigo, bloqueo cardiaco, hipotensin ortosttica

Chest 2000; 118:214-227

ENALAPRILATO
Mecanismo de accin: Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina. Comienzo de la accin: 15 min., con una duracin de la accin de 12 a 24 hs. Dosis: 1.25 mg a pasar en 5 min. cada 6 hs, hasta un mximo de 5 mg cada 6 hs. Efectos adversos: Hipotensin.

Chest 2000; 118: 214-227

NITROGLICERINA
Mecanismo de accin: Vasodilatador directo, predominante sobre el territorio venoso. A nivel cardiovascular produce disminucin del volumen y presin de fin de distole del VI, disminuyendo el consumo de O2 y redistribucin del flujo hacia el subendocardio y vasodilatacin de las aterias epicrdicas. Comienzo de la accin: 1 a 2 minutos despes de iniciada la infusin, y su vida media es de 3 a 5 min. Dosis :5 a 200 mcg/min, en infusin ev continua. Efectos adversos : produccin de metahemoglobinemia, hipotensin, taquicardia, cefalea.
Car diologa 2000. Bert olasi C y col. Vol III 2000

MUCHAS GRACIAS