CIRROSIS

DEFINICION
DESARROLLO DE FIBROSIS AL PUNTO QUE HAY DISTORCION DE ARQUITECTURA CON FORMACION DE NODULOS REGENERATIVOS
Disminucin de masa hepatocelular Disminucin de funcin Disminucin de flujo sanguneo

Harrison's Principles of Internal Medicine

FUNCIONES METABOLICAS Y ENDOCRINAS

HIPERGLUCEMIA
Disminucin de extraccin de glucosa postprandial de sangre portal por hepatocitos por shunt porto-sistmico

HIPOGLUCEMIA
Destruccin de hepatocito y alteracin de glucogenolsis y gluconeognesis

ALTERACIN DE SNTESIS Y PROCESAMIENTO DE PROTEINAS

Acumulacin de amonio

COLESTASIS
Alteracin de absorcin de lpidos y vitaminas liposolubles Inhibicin de excrecin de bilirrubinas
Ictericia Prurito

FEMINIZACION
Disminucin de sntesis de hormonas sexuales Aumento de aromatizacin perifrica de andrgenos a estrgenos Disminucin de depuracin de hormonas sexuales
Complications of Cirrhosis Dis Mon 2008

ALTERACION HEMATOLGICA
ANEMIA
MICROCTICA: Ferritina y transferrina sintetizada por hgado MASACROCTICA: Rol en almacenamiento de Vit B12 y cido flico ANEMIA HEMOLITICA: Alteracin sntesis de lpidos

TROMBOCITOPENIA
Alteracin produccin heptica de trombopoyetina Hiperesplenismo

SANGRADO
PROLONGACIN DE PT: Factores dependientes de vitamina K DEFICIT DE PROTEINA C, S Y ANTITROMBINA III: Producidas en higado CID
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ALTERACION DE DDEPURACIN DE TOXINAS

EVITAR AINES
Inhibe plaquetas Falla renal

RESTRICCION A 2 G DE ACETAMINOFEN RIESGO DE INFECCION Clulas de Kuffer limpian bacterias derivadas de TGI y el bypass salta este paso por Shunt porto-sistemico
Complications of Cirrhosis Dis Mon 2008

HIPONATREMIA
Predictor de mortalidad independiente
Ascitis refractaria Encefalopata heptica Peritonitis bacteriana espontnea Sndrome hepatorrenal

Aumento de hormona antidiurtica

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CIRROSIS

ALCOHOLICA 40%

CIRROSIS BILIAR
1. 2. 3. CIRROSIS BILIAR PRIMARIA COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA COLANGIOPATIA AUTOINMUNE

DESORDENES METABOLICOS HEREDADOS

1. 2. 3. 4. HEMOCROMATOSIS ENFERMEDAD DE WILSON DEFICIENCIA DE ANTITRIPSINA FIBROSIS QUISTICA

VIRAL
HEPATITIS C 20% HEPATITIS B 20%

AUTOINMUNE
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Ictericia Eritema palmar Angiomas en araa Aumento de partida Hipocratismo digital Disminucin masa muscular Edema Ascitis Ginecomastia Disminucin de bello Atrofia testicular- Irregularidades menstruales

CARDIACA

ESTEATOHEOPATITIS NO ALCOHOLICA

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1. Hgado graso 2. Hepatitis Alcohlica 3. Cirrosis Alcohlica

Micronodular

Mixta (cesacin alcohol) Micronodular Macronodular

Acetaldehido
Se combina con protenas Activacin de Kuffer: Fibrosis

Etanol

Intestino delgado Estomago

Acetoacetato

ALCOHOL

Alteracin de Sntesis de protenas Alteracin de Glicosilacion Alteracin de excrecin Acumulacin de TGC Disminucin de oxidacin cidos grasos Disminucin de secrecin de lipoprotenas Dao oxidativo en membrana de hepatocito

Biopsia si suspende consumo > 6 meses

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1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Anemia: Perdida GI, nutricional, hiperesplenismo, supresin MO Anemia hemoltica: Hepatitis alcohlica aguda Trombocitopenia: Hipertensin portal, hiperesplenismo Hiperbilirrubinemia directa PT prolongado: no responde a VitK Hiponatremia: Ascitis Aumento de AST > ALT

TRATAMIENTO
Glucocorticoides: hepatis aguda
Funcin de discriminacin > 32 Bilirrubinas totales + (PT paciente PT control) * 4.6

Pentoxifilina Infliximab o etanercep Pueden tomar acetaminofen < 2 g

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HEPATITIS VIRAL
Micro y macro nodular Hepatitis B
Lamivudina, adefovir, entecavir, y tenofovir

Hepatitis C
Interferon Ribavirina

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HEPATITIS AUTOINMUNE
ANAS Anticuerpos antimsculo liso Si inflamacin y aumento de enzimas hepticas: Terapia inmunosupresora

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CIRROSIS BILIAR
Enfermedad colestsica
CIRROSIS BILIAR PRIMARIA Femenino 50 aos Fatiga y prurito Anticuerpos antimitocondriales 90% Aumento de FA Hiperpigmentacion Xantelasma Xantomas Osteopenia Osteoporosis Trasplante Descompresin Acido ursodeoxicolico 13 15 mg/kg/d COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA Fatiga Prurito Esteatorrea P-ANCA 65% Colitis ulcerativa 50% Aumento de FA Desarrollo colangiocarcionoma Colangiografa

Acido ursodeoxicolico 20mg/kg/d Dilatacin endoscpica

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DESCOMPENSACIN HEPTICA
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. VARICES SANGRANDO ASCITIS ENCEFALOPATA HEPTICA SNDROME HEPATORRENAL SNDROME HEPATOPULMONAR HIPERTENSIN PORTOPULMONAR CARCINOMA HEPATOCELULAR
Current management of the complications of portal hypertension: variceal bleeding and ascites Canadian Medical Association Journal (May 2006)

HIPERTENSIN PORTAL
Elevacin de gradiente presin venosa hepatica > 5 mmHG 1. Aumento de resistencia heptica al paso de flujo sanguneo a travs de hgado (cirrosis-ndulos) 2. Aumento de flujo esplcnico por vasodilatacin dentro de lecho vascular esplcnico 3. Formacin de venas porto-sistmicas colaterales

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HIPERTENSIN PORTAL
PREHEPTICA
1. Trombosis de vena heptica 2. Trombosis de vena esplnica 3. Esplenomegalia masiva

INTRAHEPTICA 95%
1. 2. 3.

POSTHEPTICA
Sndrome Budd-Chiari Vena cava inferior Causas cardiacas Cardiomiopata restrictiva Pericarditis constrictiva Falla cardiaca congestiva severa

PRESINUSOIDAL

SINUSOIDAL

POSTSINUSOIDAL

1. Esquistosomiasis 2. Fibrosis heptica congnita

1. Cirrosis 2. Hepatitis alcohlica

1. Obstruccin sinusoidal heptica

VARICES ESOFAGICAS

ASCITIS

HIPERESPLENISMO

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VARICES GASTROINTESTINALES
30 % CIRROTICOS COMPENSADOS 60% CIRROTICOS DESCOMPENSADOS 20% MORTALIDAD POR CADA SANGRADO 70% RESANGRADO EN 1 AO 50% AUTOLIMITAN SANGRADO 5-15% SANGRADO /AO

Complications of Cirrhosis Dis Mon 2008

VARICES ESOFGICAS
PREVENIR SANGRADO PREVENIR DESARROLLO DE VARICES Profilaxis preprimaria PREVENIR SANGRADO UNA VEZ SE DESARROLLA VARICE Profilaxis primaria PREVENIR SANGRADO RECURRENTE Profilaxis secundaria

Complications of Cirrhosis Dis Mon 2008

VARICES ESOFGICAS
PREVENIR SANGRADO PREVENIR DESARROLLO DE VARICES Profilaxis preprimaria
Screening endoscpico cada 3 aos

PREVENIR SANGRADO UNA VEZ SE DESARROLLA VARICE Profilaxis primaria

VARICES PEQUEAS Endoscopia cada 2 aos VARICES MEDIANAS O GRANDES 1. Betabloqueadores 2. Ligaduradoscpica si no tolera BB 1. 2. 1. 2.

PREVENIR SANGRADO RECURRENTE Profilaxis secundaria

Betabloqueadores Endoscpico TIPS Shunt quirrgico

Trasplante heptico Child-Pugh B o C

Complications of Cirrhosis Dis Mon 2008

VARICES ESOFGICAS
BETA-BLOQUEADORES Varices medianas o grandes Disminuye presin 20% Disminuye sangrado 40% Disminuyen flujo portal
Disminucin de gasto cardiaco (B1) Vasoconstriccin esplcnico arteriolar (B2)

Propanolol, nadolol, timolol

Reduce gradiente venoso hepatico
Ejercicio -postprandial Reduce traslocacin bacteriana

Reduce presin varice Disminuye flujo sanguneo cigos

Complications of Cirrhosis Dis Mon 2008

VARICES ESOFGICAS
NITRATOS Reduccin de tono vascular Disminucin de resistencia intraheptica Mononitrato de isosorbide

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SANGRADO EN VARICES ESOFGICAS

1. Severidad de cirrosis: Child Pugh C 2. Grado de presin venosa: > 12 mmHg 3. Tamao y localizacion de varice
Varice esofagica grande Grupos de varices en fondo de estmago MANCHAS DE HEMATOQUISTES ERITEMA DIFUSO COLOR AZULADO MANCHAS ROJO CEREZA PUNTOS BLANCOS

4. Estigma en endoscopia

5. Ascitis a tensin
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REEMPLAZO DE VOLUMEN PROFILAXIS ANTIBITICA

Meta Hb 7 8 g/dL Cristaolides o coloides Cefalosporinas 3 - Quinolona oral TERLIPRESINA 1-2 mg/4h Reduce gradiente de presin Reduce presin de varices Reduce flujo de zigos Mejora funcin renal No en hipovolemia y enfermedad cardiovascular SOMATOSTATINA 250 mcg y 250 mcg/h por 2 a 5 dias Reduce gradiente de presin Reduce presin de varices Reduce flujo cigos OCTREOTIDE 50 100 mcg/h por 2 a 5 das No reduce presin de varices Mejora terapia endoscpica

TERAPIA FARMACOLGICA

SANGRADO VARICES ESOFGICAS

ENDOSCOPIA PRIMERAS 12 HORAS

Mortalidad Resangrado temprano Infeccin Falla renal

1. 2. 3.

Ligadura con bandas Escleroterapia Adhesivo

TIPS Transjugular intrahepatic portal systemic shunt

Reducir presin portal 30% encefalopata heptica 75% riesgo de estenosis

20%

OTRAS TERAPIAS

Taponamiento con baln Shunt portosistmico quirrgico

Current management of the complications of portal hypertension: variceal bleeding and ascites Canadian Medical Association Journal (May 2006)

VARICE SANGRANTE 1. VASOACTIVOS 2. SCREENING ENDOSCOPIA 3. PROFILAXIS ANTIBITICA SANGRADO CONFIRMADO TERAPIA ENDOSCOPICA VASOACTIVO 2-5 DIAS SANGRADO CONTROLADO PROFILAXIS SECUNDARIA 5 DIAS 1. BETABLOQUEADOR NO SELECTIVO 2. LIGADURA CON BADA 3. JUNTOS
Current management of the complications of portal hypertension: variceal bleeding and ascites Canadian Medical Association Journal (May 2006)

SANGRADO NO CONTROLADO SEGUNDO INTENTO DE TERAPIA ENDOSCOPICA SANGRADO NO CONTROLADO TIPS SI SANGRADO MASIVO: TAPONAMIENTO CON BALON

FACTORES DE RIESGO DE RESANGRADO

< 6 SEMANAS
Hb < 8 mg/Dl Varices gstricas Sangrado activo a la endoscopia Alta presin en gradiente Trombocitopenia Encefalopata Hepatitis alcohlica > 60 aos Falla renal

> 6 SEMANAS Severidad de falla heptica Ascitis Hepatoma Alcoholismo activo

Portal Hypertension and Variceal Hemorrhage Med Clin N Am 92 (2008)

HIPERTENSIN PORTAL AUMENTO DE OXIDO NTRICO VASODILATACION RETENSION RENAL DE SODIO ACTIVASOIN DE SNA, RENINA Y ALDOSTERONA ASCITIS
Gradiente albmina srico/ascitis > > 1.1 g/dL

AUMENTO DE VOLUMEN INTRAVASCULAR

ASCITIS REFRACTARIA 10%

Mortalidad 50% a 2 aos

SINDROME HEPATORRENAL

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTNEA

Current management of the complications of portal hypertension: variceal bleeding and ascites Canadian Medical Association Journal (May 2006)

ASCITIS
RESTRICCIN SODIO 1-2 g/d DIURETICOS
ESPIRONOLACTONA 100 mg/d FUROSEMIDA 40 mg/d AMILORIDE 5-10 mg/d PERDIDA 0.5 1 KG/D

SODIO URINARIO REFRACTARIA

Paracentesis repetida > 5 L: Albumina 6-8 g/L removido TIPS Trasplante heptico

Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed.2006

Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed.2006

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTNEA

FACTORES DE RIESGO > 40% en cirrocis Proteina lquido < 1g/dL Paracentesis Hemorragia gastrointestinal Infeccin tracto urinario Epsiodios previos
Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed.2006

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTNEA

FIEBRE ----------------------------------- 68% DOLOR ABDOMINAL ----------------- 49% DEFENSA ABDOMINAL ---------------39% REBOTE ---------------------------------- 10% ESTADO MENTAL ALTERADO-------- 54%

Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed.2006

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTNEA

Escherichia coli ----------------------------------- 37% Klebsiella pneumoniae-------------------------- 17% Pneumococci-------------------------------------- 12% Streptococcus viridans -------------------------- 9% Staphylococcus aureus-------------------------- 0% Miscelneos gram-negative------------------- 10% Miscelneos gram-positive--------------------- 14% Polimicrobiano ------------------------------------ 1%
Feldman: Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed.2006

PERITONITIS BACTERIANA ESPONTNEA

PERITONITIS ESPONTNEA 30% Pacientes con ascitis > 250 PMN/L Gram negativos 40% Cultivos negativos

PROFILAXIS No para evitar 1 episodio Profilaxis despus de 1 episodio Fluoroquinolonas Amoxicilina/clavulanato Trimetoprim/sulfa

PRIMER EPISODIO Cefalosporinas 3 generacin Evaluacin lquido / 48 h Recurrencia 55% Supervivencia < 50% /ao 30% Sndrome Hepatorrenal Albumina 1.5 mg/kg 1 mg/kg despus de 48 horas

Current management of the complications of portal hypertension: variceal bleeding and ascites Canadian Medical Association Journal (May 2006)

SNDROME HEPATORRENAL
Falla renal en enfermedad heptica severa Complicacin fatal frecuente Incidencia 8-40% en cirrosis

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CLASIFICACIN
TIPO 1: Cirrosis con falla renal aguda rpidamente progresiva TIPO 2: Cirrosis con falla renal subaguda TIPO 3: Cirrosis con sobreposicin de HRS tipo 1 y 2 en enfermedad renal crnica o lesin renal aguda TIPO 4: Falla heptica fulminante con HRS

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FISIOPATOLOGA
PROGRESIN DE FALLA HEPTICA E HIPERTENSIN PORTAL Hipovolemia central

Aumento en vasodilatacin arterial Reduccin volumen arterial efectivo

Disminucin de gasto cardiaco Alteracin cronotropismo Extremo Sndrome hepatorrenal

Moderado Retencin de sodio

Severo Retencin de Agua Hiponatremia

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FISIOPATOLOGA
Factores precipitantes Disfuncin adrenal Aumento de vasodilatacin arterial Disminucin gasto cardiaco Aumento A-II, NE, ADH Aumento de resistencia a flujo portal RION CEREBRO HGADO
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Vasoconstriccin arterial regional SHR Encefalopata Falla heptica

Agravacin de hipertensin portal

SINDROME HEPATORRENAL

TIPO 1

TIPO 2

TIPO 3

Duplicacin de creatinina Creatinina > 2.5 mg/dL 2 semanas Rpida progresin Alta mortalidad Supervivencia 1- 2 semanas PRECIPITANTES Infeccin bacteriana PBE Vrices hemorrgicas Ciruga mayor Hepatitis alcohlica aguda Dao heptico adicional a cirrosis

Incremento de creatinina lento y gradual Semanas a meses Supervivencia 6 meses Pobre pronstico NO FACTOR PRECIPITANTE Puede progresar a tipo 1

Enfermedad renal + Sndrome hepatorrenal 85% cirrticos : enfermedad renal intrnseca

TIPO 4 Falla heptica aguda Pobre pronstico de falla heptica aguda

1. 2. 3. 4. 5.

Evaluacin distinta a paciente cirrtico

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CRITERIOS DIAGNSTICOS MAYORES

1. Enfermedad heptica aguda o crnica con falla heptica avanzada e hipertensin portal.

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CRITERIOS DIAGNSTICOS MAYORES

1. Enfermedad heptica aguda o crnica con falla heptica avanzada e hipertensin portal. 2. Creatinina > 1.5 mg/dL, reflejando diminucin de TFG

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CRITERIOS DIAGNSTICOS MAYORES

1. Enfermedad heptica aguda o crnica con falla heptica avanzada e hipertensin portal. 2. Creatinina > 1.5 mg/dL, reflejando diminucin de TFG 3. Ausencia de shock, infeccin bacteriana, uso de nefrotxicos, ausencia de perdidas liqudos GI o renales

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CRITERIOS DIAGNSTICOS MAYORES

1. Enfermedad heptica aguda o crnica con falla heptica avanzada e hipertensin portal. 2. Creatinina > 1.5 mg/dL, reflejando diminucin de TFG 3. Ausencia de shock, infeccin bacteriana, uso de nefrotxicos, ausencia de perdidas liqudos GI o renales 4. Mejora en funcin renal no sostenido despus de retiro de diurtico y expansin de plasma con albmina intravenosa
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CRITERIOS DIAGNSTICOS MAYORES

1. Enfermedad heptica aguda o crnica con falla heptica avanzada e hipertensin portal. 2. Creatinina > 1.5 mg/dL, reflejando diminucin de TFG 3. Ausencia de shock, infeccin bacteriana, uso de nefrotxicos, ausencia de perdidas liqudos GI o renales 4. Mejora en funcin renal no sostenido despus de retiro de diurtico y expansin de plasma con albmina intravenosa 5. Proteinuria < 500 mg/dL y no enfermedad de parnquima renal por uroanlisis, uropatia obstructiva o ultrasonido
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CRITERIOS DIAGNSTICOS MENORES

1. Volumen urinario < 500 mL/24 h 2. Sodio urinario < 10 mEq/L 3. Osmolaridad urinaria > osmolaridad plasmtica 4. Glbulos rojos en orina < 50 x campo 5. Sodio srico < 130 mEq/L

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TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES Suspender diurticos Reposicin volumen intravascular Hemofiltracin o hemodilisis Suspender nefrotxicos Suspender IECAS, nitratos y vasodilatadores Tratar factores precipitantes Evaluar insuficiencia adrenal Paracentesis Evaluacin para trasplante heptico Beta-bloqueadores???
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TRATAMIENTO
MEDIDAS GENERALES Suspender diurticos Reposicin volumen intravascular Hemofiltracin o hemodilisis Suspender nefrotxicos Suspender IECAS, nitratos y vasodilatadores Tratar factores precipitantes Evaluar insuficiencia adrenal Paracentesis Evaluacin para trasplante heptico Beta-bloqueadores???
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TIPO 1
NORADRENALINA DOSIS INICIAL 0.1 mcg/kg/min TERLIPRESINA 1 mg/IV/4 h MIDODRINE Y OCTREOTIDE OCTREOTIDE 100 mcg/12h MIDODRINE 5 mg/12H

NO RESPUESTA

Si no aumenta PAM a 10 mmHg: Aumente 0.05 0.07 mcg/kh/min /4 h

Dia 3: Aumente dosis si no disminuye creatinina > 25% hasta 2 mg/4h

OCTREOTIDE 200 mcg/12h

MIDODRINE 15 mg/12H

ALBUMINA RESPUESTA RECURRENCIA COSTO TIPS

Mantener PVC 10 15 mmH2O 75% 30 50% MENOR 80% 40-45% MAYOR

SUSPENDER 40%

NO INDICADOS PARA SINDROME HEPATORRENAL TIPO 1

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TIPO 2
NORADRENALINA DOSIS INICIAL 0.1 mcg/kg/min TERLIPRESINA 1 mg/IV/4 h MIDODRINE Y OCTREOTIDE OCTREOTIDE 100 mcg/12h OCTREOTIDE 200 mcg/12h MIDODRINE 5 mg/12H MIDODRINE 15 mg/12H

NO RESPUESTA

Si no aumenta PAM a 10 mmHg: Aumente 0.05 0.07 mcg/kh/min /4 h

Dia 3: Aumente dosis si no disminuye creatinina > 25% hasta 2 mg/4h

ALBUMINA RESPUESTA RECURRENCIA COSTO

Mantener PVC 10 15 mmH2O 80% 30 50% MENOR 80% 40-45% MAYOR

SUSPENDER NO ESTUDIADO

TIPS
TRASPLANTE HEPATICO

INDICADOS PARA SINDROME HEPATORRENAL TIPO 2

INDICADOS PARA SINDROME HEPATORRENAL TIPO 2

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TIPO 3 y 4
DIALISIS HEMOFILTRACIN

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OTRAS TERAPIAS
SOPORTE HEPATICO ARTIFICIAL
Eliminar mediadores de vasodilatacin esplacnica y vasoconstriccin renal

TRANPLANTE HEPTICO
Tratamiento de eleccin Mas morbimortalidad

PREVENCIN

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ENCEFALOPATA HEPTICA
DISFUNCIN NEUROPSIQUITRICA DEBIDA A SHUNT PVENOSOS PORTO-SISTMICO CON O SIN ENFERMEDAD HEPTICA INTRNSECA 33 50% DE CIRROTICOS 17.5% FOCALIZACIN

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FACTORES DE RIESGO
Enfermedad heptica severa, aguda o crnica TIPS 20 77% Diabetes Mellitus Malnutricin Hiperamonemia > 150 200 mcmol/L: edema cerebral Trombosis de vena porta Deshidratacin Sangrado GI Infecciones Constipacin Dieta rica en protenas Medicamentos de accin en SNC Hipocalemia - Hiponatremia Falla renal Obstruccin urinaria Ciruga Carcinoma hepatocelular
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TIPOS DE ENCEFALOPATIA HEPTICA

TIPO A
FALLA HEPTICA AGUDA

TIPO B
SHUNT PORTOSISTMICO SIN ENFERMEDAD HEPATICA INTRINSECA

TIPO C
CIRROSIS ASOCIADO A SHUNT PORTOSISTEMICO

EPISODICO 1. Precipitado 2. Espontneo 3. Recurrente

RESISTENTE 1. Moderado 2. Severo 3. Dependiente de tratamiento

MINIMO Subclnico

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MANIFESTACIONES CLNICAS
ENCEFALOPATIA ESTADIO I LEVE ESTADIO II MODERADA CONCIENCIA Alteracin patrn de sueo Letargia Desorientacin moderada Somnolencia Semiestupor FUNCIN INTELECTUAL Atencin corta Leve alteracin de clculo Amnesia Severa alteracin de clculo Inhabilidad para calcular COMPORTAMIENTO Euforia Depresin Irritabilidad Comportamiento inapropiado Cambio en personalidad Paranoia Comportamiento bizarro ALTERACIN NEUROMUSCULAR Tremor metablico Incoordinacin Alteracin de la escritura Lenguaje lento Asterixis Reflejos hipoactivos Ataxia Reflejos hiperactivos Nistagmus Babinski Clonus Rigidez Pupilas dilatadas Opisttonos Coma

ESTADIO III SEVERA

ESTADIO IV COMA

Estupor Inconsciencia

Ninguna

Ninguno

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DIAGNSTICOS DIFERENCIALES
Encefalopatas metablicas Hemorragia intracraneal Enfermedad cerebral isqumica Absceso cerebral, encefalitis, meningitis Neoplasia SNC Delirium tremens Alcoholismo Estado postictal Niveles de amonio Electroencefalograma
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FISIOPATOLOGA
Estrs oxidativo Amonio Citocinas

Edema de astrocito

ENCEFALOPATA HEPTICA

Serotonina Histamina
Opiceos

GABA Benzodiazepina-like

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TRATAMIENTO
LACTULOSA Modular flora intestinal y reducir produccin de amonio 30 cc/6-12h va oral
Encefalopata I-II

300 cc va rectal
Encefalopata III-IV Ascitis severa Peritonitis bacteriana espontnea No posibilidad de SNG
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TRATAMIENTO
ANTIBITICOS ORALES Inhibicin de produccin de amonio Rifaximin 1200 mg/d

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TRATAMIENTO
Restriccin de proteinas < 0.8 1.5 g/kg/d Soporte heptico artificial PIC > 10 mmHg
Manitol Hipotermia Barbitricos

Trasplante heptico
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