AUSCULTACIN: RUIDOS CARDIACOS (ORIGEN, CARACTERSTICAS Y CRONOLOGA) Y SOPLOS CARDIACOS Equipo 3

Auscultacin cardaca
La mas importante y difcil de las tcnicas en la exploracin fsica. AREAS DE AUSCULTACIN: Zonas donde se perciben mejor los ruidos.

Focos de auscultacin
Foco artico: segundo espacio intercostal derecho en el borde esternal derecho. Foco pulmonar: segundo espacio intercostal izquierdo en el borde esternal izquierdo. Foco tricspide: cuarto espacio intercostal izquierdo en la parte inferior del borde esternal izquierdo. Foco mitral: en el pex cardiaco en el quinto espacio intercostal izquierdo, lnea medioclavicular.

Maniobras de auscultacin
Maniobra de Harvey: Px sentado inclinado el trax hacia adelante. Magnifica los ruidos de las vlvulas semilunares. Maniobra de Pachn: Px acostado en decbito lateral izquierdo. Magnifican los ruidos de la punta del corazn (mitral). Maniobra de Rivero-Carvallo: px hace una inspiracin profunda. Magnifica los ruidos del corazn derecho al aumentar el retorno venoso (v. aortica y tricuspdea) Maniobra de Valsalva: inspiracin profunda y despus que el px puje o que intente botar el aire con la glotis cerrada. Facilita diferenciar los ruidos del corazn derecho. Maniobra de Azoulay: px en cama o ancianos. Decbito dorsal elevando miembros superiores e inferiores. Magnifica los ruidos del corazn izquierdo al aumentar el gasto cardiaco.

RUIDOS CARDIACOS
Son ruidos cortos y bien definidos, que se provocan por el cierre de las vlvulas cardiacas.

Origen
El origen est en los fenmenos mecnicos de apertura y cierre de las vlvulas cardacas y las turbulencias producidas por los flujos de sangre circulante.

 Caractersticas
o Intensidad: amplitud o altura de la onda o vibracin. Es la fuerza con que los percibimos (sonoridad) Fuerte (intenso) suave (ligero) Clasificacin de graduacin de la intensidad I-VI/VI o Tono: frecuencia = nmero de ciclos/segundo. Determina su carcter agudo o grave Alta frecuencia (agudo) Baja frecuencia (graves) Medios o Timbre: calidad del sonido. Diferencia entre dos tonos de igual frecuencia Rudo Rasposo Soplante Piante Musical Aspirativo

 Cronologa
o Momento del ciclo cardiaco en que sucede

Primer ruido cardiaco

Origen Componentes Referencia ECG Referencia clnica Caractersticas Intensidad Tono Timbre Cronologa Posicin del paciente preferible Foco de auscultacin Alteraciones Media, intenso Medio Suave lub Coincide con la contraccin isovolumtrica Cualquier posicin Todo el precordio (pex) Aumenta intensidad Sx. De Lown-Ganon-Levine (PR corto) , estenosis mitral Disminuye intensidad bloqueo AV de primer grado (PR largo), estenosis mitral calcificada, Fenmeno de Wenckebach. Cierre de las vlvulas aurculo-ventricular (mitral y tricspide) Dos (las vlvulas mitral y tricspide) Con QRS (inicio rama descendente R) Coincide con la onda del pulso

normal

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Variabilidad de ruido I
Fibrilacin auricular
o Llenado ventricular variable dependiendo de la duracin de la distole o Distoles largas = llenado ventricular mayor = velocidad de cierre pequea R1 apagado o Distoles cortas = llenado ventricular menor = cierre mitral desde su mxima apertura R1 intenso

Fibrilacin auricular asociada a estenosis mitral

o Comportamiento tipo I: R1 intenso distoles cortas; R1 apagado distoles largas estenosis mitral ligera. o Comportamiento tipo II: R1 apagado - distoles cortas; R1 intenso distoles largas estenosis mitral apretada. o Comportamiento tipo III: R1 apagado independiente de la distole calcificacin valvular impide mov. valvular.

En la taquicardia ventricular con disociacin AV

o Los ventrculos laten a una frecuencia mayor que las aurculas las vlvulas AV, tienen una posicin de cierre distinto en cada latido al final de la distole

Desdoblamiento de ruido I
Se cierra primero vlvula mitral Despus vlvula tricspide. La auscultacin del ruido I se percibe como nico. Condiciones ms frecuentes de desdoblamiento.
o Bloqueo completo de la rama derecha del haz de His Se activa el VI (cierre mitral) y de manera muy tarda el VD (cierre tricspide) amplio desdoblamiento del R1. o Enfermedad de Ebstein El componente tricuspdeo del R1 aparece de manera tarda (carcter chasqueante) amplio desdoblammiento. o Chasquido protosistlico artico o pulmonar Duplica el R1

Desdoblamiento del R1

Desdoblamiento del R1

Segundo ruido cardiaco

Origen Componentes Referencia ECG Cierre de las vlvulas artica y pulmonar Dos vlvulas artica y pulmonar, juntas o separadas * Al final de la onda T

Caractersticas
Intensidad Tono Timbre Cronologa Posicin del paciente preferible Foco de auscultacin Media // Alto Suave dub Separa la protodistole de la relajacin isovolumtrica Sentado o en supino A2 en segundo espacio intercostal derecho P2 en segundo espacio intercostal izquierdo

normal

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Desdoblamiento del ruido II (fisiolgico)

INSPIRACIN
Aumenta el retorno venoso Aumenta llenado de la AD y VD Eyeccin del Ventrculo es mayor Tiempo en expulsarse es mayor CIERRE PULMONAR SE RETRASA

Disminuye el llenado de la AI y VI

Volumen eyeccin es menor

CIERRE ARTICO SE ANTICIPA

ESPIRACIN
Disminuye el retorno venoso Disminuye llenado de cav derechas Disminuye el vol expulsado Disminuye el tiempo de expulsin CIERRE PULMONAR SE ANTICIPA

Incrementa el llenado de la cav izq.

Volumen eyeccin es mayor

CIERRE ARTICO SE RETRASA

Durante insp R2 componentes separados

Desdoblamiento amplio del ruido II

Bloqueo completo de la rama derecha
o Hace que el cierre tricspideo aparezca tardamente despus del cierre de la mitral. o El cierre de la vlvula pulmonar aparece mucho despus del cierre artico. o AMPLIO DESDOBLAMIENTO DEL R1 Y R2 o R2 desdoblado en la espiracin (+) e inspiracin (++)

Estenosis pulmonar
o El vaciamiento del VD, se dificulta por la obstruccin. o La sstole VD prolongada RETRASA CIERRE DE LA PULMONAR o Estenosis pulmonar ms apretada R2 ms desdoblado.

Estenosis pulmonar

Desdoblamiento fijo del ruido II

La comunicacin interauricular permite que los cambios que ocurren en la AD, se presenten en la AI. Al perder independencia hemodinmica las cmaras cardiacas funcionan como un todo. El R2, est igualmente desdoblado en espiracin como en inspiracin.
o Comunicacin interauricular o Pxs con bloqueo completo de la rama derecha ICD

CIA

Desdoblamiento invertido o paradjico del ruido II

Estenosis artica grave
o Prolongacin del tiempo de la sstole ventricular izquierda RETRASO EN EL CIERRE ARTICO

Bloqueo completo de la rama izquierda del haz de His

o Retraso en la activacin del VI (fase expulsiva) RETRASO DEL CIERRE ARTICO

Marcapasos con catter-electrodo implantado en el VD

o Activacin retrasada y tarda del VI APERTURA DEL CIERRE ARTICO APARECE DESPUS DEL CIERRE PULMONAR.

Grave insuficiencia ventricular izquierda

o Falla contrctil, velocidad de contraccin ventricular disminuye ms tiempo en expulsar sangre hacia la aorta RETRASO EN EL CIERRE ARTICO.

Split R2

Ruido II nico
Se presenta cuando:
o Slo existe una vlvula semilunar. Pej: atresia pulmonar o Estenosis muy apretada de alguna de las vlvulas sigmoideas. El cierra no se escucha y a la auscultacin solo se nota el cierre de la vlvula sana. Pej: Tetraloga de Fallot, estenosis pulmonar aislada. o Trasposicin. La aorta traspuesta es anterior o ms cercana a la pared torcica, de transmite de manera ntida. La pulmonar anormal posterior, no trasmite el cierre de las semilunares al precordio, (estenosis pulmonar) (+++). o Estenosis artica moderadamente apretada. El cierre de la vlvula artica esta retrasado pero no lo suficiente como para sobrepasar al R2p.

Tercer ruido cardiaco

Origen Referencia clnica Caractersticas Llenado ventricular rpido (despus de la apertura de las vlvulas mitral y tricspide) Distole a 0.12 0.18 segundos del R2

Intensidad Tono Timbre

Cronologa Posicin del paciente preferible Foco de auscultacin

Baja Grave Suave

Protodistole (durante el inicio de la distole)/ fase de llenado rpido En decbito supino lateral izquierdo pex

R3

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Ruido III patolgico

En dos situaciones:
o Insuficiencia cardiaca (ms habitual) o La comunicacin interauricular (sangre venosa sistmica, que llega a la AD, se le suma una cantidad adicional de sangre que pasa por la comunicacin anormal, causando hipovolemia).

R3 fisiolgico en edad juvenil

R3 patolgico en adultos

Cuarto ruido cardiaco

Fenmeno del llenado ventricular: ventrculo rgido hipertrofia, isquemia, IC
Origen Referencia ECG Caractersticas Intensidad Tono Timbre Cronologa Posicin del paciente preferible Foco de auscultacin Bajo Grave Suave ltima fase de la distole, presstole o teledistole En supino o semilateral izquierdo pex Eyeccin auricular forzada a un ventrculo distendido Ligeramente despus de la onda P (aprox. 0.15 seg)

R4

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Desdoblamiento del ruido IV

Ruido de tres tiempos que desdobla el R1 El R4 se ausculta en cardiopatas que presentan disminucin de la distensibilidad miocrdica, por hipertrofia o por isquemia signo de IC.
Ventrculo izquierdo Ventrculo derecho

Hipertensin arterial Estenosis artica

Coartacin artica Cardiopata isqumica

Hipertensin pulmonar Estenosis pulmonar

o Enfermedad de Ebstein Ruidos de tres o cuatro tiempos, incluso hasta cinco tiempos (desdoblamiento de los ruidos normales, III y/o IV).

Ritmo cudruple
Origen Referencia clnica Caractersticas Intensidad Tono Timbre Cronologa -Bajo --R1, R2, R3, y R4 se escuchan todo ellos por separado Ruido de eyeccin artica igual que para R1 y R2; el sonido de eyeccin pulmonar aumenta con la espiracin.

Posicin del paciente preferible

Foco de auscultacin Efectos de la respiracin

En supino lateral izquierdo

pex Aumenta con la inspiracin

Galope de
sumacin

(galope triple)
Origen Al fusionarse el galope auricular con el ventricular en un ruido mas intenso R3 y R4 se funden ante frecuencias cardiacas rpidas Aumenta con la inspiracin. Ruido de eyeccin artica igual que para R1 y R2; el sonido de eyeccin pulmonar aumenta con la espiracin. Referencia clnica

Caractersticas Intensidad Tono Timbre Cronologa Posicin del paciente preferible Foco de auscultacin Alta Bajo --Presstole o protodistole, mesodistole En supino lateral izquierdo pex

Efectos en la auscultacin

Aumenta con la inspiracin

Ruidos de eyeccin
Origen Componentes Referencia clnica Abertura de vlvulas semilunares deformes Vlvulas artica y pulmonar Inmediatamente detrs de R1 (aprox. 0.07 segundos) Aumenta con la inspiracin en la estenosis pulmonar Ruido de eyeccin artica igual que para R1 y R2; el sonido de eyeccin pulmonar aumenta con la espiracin.

Caractersticas Intensidad Tono Timbre Cronologa Posicin del paciente preferible Foco de auscultacin Efectos de la respiracin -Alto --Ruido de eyeccin artica que para R1 y R2; sonido de eyeccin pulmonar (protosstole) Sentado o en decbito supino Segundo espacio intercostal derecho, segundo espacio intercostal izquierdo o pex. Aumenta con la inspiracin en la estenosis pulmonar

Clic telesistlico

Clic sistlico
Sndrome de Barlow o Prolapso Mitral Origen Componentes Referencias clnicas Prolapso de una hoja de la vlvula mitral Vlvula mitral Aumenta con la inspiracin Se produce al final de la sstole en estados de retorno venoso elevado (con piernas elevadas o en posicin supina).

Caractersticas Intensidad Tono Timbre Cronologa Posicin del paciente preferible Foco de auscultacin Efectos de la respiracin -Alto -Se produce al final de la sstole (telesstole) Sentado o en decbito supino pex Aumenta con la inspiracin

Chasquido de apertura
Origen Componentes Referencia clnica Retroceso abrupto de una vlvula mitral o tricspide estenticas Vlvulas aurculo-ventriculares Sigue al R2 (0.08 0.10 segundos) Se puede confundir con R3 No influido por la inspiracin

Caractersticas Intensidad Tono Timbre Cronologa Posicin del paciente preferible Foco de auscultacin Efectos de la respiracin -Alto -Mesosistlico o telesistlico Cualquier posicin pex No influido por la inspiracin

Soplos cardiacos
Fenmeno acstico producido por la conversin de un flujo laminar (normal) en un flujo turbulento (anormal) dentro de las cavidades cardiacas o grandes vasos. El flujo se hace turbulento en presencia de estenosis o insuficiencias valvulares, o comunicaciones intracavitarias o vasculares anormales

Semiologa de los soplos

Para interpretar el significado de un soplo se debe hacer una cuidadosa semiologa del mismo. Caractersticas:
o o o o o Epicentro Sitio que ocupa el sopla en el ciclo cardiaco Intensidad Timbre Irradiaciones

Epicentro
Es el sitio donde se escucha con mayor intensidad. Origen: Foco artico Foco pulmonar Foco accesorio artico Foco tricspideo Foco mitral Mesocardio

Sitio que ocupa el soplo en el ciclo cardiaco

Puede ser:
o Sistlico: entre R1 y R2 y ocupar la primera parte (protosistlico), su porcin media (mesositlico) o su porcin final (telesistlico). Dos partes de la sstole: protomesosistlico o mesotelesistlico o completa (holosistlico). o Diastlico: entre R2 y R1 y ocupa partes de la distole. o Continuo: ocupa todo el ciclo. o Sistlico-diastlico: ocupa sstole y distole pero separadas por el II ruido.

Intensidad
Volumen de sangre responsable de la turbulencia en el flujo sanguneo o del gradiente tensional que causa dicha turbulencia. Grado 1: apenas audible Grado 2: poco intenso Grado 3: intenso y puede estar acompaado de Thrill o frmito Grado 4: soplo de mxima intensidad CLASIFICACIN DE LEVINE: Grado 1: soplo muy suave, difcil de or, auscultar varios ciclos cardiacos. Grado 2: soplo suave, fcil de auscultar. Grado 3: soplo moderado, no acompaado de frmito. Grado 4: soplo intenso acompaado de frmito. Grado 5: soplo muy intenso auscultado con el solo contacto del borde del estetoscopio sobre el trax. Grado 6: soplo tan intenso que puede orse sin apoyar el estetoscopio.

Timbre
Rudos: de baja tonalidad
o Obstrucciones valvulares (estenosis aortica o pulmonar, mitral o tricuspdea).

Suaves: de mediana o alta tonalidad.

o Insuficiencias valvulares

Piante o musical: se acompaa de rupturas de un aparato valvular o perforacin de una valva.

Irradiaciones
Se irradia hacia donde se dirige el flujo turbulento que lo genera. Ejemplos:
o Estenosis aortica irradia hacia los vasos del cuello y hueco supraesternal. o El de comunicacin interventricular, hacia el borde derecho del esternn. o El de insuficiencia artica, hacia el pex, a travs del borde paraesternal izquierdo.

Clasificacin
Sistlicos
o Eyectivos o Regurgitantes

Diastlicos
o Regurgitantes o De llenado

Soplo de estenosis pulmonar

Casi siempre es congnito Soplo sistlico de eyeccin Mesosistlico Epicentro: foco pulmonar

Timbre: rudo Irradiacin: borde paraesternal izquierdo. NO SE IRRADIA A CUELLO Intensidad: Frmito en segundo y tercer EIC izquierdo.

Estenosis pulmonar

Referencias bibliogrficas
Guadalajara, J. (2008). Historia Clnica. Cardiologa (6ta. Ed., pg. 27-63). Mxico, D.F.: Mndez Editores Jimenez, B. (2000). Auscultacin cardiaca. Seminario Mdico. 51 (2) (pg. 55-87). Seidel, H., Ball, J., Dains, J. & Benedict, G. (2003).Corazn. Manual Mosby de Exploracin fsica (5ta. Ed., pg. 414-461). Barcelona, Espaa: Elsevier. Duhagn, P. (2002) Soplos cardacos. Arch Pedratr Urug 2002; 73(1): 22-25. Recuperado el 25 de agosto del 2012 de http://www.sup.org.uy/Archivos/pediatria73_1/expertos/exper tos.pdf University of Utah. (2012). Pharmacology. Recuperado el 18 de agosto de 2012, de Animated Heart: http://library.med.utah.edu/kw/pharm/hyper_heart1.html