SEPSIS NEONATAL

GERARDO ALAN CARPINTERO MINOR

 El diagnstico de infecciones en estancia hospitalaria es entre 33 y 66% de los recin nacidos ingresados a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal (UCIN).

Sepsis neonatal
Sndrome clnico caracterizado por signos y sntomas de infeccin sistmica, que se confirma al aislarse en hemocultivos o cultivo de lquido cefalorraqudeo (LCR), bacterias, hongos o virus y que se manifiesta dentro de los primeros 28 das de vida.

Datos clnicos
El feto y el recin nacido menor de 72 horas expresan un (SRIF), manifestado al menos por dos signos descritos a continuacin: Taquipnea (FR> 60 rpm) adems de quejido, retraccin disminucin en la saturacin de O2. Inestabilidad en la temperatura (<36 o >37.9). Llenado capilar mayor a 3 segundos. Alteracin en los leucocitos (<4000/mm3 o >34000/mm3). PCR > 10 mg/dl. Interleucina 6 (IL-6) o interlucina 8(IL-8)>70pg/ml. Reaccin en cadena de la polimerasa (RCP) positiva

 Sepsis severa: Se asocia a la hipotensin o disfuncin de un rgano. Shock sptico: Se trata de una sepsis severa sin respuesta a la utilizacin de lquidos de reanimacin, por lo que se indica soporte inotrpico. Sndrome de falla multiorgnica:

 Sepsis primaria: Sin foco aparente de infeccin. Sepsis secundaria: Infeccin por microorganismo que se en encuentran en un sitio primario identificado.

Clasificacin
Sepsis neonatal temprana:
Ocurre en las primeras 72 horas de vida, refleja transmisin vertical (por ejemplo, la infeccin por Streptococcus agalactiae o del grupo B).

Sepsis neonatal tarda:

Se presenta luego de las primeras 72 horas de vida, refleja transmisin horizontal de la comunidad o intrahospitalaria (por ejemplo, la infeccin de vas urinarias nosocomiales).

Etiologia
Cerca de la mitad de infecciones tempranas en los pases subdesarrollados son debidas a
Klebsiella Pseudomonas Acinetobacter spp,
los cuales colonizan objetos inanimados como: envases de medicamentos, jabones lquidos y antispticos dentro de las UCIN

 El S. aureus es una causa importante de sepsis en el periodo neonatal (8-22%) debido a su capacidad para invadir la piel y el sistema musculoesqueltico.

 Los Staphylococcus coagulasa-negativos, grmenes comensales de la piel, provocan cerca de 50% de los casos de sepsis neonatal tarda. Dentro de los factores que provocan esta alta incidencia
dispositivos invasivos como catteres centrales bajo peso al nacer prematurez estancia hospitalaria prolongada

 Streptococcus agalactiae durante el nacimiento es comn, lo que da como resultado la colonizacin de 1 de cada 10 recin nacidos. Generalmente es adquirido durante el trabajo de parto, es raro observarlo en neonatos nacidos por va cesrea con membranas integras.

 La sepsis neonatal de aparicin tarda (luego de 72 horas de nacido), puede ser consecuencia tanto de patgenos provenientes de la madre, como de adquisicin comunitaria o grmenes nosocomiales.

 Staphylococcus aureus, Estafilococo coagulasa negativo, Enterococos y, en un estado ms tardo, Candida spp o P. aeruginosa, Acinetobacter, Enterobacter, Dentro de los factores que se asocian a su aparicin se encuentran:
el uso de catteres intravasculares bajo peso al nacer (<1000 gr) nutricin parenteral con lpidos cateterismo de vasos umbilicales o transfusiones a travs de catteres centrales.

 Las Infecciones Fngicas Invasivas tienen mortalidad cercana a 60%. Candida spp, es la causa nmero de IFI y el intestino es el sitio anatmico donde se localiza ms frecuentemente. La adquisicin puede deberse a transmisin vertical o nosocomial. Los factores de riesgo relacionados con IFI
incluyen prematurez inmadurez inmune y factores exgenos como son procedimientos invasivos, cirugas abdominales, uso de anti H2 y antibiticos de amplio espectro,

dx
Protena C reactiva El valor positivo es mayor de 10 mg/L; la secrecin se inicia luego de 4 a 6 horas del estmulo, el mximo nivel sanguneo se logra de 36 a 48 horas, la vida media es de 19 horas, con una reduccin de 50% diario despus que el estmulo agudo cesa.

procalcitonina
Se eleva fisiolgicamente en las primeras 48 horas de vida, el valor en sangre durante este tiempo es 3 ng/ml, posteriormente disminuye a 0.5 ng/ml. En la sepsis es sintetizado por todos los tejidos y seeleva a las tres horas del insulto infeccioso

Hemocultivo
Es la prueba de oro para el diagnstico de en neonatologa los resultados positivos llegan slo a 30% debido a factores como antibiticos previos, antibiticos en la madre, cantidad de sangre insuficiente, mal procesamiento de la muestra. Fischer y colaboradores encontraron que al tomar 1 ml de sangre la sensibilidad es aproximadamente de 30 a 40%, mientras que con 3 ml se puede lograr una sensibilidad de 70 a 80%.

Puncion lumbar
encontraron una incidencia de 1.8% en los primeros 3 das de vida. puede coexistir hasta en 30% meningitis y sepsis neonatal. se recomienda realizar puncin lumbar en pacientes de ms de 72 horas de vida (sepsis neonatal tarda ya que en este grupo puede llegar a 15% la incidencia), y en menores de 72 horas slo si hay sospecha muy alta de meningitis.

Urocultivo
El urocultivo en neonatos de menos de 72 horas de vida tiene baja sensibilidad (<0,5% en <24 horas).

Su realizacin es obligada en todos los recin nacidos evaluados por sepsis tarda o nosocomial.

La muestra debe tomarse por puncin suprapbica o sondaje vesical.

TX
En la sepsis de transmisin vertical, la antibioterapia debe cubrir S. agalactiae, Enterobacterias (sobre todo E. coli y klebsiella) y Listeria monocytogenes ampicilina + aminoglucsidos, que tienen adems accin sinrgica.
Los aminoglucsidos deben administrarse en una dosis diaria, debido a que son concentracindependientes, tienen un efecto postantibitico y disminuyen la nefro y ototoxicidad.

 La dosis de ampicilina (50mg/kg) se administra cada 12 horas en la primera semana de vida y cada 8 horas durante la segunda y tercera semana de nacido.

 En la sepsis de origen nosocomial debe identificarse la flora prevalente en cada UCIN, sin embargo, los microorganismos ms frecuentes suelen ser S. epidermidis, S. aureus, Enterococo, Klebsiella, Enterobacter y P. aeruginosa.

 los principales grmenes encontrados en UCI en Colombia son E. coli (9-11%), K. pneumoniae (8-10%), S. epidermidis (8-11%), S. aureus (7-14%) y A. baumannii (5-8%).

 Dentro de los antibiticos a utilizar en infecciones nosocomiales a nivel neonatal tenemos a los B-lactmicos tipo cefalosporinas, piperacilina-tazobactam, carbapenems, vancomicina, aminoglucsidos, todos ellos con una indicacin especfica.

candidiasis
la dosis recomendada es de 306 mg/ kg 2 veces por semana, teniendo en cuenta un buen seguimiento desde el punto de vista del desarrollo neurolgico, aparicin de cepas resistentes a fluconazol o efectos secundarios del fluconazol a largo plazo

El manejo integral de sepsis neonatal en UCIN incluye:

Oxigenoterapia Ventilacin mecnica
Soporte inotrpico Alimentacin parenteral Lquidos endovenoso

Prevencin de infeccin nosocomial

Lavado de manos Es la medida que mejores resultados ha mostrado para disminuir las infecciones nosocomiales. En los pases subdesarrollados la falta de agua, jabn son los principales inconvenientes, sobrecupo en UCIN no favorecen su aplicabilidad Retroalimentacin en el personal mdico, paramdico y familiares de los pacientes.

Nutricin
La sepsis neonatal se correlaciona con el uso de nutricin parenteral (lpidos intravenosos) se debe limitar permanencia de catteres umbilicales por el tiempo mnimo posible. iniciar la alimentacin enteral lo ms pronto posible en los neonatos,
leche materna de forma precoz disminuye el riesgo de enterocolitis necrotizante as como infeccin nosocomial.

la suplementacin con glutamina se ha relacionado con una reduccin de sepsis nosocomial enteral.

Catteres intravasculares
el uso de catteres centrales; es un factor de riesgo para infecciones por Staphylococcus en especial los coagulasa-negativos. Se debe utilizar como antisptico soluciones yodadas o clorhexidina. El sistema debe estar cerrado, los cambios en este deben hacerse con tcnica estril. No se recomienda ordenar cultivos de punta del catter ya que segn datos suministrados por el CDC de Atlanta, entre 20 y 25% estn colonizadas.