ENFERMEDAD CEREBRO - VASCULAR

Segn la OMS se define como un sndrome clnico caracterizado por el rpido desarrollo de sntomas y signos correspondientes usualmente a afeccin neurolgica focal, y a veces global que persiste por mas de 24 horas o conducen a la muerte, sin otra causa aparente que la de origen vascular.

 Se reconocen con este nombre las afecciones que resultan de la perdida funcional transitoria o permanente de una parte cualquiera del SNC ubicada en la cavidad craneal, generalmente de instalacin sbita, causada por la oclusin trombtica o emblica,o por la ruptura de una artera enceflica( en ocasiones de una vena)

AUTOR: Dr. JORGE .O MANDINA LLERENA ESPECIALISTA DE MEDICINA INTERNA FACULTAD

MIGUEL ENRIQUEZ

 La tendencia mundial en el manejo de esta patologa aguda es considerarla en forma semejante a la patologa isqumica coronaria, como una urgencia medica. Las primeras horas son importantes, ya que las medidas teraputicas empleadas en ese momento condicionan a la evolucin posterior del cuadro. Se debe prevenir los eventos primarios como los recurrentes.
Intervenciones eficaces en la reduccin de muerte.

Aspirinas Trombolisis intravenosa Hospitalizacin

Epidemiologa
El ACV es una enfermedad que compromete la salud publica mundial.
ACV

Alrededor del 25% de los hombres y el 20% en las mujeres tendrn ACV si viven hasta los 85.

Causa demencia en un 30% de los pacientes.

Depresin mayor o menor entre un 10-30% y 10-40%.

Ocupa el 1 lugar en causa de invalidez.

entre el 25% y el 40% desarrollan secuelas de gravedad variable.

Adems de Fracturas, cadas y epilepsias.

Incidencia global va en aumento por incremento de la poblacin anciana y se estima que la carga global de ACV ser de 6,2% de las enfermedades para el ao 2020.

 Tercera causa de muerte 10% - 12% de muerte en pases industrializados El porcentaje de morbilidad disminuye por disminucin de factores de riesgo

EPIDEMIOLOGIA EN COLOMBIA
La prevalencia de la ECV en Colombia, segn diversos estudios, oscila entre 300 y 559 casos por 100.000 habitantes
En Colombia hay 4.3 nuevos ACVs cada hora.

Fisiologia de la circulacion cerebral

Flujo sanguneo cerebral

Es el suministro de sangre al cerebro en un momento dado La perdida total de este produce la perdida de conciencia de 5 a 10 segundos, por: Disminucion del aporte de oxigeno Detencion consecuente de la actividad metabolica La energia le es suministrada en su totalidad por el metabolismo de la glucosa.

FSC
EL FSC NORMAL EN UNA PERSONA ADULTA ES DE 50 A 65 ML/100G/MIN ASCENDIENDO ESTE A 750 A 900 ML/MIN

FSCL: 4 VECES > EN S GRIS QUE EN LA S BLANCA.

SUSTANCIA GRIS: 70 A 90ML/100G/MIN SUSTANCIA BLANCA :25ML/100G/MIN

Regulacin del flujo sanguneo cerebral

Hay tres factores metablicos que tienen efectos importantes sobre el flujo sanguneo cerebral:

Dixido de carbono: CO2 + H20 AC. CARBONICO HIDROGENIONES Hidrogeniones: aumenta la acidez , aumenta la concentracin de hidrogeniones aumento FSC
DISMINUCION PO2: aumento del FSC

Autorregulacin del FSC cuando varia la presin arterial

El flujo sanguneo cerebral se mantiene casi constante en los limites de presin arterial desde 60 hasta 140 mmhg
La PAM puede bajar bruscamente hasta 60 mmhg o subir hasta 140 mmhg sin cambios en el flujo que llega Cuando la presin arterial este por debajo de 60 mmhg: el FSC resulta comprometido Cuando sobrepasa el limite superior de autorregulacin: el flujo sanguneo se eleva rpidamente

ANATOMIA VASCULAR
La circulacin del encfalo la dividiremos en:

Circulacin Arterial
Circulacin Venosa

La irrigacin del cerebro es doble, es decir, procede de dos orgenes distintos: Circuito vertebro-basilar Circuito CarotideoPoligono de Willis

CIRCUITO CAROTIDEO

CIRCUITO VERTEBRO - BASILAR

La irrigacin del encfalo se divide en territorios de irrigacin posterior y anterior.

IRRIGACIN ANTERIOR Corresponde a la arteria cartida interna, cada una de estas, una vez que ha ingresado al crneo se aloja adentro del seno cavernoso (ubicado en el borde lateral de la fosa hipofisiaria), en su trayecto da la arteria oftlmica y ya una vez fuera del seno cavernoso, da cuatro ramas: arteria coroidea anterior, cerebral anterior, cerebral media y comunicante posterior.
IRRIGACIN POSTERIOR Esta dada por la arteria basilar, la cual se forma de la anastomosis de las arterias vertebrales. La arteria basilar reposa en la cara anterior del tallo cerebral, dando ramas colaterales para su irrigacin y tambin para el cerebelo, finalmente se divide en arteria cerebral posterior derecha e izquierda, estas son sus ramas terminales.

El Sistema Carotideo
Este provee el 80% del flujo sanguneo cerebral. Las dos cartidas primitivas tienen un origen diferente, la derecha es una rama del tronco braquioceflico, la izquierda nace directamente del arco aortico; a la altura de la cuarta vrtebra cervical la arteria cartida se divide en sus dos ramas, La cartida Interna Externa e

El Sistema Carotideo

La cartida interna penetra al crneo por el orificio carotideo.

En el segmento intracraneal la cartida interna da tres ramas:

Sus ramas terminales son la:

- Arteria cerebral media. - Arteria cerebral anterior.

Arteria oftlmica.
Coroidea anterior. Comunicante posterior.

 ORIGEN: Arteria Cartida Interna.

Sus ramas corticales riegan la superficie medial de los lbulos frontal y parietal, adems de la regin hipotalmica

 Origen: Arteria Cerebral Anterior Despus de su origen se introduce en la cisura de Silvio y en la nsula de Reil.

Arteria Comunicante Posterior

Arteria Oftlmica
Irriga el Nervio ptico, da origen a la arteria central de la retina. Y adems irriga el rea central del cuero cabelludo, los senos etmoidal, y frontal y el dorso de la nariz.

Coroidea Anterior
Rama de la cartida interna

 Origen: Rama anterior de la Arteria Basilar. Irriga la superficie nfero lateral y medial del lbulo temporal y las superficies lateral y medial del lbulo occipital por numerosas ramas terminales.

CIRCULACION VENOSA
Drenaje Venoso propio del encfalo Senos Venosos Drales Venas del propias del encfalo: que la podemos dividir en dos grupos
el sistema venoso superficial el sistema venoso profundo

Sistema Venoso Superficial

Esta dividido en tres grupos que son Grupo superior: - Venas Cerebrales Superiores: V. Prefrontales, V. Frontales V. Parietales V. Occipitales.

Las venas de este grupo se dirigen hacia arriba sobre la superficie lateral del hemisferio cerebral y drenan en el seno sagital superior.

Grupo Medio
Vena Cerebral Media: que drena la superficie lateral del hemisferio cerebral. La gran vena cerebral media superficial va incluida en el espacio donde est la arteria cerebral media; este espacio se denomina Fosa Lateral del Cerebro. Discurre por debajo de la cisura lateral y drena al seno esfenoparietal y posteriormente al Seno cavernoso.

Vena Anastomtica Superior de Trolard, ubicada en el surco central, interconecta los grupos de venas superior y venas. Se interconecta con el grupo inferior por medio de la Vena Anatomtica Inferior o de Labbe.

Grupo Inferior
Venas Cerebrales inferiores: Drena la superficie inferior del hemisferio y la nsula. Se une con las venas cerebral anterior y del cuerpo estriado para formar la vena basal (de Rosenthal). Drena hacia el seno cavernoso y transverso.

Vena Anastomotica Inferior [De Labb]

Sistema Venoso Profundo

1. VENA CEREBRAL INTERNA 2. VENA BASAL

3. GRAN VENA CEREBRAL

SINTOMAS DEL ACCIDENTE CEREBRO-VASCULAR

 Arteria cartida interna

Signos:

- Hemipleja severa
- Hemi anestesia contra lateral con hemianopsia, ocasionalmente amaurosis unilateral. - Afasia profunda si toma hemisferio izquierdo.

ACV en Circulacin Cerebral Anterior

Signos: Labilidad emocional, Cambios de personalidad Amnesia Incontinencia urinaria Paresia a predominio en miembros inferiores

Arteria Cerebral Anterior Dficit sensitivo contralateral Desviacin ocular hacia el lado de la lesin Bradicinesia Mutismo acintico, abulia

Arteria cerebral media

Signos: - Alteraciones en la comunicacin, movilidad, percepcin e interpretacin del espacio. - Hemiplejia o hemiparesia contralateral, (cara, brazo ms que pierna). - Produce hemianopsia homnima.

Dficit sensitivo contralateral Afasia (hemisferio izquierdo). - Desviacin ocular hacia el lado de la lesin Apraxia (hemisferio izquierdo).

Arteria oftlmica
Ceguera de un ojo

ACV en Circulacin Cerebral Posterior

Sntomas Vrtigo Ataxia de la marcha Diplopia Parestesias Alteraciones visuales Disfagia Amnesia Signos Nistagmus Parlisis mirada vertical Oftalmopleja internuclear Paraparesia Hemianopsia Disartria Dislexia

Arterias Vertebrales o Basilares

Signos: Cuando la oclusin es incompleta producen drop attacks, paresia uni o bilateral de los miembros, diplopa, hemianopsia homnima. - Nuseas, - Vmitos - Tinitus - Sncope - Disfagia - Disartria - Confusin - Somnolencia

Si afecta la porcin anterior del puente puede dar el sndrome de enclaustramiento; el paciente solo mueve los prpados pero la conciencia est indemne.
Si se produce la oclusin completa o la causa es una hemorragia: coma con pupilas miticas y reflejo foto motor conservado. Hay rigidez de descerebracin, anomalas circulatorias y respiratorias y eventual muerte.

Es un trastorno clnico patolgico del sistema nervioso central que se produce como consecuencia del compromiso de los vasos que lo irrigan, esta disfuncin se debe a una alteracin circulatoria por oclusin del rbol arterial enceflico determinando compromiso funcional y vital del territorio afectado.

Ecv isquemico

Trombosis

Clasificacion
Hipoerfusion sistemica Embolia

Fisiopatologia

Representacin esquemtica de los cambios morfolgicos en la muerte neuronal por necrosis y por apoptosis.

fisiopatologia

Esquema representativo de los mediadores bioqumicos implicados en la cascada isqumica y su interrelacin. Modificado de Pulsinelli 1992 (28). En negrita se sealan los principales mediadores del dao isqumico, con el exceso citoslico de calcio ocupando un papel central. CCDV: Canales de calcio dependientes de voltaje. CCDR: Canal de calcio dependiente de receptor. NO: xido ntrico.

Enfermedad cerebro vascular Hemorrgico

Generalidades
Localizacin Clasifican Patologa vascular subyacente Hemorragia intracraneal ECV Intraparenquimatoso

Binomio Rotura de vaso + extravasacin de sangre

ECV Subaracnoideo

ECV Intraparenquimatoso
ECV Intraparenquimatoso

Etiologas

Factores de Riesgo

Hipertensin

Traumas

Angiopatias Amieloide

1.) Edad avanzada 2.) Alcohol

Fisiopatogenia de ECV Intraparenquimatosa Hipertensiva

Rotura de una pequea arteria, penetrante de la profundidad del cerebro.

1.) Ganglios Basales 2.) Parte Profunda del cerebro 3.) Protuberancia

La hemorragia conduce al ECV por dos mecanismos.

Por una parte, priva de riego al rea cerebral dependiente de esa arteria, pero por otra parte la sangre extravasada ejerce compresin sobre las estructuras cerebrales, incluidos otros vasos sanguneos, lo que aumenta el rea afectada.

Las pequeas arterias de las regiones anteriormente mencionadas, No estn diseadas anatomofuncionalment e a resistir, gradientes de presin muy elevados.
Factor desencadnate

Manifestaciones Clnicas
1.) Hemiplejia contra lateral, signo centinela. 2.) Parlisis 3.) signo de Babinski mismo lado. 1.) Hemiplejias o paresias 2.) Trastornos sensitivos 3.) Afasia + repeticin verbal 4.) Defecto de campo visual homnimo

Hemorragia del Putamen

Hemorragias Talamicas

Hemorragias Protuberenciales

Hemorragia Cerebelosa

1.) Coma profundo + Tetraplejia 2.) Pupilas puntiformes, reactivas a luz 3.) Reflejo oculocefalico (+)

1.) Cefalea occipital 2.) Vmitos repetidos y ataxia a la marcha 3-) Signos evidenciados mas en el mbito ocular. 4.) Babinski (-)

Generalidades
Concepto
ECV Subaracnoideo

Desarrollo Natural de la enfermedad

Fisiopatogenia

Etiologa

Localizacin

Bifurcacin de arterias de gran calibre

Circulacin anterior, especialmente en Polgono de Willis.

Aneurisma Sacular

Aneurisma Sacular
Es una patologa en donde surge una "debilidad" en la pared de una arteria o vena ocasiona una dilatacin o "abalonamiento" de un segmento localizado en la pared del vaso sanguneo. La palabra aneurisma procede de la palabra en latn aneurysma, la cual significa dilatacin. La gran mayora de los aneurismas estn localizados en la circulacin anterior y slo el 15 % estn localizados en la circulacin posterior. La mayora de los aneurismas saculares no se consideran congnitos, sino que se desarrollan durante la vida.

1.) Factores de riesgo (No se consideran congnitos). 2.) Carga de tensin hemodinmica 3.) Mutaciones en la MEC

Clasificacin por Tamao a.) <7mm: Aneurisma menor 0.1% b.) >7mm y <25mm: Aneurisma mayor 0.5% c.) >25mm: Aneurisma gigante 5%

Manifestaciones Clnicas

Manifestaciones del Orden primario

Manifestaciones Neurolgicas tardas: 1.) Nueva rotura 2.) Hidrocefalia 3.) Vasoespasmo 4.) Hiponatremia

DIAGNOSTICO - ECV
CLINICA
RESONANCIA ANGIOTAC DOPPLER CAROTIDEO ELECTROCARDIOGRAMA ECOCARDIOGRAMA LABORATORIOS

TRATAMIENTO ECV ISQUMICO.

Terapias recanalizadoras: trombolisis El objetivo del tratamiento tromboltico es lograr la restitucin precoz de la perfusin arterial y preservar el tejido neuronal daado de manera reversible en la zona de penumbra, mediante un agente relativamente seguro para mejorar la evolucin del paciente. El menor dao neuronal se traduce en menor discapacidad funcional. Antiagregacin y anticoagulacin en fase aguda La administracin de aspirina tras las primeras 48 h del establecimiento del ictus reduce la mortalidad y la recurrencia Se recomienda siempre la profilaxis de la trombosis venosa con heparinas de bajo peso molecular La trombectoma mecnica es una opcin en pacientes no elegibles para tromblisis intravenosa o cuando ha fracasado sta, hasta 8 horas de evolucin Neuroproteccin El objetivo de la neuroproteccin es bloquear las alteraciones bioqumicas, cascada isqumica que se producen en el rea de penumbra y que conducen a la muerte celular

Recomendaciones.
Administracin de oxgeno a los pacientes con hipoxia (SatO2 < 95%) e intubacin y soporte ventilatorio en los pacientes con compromiso de la va area

2. El uso de antihipertensivos debe ser cauteloso durante la fase aguda del ictus; se recomienda tratar si las cifras de presin arterial superan 185 mmHg de sistlica o 105 de diastlica
3. Se recomienda evitar hipertermia superior a 37,5 C. Entre los frmacos estudiados, el paracetamol ha demostrado su utilidad y seguridad en la reduccin de temperatura 4. Evitar la administracin de suero glucosado salvo en el tratamiento de hipoglucemia. 5. Se recomienda evitar glucemias > 155 mg/dl 6. Debe evaluarse la presencia de disfagia para prevenir la posibilidad de broncoaspiracin. Se recomienda evitar la desnutricin y considerar la necesidad de alimentacin enteral, si es necesario en los primeros das, con sonda nasogstrica 7. Se recomienda la movilizacin pasiva precoz

8. Se recomienda evitar el uso de frmacos con potencial efecto deletreo sobre la recuperacin funcional.

tomografa, en la cual se observa un pequeo infarto isqumico que compromete el brazo posterior de la cpsula interna del hemisferio cerebral izquierdo

ECV HEMORRAGICO SUBARACNOIDEO

ESCALA DE HUNT Y HESS

Escala de Fisher

DIAGNOSTICO
Escala de hunt y hess Escala de fisher Solicitar pruebas de coagulacin Iniciar nimodipina iv. 3cc/h y aumentar hasta 5-8cc/h lentamente, monitorizando T.A.M Iniciar fenitoina: iv 125mg cada 8 horas Pangiografia cerebral Valoracin por neurocirugia Valoracin por UCI si el hunt y hess es de 2 o mayor a 2, fisher 2. 0 > a 2

TRATAMIENTO ECV HEMORRAGICOHIPERTENSIVO

Normotension: no se debe tocar la presin a menos que este en 185/105 Normocapnia: debe estar entre 25-35 CO2 Normovolemia: aporte de lquido abundante solucin salina 150.100 cc. Menos en infarto

Normoxemia: saturacin de oxigeno por encima de 90

Normotermia: no hipertrmica lograra bajarle la temperatura 0.5 o 1 grado centgrado, el metabolismo agrava el cuadro. Normoglucemia: menor a 155