GESTION EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL

En el marco de la reforma curricular y el PEP...

Otro cambio a nivel de las profesiones, consiste en comprender que la formacin profesional tiene un gran impacto en la sociedad y por eso es necesario resignificar

las relaciones de la educacin superior con su entorno.

En el marco de la reforma curricular, el PEP y su evaluacin, se identific, que los estudiantes no estaban ubicados en el contexto del Sistema General de Seguridad Social y que los ECAES as lo evidenciaban. Por esta razn se incluy en la formacin de los estudiantes en el marco de :

- Competencias en Gestin y
- Enfoque Sistmico.

CONTENIDO
- El sistema general de seguridad social en salud SGSSS - Planes de beneficios : POS y Planes complementarios - La Resolucin 412 y las Guas de Manejo de las enfermedades - Orientacin a la prctica : Individual e Institucional

CONTENIDO
La Red de Servicios de Salud Qu es el Sistema General de Seguridad Social Cmo funciona el SGSSS Qu es el Plan Obligatorio en Salud POS ? Qu es el rgimen contributivo ? Qu es el rgimen subsidiado ? Quines son los vinculados ? Qu es el SISBEN ? Qu es el Plan de Atencin Bsica PAB ?

LA RED DE SERVICIOS DE SALUD

TERCER NIVEL Hospital de Zona

SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN Especialistas - Clnicas

PRIMER NIVEL DE ATENCIN Mdico General - Centros de Salud UBA - Hospital Local

QUE ES EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

La Ley 100 de 1993, cre el SISTEMA GENERAL DE
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD SGSSS, el cual tiene como fin garantizar que todos los colombianos reciban los servicios de salud, independiente de su capacidad de pago, a travs de las entidades pblicas y privadas. Estos servicios se obtienen a travs de la afiliacin a los regmenes contributivo y subsidiado que ofrecen un Plan Obligatorio en Salud (P.O.S.)

DIRECCIN DEL SGSSS

La Direccin del SGSSS le corresponde al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, el cual est integrado por :
Ministro de Proteccin Social Ministro de Hacienda Representantes de entidades departamentales y municipales

DIRECCIN DEL SGSSS

Representantes de los empleados Representante de los trabajadores y pensionados Representante del ISS Representante de EPS Representante de IPS Representante de profesionales de Salud Representante del sector Rural

Comisin de Regulacin en Salud - CRES

Unidad administrativa especial, con personera jurdica, autonoma administrativa, tcnica y patrimonial, adscrita al Ministerio de Proteccin Social. (artculo 32). Pargrafo : Se dar al actual Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud un carcter de Asesor y Consultor del Ministerio de la Proteccin Social y de la Comisin de Regulacin en Salud.
Ley 1122 del 9 de enero de 2007

Comisin de Regulacin en Salud - CRES

El Ministro de proteccin social, excepcionalmente podr delegar en uno de sus viceministros. El Ministro de Hacienda, excepcionalmente podr delegar en uno de sus viceministros. Cinco comisionados expertos designados por el Presidente de la Repblica, los cuales tendrn periodos de tres aos y sern de dedicacin exclusiva. (artculo 52).
Ley 1122 del 9 de enero de 2007

Comisin de Regulacin en Salud - CRES

Cinco comisionados expertos designados por el Presidente de la Repblica, de ternas enviadas por: Asociacin de Universidades, Centros de Investigacin en Salud, Centros de Investigacin en Economa de la Salud Asociaciones de profesionales de salud Asociaciones de usuarios debidamente organizadas
Ley 1122 del 9 de enero de 2007

Comisin de Regulacin en Salud - CRES

Pargrafo : Las ternas sern elaboradas por la anteriores organizaciones a partir de una lista de elegibles conformada mediante concurso pblico de mritos para todas las profesiones que incluyan exmen de antecedentes laborales, examen de conocimientos sobre el SGSSS, de acuerdo con su experiencia y entrevista como lo seale el reglamento.
Ley 1122 del 9 de enero de 2007

RECURSOS DEL SGSSS

Transferencias del sector social destinadas a Salud Recursos propios y provenientes Recursos de situado fiscal y rentas cedidas Recursos del FOSYGA 15% de impuestos de rentas en zonas petroleras

RECURSOS DEL SGSSS

La gran diferencia es dnde estn los recursos del Sistema

Subsidio a la OFERTA

Subsidio a la DEMANDA

Hospitales. I. Salud

U.P.C.

RECURSOS DEL SGSSS

La UPC, es la unidad de pago por capitacin, que el FOSYGA reconocer a cada EPS por cada persona afiliada. Podr ser diferencial por grupos de edad. Se ajusta anualmente por el CNSSS. Sirve para pagar el Plan Obligatorio en Salud P.O.S. ... ... ...

Del financiacimiento
Artculo 10 : La cotizacin al rgimen contributivo de salud ser a partir del 1 de enero del ao 2007, del 12,5% del ingreso o salario base de cotizacin, el cual no podr ser inferior al SMLV. La cotizacin a cargo del empleador ser del 8,5% y a cargo del empleado del 4%. 1,5% de la cotizacin sern trasladados a la subcuenta de solidaridad del FOSYGA, para contribuir a la financiacin de los beneficiarios del rgimen subsidiado.
Ley 1122 del 9 de enero de 2007. Modifica el artculo 204

Del Aseguramiento
Artculo 14 : Organizacin. Para efectos de esta Ley, entindase por aseguramiento en salud, La gestin del riesgo en salud, La administracin del riesgo financiero, La articulacin de los servicios que garantice el acceso efectivo, la garanta de la calidad en la prestacin de los servicios de salud y la representacin del afiliado ante el prestador y los dems actores, sin perjuicio de la autonoma del usuario.
Ley 1122 del 9 de enero de 2007.

Del Aseguramiento
Artculo 14 : Organizacin. Para efectos de esta Ley, entindase por aseguramiento en salud, Lo anterior exige que el asegurador asuma el riesgo transferido por el usuario y cumpla con las obligaciones establecidas en los Planes Obligatorios de Salud.

Ley 1122 del 9 de enero de 2007.

El Plan Obligatorio en Salud - POS

Consiste en un conjunto de servicios que incluyen actividades como : - Promocin de la salud - Prevencin de la enfermedad - Consulta mdica y Tratamiento - Rehabilitacin - Suministro de medicamentos - Pago de incapacidades

Rgimen Contributivo
Es una parte del SGSSS, a la cual deben afiliarse las personas que tienen capacidad de pago, quienes deben aportar parte de sus ingresos mensuales a una EPS, para tener derecho a atencin en salud. Empleados que devenguen ms de un SMLV, Pensionados y trabajadores independientes que devenguen ms de dos SMLV

Rgimen Contributivo
CUBRE AL COTIZANTE Y SU GRUPO FAMILIAR : - El cnyugue o compaero con unin libre mayor 2 aos - Hijos menores de 18 aos - Los hijos menores de 25 que dependan del afiliado - Padres que dependan del afiliado

QUE SON LAS E.P.S.

Son las entidades responsables de la afiliacin y carnetizacin de las personas y del recaudo de sus cotizaciones. Su funcin y garantizar la prestacin del POS

FUNCIONES DE LAS E.P.S.

Fomentar y promover la afiliacin Inscribir, afiliar y carnetizar a sus usuarios Informar a sus usuarios acerca del POS, la Red de Servicios y sus deberes y derechos Definir procedimientos para el libre acceso a IPS Desarrollar programas de promocin y prevencin Vigilar y controlar la calidad de los servicios de las IPS

Rgimen Subsidiado
Es una parte del SGSSS, que afilia a las personas de bajos ingresos, para recibir subsidio por los servicios de salud que reciben, a travs de las ARS. Mujeres embarazadas Menores de un ao Grupos vulnerables Personas mayores de 65 aos

QUE SON LAS A.R.S.

Son las Empresas Administradoras del Rgimen Subsidiado y su trabajo consiste en administrar los recursos del subsidio y garantizar la prestacin de los servicios de salud que subsidia el Estado. Pueden ser empresas solidarias de salud, Cajas de Compensacin, Entidades promotoras de salud que estn debidamente autorizadas por la Superintendencia Nacional de Salud.

Los vinculados
Son personas que no estn afiliadas todava al rgimen contributivo, ni al subsidiado.
TIENE CAPACIDAD DE PAGO

NO TIENE CAPACIDAD DE PAGO

Qu es el SISBEN ?
EL SISTEMA DE SELECCIN DE BENEFICIARIOS - SISBEN Es una encuesta a travs de la cual se obtiene informacin sobre su situacin socioeconmica, nivel educativo, nmero de integrantes de su ncleo familiar, situacin sanitaria y ubicacin de su vivienda.

Beneficios en Salud
Si Usted clasifica en los niveles I, II y III del SISBEN, recibe subsidios en salud as :
Nivel I 95% Nivel II 90% Nivel III 70% Los niveles IV, V y Paga 5% Paga 10% Paga 30% VI pagan el 100%

La Ley 1122 plantea en su artculo 14, literal F : No habr copagos, ni cuotas moderadoras para los afiliados del Rgimen Subsidiado clasificados en nivel 1 Sisben.

OTROS PLANES DE BENEFICIOS

-P.O.S
- P.A.B ??? -Plan Local de Salud -Planes complementarios -S.O.A.T.

-E.C.A.T.
-...

Qu es el Plan de Atencin Bsica PAB ?

Es un componente del Plan General de Beneficios del SGSSS, por medio del cual, el Alcalde cumple con su responsabilidad prioritaria de garantizar la SALUD COLECTIVA

Qu es el Plan de Atencin Bsica PAB ?

Polticas y proyectos de salud pblica Contribuir a la prevencin de la enfermedad : - Identificando personas que requieren servicios - Canalizndolas por su afiliacin - Vigilando y controlando Vigilancia en salud pblica y control de factores de riesgo

Cmo se relacionan PAB y POS

Identificar el riesgo Canalizar a la atencin Hacer seguimiento y Control a afiliadores Vigilancia en salud pblica

Induccin de la Demanda Prestacin del servicios A los Usuarios Entrega del tratamiento Notificacin

Alcalda Municipal Secretara de Salud

DECRETO 3039 /2007

Por el cual se adopta el Plan Nacional de Salud Pblica 2007-2010

Captulo I : Alcance
En desarrollo de las competencias consagradas en la Constitucin Poltica, la Ley 9 de 1979, Ley 10 de 1990, Ley 100 de 1993, Ley 715 de 2001, Ley 691 de 2001, Ley 1122 de 2007 y la Ley 1151 de 2007, el Ministerio de la Proteccin Social, como ente rector del Sistema de Proteccin Social, del Sistema General de Seguridad Social en Salud - SGSSS y del sector salud, tiene la funcin de proveer de manera integral, las acciones de salud individuales y colectivas con la participacin responsable de todos los sectores de la sociedad, que mejoren la condiciones de salud de la poblacin.

Plan de Salud Territorial

Para ello se formular y aprobar el Plan de Salud Territorial a cargo de las direcciones territoriales de salud, comprende acciones del Plan de Salud Pblica de Intervenciones Colectivas y las acciones previstas en el plan obligatorio de salud - POS del rgimen contributivo y del rgimen subsidiado y el de riesgos profesionales. Los anteriores planes se formularn en coherencia con los perfiles de salud territorial. Adems, se adoptar el sistema de evaluacin de resultados para realizar los correctivos pertinentes y as Cumplir con las metas definidas para el cuatrienio.

PROPOSITOS DEL PLAN

Son propsitos del Plan Nacional de Salud Pblica los siguientes: 1. Mejorar el estado de salud de la poblacin Colombiana. 2. Evitar la progresin y los desenlaces adversos de la enfermedad. 3. Enfrentar los retos del envejecimiento poblacional y la transicin demogrfica. 4. Disminuir las inequidades en salud de la poblacin Colombiana.

ENFOQUES DEL PLAN

ENFOQUE POBLACIONAL ENFOQUE DE DETERMINANTES ENFOQUE DE GESTION SOCIAL DEL RIESGO

ENFOQUE POBLACIONAL
Se entiende por enfoque poblacional, las intervenciones en salud simples o combinadas dirigidas a la poblacin en general que buscan modificar los riesgos acumulados en cada uno de los momentos del ciclo vital, que incrementan la carga de morbilidad, mortalidad y discapacidad.

DETERMINANTES EN SALUD
Los determinantes son un conjunto de factores que inciden de forma directa en el estado de salud de los individuos y de las poblaciones. El enfoque de determinantes plantea que los resultados en salud de los individuos, grupos y colectividades, dependen de la interaccin de cuatro grupos de factores: ambientales, del comportamiento humano, de la herencia y de las respuestas de los servicios de salud. Este abordaje pretende intervenir aquellos factores de riesgo que sean modificables.

GESTION SOCIAL DEL RIESGO

El enfoque de gestin social del riesgo se plantea como un proceso dinmico, creativo en el cual se construyen soluciones a partir de un abordaje causal de los riesgos de salud en poblaciones especificas, buscando la identificacin y modificacin de stos, para evitar desenlaces adversos, teniendo en cuenta que muchos de los eventos de salud no ocurren al azar sino que son predecibles y modificables con el concurso de los actores de salud, otros sectores comprometidos y la comunidad.

LINEAS DE POLITICA
1.La promocin de la salud y la calidad de vida. 2. La prevencin de los riesgos. 3. La recuperacin y superacin de los daos en la salud. 4. La vigilancia en salud y gestin del conocimiento. 5. La gestin integral para el desarrollo operativo y funcional del Plan Nacional de Salud Pblica.

PRIORIDADES NACIONALES
Las prioridades nacionales en salud son: 1. La salud infantil. 2. La salud sexual y reproductiva. 3. La salud oral. 4. La salud mental y las lesiones violentas evitables. 5. Las enfermedades transmisibles y las zoonosis. 6. Las enfermedades crnicas no transmisibles. 7. La nutricin. 8. La seguridad sanitaria y del ambiente. 9. La seguridad en el trabajo y las enfermedades de origen laboral. 10. La gestin para el desarrollo operativo y funcional del Plan Nacional de Salud Pblica.

LEY 1438 DE 2011 Reforma al SGSSS

TITULO I : disposiciones generales OBJETO DE LA LEY

El fortalecimiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud a travs de un modelo de prestacin del servicio pblico en salud que en el marco de la estrategia Atencin Primaria en Salud permita la accin coordinada del Estado, las instituciones y la sociedad para el mejoramiento de la salud y la creacin de un ambiente sano y saludable, que brinde servidos de mayor calidad, induyente y equitativo, donde el centro y objetivo de todos los esfuerzos sean los residentes en el pas.

LEY 1438 DE 2011 Reforma al SGSSS

ORIENTACION
El Sistema General de Seguridad Social en Salud estar orientado a generar condiciones que protejan la salud de los colombianos, siendo el bienestar del usuario el eje central y ncleo articulador de las polticas en salud. Para esto concurrirn acciones de salud pblica, promocin de la salud, prevencin de la enfermedad y dems prestaciones que, en el marco de una estrategia de Atencin Primaria en Salud, sean necesarias para promover de manera constante la salud de la poblacin. Para lograr este propsito, se unificar el Plan de Beneficios para todos los residentes, se garantizar la universalidad del aseguramiento, la portabilidad o prestacin de los beneficios en cualquier lugar del pas y se preservar la sostenibilidad financiera del Sistema, entre otros.

LEY 1438 DE 2011 Reforma al SGSSS

METAS E INDICADORES 2.1 Prevalencia e incidencia en morbilidad y mortalidad materna perinatal e infantil. 2.2 Incidencia de enfermedades de inters en salud pblica. 2.3 Incidencia de enfermedades crnicas no transmisibles y en .general las precursoras de eventos de alto costo. 2.4 Incidencia de enfermedades prevalentes transmisibles incluyendo las inmunoprevenibles. 2.5 Acceso efectivo a los servicios de salud.

Su gestin en salud en el Sistema General de Seguridad Social

Su gestin en salud en el Sistema General de Seguridad Social