Hospital Materno Infantil 10 de Octubre. Ciudad Habana.

CUBA
Dr. Geovani Rodrguez Romero. Master en Atencin Integral a l Mujer. Especialista de 2do grado en Ginecobstetricia. Diplomado en Cuidados Intensivos del Adulto. Profesor Auxiliar.

Consideraciones Iniciales
Disminucin patolgica del LA para una determinada edad gestacional. En el embarazo a trmino, se considera que existe un oligoamnios cuando el volumen de LA es < 500 mL. Puede ser causado por una variedad de condiciones en las que la produccinde orina fetal est disminuida.

 El dao fetal ser proporcional al tiempo de exposicin del feto al oligoamnios, incrementndose considerablemente cuando la exposicin al oligoamnios dura ms de 4 semanas. Cuando el oligoamnios aparece en el tercer trimestre, generalmente es consecuencia de un sufrimiento fetal crnico. La hipoxia fetal trae como consecuencia una redistribucin del flujo sanguneo. Un estmulo simptico va a producir una vasoconstriccin a nivel renal con disminucin del filtrado glomerular y, por tanto, de la produccin de orina.

Condiciones asociadas al oligoamnios

Fetales
Sufrimiento fetal crnico. CIUR. Embarazo prolongado. Malformaciones renales. Agenesia o hipoplasia renal. Riones poliqusticos. Valva de uretra posterior. Ruptura prematura de membranas. Cromosomopatas

Maternas
Insuficiencia placentaria. Hipertensin arterial. Anticuerpos antifosfolpidos. Enfermedades del colgeno. Diabetes. Hipovolemia.

Drogas
Inhibidores de la prostaglandinas (indometacina, ibuprofeno). Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (captopril, enalapril).

Diagnstico Clnico
Se basa principalmente en la palpacin abdominal, mediante la cual, las partes fetales son fcilmente palpables. El feto parece comprimido por las paredes uterinas. La medicin de la altura uterina, se corresponder con un signo de menos o tres centmetros o ms por debajo de la correspondiente a la edad gestacional.

Manejo del Oligoamnios Sospechado por la clnica

Examen ultrasonogrfico: Confirmar la sospecha clnica. Descartar malformaciones congnitas. Evaluar el crecimiento fetal. Evaluar el bienestar fetal. Monitoreo electrnico fetal: En fetos viables para el diagnstico de hipoxia fetal crnica una vez descartada la presencia de malformacin fetal.

Amniocentesis. Para evaluar madurez pulmonar. Cordocentesis. Para el estudio cromosmico del feto. Amnioinfusin. Para reducir la frecuencia de las desaceleraciones de la frecuencia cardaca fetal y el riesgo de cesrea, especficamente la cesrea por sospecha de sufrimiento fetal. No se ha establecido su seguridad en lo que respecta a complicaciones maternas, es necesario realizar mas estudios para evaluar su efecto( Hofmeyr
GJ. Amnioinfusin para lquido amnitico teido de meconio en el trabajo
de parto (Revisin Cochrane traducida).

Hidratacin materna. Para incrementar el volumen de LA cuando su

intravascular materno o la osmolaridad. El incremento del LA despus de la ingestin de 2 litros de agua puede deberse a que se mejora el riego sanguneo tero-placentario o a que se produce una transferencia masiva de agua a travs de la placenta. Tanto la osmolaridad srica materna como la urinaria disminuyen de forma notable tras la ingestin de 2 litros de agua. (Temas de Obstetricia y Ginecologa, J A. Oliva Rodrguez, pag 299.)

disminucin est relacionada con la deshidratacin materna, al modificar el volumen

Determinacin Sonogrfica del Volumen de Lquido Amnitico

Impresin subjetiva del observador. Medida de un solo lago. Tcnica de los dos dimetros de un lago. Medida de los cuatro cuadrantes o ndice de lquido amnitico.

Impresin subjetiva del observador

Se basa en la observacin de la cantidad de lquido amnitico dentro de la cavidad uterina y que rodea al feto. El volumen de lquido amnitico es determinado por la cantidad relativa de lquido libre de ecos en la cavidad amnitica comparada con el espacio ocupado por el feto y la placenta categorizando as el volumen de lquido amnitico como normal, disminuido o aumentado. Es un mtodo rpido que necesita de una gran experiencia del observador. Al no proporcionar un resultado numrico no permite una evaluacin progresiva del volumen de lquido amnitico.

Medida de un lago nico

Consiste en medir la profundidad vertical mxima del mayor lago de lquido amnitico observado. Una medida por encima de 8 cm define el concepto de polihidramnios, mientras que si aquella es de < 1 cm se considera que existe oligoamnios. Es simple y fcil de realizar pero tiene poca validez matemtica. El lago puede variar en su tamao por los cambios de posicin fetal. A veces se observa un lago largo pero fino entre las piernas fetales o a lo largo del feto, que puede tener un valor normal y en realidad existe un oligoamnios. Esta tcnica no toma en consideracin las variaciones del lquido amnitico con la edad gestacional al emplear valores fijos para la clasificacin del volumen de lquido amnitico

La tcnica de los dos dimetros de un Lago

Constituye una variacin de la del Lago nico. Consiste en identificar el lago ms grande de lquido amnitico, midiendo sus dimensiones vertical y horizontal y multiplicando estos valores. Cuando el valor obtenido era menor de 15 cm2 se consider exista un oligoamnios y un polihidramnios si el valor obtenido era mayor de 50 cm2 . Esta tcnica constituye una alternativa a las de las cuatro cuadrantes o a la del lago nico.

Medida de los cuatro cuadrantes (ndice de Lquido Amnitico)

Se determina dividiendo el tero en cuatro cuadrantes por dos lneas: una vertical y otra horizontal a travs del ombligo. Se calculan los dimetros verticales de los lagos ms grandes en cada cuadrante y se suman todos los valores, obtenindose el ILA. Cuando el embarazo es menor de 20 semanas el ndice de LA se limita a la suma del ms grande a la derecha e izquierda de la lnea media.

 Es una tcnica rpida que da una mejor valoracin que la del lago nico. Cambios en la posicin fetal y variaciones del volumen del lquido amnitico segn la edad gestacional pueden limitar el valor de esta tcnica. Proporciona una medida semicuantitativa del volumen de lquido amnitico que puede permitir evaluaciones sucesivas del mismo. Se recomienda para su uso emplear una grfica previamente establecida de valores segn edad gestacional (Moore y Cols, 1990).

Se considera que existe oligoamnios cuando el ILA esta por debajo del 2.5 p y Polihidramnios por encima del 97.5 p
Manual de diagnostico y Tto en Obstetricia y Perinatologia, 1997, pg 118-19)

Estimaciones Sonogrficas del Volumen de Lquido Amnitico.

Tcnica Normal Polihidramnios Oligoamnios Dudoso Oligoamnios

Lago nico (cm)

2-8 cm

8 cm

1-2 cm

1 cm

Dos dimetros de un lago (cm2)

15,1-50 cm2

50 cm

15 cm

ILA (cm)

8,1-24 cm

24 cm

5,1-8 cm

5 cm

Tomado de: Temas de Obst y Ginecologia. J A Oliva, pag 302.

Evidencias

Norbs y cols., hallaron una disminucin de los valores del ILA despus de la semana 40 en slo un 25% por semana, por lo que sugieren el control semanal. Lagrero y cols., analizaron los resultados obtenidos con el control bisemanal, encontrando que cuando el ILA estaba entre 5 y 8, las gestantes tuvieron un 5% de probabilidad de aparicin de oligoamnios en los 4 das posteriores, frente a un riesgo de un 0,54% cuando el ILA era de 8 o ms. Cuando el ILA era < 5, tuvieron un 59% de probabilidad de persistencia de oligoamnios a los 4 das despus del estudio inicial Divon y cols., realizaron determinaciones del ILA bisemanales, planteando que los cambios en los valores del mismo no se asociaron a

resultados adversos, siempre que el ILA fuera > 5.

Lagrew y cols, estudiaron los cambios del volumen del LA mediante cuantificaciones bisemanales por ultrasonografa. Las gestantes con un ILA entre 5 y 8 cm., tuvieron un 5% de probabilidades de aparicin de oligoamnios en los 4 das siguientes, mientras que en las que tenan un ILA normal el riesgo slo fue del 0,54%. Si tenan un ILA < 5, la probabilidad de presentacin de oligoamnios fue de un 59%.

< 26 sem ILA < 5 p PF < 1000g

Ingreso en Sala de Gestante Valoracin por Gentica

Malformacin Fetal

No

Si

Hidratacin Materna 3000 ml

Proponer Interrupcin

Re- evaluacin a las 72 h

LA Normal

Oligoamnios

Continuar Gestacin

Discusin Colectiva

Entre 27 37 sem. ILA < 5 p Peso Fetal Normal

Ingreso en S. de Gestante Hidratacin Materna 3000 ml Valoracin por Gentica

Re- evaluacin de ILA a las 72 h

LA Normal

Oligoamnios

Continuar Gestacin

Discusin Colectiva

37 a 42 sem ILA e/ 50-70 mm

Ingreso en S. de Gestante Hidratacin Materna 3000 ml PBF y CTG Normal

Re- Evaluacin de ILA a las 72 h

Normal

Oligoamnios

Egreso y Seguimiento en Consulta de GAT

CTG - PBF

41.6 sem Ingreso. CTG y PBF

Normal

Patolgico o sospechoso

Interrupcin 8 am.

Interrupcin Inmediata

37 a 42 sem ILA < 50 mm

Ingreso en CPN Hidratacin Materna 3000 ml

CTG - PBF

Normal

Patolgico o Sospechoso

Interrupcin 8 am.

Interrupcin Inmediata

Va del Parto en el Oligoamnios

Depender de:

Signos de hipoxia en el CTG Edad gestacional Condiciones cervicales Historia obsttrica previa Factores de riesgo