Isoinmunizacin materno-fetal

Por: Lizbeth Cabrera Surez

Definiciones: Isoinmunizacin materno-fetal

Incompatibilidad Rh: presencia de un feto Rh (+) en una

madre Rh (-) sin que haya paso de glbulos rojos fetales a la madre y sin sensibilizacin.
Isoanticuerpos: anticuerpos capaces de reaccionar contra

hemates de la misma especie pero no contra los hemates del individuo que los produce.
Aloinmunizacin: produccin de isoanticuerpos maternos

como respuesta a la exposicin de antgenos de glbulos rojos diferentes a los propios.

Molina S, Moise K. ALOINMUNIZACIN RH: MANEJO ANTEPARTO. REVISIN DE LA LITERATURA. Rev Colomb de Obst y G. 2009, 60 (3): 262-273.

Introduccin: Isoinmunizacin materno-fetal

La incompatibilidad puede darse en los siguientes

sistemas: ABO, Rh, Cellano, Lewis, Duffy, Kell, P, Mn, entre otros.
98% ABO y Rh.

Diagnstico y tratamiento ginecoobsttricos. 2007. Mxico: Manual Moderno.

Introduccin: Isoinmunizacin materno-fetal

Sistema Rh (Cr 1),

Fisher

y Race describieron 6 genes de forma dominante y recesiva (Cc, Dd, Ee). El alelo D es el que determina el Rh (+).
45% son homocigotos (DD). 55% son heterocigotos (Dd).

Antepartum management of rhesus alloimmunisation. A literature review Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa. 2009, 60( 3): (262-273.

Introduccin: Isoinmunizacin materno-fetal

La ausencia de una parte del antgeno D es lo que se

conoce como Du (+).

Frecuentemente hallado en la raza negra. Genticamente, la paciente Du (+) es Rh (+), y no

requiere profilaxis con -globulina anti D.

Diagnstico y tratamiento ginecoobsttricos. 2007. Mxico: Manual Moderno.

Introduccin: Isoinmunizacin materno-fetal

En la historia clnica investigar: Grupo sanguneo y Rh. Antecedente de transfusin sangunea.

Abortos.
RN ictrico o hidrpico.

Diagnstico y tratamiento ginecoobsttricos. 2007. Mxico: Manual Moderno.

Introduccin: Isoinmunizacin materno-fetal

Factores de riesgo para facilitar mayores cantidades

de sangre fetal a la circulacin materna:

HAS, aborto, cesrea, desprendimiento prematuro

de placenta, uso de oxitcicos, hipertona uterina, entre otros.

Diagnstico y tratamiento ginecoobsttricos. 2007. Mxico: Manual Moderno.

Epidemiologa: Isoinmunizacin materno-fetal

Incidencia:

Poblaciones vascas 30-35%

Caucsicas 15-16% Afroamericanos 8%

Africanos 4%
Indoeuroasiticos 2% Indios norteamericanos 1% Prevalencia en USA: 6/1000 nacidos vivos.

Diagnstico y tratamiento ginecoobsttricos. 2007. Mxico: Manual Moderno.

Epidemiologa: Isoinmunizacin materno-fetal

En Mxico,

Rh (-):

1% poblacin indgena. 3% poblacin mestiza.

1-2% de las mujeres resultarn isoinmunizadas en la etapa

prenatal. 2-5% despus de una amniocentesis o una aspiracin de vellosidades corinicas. 5-15% al momento del nacimiento del RN. 3-6% lo harn despus de un aborto.
Baptista H, Rosenfeld F, Leiss T. Prevencin de la isoinmunizacin materna al RhD, con g-globulina anti-D. Salud Publica Mex 2001;43:52-58.

Fisiopatologa: Isoinmunizacin materno-fetal

En el embarazo ocurren hemorragias espontneas y el

volumen sanguneo que pasa del feto a la madre aumenta con la edad gestacional.
Mediante el uso del test de Kleihauer se encontr: 0.01mL o ms, de clulas fetales en 3% de embarazadas

en 1er trimestre. 12% de embarazadas para el 2do. 46% de embarazadas para el 3ro.

Antepartum management of rhesus alloimmunisation. A literature review Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa. 2009, 60( 3): (262-273.

Fisiopatologa: Isoinmunizacin materno-fetal

Se requiere un volumen mnimo de 0.1 ml de

eritrocitos Rh (+) para producir sensibilizacin.

Riesgo de 1ml 10ml 50-250ml

isoinmunizacin:
15% 33% 65%

Antepartum management of rhesus alloimmunisation. A literature review Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa. 2009, 60( 3): (262-273.

Fisiopatologa: Isoinmunizacin materno-fetal

Los antgenos Rh aparecen a la 6ta semana de vida

embrionaria. Los linfocitos B maternos reconocen el RhD, provocando una reaccin inmunolgica y se produce la IgM anti-D.

Antepartum management of rhesus alloimmunisation. A literature review Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa. 2009, 60( 3): (262-273.

Fisiopatologa: Isoinmunizacin materno-fetal

Los linfocitos B de memoria permanecen en reposo

esperando el siguiente embarazo, para producir anticuerpos IgG.

La

IgG materna atraviesa la placenta y destruye cualquier eritrocito RhD positivo, resultando en anemia fetal.

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Fisiopatologa: Isoinmunizacin materno-fetal

Efectos fetales
Enfermedad hemoltica:
Produccin de fraccin hem + bilirrubina: neurotoxicidad.
Anemia fetal severa. Eritroblastosis

fetal: hematopoyesis extramedular, hidrops fetal (25%), insuficiencia cardiaca, hipertensin portal. Hipoxia tisular. Acidosis. Muerte fetal.

Diagnstico y tratamiento ginecoobsttricos. 2007. Mxico: Manual Moderno.

Efectos neonatales
Anemia y secuelas ya mencionadas.

Hiperbilirrubinemia.
El hgado inmaduro

y alterado, con concentraciones bajas de glucoroniltransferasa no puede conjugar grandes cantidades de bilirrubina.

Kerncterus (encefalopata por hiperbilirrubinemia) en

25%.

Diagnstico y tratamiento ginecoobsttricos. 2007. Mxico: Manual Moderno. Stockman J. Overview of the state of the art of Rh disease: history, current clinical management and recent progress. J Pediatr Oncol 2001; 123:554-562.

Diagnstico: Isoinmunizacin materno-fetal

Prueba

de Coombs: detecta anticuerpos en la superficie de los eritrocitos del sistema Rhesus.

Test de Coombs indirecto: detecta Acs antieritrocitarios en el suero materno (Acs anti-Rh D). Test de Coombs directo: detecta Acs pegados a la membrana de los eritrocitos fetales.

Diagnstico y tratamiento ginecoobsttricos. 2007. Mxico: Manual Moderno.

Diagnstico: Isoinmunizacin materno-fetal

Prueba de Kleihauer: deteccin de eritrocitos fetales

en sangre materna.

Diagnstico y tratamiento ginecoobsttricos. 2007. Mxico: Manual Moderno.

Diagnstico: Isoinmunizacin materno-fetal

Realizar Coombs indirecto a las 16 SDG.
Si es (-) repetir a las 20, 24, 28, 32 y 36 SDG. Si es (+):

Ttulos de 1:8 repetir en 4 semanas. Ttulos > 1:16 realizar amniocentesis.

Diagnstico y tratamiento ginecoobsttricos. 2007. Mxico: Manual Moderno.

Diagnstico: Isoinmunizacin materno-fetal

Amniocentesis:

para observar la presencia de pigmentos bilirrubinoides que reflejan la hemlisis de los eritrocitos fetales.
Espectrofotometra:

el espectro de la bilirrubina y pigmentos afines es de 450 milimicrones de longitud de onda. La mayor informacin se obtiene entre la 27 y 36 SDG.

Antepartum management of rhesus alloimmunisation. A literature review Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa. 2009, 60( 3): (262-273.

Afeccin grave Requiere cordocentesis o parto

Moderadamente afectado Repetir cada 1-2 sem

Feto afectado ligeramente Control en 3 sem

Diagnstico: Isoinmunizacin materno-fetal

Cordocentesis: se analiza sangre fetal.
Si la Hg <10g y/o el Hto <30%: realizar transfusin

intrauterina (intravascular o intraperitoneal). Repetir cada 2 semanas hasta el nacimiento programado.

Antepartum management of rhesus alloimmunisation. A literature review Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa. 2009, 60( 3): (262-273.

Diagnstico: Isoinmunizacin materno-fetal

Doppler de arteria cerebral media fetal: Alternativa a la amniocentesis en serie. La velocidad mxima de flujo sanguneo en el tercio proximal de esta arteria (VmACM), determina de manera precisa la presencia de anemia en el feto. Las mediciones pueden iniciarse desde la 18 SDG y deben repetirse cada 1-2 semanas de acuerdo a los hallazgos.

Antepartum management of rhesus alloimmunisation. A literature review Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa. 2009, 60( 3): (262-273.

Diagnstico: VmACM

Antepartum management of rhesus alloimmunisation. A literature review Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa. 2009, 60( 3): (262-273.

Diagnstico: Isoinmunizacin materno-fetal

VmACM,
Un aumento del pico de velocidad mximo sistlico >1.5

MoM se relaciona con anemia fetal. Sensibilidad de 98%. Tasa de falsos positivos de 12%. Despus de la 35 SDG la sensibilidad disminuye, por lo cual el uso de la espectrofotometra se deber considerar.

Mari G. Middle cerebral artery peak systolic velocity: is it the standard of care for the diagnosis of fetal anemia? J Ultrasound Med 2005;24:697-702.

Diagnstico: VmACM

Antepartum management of rhesus alloimmunisation. A literature review Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecologa. 2009, 60( 3): (262-273.

Tratamiento: embarazo Rh (-) no sensibilizado

Si el padre es Rh (+) y la madre Rh (-), ella debe

recibir profilaxis de acuerdo con el siguiente protocolo:

28 SDG: se efecta deteccin de anticuerpos y si es (-)

se administran 300 g -globulina anti D.

35 SDG: se repite deteccin de anticuerpos, si es (-) se

deja en observacin a la paciente, si es (+) se tratar como sensibilizada.

Diagnstico y tratamiento ginecoobsttricos. 2007. Mxico: Manual Moderno.

Tratamiento: embarazo Rh (-) no sensibilizado

Consulta post-parto:

Si el lactante es Rh (+) se administra a la madre 300

g de -globulina anti D anticuerpos maternos (-)).

(con

deteccin

de

Si la deteccin de anticuerpos es (+) se trata a la

paciente como sensibilizada.

Diagnstico y tratamiento ginecoobsttricos. 2007. Mxico: Manual Moderno.

Tratamiento
-globulina anti D,

Dosis de 300 g neutraliza 30 ml sangre y 15ml de volumen eritrocitario. Administrarse en las primeras 72 horas siguientes al parto. Demostrado que hasta 28 das despus tambin se previene la isoinmunizacin.

Diagnstico y tratamiento ginecoobsttricos. 2007. Mxico: Manual Moderno.

Tratamiento: embarazo con isoinmunizacin

Zona 1 + Doppler normal: el nacimiento debe ser cercano

al trmino y despus de la madurez fetal.

Zona 2 + Doppler con valores cercanos a 1.5 MoM: parto

antes de termino tan pronto como el feto alcance madurez pulmonar, en algunos corticoesteroides.
Zona 3 + Doppler >1.5 o franca evidencia de hidrops:

permitir al feto alcanzar una edad gestacional viable; considerar transfusin intrauterina.

Diagnstico y tratamiento ginecoobsttricos. 2007. Mxico: Manual Moderno.

Tratamiento: transfusin intrauterina

Transfusin peritoneal:

Se calcula con las semanas de gestacin.

La velocidad de transfusin es de 1-5mL/min. Distribucin:

55% en el compartimento fetal. 45% en placenta, cordn y membranas . Velocidad de absorcin es de 7-12%/da.

Ginecologa y obstetricia aplicada. Manual Moderno. 2003.

Tratamiento: transfusin intrauterina

Transfusin intravascular:

Cantidad de sangre ser el resultado de la constante

F (resultante de la interseccin del Hto. fetal y el Hto. del paquete a transfundir) x gasto fetal (85cc x kg de peso fetal). Distribucin de 100% en el compartimiento fetal. Se repetir de acuerdo a la disminucin del Hto. fetal.

Ginecologa y obstetricia aplicada. Manual Moderno. 2003.

Tratamiento: otras indicaciones

-globulina anti D,

Abortos del primer trimestre..50 g

Biopsia vellosidades corinicas..50 g Embarazo ectpicos..300 g Amniocentesis..300 g

John Hopkins, Gyn and Obst 2001

Manejo durante el parto y la cesrea

Evitar maniobras de presin en fondo uterino.

No pinzar el cordn prximo a la placenta.

Revisin de cavidad gentil. Evitar extraccin manual de la placenta.

Extraer residuos de sangre en cavidad abdominal

durante la cesrea. Coombs indirecto a los 60 das del puerperio.

John Hopkins, Gyn and Obst 2001

GRACIAS