Tratamiento integral de la diabetes mellitus

Flix Miguel Puchulu

Objetivos de HbA1c
Metas:
En general: HbA1c < 7%

En el paciente individual: HbA1c tan cercana al 6% como sea posible sin hipoglucemia importante

Nota: HbA1c < 7% no ser adecuada ni prctica para ciertos pacientes Una HbA1c de 7% debe servir como un llamado de atencin para iniciar o cambiar la terapia
Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.

El manejo de la diabetes: Visin Global

FOCO MEDICIN A1C Glucosa pinchando el dedo, antes de las comidas, de la hora de acostarse y en medio del sueo Glucosa pinchando el dedo 1-2 horas despus de las comidas Presin arterial en la oficina Colesterol LDL (bueno) (en ayunas) Colesterol no HDL (no requiere ayunas) OBJETIVO Menos que 7,0% FRECUENCIA Cada 3-6 meses Segn sea necesario para garantizar el control y evitar hipoglucemia Segn sea necesario para garantizar el control En cada visita GLUCOSA

70-130 mg/dL

Menos que 180 mg/dL Menos que 130/80 mmHg

PRESIN ARTERIAL

COLESTEROL

PESO RIONES PIES OJOS ARTERIAS DEPRESIN TABACO SEXO EDUCACIN SALUD EN GENERAL

Menos que 100 mg/dL para la mayora (menos que 70 con enfermedad vascular) Menos que 130 mg/dL para la mayora Anual; con ms frecuencia mientras se (menos que 100 con enfermedad vascular) ajusta el tratamiento Ms que 40 mg/dL (ms que 50 si es una Colesterol HDL mujer) Triglicridos (en ayunas) Menos que 150 mg/dL IMC Ideal: 18,5-24,9 kg/m En cada visita Relacin albmina/creatinina; Menos que 30 mcg/mg; Estable Anual creatinina GFR estimado (>60 ml/min/1,73m2) Examen completo Puede sentir un filamento de diez gramos Anual Examen de ojos dilatados Normal Anual Examen normal , sin sntomas, aspirina en Historial y fsico En cada visita su mayora, anlisis de estrs con sntomas Est triste o deprimido? No generalmente En cada visita Historial mdico Ninguno En cada visita Historial Sin problemas En cada visita Comprende todos los aspectos del cuidado y Historial Con el diagnstico; actualizacin anual sus complicaciones Vacunas, precoz del cncer, Buse JB. Standards of deteccin Care. En: The Uncomplicated Guide to Diabetes Complications, 3. Historial Examinar al menos anualmente anlisis deledicin. hgado (ALT), etc. Pfeifer M, ed. American Diabetes Association, en prensa.

Expectativa de vida (aos)

Bombas de insulna

Edad al comienzo
< 15
Avastn

Cambio en los criterios Diabticos diagn sticos

Inhibidores de las alfa Noglucosidasas diabticos

32
Monitoreo continuo 33 de glucemia

59 56

Avances en gentica

15 19

20 29 Estatinas

33II ARA
IVUS

Glinidas 49

30 39 Stents con drogas 28 40 49

Anlogos de la insulina

39 30

20 17
Glitazonas

50 59 59 60

Avances en 23 inmunologa Eco stress digital

11

16

Factores de riesgo para las complicaciones diabticas

Duracin de la enfermedad. Control metablico. Tensin arterial. Predisposicin gentica
Para hipertensin. Para nefropata Para cardiopata isqumica

IMPACTO DE LA DIABETES
COMPLICACIONES MICRO Y MACROVASCULARES

Causa ms importante de ceguera no traumtica entre los 20 y 72 aos de edad. Causa ms importante de insuficiencia renal. Causa de neuropata en el 60 - 70%. Aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular hasta 4 veces. Causa del 48% de las amputaciones no traumticas de miembros inferiores.

PREVALENCIA DE LAS COMPLICACIONES DE LA DIABETES EN EL MOMENTO DEL DIAGNSTICO

MICROVASCULAR Retinopata MACROVASCULAR Enfermedad cerebrovascular

17%
Nefropata

9%
0
Lesin coronaria Infarto

11%

23%
Enfermedad vascular perifrica

Neuropata

21%

8%

1UK

Prospective Diabetes Study Group. UKPDS 33. Lancet 1998; 352:837853.

COMPLICACIONES CRONICAS DE LA DIABETES

FACTORES DE PREDISPOSICIN Fase silenciosa

COMPLICACIONES Fase sintomtica

Genticos Complicaciones tempranas (reversibles) Complicaciones avanzadas (irreversibles)

Glucemia

Estilo de vida y Otros factores

COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES

DIABETES MELLITUS

RETINOPATA

NEFROPATIA

NEUROPATIA

CONTROL OFTALMICO
DBT tipo 1 desde la pubertad o desde los 5 aos del diagnstico. DBT tipo 2 desde el diagnstico y luego seguimiento anual.

CONTROL OFTALMICO
Fondo de ojo (eventual RFG). Tensin ocular. Agudeza visual.

ADA, ACE e IDF objetivos glucmicos

Parmetro ADA1,2 ACE3 IDF4

HbA1c (%) mg/dl Glucemia Ayunas/preprandial Glucemia Postprandial Glucemia bedtime 90130

<7 mmol/l 5.07.2

< 6.5 mg/dl < 110

< 6.5 mmol/l < 6.0

mmol/l mg/dl < 6.0 < 110

< 180

< 10.0

< 140

< 7.8

NA

NA

110150 6.08.3
1 American

NA

NA

NA

NA

Diabetes Association. Diabetes Care 2003; 26:S33S50. American Diabetes Association. Diabetes Care 2002; 25:S35S49. 3 American Association of Clinical Endocrinologists. Endocrine Pract 2002; 8 (Suppl. 1):4082. 4 European Diabetes Policy Group. Diabet Med 1999; 16: 716730.
2

DCCT
RESULTADOS

Reduccin del riesgo de retinopata en un 63%. Reduccin del riesgo de albuminuria en un 54%. Reduccin del riesgo de neuropata en un 60%.

UKPDS
Control estricto de la glucemia. Reduccin del riesgo de las complicaciones

12% para cualquier evento relacionado con la diabetes. 25% para cualquier evento microvascular. 16% para infarto de miocardio. 24% para ciruga de cataratas. 21% para retinopata a los 12 aos. 33% para albuminuria a los 12 aos.

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES

Estilo de vida (modificables) Caractersticas clnicas y bioqumicas (modificables) Hipertensin arterial
Dislipidemia Hiperglucemia Obesidad

Caractersticas personales (no modificables) Antecedentes familiares de ECV precoz (< 55 aos) Sexo
Edad Enfermedad cardiovascular

Dieta rica en caloras y grasas saturadas. Tabaquismo

Sedentarismo Alcoholismo

MICROALBUMINURIA
DBT tipo 1 desde la pubertad o desde los 5 aos del diagnstico. DBT tipo 2 desde el diagnstico y luego seguimiento anual.

20 - 200 g / min.

30 - 300 mg / 24 h

MICROALBUMINURIA
Poblacin general 6.5 g / min 10 mg / 24 horas

Albuminuria / Creatininuria 30 - 300 mg / g

Diagnstico de Microalbuminuria
Para que la microalbuminuria se considere diagnstica de enfermedad renal debe alcanzar los valores referidos en dos determinaciones de tres, realizadas en el transcurso de seis meses

ND: FALSOS POSITIVOS (otras causas de micro +)

Descompensacin metablica Infeccin urinaria HTA descompensada Insuficiencia cardiaca congestiva Fiebre Ejercicio fsico el da anterior Contaminacin con flujo o sangre Drogas (AINEs, IECA)

Diabetes tipo 2

Diabetes tipo 1 Al 5 ao de DM

Al diagnstico

MICROALBUMINURIA

Proteinuria

Negativa Negativa

Positiva

Positiva

Anual

Repetir 2 veces 3-6 meses 2 positivas

Nefropata clnica

Nefropata incipiente

Nefropata incipiente Microalbuminuria persistente FG normal o elevado (> 150 ml/min.)

Si la determinacin es negativa se debe repetir anualmente Nefropata clnica - Progresin macroalbuminuria Proteinuria > 3.5 g/24 h. (rango nefrtico) - Disminucin del FG: 1ml/min./mes Controles de proteinuria trimestrales

Nefropata urmica - A los 3 a 5 aos de iniciada la proteinuria

Con FG 20 ml/min.: accesos vasculares Con FG 15 ml/min.: tratamiento dialtico

Microalbuminuria
Diabetes tipo 1 indica nefropata incipiente

Diabetes tipo 2
marcador de un aumento de morbilidad y mortalidad cardiovascular.

La presencia de microalbuminuria indica que hay que realizar pruebas para detectar enfermedades vasculares e iniciar una intervencin intensiva

Definicin y clasificacin de los niveles de presin arterial en diabticos2 CATEGORA OPTIMA NORMOTENSION Grado 1 (Hipertensin media) Grado 2 (Hipertensin moderada) Grado 3 (Hipertensin severa) Hipertensin sistlica aislada Hipertensin supina
2

SISTLICA (mm Hg) < 120 < 130 131 159 160 179

DIASTOLICA OBSERVACIONES (mm Hg) < 80 - IDEAL - En nefropata < 85 86 99 Tratamiento no farmacolgico 100 - 109 Tratamiento farmacolgico Tratamiento farmacolgico

> 180

> 110

> 140 > 140

< 90 > 90

Consenso de Hipertensin arterial y Diabetes. Consejo Argentino de Hipertensin Arterial y Sociedad Argentina de Diabetes. Ao

2000.

Hiperfiltracin glomerular
Vasodilatacin de la arteriola aferente. Aumento del flujo capilar glomerular. Aumento de la filtracin hidrosttica intracapilar glomerular. Aumento de la filtracin glomerular.

Glomrulo normal

Glomrulo con nefropata diabtica

Sangre

Sangre

Arteriola aferente
Presin Presin

Arteriola aferente

Arteriola eferente

Arteriola eferente

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO
Filtrado glomerular Mayor de 25 ml/min

IECA/ARA II Respuesta insuficiente Tiazidas Dosis bajas Bloq.. Ca (preferentemente diltiazem)

Respuesta insuficiente Asociar 3 droga Respuesta insuficiente

Asociar 4 droga bloqueantes o agonistas centrales adrenrgicos

TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO
Filtrado glomerular Menor de 25 ml/min

Bloqueante clcico (preferentemente diltiazem) Respuesta insuficiente Asociar 2 droga (diurtico de asa) Respuesta insuficiente Asociar 3 droga bloqueantes o agonistas centrales adrenrgicos

Tratamiento de la HTA
Frmacos Indicacin principal Diurticos Insuficiencia cardaca Ancianos Hipertensin sistlica Betabloqueantes Angor IAM Taquiarritmias Inhibidores de la Insuficiencia ECA cardaca Nefropata diabtica Falla ventricular izquierda IAM Posible indicacin Diabetes Contraindicacin Contraindicacin primaria relativa Gota Dislipidemia Varones activos sexualmente

Insuficiencia Asma y EPOC cardaca Bloqueo A-V Embarazo Diabetes Embarazo Hiperkalemia

Dislipemias Deportistas Vasculopata perifrica

Tratamiento de la HTA
Frmacos Indicacin principal Antagonistas Angor clcicos Edad avanzada Hipertensin sistlica Hipertrofia bloqueantes prosttica Posible indicacin Vasculopata perifrica Contraindicacin primaria Bloqueo A- V (verapamilo o diltiazem) Contraindicacin relativa Insuficiencia cardaca congestiva (verapamilo o diltiazem) Hipotensin ortosttica

Intolerania a la glucosa Dislipidemia Antagonistas Tos con los Insuficiencia Embarazo de la IECA cardaca Estenosis arteria angiotensina Nefropata renal bilateral II diabtica Hiperkalemia

OBJETIVOS EN PACIENTES CON DM

COL TOTAL COL LDL COL HDL

200 MG/DL 100 MG/DL 40-50 MG/DL

TRIGLICERIDOS
TA TA CON PROTEINURIA

150 MG/DL
130/80 120/70

ATP III: COLESTEROL LDL, METAS Y PUNTOS DE CORTE PARA EL TRATAMIENTO

Categora de riesgo Riesgo elevado: CHD o equivalente* C-LDL objetivo <100 mg/dL (opcional: <70 mg/dL) Iniciar CEV 100 mg/dL Considerar frmacos 100 mg/dL (<100 mg/dL; considerar frmacos)

(10 aos riesgo >20%)

Riesgo moderado/alto: 2+ factores de riesgo (10 a. riesgo 10%20%) Riesgo moderado: 2 factores de riesgo (10 a. riesgo <10%) Riesgo bajo: 01 factor de riesgo

<130 mg/dL (opcional : <100 mg/dL) <130 mg/dL

130 mg/dL

130 mg/dL (100129 mg/dL; considerar frmacos) 160 mg/dL

130 mg/dL

<160 mg/dL

160 mg/dL

*Diabetes u otra enfermedad ateroesclertica no coronaria Principalmente en riesgo muy alto Sin cambios en categora de riesgo moderado y bajo CEV = cambio estilo de vida

190 mg/ (160189 mg/dL frmacos opcional)

CLASIFICACION DE LOS VALORES DE COLESTEROL HDL Y TRIGLICERIDOS (ATP III) Colesterol de HDL (valor deseado)
> 40 > 50 Hombre Mujer

Triglicridos
< 150 150-199 200-499 500 Normal Limtrofe Alto Muy alto

ATP III: MANEJO TG ELEVADOS

*La terapia apunta primeramente a lograr las metas de C-LDL La terapia apunta principalmente a reducir el riesgo de pancreatitis (primero el TG y luego el C-LDL.)

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA, 2001, 285, 2486-2497.

Vacunacin
El riesgo de que los diabticos sean hospitalizados por neumona es de un 25% a un 75% mayor que en los no diabticos (Dr. Jette Kornum ) Las personas con diabetes tienen un mayor riesgo de sufrir complicaciones y enfermedades graves, incluyendo hospitalizaciones y la muerte, a causa de la gripe de temporada y la gripe H1N1 2009. Los CDC recomiendan que todas las personas de 6 meses en adelante con cualquier tipo de diabetes reciban la vacuna inyectable contra la gripe H1N1 2009. Esto incluye a las personas de 65 aos en adelante. Se recomienda que las personas con diabetes de 6 meses en adelante reciban la vacuna inyectable contra la gripe de temporada

Vacunacin
Los pacientes con diabetes pueden tener alteracin en la funcin inmune, lo que favorecer mayor morbilidad y mortalidad ante una infeccin Hay suficiente evidencia que las personas con diabetes presentan una respuesta humoral inmune adecuada a la vacunacin

Recomendaciones CDC 2010

2008 Muertes estimadas por cncer en EE.UU

Pulmn y bronquios

31%

Prstata
Colon y recto Pncreas Hgado y vas biliares Leucemia Esfago Vejiga Linfoma No-Hodgkin

10%
8% 6% 4% 4% 4% 3% 3%

Hombres Mujeres 294,120 271,530

26%

Pulmn y bronquios

15%
9% 6% 6% 3% 3% 3% 2% 2% 25%

Mama
Colon y recto Pncreas Ovario Linfoma No Hodgkin Leucemia Cuerpo uterino Hgado y vas biliares Cerebro Otros

Rin y pelvis renal

Otros

3%
24%

37

Fuente: American Cancer Society, 2008, www.cancer.org

Probabilidad a lo largo del tiempo: Hombres

Localizacin
Todas las localizaciones Prstata
Pulmn y bronquios Colon y recto

Riesgo
1 de 2 1 de 6
1 de12 1 de 17

Vejiga
Linfoma No-Hodgkin Melanoma Rin

1 de 28
1 de 47 1 de 49 1 de 61

Leucemia
Cavidad oral Estmago

1 de 67
1 de 72 1 de 89

Fuente: American Cancer Society, 2008, www.cancer.org

38

Probabilidad a lo largo del tiempo: Mujeres

Localizacin
Todas las localizaciones Mama
Pulmn y bronquios Colon y recto

Riesgo
1 de 3 1 de 8
1 de 16 1 de 19

Cuerpo uterino
Linfoma No-Hodgkin Ovario Melanoma

1 de 40
1 de 55 1 de 69 1 de 73

Pncreas
Vejiga Cuello uterino

1 de 79
1 de 87 1 de 138

Fuente: American Cancer Society, 2008, www.cancer.org

39

Visin general
Epidemia de la Diabetes
7 8%, 40 50 % no diagnosticada

Riesgo de cncer a lo largo de la vida:

Hombre: 1 de 2 Mujer: 1 de 3

8-18% de los pacientes con cncer presentan diabetes

Fuente American Cancer Society, 2008, www.cancer.org

40

Sindrome de insulinorresistencia (SIR)

El impacto clnico del SIR, va ms all del riesgo metablico y aterosclertico, ya que est asociado adems, a la etiopatogenia de las siguientes entidades: HGNA, SOP, hiperuricemia, cncer y la condicin nondipper en la HTA.

Seguridad en relacin con efectos metabolicos y mitognicos

Insulina
Concentraciones suprafisiolgicas de insulina

receptor
insulnico Tirosina kinasa

Receptor IGF-I

Efectos Mitognicos
Cascada de reacciones

Activacin del receptor insulnico Incremento de afinidad por receptor IGF-1

Efectos Metablicos

Efectos mitognicos

Diabetes y cncer
Tipo 1:
Cncer de cuello uterino Cncer de estmago

Tipo 2:

43

Cncer de mama Cncer de endometrio Cncer de pncreas Cncer de hgado Cncer de rin Cncer de Colon

Diabetes y riesgo de cncer de mama: meta anlisis

Larsson et al. Int J Cancer 2007

Factores de riesgo de cncer colorrectal

Varios estudios han observado una asociacin positiva entre glucemia en ayunas y postprandial con la incidencia y mortalidad del cncer colorrectal (CRC). Estudios epidemiolgicos y en animales han demostrado que el sobrepeso y la obesidad se asocian con aumento del riesgo de cncer en distintas localizaciones, incluyendo mama (mujeres postmenopusicas ) y colon.

45

Diabetes y cncer colorrectal

La dieta y el estilo de vida, factores relacionados con la IR (hiperleptinemia, hipoadiponetinemia e hiperinsulinemia) se los ha relacionado con aumento del riesgo de CRC. Estos factores incluyen:
o Dietas hipercalricas, grasas animales, carbohidratos refinados, y
alimentos con poca fibra o sedentarismo o ndice de masa corporal (IMC), y adipocidad central

Algunos estudios han reportado un incremento de 20 60% de CRC en diabticos.

46

Diabetes y cncer colorrectal

Diabticos con CRC presentan mayor probabilidad de recada luego de la ciruga, y mayor mortalidad que no diabticos.
o Los diabticos tienen un 21% mayor probabilidad de recurrencia, y 42%
menor de sobrevida que los no diabticos

El enlentecimiento en el trnsito de la materia fecal se observa con mayor frecuencia en personas con diabetes mellitus alteracin que tambin se asocia con CRC.

47

Diabetes cncer colorrectal

El diagnstico previo de DM2 se ha asociado con un incremento del riesgo de CRC.
La asociacin se ha encontrado en hombres y mujeres. El aumento del riesgo se ha visto tanto para el cncer de colon como el de recto.
Yang YX, Hennessy S, Lewis JD. Type 2 diabetes mellitus and the risk of colorectal cancer. Clin Gastroenterol Hepatol. 2005 Jun; 3(6): 587-94.

48

Asociacin entre diabetes y CRC

Larson SC, Orsini N et al. J. Natl Cancer Inst. 2005, 97(22)

49

Conclusiones
Los pacientes pueden tener mayor riesgo de CRC que los no diabticos. Se debern modificar las recomendaciones de screening de CRC para las personas con diabetes mellitus?

50

El dilema de Laurel & Hardy

La secrecin de insulina ser parecida?. La resistencia a la insulina ser igual?. Elegir la misma medicacin hipoglucemiante?.

STAN LAUREL
Ingls (1898 1965). Desarrolla diabetes en el ao 1949 (a los 50 aos de edad). Contrajo matrimonio en 7 oportunidades.

OLIVER HARDY
Norteamericano (1892- 1957). Present 4 episodios de ACV lo que determin que debiera descender de peso (70 Kg.). No desarroll diabetes.

OLIVER HARDY
- Sobrepeso. - Hipertensin arterial? - Dislipidemia? - PAI 1 (disminucin de la actividad fibrinoltica)? - Microalbuminuria? - Disfuncin endotelial? -Marcadores de inflamacin de ateroesclerosis?

Prevalencia de ECV en mayores de 50 aos (NAHNES III)

Alexander Ch, Landsman P, Teutsch S, Haffner S: NCEP-Defined Metabolic Syndrome, Diabetes, and Prevalence of Coronary Heart Disease Among NHANES III Participants Age 50 Years and Older.Diabetes 52:1210-1214, 2003

Diabetes: Hacemos un tratamiento Global?

FOCO MEDICIN A1C Glucosa pinchando el dedo, antes de las comidas, de la hora de acostarse y en medio del sueo Glucosa pinchando el dedo 1-2 horas despus de las comidas Presin arterial en la oficina Colesterol LDL (bueno) (en ayunas) Colesterol no HDL (no requiere ayunas) OBJETIVO Menos que 7,0% FRECUENCIA Cada 3-6 meses Segn sea necesario para garantizar el control y evitar hipoglucemia Segn sea necesario para garantizar el control En cada visita

GLUCOSA

70-130 mg/dL

Menos que 180 mg/dL Menos que 130/80 mmHg

PRESIN ARTERIAL

COLESTEROL

PESO RIONES PIES OJOS ARTERIAS DEPRESIN TABACO SEXO EDUCACIN SALUD EN GENERAL

Menos que 100 mg/dL para la mayora (menos que 70 con enfermedad vascular) Menos que 130 mg/dL para la mayora Anual; con ms frecuencia mientras se (menos que 100 con enfermedad vascular) ajusta el tratamiento Ms que 40 mg/dL (ms que 50 si es una Colesterol HDL mujer) Triglicridos (en ayunas) Menos que 150 mg/dL IMC Ideal: 18,5-24,9 kg/m En cada visita Relacin albmina/creatinina; Menos que 30 mcg/mg; Estable Anual creatinina GFR estimado (>60 ml/min/1,73m2) Examen completo Puede sentir un filamento de diez gramos Anual Examen de ojos dilatados Normal Anual Examen normal , sin sntomas, aspirina en Historial y fsico En cada visita su mayora, anlisis de estrs con sntomas Est triste o deprimido? No generalmente En cada visita Historial mdico Ninguno En cada visita Historial Sin problemas En cada visita Comprende todos los aspectos del cuidado y Historial Con el diagnstico; actualizacin anual sus complicaciones Vacunas, precoz del cncer, Buse JB. Standards of deteccin Care. En: The Uncomplicated Guide to Diabetes Complications, 3. Historial Examinar al menos anualmente anlisis deledicin. hgado (ALT), etc. Pfeifer M, ed. American Diabetes Association, en prensa.

Muchas gracias por su atencin

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