ESTRATEGIAS

PARA
DIAGNOSTICAR

LOS PROCESOS MENTALES

Anlisis

Separar partes constitutivas de un todo Unir partes de un todo Similitudes

Sntesis

Comparacin

Discriminacin

Diferencias

Deduccin

Induccin

PRIMERA

RECONOCIMIENTO DE PATRN

SEGUNDA

ALGORITMO

TERCERA

MTODO EXHAUSTIVO

CUARTA

MTODO HIPOTTICO - DEDUCTIVO

Evolucin de la medicina
Caso a tratar: - "Me duele mucho ac" Tratamientos: Ao 200: Cmete esta raz al despertar. Ao 1000: Esa raz es de uso pagano, aprndete esta oracin. Ao 1850: Esa oracin es pura supersticin. Tmese esta pocin. Ao 1940: Esa pocin slo es aceite de serpiente, tmese esta pldora. Ao 1985: Esa pldora es un qumico intil, le inyectar este antibitico. Ao 2007: Ese antibitico es artificial, come esta raz en el desayuno.

LA ENTREVISTA
MDICO - PACIENTE

ENTREVISTA MDICO-PACIENTE

COMUNICACIN

RUIDO

RUIDO
RUIDO

CANAL
MENSAJE

EMISOR
CULTURA VALORES AMBIENTE EXPERIENCIAS OCUPACIN SEXO INTERESES CONOCIMIENTO ACTITUDES CODIFICACIN DECODIFICACIN

RECEPTOR
CONTEXTO
CULTURA VALORES AMBIENTE EXPERIENCIAS OCUPACIN SEXO INTERESES CONOCIMIENTO ACTITUDES CODIFICACIN DECODIFICACIN

COMUNICACIN
55 % 38 % 7% Corporal Tono de voz Palabras

MENSAJES VS. METAMENSAJES

NEGATIVOS
Usted es invisible Usted. es un pobretn Usted es un estpido

POSITIVOS
Usted es lo mximo

LA HISTORIA

1. 2. 3. 4. 5.

latin griego fenicio hebreo rabe

LA HISTORIA CLNICA
Documento: mdico cientfico legal econmico humano

La entrevista mdica y la relacin con el paciente TIPS

Lugar dnde se desarrolla la entrevista?

Ambiente: Comodidad. Privacidad.

("secreto profesional").

Silencio. Iluminacin. LUGAR: Consulta. Domicilio.

El manejo del tiempo. Actitud y preparacin profesional. Actitud de servicio. Serenidad y tranquilidad. Preparacin profesional adecuada. Honestidad.

La entrevista mdica. La presentacin personal. Saludo. Tomando contacto con el paciente. Saber escoger el trato ms adecuado para cada paciente.

 La actitud del mdico debe ser siempre intachable (tica). Saber escuchar y ser capaz de dirigir la entrevista. Saber qu preguntar Saber cmo preguntar: no influir las respuestas.

 Cmo tomar nota de la informacin que se recoge. Qu dejar registrado en las fichas clnicas. Cuidado con el lenguaje no hablado. Cmo recoger la informacin. Cmo presentar la informacin. Los alumnos de medicina cuando estn comenzando a ver pacientes.

El examen fsico
Respetar el pudor del paciente. Ser delicado al momento de examinar. Disponer de todo lo necesario para efectuar un buen examen fsico. Respetar las medidas de aislamiento bacteriolgico.

Culminacin de la entrevista
Explicar al paciente. Despedida tambin es importante

LA HISTORIA CLNICA
ESTRUCTURA (PARTES)
1. ANAMNESIS 1.1 Datos personales 1.2 Motivo de consulta o internacin 1.3 Enfermedad actual y sus antecedentes 1.4 Antecedentes personales 1.4.1 fisiolgicos 1.4.2 patolgicos 1.4.3 ambientales 1.4.4 hbitos 1.5 Antecedentes hereditarios y familiares EXAMEN FSICO RESUMEN SEMIOLGICO (lista de problemas) DIAGNSTICO DIFERENCIAL EVOLUCIN DIARIA EPICRISIS

2. 3. 4. 5. 6.

ANAMNESIS (Interrogatorio)
DATOS PERSONALES
Nombre Edad Lugar de nacimiento Nacionalidad Estado civil Domicilio Ocupacin Religin Lateralidad Persona responsable

MOTIVO DE CONSULTA
Razn de la consulta (el problema que afecta al enfermo). Pocas palabras.

Ejemplo: Tos, dolor de cabeza, fiebre, vmito, diarrea, dolor abdominal, etc.

Enfermedad actual
Cundo empez la enfermedad? Cmo empez la enfermedad? Con qu sntomas se present? Cmo evolucionaron el/los sntoma/s? Es la primera vez que se presenta/n? Tuvo algo parecido antes? A qu atribuye su enfermedad? Qu precedi al estado de enfermedad? Realiz alguna consulta mdica? Qu exmenes complementarios se le efectuaron? Qu diagnsticos le hicieron? Qu tratamiento recibi? Qu repercusin general ha provocado la enfermedad?

Antecedentes personales
FISIOLGICOS

Forma de nacimiento (parto normal, cesrea). Peso al nacer: bajo, elevado. Crecimiento, maduracin. Tipo de alimentacin. Marcha. Denticin. Fecha de la menarquia, ritmo menstrual, fecha de la ltima menstruacin, comienzo de las relaciones sexuales, embarazos, partos, lactancia.

PATOLGICOS
Enfermedades de la infancia:
Sarampin, parotiditis, rubola, meningitis, fiebre reumtica, asma, bronquitis y convulsiones. Inmunizaciones.

Enfermedades mdicas (aparatos, sistemas):

Respiratorio Cardiovascular Gastrointestinal Nefro-urolgico. Endocrino-metablico. Inmuno-hematolgico Nervioso. Ginecolgicos.

Antecedentes alrgicos. Antecedentes quirrgicos y traumticos.

De medio o ambiente
Lugar de nacimiento y posteriores lugares de residencia. Vivienda. Escolaridad. Ocupacin. Ncleo familiar. Servicio militar.

HBITOS
Alimentacin Intolerancias alimentarias. Apetito. Hbito defecatorio. Diuresis. Sueo. Bebidas alcohlicas. Tabaquismo. Drogas. Medicamentos. Hbitos sexuales. Actividad fsica.

ANTECEDENTES HEREDITARIOS Y FAMILIARES

Diabetes Obesidad Gota Tuberculosis Enfermedades hereditarias Neoplasias Ateroesclerosis Enfermedad coronaria Hipertensin arterial Enfermedades alrgicas Enfermedades del colgeno: lupus, artritis reumatoidea, dermatomiositis, polimiositis, esclerodermia, etc.

EXAMEN FSICO
VISTA

GUSTO
ORGANOS DE LOS SENTIDOS

ODO

TACTO

OLFATO

Exploracin de los signos vitales

Respiracin
Cifras normales son: Nios de meses: 30 a 40 respiraciones por minuto Nios hasta seis aos: 26 a 30 respiraciones por minuto Adultos: 16 a 20 respiraciones por minuto Ancianos: menos de 16 respiraciones

Pulso
CIFRAS NORMALES DEL PULSO El pulso normal varia de acuerdo a diferentes factores; el ms importante es la edad. NIOS DE MESES: 130 A 140 Pulsaciones por minuto NIOS: 80 A 100 Pulsaciones por minuto ADULTOS: 72 A 80 Pulsaciones por minuto ANCIANOS: 60 O menos pulsaciones por minuto SITIOS PARA TOMAR EL PULSO

Tensin arterial
Valores normales: Adulto: 120 / 80 mm Hg.

Temperatura
Valores normales: Valores normales: Temperatura oral: 36,5 - 37,5 C Temperatura rectal: 38 C Temperatura axilar: 36 C

Temperatura Rectal 0.5 oC > Temperatura Oral 0.5 oC > Temperatura Axilar

TIEMPOS DEL EXAMEN FSICO

A. B. C. D. INSPECCIN PALPACIN PERCUSIN AUSCULTACIN

Hblame y quizs lo olvide. Ensame y quizs recuerde. Particpame y aprender. Benjamn Franklin

Impresin general
Estado de conciencia. Orientacin tmporo-espacial. Actitud o postura. Decbito. Hbito constitucional. Facies. Estado de nutricin. Estado de hidratacin.

Estado de conciencia
Alerta, conciente (vigilia). Obnuvilacin Estupor (sopor) Coma: superficial / profundo.

ORIENTACIN
Tiempo Espacio Persona

ESTADO DE NIMO:
Depresivo, ansioso, eufrico.

CONTENIDO DEL PENSAMIENTO:

Confuso Delirante Psicosis

Actitud o postura
De pie Sentado (ortopnea) Acostado Posicin de plegaria mahometana. De Fowler. Posicin de Trendelenburg Posicin ginecolgica Antilgica.

Marcha o deambulacin
Normal Atxica o tabtica Cerebelosa Equina o en Steppage Hemipljica Parkinsoniana

Decbito (cama o camilla)

Activo Pasivo Dorsal (supino) Ventral (prono) Lateral (derecho/izquierdo). Indiferente Preferencial Obligado

Hbito constitucional
Mediolneo (atltico) Longilineo (astnico) Brevilneo (pcnico-mesomorfo).

Tipo leptosmico

Tipo atltico

Tpico pcnico

Facies
Gestualidad (expresiva, aptica, dolorida, alegre, etc.) Color (plida, rubicunda, ictrica, ciantica) Simetra Facies caractersticas: Parkinson, hipertiroidismo, Cushing, Down).

Estado nutricional
Parmetros antropomtricos:
Talla Peso
Peso (kg) IMC = (Estatura) (m)

< 18.5 bajo peso 18.5 24.9 normal 25 26.9 sobrepeso 27 29.9 preobesidad 30 34.9 obesidad I 35 39.9 obesidad II > 40 obesidad mrbida

Bioqumica (albmina, tiempos de coagulacin) Inmunolgicos (poblacin de linfocitos).

Estado de hidratacin
Inspeccin Palpacin Signos (pliegue / fvea)
Lengua Axilas Diuresis Fvea (godet)

Examen regional
Sistema tegumentario (piel y faneras). Sistema celular subcutneo. Sistema linftico. Sistema venoso supervicial. Sistema osteomsculoarticular. Cabeza. Cuello. Trax.
Aparato respiratorio. Aparato circulatorio.

Viene

Abdomen. Aparato genital. Sistema nervioso.

SISTEMA TEGUMENTARIO (Piel y faneras)

Observar:
Cambios de coloracin. Tumoraciones Cicatrices Lesiones Trofismo

Palpacin:
Temperatura Aspereza Textura

Faneras: Cabellos craneanos y vellos corporales Uas Pezones.

CABEZA Y CUELLO
Cabeza: Crneo: Tamao: Normocfalo Microcefalo Macrocfalo Forma Braquicfalo Dodicocfalo Permetro Craneano (en nios) Cuero Cabelludo: Integridad Higiene Cara: Simetra, aumento de volumen, movimientos involuntarios, presencia de lesiones. Frente: Tamao simetra de pliegues. Ojos: Arco periorbitario: cejas prpados pestaas parpadeo simetra. Globo Ocular: Tamao/color: (exoftalmia, enoftalmia), Tensin Conjuntiva ocular y palpebral Escleras Iris Pupila Crnea Reflejo fotomotor Movimientos oculares Agudeza visual.

Nariz: Tamao. Forma: jiba nasal (aguilea, respingada, recta, en silla de montar, ancha). posicin del tabique nasal. mucosa nasal permeabilidad olfato coriza Aleteo nasal lesiones. Boca: Labios Encas Paladar duro, paladar blando Faringe Amgdalas Halitosis Dentadura, oclusin Lengua Salivacin Higiene Gusto Masticacin y deglucin.

Odos: Forma Tamao Posicin Simetra Pabelln auricular Conducto auditivo externo Higiene Presencia de secreciones Audicin CUELLO: Movilidad Tiroides Yugulares Pulso carotdeo Sensibilidad Aumentos de volumen Masa Rigidez.

Examen de trax

TRAX: Forma Simetra Uso musculatura accesoria Retraccin o abombamiento de espacios intercostales Elasticidad Expansin Movilidad de la caja torcica Dolor, masas Percusin Auscultacin ruidos pulmonares Ruidos cardiacos Lesiones, cicatrices, cambios de coloracin.

Mamas y axila: Simetra Textura Aumento de volumen Presencia de masas Retraccin Secreciones Cambio de coloracin Sensibilidad. Columna: Curvatura cervical: dorsal, lumbar (deformidades) Movimientos Alineacin Vicios Sensibilidad.

Examen del abdomen

ABDOMEN: Forma: Plano, excavado, distendido, abombado, globuloso, en delantal. Aspecto del ombligo. Permetro Abdominal: Simetra Coloracin Cicatrices Lesiones Circulacin colateral Dolor Resistencia rganomegalias Masas Ruidos hidroareos Matidez, timpanismo Ascitis. Fosas lumbares: Sensibilidad, masas. Zona Sacra, gltea, intergltea, anal: Lesiones, hemorroides, edema lumbosacro.

Extremidades
EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES Coloracin Pulsos Sensibilidad Edema Vrices Lesiones Higiene Movilidad: rango de movimientos, limitaciones. Tono muscular: flaccidez, contracturas, atrofia, hipertrofia; fuerza y resistencia. Articulaciones: Dolor, aumento de volumen, calor, rigidez, deformidad. Alineacin de extremidades: genu valgum (X), genu varum (0) Pies y tobillos: pie, valgo, pie varo. Dolor Queratodermia. deformidad: hallux valgus, dedo en martillo.

Examen genital: masculino/femenino

GENITALES Disposicin del vello pubiano Hemorragia Dolor Secreciones Signos inflamatorios Masas Lesiones Higiene Femeninos: Labios mayores, Cltoris, Meato urinario, Labios menores, Abertura vaginal, Zona perineal. Masculinos: Pene: Prepucio, glande (color, esmegma, meato, secreciones)

Examen del Sistema Nervioso

Funciones mentales superiores:
Atencin Memoria Abstraccin Lenguaje Clculo

Fuerza muscular Marcha Sensibilidad: superficial y profunda Coordinacin (esttica y dinmica) Pares craneanos Reflejos osteo-tendinosos (superficiales y profundos)

 Resumen semiolgico (lista de problemas). Consideraciones diagnsticas (diagnstico diferencial). EVOLUCIN DIARIA. EPICRISIS.

Captulo 7 HISTORIA CLNICA ORIENTADA AL PROBLEMA

BASE DE DATOS Recoleccin en la Historia Clnica (anamnesis y examen fsico). Ordenamiento de los signos y sntomas positivos (todo trastorno o alteracin que es motivo de consulta).

LISTADO DE PROBLEMAS

NOTAS DE EVOLUCIN

S= Subjetivo O= Objetivo A= Anlisis P= Plan: diagnstico, teraputico, educacional.

Ejemplo de lista de problemas

LISTA DE PROBLEMAS
ACTIVOS RESUELTO A: PASIVOS

1. 2. 3. 4. 5.

6. 7. 8. 9.

Fiebre Cefalea Goteo retronasal Leucocitosis Rx de SPN: coleccin en seno frontal y maxilar derecho. HTA Hipercolesterolemia Hematuria SINUSITIS B. AGUDA

SINUSITIS AGUDA BACTERIANA

1. 2. 3. 4.

Colecistectoma Histerectoma Pancreatitis aguda Urolitiasis

Ejemplo de Notas de Evolucin

Problema 8

SINUSITIS BACTERIANA AGUDA

S= Segundo da de hospitalizacin. Persiste dolor frontomaxilar. Fiebre ha cedido. O=To(bucal) 36,5 grados; dolor a la digitopresin en seno frontal y maxilar derecho. Transiluminacin positiva. A= Persistencia de sintomatologa. Evolucin normal. No hay deterioro. En espera de respuesta a antibitico. P= Dx. Control de BH + PCR cuantitativo. Tx. Continuar con esquema de antibitico + analgesia/antiinflamatorios.