CNCER DE MAMA

Dr. Jess Barrn Vallejo Octubre de 2011

Patologas benignas de la mama

Mastopata fibroqustica. Fibroadenomas mamarios (variedad maligna, tumor filoides). Papilomatosis (papiloma canalicular).

Mastopata fibroqustica

Es una enfermedad mamaria muy frecuente. Fibrocystic breast disease is estimated to affect over 60% of all women. Inicia en la tercera dcada de la vida. Cambios qusticos y fibrosis de origen francamente hormonal (estrognico).

Mastopata fibroqustica

Se manifiesta principalmente por dolor antes del ciclo menstrual. Predomina en los cuadrantes superoexternos. A la exploracin fsica la mama est dolorosa, irregular. Tiene plastrones o quistes (adoquinada).

Mastopata fibroqustica

Mastopata fibroqustica

Mastopata fibroqustica

Tratamiento ms habitual, es con bromoergocriptina (2.5-5.0 mg/da). Diurticos. Dieta. Antiinflamatorios. Ketoprofeno (200 mg cada 12 horas). Tratamiento quirrgico. No est indicado por la tasa elevada de recurrencia.

Fibroadenoma

Son tumores benignos muy frecuentes (aproximadamente 10% de las piezas de necropsia). Constan de estructuras glandulares y qusticas, rodeadas de tejido que es predominantemente estroma.

Fibroadenoma

Se presentan habitualmente en mujeres premenopausicas (tercera dcada de la vida). En el 15% de los casos puede ser mltiple y bilateral. Prcticamente benignos en todos los casos.

Fibroadenoma

A la exploracin fsica generalmente se detectan con 3-5 cm de dimetro, mviles. Bien limitados. Consistencia firme-elstica. En el ultrasonido se observa como una masa esfrica o alargada, bien limitada; puede tener calcificaciones.

Fibroadenoma

Fibroadenoma

Habitualmente tratados con biopsia excisional con estudio transoperatorio.

Fibroadenoma

Tumor filoides

Menos del 1% de los tumores mamarios. Histolgicamente son similares a los fibroadenomas. Tienen tejido glandular rodeado de estroma. No obstante, las clulas del estroma son neoplsicas.

Tumor filoides

Se presentan aproximadamente en la cuarta dcada de la vida. Generalmente la paciente tiene un tumor preexistente y luego hay crecimiento muy rpido del mismo (en una cuantas semanas). Habitualmente se observan como tumores enormes, con bordes bien limitados.

Tumor filoides

Tumor filoides

Tendencia muy importante a las recidivas. Puede reactivarse con mayor malignidad. Son poco agresivos, pero finalmente es cncer. Es factible que den metstasis, principalmente al pulmn.

Tumor filoides

El diagnstico diferencial debe hacerse con fibroadenomas de grandes dimensiones.

El

fibroadenoma es benigno. No tiene crecimiento rpido.

Otras condiciones.

Tumor filoides

Tratamiento.
Reseccin

amplia del

tumor. Puede ser recomendable una mastectoma simple.

Tumor filoides

There is no proven role for adjuvant chemotherapy or radiation therapy in the treatment of phyllodes tumors. Response to chemotherapy and radiotherapy for recurrences and metastases has been poor, and no success with hormonal manipulation has been documented

Papiloma intraductal

Son tumores benignos que crecen en el interior de los conductos. MUY IMPORTANTE. Son la causa anatmica benigna ms comn de secrecin por el pezn.

Papiloma intraductal

Ocurren en la tercera y cuarta dcadas de la vida. Sin factores de riesgo conocidos. Datos clnicos.
Tumoracin. Dolor. Secrecin

por el pezn.

Papiloma intraductal

Papiloma intraductal

El tratamiento es esencialmente con biopsia excisional.

Cncer de mama

Es la primera causa de cncer en pases con nivel de ingresos elevados. Es la segunda causa de cncer ginecolgico en pases con bajos ingresos econmicosIncidencia 1-2 casos/1000 mujeres.

Age women 20 2024 2529 3034 3539 4044 4549

Annual incidence/100 000 0.1 1.4 8.1 24.8 58.4 116.1 198.5

Cncer mamario y reproduccin.

Actualmente las mujeres difieren la fertilidad hasta cerca o despus de los 40 aos. El cncer de mama en pacientes menores de 40 aos suele se ductal infiltrante, agresivo. La falta de embarazos es factor de riesgo para desarrollar carcinoma mamario.

Cncer mamario y reproduccin.

La quimioterapia moderna no afecta severamente la fertilidad, pero puede tener efecto gnico en los vulos. La radioterapia es muy nociva para la funcin gonadal.

Cncer mamario y reproduccin.

Algunas pacientes van a querer embarazarse. Los tratamientos las exponen a niveles muy elevados de estrgenos. En el embarazo se producen cantidades enormes de estriol.

Cncer mamario y reproduccin.

Puede haber recurrencias despus de algunos aos. La salud de las pacientes ya no es la misma. OPCIONES?

Cncer de mama

Ocasiona el 15% de todas las muertes por cncer. El 97% son primarios, el resto metstasis.

Metstasis
Mama contralateral. Linfomas. Cncer pulmonar. Melanomas.

Factores de riesgo cncer de mama

Edad mayor de 40 aos. Antecedente familiar. Dos o ms familiares de primer grado con cncer mamario. Menarqua temprana, menopausia tarda. Primer embarazo despus de los 30 aos. No haber dado lactancia. Uso de hormonales. Obesidad. BRCA 1 y 2.

Herencia

Sndrome hereditario de cncer de mama y ovario.

Comprende

el 5% de los cnceres de

mama. El 45% tiene afectado el gen BRCA1 y 35% el gen BRCA2.

Herencia

Las pacientes con la mutacin BRCA1 desarrollan el cncer mamario en etapas ms tempranas y frecuentemente se acompaa de cncer de ovario. Las mujeres con el gen BRCA2 presentan el cncer mamario en la misma edad que la poblacin general.

Consideraciones generales
Modality Mammography Sensitivity 63-95% (>95% palpable, 50% impalpable, 83-92% in women older than 50 y) (decreases to 35% in dense breasts) 68-97% (palpable) Specificity 14-90% (90% palpable) Positive Predictive Value 10-50% (94% palpable) Indications Initial investigation for symptomatic breast in women older than 35 years and for screening; investigation of choice for microcalcification Initial investigation for palpable lesions in women younger than 35 years Scarred breast, implants, multifocal lesions, and borderline lesions for breast conservation; may be useful in screening high-risk women

Ultrasonograph y

74-94% (palpable)

92% (palpable)

MRI

86-100%

21-97% (<40% primary cancer)

52%

Mastografa

Es el estudio ms habitual para detectar cncer de mama. Comprende proyecciones cefalocaudal, lateral y oblicua.

Mastografa

Sensibilidad 95%, especificidad 90% para deteccin o exclusin de cncer. Se recomienda cada 1-2 aos de los 40-49 y luego cada ao.

Mastografa

Mastografa

Clasificacin BI-RADS

Acronimo de Breast ImagingReporting and Data System. Usado internacionalmente para la evaluacin de las mastografas.

Clasificacin BI-RADS
Category 0 Diagnosis Incomplete Number of Criteria Your mammogram or ultrasound didn't give the radiologist enough information to make a clear diagnosis; follow-up imaging is necessary There is nothing to comment on; routine screening recommended A definite benign finding; routine screening recommended Findings that have a high probability of being benign (>98%); six-month short interval follow-up Not characteristic of breast cancer, but reasonable probability of being malignant (3 to 94%); biopsy should be considered Lesion that has a high probability of being malignant (>= 95%); take appropriate action Lesions known to be malignant that are being imaged prior to definitive treatment; assure that treatment is completed

1 2 3

Negative Benign Probably Benign

Suspicious Abnormality Highly Suspicious of Malignancy Known Biopsy Proven Malignancy

BI-RADS 0.

Mamas densas. Obesidad. No se logra tener una imagen adecuada. Por definicin requiere ultrasonido complementario.

BI-RADS 1 Normal.

BI-RADS 2. Hallazgos benignos.

Calcificaciones. Fibroadenomas. Lipomas. Galactocele. Quistes.

BI-RADS 2. Hallazgos benignos.

BI-RADS 2. Hallazgos benignos.

BI-RADS 3. Hallazgos probablemente benignos.

Se observan lesiones que parecen benignas, requieren seguimiento cada seis meses.

BI-RADS 3.

BI-RADS 4.

Sospecha de malignidad. Requiere biopsia.

BI-RADS 4.

BI-RADS 5.

Alta posibilidad de malignidad (ms del 95%). Tomar acciones inmediatas (biopsia).

BI-RADS 5.

Consideraciones prcticas

Biopsias mamarias

Incisionales. Excisionales.
Con

transoperatorio.

Aguja.

Biopsias mamarias
Needle type Fine-needle aspiration (FNA) Tru-Cut Biopty cut 18G Biopty cut 14G Mammotome Sensitivity Specificity

52-95%
68-84% 93-96% 88-98%

95-100%
100% 100% 100% 100%

Biopsias mamarias

Biopsias mamarias

Etapas del cncer mamario

T.

Tis. T1, T2, T3. T4. Lesin de la piel, pared torcica o cncer inflamatorio. N0. Sin ganglios. N1. De1-3 ganglios. N2. De4-9 ganglios. N3. 10 ganglios o ms. M0. Sin metstasis. M1. Metstasis.

N.

Etapas del cncer mamario

Clasificacin

Carcinoma lobular in situ. Carcinoma ductal in situ. Enfermedad de Paget. Carcinoma ductal infiltrante (80% de los casos). Carcinoma lobular infiltrante (15% de los casos). Otros.
Filoides. Sarcomas.

Receptores hormonales

Receptores para estrgenos y progesterona. Buen pronstico. Expresin de Her-2/neu.

Protena

que causa proliferacin de clulas de cncer mamario. Mal pronstico.

Carcinoma lobular in situ

No es predecesor del cncer mamario. Es un indicador de riesgo de desarrollar posteriormente una neoplasia mamaria. Puede ser un hallazgo. Tiende a ser multifocal (70%) y bilateral (40%).

Carcinoma lobular in situ

Histolgicamente consiste en la proliferacin de clulas neoplsicas dentro de los lbulos mamarios. Atipia, pleomorfismo y mitosis son mnimos o ausentes.

Carcinoma lobular in situ

Dos exploraciones clnicas por ao. Tratamiento con tamoxifeno durante cinco aos, reduce el riesgo de cncer mamario. Mastectoma bilateral profilctica.

Carcinoma ductal in situ

Las clulas cancerosas se localizar en el sistema de conductos. No invaden la membrana basal. Se considera como cncer mamario en etapa 0. Representa el 20-30% de las neoplasias mamarias.

Carcinoma ductal in situ

Se diagnostica mediante mastografa, con la existencia de calcificaciones lineales o ramificadas.

Carcinoma ductal in situ

El tratamiento es la reseccin del tumor con un borde amplio. En ocasiones es necesaria la mastectoma. Puede haber recidiva como cncer invasor. Indicado el tratamiento con radioterapia.

Carcinoma ductal in situ

Carcinoma ductal in situ

Tiene varias modalidades histolgicas.
Comedocarcinoma. Carcinoma Cribiforme. Micropapilar. Enfermedad

papilar.

de Paget.

Enfermedad de Paget

Es una forma de carcinoma ductal in situ que afecta al pezn y la areola. Se manifiesta como eritema del pezn.

Enfermedad de Paget

Enfermedad de Paget

Diagnosticada mediante estudio histopatolgico. Tratamiento quirrgico convencional con reseccin del complejo areolapezn. Radioterapia posterior.

Carcinoma ductal infiltrante

Es la neoplasia maligna ms comn de la mama. Generalmente es de consistencia firme.

Carcinoma ductal infiltrante

Paradigma del cncer mamario. Prcticamente toda la literatura se refiere a su diagnstico y manejo.

Manifestaciones clnicas

Etapas tempranas.
Puede

ser asintomtico.

Etapas tardas.
Masa

palpable por la paciente o por el mdico. Datos sombros. Retraccin del pezn, ulceracin de la piel. Asimetra mamaria. Otras.

Diagnstico

Lo ideal es detectarlo tempranamente. Cuando se hace por autoexamen puede estar bastante avanzado. Puede ser un hallazgo de la exploracin fsica y o de la mastografa.

Ciruga

Depende de la etapificacin y de las caractersticas de la paciente. Tumorectoma con biopsia de ganglios axilares. Cuadrantectoma. Mastectoma simple. Mastectoma radical.

Manejo hormonal

Tamoxifeno (Nolvadex)

Es un antagonistas competitivo de los estrgenos. Puede usarse como adyuvante en pacientes con receptores estrognicos positivos. Puede ocasionar hiperplasia de endometrio.

Tamoxifeno (Nolvadex)

La posologa es de 20-40 mg/da. Se encuentra en tabletas de 10 y 20 mg. En caso de requerirse ms de 20 mg se sugiere fraccionar la dosis.

Tratamiento con quimioterapia

Tratamiento con quimioterapia

Tratamiento con radioterapia

Radioterapia total externa. Radioterapia parcial externa. Braquiterapia.