7enfermera Atencin de

en el paciente quirrgico
ELENA DEL AMO MUOZ GEMA M PREZ PRUDENCIO

Introduccin
El proceso quirrgico tiene tres partes (preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio), en las que las circunstancias del paciente y las actividades de enfermera son diferentes. Los profesionales de la enfermera quirrgica deben conocer con detalle estas fases. Para garantizar la correcta asistencia en el proceso quirrgico por parte de los/as enfermeros/as disponemos de dos medios fundamentales: uno es la formacin de los profesionales y el otro es la estandarizacin de los procesos a aplicar. Se entiende por enfermera perioperatoria: El papel que la profesin de enfermera ha desarrollado con la asistencia del paciente quirrgico. Esta disciplina comprende su asistencia total antes, durante y despus de la ciruga. Entre los deberes de la enfermera perioperatoria se incluye el desarrollo y la implantacin de un plan preoperatorio de asistencia al paciente.
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Se describen a continuacin las fases del proceso quirrgico:

Preoperatorio: comienza cuando se toma la decisin de someter al paciente a una intervencin quirrgica. Durante esta fase, la enfermera identifica las necesidades fisiolgicas, psicosociales y espirituales del paciente, as como los problemas potenciales. A continuacin, el profesional enfermero lleva a cabo las acciones encaminadas a resolver cada uno de los problemas que se hayan planteado, ofreciendo as una ayuda individualizada. Esta fase termina cuando el paciente se traslada a la mesa quirrgica. Intraoperatorio: empieza con el traslado del paciente a la mesa quirrgica. Todas las actividades se enfocan con el nico fin de cubrir sus necesidades y de procurar su bienestar durante todo el proceso; el paciente reconoce a la enfermera que ha realizado la visita preoperatoria y establece con ella una relacin paciente-enfermera. En esta fase el profesional enfermero ha de realizar sus funciones dentro del plan quirrgico con habilidad, seguridad, eficiencia y eficacia. Esta etapa fi-

ACTUACIN DE ENFERMERA EN EL BLOQUE QUIRRGICO

naliza cuando se admite al enfermo en la sala de recuperacin. Postoperatorio: se inicia con la admisin del paciente en la Unidad de Recuperacin Postanestsica (URPA) y finaliza cuando el cirujano suspende la vigilancia. Las enfermeras deben cerciorarse de que todos los procedimientos y tcnicas de enfermera se ejecutan de forma correcta; as, los indicadores del buen resultado del proceso perioperatorio seran la satisfaccin de todas las necesidades del paciente y el logro de los resultados deseados.

Preparacin del quirfano

Antes de la llegada del paciente al quirfano para comenzar una intervencin quirrgica, la Enfermera Circulante (EC) y la Enfermera Instrumentista (EI) deben realizar una serie de preparativos encaminados a asegurar el correcto desarrollo de la actividad quirrgica. Estos preparativos varan segn el tipo de ciruga, por lo que se debe conocer de antemano qu operacin se va a llevar a cabo. Consisten en:

Comprobacin del aparataje y del equipo accesorio

Inspeccionar las conexiones de alimentacin de gases para asegurar que no existan fugas. Verificar la conexin de las tomas de alimentacin con el cdigo de color adecuado (que depende del fabricante). El cdigo de colores habitual es: blanco: O2 ; azul: protxido; amarillo: vaco; gris: aire comprimido. Comprobar que el flotador de los caudalmetros (O2, N2O, etc.) quede en la parte inferior del tubo cuando estn cerrados. Asegurar la falta de movimientos errticos de los flotadores al ajustar el flujo de los gases en los caudalmetros. Crear una mezcla de O2/N2O hipxica y comprobar el correcto funcionamiento de la alarma de seguridad.

Examinar el nivel de anestsico lquido que queda en cada vaporizador (desfluorano, halotano, fluorano, etc.). Nunca debe llenarse en exceso, ya que podra ser bombeado al interior del circuito. Cerrar correctamente el tapn de llenado, que es la fuente ms comn de fugas. Demostrar que la vlvula de oxgeno rpida libera instantneamente flujo al ser accionada (O2 puro al 100%). Comprobar que la concertina se mueve libremente durante el ciclo respiratorio. Dirigir el selector de sistema anestsico hacia la ventilacin espontnea o manual sin encontrar dificultad alguna. Verificar que la vlvula de escape nos permite girar el disco obturador para abrirla o cerrarla, permitiendo as liberar posteriormente el exceso de gases a la atmsfera. Inspeccionar el nivel del absorbedor de CO2 (cal sodada). El absorbedor se empieza a agotar desde la parte inferior cambiando a color violeta. Dicha parte no debe superar la mitad del depsito. Comprobar que los tubos anillados (permiten la conduccin de la mezcla de gases) estn perfectamente colocados en sus respectivas vlvulas unidireccionales. Asegurar la correcta eleccin de la bolsa reservorio (en adultos es de 2 l). Controlar que el sistema de depuracin que elimina los gases anestsicos de desecho est conectado. Revisar todo el material accesorio que debe encontrarse en el respirador:

Mascarillas faciales de varios tamaos. Dos laringoscopios, uno con pala larga y otro con pala corta (comprobar que funcione la luz). Guedell de tamao adecuado a cada paciente. Pinzas de Maguill. Fonendoscopio. Esparadrapo de tela y papel. Venda para sujetar el tubo endotraqueal. Fiadores de varios tamaos. Tijeras. Amb.

Encender el monitor y comprobar que todas las determinaciones que necesitamos estn configuradas.

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Conectar los aspiradores (uno para anestesia y otro/s para la ciruga) a la toma de vaco y dejar el de anestesia preparado con una sonda de aspiracin (tipo yankauer). Comprobar que la/s bomba/s de perfusin estn conectadas a la red. Verificar que el nivel de agua bidestilada del calentador de sueros (hot line) sea el adecuado. Conectar la placa de bistur elctrico. Tener preparado el calentador trmico con una manta de brazos y otra de piernas para su posible uso. Encender las lmparas quirrgicas, revisar su haz de luz e intensidad y moverlas en diferentes posiciones para comprobar que todos sus giros son posibles. Probar que la mesa quirrgica realiza todos los movimientos correctamente. Encender el negatoscopio y revisar que luce adecuadamente.

Disposicin de mesas y material accesorio

A la hora de organizar el interior del quirfano, retiraremos todas las mesas y el equipo innecesario (Ver Imgenes 1 y 2). Reloj de pared: comprobar la hora y su correcto funcionamiento. Mesa de instrumental: sobre ella se colocar ropa estril donde se depositar el material necesario para cada intervencin. Mesa de mayo: se utiliza para ubicar el instrumental que ser usado con ms frecuencia durante la operacin. Se cubrir antes de la ciruga y se situar directamente sobre el paciente, pero no en contacto con l. Mesas accesorias: en ellas se ubican los materiales e instrumental complementarios para cada operacin y para las distintas tcnicas de enfermera y anestesia (va central, sondaje vesical, etc.).

Imagen 1. Disposicin del quirfano antes de la intervencin 199

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Imagen 2. Vista de la organizacin de los aparatos del quirfano antes de la intervencin

Carro con el material indispensable: suturas, hojas de bistur, compresas, drenajes, etc. Cubetas: se usan como cubo de basura. Estn cubiertas por una bolsa de plstico y suelen tener una base con ruedas. Cesto para ropa sucia: provisto de la bolsa de color indicada segn cada hospital. Carro de anestesia: con toda la medicacin necesaria, sueros, tubos endotraqueales, sistemas arteriales, vas centrales y todo el material fungible esencial para que el anestesista pueda desarrollar su trabajo.

la EI, con la ayuda del auxiliar de enfermera, comienzan la reposicin de los medicamentos necesarios para la prctica de la anestesia y el desarrollo de la ciruga, as como la reposicin de todo material fungible y no fungible que sea necesario en cantidades mnimas, para poder renovarlo con frecuencia.

Preparacin especfica para la intervencin

Segn la intervencin quirrgica a realizar, la EC y la EI se encargarn de traer el equipo textil y la/s caja/s de instrumental y tambin de preparar todo el material fungible y no fungible necesario para poder realizar dicha intervencin. Solicitarn la ayuda del auxiliar de enfermera y del personal de servicios generales para el traslado de material pesado, como consolas de motores, bistur elctrico de pie, equipo de laparoscopia, etc.
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Reposicin de medicamentos y de material fungible y no fungible

Una vez que se ha comprobado que la disposicin de los materiales del quirfano es la adecuada y se ha confirmado su perfecto funcionamiento, la EC y

Atencin de enfermera en el paciente quirrgico

Recepcin del paciente

Antes de la realizacin de cualquier procedimiento quirrgico, los pacientes deben ser preparados de forma adecuada para minimizar el impacto y los riesgos potenciales de la intervencin. Esto incluye una preparacin tanto fsica como emocional. Para ello se cuenta con herramientas como la consulta preanestsica y la visita preoperatoria.

do quirrgico. Una enfermera no apresurada y comprensiva invita a la confidencia del paciente. La visita ha de realizarse antes del da de la operacin. Los principales objetivos de esta visita son: Aliviar la ansiedad y los temores del paciente. Proporcionar informacin veraz y aclarar malos entendidos. Permitir al paciente expresar sus sentimientos y conocer su punto de vista sobre la operacin. Orientar y preparar al enfermo y a sus familiares para la ciruga y el perodo postoperatorio. Contribuir a la cooperacin y participacin del paciente y facilitar la comunicacin.

Consulta preanestsica, visita preoperatoria y funciones de la enfermera

La valoracin preanestsica es realizada por un mdico especialista en anestesia y reanimacin y tiene como objetivo asegurar que el paciente sea intervenido en las mejores condiciones posibles y conseguir una mejor calidad asistencial. Se lleva a cabo en el servicio de anestesiologa una vez que el paciente es programado para un procedimiento quirrgico. Los objetivos bsicos de dicha valoracin son: Efectuar la anamnesis y la exploracin. Realizar exmenes complementarios. Valorar el riesgo anestsico-quirrgico. Establecer las recomendaciones anestsicas. Reducir la morbimortalidad perioperatoria. Obtener el consentimiento informado. Familiarizar al paciente con la informacin preoperatoria. Valorar la situacin social del enfermo.

La enfermera de la Unidad de Hospitalizacin recibe al paciente a su ingreso. El paciente puede ser admitido en el hospital uno o ms das antes de una operacin programada. Pueden estar indicados estudios radiolgicos, endoscpicos o de otro tipo para confirmar el diagnstico mdico. La enfermera es la encargada de: Revisar la valoracin realizada por el anestesista, en la que nos indicar si es necesario administrar alguna medicacin antes de la intervencin. Administrar medicamentos orales que el paciente toma de forma habitual, si el mdico as lo prescribe. Aplicar medidas especficas para la preparacin de cada intervencin (tratamiento antibitico preventivo, profilaxis antitrombtica, preparacin de colon, extraccin de analticas, etc.). Comprobar que el preoperatorio y las pruebas complementarias se hayan realizado y que todos los consentimientos informados estn debidamente cumplimentados. Informar al paciente de que no debe tomar nada por va oral desde 6-8 horas antes de la intervencin. En algunas ocasiones ser necesaria la canalizacin de va perifrica para administrar fluidos, como en el caso de pacientes diabticos, personas ancianas propensas a la deshidratacin, etc. Ensear al paciente cmo realizar un aseo completo con jabn antimicrobiano la noche anterior y la misma maana de la intervencin. En el caso

La visita preoperatoria es un instrumento al servicio de los profesionales de enfermera implicados en todo el proceso, con especial nfasis en la colaboracin entre las enfermeras de la Unidad de Hospitalizacin y las del Bloque Quirrgico. Los pacientes que esperan una intervencin quirrgica suelen experimentar distintos miedos y esperanzas. El personal de enfermera debe determinar las percepciones, emociones, conductas y sistemas de apoyo que pueden ayudar o interferir en la capacidad del paciente para progresar durante el pero201

ACTUACIN DE ENFERMERA EN EL BLOQUE QUIRRGICO

de los pacientes que no puedan asearse solos, el lavado personal lo realizar la enfermera junto con el auxiliar de enfermera. Advertir a los pacientes que deben retirarse todas las joyas y elementos metlicos que lleven. Mantener libres de esmalte las uas del paciente. Proporcionar apoyo emocional y espiritual. Facilitar el contacto con un sacerdote, si as lo solicita el paciente, y ayudar a la enfermera quirrgica a preparar al paciente para afrontar positivamente el proceso quirrgico hasta el traslado a la zona de intervenciones. Cumplimentar el registro preoperatorio de la Unidad de Hospitalizacin.

Comprobacin de datos
Debe realizarse a la llegada del paciente al antequirfano. La EC es la encargada de verificar la identidad del paciente, as como su historia clnica, y de comprobar que la preparacin preoperatoria es la adecuada. En este momento es importante que se haya realizado la visita preoperatoria, ya que el paciente agradecer el ver una cara familiar (Ver Imagen 3). En la historia clnica hay que revisar (Ver Imagen 4): Exmenes de laboratorio: en general se solicitar una hematologa completa y una bioqumica sangunea. Tambin pueden ordenarse un estudio de coagulacin, la determinacin general de orina y pruebas cruzadas para transfusin sangunea (slo en los casos en los que pueda ser necesaria). Radiografa de trax: se aconseja en pacientes mayores de 65 aos, obesos, fumadores o en aquellos en los que la historia clnica y la exploracin sugieran la existencia de alguna patologa especfica. Electrocardiograma: es una prueba inocua, rpida y de bajo coste. No se requiere de forma rutinaria. Puede pedirse a pacientes de ms de 35 aos, as como a todos los que tengan problemas cardiacos. Registro preoperatorio de la Unidad de Hospitalizacin: se comprueba que la administracin del tratamiento indicado ha sido la adecuada y que las pruebas especficas se han llevado a cabo.

Imagen 3. Llegada del paciente al antequirfano

Imagen 4. Comprobacin de la historia clnica 202

Atencin de enfermera en el paciente quirrgico

Consentimiento informado: debe comprobar que est firmado.

Revisin del paciente

Ayunas: hay que confirmar con el paciente el momento en que dej de tomar alimentos slidos y lquidos. Paciente: verificar que no trae consigo ningn objeto metlico ni prtesis dental mvil y que la nica prenda de vestir que lleva puesta es el camisn del hospital. Alergias: es necesario informarse de si tiene alguna alergia; si la tuviera, se comunicar a todo el equipo quirrgico dicha alergia para evitar errores en la administracin de medicamentos y tcnicas intraoperatorias.

Servir como un medio de comunicacin til y efectivo entre los profesionales enfermeros de las distintas unidades implicadas. Favorecer la continuidad de los cuidados de enfermera. Proporcionar una base legal y administrativa del trabajo realizado. Servir de instrumento escrito para la evaluacin e investigacin de los cuidados de enfermera.

El registro intraoperatorio de enfermera consta de distintos apartados:

Datos administrativos: Nombre y nmero de historia del paciente. Nmero de cama. Nmero de intervencin asignado en el parte de quirfano (en ciruga de urgencias no se cumplimentar). Fecha de intervencin (da, mes y ao). Nmero de quirfano en el que se realiza la intervencin. Nombre del departamento que efecta la intervencin.

Registro intraoperatorio de enfermera

Es un documento en el que se recoge por parte del personal de enfermera una serie de procedimientos realizados durante el proceso quirrgico, los cuales afectan o pueden afectar a los cuidados posteriores del paciente. Con dicho documento se registran, aparte de una serie de datos administrativos necesarios para el correcto funcionamiento de la unidad, los cuidados y acciones a los que se ha sometido al paciente, as como la situacin en la que se encuentra a la salida del rea Quirrgica. Hay que considerar que el paso de los pacientes por este rea dura un tiempo limitado, y a menudo corto, en el cual se le deben administrar gran cantidad de cuidados que en muchos casos pueden pasar inadvertidos, pero que se realizan sistemticamente. Los objetivos de este documento son:

Alergias: se anotarn las alergias del paciente; en caso de no padecer ninguna se anotar: No conocidas. Este espacio nunca debe quedar en blanco. Diagnstico preoperatorio: se anotar el diagnstico preoperatorio que se suponga. Personal: se registrar el nombre del cirujano responsable, ayudantes, anestesilogo, EI, EC y enfermera perfusionista (si la hubiera). Tipo de anestesia. Posicin del paciente: se sealar la posicin del paciente durante la intervencin quirrgica y las protecciones necesarias durante su posicionamiento. Horas: se anotar la hora de los distintos momentos del proceso quirrgico (se utilizar el horario de 0-24 horas).

Ofrecer una relacin escrita de los cuidados de enfermera aplicados al paciente durante el procedimiento quirrgico.
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Llegada a quirfano. Comienzo y fin de la anestesia. Comienzo y fin de la ciruga. Salida de quirfano.

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Vas: se anotar el tipo y localizacin de las vas sanguneas que tenga el paciente a su llegada o que le sean insertadas en quirfano. Sondajes: se registrar tipo y nmero de sonda nasogstrica y vesical que se le inserte en quirfano. Preparacin de la piel:

Apuntar si es preciso rasurar al paciente en la zona quirrgica. Registrar la situacin de la placa de bistur. Anotar con qu preparado se realiza la limpieza de la piel. Isquemia: se anotar la zona de isquemia, as como la hora de inicio y fin de la misma. Pruebas diagnsticas: se apuntarn las pruebas diagnsticas realizadas y enviadas desde quirfano (anatoma patolgica, citologa, muestras para microbiologa, analticas de sangre, etc.). Es importante anotar el nmero de muestras y el nombre de la pieza remitida. Administracin de hemoderivados: si el paciente ha recibido transfusin sangunea, reflejar el tipo y cantidad administrada (concentrado de hemates, plaquetas, plasma fresco congelado, crioprecipitados). Radiologa: si durante la intervencin el paciente ha estado expuesto a rayos X se registrar. Implantes costosos: se anotar si el paciente ha recibido algn tipo de prtesis, ya sea ortopdica, vascular, malla abdominal o cualquier otro tipo de implante que sea necesario reflejar. Tambin se tomar nota de la referencia o cdigo y/o el lote del producto implantado o utilizado. Recuentos: se har un recuento de compresas, gasas, agujas, instrumental y otros objetos aadidos al campo quirrgico para verificar que no ha quedado ninguno dentro del cuerpo del paciente y se anotar cualquier incidencia respecto al contaje. Cuando se haga un packing teraputico se registrar el nmero de compresas que se dejan en el interior. Tipo de intervencin: se sealar el tipo de ciruga dentro de la clasificacin establecida. Precauciones especiales: se apuntar si el paciente padece alguna enfermedad (VIH, hepatitis, etc.),

as como las precauciones especiales que se deben tomar para prevenir cualquier tipo de contagio. Drenajes: se anotar el tipo y situacin de los drenajes con los que el paciente termina la intervencin quirrgica. Apsito: habr que apuntar el tipo y localizacin del apsito con el que el paciente sale de quirfano. Destino del paciente: se sealar el rea donde se va a trasladar al paciente a su salida de quirfano. Observaciones: ser necesario anotar los cuidados que han sido necesarios durante la intervencin y los comentarios de enfermera que sean precisos para el cuidado posterior del paciente. Firma: se registrar la firma legible de la EC responsable del paciente durante la intervencin quirrgica.

Atencin psicolgica
Los individuos difieren en su habilidad para enfrentarse a situaciones de tensin; la enfermedad vuelve vulnerables a las personas. La cultura, la religin y los factores socioeconmicos modifican la actitud del paciente hacia la enfermedad y hacia una operacin inminente. La aprensin anticipada, a pesar de ser normal en cierto grado, puede disminuir el pensamiento crtico y la habilidad en la toma de decisiones. Los pacientes quirrgicos estn en una situacin psicolgica peligrosa. El temor a perder la vida, el dolor, la inmovilizacin, la dependencia y la alteracin de la vida y del organismo derivados de la ciruga despiertan una fuerte respuesta emocional que puede desempear un importante papel en la evolucin quirrgica y en la posterior recuperacin (Ver Imagen 5). Los temores que suelen asociarse a la ciruga y a la anestesia son:

Temor a lo desconocido: que puede estar relacionado con la incertidumbre ante el resultado quirrgico.

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Atencin de enfermera en el paciente quirrgico

Imagen 5. Perspectiva del paciente desde la mesa quirrgica

Prdida del control: los pacientes pueden estar preocupados por sus acciones o verbalizaciones mientras estn bajo los efectos de frmacos y anestsicos. Adems, durante el proceso quirrgico, el paciente queda en una situacin de dependencia casi total en relacin con el equipo asistencial. Ansiedad por la anestesia: miedo a una induccin desagradable o a que se produzcan imprevistos durante la anestesia. Miedo al dolor: por una analgesia postoperatoria inadecuada. Temor a la separacin del grupo de apoyo habitual: el paciente queda separado de su familia y pasa a ser cuidado por extraos. Prdida de la intimidad: los pacientes deben responder a preguntas personales en relacin con su cuerpo y vida privada, ser sometidos a distintas pruebas y exmenes por parte de personas extraas y aceptar ayuda para realizar las funciones corporales. Dudas por la alteracin de los patrones de vida: la ciruga y la recuperacin interfieren de forma va

riable en las actividades cotidianas, sociales y profesionales de los pacientes. Temor a la prdida de una parte del cuerpo: la ciruga altera la integridad fsica y amenaza la imagen corporal. Miedo al procedimiento inminente y al pronstico que se produzca. Desconfianza a la incompetencia del personal mdico. Temor a la muerte: ya que no existe ninguna intervencin ni anestsico que ofrezca una total seguridad. Los nios responden a sus miedos de una manera diferente a la de los adultos. En la mayora de los casos no pueden comprender el entorno quirrgico. El sentimiento ms abrumador es la ansiedad que provoca la separacin de su familia. Adems, no entienden el estado de inconsciencia y frecuentemente asocian el sueo anestsico con la muerte. Un acercamiento positivo disipar los temores infantiles. Al nio hay que hacerle confiar en que su
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ACTUACIN DE ENFERMERA EN EL BLOQUE QUIRRGICO

operacin le har sentir mejor, pero nunca se le debe engaar sobre ningn aspecto de la ciruga, especialmente sobre el dolor. Es conveniente prepararlo para cada paso que se va a tomar mientras est todava despierto. Los pacientes expresan sus temores con una serie de reacciones: Preguntas: los pacientes ansiosos tratan de encontrar la razn de sus enfermedades. Se preguntan: Por qu yo?. Suspicacia: carecen de confianza, no aceptan todo lo que se les dice o sienten que no se les ha dicho todo. Estos pacientes suelen estar a la defensiva. Tambin pueden ser suspicaces los enfermos con problemas de audicin. Culpabilidad, vergenza, castigo: el paciente puede sentirse avergonzado por su enfermedad o pensar que sta representa una forma de castigo por algn comportamiento previo o mala accin imaginaria. Depresin: las enfermedades pueden llegar a deprimir al paciente que desea escapar de una situacin intolerable. La depresin puede manifestarse en signos agitados de desesperacin, desesperanza, falta de inters o desconsuelo. Retraimiento: puede acompaar a la depresin. Es una reaccin al sentimiento de que se ha violado su intimidad fsica y emocional. Dependencia: la enfermedad obliga al paciente a depender de los dems. Muchos enfermos se sienten molestos porque otros toman decisiones por ellos. Regresin: puede acompaar a la dependencia. Los pacientes pueden retroceder a niveles de comportamiento de menos madurez, llorar de forma incontrolable, no responder o estar irritables. Renuncia: para proteger su ego algunos pacientes pueden negar la realidad y el peligro, con el fin de reducir su ansiedad, conservar la estabilidad y controlar el pnico. Puede ser una reaccin peligrosa si la persona no reconoce que tiene una enfermedad grave y no acepta el tratamiento indicado. Furia, hostilidad: la tensin emocional puede expresarse en forma verbal por medio de crticas a las figuras representativas de autoridad, como mdicos y

enfermeras, o en forma no verbal a travs de expresiones fsicas, como manos en puo o labios apretados. Los pacientes responden a sus sensaciones de inseguridad y dependencia hacindose agresivos y exigentes, en un intento de controlar su ambiente. Choque: es una reaccin frecuente cuando por primera vez se les revela la existencia de un padecimiento maligno. El paciente puede responder de forma automtica, sin pensar o sentir o ser incapaz de responder a preguntas o actuar con coherencia. En esta situacin necesitan comprensin y apoyo para enfrentarse a la realidad. Afliccin y congoja: los sentimientos de soledad, prdida e infelicidad suelen acompaar a la prdida de algo valioso o a la desfiguracin corporal, ya sea en caso de quemaduras graves, amputacin o alteracin en la estructura corporal. El paciente se apena por el cambio sufrido o se acongoja por su muerte inminente, sobre todo en caso de padecimientos malignos avanzados. Las visitas de otras personas que han pasado por el mismo tipo de experiencias ayudan a los pacientes en el perodo de adaptacin. La comunicacin es la base de la continuidad en la atencin del paciente y del trabajo en equipo del personal. Dicha comunicacin slo es efectiva cuando paciente, mdico y enfermera se entienden entre s. La comunicacin permite establecer las relaciones interpersonales, hacer claras las acciones y ayudar a los pacientes a adaptarse a los problemas relacionados con la salud y el ambiente hospitalario. La comunicacin se facilita al poner en prctica: El contacto visual, mirar a los ojos del que habla. La atencin a quien transmite la informacin. La capacidad receptiva, reconocer que el mensaje que transmite se expresa sin prejuicios.

Los criterios para determinar el xito de la comunicacin son:

Dejar que el paciente repita el mensaje que se le ha transmitido, para comprobar que lo ha comprendido correctamente (retroalimentacin).

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Atencin de enfermera en el paciente quirrgico

Conseguir respuestas correctas por parte del paciente. Lograr cambios en el comportamiento del paciente.

A travs de la comunicacin verbal la enfermera influye en el comportamiento individual del paciente animndolo a expresar sus sentimientos, a la vez que le proporciona informacin e intercambio de ideas. Por medio de la comunicacin no verbal la enfermera consigue indicadores sobre los sentimientos y actitudes sobre la propia interpretacin de signos. Cuando el paciente se siente triste, solo o aislado, el contacto fsico constituye la forma ms emptica de comunicacin. Michael Argyle identifica las aplicaciones del comportamiento no verbal en la comunicacin humana: Expresar emociones. Transmitir actitudes interpersonales (gusto/disgusto, dominacin/sumisin, etc.). Presentar a otros la propia personalidad. Acompaando el habla, alimentar las intervenciones, la retroalimentacin, la atencin, etc.

en confiar y creer en el mensaje no verbal. Se afirma que las seales no verbales son ms espontneas, ms difciles de simular y menos susceptibles de ser manipuladas. Sustitucin: la conducta no verbal puede sustituir a los mensajes verbales. A veces, cuando la conducta no verbal sustitutiva fracasa, el comunicante recurre a la verbalizacin. Complementariedad: la conducta no verbal puede modificar o elaborar mensajes verbales. Las funciones complementarias de la comunicacin no verbal sirven como seal de las actitudes e intenciones de una persona respecto a la otra. Acentuacin: el comportamiento no verbal puede acentuar las partes del mensaje verbal, as como el subrayado y determinados signos sirven para enfatizarlas en el lenguaje escrito. A menudo, los movimientos de cabeza o de manos se usan para acentuar el mensaje verbal. Regulacin: las conductas no verbales tambin se utilizan para regular los flujos de comunicacin. Cuando una persona interrumpe muy a menudo o es desatenta, se siente que ello equivale a una declaracin acerca de la relacin y, tal vez, a una muestra de falta de respeto. El movimiento del cuerpo comprende de un modo caracterstico los gestos, los movimientos corporales, los de las extremidades, las manos, la cabeza, los pies y las piernas, las expresiones faciales, la conducta de los ojos (parpadeo, direccin y duracin de la mirada, dilatacin de la pupila) y tambin la postura. Hay diferentes tipos de conducta no verbal. Algunas seales no verbales son muy especficas y otras, ms generales. Unas tienen la intencin de comunicar y otras son meramente expresivas. Otras proporcionan informacin acerca de las emociones, mientras que otras dan a conocer rasgos de la personalidad o actitudes. Las manifestaciones no verbales repetidas con ms frecuencia durante el perodo preanestsico son:

Las seales no verbales, al igual que las palabras y las frases, pueden tener mltiples usos y significados. Por ejemplo, una sonrisa puede ser parte de una expresin emocional, un mensaje relacionado con una actitud, parte de una autopresentacin o la respuesta de un interlocutor para controlar la interaccin. As, el comportamiento no verbal tiene las siguientes funciones: Repeticin: la comunicacin no verbal puede meramente repetir lo que se dice verbalmente, por ejemplo, indicar a una persona que tiene que ir hacia la derecha y sealar con la mano en esa direccin. Contradiccin: el comportamiento no verbal puede contradecir la conducta verbal. Si no hay razn para sospechar que puedan estar presentes seales de conflicto, es probable que confiemos preferentemente en los mensajes verbales. No obstante, se dice que cuando se reciben mensajes contradictorios entre lo verbal y lo no verbal, se hace mejor

El llanto: puede ser por temor, ira, humillacin o impotencia hacia algo, por depresin, etc.

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ACTUACIN DE ENFERMERA EN EL BLOQUE QUIRRGICO

La autopalpacin: algunos pacientes tienden a cruzarse de brazos y piernas como medida de autoproteccin. Freedman sugiere que puede existir una estrecha unin entre el hecho de tocarse el cuerpo y la preocupacin por uno mismo. La risa: el miedo nos provoca una risa que parece incongruente en una situacin dada, nos hace fingir tomar a broma algo temeroso; lo que Ekman llama ocultamiento de una emocin o el sustituir una emocin que se siente por una que no se siente (Ver Imagen 6).

Transmitir responsabilidad. Hacerle partcipe de los cuidados. Mantener la confidencialidad y el respeto.

Monitorizacin y anestesia
Una vez que el quirfano est preparado, la historia clnica comprobada y el paciente debidamente identificado y revisado, ste puede ser trasladado a su interior.

Las actividades enfermeras ante las expectativas y temores del paciente son:

Transferencia a mesa quirrgica

Conocer las expectativas y temores del paciente. Reconvertir ideas errneas. Mostrar empata. Informar sobre su situacin. Tolerar la angustia. No actuar precipitadamente. Establecer lmites. Ser asertivos.

Ayudar al paciente a moverse desde la camilla hasta la mesa de operaciones. Debe proporcionarse la asistencia adecuada para transferir con seguridad al paciente y para prevenir lesiones del personal durante el traslado. Prestar especial atencin a los catteres, tubos de drenaje y aparatos de traccin. No han de desprenderse. Evitar la exposicin innecesaria del paciente, preservando cuidadosamente su intimidad. Asegurar la comodidad al aplicar las sujeciones. Explicar al enfermo que son para su seguridad. Colocar los brazos del paciente a los lados de la mesa. El ngulo de abduccin del brazo no debe ser mayor de 90 debido a que el plexo nervioso braquial puede ser lesionado por una exagerada abduccin prolongada del brazo.

Monitorizacin
Las tcnicas quirrgicas y anestsicas se han hecho cada vez ms complejas, permitiendo a muchos pacientes en estado crtico someterse a procedimientos quirrgicos. Durante la ciruga extensa bajo anestesia, el cuerpo se ve sometido a mucho estrs. Para medir de forma continua las reacciones del paciente ante el estrs, la valoracin clnica por auscultacin, inspeccin y pal208

Imagen 6. El tacto como elemento tranquilizador

Atencin de enfermera en el paciente quirrgico

pacin se aumenta mediante dispositivos electrnicos o mecnicos que revelan tendencias fisiolgicas y cambios sutiles, avisan de los estados peligrosos e inminentes y sealan la reaccin al tratamiento. Por medio de la monitorizacin se pueden observar de manera constante muchos aspectos de la funcin respiratoria, cardiovascular y del sistema nervioso (Ver Imagen 7). Para la determinacin del estado fisiolgico de base del paciente antes de la administracin de sedantes, analgsicos y frmacos anestsicos, hay que monitorizar los siguientes parmetros:

Tensin Arterial (TA): es utilizada para valorar el estado hemodinmico durante toda la operacin. Se puede monitorizar tanto de forma invasiva (directa) como no invasiva (indirecta). TA no invasiva: la mayor parte de los mtodos indirectos de medicin de TA se basan en un manguito hinchable y un manmetro de mercurio. Los actuales aparatos de medicin de TA no invasivos tienen la gran ventaja de hacer mediciones intermitentes y automticas. Estos aparatos se suelen utilizar en el brazo, aunque se pueden colocar en otras localizaciones, teniendo en cuenta que habra que escoger el tamao adecuado al dimetro del miembro. TA invasiva: a pesar de ser ms costosa y tener un mayor nmero de complicaciones, es la elegida habitualmente para los pacientes ms crticos debido a su fiabilidad, por la monitorizacin continua en tiempo real y por la posibilidad de obtener muestras de sangre arterial. Tambin se emplea para conclusiones diagnsticas y en el caso de que la TA no se pueda llegar a medir mediante mtodos indirectos. Se requiere la canalizacin de una arteria de mediano-gran calibre. La arteria radial es la ms utilizada.
Imagen 7. Monitorizacin del paciente

Medicin de la frecuencia cardiaca. Identificacin de arritmias y alteraciones de la conduccin. Deteccin de la isquemia miocrdica.

Oximetra de pulso: mide la saturacin de oxgeno de la hemoglobina arterial a travs de un sensor situado en cada lado de un lecho vascular pulstil. Las partes del cuerpo ms adecuadas para la medicin son los dedos de la mano y el pie, el lbulo de la oreja y el puente de la nariz. La piel debe estar limpia y seca.

Tipos de anestesia
El proceso de anestesia es la administracin de sustancias anestsicas que interrumpen la transmisin del impulso nervioso. Habitualmente, y dependiendo del territorio en que se administren, existen tres tipos de anestesia (Ver Imagen 8):

Electrocardiografa (ECG): es un registro de las fuerzas elctricas que produce el corazn y que se traducen como ondas. La monitorizacin del ECG en quirfano tiene varios objetivos:
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Local: consiste en la aplicacin tpica o en la infiltracin de un anestsico en los tejidos para lograr

ACTUACIN DE ENFERMERA EN EL BLOQUE QUIRRGICO

Imagen 8. Ayuda para anestesiar

la interrupcin de las sensaciones a nivel de las terminaciones nerviosas en las proximidades de la zona a intervenir. Regional: se administra en una rama nerviosa que inerva un territorio ms amplio (bloqueos). Se incluyen en este tipo la anestesia raqudea, la anestesia epidural o caudal y los bloqueos de nervios perifricos. General: los frmacos provocan un estado en el que se producen analgesia, amnesia, relajacin muscular e inconsciencia. Los anestsicos generales se pueden administrar por inhalacin o por vas oral, rectal o parenteral. Las vas ms utilizadas son la inhalacin y la intravenosa.

r a su colocacin en la posicin quirrgica necesaria para la intervencin que se va a realizar. A continuacin se llevan a cabo las tcnicas invasivas y no invasivas precisas y se prepara la piel de la zona a intervenir.

Posicin quirrgica
Las mesas de operaciones pueden ser colocadas de diferentes maneras para lograr la posicin deseada del paciente. La parte superior de la mesa est dividida en varias partes que pueden ser flexionadas o extendidas. Su base hidrulica permite que pueda ser inclinada lateral u horizontalmente, as como elevarse o descender. La colocacin del paciente en la posicin quirrgica ms adecuada debe reunir los siguientes requisitos:

Preparacin del paciente para la ciruga

Una vez que el paciente se encuentra en la mesa quirrgica, monitorizado y anestesiado se procede210

Ser segura y cmoda para el paciente y para los profesionales.

Atencin de enfermera en el paciente quirrgico

Facilitar la insercin y el control de sondas o catteres. No comprimir paquetes vasculares o nerviosos. Proporcionar un campo quirrgico y anestsico accesible. Propiciar la ventilacin mecnica y la circulacin.

Fowler. Sims.

Tcnicas invasivas y no invasivas

El tipo de operacin, la edad, el estado del paciente y las preferencias del cirujano determinan los procedimientos especficos que se realizan antes de hacer la incisin (sondajes, vas arteriales, vas centrales, colocacin de la placa de bistur, etc.). En ocasiones, la EC solicita la ayuda del auxiliar de enfermera para llevar a cabo dichas tareas.

Las pautas bsicas para mover al paciente anestesiado son: Solicitar siempre al anestesista permiso para mover al paciente anestesiado. Conseguir suficiente ayuda para mover al enfermo con seguridad. Proteger al paciente almohadillando todas las prominencias seas y reas delicadas que contacten con la mesa. Ser cuidadoso en el manejo de las articulaciones. El paciente inconsciente no puede manifestar dolor alguno. Respetar el pudor del paciente evitando la exposicin innecesaria de su cuerpo. Alinear el cuello y la columna cuando se est ubicando al paciente. Esto evitar la lesin de la columna cervical y proteger la permeabilidad de la va area. Evitar que los dedos del paciente queden aprisionados en las articulaciones de la mesa. Proteger las vas intravenosas, catteres y la va area. Contar hasta tres y mover luego al paciente. Alguien debe dirigir la maniobra. El trabajo en equipo es de suma importancia. Proteger nuestra integridad fsica utilizando una buena mecnica corporal.

Preparacin de la piel del paciente

Despus de que el enfermo ha sido colocado en la mesa quirrgica, la piel donde se va a realizar la incisin y una zona circundante extensa se limpian de forma mecnica con un agente antisptico para obtener un campo estril alrededor de la zona quirrgica. Antes del acto quirrgico, el lugar de incisin debe ser rasurado si es necesario, ya que el pelo favorece el crecimiento de los microorganismos. Para rasurar hay que asegurarse de tener una buena iluminacin. Es necesario rasurar en la direccin del crecimiento del vello, traccionando la piel para mantenerla tensa, teniendo especial cuidado en las reas delicadas y pliegues cutneos. Al finalizar, hay que lavar y secar el rea rasurada de forma que no quede ningn resto de pelo. Las soluciones antispticas deben: Tener una accin de amplio espectro antimicrobiano. Ser aplicadas con rapidez y conservar su eficacia contra microorganismos. Ser usadas con seguridad, sin irritacin ni sensibilizacin de la piel. No deben ser txicas. Permanecer eficazmente activas en presencia de alcohol, materia orgnica, jabn o detergente.

Las posiciones quirrgicas utilizadas normalmente son: Decbito supino. Trendelenburg. Trendelenburg invertido. Kraske (posicin en navaja). Laminectoma. Pronacin. Litotoma.

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ACTUACIN DE ENFERMERA EN EL BLOQUE QUIRRGICO

No deben ser inflamables para utilizarse con el lser, electrociruga u otros dispositivos de alta energa.

quido para evitar que la solucin se deslice de la piel a la mesa quirrgica y se estanque debajo del paciente, ya que puede producir irritacin de la piel. Despus es necesario frotar la piel, comenzado en la zona de incisin, con movimientos circulares cada vez ms amplios hacia la periferia. No deben emplearse cepillos con cerdas para lavar porque, adems de ser abrasivas para la piel, las cerdas podran caer y permanecer en ella como cuerpo extrao en el rea quirrgica. Se desecha la compresa despus de llegar a la periferia; nunca se debe llevar al centro del rea una compresa que haya estado en contacto con el exterior. Se repetir la aplicacin con una compresa diferente cada vez y, finalmente, se aplicar el antisptico segn las recomendaciones del fabricante (Ver Imagen 9). Existen zonas que se consideran contaminadas dentro del rea Quirrgica que se deben preparar por separado, por ejemplo (Ver Imgenes 10 A y 10 B):

En una mesa pequea se abre una bandeja estril que contenga material para la preparacin de la piel (dos pequeos recipientes con compresas) junto con dos sbanas o paos de campo estriles para marcar los lmites superior e inferior del rea a preparar. Se debe aadir la solucin de eleccin. Las soluciones precalentadas (si la composicin no cambia por el calor) pueden ayudar a disminuir la prdida de calor durante el procedimiento de preparacin de la piel. Las soluciones no deben calentarse a ms de 40 C. Hay que cerciorarse acerca de la zona que se va a intervenir, ponerse guantes estriles y colocarse los campos adecuadamente. A continuacin se impregnarn las compresas con la solucin antisptica, exprimiendo el exceso de l-

Imagen 9. Enfermera circulante preparando la zona quirrgica 212

Atencin de enfermera en el paciente quirrgico

Preparacin abdominal

Preparacin para ciruga de mama y torcica

Preparacin para ciruga de rodilla y de la regin distal de la pierna

Preparacin para ciruga de cadera

Preparacin toracoabdominal lateral

Preparacin para ciruga rectoperineal y vaginal

Imagen 10 A. Lmites en la preparacin de la piel segn campo quirrgico 213

ACTUACIN DE ENFERMERA EN EL BLOQUE QUIRRGICO

Preparacin mastectoma

Preparacin abdominal inferior (hernia inguinal, embolectoma femoral)

Preparacin costado

Preparacin antebrazo y codo

Preparacin de vena safena

Preparacin muslo

Preparacin tiroides

Preparacin paratiroides

Preparacin toracotoma

Preparacin abdominal

Preparacin perineal

Preparacin de columna

Preparacin de hombro

Preparacin de brazo

Preparacin de mano

Preparacin de cadera

Preparacin de rodilla

Preparacin de tobillo

Imagen 10 B. Lmites en la preparacin de la piel segn el campo quirrgico 214

Atencin de enfermera en el paciente quirrgico

Ombligo: puede albergar microorganismos, por lo que exprimiremos en su interior la solucin de la primera compresa para ablandar estos residuos; mientras tanto, se frota el resto del abdomen. Otra posibilidad es limpiar primero el ombligo, desechar la compresa y continuar la preparacin con movimientos circulares hacia la periferia, incluyendo ya el ombligo en cada movimiento. Estomas: deben aislarse de la zona quirrgica con un campo autoadherente. Si no fuera posible, seguir la regla general de frotar las reas ms contaminadas al final o con compresas distintas, como en las lceras cutneas, vagina, ano, etc. Cuerpos extraos: deben retirarse de la piel antes de limpiar la zona con el antisptico. Heridas traumticas: se cubren o aslan con compresas estriles, mientras que la zona circundante se prepara de la forma habitual. Despus de cambiarse de guantes se limpian e irrigan las heridas.

ciente y las reas circundantes con una barrera estril para crear y mantener un adecuado campo asptico. Para que esta barrera sea efectiva debe cumplir los siguientes criterios: Ser resistente a la sangre y otros lquidos, para mantener secos los paos quirrgicos y evitar la migracin de microorganismos. Ser resistente a desgarros y punciones, para evitar la penetracin de microorganismos. No deshilacharse. Las fibras de algodn y celulosa pueden originar peritonitis granulomatosa o mbolos en las arterias. Ser antiesttica, para eliminar el riesgo de que salte una chispa por electricidad esttica. Ser lo suficientemente porosa como para eliminar la acumulacin de calor y conservar un medio isotrmico apropiado para la temperatura corporal del paciente. Ser fcilmente plegable, para adaptarse a los contornos del paciente, del mobiliario y del equipamiento. Ser mate y sin resplandor, para reducir al mnimo la distorsin por la luz reflejada. Estar libre de ingredientes txicos, como residuos de lavandera y colorantes que destian. Ser resistente al fuego y capaz de autoextinguirse rpidamente una vez retirada la fuente del incendio.

La colocacin de los campos quirrgicos es el procedimiento que se sigue para cubrir al paciente y las zonas circundantes con una barrera estril que forme y mantenga un campo estril durante la operacin.

Colocacin de los campos quirrgicos

La colocacin de los campos quirrgicos es un paso muy importante en la preparacin del paciente para la intervencin quirrgica. Consiste en cubrir al pa-

Materiales de recubrimiento (Ver Imagen 11)

Materiales textiles
Suelen estar fabricados con lino, algodn o polister y son reutilizables. El nmero de hilos y la terminacin de las fibras naturales determina la integridad y porosidad de estas telas. Los tejidos muy tupidos pueden inhibir la migracin de los microorganismos y evitar que los lquidos se difundan a travs de las fibras, ya que stas se hinchan al mojarse y cierran los poros del tejido, es decir, son hidrfobas pero permiten que se filtre el vapor. Estos paos quirrgicos elaborados con materiales textiles reutilizables deben ser:
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Imagen 11. Distintos materiales de recubrimiento

ACTUACIN DE ENFERMERA EN EL BLOQUE QUIRRGICO

Penetrables al vapor y resistentes a varios ciclos de esterilizacin. Capaces de plegarse adecuadamente, doblarse en capas o enrollarse al empaquetarse para su esterilizacin. No deben tener agujeros ni desgarros. Impermeables, para evitar que los empape la humedad. Adecuados para mantener sus cualidades de barrera a pesar de los lavados (el tejido de algodn tratado se hace permeable despus de unos 75 lavados y el algodn no tratado, con unos 30). Las repetidas acciones de secado, planchado y la esterilizacin al vapor tambin alteran la estructura de la tela. Se han de registrar el nmero de usos, lavados y ciclos de esterilizacin y los paos que no son eficaces deben desecharse.

a la piel. La incisin cutnea se realiza a travs del plstico. Las ventajas de este tipo de material autoadhesivo son: La flora microbiana existente en la piel no puede emigrar lateralmente a la incisin. Los microorganismos no penetran a travs del material impermeable. El tono de la piel y los puntos anatmicos son visibles a travs del plstico transparente. El adhesivo retiene firmemente los paos quirrgicos evitando la utilizacin de pinzas de campo que puedan perforar la piel del paciente.

Tipos de campos quirrgicos

Paos

Materiales no textiles
Se fabrican con capas comprimidas de fibras sintticas, como el rayn, el nylon o el polister combinados con celulosa. Este material puede ser absorbente o no absorbente. Tambin se emplea el polipropileno y el papel de aluminio. Las ventajas como paos quirrgicos desechables de los materiales no textiles son: Repelen la humedad, con lo que retrasan la penetracin de la sangre y otros lquidos y previenen la contaminacin. Son livianos, aunque lo bastante fuertes para resistir desgarros. No son deshilachables. Son antiestticos. Estn empaquetados y esterilizados por el fabricante.

Normalmente se utilizan para delimitar la zona quirrgica, colocndose hacia la lnea de incisin el borde plegado de cada pao. Habitualmente se sujetan con pinzas de campo, pero pueden suturarse o graparse a la piel.

Paos y sbanas fenestrados

Tienen una apertura (fenestracin) que se coloca para exponer el rea anatmica donde se realizar la incisin. El tamao, la direccin y la forma de la fenestracin varan para permitir la adecuada exposicin de la zona quirrgica. Los tipos bsicos de sbanas fenestradas son: De laparotoma. Tiroideas. Para la mama. Renales. De cadera. Perineales. Combinadas (con dos fenestraciones).

Existen paos quirrgicos resistentes al lser y paos quirrgicos trmicos.

Materiales no textiles de plstico autoadhesivo

Pueden ser traslcidos o transparentes. Todo el pao quirrgico tiene una cara adhesiva que se aplica
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No obstante existe un tipo de sbana fenestrada estndar utilizada en la mayora de los hospitales.

Atencin de enfermera en el paciente quirrgico

Sbanas cerradas
Se colocan tanto en la parte inferior como en la superior del paciente, consiguiendo as que el anestesista tenga un espacio para desarrollar su trabajo separado del campo estril. Hay tambin otras sbanas cerradas de menor tamao que se utilizan para montar el campo de distintas formas y otras en forma de L que se emplean para vestir la mesa del mismo nombre.

Tcnicas para realizar el recubrimiento del campo quirrgico

La EI debe conocer perfectamente el equipo textil que se va a emplear, verificando de antemano que todos los artculos necesarios estn colocados en la mesa de instrumentacin en la secuencia adecuada (Ver Imagen 12). La tcnica consiste en:

Manipular lo menos posible los paos quirrgicos. No atravesarse sobre la mesa de operaciones para cubrir el lado opuesto; es preferible dar la vuelta alrededor de la mesa. Llevar los campos doblados a la mesa quirrgica y vigilar que no rocen la mesa no estril o la sbana del enfermo mientras se entregan a los cirujanos. Es necesario permanecer tan lejos de la mesa no estril como sea posible. Levantar los campos lo suficiente para evitar que toquen zonas no estriles, pero sin rozar las lmparas. Los campos se mantienen elevados hasta que estn justo sobre el rea indicada; entonces se bajan hasta el lugar donde permanecern. Una vez colocados no se reacomodarn. Proteger las manos enguantadas doblando el extremo de la sbana sobre ellas. Si se ha colocado un campo quirrgico incorrectamente o se ha contaminado, hay que desecharlo sin contaminar los guantes u otros ins

Imagen 12. Montaje del campo estril 217

ACTUACIN DE ENFERMERA EN EL BLOQUE QUIRRGICO

trumentos. Si existe alguna duda sobre la esterilidad de un pao quirrgico, se considerar contaminado. Si se aprecia un agujero en un pao una vez colocado, debe cubrirse con otro o desecharlo por completo. Si se encontrara un pelo en un campo quirrgico, hay que retirarlo y cubrir el rea inmediatamente. Aunque el pelo puede estar estril, se desconoce su origen, retrelo con una pinza, que tambin mantendr lejos del rea estril y cubra el rea con otro pao.

Las EC y las EI deben planificar sus tareas para que, por medio de la coordinacin de sus esfuerzos, puedan darle al paciente la mejor atencin posible. Las actividades que efectan se citarn por separado; sin embargo, es fundamental que exista una cooperacin mutua para que la intervencin avance de forma eficaz.

Enfermera circulante
Antes de la ciruga

Recubrimientos especiales
Existen paos quirrgicos desechables a medida y adaptados para cubrir el equipo, por ejemplo el microscopio quirrgico, para que el cirujano pueda manipularlo en el campo estril. Si se van a tomar radiografas durante la operacin quirrgica el intensificador de imagen o el tubo de radiologa se mover sobre el campo estril, por lo que se debe cubrir con fundas de plstico especficas para este tipo de aparatos y que tambin son desechables. Todos los cordones, uniones o tubos que no son estriles deben introducirse en fundas estriles antes de colocarse sobre el campo, por ejemplo las fundas de cmara en ciruga laparoscpica. Cuando se utilice sobre el campo estril un equipo fotogrfico o cmaras de vdeo, deben recubrirse lo ms posible. Estar en contacto directo con el paciente desde su llegada al antequirfano. Verificar la preparacin preoperatoria y la historia clnica del paciente. Comunicar al cirujano cualquier eventualidad. Abrir registro de enfermera de quirfano.

Durante la ciruga (Ver Imagen 13)

Colaborar en el traslado del paciente desde la cama a la mesa quirrgica comprobando que se encuentra cmodo y seguro. Tomar tensin arterial y monitorizacin. Canalizar vas venosas perifricas si procede. Ayudar al anestesista en todo el proceso, preparando el tubo endotraqueal y el laringoscopio, preoxigenando al paciente con la mascarilla y ayudando en la intubacin, la fijacin del tubo y la conexin correcta al respirador. Realizar tcnicas de enfermera si se precisa, tales como sondaje vesical, nasogstrico, etc. Colocar al paciente en la mesa quirrgica en la posicin adecuada para cada intervencin. Poner la placa del bistur elctrico asegurando su correcta colocacin en zonas limpias, sin vello, sin prominencias seas y lo ms cerca posible del lugar de incisin. Rasurar y preparar la piel de la zona a intervenir. Colaborar con la auxiliar de enfermera en anudar las batas del equipo quirrgico. Suministrar a la EI el material necesario para el comienzo de la intervencin (textil, guantes, bis

Fase intraoperatoria
En esta fase el papel de la enfermera no se limita exclusivamente a procedimientos meramente tcnicos, sino que los profesionales del bloque quirrgico realizan una labor de enfermera de gran nivel, permitiendo que el paciente no pierda la conexin con la realidad en cada momento del proceso.
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Atencin de enfermera en el paciente quirrgico

Imagen 13. Enfermera circulante suministrando material al campo quirrgico

tur elctrico, aspirador, suturas, etc.), as como aprovisionarla de lo que vaya necesitando a lo largo de la ciruga. Recibir muestras para analticas o estudios anatomopatolgicos y enviarlos al laboratorio correspondiente. Coordinar con los servicios de Anatoma Patolgica, en caso de biopsias intraoperatorias y el Banco de Sangre si se precisa transfundir, comprobando siempre la identidad del paciente y grupo Rh. Hacer seguimiento y contaje de gasas, compresas y torundas. Cerrar el contaje e informar a la EI y a los cirujanos del resultado. Con la colaboracin de la EI, colocar apsitos, conectar drenajes, sondas, bolsas colectoras, etc. Realizar la limpieza y el aseo del enfermo intervenido.
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En el postoperatorio inmediato
Colaborar en la recuperacin anestsica del paciente. Cuidar de que el traslado del paciente a la camilla y a la URPA sea seguro. Acompaar al paciente en su traslado a la URPA o a reanimacin vigilando su estado de consciencia y estimulndole a respirar si fuera necesario. Informar a la enfermera de URPA sobre el estado y la evolucin del paciente durante la intervencin. Coordinarse con los auxiliares de enfermera, personal de servicios generales y servicio de limpieza para que el quirfano quede listo lo antes posible para volver a utilizarlo. Encargarse, junto con la EI, de la reposicin del quirfano y la preparacin de equipo textil, ins

ACTUACIN DE ENFERMERA EN EL BLOQUE QUIRRGICO

Imagen 14. Enfermera instrumentista durante la intervencin

trumental especfico y cajas de material necesario para la siguiente intervencin.

Enfermera instrumentista
Realizar el lavado quirrgico de manos, segn tcnica y protocolo establecido. Colocar el instrumental en las mesas quirrgicas y mantener el orden en ellas. Colaborar con los dems miembros del equipo en la colocacin de la vestimenta quirrgica y la preparacin del campo quirrgico. Mantener la asepsia quirrgica limpiando el instrumental de sangre u otros residuos y rechazar todo aquel que no cumpla las condiciones idneas de limpieza y esterilidad.

Vigilar que se cumplan las normas de asepsia y esterilidad durante toda la intervencin, en colaboracin con la EC. Anticiparse a las necesidades del campo quirrgico, colaborando de esta forma en el acortamiento de los tiempos quirrgicos. Efectuar el recuento del instrumental al principio y al final de la intervencin quirrgica, adems de establecer un sistema de recuento de gasas, compresas, torundas, suturas, etc. Ayudar cuando lo sea requerido como ayudante de campo. Tanto la EC como la EI sern responsables de la limpieza y conservacin de todo el material quirrgico, as como de la preparacin de cajas quirrgicas segn los listados existentes.

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Atencin de enfermera en el paciente quirrgico

La EI cerrar y firmar la caja de instrumental, siendo responsable de su correcto envo a Esterilizacin. Retirar el instrumental defectuoso, mandarlo a reparar y reemplazarlo por otro nuevo (Ver Imagen 14).

Consideraciones especiales
Clasificacin de instrumentos quirrgicos

trabajando el cirujano. Pueden ser muy superficiales, como para separar la piel, o muy profundos, como los empleados para el contenido abdominal. Pueden ser manuales (Farabeuf, Langenbeck, Volkman, separadores parpebrales, valva de Doyen) o autoestticos, que se mantiene extendido por medios mecnicos (separador de Balfour, separador de Adson, separador de Gosset).

Partes de un instrumento (Ver Imagen 15)

Los instrumentos quirrgicos se disean para proporcionar las herramientas que el cirujano necesita para cada maniobra. La nomenclatura no est estandarizada, pero, en general, estos instrumentos se clasifican por su funcin: Corte y diseccin: se utilizan para cortar, separar o extirpar tejidos. Requieren un manejo cuidadoso en todo momento para prevenir daos, tanto a quien los manipula como a los propios instrumentos y deben protegerse durante su esterilizacin y almacenamiento. Cualquier instrumento que posea una superficie cortante, tanto una hoja o una punta, puede ser considerado una herramienta de corte o diseccin. Este grupo incluye tijeras (Mayo y Metzenbaum), bisturs, osteotomos, escoplos, pinzas de biopsia y punzones, sierras, taladros, agujas, legras y cordones metlicos. Toma y sostn: se emplean para sostener tejidos en la posicin que el cirujano precise para realizar maniobras tales como disecar o suturar sin daar las estructuras de alrededor. En esta categora se encuentran las pinzas lisas, pinzas con dientes, pinzas de Allis, pinzas de Babcock, pinzas de clculo y pinzas de hueso. Pinzado y oclusin: se utilizan para aplicar presin en los tejidos del organismo, desde el delicado msculo ocular hasta el hueso. Las pinzas ms comunes son las hemostticas (mosquitos, Crile, Kocher), los clamps (vasculares, intestinales y renales) y los portaagujas. Separacin: son aquellos que mantienen los tejidos u rganos fuera del rea donde se encuentra

Puntas: son sus extremos. Deben permanecer aproximadas cuando el instrumento se encuentra cerrado.

Puntas

Mandbulas

Caja de traba

Mango

Cremalleras

Anillas Imagen 15. Partes de una pinza 221

ACTUACIN DE ENFERMERA EN EL BLOQUE QUIRRGICO

Mandbulas: aseguran la prensin del tejido. Son aserradas. Caja de traba: es la articulacin en bisagra del instrumento. Mango: es el rea entre la caja de traba y las anillas. Cremalleras: mantienen al instrumento trabado cuando se encuentra cerrado. Anillas: son la parte por donde el cirujano maneja el instrumento.

Manejo del instrumental y rutinas durante la ciruga

Conocer el nombre y uso de cada instrumento. Al preparar la mesa de Mayo, colocar el instrumental en nmero par para facilitar su contaje.

Seleccionar los instrumentos adecuados segn el momento de la operacin, los cortos para el trabajo superficial y los largos para ahondar en alguna cavidad. Conocer las seales que los cirujanos realizan con la mano para indicar el tipo de instrumento que necesitan (Ver Imgenes 16 a 21). Saber qu es lo que sucede en el sitio de la operacin, pues se facilita el trabajo, ya que en muchas ocasiones la EI podr anticiparse a las necesidades de instrumentos y materiales especficos. Colocar en la mano del cirujano o ayudante el instrumento correcto para cada tarea en particular (utilizar cada pieza slo para el propsito que se persigue). Entregar los instrumentos de forma segura y con un golpe firme sobre la palma del cirujano y en la posicin en que se van a usar.

Imagen 16. Sea de mano para bistur

Imagen 17. Sea de mano para pinza hemosttica

Imagen 18. Sea de mano para tijera

Imagen 19. Sea de mano para pinza de diseccin

Imagen 20. Sea de mano para ligadura al aire 222

Imagen 21. Sea de mano para sutura

Atencin de enfermera en el paciente quirrgico

Retirar del campo estril todos los instrumentos que los cirujanos van depositando al ir usndolos con el fin de tenerlos siempre identificados y poder volver a usarlos con rapidez, impidiendo que se caigan al suelo y evitando que el peso de los instrumentos pueda daar al paciente. Limpiar lo antes posible la sangre y desechos orgnicos de los instrumentos con una compresa humedecida en agua bidestilada estril desmineralizada. El cloruro de sodio y la sangre son corrosivos. Si se secan sangre y desechos en los instrumentos, aumenta la biocarga dentro de la herida quirrgica. Ir colocando el material que ya se ha usado y que no se volver a emplear sobre un extremo de la mesa de instrumentos y lo ms alejado posible del instrumental limpio que an podra usarse. Retirar todas las compresas y gasas sucias y reemplazarlas por otras limpias. Mantener limpia la punta del bistur elctrico. Conservar libre de cogulos la cnula de aspiracin.

Cualquier instrumento defectuoso que haya sido encontrado deber ser enviado para su reparacin. Casi todos los fabricantes proporcionan un servicio para afilar y reparar instrumentos. Adems, hay que reemplazar el instrumental roto. Con el uso normal, los instrumentos quirrgicos de buena calidad tienen una duracin aproximada de diez aos. Para conseguir un ptimo rendimiento del material, los instrumentos deben emplearse slo para el propsito que tienen.

Procedimiento para el recuento de gasas, compresas y agujas

Para evitar la prdida en el interior del paciente de gasas, compresas, agujas y pequeos elementos como hojas de bistur y agujas hipodrmicas se tiene que realizar un contaje de cada uno de estos elementos. La EI y la EC son legalmente responsables de efectuar un correcto recuento. Se emplearn gasas y compresas con control radiopaco. Se debe contar cada gasa, compresa y aguja de forma individual y se anotar en un lugar visible o en el registro especfico segn hospitales. Este proceso tendr que efectuarse antes de la incisin de la piel, previo al cierre del peritoneo (en los casos abdominales), antes del cierre de la pleura (en los casos torcicos), antes del cierre de la aponeurosis, antes del cierre de la piel y de cerrar una capa de tejido ubicada entre dos planos y que sea lo suficientemente amplia como para albergar una gasa, compresa o aguja. Se har un recuento adicional antes de cerrar cualquier rgano hueco como estmago, tero o vejiga.
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Mantenimiento del instrumental tras su uso y limpieza

La enfermera debe revisar los instrumentos quirrgicos comprobando su correcto funcionamiento despus de cada limpieza: Los mangos de las pinzas han de estar alineados y las partes dentadas deben ajustarse perfectamente. Las cremalleras tienen que engranarse adecuadamente, sujetar con firmeza y cerrarse de forma fcil manteniendo esa posicin. Los instrumentos cortantes como las tijeras y osteotomos deben ser peridicamente examinados para determinar filo e irregularidades en el borde cortante. Los portaagujas han de revisarse para determinar la posicin de la aguja: si se gira con facilidad con la mano, el portaagujas debe repararse. Es necesario que los seguros y tornillos estn bien puestos e intactos. Los instrumentos maleables tienen que enderezarse.

ACTUACIN DE ENFERMERA EN EL BLOQUE QUIRRGICO

Se suministrarn paquetes de gasas y compresas en unidades mltiples estandarizadas para facilitar el contaje. Si durante el recuento el paquete contiene un nmero distinto al habitual, la totalidad del paquete ser devuelto a la EC, quien lo retirar del quirfano. Se efectuar un recuento en el momento del cambio de turno; el personal que entra debe verificar todas las cuentas antes de que la persona a relevar abandone el quirfano. Las personas que realizan el recuento final tienen que firmar los registros y se consideran legalmente responsables. Para llevar a cabo el contaje la EC cuenta las gasas y compresas que han sido desechadas, resta la cifra del nmero total y comunica a la EI las compresas y gasas que debe tener en el campo quirrgico en ese instante. Si el nmero es el deseado, la EC avisa al cirujano de que el recuento es correcto. Se realizar un recuento cada vez que existan dudas sobre la prdida de una gasa, compresa o aguja. Si el contaje resulta incorrecto, debe seguirse el siguiente procedimiento:

Aplicacin de apsitos estriles

Casi todas las incisiones de la piel son cubiertas con un apsito estril con el fin de proporcionar un desarrollo fisiolgico ptimo para la cicatrizacin de la herida. Todos los apsitos deben ser: Lo suficientemente grandes para cubrir y proteger la herida quirrgica. Permeables al gas y al vapor, lo que permite la circulacin del aire hacia la piel. Seguros, para impedir su desprendimiento. Cmodos para el paciente.

La aplicacin de apsitos estriles se considera una parte de la operacin: Una vez finalizada la intervencin, la EI limpia la sangre que pudiera tener la piel que rodea a la incisin con una gasa hmeda. Se seca la piel y se aplica antisptico segn protocolo de cada hospital. Se emplean compresas sin control radiopaco, ya que pueden distorsionar una radiografa postoperatoria. Los apsitos se colocan sobre la herida quirrgica y sobre la salida de cualquier drenaje de forma separada. Estos apsitos se aplican antes de retirar los campos quirrgicos. La EC proporciona los suministros necesarios para la colocacin de dichos apsitos, as como de todo el material que se pudiera necesitar, como vendas elsticas, frulas, soportes, etc.

Se repite de inmediato el recuento completo: La EC busca entre las bolsas para desechos, debajo de la mesa, en el suelo y en las bolsas para ropa sucia. La EI busca entre las sbanas, paos y los objetos colocados sobre su mesa. Los cirujanos revisan de nuevo el campo quirrgico y la herida. Cuando no se encuentra la gasa, compresa o aguja, se avisar al equipo porttil de rayos X para tomar una radiografa y comprobar que no se halla dentro de la herida. Si a pesar de estas medidas el recuento contina siendo incorrecto y el cirujano decide cerrar, la EC anotar el incidente en el registro correspondiente. Este registro tiene importancia legal para demostrar que se hizo todo lo necesario para localizar la gasa, compresa o aguja extraviada.
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Finalizacin de la ciruga y traslado del paciente a la unidad correspondiente

Recuperacin de la anestesia
Es el perodo de recuperacin de las funciones vitales afectadas por el acto anestsico.

Atencin de enfermera en el paciente quirrgico

Imagen 22. Transferencia del paciente a la cama de hospitalizacin

Comienza cuando finaliza la intervencin quirrgica. El tiempo de recuperacin vara en funcin de: Las drogas utilizadas. El nivel de ventilacin alveolar. La concentracin de anestsicos inhalados, la dosis en que hayan sido suministrados, etc.

Transferencia a la camilla o a la cama de hospitalizacin

Una vez que el enfermo ha despertado de la anestesia, el anestesilogo indica el momento de poder pasarlo a su cama. Dicho movimiento se har con suavidad y para ello se solicitar la ayuda de todo el personal necesario para que el traslado se realice de la forma ms segura para el paciente y cmoda para todos los miembros del equipo (Ver Imagen 22). Es muy importante tener controlados todos los drenajes, sondas, vas, etc., que el paciente tenga, ya que en el traslado podran desconectarse de forma descontrolada.
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En este perodo la enfermera es un miembro importante dentro del equipo, ya que el anestesista puede requerir de su ayuda para colaborar en la ventilacin manual del enfermo, mantener permeable la va area, preparar sondas de aspiracin, desinflar el neumo del tubo endotraqueal, etc.

ACTUACIN DE ENFERMERA EN EL BLOQUE QUIRRGICO

Traslado a la unidad correspondiente

Una vez en la cama, el paciente es trasladado a la URPA o a un Servicio de Reanimacin (Ver Imagen 23). Puede requerir bala de oxgeno y amb mientras se le traslada. Es crucial que el traslado se realice lo ms rpidamente posible con la compaa del anestesista y la EC, quienes se encargan de seguir garantizando la permeabilidad de la va erea y la seguridad del paciente. Al llegar a la URPA, el anestesista o la EC informan a la enfermera de dicha unidad de: La operacin realizada. El tipo de anestesia. La existencia de drenajes, vas, sondas, etc.

Los problemas que hubieran ocurrido durante la ciruga o la anestesia. La presencia de anomalas o enfermedades preexistentes. Las observaciones especiales o intervenciones recomendadas. El nmero de unidades transfundidas y la reserva en Banco de sangre.

Muerte en el quirfano
Si bien ocurre con poca frecuencia, el paciente puede morir en el quirfano. El cirujano debe informar a la familia. Las enfermeras de quirfano, con ayuda del auxiliar de enfermera, preparan el cuerpo para su traslado a velatorios: Retirar todos los cables de monitorizacin. Desechar sondas, catteres, tubo endotraqueal, etc. Colocar el cuerpo en un sudario. Avisar a velatorios. Asegurar que el cuerpo se traslada con el parte de defuncin cumplimentado y firmado por el mdico responsable.

Despus de la muerte en quirfano, por cualquier causa, debe darse tiempo a los miembros del equipo para enfrentar sus sentimientos con respecto al suceso.

Visita postoperatoria
La enfermera perioperatoria hace una visita al paciente en la unidad de hospitalizacin despus de la intervencin, con objeto de evaluar la preparacin preoperatoria y la asistencia intraoperatoria; de esta manera se comprueban las metas alcanzadas y se ponen de manifiesto las omisiones y errores en el proceso de enfermera quirrgica para su posterior modificacin.

Imagen 23. Traslado del paciente a la unidad correspondiente

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Atencin de enfermera en el paciente quirrgico

Resumen
El proceso quirrgico tiene tres partes claramente diferenciadas: preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio. Antes de la llegada del paciente a quirfano, la Enfermera Circulante (EC) y la Enfermera Instrumentista (EI) deben realizar una serie de preparativos para asegurar el correcto funcionamiento de la actividad quirrgica, que son la comprobacin del aparataje, la adecuada disposicin de mesas y material accesorio, la reposicin de medicacin, as como de los materiales fungible y no fungible y la preparacin especfica para la intervencin. Los pacientes que se van a someter a una intervencin quirrgica han de estar preparados fsica y emocionalmente. Para ello contamos con la consulta preanestsica y la visita preoperatoria. Cada individuo reacciona de una forma diferente ante situaciones de tensin, dependiendo de su cultura, religin y de los factores socioeconmicos, por lo que es necesario realizar una atencin psicolgica especfica e individualizada. La enfermera es la encargada de revisar la historia clnica del paciente y la correcta preparacin preoperatoria del mismo. Tambin es la responsable de cumplimentar el registro intraoperatorio de enfermera. Una vez que el paciente est en la mesa quirrgica, se procede a la monitorizacin y anestesia. Se le coloca en la posicin correspondiente y se prepara la piel. Seguidamente se colocan los campos quirrgicos para conseguir una barrera estril que mantenga la asepsia durante la intervencin. La enfermera debe verificar el correcto funcionamiento de los instrumentos quirrgicos despus de cada limpieza, mandar a reparar el instrumental averiado y remplazar el material roto. La EC y la EI son las responsables legales del correcto recuento de gasas, compresas y agujas que tiene que efectuarse en varias ocasiones durante la intervencin quirrgica. Una vez que finaliza la ciruga, comienza la recuperacin de la anestesia y se produce la transferencia del paciente de la mesa de quirfano a la cama de hospitalizacin para su posterior traslado a la unidad correspondiente (Despertar, REA, etc.). La enfermera perioperatoria visita al paciente en la Unidad de Hospitalizacin con el objeto de evaluar las actuaciones de enfermera durante el proceso quirrgico.

Bibliografa
Atkinson LJ, Fortunato NM. Tcnicas de Quirfano. 1 ed. Madrid: Elsevier Espaa; 1998. Beare PG, Myers JL. Principios y prctica de la enfermera mdico-quirrgica. 3 ed. Madrid: Harcourt Brace; 1999. De la Fuente M, Priz R (coord.). Enfermera mdico-quirrgica. Coleccin Enfermera S21. Madrid: Difusin Avances de Enfermera (DAE); 2001. Enciclopedia Larousse de la Enfermera. 1 ed. Barcelona: Larousse Editorial; 1994. Freixa J, Marcos M. Comunicacin no verbal en el enfermo prequirrgico. Rev ROL Enf 1999; 22 (2): 103-110. Fuller JR. Instrumentacin quirrgica: principios y prcticas. 2 ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 1995. Swearingen PL, Ross DG. Manual de enfermera mdico-quirrgica. 2 ed. Madrid: Elsevier Espaa; 2000. Tazn Ansola MP, Garca Campayo J, Aseguinolaza Chopitea L. Relacin y Comunicacin. Coleccin Enfermera S21. Madrid: Difusin Avances de Enfermera (DAE); 2000. Urden LD, Stacy KM. Cuidados intensivos en enfermera. 2 ed. Madrid: Elsevier Espaa; 2001.

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