Juan Esteban Gaviria.

Residente Obstetricia y Ginecologa

TOXOPLASMOSIS
PRE-TEST

Cual es el agente etiolgico? Quienes son huspedes primarios del parsito ? Quienes son huspedes intermediarios del parasito? Cual es la forma infectante por va oral del parsito? Cual es la forma infectante transplacentaria del parsito? Cuales son las manifestaciones clnicas de la infeccin materna? Que paraclnicos se solicitan inicialmente? Como se hace el seguimiento de gestantes seronegativas para IgG? Cuales son las recomendaciones mnimas para la gestante seronegativa para IgG anti toxoplasma?

TOXOPLASMOSIS
zoonosis parasitaria del hombre, mamferos

y aves producida por un protozoo coccidio el Toxoplasma gondii Husped humano, asintomtica Formas clnicas varan dependiendo el grado de inmunidad del husped y las caractersticas el agente (nmero, virulencia)

TOXOPLASMOSIS
Distribucin: cosmopolita Magnitud
prevalencia variable de acuerdo a los hbitos y

costumbres

En Colombia 47% de la poblacin posee Acs,

embarazadas (50% a 60%) 2 a 10 por cada 1,000 nacidos vivos mortalidad hasta en 10% de los casos, sntomas neurolgicos en 36% y sntomas oculares en 30%, al primer ao de vida

TOXOPLASMOSIS
Factores de riesgo consumo de carne cruda o poco cocida consumo de bebidas hechas con agua sin hervir contacto con gatos menores de 6 meses

TOXOPLASMOSIS
Mecanismos de transmisin
carnivorismo (quistes) transfusional

transplacentario (taquizotos)
contaminacin fecal con heces de gatos

(ooquistes) Grupos de riesgo embarazadas no infectadas inmunodeprimidos

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trofozoto forma de media luna 4-6 micras de largo, 2 micras de ancho ncleo redondo a un extremo, cuerpo paranuclear grnulos yuxtanucleares ooquiste oval 11-14 micras por 9-11 micras 4 esporozotos pared refringente y transparente

TOXOPLASMOSIS
Hombre

Fase proliferativa: esporozotos penetran las

clulas se multiplican y rompen la clula liberando taquizotos Fase qustica: los esporozotos penetran a una clula formando una membrana qustica se multiplican y degeneran la clula formando un seudoquiste

TOXOPLASMOSIS
Adquiere el parsito
diseminacin sangunea y linftica penetracin celular y multiplicacin del parsito lisis celular

produccin de
focos tisulares necrticos exudados serosos focos de consolidacin fenmenos granulomatosos reas de calcificacin en diversos parnquimas

TOXOPLASMOSIS
Toxoplasmosis adquirida
formas linfoadenopatica o ganglionar, ocular.

Toxoplasmosis congnita

Etapas: aguda, latente o crnica, reactivaciones (endgenas por inmunosupresin)

Presentaciones diferentes en husped

inmunocompetente o inmunodeprimido

Manifestaciones clnicas
Forma ganglionar Cefalea Coriza, tos Dolor farngeo Dolor abdominal Nauseas , vmitos Mialgias , artralgias Erupcin cutnea Adenopatas compromiso del estado general con astenia y adinamia cuadro febril, , subfebril o afebril Forma generalizada compromiso Meningoenceflico Miocrdico Pulmonar Digestivo Heptico Esplnico Renal.

Forma adquirida.
Forma exantemtica
erupcin cutnea maculopapular, fiebre, malestar general,

neumonitis intersticial, alteraciones digestivas Forma cerebroespinal convulsiones, linfoadenopatas, signos menngeos, signos enceflicos Forma ocular uveitis, coroiditis, retinitis, iridociclitis. Trastornos en el embarazo aborto, parto prematuro, mortinato

Forma ganglionar
Forma de presentacin ms frecuente Dx diferencial - mononucleosis infecciosa Ganglios ms comprometidos
cervicales inguinales especialmente los mesentricos

Compromiso puede uni o bilateral

Forma ocular
35 -50% de todas las uvetis posteriores la mayora se atribuye a una reactivacin de forma

congnita forma adquirida

uvetis de tipo focal generalmente unilateral de

localizacin macular

Toxoplasmosis y embarazo.
Embarazada
Primoinfeccin, existe riesgo de infectar al feto.

Probabilidad de transmisin y dao depende

del trimestre. Tratamiento durante el embarazo disminuye la probabilidad de transmisin a la mitad.

Infeccin Materna
Seropositividad variable 10 a 30%. Infeccin subclnica 90%. Mayor infeccin fetal si se presenta en tercer

trimestre. Primer trimestre mayor muerte fetal o infeccin congnita severa. Asociada abortos, prematurez y mortinatos.

Transmisin
Frecuencia de infeccin fetal depende de la edad

gestacional Primer trimestre 10 a 15% Segundo trimestre 30% Tercer trimestre 60% Tto. espiramicina reduce 60%

Forma congnita
Fase generalizada aguda

Fase encefaltica aguda

Septicemia hepatomegalia, Esplenomegalia Ictericia Prpura Miocarditis Neumopata Alt. TGI Prematurez, Escaso desarrollo Bajo peso al nacer.

encefalitis aguda Convulsiones Dificultad para succionar Espasmos musculares, Hidrocefalia Estrabismo Retinitis Coroiditis Irritacin menngea Cefalea

Forma congnita
Fase de dao cerebral

Retraso psicomotor Calcificaciones intracraneales Epilepsia Oligofrenia Atrofia ptica

Microftalma
Ceguera

Toxoplasmosis congnita
Triada de Sabin
Hidrocefalia Calcificaciones Corio-retinitis

Diagnstico diferencial con s. TORCH

Infeccin Congnita
85% Coriorretinitis
10 a 30% prdida de la audicin Retraso en el desarrollo 20 a 75% Convulsiones Disfuncin cerebelosa

Bajos puntajes en CI

INMUNIDAD HUMORAL FRENTE A LA INFECCION.

IgM primera en aparecer, entre 5 da 4 semanas

indica infeccin aguda. IgG aparece 1-2 semanas despus de la primoinfeccin, luego disminuyen y permanecen bajos durante toda la vida, en menores de 1 ao puede persistir anticuerpos maternos IgA aparece en las 2 primeras semanas de la primoinfeccin persistiendo por 3-9 meses. IgE aparece en las 2 primeras semanas con vida media ms corta.

Dx.
IgM sensibilidad del 93%, ISAGA sen. 100%,

especificidad 61% La mejor combinacin es prueba de IgM ms una prueba de IgG de avidez (sensibilidad: 95%; especificidad: 99%). Un 4-5 % de gestante pueden tener IgM positiva.

RECOMENDACIONES
Toda gestantes IgG inicial. Toda gestante con IgG (+) determinar del mismo suero

IgM (recomendacin A, nivel de evidencia I) A las gestantes negativas para IgG (no inmunes) se les debe hacer un seguimiento mensual con determinacin de IgM (recomendacin A, nivel de evidencia I) IgM (+) practicar una prueba de IgG de avidez para las gestantes < de 16 semanas IgM (+) > de 16 semanas sin pruebas previas, cuantificar la IgA en el mismo suero

RECOMENDACIONES
madres con IgG de avidez baja o positivas para IgA

satisfacen los criterios de toxoplasmosis adquirida durante la gestacin Dado que la IgA tiene una sensibilidad reducida, se recomienda ofrecer a las madres con IgM positiva e IgA negativa, asesora y seguimiento mensual por ecografa

Casos clnicos
Pepita ingresa al CPN en primer trimestre de embarazo con IgG

anti toxoplasma negativa , cual es la recomendaciones generales que usted le da, y cuales paraclinicos le ordena? Joaquina asiste a consulta preconcepcional, que paraclnico de inicio le ordenara y cuales son sus recomendaciones? Paquita con una gestacin de 14 semanas trae resultado de paraclinicos al CPN con IgG anti toxoplasma positiva. cual es la conducta a seguir? Flor con una gestacin de 10 semanas trae IgG e IgM positivas a su CPN cual es la conducta a seguir? Sofa con una gestacin de 22 semanas asiste a su CPN con IgG e IgM positivas que prueba paraclnica seguira como parte del estudio? Ana con una gestacin de 23 sem de rea rural dispersa se le realiz IgG anti toxoplasma positiva y usted le ordena IgM pero la trae 10 semanas despus al CPN dara usted tratamiento? cul es la conducta a seguir?

CASOS CLINICOS
Lucia con una gestacin de 17 semanas con IgG anti

toxoplasma negativa y en un control mensual con IgM se presenta positiva cul es la conducta a seguir? Florinda con una gestacin de 20 semanas con pruebas serolgicas IgG e IgM positivas y amniocentesis con PCR positivo, cul es el manejo farmacolgico de eleccin? Petronila con una gestacin de 17 sem con IgG e IgM anti toxoplasma positivo y cambios ecogrficos sugestivos de infeccin cual es su conducta y tratamiento?

RECOMENDACIONES
Amniocentesis diagnostica sensibilidad 79.6% Especificidad 98% Se recomienda por encima de la semana 18 La sensibilidad de la PCR en el lquido amnitico es de 58% en mujeres con conversin serolgica en la semana 12 y se eleva a 78% en aqullas con seroconversin a la semana 30. La especificidad de la prueba fue de 96% La mayor indicacin es para el cambio de terapia con espiramicina por tratamiento con pirimetamina-sulfadiazina o sulfadoxina
Ecografa es un buen indicador de pronostico fetal.

Recomendaciones en gestantes seronegativas

Lavar las manos y los alimentos adecuadamente Cocinar bien la carne hasta que cambie de color Evitar el contacto con gatos < 6 meses No consumir agua sin hervir; se aconseja tomar agua filtrada o hervida, por lo menos, durante 10 minutos despus del primer hervor Recomendar a todas las mujeres en edad frtil la IgG anti toxoplasma preconcepcional. Las pacientes con IgG positiva antes del embarazo no requieren pruebas adicionales durante los embarazos subsiguientes.

Tratamiento.
Indicado en las primeras 3 semanas posteriores a la

seroconversin. No existe efecto tratar despus de 8 semanas de seroconversin de la gestante. Existe efecto protector al encontrar sntomas clnicos en el nio tratado con espiramicina en las primeras 4 semanas de seroconversin. se debe ofrecer siempre el tratamiento cuando se encuentran criterios serolgicos(seroconversin o IgM positivo tardo) orientacin a los padres e indicando que el tratamiento puede que no tenga ningn efecto. En todos los casos, con los criterios serolgicos de infeccin durante el embarazo, se recomienda la vigilancia por ecografa, la amniocentesis y el estudio del recin nacido.
CONCENSO MONTENEGRO,GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA TOXOPLASMOSIS GESTACIONAL Y CONGENITA 2007

Tratamiento.
No existen diferencias entre Piremetamina sulfadiazina y

espiramicina (ambas opciones daban el mismo nivel de efecto protector relacionado con el tiempo de inicio con respecto a la seroconversin). Infeccin detectada antes de la semanas 18 de gestacin: espiramicina, 3 g al da (9 millones de unidades), hasta determinar si hay infeccin despus de la amniocentesis o si no la hay. Infeccin detectada despus de ms de 18 semanas de gestacin: pirimetamina-sulfadoxina (Falcidar), 3 tabletas cada 8 das ms cido folnico, 15 mg al da hasta el final del embarazo, o pirimetamina, 25 mg al da ms sulfadiazina, 4 g al da y cido folnico, 15 mg al da hasta el final del embarazo.
CONCENSO MONTENEGRO,GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA TOXOPLASMOSIS GESTACIONAL Y CONGENITA 2007

TRATAMIENTO
Luego de practicar la amniocentesis, si el resultado de

la PCR en el lquido amnitico es positivo, se debe continuar el tratamiento con pirimetamina-sulfa y, si es negativo, se debe volver a la espiramicina hasta el final del embarazo .

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Tratamiento con PCR positiva y lesiones visibles en la ecografa: Antes de las 18 semanas (por el impacto social y psicolgico de demostrar infeccin congnita y, por otra parte, la existencia de una posibilidad de efecto benfico) espiramicina, 3 g al da Luego de las 18 semanas: pirimetamina-sulfadoxina (Falcidar), dosis de carga de 6 tabletas en la primera dosis y, luego, 3 tabletas cada 8 das, ms cido folnico, 15 mg al da hasta el final del embarazo; pirimetamina en dosis de carga el primer da de 50 mg y, luego, 25 mg al da ms sulfadiazina, 8 g el primer da y, luego, 4 g al da, acompaadas de cido folnico, 15 mg al da hasta el final del embarazo.
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Criterios diagnsticos para el recin nacido

Nios con pruebas ISAGA o ELISA IgM o IgA anti-

Toxoplasma positivas en sangre del cordn umbilical (se debe confirmar a los 10 das de vida pues puede haber paso de IgM o IgA maternas durante el parto) o en los meses que siguen al nacimiento. Nios con persistencia de ttulos IgG anti- Toxoplasma ms all del primer ao de vida. Nios que no tienen descenso de los ttulos IgG antiToxoplasma o cuando estos ttulos aumentan durante el seguimiento a partir del tercer mes de vida.
CONCENSO MONTENEGRO,GUIA DE PRACTICA CLINICA PARA TOXOPLASMOSIS GESTACIONAL Y CONGENITA 2007