Sndrome de Distress Respiratorio Agudo: NAC.

Jess Alfonso Armijo Gomez Hospital Regional de Puerto Vallarta 5/Julio/2011

Definicin
Disfuncin del sistema respiratorio resultando en un intercambio anormal de gases, que pone en riesgo la vida.

Goldman, Cecil 23 ed. Capitulo 105

 Sndrome de distrss respiratorio agudo, o sndrome de dificultad respiratoria del adulto. Mltiples causas El pulmn responde a diversas situaciones con alteraciones morfolgicas y fisiopatolgicas similares, independientemente de su causa.

Aparato Respiratorio Fisiologa Clnica 5a edicin, E. Cruz Mena, Capitulo 55 , pg 680-682. Manual CTO 7 ed., Neumologa, pg. 80.

Etiologa
Directo
Pneumonia Aspiracion de contenidos gastricos Contusion Pulmonar

Indirecto
Sepsis Trauma multiple Transfusiones multiples

Inhalacion toxica

Pancreatitis

Harrisons Principals of Internal Medicine, 17ed. Cap 262. Pg. 1680.

Causas Sepsis

Antecedentes Cuadro infeccioso Hemocultivos positivos Shock sptico

Shock

Trauma Quemaduras Hipotensin Arterial Hipo perfusin Tisular

Presencia de causas potenciales: convulsiones, perdida de conciencia, vmitos. Fracturas de huesos largos Dolor abdominal, ascitis, aumento amilasemia
Sndrome infeccioso y condensacin pulmonar.

Aspiracin de contenido gstrico

Embolia grasa Pancreatitis

Neumona extensa

Aparato Respiratorio Fisiologa Clnica 5a edicin, E. Cruz Mena, Capitulo 55 , pg 680-682.

Factores de riesgo
Edad avanzada Alcoholismo Acidosis metablica Tabaquismo Enfermedades cardiorrespiratorias

Harrisons Principals of Internal Medicine, 17ed. Cap 262. Pg 1680

Cuadro Clnico
Disnea
Hipoxemia RX Inflitrado Difuso
Falla Respiratoria

Aparato Respiratorio Fisiologa Clnica 5a edicin, E. Cruz Mena, Capitulo 55 , pg. 680. Manual CTO 7 ed., Neumologa, pg. 80. Harrisons Principals of Internal Medicine, 17ed. Cap 262. Pg 1680

Rx de trax consistente con: asma, EPOC, FRA.

Goldman, Cecil 23 ed. Capitulo 105

Rx de Trax con opacidad alveolar

Goldman, Cecil 23 ed. Capitulo 105

TAC Opacidades en alveolos con lesion en pulmon derecho.

Goldman, Cecil 23 ed. Capitulo 105

Rx de Torax Con neumotorax y cavidades.

Criterios Diagnosticos
Po2/Fi02 200mmHg = SDRA Po2/Fi02 200-300mmHg = Dao Pulmonar Agudo Disnea Hipoxemia Edema pulmonar no cardiognico

Harrisons Principals of Internal Medicine, 17ed. Cap 262. Pg 1680

Aguda

Proliferativa

Tarda

Aparato Respiratorio Fisiologa Clnica 5a edicin, E. Cruz Mena, Capitulo 55 , pg. 683-685. Harrisons Principals of Internal Medicine, 17ed. Cap 262. Pg 1681-1683.

Aguda / Exudativa
Hasta 7 das. Inicio 12-36h despus del estimulo. Rx Trax opacidad alveolar e intersticial. TAC Heterogenicas extensas en pulmones. Dao a neumocitos tipo 1. Perdida de la barrera alveolar.
Harrisons Principals of Internal Medicine, 17ed. Cap 251. Pg 1682, Aparato Respiratorio Fisiologa Clnica 5a edicin, E. Cruz Mena, Capitulo 55 .

Liquido a causa del edema. Presencia de interleucinas (1,8, FNT). Formacin de membranas hialinas. Lesiones vasculares con destruccin vascular. Proliferacin fibrocelular. Edema alveolar. Atelectasias.

Harrisons Principals of Internal Medicine, 17ed. Cap 251. Pg 1682, Aparato Respiratorio Fisiologa Clnica 5a edicin, E. Cruz Mena, Capitulo 55 .

Disminucin de la ventilacin Disnea. Hipoxemia. Oclusin micro vascular Reduccin de flujo arterial pulmonar. Hipertensin pulmonar.

Harrisons Principals of Internal Medicine, 17ed. Cap 251. Pg 1682, Aparato Respiratorio Fisiologa Clnica 5a edicin, E. Cruz Mena, Capitulo 55 .

Proliferativa
Da 7-21 Respiracin autnoma*
Taquipnea, Disnea, Hipoxemia.

Exudado rico en linfocitos. Fibrosis*

Harrisons Principals of Internal Medicine, 17ed. Cap 251. Pg 1682, Aparato Respiratorio Fisiologa Clnica 5a edicin, E. Cruz Mena, Capitulo 55 .

Exudados alveolares Proliferacin de neumocitos tipo 2 Fibroblastos Disminucin de la distencin.

Harrisons Principals of Internal Medicine, 17ed. Cap 251. Pg 1682, Aparato Respiratorio Fisiologa Clnica 5a edicin, E. Cruz Mena, Capitulo 55 .

Tarda/Fibrotica
3-4 semanas Fase fibrotica:
Soporte ventilatorio / oxgeno

Fibrosis, Bulas. Hipertensin pulmonar. Obliteracin alveolar

Harrisons Principals of Internal Medicine, 17ed. Cap 251. Pg 1682, Aparato Respiratorio Fisiologa Clnica 5a edicin, E. Cruz Mena, Capitulo 55 .

Lesin pulmonar inducida

Ventilacin mecnica:
Sobre distensin alveolar repetida Colapso alveolar recurrente
Recomendado: Low Tidal 6ml/kg

Harrisons Principals of Internal Medicine, 17ed. Cap 251. Pg 1682, Aparato Respiratorio Fisiologa Clnica 5a edicin, E. Cruz Mena, Capitulo 55 . Goldman, Cecil 23 ed. Capitulo 105

Manejo
Correccin de patologas causales y agregadas. Manejo ventilatorio adecuado. Manejo del edema pulmonar.
Manejo hdrico adecuado Inotrpicos positivos* Diurticos y vasodilatadores.

Harrisons Principals of Internal Medicine, 17ed. Cap 251. Pg 1682, Aparato Respiratorio Fisiologa Clnica 5a edicin, E. Cruz Mena, Capitulo 55 . Goldman, Cecil 23 ed. Capitulo 105. Current Diagnostico y Tratamiento 50ed Cap. 9

Ventilacin

con vol./presin
limitada

Vol. 6ml/kg RR 35 Rpm

Oxigenacin

FiO2 0.6 PEEP 100 cm H2O SpO2 88-95%

pH Minimiazar ac.

pH 7.3

Diuresis

Evitar hipoperfusion Harrisons Principals of Internal Medicine, 17ed. Cap 251. Pg 1682

Pronostico
Mortalidad 41-65% Sepsis y no pulmonares Falla orgnica mltiple Mortalidad aumentada con factores de riesgos.

Harrisons Principals of Internal Medicine, 17ed. Cap 251. Pg 1682

Neumona

Definicin
Infeccin del parnquima pulmonar. Bacterias, virus y hongos.

Harrisons Principals of Internal Medicine, 17ed. Cap 251. Pg 1619. Goldman: Cecil Medicine, 23 ed. Cap. 97

Neumona adquirida en la comunidad. Neumona adquirida en hospital. Neumona vinculada al uso de respirador. Neumona asociada a servicios de salud.

Harrisons Principals of Internal Medicine, 17ed. Cap 251. Pg 1619. Goldman: Cecil Medicine, 23 ed. Cap. 97

Neumona adquirida en la comunidad

 Comunidad en general Hospitalizados por 48 horas. Cuadro agudo

Harrisons Principals of Internal Medicine, 17ed. Cap 251. Goldman, Cecil 23 ed. Capitulo 97. Current Diagnostico y Tratamiento 50ed Cap. 9 BMJ Clinical Evidence and Clinical Concise Pag. 1935

Epidemiologia
5 millones de casos al ao en EUA. Mundialmente 2-4 casos por 1000 habitantes. Dentro de las principales causas de muerte. Mortalidad < 5%
>40% UCI

Principalmente en invierno. Extremos de la vida.

Harrisons Principals of Internal Medicine, 17ed. Cap 251. BMJ Clinical Evidence and Clinical Concise Pag. 1935

 Mexico: 8va causa de mortalidad general. 3era causa de muerte en < 5aos 200,000 a 400,000 casos por ao.

INEGI/SSA 2001

Etiologa
Tipicos
S. Pneumoniae 80-60% Haemophilus Influenzae 8-10% Staphylococcus aureus (MRS)* 3-5% Gram negativos Klebsiella pneumoniae Pseudomona aeruginosa
Harrisons Principals of Internal Medicine, 17ed. Cap 251. Goldman, Cecil 23 ed. Capitulo 97. Current Diagnostico y Tratamiento 50ed Cap. 9 BMJ Clinical Evidence and Clinical Concise Pag. 1935

Atipicos
Mycoplasma pneumoniae Chlamydophilia pneumoniae Legionella spp. Virus Respiratorios

Harrisons Principals of Internal Medicine, 17ed. Cap 251. Goldman, Cecil 23 ed. Capitulo 97. Current Diagnostico y Tratamiento 50ed Cap. 9 BMJ Clinical Evidence and Clinical Concise Pag. 1935

Condicion Fumadores /EPOC Alcoholismo

Agente Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Legionella pneumophila S. pneumoniae (inclutendo cepas resistenes a abx),bacilos gram-negativos, anaerobes, tuberculosis. Pseudomonas aeruginosa, Pseudomonas cepacia, S. aureus, Mycobacterium avium S. aureus, anaerobes, tuberculosis, Pneumocystis jiroveci

Broquioectasias

Uso de drogas IV

Goldman: Cecil Medicine, 23 ed. Cap. 97

Grupo 1 AEH
Pacientes con NAC sin enfermedad subyacente ni factores de riesgo asociado.
Streptococcus pneumoniae. Atpicos: Mycoplasma, Chlamydia, Legionella. Virus Respiratorios. Haemophilus influenzae.

Goldman: Cecil Medicine, 23 ed. Cap. 97

Grupo 2 AEH
Pacientes con NAC y enfermedad subyacente (Historia de enfermedad cardiopulmonar y factores modificadores).
Mismos; ms bacterias gram negativas. Considerar pseudomona en EPOC ( con 3 exacerbaciones repetidas. )

Goldman: Cecil Medicine, 23 ed. Cap. 97

Grupo 3-AIH
Pacientes con enf. Cardiorespiratoria y / o factores agregados .
Streptococcus pneumoniae. Mycoplasma. Staphylococcus aureus. Haemophilus influenzae. Chlamydia Bacterias gramnegativas. Legionella. Virus.

Goldman: Cecil Medicine, 23 ed. Cap. 97

Grupo 3-B AIH

Sin enfermedades cardiopulmonares ni factores agregados:
Streptococcus pneumoniae. Mycoplasma. Chlamydia Legionella. Virus M. Tuberculosis.
Goldman: Cecil Medicine, 23 ed. Cap. 97

 Grupo 4-A AIH UCI*

Igual a Grupo 3

Grupo 4-B AIH UCI

Igual a Grupo 3 + Pseudomona aeuruginosa

Goldman: Cecil Medicine, 23 ed. Cap. 97

Gravedad?
Criterios Mayores:
Necesidad de ventilacin mecnica. Incremento > 50% en los infiltrados radiolgicos en las primeras 48 horas. Choque sptico o necesidad de vasopresores > 4 horas. Insuficiencia renal aguda (gasto urinario < 80 mL/4 horas, creatinina srica > 2 mg/dL en ausencia de insuficiencia renal crnica.
Neumologa y Ciruga de Trax, Vol. 63(2):67-78, 2004

 Criterios Menores:
F.R. > 30 x Hipoxemia <60 mmHg Sat. O2 <90% (respirando aire ambiente). Infiltrados bilaterales o multilobares. PA sistlica < 90. PA diastlica < 60.

Neumologa y Ciruga de Trax, Vol. 63(2):67-78, 2004

Cuadro Clnico
Tos Fiebre Calosfros Expectoracin mucopurulenta Rx con sndrome de condensacin.

Harrisons Principals of Internal Medicine, 17ed. Cap 251. Goldman, Cecil 23 ed. Capitulo 97. Current Diagnostico y Tratamiento 50ed Cap. 9 BMJ Clinical Evidence and Clinical Concise Pag. 1935

Cuadro Clinico
Egofonia Estretores crepitantes y/o sibilantes Disnea Dolor toracico tipo pleuritico.

Harrisons Principals of Internal Medicine, 17ed. Cap 251. Goldman, Cecil 23 ed. Capitulo 97. Current Diagnostico y Tratamiento 50ed Cap. 9 BMJ Clinical Evidence and Clinical Concise Pag. 1935

Cuadro Clinico
Adultos mayores:
Anorexia Confusion Deshidratacion Empeoramiento de enfermedades crnicas.

Current Diagnostico y Tratamiento 50ed Cap. 9

Presentacion Atipica
Agentes causales:
Chlamydia pneumoniae. Legionella pneumophila. Mycoplasma pneumoniae.

Signos y sintomas:
Predominan sntomas extrapulmonares. Cefalea. Mialgias. Artralgias. Tos y disnea en menor grado.
Neumologa y Ciruga de Trax, Vol. 63(2):67-78, 2004

Diagnostico
Rx de Trax. Cultivo de esputo.
Presencia de >25 leucos. < 10 cels. Escamosas.

Hemocultivos (antes de ABX) Bh, QS, ES. GAS.

Harrisons Principals of Internal Medicine, 17ed. Cap 251. Goldman, Cecil 23 ed. Capitulo 97. Current Diagnostico y Tratamiento 50ed Cap. 9

Neumonia por Haemophilus Influenzae

McPhee SJ, Papadakis MA: Current Medical Diagnosis and Treatment 2011, 50Th ed.

Neumonia cavitaria por Pseudomonas

McPhee SJ, Papadakis MA: Current Medical Diagnosis and Treatment 2011, 50Th ed.

Neumonia por Mycobacterium Tuberculosis

Goldman, Cecil 23 ed. Capitulo 97

Manejo
Saturacin de 02 90%
Puntillas nasales 24%O2 Mascarilla simple 70% O2 Mascarilla con reservorio 90%

Ventilacion mecanica
FiO2 < 60%. Saturacin ideal 88-95%. PEEP <100 cm H2O.

Criterios de intubacion
PaO2 <50 mmHg o FiO2>0.5 (50%) PaCO2 > 55 mmHg pH < 7.25 Coma Hemorragia no controlada en la va area Apnea Estridor Progresivo

Tratamiento
Grupo 1 AEH
Azitromicina 500mg VO da 1, 250 mg VO da 2 al 5 Claritromicina o 250mg VO 2 veces al da de 714 das. Doxiciclina 100 mg VO 2 veces al da 714 dias.

Goldman, Cecil 23 ed. Capitulo 97

Tratamiento
Grupo 2 AEH
Cefalosporina (cefuroxima 500mg VO 2 veces al da x 10 das) + macrolido (Azitromicina) Doxiciclina.
Fluoroquinolona antineumococo (levofloxacina, 500 mg VO 1 vez al da por 714 da Gatifloxacina, 400 mg VO 1 vez al da, 7-14 das, Ciprofloxacino 500-750mg 2 veces al da, 7-14 das.
Goldman, Cecil 23 ed. Capitulo 97

 Grupo 3-A AIH

Ceftriaxona 1-2g IV/IM c/12-24 hrs 3-4 das hasta mejoria clinica; -lactamico oral para completar 714 das.
Cefotaxima 1-2g IV/IM c/8hrs 3-4 das hasta mejora clinica; -lactam Macrolido 7-14 das. Fluoroquinolona IV 3-4 das / VO hasta completar 7-14 das.
Goldman, Cecil 23 ed. Capitulo 97

 Grupo 3-B AIH

Azitromicina 500mg IV 2 das; 500 mg VO hasta completar 7-10 das. Doxiciclina 100 mg IV / VO 2 veces al da por 714 das + -lactamico (ceftriaxona, 12 g IV/IM c/ 1224 hr, max 4 g/da, 34 das hasta mejora clinica seguida de -lactamico VO hasta completr 7-14. Fluoroquinolona IV (evofloxacino, 500750 mg IV c/24 hr por 34 das; seguido via oral hasta completar 714das.
Goldman, Cecil 23 ed. Capitulo 97

 Grupo 4-A AIH UCI

-lactamico IV (cefotaxima, 2 g IV c/8 hrs por 34 das hasta mejora clinica, seguido de -lactam via oral de 714 das. Macrolido (Azitromicina, 500 mg IV c/24hrs por 2 das , seguido de 500 mg Vo c/24hrs hasta completar 7-10 das. Fluoroquinolona IV (evofloxacino, 500750 mg IV c/24 hr por 34 das; seguido via oral hasta completar 7-14das.
Goldman, Cecil 23 ed. Capitulo 97

 Grupo 4-B AIH UCI

lactamico anti pseudomona: Cefepime, 12 g IV every c/12 hr por 10 das; Imipenem, 1 g IV every c/ 68 hr max.50 mg/kg/day 4 g/da por 10 das. lactamico anti pseudomona + Amikacina, 20 mg/kg/da en dosis divididas manteniendo niveles ms bajos de 4-5g/ml.

Goldman, Cecil 23 ed. Capitulo 97

Prevencion
Vacuna Neumoccica. El objetivo es prevenir la neumona bacteriana por S. pneumoniae por ser el agente etiolgico ms frecuente. La vacuna de la influenza tiene como finalidad inducir inmunidad contra los virus de la influenza en un ao determinado.

Neumologa y Ciruga de Trax, Vol. 63(2):67-78, 2004

 La inmunizacin (vacuna antineumoccica y contra la influenza) se recomienda en:

Mayores de 50 aos. Residentes o empleados de asilos y guarderas. Personal mdico y paramdico. Estudiantes en dormitorios. Personas con VIH. Esplenectomizados.
Neumologa y Ciruga de Trax, Vol. 63(2):67-78, 2004

GRACIAS