"Tos Ferina"

Sebastin Beltran C. Leonardo Marn C. Internos Pediatra

Universidad de Valparaso

Por qu?

Reciente brote local. Necesidad de actualizar conocimientos. Recordar y comparar la ultima circular MINSAL con la evidencia actual.

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Introduccin

Coqueluche, tos ferina o tos convulsiva.

Enfermedad infecto-contagiosa de declaracin obligatoria causada por bacilos del gnero Bordetella. Se caracteriza por tos paroxstica en accesos y efectos sistmicos. Afecta mayoritariamente a los nios menores de 1 ao, los cuales tienen el mayor riesgo de desarrollar alguna complicacin.
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Introduccin

Sndrome coqueluchoideo. VRS, ADV, Mycoplasma pneumoniae, VI, VPI, Enterovirus y clamidia trachomatis en lactantes < 2 meses y RN. Bordetellosis.

Se estima que la enfermedad se produce en prcticamente el 90% de los contactos susceptibles, por lo que la profilaxis es fundamental

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Introduccin

Importancia:

1 de las 10 principales causas de muerte en nios menores de 1 ao. 10 millones de casos al ao a nivel mundial. 400.000 muertes derivadas.

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Jules Bordet (1870-1961)

Octave Gengou (1875-1957)

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Microbiologa

Bordetella Pertussis:

Gnero Bordetella (parapertussis y bronchisptica).

Bacilo gram negativo, inmvil y aerobio estricto. Exclusivo del humano.

Cultivos especiales: sangre, albmina, carbn y almidn

Colonias visibles a los 2 3 das.

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Microbiologa

Modo de transmisin:

Por contacto directo de persona a persona, a travs de gotitas de secreciones respiratorias de individuos infectados.

Se ha estimado su transmisibilidad desde el caso ndice a susceptibles en una distancia hasta 1,5 metros.
El hombre es su nico husped. Bordetella pertussis se aloja transitoriamente en la nasofaringe de los pacientes, de personas oligosintomticas y asintomticas (definidos como portadores transitorios). 7 a 10 das y en raras ocasiones excede de 14 das (rango: 6 a 20). la contagiosidad del enfermo es mxima durante el perodo catarral (5 a 7 das), antes de la fase paroxstica y puede extenderse hasta tres semanas de comenzados los paroxismos tpicos en los pacientes que no han recibido tratamiento.

Reservorio:

Perodo de incubacin:

Perodo de transmisibilidad:

La importancia epidemiolgica de los individuos escasamente sintomticos y de los portadores transitorios es desconocida.
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Factores de virulencia
Factor de virulencia Sinnimos 1.Toxina pertussis Factor proliferacin de leucocitos Factor sensibilizante de histamina Protena activadora de islests 2.Toxina dermonecrtica Toxina termolbil Papel en la infeccin

Adherencia Promocin leucocitosis Otros efectos txicos

Dermonecrtica Paraliza cilios

3.Endotoxina Lipopolisacrido termorresistente

4.Hemaglutinina filamentosa Factor hemaglutinante 5.Toxina adenilatociclasa Factores inhibidores de la adenilciclasa 6.Fimbrias 2 y 3 7.Pertactina 69-KDa protena de membrana externa 8.Citotoxina traqueal

Fiebre

Adherencia

Inhibicin de clulas efectoras de la inmunidad Adherencia Adherencia

Dao ciliar

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Microbiologa

Patogenia: Bordetella pertussis:

Factores de adherencia (fimbrias, hemaglutinina filamentosa) que le dan afinidad por el epitelio respiratorio ciliado y determinan la colonizacin. Citotoxina: Parte de la estructura, se libera al destruirse la Bordetella. Causa parlisis ciliar, necrosis e inflamacin de la mucosa bronquial. Se han identificado toxinas liberadas por la bacteria (pertusingeno, pertactina, adenilciclasas, toxina dermonecrosante) a las cuales se atribuyen los efectos sistmicos que caracterizan a la enfermedad grave del lactante.

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Microbiologa

Respiratoria: Colonizacin del epitelio ciliado nasal y luego bronquial. Las adhesinas descritas favorecen la invasin, para que posteriormente la citotoxina cause cilostasia local, descamacin ciliar y necrosis. Esto estimula la cascada inflamatoria, aumentando la produccin de mucus que se acumula y ocurriendo los infiltrados celulares. Esta va favorece la formacin de atelectasias y bronquiectasias. Sistmica: Atribuda a la absorcin y fijacin irreversible de pertusinogeno y del complejo de adenilciclasas sobre diversos parnquimas. Es la va de origen de la leucocitosis, linfocitosis, adiposis heptica y desnutricin, as como hiperinsulinismo con hipoglicemia secundaria, encefalopata y trastornos del ritmo cardiaco.

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Epidemiologa

Se basa en las notificaciones. Ha aumentado su incidencia mundial a pesar de los programas de vacunacin. Comparar entre pases es difcil por:

Diferencias en la definicin de casos. Acceso a pruebas diagnsticas. Grado de sospecha clnica. Diferencias en notificacin. Programas de vacunacin y cobertura de stos.

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Epidemiologa

Mayor incidencia en Asia, frica y Amrica del sur. Es endmica con ciclos epidmicos cada 3 a 4 aos tras la acumulacin de una cohorte susceptible de tamao suficiente. Es extremadamente contagiosa, si el contacto es prolongado y estrecho: 90% < 1 ao, 14% en adultos sobre los 40 aos. Tasa de infeccin subclnica alcanza el 50% en personas totalmente vacunadas y en personas con inmunidad natural

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Epidemiologa

La proteccin contra la enfermedad tpica comienza a disminuir 3 a 5 aos despus de la vacunacin y no es valorable despus de transcurridos 12 aos. 2 grupos de riesgo: menores de 5 meses y mayores de 10 aos

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Epidemiologa

Lactantes:

Incidencia mayor en menores de 6 meses. US: < 4m 63,4/100.000 1980 98,2/100.000 2003 > 6 m 12,3/100.000 Europa: la mayor incidencia tambin esta en este grupo etario pero no se ha visto un aumento Canad: 89% de las hospitalizaciones por coqueluche son menores de 6 meses, y las muertes se concentran en los menores de 3 meses.

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Epidemiologa

Adolescentes:

Europa: 115% incremento de la incidencia en > 14 aos entre 1998 y el 2002. USA: 5,5/100.000 el 2001 10,9/100.000 2003. APERT: incidencia definida serolgicamente en adolescentes y adultos de un 1% anual. Incidencia de infeccin sintomtica en el grupo entre 10-49 aos de 0,5 %.

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Epidemiologa

Duracin de la proteccin de la inmunizacin. Proteccin incompleta de las vacunas.

Polimorfismo.
Aumento del diagnstico y reporte.

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Epidemiologa

Chile:

Desde la introduccin de la vacuna DPT en Chile en 1974, los brotes de Tos Ferina se produjeron cada 2 a 4 aos con tasas de incidencia y de mortalidad cada vez ms bajas. En los 10 aos que siguieron a este ciclo, las tasas descendieron en forma importante, sin embargo, comenzaron a aumentar en 1996 y alcanz su mximo el 2000 con una tasa 10 veces mayor a la de 1995. Desde el ao 2001 en adelante, ha presentado una tendencia al descenso llegando el ao 2003 a una tasa de 7,0/100.000 Los brotes son causados por Bordetella pertussis, y no por Bordetella parapertussis.
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Epidemiologa

En Chile el total de casos notificados durante el ao 2005 fue de 1244, reportndose una tasa de incidencia para los menores de 1 ao de 330 por 100.000.
La mortalidad en el ao 2004 fue de 0,4 % con 10 casos fatales.

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Epidemiologa

Casos confirmados del SSVQ 13/07/09 30/07/09.

6 meses 1ao 1 0 1 2 15 1 20 1 0 0 0 3 1 5 2 1 0 1 0 4 Sin Datos edad 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 1 0 1

Procedencia La Ligua Quilpue La Calera Limache Via del Mar Quillota

< 6 meses

1 - 2 aos

2 - 5 aos 1 0 0 0 1 1 3

> 5 aos

Total 3 2 2 2 21 5 35

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Clnica

Fase Catarral:

Sintomatologa catarral inespecfica, prodrmica, caracterizada por tos, coriza, conjuntivitis.

Su duracin est entre los 5 y 7 das. Es la etapa de mxima contagiosidad.

Fase Paroxstica:

Empeoramiento de la clnica inicial, con la clsica tos en cuartas o quintas que terminan en un gallito final. En nios pequeos (<2 meses) puede ocurrir un episodio de apnea al final de los accesos de tos, suplantando al gallito. Frecuentemente se presentan vmitos, y es caracterstico de esta etapa la ausencia de fiebre. En ocasiones puede existir conjuntivitis, hemorragias subconjuntivales y petequias debido a los accesos de tos, incluso puede presentarse un prolapso rectal. Esta etapa puede durar entre 4 a 6 semanas, y es cuando ocurren las manifestaciones sistmicas de la enfermedad.
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Clnica

Fase Convaleciente:

Consiste en la persistencia de la tos, que puede durar varias semanas o incluso meses.

El cuadro clnico del nio mayor, adolescente y adulto suele no ser tan florido.

Tos 36-48 das y prcticamente nocturna.

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Clnica

Complicaciones:

Mas comunes en aquellos que no se han inmunizado. Neumona, convulsiones, encefalopata, hipoxia cerebral, sobreinfeccin bacteriana, hipertensin pulmonar, hemorragia subconjuntival, prolapso rectal, apneas y muerte (<6m). Adultos: hernia inguinal, fracturas costales, diseccin carotidea, HIC, neumona, sincopes y muerte (en edades extremas).

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Laboratorio
Gua MINSAL Febrero 2007

Cultivo

IFD
PCR

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Laboratorio
Cultivo bacteriano en agar Regan Lowe

Gold Standar? Su sensibilidad decae si es tomada sobre las 2se realiza de Reaccin de Polimerasa en Cadena (RPC), no semanas de iniciada es tos, tcnica de excepcin que se realiza en un caso rutina y la una y es menor si es un paciente inmunizado. que cumple todos Tres semanas despus los lacriterios de sospechoso por de tos, sensibilidad de 1-3%. clnica/epidemiologa y con IFD y cultivo negativo Resultado positivo puede estar en 72 hrs, pero requiere 2 semanas para confirmar resultado negativo.

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Laboratorio
Inmunofluorescencia directa (IFD)

Ambas tcnicas deberan realizarse en paralelo para maximizar las posibilidades de xito. Se ha detectado hasta un 44% de falsos positivos. Sensibilidad de 60%, especificidad de 98%

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Laboratorio
Reaccin de Polimerasa en cadena (PCR)

Tiene 2 a 3 veces mas sensibilidad que el cultivo cuando la tos tiene ms de 3 semanas o bajo tto ATB. (73-100%). La especificidad puede se reducida por contaminacin o al detectar pacientes colonizados por Bordetella en el tracto respiratorio superior. No se realiza de rutina y es una tcnica de excepcin que se realiza en un caso que cumple todos los criterios de sospechoso por clnica/epidemiologa y con IFD y cultivo negativo

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Laboratorio
Serologa

Incrementos de anti-PT IgG y anti-FHA IgG son detectables en el 90% de los casos, sin embargo el punto Reaccin de Polimerasa en Cadena (RPC), no se realiza de de corte es una tcnica de excepcin que se realiza en un caso rutina y no esta claro. que cumple La sensibilidad todos los criterios que susospechoso por tiende a ser menor de especifidad clnica/epidemiologa y con IFD cultivo y PCR. (20-90%) comparado con elycultivonegativo La serologa, sobretodo IgA, no es de utilidad en nios bajo los 2 aos.

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Laboratorio
Serologa

Es til en nios grandes y adultos con un cuadro de larga evolucin. Se requieren dos mediciones que demuestre aumento de Reaccin de Polimerasa en Cadena (RPC), no se realiza de rutina y es los ttulos. una tcnica de excepcin que se realiza en un caso que cumple todos los criterios de sospechoso por El ms til la IgG oyIgA para PT porque es nico para clnica/epidemiologa con IFD y cultivo negativo B.pertussis y decae tras la infeccin (4,5 meses), siendo utilizado en Australia, Finlandia y Holanda como herramienta diagnstica. Est en proceso de validacin y estandarizacin.
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Definiciones segn MINSAL

Caso sospechoso: tos de al menos dos semanas, con uno de los siguientes sntomas: paroxismos de tos, estridor inspiratorio, vmito post tusivo sin otra causa aparente, o tos de menor duracin si presenta las caractersticas del cuadro clnico. En neonatos y lactantes menores de 6 meses, infeccin respiratoria que cursa con apneas. Caso confirmado: Caso sospechoso Cadena (RPC), no se realiza o Reaccin de Polimerasa en que es confirmado por laboratorio de vinculado epidemiolgicamente a un caso confirmado por el laboratorio.

rutina y es una tcnica de excepcin que se realiza en un caso que cumple por Caso compatible o todos clnico: los sospechoso alde no se pudo Caso criterios cual sospechoso clnica/epidemiologa y con IFD y o confirmacin por demostrar la asociacin epidemiolgica cultivo negativo laboratorio.
Contacto: cualquier persona expuesta al contacto prolongado y estrecho con el caso ndice durante su fase catarral y primeras semanas del perodo paroxstico. En el caso de pacientes con tratamiento, se considerarn las tres primeras semanas desde el inicio de la enfermedad.

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Definiciones segn MINSAL

Contactos: miembros del grupo familiar directo, es decir, personas que duermen bajo el mismo techo que el enfermo. De stos, slo se considerarn aquellos contactos con riesgo de enfermedad grave o complicada:
1. Lactantes < 1 ao, independiente de su estado vacunal. 2. Lactantes hasta los 2 aos de edad con esquema de vacunacin menor a 3 dosis. 3. Mujeres embarazadas en el ltimo trimestre. 4. Adultos mayores de 65 aos. 5. Nios y adultos con afecciones cardiopulmonares crnicas con capacidad funcional limitada (cardiopatas congnitas u adquiridas con hipertensin pulmonar/sobrecarga de corazn derecho, miocardiopata coronaria del adulto y nio, fibrosis qustica, secuelas de neumona viral, displasia broncoalveolar, enfisema pulmonar crnico, EPOC, fibrosis pulmonar, neumonectoma u otras similares). 6. Hospitalizados en la misma sala que el caso que no cumplan con la distancia de 1 metro entre camas o cunas. 7. Personal de salud y profesorado expuesto al riesgo, slo en caso de brotes.

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Definiciones segn MINSAL

No se consideran contactos:

Pacientes inmunocomprometidos: no hay reporte suficiente para considerarlos de mayor en riesgo de rutina Reaccin de Polimerasa en Cadena (RPC), no se realizaque la poblacin general, de desarrollar un curso caso que la y es una tcnica de excepcin que se realiza en ungrave decumple todos los criterios de sospechoso por clnica/epidemiologa y con enfermedad.
IFD y cultivo negativo

Pacientes con intubacin oro/naso-traqueal: no representan en general, una fuente de contagio para terceros, por lo que no ser necesario hacer quimioprofilaxis a sus contactos en la sala.
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Tratamiento del Caso Minsal

Aislamiento

Hospitalizar en rgimen de aislamiento respiratorio por gotas hasta completar 5 das de tratamiento atb. Hospitalizar en:

RN y lactantes < 3 meses Coqueluche grave (accesos de tos con cianosis) Riesgo complicaciones pulmonares o sistmicas

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Tratamiento del Caso Minsal

Antibiticoterapia

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Tratamiento de Contacto Minsal

Antibiticoterapia

Indicado solo en los contactos y grupos de riesgo. Hasta 21 das de aparecido el caso primario y si es que no han aparecido casos secundarios.

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Tratamiento de Contacto Minsal

Antibiticoterapia

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Tratamiento de Contacto Minsal

Inmunizacin

Contactos < de 6 aos que no han sido vacunados o han recibido menos de 4 o 5 dosis (DTP) deben iniciar o completar esquema segn el PAI. Edad mnima de vacunacin es de un mes y sobre 6 aos no deben ser vacunados.

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Tratamiento de Contacto Minsal

Seguimiento

Observar sntomas respiratorios por 14 das de exposicin.

En contactos sintomticos, est indicado el estudio de laboratorio. Se debern manejar como caso confirmado.

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Tratamiento del Caso segn Literatura

Antibioticoterapia

Review de la Cochrane recomend el uso de azitromicina y claritromicina como los agentes de 1 lnea. Ensayo multicntrico randomizado en Norte Amrica demostr similar eficacia de la azitromicina, siendo mejor tolerada y con menores RAM.

Altunaiji S, Kukuruzovic R, Curtis N, Massie J. Antibiotics for whooping cough (pertussis). Cochrane Database Syst Rev 2007; 3: CD004404 Langley J, Halperin S, Boucher F et al. Azithromycin is as effective as and better tolerated than erythromycin estolate for the treatment of pertussis. Pediatrics 2004; 114: e96101

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Tratamiento del Caso segn Literatura

Antibioticoterapia

La CDC US recomend:

Azitromicina tratamiento de eleccin en < de 1 mes Azitromicina, eritromicina o claritromicina > o = 1 mes

Tiwari T, Murphy TV, Moran J. National Immunization Program, CDC. Recommended antimicrobial agents for the treatment and postexposure prophylaxis of pertussis: 2005 CDC Guidelines. MMWR Recomm Rep 2005; 54(RR-14): 116.

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Tratamiento del Contacto en la Literatura

Antibiticoterapia

En US se le da tratamiento a todos los contactos sin importar su edad o estado inmunitario.

En UK se da a grupos especficos de alto riesgo:

Lactante con < de 3 dosis de DTPa Embarazadas en su ltimo mes de embarazo Cualquier persona que cuide nios o atienda a personas en centro de salud.

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Tratamiento del Contacto en la Literatura

Inmunizacin

Nios que han recibido 3 dosis de la vacuna, siendo la ltima hace ms de 6 meses, deben recibir una cuarta dosis. Nios bajo 7 aos que han recibido 4 dosis, siendo la ltima hace ms de 3 aos deben recibir la DTPa. Las guas nacionales de UK y Australia recomiendan DTPa a nios no vacunados, o parcialmente vacunados , cuando son contactos sobre los 8 aos (Australia) y 10 aos (UK).

American Academy of Pediatrics. Pertussis. In: Pickering LK, Baker CJ, Long SS, McMillan JA, eds: Red Book: 2006 Report of the Committee on Infectious Diseases. 27th ed.. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; pp. 498520 National Health and Medical Research Council. Pertussis infections. The Australian Immunisation Handbook. 8th ed.. Canberra, Australia: Australian Government Department of Health and Ageing; pp. 205216

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Estrategias potenciales de prevencin

Vacunacin universal de adultos y adolescentes

Se podra lograr una reduccin en el reservorio en adultos/adolescentes con una dosis de refuerzo con DTPa. En varios pases esta recomendado. (Australia, Canad, Francia, Alemania, Suecia, USA)

Available at: http://www.who.int/immunization/en/.

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Estrategias potenciales de prevencin

Vacunacin de los padres como proteccin

En Australia, Francia, Alemania, USA y Austria se recomienda dosis de refuerzo dTpa a todos los padres de recin nacidos. Modelling demostr beneficio en la reduccin de coqueluche infantil, combinando la vacunacin a los adultos cada 10 aos sobre los 20 y vacunando selectivamente a los contactos de RN dentro del hogar.
Van Rie A, Hethcote H. Adolescent and adult pertussis vaccination: computer simulations of five new strategies. Vaccine 2004; 22: 3154 3165.

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Estrategias potenciales de prevencin

Vacunacin temprana e inmunizacin neonatal

Puede utilizarse la vacuna acelular en infantes menores de 68 semanas? Italia, vacun al nacimiento y a los 3-5-11 meses logrando una respuesta protectora ms temprana.
Belloni C, De Silvestri A, Tinelli C et al. Immunogenicity of a threecomponent acellular pertussis vaccine administered at birth. Pediatrics 2003; 111: 10421045.

US, demostr que a los 6 meses no haba diferencia y a los 7 meses era incluso menor.
Halasa N, OShea A, Lafleur B. Safety and Immunogenicity of an additional dose of DTPa given at birth. 45th Annual Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Washington DC, USA, 2005.(Abstract).

Alemania, demostr mejor respuesta a los 3 meses, pero sin diferencias a los 7 meses.
Knuf M, Schmitt HJ, Wolter J et al. Neonatal vaccination with an acellular pertussis vaccine accelerates the acquisition of pertussis antibodies in infants. J Pediatr 2008; 152: 655 660.

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Estrategias potenciales de prevencin

Vacunacin materna durante el embarazo

Es una posibilidad, ya que se ha demostrado paso de anticuerpos por la placenta.

No existen estudios de seguimiento de estas madres con la vacuna celular para evaluar la respuesta.

Mooi FR, de Greeff SC. The case for maternal vaccination against pertussis. Lancet Infect Dis 2007; 7: 614624.

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Conclusiones

El coqueluche es una enfermedad infecto-contagiosa que ha demostrado un aumento en su incidencia a expensas de los menores de 1 ao y los mayores de 10 aos. Se ha demostrado que la azitromicina es una alternativa segura para el tratamiento y que debiera ser utilizada como 1 linea. El esfuerzo para la disminuir la incidencia debe enfocarse en el grupo de adolescentes/adultos portadores de la enfermedad. No existe consenso entre los distintos pases sobre cuales son los grupos ms beneficiados con la profilaxis.
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Definiciones segn MINSAL

No deben informarse: Aquellos casos de pacientes que, teniendo exmenes inmunolgicos (IFD) , bacteriolgicos (cultivos) o de biologa molecular (RPC) positivos, sean asintomticos u oligosintomticos respiratorios, no cumpliendo con la definicin de caso sospechoso.

Estos casos en su mayora corresponden a fenmenos de colonizacin transitoria sobre la cual el programa de vacunacin carece de impacto.