TUBERCULOSIS MULTIRRESISTENTE

SALA 19 HOSPITAL FRANCISCO J. MUIZ 2010

INTEGRANTES:

ENF. PAULINA POLO

CONSIDERACIONES DE ENFERMERIA EN:

LA ADMINISTRACION DE DROGAS DE SEGUNDA LINEA (DSL)

INTRODUCCION
En los ltimos aos hemos observado continuos fracasos en el tratamiento de la TBMR de los pacientes internados en sala 19. Mas all de los factores que conllevan a estos fracasos (principalmente las adicciones) conocimos la tuberculosis extensamente resistente (TBXMDR) que es la que generalmente provocaba y provoca actualmente los fallecimientos en los pacientes de esta sala. A raz de esto la incorporacin de nuevas drogas, y por ende nuevas reacciones adversas que investigar. Como enfermeros ,encargados de la administracin diaria de estas drogas, nos preguntamos cunto sabamos de estas y de que manera podramos contribuir para una mejor adherencia. El resultado, es este trabajo que nos permiti no solo actualizarnos sino valorar el importante rol del enfermero en la lucha contra las cepas multirresistentes asedian. mas severas que hoy nos

OBJETIVO
Que los colegas logren: reconocer las DSL Valorar la importancia de la farmacovigilancia en el tto. de la TBMDR.

GENERALIDADES

TUBERCULOSIS MULTIDROGORRESISTENTE (TBMDGR)

La TBMDR se define como la enfermedad tuberculosa que presenta resistencias frente a isoniazida (H) y rifampicina (R), independientemente de su resistencia a otros frmacos.

LA RESISTENCIA PUEDE SER DE DOS CLASES:

PRIMARIA: Se caracteriza por la presencia de M. tuberculosis en un paciente sin antecedentes de haber recibido tto. Tuberculosttico. SECUNDARIA O ADQUIRIDA: Como consecuencia de errores o incumplimientos teraputicos.

LAS DSL SON TUBERCULOSTATICOS QUE SE USAN PARA EL TTO DE LA TBMDR

TUBERCULOSTATICOS
DROGAS DE 1RA LINEA (DPL): SE EMPLEAN EN LOS ESQUEMAS ESTANDAR DE TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS (TB) H, R, Z, E y S

DROGAS DE 2DA LINEA (DSL): SON UTILIZADAS PARA RETRATAMIENTOS O EN CASO DE TOXICIDAD POR DPL. Km, Am, Cm, Eto, Pto, Cs, Trd, PAS, Th,FQ: Cfx, Ofx, Lfx, Mfx.

TB FARMACORRESISTENTE segn el grado y perfil de resistencia

TB monorresistente: habitualmente a

isoniacida (H) o estreptomicina (S). La ms peligrosa es la monoR a R. TB polirresistente: incluye resistencia a 2 0 ms drogas pero que no incluya a H y R conjuntamente. La ms comn H y S. TB Multidrogorresistente ( TBMDR) : resistencia como mnimo a H y R conjuntamente.

TB extensamente resistente ( TBXMDR): resistencia a H ms R ( con o sin drogas de primera lnea) ms una fluoroquinolona, ms un inyectable de segunda lnea ( kanamicina (K), amikacina (Am) o capreomicina (Cm).
TDR-TB: Totally drugs resistant TB ( resistente a todas las drogas de los grupos 1 a 4 inclusive de OMS)

METODOLOGIA PARA EL CONTROL DE LA TBMDR ESTRATEGIA DOTS/ PLUS/TAES Diseada por las OMS en 1995. Reune 5 componentes basicos: Apoyo politico y presupuestario Deteccin bacteriolgica de los casos Tratamiento estandarizado y supervisado Provisin efectiva y distribucin adecuada de frmacos de 2da lnea. Sistema de monitoreo y evaluacin ( programa de TB)

CARACTERISTICAS DEL TRATAMIENTO EN TBMDR

Combinado (mltiples DSL) Extenso (ms de 2 aos aproximadamente) Las DSL son de alto costo, no todos los programas de TB tienen accesos a ellas.

ACCESO A DSL:
Segn los casos notificados Al Programa de tuberculosis. Nacional Provincial Municipal (GCABA)

El Hospital Muiz y todos los hospitales del GCABA notifican al Programa de tuberculosis del GCABA para que cada paciente con TBMDR tenga acceso a las DSL.

El Programa de TB monitorea y realiza la entrega de DSL a:

Pacientes internados (x enfermera) Pacientes ambulatorios

EN LA ACTUALIDAD, LA OMS CLASIFICA A LOS TUBERCULOSTATICOS EN LA GUIA PARA EL MANEJO PROGRAMATICO DE LA TBMDR COMO:

METODOS ALTERNATIVOS DE AGENTES ANTITUBERCULOSOS POR GRUPOS

DROGAS DE MANEJO ACTUAL EN NUESTRA SALA AGRUPADOS SEGN CLASIFICACION DE LA OMS

GRUPO

DROGAS

GRUPO 1 - Agentes orales de 1ra lnea

Pirazinamida (Z), etambutol (E)

GRUPO 2 - Agentes inyectables

Kanamicina (K), amikacina (Am), estreptomicina (S) Moxifloxacino (Mfx)

GRUPO 3 - Fluoroquinolonas

GRUPO 4 - Agentes bacteriostticos orales de 2da lnea GRUPO 5 Agentes con baja eficacia ( no recomendado por la OMS para uso de rutina en pacientes con TBMDR).

Etionamida (Eto), cicloserina (Cs), cido para-aminosaliclico (PAS) Linezolid (Lzd), amoxicilina-clavulnico (Amx/Clv), imipenem/cilastin (Imp/Cln)

MONITOREO DE LAS REACCIONES ADVERSAS DE LAS DSL ENFERMERIA:

RECONOCERA SIGNOS DE TOXICIDAD

TOXICIDAD SEVERA POR DSL

EFECTOS ADVERSOS
GASTROINTESTINALES HEPATOTOXICIDAD

FARMACO
PAS, Eto,Z, FQ Z, Eto

OTOTOXICIDAD
PSIQUIATRICOS, CONVULSIONES TENDINITIS

INYECTABLES (K), (Am)

Cs FQ (Mfx)

REACCIONES ADVERSAS DE DSL EN ORDEN DE FRECUENCIA

Nuseas, vomitos Diarreas Artralgias Mareos / vrtigos Hipoacusia Cefaleas Trastornos del sueo Trastornos electrolticos Dolor abdominal Anorexia Gastritis

Polineuritis perifrica Depresin Acfenos Reacciones alrgicas Rash Trastornos visuales Convulsiones Hipotiroidismo Psicosis Hepatitis Insuficiencia renal / nefropatas

CONSIDERACIONES GENERALES DE ENFERMERIA EN LA ADMINISTRACION DE DSL

Usar barbijo y guantes durante la preparacin de estos frmacos es de vital importancia dado que de lo contrario estaramos acabando quizs con las nicas chances de tratamiento en caso de contraer una cepa multirresistente por accidente en el futuro.

A diferencia de los frmacos de primera lnea que se administran con estomago vaco, estos son mejor tolerados luego de las comidas.

No suelen disponerse de presentaciones peditricas de DSL, por lo que stos debern fraccionarse segn el peso del paciente. EL CONTROL DE PESO DIARIO SERA MAS ESTRICTO

CONSIDERACIONES DE ENFERMERIA POR CADA DSL

LINEZOLID
Puede ser administrado en forma conjunta o separado de las comidas.

Se presenta comercialmente en comprimidos de 600mg.

Su dosis usual es de 600mg en una toma diaria. Recomendar a los pacientes que deben evitar consumir alimentos o bebidas con con alto contenido de tiramina tales como quesos fermentados, salsa de soja, conserva de carne, cervezas, vinos tintos aejos, etc. Ya que se ha observado un aumento de presin en sujetos sanos que recibieron dosis de linezolid y una dosis superior a 100 mg. de tiramina. La administracin conjunta de linezolid con medicaciones que contengan pseudo efedrina o fenilpropanolamina o algn remedio para el resfro- descongestivos o con inhibidores de la recaptacin de serotonina u otros anti depresivos provoca un aumento de la presin arterial.

MOXIFLOXACINO
Los anticidos, los frmacos antirretrovirales, preparaciones que contengan magnesio, aluminio, sucrafalto y frmacos que contengan hierro o zinc deben administrarse al menos 4 horas antes o dos horas despus de la administracin de una dosis oral de moxifloxacino. La ingestin concomitante de moxifloxacino con antiacidos minerales y multivitaminicos puede alterar la absorcin del frmaco. Las tendinitis se observan con mayor frecuencia en pacientes que reciben moxifloxacino durante largo tiempo. La kinesiologa y la administracin de analgsicos- antiinflamatorios permiten continuar con el tratamiento. Se presenta comercialmente en comprimidos recubiertos de 400 mg. La dosis usual es de 400mg en una toma diaria.

CICLOSERINA (Cs)
Es muy importante advertir al paciente que la ingesta de alcohol mientras se recibe este frmaco aumenta las posibilidades de sufrir severas convulsiones. La (Cs) produce cambios de conducta relacionadas con un estado de delirio, que puede confundirse con ingesta de alcohol, drogas o progresin a MOC en SIDA. Se presenta comercialmente en cpsulas de 250mg. La dosis usual es de 500mg en una toma diaria. Recordar al mdico el ajuste con anticonvulsivantes en caso de aumentar la dosis.

ETIONAMIDA (Eto)
El sabor metlico, las molestias gastrointestinales y los signos de neurotoxicidad son habituales al inicio del tratamiento. Recordar al medico IC con endocrinologa. Los pacientes que toman Eto pueden presentar tambin hipotiroidismo.

Se presenta en comprimidos de 250 mg.

La dosis usual es de 750mg./da. Repartidos en tres tomas diarias.

PAS
El rash cutneo, la intolerancia digestiva y la hepatitis toxica son visibles en los pacientes que lo reciben. El tratamiento paliativo con antihistamnicos y su administracin junto con lcteos como el yogurt permiten continuar con el tratamiento. Igual que en la Eto estar atentos a signos de hipotiroidismo. Recordar al mdico IC con endocrinologa peridicamente. Se presentan comercialmemente en comprimidos de 500mg. En sobres de sales sdicas de 4gr cada uno. La dosis usual 200mg/k/da. Aqu es muy importante el peso diario del paciente, puesto que se trata de numerosos comprimidos que el paciente debe ingerir ( aproximadamente 21 comprimidos divididos en 3 o 4 tomas diarias).

INYECTABLES (K), (Am)

La kanamicina no debe mezclarse en la misma jeringa o en el mismo frasco para perfusion endovenosa con heparina, antibioticos betalactamicos, anfotericina, barbitricos, clorpromacina, hidrocortisona , fenitoina, calcio, magnesio y proclorperazina debido a que pueden inactivarse mutuamente. Tener en cuenta el uso de prtesis en las travests a las que se les indican estos frmacos por va IM. En este grupo y cuando la masa muscular es mnima, es necesario recomendar al mdico la va EV, a travs de la colocacin de una va intermitente para mantener la independencia del paciente. Recordar al mdico los controles peridicos de la funcin renal y audiometras por la ototoxicidad y nefrotoxicidad de estos aminoglucsidos.

INYECTABLES (K) y (Am)

Es fundamental revisar los resultados del clearence de creatinina en los pacientes que reciben dosis de (K) diarias y de formas prolongadas. En caso de alteraciones el medico modificar a dosis intermitentes. Se presentan en ampollas de 1gr la (K) y ampollas de 500mg la (Am). La dosis usual es de 1gr / da IM o EV. La va EV siempre se diluye, generalmente se recomienda diluir en 200cc de solucin fisiolgico a pasar en goteo lento en 1 hora aproximadamente. Tener la va EV permeable permite actuar en la reposicin de suplementos de potasio y magnesio cuando existen alteraciones electrolticas como la hipopotasemia, tan comn en estos casos.

PERO LA FARMACOVIGILANCIA DE DSL NO ES TODO

Para poder realizar un plan de cuidados de enfermera adecuado para cada paciente consideramos tambin tener en cuenta caractersticas comunes en los pacientes con TBMDR.

VARIABLES QUE PERMITEN DESCRIBIR AL PACIENTE CON TBMDR DE SALA 19

DROGADEPENDENCIA ALCOHOLISMO VIH/SIDA ANTECEDENTES CARCELARIOS SIN TECHOS HOMOSEXUALES (TRAVESTIS) COLECTIVIDADES DE PAISES CON ALTA PREVALENCIA DE TBMDR: PERU, BOLIVIA, PARAGUAY. ANALFABETOS

SON FACTORES QUE INTERVIENEN EN

EL FRACASO DEL TRATAMIENTO

DROGADEPENDENCIA

LA ATENCION DE ENFERMERIA SE VE OBSTACULIZADA PRINCIPALMENTE POR LA CONDUCTA DEL PACIENTE LO QUE IMPIDE CUMPLIR CON LA DOTS/ PLUS, TAES O MP TBMDR EN EL PACIENTE INTERNADO.

CONSIDERACIONES DE ENFERMERIA EN EL CONTROL DE INFECCIONES

PARA EL PACIENTE:
PARA EL PERSONAL

USANDO EL CRITERIO USAR ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL ubicar o reubicar a los SIEMPRE pacientes segn su EXAGERADAMENTE!!! baciloscopa en salas BARBIJOS N95 separadas Uso de filtros HEPA EDUCAR AL PACIENTE (enchufarlos pese al ruido) ES y sus familiares MAS CONVENIENTE!!! Debern salir del servicio FACTORES DEL con barbijo PERSONAL: Familiares y visitantes Por lo menos comer y dormir entrar con barbijos bien!
CATASTRO PERIODICO

CONCLUSIONES
La TBMDR y ahora la aparicin de la TBXDR conforman un tema de preocupacin mundial. La TBXDR asegura un tpico, enfermo crnico, con mltiples retratamientos y difcilmente curable. Nuevos frmacos antituberculosos son necesarios pero mas urgente es realizar el tratamiento de la TBMDR adecuadamente. La actualizacin de enfermera en la administracin de DSL es sumamente importante para la atencin del paciente con TBMDR.

A travs de enfermera los pacientes internados acceden a las DSL De acuerdo con nuestra experiencia el MP TBMDR no se realiza adecuadamente porque el paciente que se interna ( en sala 19) trae factores socioeconmicos y culturales (sobre todo cuando se trata de adictos a sustancias ilegales) que impide la correcta administracin de estas drogas. En los ltimos aos se ha observado que casi la totalidad de los pacientes fallecidos en sala 19 fueron por TBXDR.