ESCLERTICA

ANATOMIA
-Diametro promedio: 22 mm. -Espesor vara: 0.8 mm limbo. 0.4 mm media. 0.6 mm Inserc.Tendones. - Derivan de la cresta neural y del mesodermo

ESTRUCTURA
-

Colgeno, fibras elsticas, fibroblastos, proteoglucanos y melanocitos. 68% es agua. Las fibras : 75% de su peso en seco.

Haces y fibrillas de colgeno escleral tienen dimetro variable y se entrelazan irregularmente

El colgeno de tipo I, en menor proporcin los tipos III, V y VI. La sustancia fundamental: Dermatn sulfato.

CAPAS

Epiesclera: superficial, delgada capa fibrosa, vascular

con haces sueltos de colgeno de menor dimetro, sustancia fundamental abundante.

El estroma escleral: es relativamente avascular. La lmina fusca: ligera coloracin oscura (melanocitos)

INMUNOLOGA

La esclera contiene Ig y componentes del complemento de las vas clsica y alternativa.

Los fibroblastos producen colagenasa, elastasa y otras enzimas degradantes. Normalmente se expresan antgenos HLA-I, adems de HLA-II en situaciones de inflamacin.

ESCLERITIS

Muchas de las enfermedades que afectan a las articulaciones tambin lo hacen a la esclera.
Afecta ms a las mujeres

Edad ms afectada:40 a 60 aos, en el 30% de los casos es bilateral.

Asociacin a enfermedades sistmicas

CLNICA

Dolor: puede ser intenso e irradiarse a cara

Lagrimeo Fotofobia
La agudeza visual puede verse comprometida

CLNICA

Dilatacin de los vasos epiesclerales profundos, los cuales al observarse a la luz del da, le dan una tonalidad rojo azulada Puede existir edema o necrosis, observndose la zona avascular, la misma suele estar adelgazada, permitiendo ver la coroides

CLASIFICACIN

ESCLERITIS ANTERIOR No necrotizante: difusa o nodular Necrotizante: con o sin inflamacin.

ESCLERITIS POSTERIOR

E. A. DIFUSA
Forma ms frecuente: 25-50%
Inflamacin diseminada: segmento del globo o toda la esclera anterior

Distorsin del patrn radial normal de los plexos vasculares

Ingurgitacin vascular con edema y engrosamiento escleral en todo el sector temporal superior de OD compatible con el diagnstico de escleritis anterior difusa severa

E. A. NODULAR

Lesin nodular de color rojo prpura con un centro amarillento, profundo e inmvil, nico o mltiple

Carcter recurrente y muy doloroso

Puede comprometer la visin hasta un 25 % de los casos

E. A. NECROTIZANTE CON INFLAMACION

Forma menos frecuente pero la ms agresiva

Primeramente:
Distorsin u oclusin de los vasos sanguneos

Posteriormente: Adelgazamiento de la esclera, y transparencia donde se visualiza el cuerpo ciliar Compromiso de la agudeza visual

Placas avasculares
Necrosis de las reas que pueden ser aisladas o confluir

E. A. NECROTIZANTE SIN INFLAMACION

Afecta pacientes de edad avanzada con AR severa

Escozor y prurito

Placa amarillenta, cubierta por conjuntiva normal o necrtica acompaada de adelgazamiento extremo de la esclera que permite visualizar el tracto uveal

ESCLERITIS POSTERIOR

Pacientes jvenes, < 40 aos Antecedentes de escleritis anterior, debuta con dolor y prdida de la visin Se presenta con edema en los prpados, proptosis y oftalmopleja FO: edema del disco ptico, de la mcula, desprendimiento de retina exudativo, engrosamiento y pliegues de coroides

ESCLERITIS POSTERIOR

Desprendimiento exudativo de retina a nivel macular con pliegues coroideos en el haz papilomacular y borramiento del borde nasal del disco ptico

TRATAMIENTO AINES: Ibuprofeno o indametacina ANTIACIDOS: Ranitidina Si no responde: corticosteroides orales Tto inmunosupresor: Ciclofosfamida para VS, PA, GW .

EPIESCLERITIS

DEFINICIN
Enfermedad benigna, menudo recurrente. Caracteriza: autolimitada, a

edema infiltracin celular del tejido epiescleral rara vez se asocia a enfermedad sistmica

 En epiescleritis la mxima congestin se presenta en la red vascular superficial, sin cambios en la red epiescleral profunda.

EPIDEMIOLOGA
Adultos jvenes (40a). Mujer/Varon: 3:1 No hay estudios de incidencia y prevalencia dentro de grupos raciales. 0.08% de las visitas hospitalarias oftalmolgicas. Condicin gentica de transmisin dominante.

ETIOLOGIA
2/3 de casos considerada idioptica. Asociado a atopias o ingestin de medicamentos. <5 aos: eritema cutneo, fiebre e infecciones del tracto respiratorio superior. Herpes: es frecuente, puede durar meses.

FACTORES
Alergenos ambientales o estacionales. Situaciones de estrs Cambios hormonales Alimentos

PATOLOGIA
Inflamacin no granulomatosa con linfocitos y clulas plasmticas, dilatacin vascular y edema. Enf. del tejido conectivo: inflamacin granulomatosa con clulas epiteloides y algunas clulas gigantes multinucleadas, con o sin necrosis central.

CUADRO CLINICO
Irritacin Dolor leve de tipo punzante. Lagrimeo Fotofobia leve Principal signo: OJO ROJO

Ataques severos: edema palpebral y espasmo del esfnter del iris y msculo ciliar.

TIPOS CLINICOS: Epiescleritis simple

Ms comn rea difusamente congestiva y edematosa. Hiperemia: INICIO RPIDO 6 a 60 das. Episodios autolimitados Recurrencia: periodo de 2 meses. Pacientes con enfermedad asociada.

TIPOS CLINICOS: Epiescleritis nodular

Hiperemia: incremento gradual (2 - 3 das) rea definida, hipersensible, ndulo rojo oscuro con poca congestin circundante. Ndulo: 2 a 6 mm. Plido y plano despus (4 a 6 sem), para desaparecer posteriormente. Recurrencias: el mismo ojo o el contralateral.

EXPLORACIN
Exploracin completa. Agudeza visual casi nunca se afecta. Diplopa transitoria Hiperemia: comn en rea interpalpebral. Luz natural: ojo con un tono rojo brillante. Lmpara de hendidura: vasos congestivos tienen el usual patrn radial.

 Al utilizar fenilefrina al 10% hay vasoconstriccin de los vasos epiesclerales superficiales, por lo que el ojo se observa blanco.

 Cambios corneales leves, NO permanentes. Cambios perifricos corneales mnimos:

Infiltracin de clulas inflamatorias Nunca ulceracin corneal.

Permanentes: ataques recurrentes

DIAGNSTICO
Observacin de edema de la epiesclera Congestin de los vasos epiesclerales, que desaparecen despus del uso de fenilefrina tpica al 10%.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

ENFERMEDADES SISTMICAS ASOCIADAS

Enfermedades inflamatorias sistmicas Artritis reumatoide Policondritis recidivante Cardiopatia reumtica Enfermedad inflamatria intestinal Lupus eritematoso sistmico Artritis psorisica

Menos del 30%

Enfermedades metablicas Gota

Enfermedades infecciosas Tuberculosis Sfilis Herpes zoster Herpes simple Eritema nodoso Eritema multiforme Acn roscea

Enfermedades cutneas

 Nios: espondiloartropata, fiebre reumtica, ARJ, LES, enfermedad inflamatoria intestinal y poliarteritis nodosa.
2% de pacientes fue la primera manifestacin LES y sndrome de Cogan.

LABORATORIO
Paciente sin historia de enf. inmunolgica presenta epiescleritis grave o recidivante
Valoracin sistmica completa Seguimiento con mdico internista o reumatlogo Biometra hemtica VSG ANA FR Rx trax Biopsia de lesiones cutneas si estn presentes.

TRATAMIENTO
Se resuelve espontneamente 1 a 2 semanas Leve:
compresas fras lubricantes oculares vasoconstrictores tpicos

Importante:
Fluorometalona 1% tpica cuatro veces al da Acetato de prednisolona 1%.

Indometacina sistmica. Prevenir recurrencias: tto por 6 meses.

RECURRENCIAS
Involucran ambos ojos a diferente momento y afectan un rea despus de otra. 60% 3 a 6 aos despus del inicio de la enfermedad.

COMPLICACIONES
Raras Queratitis: rea epiescleral inflamada, transitoria y no evoluciona a ulceracin. Uvetis: tras recurrencias, leve, no afecta agudeza visual. Cataratas y Glaucoma: inducido por tto con esteroides. Puede existir una progresin hacia una escleritis.

Enfermedades de la Conjuntiva

Conjuntivitis
La inflamacin de la conjuntiva es la enfermedad ocular mas frecuente en el mundo. Varia de intensidad entre una hiperemia leve con lagrimeo hasta una conjuntivitis grave con secreciones purulentas copiosas

Etiologa
Enfermedades infecciosas Bacterianas
Estafilococo, estreptococo, gonococo, meningococo Neumococo, Haemophilus, coliformes Chlamydia Mycobacterium tuberculosis Virus Adenovirus,Herpes simple/zoster, Enterovirus Parsitos Alrgicas Rinoconjuntivitis, Alergia de contacto Enfermedades sistmicas autoinmunes Artritis reactivas, Espondiloartropatas indefinidas, Lupus eritematoso, Sndrome de Sweet Agentes txicos Tetracloruro de carbono, Naftaleno, Cloroformo, etc. Cuerpos extraos Lentes de contacto Microtraumatismos oculares

Clnica

Tabla 2: Signos de la conjuntivitis

Hiperemia Lagrimeo (epfora) Exudado Seudoptosis Hipertrofia papilar Quemosis

Folculos Pseudomembranas y membranas Granulomas Linfadenopata Preauricular

Figura 5 : Queratoconjuntivitis epidmica por Ad8. A) Folculos hipertrficos a nivel de tarso superior; B) Formacin de pseudomembranas; C) Infiltrados corneales subepiteliales; D) Descamacin de piel periorbital

Datos clnicos y citologa

Prurito Hiperemia Lagrimeo Exudado

Viral
Mnimo Generalizada Profuso Mnimo

Bacteriana
Mnimo Generalizada Moderado Profuso

Clamydia
Mnimo Generalizada Moderado Profuso

Alrgica
Intenso Generalizada Moderado Mnimo

Adenopata Preauricular
En los raspados y exudados teidos

Usual

Rara

Habitual solo en la conjuntivitis de inclusin

PMN, Clulas plasmticas, cuerpos de inclusin Nunca

Ninguna

Monocitos

Bacterias, PMN

Eosinfilos

Garganta Ocasionalmente Ocasionalmente adolorida y fiebre agregada

Nunca

Tabla: Diferenciacin de los tipos usuales de conjuntivitis

Conjuntivitis bacteriana
Dos formas de conjuntivitis bacteriana Aguda (y subaguda) Crnica Irritacin e inyeccin bilateral Exudado purulento con prpados pegajosos al despertar En ocasiones edema palpebral

Conjuntivitis bacteriana aguda (y subaguda): C.mucopurulenta aguda (catarral)

Inicio : sbita de hiperemia conjuntival y + secrecin mucopurulenta. PI : 2 - 5 d. Etiologa : S. Aureus S. Epidermidis Streptococcus Pneumoniae Haemophilus Influenzae

Conjuntivitis Hiperagudas:

N. Gonorrhoeae N. meningitidis N. kochii )

Exudado purulento profuso.

Lesiones corneales intensas o prdida del ojo, o la conjuntiva puede convertirse en puerta de entrada para N. gonorrhoeae o N. meningitidis que conduce a septicemia o meningitis.

Hyperacute Gonococcal Conjunctivitis

C. Gonococica del RN

Trasmitida en el parto Aparicion : 2 a 4 dias Quemosis Pus Ulceracion corneal Tto : penicilina topica , ceftriaxona sistemica
C. subaguda

H. influenzae Escherichia coli Especies de Proteus.

Exudado acuoso o floculento.

Conjuntivitis bacteriana crnica Px. obstruccin del conducto lacrimonasal dacriocistitis crnica Unilateral Corynebacterium diphtheriae Streptococcus pyogenes.

Conjuntiva palpebral : seudomembranas o membranas

Datos de laboratorio Ex. M de raspados conjuntivales c/t Gram oGiemsa; Estudios de sensibilidad ATB

Complicaciones y secuelas
C. estafiloccica : blefaritis marginal cicatrizacin conjuntival despus de conjuntivitis tanto seudomembranosa como membranosa y en algunos casos aparecen ulceracin y perforacin cornales.

TRATAMIENTO.

C. Aguda Cultivo y antibiograma. ATB en colirio durante el da y en pomada por la noche (sulfacetamida, cloranfenicol, gentamicina, tobramicina, o bien las asociaciones neomicinapolimixina- bacitracina y trimetoprim-polimixina) + un AINE tpico

C. Gonococica del RN ATB tpicos de amplio espectro Penicilina topica , ceftriaxona sistemica

Conjuntivitis por Clamydia

T R A C O M A

Serotipos A-C PI: 7 d (5 a 14)

En el lactante o en el nio, la iniciacin suele ser insidiosa y la enfermedad se puede resolver con complicaciones mnimas o nulas. En adultos, la iniciacin es con frecuencia subaguda o aguda y las complicaciones pueden ser tempranas

Tracoma endmico dos de los signos siguientes: 1) Cinco o ms folculos en la conjuntiva tarsal plana que recubre el prpado superior. 2) Cicatrizacin conjuntival tpica de la conjuntiva tarsal superior. 3) Foliculos lmbicos o su secuela (pozos de Herbert). 4) Una extensin regular de vasos sanguneos hasta la crnea, ms notable en el limbo superior.
TF: Cinco o mas foliculos en la conjuntiva tarsal superior. TI: Infiltracin difusa e hipertrofia papilar de la conjuntiva tarsal que oscurece cuando menos 50% de los vasos profundos normales. TS: Cicatrizacin conjuntival tracomatosa. TT: Triquiasis o entropin (desviacin lateral hacia el interior de los parpados. CO: Opacidad corneal

Tabla 3: Criterios de OMS para describir Tracoma

Figura : follicles of trachoma (TF), intense inflammation of trachoma (TI), trichiasis of trachoma (TT), conjunctival scarring of trachoma (TS)

Figura : Opacidad Corneal ( CO)

Datos de laboratorio
Inclusiones de clamidia en raspados conjuntivales teidos con Giemsa. El agente del tracoma tiene una morfologa semejante al de la conjuntivitis de inclusin, pero ambos pueden diferenciarse a nivel serolgico mediante microinmunofluorescencia.

Complicaciones y secuelas
La cicatrizacin conjuntival es una complicacin frecuente del tracoma que puede destruir los conductos de las glndulas lagrimales accesorias y obliterar los orificios de la glndula lagrimal.
Triquiasis Entropin La ptosis, obstruccin del conducto lacrimonasal, y la dacriocistitis son otras complicaciones habituales del tracoma.

Tracomatous TRICHIASIS

Tratamiento
Tratamiento Tetraciclina : 1 a 1.5 g/d VO en 4 dosis x 3-4 s. Doxiciclina : 100 mg VO 2/d x 3 s Eritromicina :1g/d VO en 4 dosis x 3-4 s. (Efecto mximo: 10 a 12 semanas). Qx: pestaas invertidas hacia adentro para prevenir la cicatrizacin del tracoma tardo.

Curso y pronstico
Enfermedad crnica de larga duracin

Inicio agudo o subagudo

C I N C L U S I N

Enrojecimiento ocular Secreciones Seudoptosis

Serotipos: D-k

RN: conjuntivitis papilar + moderada de exudado ( hiperagudos en ocasiones seudomembranas ) Si persiste x 2 -3 s. : foliculos.
Adultos: conjuntiva de ambos tarsos ( inferior): tiene papilas y folculos. Puede notarse queratitis superficial en la parte superior y, con menor frecuencia un micropannus superior pequeo < l a 2 mm).

Figura : Inclusin Conjunctivitis

Adultos
Incubacion : 5 14 dias Hiperemia y secrecion mucopurulenta Degenera en conjuntivitis folicular

Datos de laboratorio

Oftalma neonatal: los frotis con Giemsa a menudo tienen muchas inclusiones. La conjuntivitis de inclusin se debe a los serotipos D-K de C. trachomatis y, en ocasiones, se asla el serotipo B. Las determinaciones serolgicas no son de utilidad en el diagnstico de infecciones oculares, pero la medicin de las concentraciones de anticuerpos IgM es de gran valor en el diagnstico de neumonitis por clamidia en lactantes

TRATAMIENTO
RN Eritromicina 40 mg/kg/d en 4 dosis durante cuando menos 14d. Adultos Tetraciclina 1 a 1.5 g/d VO Doxiciclina, 100 mg por VO 2/d Eritromicina, 1 g/d.

Conjuntivitis por otras Clamidias

LGV: reaccin conjuntival granulomatosa notable ganglios preauriculares muy crecidos (sndrome de Parinaud)

CONJUNTIVITIS VIRAL
Conjuntivitis viral aguda
Fiebre faringoconjuntival Adenovirus 3, 4 y 7 Fiebre, faringitis y conjuntivitis folicular Linfadenopata preauricular no dolorosa >en nios Resolucin espontnea ( 10 d)

Folculos en el tarso

Conjuntivitis virales
Queratoconjuntivitis Epidemica : Adenovirus 8, 19, 29 y 37 Bilateral, iniciacin en 1 solo, 1 ms afectado Edema palpebral, fotofobia Hiperemia, queratitis Opacidades subepiteliales Dura 3 a 4 semanas Transmisin nosocomial Tto : sintomatico

A) Folculos hipertrficos a nivel de tarso superior B) Formacin de pseudomembranas C) Infiltrados corneales subepiteliales D) Descamacin de piel periorbital

Conjuntivitis virales
Conjuntivitis por virus de herpes simple : Infeccin 1 con HSV o infecciones recurrentes de hespes ocular En nios Secrecin mucoide y fotobia Queratitis, lceras epiteliales ramificadas (dendrticas) Ganglio linftico preauricular doloroso C. epiteliales gigantes multinucleadas

Conjuntivitis virales
Conjuntivitis hemorrgica aguda: afectacin a nivel mundial Enterovirus tipo 70 P. incubacin 8 a 48h, evolucin 5 a 7d Sensacin de cuerpo extrao Hemorragia subconjuntival, edema palpebral, fotofobia Transmisin: contacto persona a persona, fmites (ropa, instrumentos pticos, agua)

Conjuntivitis virales
Blefaroconjuntivitis por molusco contagioso: Afecta piel de prpados y cejas Conjuntivitis folicular crnica unilateral Queratitis superior y pannus Tto: escisin del ndulo y crioterapia

Conjuntivitis virales
Blefaroconjuntivitis por varicela zoster: Hiperemia y conjuntivitis infiltrativa relacionada con erupcin vesicular a lo largo del dermatoma de la rama oftlmica del trigmino Clulas gigantes Secuelas: cicatrizacin del prpado, enotropin. Tto: aciclovir 800mg, 5vd/10d, va oral

Conjuntivitis micticas
Conjuntivitis por cndida: Candida albicans Se presenta bajo la forma de una capa blanca En inmunocomprometidos, conjuntivitis ulcerativa o granulomatosa Se observa levadura en gemacin Tto: anfotericina B (3 a 8mg/mL) en solucin acuosa no salina

Conjuntivitis parasitaria
Infestacin por Ascaris lumbricoides: Contacto del ojo con jugo tisular de tejidos que contienen Ascaris Conjuntivitis txica, violenta y dolorosa Quemosis extrema y edema palpebral Tto: lavado rpido del saco conjuntival Infestacin por Taenia solium: Quiste subconjuntival bajo la forma de una hinchazn hemisfrica localizada Doloroso a la presin Dx: prueba de fijacin de complemento o precipitina (+), demostracin del parsito en el tubo digestivo Tto: extirpacin de la lesin

Conjuntivitis parasitaria
Infestacin con Pthirus pubis: Infesta pestaas y bordes palpebrales Liberan sustancia irritativa Dx: hallazgo del organismo adulto o liendres Tto: lindano al 1% o piretrinas

Ejemplares adultos de Phthirus pubis

Conjuntivitis parasitaria
Oftalmomiasis: Infestacin por ingestin de huevecillos, contaminacin de heridas Musca domestica, mosca de casa, fannia, mosca de las letrinas, oestrus ovis y moscardn de la oveja Depositan huevecillos en borde palpebral inferior. Tto: eliminacin de las larvas

Larvas de Oestrus ovis

Principales alrgenos en las C.A.

CONJUNTIVITIS ALRGICA
Respuesta alergica inmediata. Causantes:polen, moho, polvo, materiales vegetales, alimentos y pelos de animales. Hay historia familiar de alergia. Hay vasodilatacin y aumento de la permeabilidad capilar. forma aguda, bilateral, edema fotofobia y lagrimeo. Txo: Erradicacion del alergeno / antihistamnicos en forma tpica (levocabastina y azelastina/ as como antiinflamatorios tpicos no esteroides (AINE) y, en algunos casos, corticoides

CONJUNTIVITIS DE CONTACTO
Es una respuesta alrgica de tipo retardado Causantes: penicilina, neomicina, estreptomicina y tetraciclina Historia familiar no es frecuente Se desarrolla eccema de la piel en los prpados. Txo: suspensin inmediata del agente agresor, compresas fras, esteroides tpicos y antihistamnicos orales en casos severos

RE4SPUESTA ALERGICA CONJUNTIVAL

CONJUNTIVITIS VERNAL O PRIMAVERAL

Bilateral prepuberal (dura entre 5 y 10 aos). El alergeno no es conocido. Nios mas frecuente Primavera y verano papilas gigantes (especialmente en el prpado superior) Prurito intenso + secresiones viscosas Tratamiento: Resolucion expontanea / antihistamnicos tpicos /Corticoesteroides.

CONJUNTIVITIS PAPILAR GIGANTE

Asociada a un cuerpo extrao: lentes de contacto (72% blandos y 26% rgidos), de ojos artificiales y protrusin de suturas. Caracteristica: sensacion de cuerpo extrao y la presencia de moco en forma de hilos indican cronicidad del proceso. Txo: con la supresin del uso de lentes de contacto/corticoides topicos.

Queratoconjuntivitis flictenular. que Flictenas: pequeas vesculas

estallan espontneamente y tienden a la curacin.

Se asocia a la tuberculosis. Respuesta de hipersensibilidad retarda Respuesta inflamatoria de la conjuntiva o de la crnea, de carcter nodular y etiologa inmunolgica. Cuando son conjuntivales presentan un halo hipermico. Pueden asociarse a blefaroconjuntivitis estafiloccica.
cicatrizacin corneal

fotofobia

Txo: Enfermedad de fondo/Esteroides.

PINGUECULA
Bilateral frecuente Coloracion amrillenta

degenerativa

Es una degeneracin de la fibras del estroma conjuntival, que se puede llegar a inflamar y en forma ocasional calcificacin. Su tratamiento es quirrgico si produce molestias.

PTERIGION
Lmina triangular (conjuntiva bulbar) de tejido fibrovascular que invade la crnea.

Es respuesta a la sequedad crnica y la exposicin solar Tratamiento: Est indicada la escisin quirrgica

astigmatism o

Pterigion.

BENIGNOS:
NEVUS. lmbicos o en la carncula. 1/3: Apigmentados + 50%: inclusiones epiteliales qusticas que se pueden ver por observaciones clnicas Histologia: clulas tpicas del nevus,

Nevus Pigmentados: Fcte malignizacion

Txo: Se extirpan por razones estticas.

 Angiomas. Pueden adoptar forma de telangiectasias difusas, hemangiomas capilares o hemangiomas cavernosos.

Dermoides. Tumor congnito, liso, redondo, amarillo y elevado del que suelen sobresalir pelos. Es ms una anomala del desarrollo que una neoplasia. Granulomas. Reacciones inflamatorias a agresiones externas. Son de crecimiento lento.

MALIGNOS
Espinocelular. Raro. Suele aparecer en el limbo esclerocorneal y en la unin mucocutnea del borde palpebral y la carncula. Formacin opaca muy vascularizada, de aspecto gelatinoso y rpido crecimiento. Da metstasis linfticas. Pueden extirparse si son pequeos. Si son mayores es necesaria la enucleacin o exenteracin.

Proliferacin epitelial invasiva

Carcinoma in situ. Similar en aspecto y localizacin al anterior. Ms limitados y de mejor pronstico. Recurren con frecuencia. Melanoma maligno. Menos malignos que los palpebrales. Pigmentacin variable. A veces se originan sobre nevus preexistente Radiorresistentes.
Tumor densamente pigmentado creciente y elevado