NUTRICIN EN EL PACIENTE QUIRRGICO

DESNUTRICION HOSPITALARIA
El alimento es medicamento, por ello haz que tu medicamento sea tu alimento HIPCRATES, 400 a.C.

NUTRICION:
Es la ingesta de alimentos en relacin con las necesidades dietticas del organismo.

DESNUTRICION: Un desequilibrio entre el suministro de nutrientes y las demandas de crecimiento, mantenimiento y actividades especificas del cuerpo.

1. FACTORES QUE INDUCEN A LA DESNUTRICION HOSPITALARIA

Falta de registro de la estatura y el peso Supresin de tomas de alimento Abuso en la indicacin de la sueroterapia prolongada Falta de control y registro de la ingesta real

1. FACTORES QUE INDUCEN A LA DESNUTRICION HOSPITALARIA

Comidas mal programadas, presentadas y/o distribuidas Inadecuacin del soporte nutricional Perdidas extras de nutrientes por enfermedad de base.

2. VALORACION DEL ESTADO NUTRICIONAL

1. 2. 3. 4. Historia clnica Historia diettica Exploracin fsica Parmetros antropomtricos:
IMC = peso en Kg / (altura en m)2 Pliegue cutneo tricipital (PCT) Circunferencia muscular del brazo (CMB)= CB (PCT x 0.314)

2. VALORACION DEL ESTADO NUTRICIONAL

5. Determinaciones analticas:
Hemograma y coagulacin. Electrolitos sricos, calcio, fsforo, magnesio. Hierro srico y ferritina. Creatinina y urea (balance nitrogenado) Triglicridos y colesterol plasmticos. Niveles sricos de vitamina B12 y cido flico. Protenas sricas totales, albmina, prealbmina, transferrina y protena transportadora del retinol

3. DEFINICION DEL ESTADO NUTRICIONAL

1. Desde el punto de vista cualitativo:
Normal: Sin alteracin de ningn compartimento corporal (graso o proteico) y con los valores de los distintos parmetros antropomtricos por encima del 90%. Malnutricin calrico-proteica (MCP-Marasmo): Afectacin del compartimento graso (pliegues cutneos y peso corporal) y/o proteico-muscular. Desnutricin proteica (Kwashiorkor): Afectacin nicamente del compartimento proteico visceral (albmina, prealbmina y transferrina fundamentalmente) Desnutricin mixta: Caractersticas de marasmo y kwashiorkor simultneamente.

3. DEFINICION DEL ESTADO NUTRICIONAL

2. Desde el punto de vista cuantitativo:
Normal: Peso/peso ideal (P/PI) > 90% del normal o albmina srica > 3.5 g/dl Desnutricin leve: P/PI = 80-90% del normal o albmina srica 3-3.5 g/dl Desnutricin moderada: P/PI = 60-79% del normal o albmina srica 2.5-2.9 g/dl Desnutricin grave: P/PI < 60% del normal o albmina srica <2.5 g/dl

Para calcular el peso ideal (PI) del paciente se pueden emplear la siguiente frmula: PI= 50 + [ 3 x (Talla cm -150)/4 ]

Federacin Latinoamericana de Nutricin Parenteral y Enteral (FELANPE)

La DNT hospitalaria nos lleva a mala cicatrizacin de las heridas quirrgicas, alteracin de los mecanismos inmunolgicos de defensa, aumento de infecciones, aumento de estancia hospitalaria, mayor mortalidad, lo que incide en aumento en costos hospitalarios.

Respuesta Metablica a la Inanicin y al Trauma

Terapia Nutricional Total, Libro del Instructor vol. 2.0, Cap. 2 y 3 TNT, Libro del Instructor vol. 3.0, Cap. 3 Blackburn G.L., Metabolic Considerations in Management of Surgical Patients. Surg Clin N Am 2011; 91: 467-480

Proteinas (Aminoacidos)
Metabolismo: Biosintesis proteica Funcion y estructura de organos No existen reservas Composicion: Principal fuente de N 20 aa (2 semiescenciales) Glutamina y Arginina

Metabolismo de la Glucosa
Glucosa

CITOPLASMA
Glucosa
CICLO DE CORI

ATP Piruvato
CICLO DE KREBS

Piruvato

Lactato
Lactato

Acetil CoA

Metabolismo de los Acidos Grasos

L-Carnitina

ATP

Lipoprotein Lipasa

Respuesta a la Inanicin

Respuesta a la Inanicin
Alanina piruvato

Glucosa

Glutamina

Glicerol

Gluconeognesis
Cetognesis
AGL Cetonas

ureogenesis

Cetonas
urea NH

Respuesta a la Inanicin
Alanina piruvato

Glucosa

Gluconeognesis
Glutamina Glicerol

Cetognesis
AGL

Cetonas

ureogenesis

Cetonas
urea NH

Respuesta a la Inanicin
Disminuye la tasa metablica Ahorro de las protenas corporales Disminuye el nitrgeno urico Prdida de peso lenta

Es un mecanismo de adaptacin!!

Respuesta al Estrs Metabolismo Proteico

Protenas de Fase Aguda Nitrgeno

Gluconeognesis

Respuesta al Estrs Metabolismo de la Glucosa

Glucosa
FNT, IL-1 e IL-6

CITOPLASMA
Glucosa
CICLO DE CORI

ATP Piruvato
CICLO DE KREBS

Piruvato

Lactato
Lactato

Acetil CoA

Respuesta al Estrs Metabolismo de los Acidos Grasos

FNT e IL-1

L-Carnitina

ATP

Lipoprotein Lipasa

Respuesta al Estrs
Tasa metablica aumentada (hipercatabolismo) Degradacin de protenas corporales Aumento del nitgeno urico (proporcional) Prdida de peso rpida

DNT y deterioro de funciones corporales!!

El soporte nutricional va mas all de simplemente administrar las caloras necesarias

American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. Standards of practice for nutrition support physicians. Nutrition in clinical practice. June 2004, 18. 270-275. Perioperative Nutritional Support: Immunonutrition, Probiotics, and Anabolic Steroids. Adrian A. Maung. Surg Clin N Am 92 (2012) 273283

Requerimiento de energa
Estado metablico

Tolerancia de la infusin de cada persona

Enfermedades subyacente

Windsor JA, Hill G: weight loss with physiologic impairment: a basic indicator of surgical risk. Ann Surg 1988; 207: 290-296

El Gasto Energtico Basal (GEB) aumenta entre 116 y 158% en pacientes que tienen el factor estrs*
*trauma, ciruga, sepsis, quemaduras

Flancbaum L, Choban PS, Sambucco S, et al. Comparison of indirect calorimetry, the Fick method, and prediction equations in estimating the energy requirements of critically ill patients. Am J Clin Nutr 1999;69(3):4616.

Requerimiento energtico frmula simple

25 a30 kcal /kg /da

ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2002;26(Suppl 1):1SA138SA.

Ecuacin Harris - Benedict

En hombres GEB = 66.47 + (13.75 x peso en kg) + (5 x talla en cm) (6.76 x edad en aos) En mujeres GEB = 655.1 + (9.56 x peso en kg) + (1.85 x talla en cm) (4.68 x edad en aos)

No existen diferencias estadsticamente significativas entre uno y otro mtodo

Davis KA, Kinn T, Esposito TJ, et al. Nutritional gain versus financial gain: the role of metabolic carts in the surgical ICU. J Trauma 2006;61(6):143640.

Factor Estrs
ciruga infeccin trauma sepsis quemaduras 1.1 1.3 1.2 1.6 1.1 1.8 1.4 1.8 1.8 2.0

El factor de estrs es la parte mas imprecisa del calculo. En caso de duda poner el valor mas bajo

Scurlock C, Mechanick JI. Early nutrition support in the intensive care unit: a US perspective. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2008;11(2):1525.

Requerimientos de proteinas
Condicin Clnica Recomendacin Estrs leve: mantenimiento Estrs leve anabolismo Estrs hipermetabolismo Falla renal , paciente critico, sin dilisis Falla renal crnica, no catablica Falla renal crnica, no catablica con dilisis Cirrosis, bien nutrido, sin encefalopata Falla heptica con encefalopata Sndrome de realimentacin Protena gm/kg/dia 0.8 0.8 1.0-1.2 1.5-1.75 peso actual seco 1.0-1.3 peso actual seco Filtracin70ml/min/m: sin restriccin Filtracin 70 ml/min/m0.6-0.8 gm Hemodilisis 1.0-1.2 Dilisis peritoneal 1.2-1.4 0.8-1.0 0.6 hasta 1.5 segn tolerancia 1.2-1.5

Requerimientos de carbohidratos
60-70% del total de kilocaloras

Tasa de oxidacin mxima en estrs severos 4-5 mg/kg/min

Desnutricin severa 2 mg/kg/ min Hiperglucemia Falla ventilatoria Esteatosis heptica Aumento de consumo de oxigeno por el miocardio

Requerimientos de grasa
25-30% aporte de kilocaloras da

0.1 gm/kg de acido linoleico o el 4% del total de requerimientos

La dosis mxima de lpidos parenteral es de 1-1.5 gm/kg/dia

Monitoreo
Debe existir un monitoreo continuo, clnico y paraclnico para objetivar la eficacia del tratamiento El balance de Nitrgeno es la mejor herramienta para monitoreo de la recuperacin nutricional en pacientes catablicos Pre albmina, albumina, transferrina
Manning EM, Shenkin A. Nutritional assessment in the critically ill. Crit Care Clin 1995;11(3):60334.

Inmunonutricin
estrs

Induce cambios sistema inmune SIRS Infecciones oportunistas Aminocidos condicionalmente esenciales cidos grasos omega 3

Mizock BA. Immunonutrition and critical illness: an update. Nutrition 2010; 26(78):7017.

 Arginina

sntesis hormonas anablicas IGF GH > ON cels. T NO usar en pacientes spticos metabolitos ac araquidonico estrs oxidativo : Glutation

Ac grasos -3

Glutamina

antioxidante, apoptosis, sustrato leucocitos

*conserva barrera intestinal

Marik PE, Zaloga GP. Immunonutrition in critically ill patients: a systematic review and analysis of the literature. Intensive Care Med 2008;34(11):198090.

Nuevas alternativas
Hormona de crecimiento Progesterona : megestrol acetato Testosterona: Oxandrolona
No existe evidencia concluyente Estudios actuales controversiales Reacciones adversas superan beneficio
Cerantola Y, Hubner M, Grass F, et al. Immunonutrition in gastrointestinal surgery. Br J Surg 2011; 98:3748.

Cuando el intestino funciona, selo

ACCESOS ENTERALES
Mantiene funcin y estructura GI

Menos costosa que la NP

Menos compilicaciones infecciosas

Menos hiperglicemia

Indicaciones
Anorexia

ECV, coma

Sepsis

Trauma /cirugia

Contraindicaciones

Acceso Gstrico
Reservorio normal del alimentos Tolera cargas osmticas elevadas

Fcil acceso

Fcil de instalar

Corto o largo plazo

Postpilorico
Ventajas
Menor riesgo de aspiracin

Desventajas

Corto plazo

Permite NE mas temprana

Sondas de pequeo calibre

Largo plazo (yeyunostomia)

Su colocacin puede ser difcil de mantener

CATETERES VENOSOS

Temporales o permanentes

Longitud, calibre, numero de lmenes

Impregnados con antimicrobianos

Catter subclavio temporal

NP inferior a 4 semanas

Vena subclavia o yugular interna

Contraindicado en cx previa en cuello, enfermedad del mediastino, insercin de catter en ocasiones anteriores

Catter venoso permanente

Catter subclavio tunelizado Mayor confortabilidad. Mayor flujo de sangre, 280-350 ml/min. Menos disfunciones posicionales. Menor incidencia de infecciones. Menor incidencia de estenosis venosas. Mayor vida media

Complicaciones
Relacionadas con catter
Insercin Mecnicas Infecciosas Hiper o hipoglucemias Desequilibrio hidroelectrolitico o acido-base Sx de realimentacin Colestasis intrahepatica Atrofia intestinal Sangrado digestivo alto

Metablicas

Gastrointestinales

FIN