Leishmaniasis Americana de Espectro intermedio o verrugoso. Presentacin de un caso anatomo-clnico y discusin de la histopatologa.

Dr. Rolando Hernndez Prez Dr. Eberhard Sauerteig Dr. Javier Daz Ortega

Resumen Se presenta el caso de una mujer de 22 aos de edad, procedente de Puerto Nutria / Estado Barinas / Venezuela con una lesin hiperquerattica en la mejilla izquierda, de 14 meses de evolucin. El examen histolgico de una biopsia tomada de la lesin revel una leishmaniasis cutnea verrugosa con presencia de una gran cantidad de parsitos al lado de procesos granulomatosos.

Introduccin La leishmaniasis es un complejo de enfermedades causado por protozoos de la familia Trypanosomatidae, gnero Leishmania (inicialmente Leishmania brasiliensis, Vianna 1911 (1, 2 ) Los microorganismos son inoculados a los vertebrados por la picadura de diversos tipos de flebotomos o moscas areneras. Se distinguen tres tipos de Leishmaniasis : 1. La Leishmaniasis visceral (Kala- Azar), que ocurre principalmente en la zona mediterrnea europeo - africana, en La India y en zonas endmicas de Asia, China y Brasil. Casos espordicos se observan en diferentes estados africanos y latino-americanos. Leishmania infantum y donovani son los parsitos responsables en la gran mayora de estas infecciones (5) 2. La Leishmaniasis cutnea y muco - cutnea del viejo mundo se encuentra principalmente en los paises del Medio Oriente, frica del Norte y en las zonas meridionales de la Unin Sovitica. Los parsitos principales responsables son Leishmania trpica mayor y menor. 3. La Leishmaniasis cutnea y muco - cutnea del nuevo mundo se observan en los paises de Amrica Central y Suramrica(4) Es provocada por diversos tipos de leishmanias que producen afecciones cutneas (L. chagasi, L. mexicana, L. garnhami, L. peruviana) o pueden causar alteraciones muco - cutneas (L. brasiliensis, L. guayanensis, L. panamensis, L. amaznica, L. Pifanoi (5 ) ). Una forma especial de la leishmaniasis es la Leishmaniasis difusa tegumentaria lepromatosa, que fue descrita por Convit et al. en Venezuela (3) y por Price y Fitz-herbert en Etiopa (6 ,9 ). La Leishmaniasis Cutnea Americana (LCA) se presenta en mltiples formas y cuando se toma en cuenta sus caractersticas clnicas, histopatolgicas e inmunolgicas, las cuales dependen de la respuesta del paciente frente al parsito y del tipo y el nmero de parsitos infectantes, se plantea un espectro de respuesta, un polo maligno conocido como Leishmaniasis Cutnea Difusa (LCD) y otro polo, la Leishmaniasis Cutnea Localizada (LCL), con un rea intermedia con un grupo de

formas clnicas conocidas como Leishmaniasis Intermedia (LI), las cuales abarca Leishmanisis Cutnea Intermedia (LCI), Leishmaniasis Cutnea Mucosa (LCM) y Leishmaniasis Cutnea Recidivantes (LCR) (12,13,14,15).

formas de formas de

La LCD se caracteriza, desde el punto de vista clnico, por presentar lesiones de largo tiempo de evolucin tipo placa o ndulo, nicas o mltiples, en cualquier localizacin y no dolorosas. Desde el punto de vista inmunolgico, se caracterizan por una falta de respuesta mediada por clulas (Leishmanina con tendencia a cero) y la produccin de anticuerpos no protectores. Desde el punto de vista hitospatolgico, se presenta un granuloma tipo macrofgico con abundantes macrfagos vacuolados llenos de Leishmanias, con una respuesta de tipo Th2. Es de difcil tratamiento y con poca respuesta a los antimoniales pentavalentes. Es producida por parsitos del subgnero Leishmania. Se presenta menos del 0,2% de los casos (16,17). La LCL representa alrededor del 92% de los casos, se caracteriza desde el punto de vista clnico por lesiones tipo lcera, nica o mltiples, predominando en reas expuestas. Generalmente son de crecimiento lento, redondeadas, con bordes eritematoviolceo infiltrados y un fondo plano granulomatoso. En raras ocasiones presenta lesiones satlites. El porcentaje de lesiones que presentan infeccin bacteriana secundaria es importante. Desde el punto de vista inmunolgico, se caracteriza por presentar buena respuesta de tipo celular, con valores de Leishmanina entre 10 y 30 mm, presenta un patrn de citoquinas mixto Th1 y Th2, con predominio Th1 (17). El granuloma presenta a nivel de la dermis un infiltrado macrofgico con grado variable de diferenciacin epitelioide, este infiltrado puede ser difuso o focal y se encuentra rodeado y/o invadido por cantidades variables de clulas linfoides y plasmticas. Se observan de escaso a moderado nmero de clulas gigantes tipo Langhans y la observacin de parsitos en el interior de los macrfagos es relativamente frecuente. La respuesta al tratamiento es buena. Es producida por Leishmanias del subgnero Vianna y Leishmania La clnica de la LCI es variada e incluye placas verrugosas, sarcodicas y lceras de fondo verrugoso nicas mltiples. Son de difcil diagnstico por la escasez de parsitos que en ellas se presentan y difcil tratamiento. Representan, del total de casos de LCA, menos del 0,1%. Es producida por Leishmanias del subgnero Vianna y Leishmania. Desde el punto de vista inmunolgico, se caracteriza por respuesta celular alta (hiperreactores) con valores de leishmanina por encima de 30mm. El granuloma presenta caractersticas similares al de la forma localizada, con menos diferenciacin epitelioide y ms alteraciones a nivel de la epidermis. Los pacientes con LCM presentan lesiones infiltrativas de aspecto granulomatoso, principalmente en la mucosa nasal que pueden extenderse a la mucosa de la faringe y/o la laringe. En casi todos existe el antecedente de lesiones cutneas, tratadas o no. El 50% presenta una reaccin mediada por clulas altas (hiperreactor) con leishmanina mayor de 30mm. Es causada por Leishmania del subgnero Vianna. Se presenta, aproximadamente, entre el 8 y el 1% de los casos. El granuloma se caracteriza por la presencia de un infiltrado mixto linfohistioplasmocitario, normalmente difuso o en focos mal definidos; los macrfagos presentan de leve a moderado grado de diferenciacin epitelioide y los amastigotes son escasos y difciles de identificar. Es de difcil tratamiento.

Reporte de un caso En este artculo queremos comentar a un interesante caso clnico de una joven mujer de 22 aos de edad, de oficios del hogar, natural y procedente del interior del Estado Barinas de Puerto Nutria / Venezuela. Esta ciudad est situada en el lmite con el Estado Apure, zona de los llanos occidentales, de clima seco y poca vegetacin, donde la leishmaniasis no es frecuentemente encontrada. La paciente fue referida del Servicio de Dermatologa Sanitaria de Barinas por una ppula alargada u ovalada en la mejilla izquierda, de 1 cm de longitud mayor, con superficie hiperqueratsica y verrugosa. Se encuentran algunos diminutos puntos negros en su superficie y ligeras excoriaciones puntiformes a su alrededor. Existe un halo de eritema e infiltracin. El proceso es asintomtico y tiene una evolucin de ms de 14 meses. No hay adenopatas,ni linfangitis regional (Fig. 1 y 2). Para el momento del examen dermatolgico se pens en : 1. Cromomicosis 2. Tuberculosis verrugosa 3. Esporotricosis verrugosa 4. Leishmaniasis verrugosa 5. Carcinoma Espinocelular Los exmenes de laboratorio convencionales se encontraron dentro de la normalidad. RX de trax normal. Introdermoreacciones : Esporotriquina (-), Histoplasmina (-), Leishmanina ( 26 mm x 20 mm) En el examen histolgico de la biopsia de piel se observa una hiperqueratosis difusa y acanttica dando a la epidermis un aspecto seudoepiteliomatoso. Por debajo del epitelio se presentan abundantes macrfagos vacuolizados con presencia de numerosos parsitos de tipo de leishmania (Fig. 3) Diversos macrfagos demuestran vacuolas completamente vacas con desaparicin de parsitos debido al tratamiento mecnico por la elaboracin de los cortes histolgicos. Con el aumento mayor podemos verificar los ncleos y, con frecuencia, los quinetoplastos en forma de bastoncillos en el polo opuesto al ncleo (Fig. 4). En zonas un poco ms profundas se presenta un aspecto diferente. Aparecen transiciones a estructuras de carcter granulomatoso. Se encuentran solamente aislados macrfagos con contenido parasitario y aparicin de unos- linfocitos.(Fig. 5) En la profundidad de la biopsia se encuentra tejido de granulacin con granulomas tuberculoides, compuestos de histiocitos, linfocitios y diversos plasmocitos. Desaparicin completa de leishmanias (Fig. 6 )

En otros campos visuales se presentan estructuras de granuloma con presencia de clulas gigantes de tipo de Langhans (Fig. 7). Las imgenes histolgicas de este caso permiten una comparacin con la Lepra dimorfa, porque podemos verificar dos polos de la enfermedad: por un lado, la gran cantidad de histiocitos cargados por parsitos y, por otro lado, la formacin de verdaderos granulomas sin presencia de leishmanias, lo que se observa en la forma localizada ulcerosa y/o cerrada de esta enfermedad. Podemos, entonces, llamar a este tipo de leishmaiasis una leishmaniasis intermedia.

Discusin Tradicionalmente, se presenta en la histopatologa de la leishmania americana aguda un infiltrado inicial que se compone de macrfagos grandes cargados por parsitos, acompaados por clulas linfoides y algunos plasmocitos. Solamente en la fase ulcerosa se incorporan granulocitos neutrfilos. Las leishmanias se localizan solamente en los macrfagos (). Nosotros nunca observamos su presencia en las clulas gigantes.(9) Al cabo de varios meses, las lesiones primarias exhiben una franca reduccin en el nmero de los parsitos, de modo, que puede ser muy difcil detectarlos. Al mismo tiempo se disminuye el nmero de macrfagos tambin y se desarrolla un infiltrado granulomatoso con aparicin de clulas gigantes (7). En el estadio de curacin no se identifican leishmanias, y el diagnstico depende entonces de los cultivos, pruebas cutneas y de PCR. En la leishmaniasis crnica se presenta un infiltrado granulomatoso compuesto de histiocitos, linfocitos y clulas gigantes de tipo de Langhans. En la leishmaniasis recidivante histolgicamente se combinan los cuadros de las formas aguda y crnica. Todas estas formas de leishmaniasis, as como las otras enfermedades parasitarias estn acompaadas por reacciones celulares e inmunolgicas. El hecho, que est en el inters proprio del parsito que el husped surviva la infeccin, explica que las infecciones parasitarias toman generalmente un curso crnico (10). Las consecuencias de una infeccin crnica son: la presencia de antgenos circulantes, la persistencia del estmulo antignico y la formacin de un complejo inmunitario (10). Diversas clulas, como los macrfagos, neutrfilos y eosinfilos, son efectivas en la defensa del husped contra infecciones parasitarias. Las clulas T forman la base del control sobre la proliferacin parasitaria. Ulrich et al .( 11 ) observaron en la Lepra lepromatosa y en la Leishmaniasis cutnea difusa, una persistente anergia de las clulas T.

Por otra parte transfieren las clulas del fenotipo CD 4 una proteccin contra las leishmanias mayor y trpica. Se encuentra adems un aumento de las inmunoiglobulinas de tipo IgG en las infecciones por leishmanias. Las manifestaciones cutneas de la leishmaniasis americana tienen un amplio aspecto, donde la forma cutnea localizada (LCL) est representada clnicamente por una o varias lesiones, generalmente ulceradas. La forma intermedia de estas manifestaciones est representada por lesiones verrugosas, que usualmente recidivan y, en el otro lado del espectro, se encuentran lesiones en forma de placas como se las observan en la leishmaniasis cutnea difusa (LCD ). En las mucosas , tambin podemos observar un espectro clnico - inmunolgico parecido. Las lesiones benignas estn representadas por una lesin nica con perforacin del tabique subnasal y curacin posterior espontnea. Otras lesiones pueden ser ms progresivas y agresivas y se describen en las siguientes formas ( 8 ) : 1. Lesin nica en la mucosa nasal con grado variado de compromiso. 2. Invasin de la mucosa nasal y del paladar blando. 3. Invasin de la mucosa nasal, del paladar blando y de la faringe 4. Invasin de la mucosa nasal, del paladar, del faringe y de la laringe. Los cambios histopatolgicos son variados y dependen de la duracin de la enfermedad y del tipo de la lesin de donde se toma la biopsia: lcera, placa o ndulo. Generalmente, hay hiperqueratosis y acantosis de la epidermis, donde el epitelio presenta un aspecto seudoepiteliomatoso. En las lesiones tempranas se encuentran reacciones inflamatorias inespecficas, formadas por macrfagos no diferenciados, clulas linfticas y plasmocitos. Posteriormente, aparecen clulas epiteloides con formacin de una inflamacin granulomatosa, presencia de clulas gigantes, generalmente de tipo de Langhans y un variado nmero de linfocitos y plasmocitos. Los granulomas pueden extenderse al tejido graso subcutneo y producir proliferacin fibroblstica. En el rea intermedia, hay un variado grado de diferenciacin de epiteloides, macrfagos vacuolados y linfocitos. Las leishmanias aparecen intracelularmente en cantidades diferentes: son ms escasos en las regiones granulomatosas, especialmente, cuando ellas son ms diferenciadas e intensas.

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