Consenso de Cannabis SEP Pdf0ctubre2007

Consenso de la Sociedad Espaola de Psiquiatra sobre el consumo de cannabis
CONSENSO DE LA SOCIEDAD ESPAOLA DE PSIQUIATRA SOBRE EL CONSUMO DE CANNABIS
Editorial Glosa Avinguda de Francesc Camb, 21, 5. planta - 08003 Barcelona Telfonos: 932 684 946 / 932 683 605 - Telefax: 932 684 923 www.editorialglosa.es ISBN: 978-84-7429-336-4 Depsito legal: B--2007 Editorial Glosa, S.L. Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio, incluyendo las fotocopias o cualquier sistema de recuperacin de almacenamiento de informacin, sin la autorizacin por escrito del titular de los derechos.
Coordinadores: Miguel Casas Eugeni Bruguera Carlos Roncero Luis San
Relatores del Consenso
Francisco Javier lvarez Gonzlez Farmaclogo. Instituto de Estudios de Alcohol y Drogas. Facultad de Medicina. Valladolid. Profesor titular de Farmacologa. Universidad de Valladolid. Ignacio del Arco Herrera Doctor en Biologa. Investigador en Neurofarmacologa. Fundacin IMABIS. Unidad de Investigacin. Hospital Universitario Carlos Haya. Mlaga. Juan Barea Espn Psiquiatra adjunto. Servicio de Psiquiatra. Hospital Clnico Universitario de Valencia. Ana Benito Delegido Psiquiatra adjunta. Unidad de Conductas Adictivas y Patologa Dual. Hospital de la Ribera. Alzira (Valencia). Eugeni Bruguera Cortada Psiquiatra. Coordinador de la Unidad de Conductas Adictivas. Servicio de Psiquiatra. Hospital Universitari Vall dHebron. Barcelona.
RELATORES DEL CONSENSO
Dolors Capell Hereu Farmacloga clnica. Fundaci Institut Catal de Farmacologia. Hospital Universitari Vall dHebron. Barcelona. Universitat Autnoma de Barcelona. Miguel Casas Brugu Jefe de Servicio. Hospital Universitari Vall dHebron. Barcelona. Catedrtico de Psiquiatra. Universitat Autnoma de Barcelona. Gaspar Cervera Martnez Psiquiatra. Unidad de Conductas Adictivas. Servicio de Psiquiatra. Hospital Clnico Universitario de Valencia. Yolanda de Diego Otero Doctora en Biologa. Investigadora en Psiquiatra. Fundacin IMABIS. Unidad de Investigacin. Hospital Universitario Carlos Haya. Mlaga. Marta Durn Delms Farmacloga clnica. Fundaci Institut Catal de Farmacologia. Hospital Universitari Vall dHebron. Barcelona. Universitat Autnoma de Barcelona. Marc Ferrer Vinardell Psiquiatra adjunto. Hospital Universitari Vall dHebron. Barcelona. Profesor asociado de Psiquiatra. Universitat Autnoma de Barcelona. Dolores Franco Fernndez Psiquiatra. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. Profesora titular de Psiquiatra. Facultad de Medicina. Universidad de Sevilla.
Francina Fonseca Casals Psiquiatra adjunta. Instituto de Atencin Psiquitrica y Adicciones. Hospital del Mar. Barcelona. Isolde Gornemann Doctora en Medicina. Investigadora en Psiquiatra. Fundacin IMABIS. Unidad de Investigacin. Hospital Universitario Carlos Haya. Mlaga. Carlos Knecht Psiquiatra adjunto. Unidad de Salud Mental Vila-Real (Castelln). Gonzalo Haro Corts Psiquiatra. Instituto de Drogas y Conductas Adictivas. CEU Universidad Cardenal Herrera y Agencia Valenciana de Salud. Valencia Isabel Martnez-Gras Psiquiatra. Centro de Salud Mental Retiro. Madrid. Jos Martnez-Raga Psiquiatra. Instituto de Drogas y Conductas Adictivas. CEU Universidad Cardenal Herrera Unidad de Conductas Adictivas. Valencia. Departamento de Salud de Ganda (Valencia). Josep Llus Matali Costa Psiclogo adjunto. Servicio de Psiquiatra. Hospital Universitari Vall dHebron. Barcelona. Luis Nez Domnguez Psiquiatra adjunto. Clnica San Francisco Javier. Pamplona.
Miguel Ro Meyer Psiquiatra. Coordinador de la Unidad de Conductas Adictivas. Hospital Mtua de Terrassa. Barcelona. M. Carmen del Ro Gracia Instituto de Estudios de Alcohol y Drogas. Facultad de Medicina. Universidad de Valladolid. Josep Antoni Ramos-Quiroga Psiquiatra adjunto. Servicio de Psiquiatra. Hospital Universitari Vall dHebron. Barcelona. Profesor asociado de Psiquiatra. Universitat Autnoma de Barcelona. Xavier Roca rea de Psiquiatra Penitenciaria Sant Joan de Du. Serveis de Salut Mental. San Boi (Barcelona). Fernando Rodrguez de Fonseca Doctor en Medicina. Investigador en Neurofarmacologa y asesor cientfico. Fundacin IMABIS. Unidad de Investigacin. Hospital Universitario Carlos Haya. Mlaga. Carlos Roncero Alonso Psiquiatra. Coordinador del Centre dAssistncia Sanitria Vall dHebron. Servicio de Psiquiatra. Hospital Universitari Vall dHebron. Barcelona. Profesor asociado de Psiquiatra. Universitat Autnoma de Barcelona. Gabriel Rubio Valladolid Psiquiatra. Coordinador del Programa de Alcoholismo. Servicio de Salud Mental Retiro. Madrid. Profesor titular de Psiquiatra. Universidad Autnoma de Madrid.
Pilar Alejandra Saiz Martnez Psiquiatra. Profesora titular de Psicologa Mdica. Universidad de Oviedo. Luis San Molina Jefe del Servicio de Psiquiatra. Hospital San Rafael. Barcelona. Jos Sol-Puig Psiquiatra. Coordinador de la Unidad de Patologa Dual. Complejo Asistencial Benito Menni. Sant Boi de Llobregat. Barcelona. Josep A. Soler-Insa Jefe del Servicio Psiquiatra. Hospital Mtua de Terrassa. Barcelona. Nstor Szerman Bolotner Psiquiatra adjunto. Hospital Virgen de la Torre. Madrid. Consulta de Patologa Dual. Madrid. Marta Torrens Melich Jefe de la Seccin de Toxicomanas. Instituto de Atencin Psiquitrica, Salud Mental y Adicciones. Hospital del Mar. Barcelona. Profesora asociada de Psiquiatra. Universitat Autnoma de Barcelona. Enric Vicens Pons Psiquiatra. Director del rea de Psiquiatra Penitenciaria Sant Joan de Du.Serveis de Salut Mental. Sant Boi de Llobregat. Barcelona.
Participantes del Consenso
Francisco Javier lvarez Gonzlez Farmaclogo. Instituto de Estudios de Alcohol y Drogas. Facultad de Medicina. Valladolid. Profesor titular de Farmacologa. Universidad de Valladolid. Joan Alvaros Costa Psiquiatra. Centre dAssistncia Sanitria Vall dHebron. Servicio de Psiquiatra. Hospital Universitari Vall dHebron. Barcelona. Ignacio del Arco Herrera Doctor en Biologa. Investigador en Neurofarmacologa. Fundacin IMABIS. Unidad de Investigacin. Hospital Universitario Carlos Haya. Mlaga. Juan Barea Espn Psiquiatra adjunto. Servicio de Psiquiatra. Hospital Clnico Universitario de Valencia.
PARTICIPANTES DEL CONSENSO
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Ana Benito Delegido Psiquiatra adjunta. Unidad de Conductas Adictivas y Patologa Dual. Hospital de la Ribera. Alzira (Valencia). Julio Bobes Garca Catedrtico de Psiquiatra. Universidad de Oviedo. Eugeni Bruguera Cortada Psiquiatra. Coordinador de la Unidad de Conductas Adictivas. Servicio de Psiquiatra. Hospital Universitari Vall dHebron. Barcelona. Luis Caballero Martnez Psiquiatra adjunto. Hospital Puerta de Hierro. Madrid Dolors Capell Hereu Farmacloga clnica. Fundaci Institut Catal de Farmacologia. Hospital Universitari Vall dHebron. Universitat Autnoma de Barcelona. Miguel Casas Brugu Jefe de Servicio. Hospital Universitari Vall dHebron. Barcelona. Catedrtico de Psiquiatra. Universitat Autnoma de Barcelona. Gaspar Cervera Martnez Psiquiatra. Unidad de Conductas Adictivas. Servicio de Psiquiatra. Hospital Clnico Universitario de Valencia. Joan Colom Farran rgan Tcnic de Drogodependncies. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya. Barcelona. Yolanda de Diego Otero Doctora en Biologa. Investigadora en Psiquiatra. Fundacin IMABIS. Unidad de Investigacin. Hospital Carlos Haya de Mlaga.
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Marta Durn Delms Farmacloga clnica. Fundaci Institut Catal de Farmacologia. Hospital Universitari Vall dHebron. Barcelona. Universitat Autnoma de Barcelona. Edorta Elizagarate Zabala Psiquiatra adjunto. Hospital de Vitoria. lava. Emilio Fernndez-Espejo Profesor titular de Fisiologa Mdica. Universidad de Sevilla. Marc Ferrer Vinardell Psiquiatra adjunto. Hospital Universitari Vall dHebron. Barcelona. Profesor asociado de Psiquiatra. Universitat Autnoma de Barcelona. Dolores Franco Fernndez Psiquiatra. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. Profesora titular de Psiquiatra. Facultad de Medicina. Universidad de Sevilla. Francina Fonseca Casals Psiquiatra adjunta. Instituto de Atencin Psiquitrica y Adicciones. Hospital del Mar. Barcelona. Begoa Gonzalvo Cirac Centre dAssistncia Sanitria Vall dHebron. Servicio de Psiquiatra. Hospital Universitari Vall dHebron. Barcelona. Isolde Gornemann Doctora en Medicina. Investigadora en Psiquiatra. Fundacin IMABIS. Unidad de Investigacin. Hospital Universitario Carlos Haya. Mlaga.
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Antoni Gual Sol Psiquiatra. Jefe de la Unidad de Alcohologa. Hospital Clnic de Barcelona. Manuel Gurpegui Fernndez de Legaria Profesor titular de Psiquiatra. Universidad de Granada. Miguel Gutirrez Fraile Jefe del Servicio de Psiquiatra. Hospital de Cruces. Baracaldo (Vizcaya). Catedrtico de Psiquiatra. Universidad del Pas Vasco. Carlos Knecht Psiquiatra adjunto. Unidad de Salud Mental Vila-Real (Castelln). Gonzalo Haro Corts Psiquiatra. Instituto de Drogas y Conductas Adictivas. CEU Universidad Cardenal Herrera y Agencia Valenciana de Salud. Valencia. Miguel Landabaso Vzquez Psiquiatra. Centro de Drogodependencias Barakaldo. Vizcaya. Isabel Martnez-Gras Psiquiatra. Centro de Salud Mental Retiro. Madrid. Jos Martnez-Raga Psiquiatra. Instituto sobre Drogas y Conductas Adictivas. CEU Universidad Cardenal Herrera. Unidad de Conductas Adictivas. Valencia. Departamento de Salud de Ganda (Valencia). Josep Llus Matali Costa Psiclogo adjunto. Servicio de Psiquiatra. Hospital Universitari Vall dHebron. Barcelona.
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Luis Nez Domnguez Psiquiatra adjunto. Clnica San Francisco Javier. Pamplona. Jos Carlos Prez de los Cobos Peris Psiquiatra. Jefe de la Unidad de Conductas Adictivas. Servicio de Psiquiatra. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. Josep A. Ramos-Quiroga Psiquiatra adjunto. Servicio de Psiquiatra. Hospital Universitari Vall dHebron. Barcelona Profesor asociado de Psiquiatra. Universitat Autnoma de Barcelona. Miguel Ro Meyer Psiquiatra. Coordinador de la Unidad de Conductas Aditivas. Hospital Mtua de Terrassa. Barcelona. M. Carmen del Ro Gracia Instituto de Estudios de Alcohol y Drogas. Facultad de Medicina. Universidad de Valladolid. Xavier Roca rea de Psiquiatra Penitenciaria Sant Joan de Du. Serveis de Salut Mental. Sant Boi (Barcelona). Fernando Rodrguez de Fonseca Doctor en Medicina. Investigador en Neurofarmacologa y asesor cientfico. Fundacin IMABIS. Unidad de Investigacin. Hospital Universitario Carlos Haya. Mlaga.
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Carlos Roncero Alonso Psiquiatra. Coordinador del Centre dAssistncia Sanitria Vall dHebron. Servicio de Psiquiatra. Hospital Universitari Vall dHebron. Barcelona. Profesor asociado de Psiquiatra. Universitat Autnoma de Barcelona. Gabriel Rubio Valladolid Psiquiatra. Coordinador del Programa de Alcoholismo. Servicio de Salud Mental Retiro. Madrid. Profesor titular de Psiquiatra. Universidad Autnoma de Madrid. Pilar Alejandra Saiz Martnez Psiquiatra. Profesora titular de Psicologa Mdica. Universidad de Oviedo. Luis San Molina Jefe del Servicio de Psiquiatra. Hospital San Rafael. Barcelona. Jos Sol-Puig Psiquiatra. Coordinador de la Unidad de Patologa Dual. Complejo Asistencial Benito Menni. Sant Boi de Llobregat (Barcelona). Josep A. Soler-Insa Jefe del Servicio Psiquiatra. Hospital Mtua de Terrassa. Barcelona. Nstor Szerman Bolotner Psiquiatra adjunto. Hospital Virgen de la Torre. Madrid. Consulta Patologa Dual. Madrid. Antonio Tern Prieto Psiquiatra. Centro de Atencin a Drogodependientes San Juan de Dios. Palencia.
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Marta Torrens Melich Jefe de la Seccin de Toxicomanas. Instituto de Atencin Psiquitrica, Salud Mental y Adicciones. Hospital del Mar. Barcelona. Profesora asociada de Psiquiatra. Universitat Autnoma de Barcelona. Jos Mara Vzquez Vzquez Psiquiatra. Coordinador del Centre dAssistncia Sanitria de Sants. Barcelona. Enric Vicens Pons Psiquiatra. Director del rea de Psiquiatra Penitenciaria Sant Joan de Du. Serveis de Salut Mental. Sant Boi de Llobregat. Barcelona.
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ndice
Prlogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aspectos botnicos, histricos y epidemiolgicos . . . . . . . El sistema cannabinoide endgeno: bases neurobiolgicas de su papel en la patologa psiquitrica . . . . . . . . . . . . . . . El cannabis y su relacin con el consumo de otras sustancias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cannabis: abuso y dependencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cannabis, embarazo y lactancia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Consumo de cannabis y adolescencia . . . . . . . . . . . . . . . . Alteraciones cognitivas y consumo de cannabis . . . . . . . . Cannabis y trastornos psicticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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53 77 95 103 123 135
NDICE
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Cannabis y trastornos afectivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cannabis y trastorno de ansiedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cannabis y trastornos de la personalidad . . . . . . . . . . . . . . Cannabis y trastorno por dficit de atencin con hiperactividad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cannabis, conduccin de vehculos y lesiones por colisiones de trfico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Cannabis, aspectos legales y medio penitenciario . . . . . . . Cumplimiento teraputico en el tratamiento de los trastornos por uso de cannabis . . . . . . . . . . . . . . . . Usos teraputicos de los cannabinoides . . . . . . . . . . . . . .
153 173 179
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207 223
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Prlogo
El escenario del consumo de drogas en Espaa ha experimentado un cambio radical en los ltimos aos. Las consecuencias ms graves de la epidemia de herona remitieron a mediados de los aos noventa y, al mismo tiempo, las drogas ilegales dejaron de ser percibidas por los espaoles como uno de sus principales problemas. A partir de entonces, el fenmeno de las drogas perdi visibilidad para la sociedad espaola. En Espaa, como en los pases europeos que nos son ms prximos, los nuevos hbitos de consumo se producen hoy en grupo y en contextos de ocio, en fin de semana o en perodos vacacionales, y en ellos aparecen asociadas distintas sustancias: alcohol, cannabis y cocana; a veces tambin, pero en mucha menor proporcin, las denominadas drogas de sntesis. En el ao 2005, el Ministerio de Sanidad y Consumo, a travs de la Delegacin del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas, elabor un Plan de Accin 2005-2008, concebido como instrumento para avanzar en el cumplimiento de los objetivos sealados para
PRLOGO
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2008, mediante la puesta en marcha de las medidas estratgicas aconsejadas tras el diagnstico de la situacin y la evaluacin intermedia de la Estrategia Nacional sobre Drogas 2000-2008. Las acciones recogidas en este plan se centran en tratar de disminuir la incidencia de los consumos para invertir las tendencias; en aumentar la percepcin del riesgo; en retrasar la edad de inicio en estos consumos, y en mejorar la atencin reforzando los sistemas de deteccin e intervencin precoz, adaptando los recursos asistenciales a los nuevos patrones de consumo y apoyando la atencin integral a las personas con problemas de drogodependencia. Uno de los mbitos al que el Plan de Accin dedica especial atencin es la formacin de los profesionales. Los rpidos cambios producidos en las sustancias consumidas, las pautas de consumo y los efectos que ello produce, as como las modificaciones que se van observando de forma permanente en esta materia, requieren una constante actividad formativa dirigida a todos los profesionales implicados. De ah que la Delegacin del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas se felicite por iniciativas como la que la Sociedad Espaola de Psiquiatra ha llevado a cabo con este documento de consenso -que hoy ve la luz- sobre el consumo de cannabis: la droga ilegal de ms alto consumo en Espaa. Se trata del fruto del trabajo de un grupo de profesionales y de un amplio conjunto de expertos, en el que han participado psiquiatras, psiclogos, farmaclogos e investigadores en neurociencias, que han unido sus conocimientos y experiencia clnica e investigadora para elaborar un completo y exhaustivo estudio sobre el cannabis, los trastornos psiquitricos que produce y su tratamiento. El esfuerzo en la elaboracin de este Consenso de la Sociedad Espaola de Psiquiatra sobre el consumo del cannabis, que la
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Sociedad Espaola de Psiquiatra pone a disposicin de todos los profesionales sanitarios, merece el elogio de la Delegacin del Gobierno. A todos los expertos en salud mental que han colaborado en el mismo, debo hacerles llegar el mensaje de agradecimiento de la Delegacin por una labor que contribuir a difundir entre los profesionales de la salud los conocimientos actuales sobre el cannabis y cuyo fin ltimo no es otro que el de sumarse a los objetivos comunes de intentar minimizar los procesos de abuso, dependencia y trastornos que esta sustancia produce. Carmen Moya Garca Delegada del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas
PRLOGO
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Aspectos botnicos, histricos y epidemiolgicos
Las preparaciones obtenidas a partir de la planta cannabis son utilizadas con fines rituales y recreacionales desde muy antiguamente por la humanidad. De hecho, actualmente los derivados del cannabis son la droga ms fumada despus del tabaco. No obstante, en nuestro medio puede hablarse de un consumo de cannabis aprendido en el norte de frica por militares en los aos de la posguerra civil, al igual que en Europa o Estados Unidos es en la dcada de los sesenta cuando, representando una actitud y una ideologa, se experimenta una autntica propagacin y extensin de su uso. Actualmente puede decirse que casi las tres cuartas partes de los norteamericanos la han probado alguna vez, y que alrededor de un 5-7 % la consumen habitualmente; aproximadamente un 35 % de los espaoles la han consumido alguna vez. Mientras que en Estados Unidos es predominante el consumo de marihuana, en Europa lo es el de hachs. Desde la extensin de su uso, en los aos sesenta, se han suscitado grandes controversias sobre sus efectos reales, su peligrosi-
ASPECTOS BOTNICOS, HISTRICOS Y EPIDEMIOLGICOS
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dad y su posible legalizacin. Adems de las dificultades estrictamente cientficas para poder sacar conclusiones, muchas veces relacionadas con los tipos de preparaciones y muestras poblacionales estudiadas, la intervencin de algunos intelectuales y polticos ha contribuido tradicionalmente a aumentar la confusin sobre estos temas.
ASPECTOS BOTNICOS
La Cannabis sativa L. es la nica especie existente de la que se obtienen las preparaciones psicoactivas para consumo humano. Se han denominado americana o ndica a supuestas variedades que no difieren entre s ms que en su localizacin geogrfica. La Cannabis sativa L. forma parte de la familia de las cannabceas (junto al lpulo de la cerveza). Se trata de una planta herbcea, anual, generalmente dioica, que alcanza hasta los 3 metros de altura y cuyas hojas son palmiformes y con un nmero impar de lbulos (entre cinco y once). Las flores aparecen en forma de racimos irregulares de granos (parecidos a huevecillos) de color amarillo-verdoso. La planta ha sido cultivada histricamente para obtener sus fibras con fines industriales: la fabricacin de cuerdas (para lo que se usan los tallos), aunque por seleccin se obtuvieron pronto plantas ms ricas en sustancias psicoactivas y menos en fibras. Tanto los ejemplares masculinos como los femeninos contienen sustancias psicoactivas, aunque stas abundan ms en los ejemplares femeninos porque poseen extremidades floridas de mayor tamao. En efecto, los principios activos, los cannabinoides, son ms abundantes en las brcteas que en las flores, en stas ms que en las
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hojas, y en stas ltimas ms que en el tallo. La resina de la planta tambin es rica en cannabinoides, por lo que las plantas cultivadas en climas clidos y secos poseen una mayor psicoactividad (producen ms resina, que tiene una funcin protectora de la planta). De hecho, el cannabis puede crecer en casi cualquier terreno o clima, incluso bajo luz artificial.
PREPARACIONES
Las preparaciones que pueden obtenerse de la planta con objeto de ser fumadas o ingeridas son resultado de triturar y secar partes de la misma, se obtienen de la resina, o bien son una mezcla de ambas. Las preparaciones de cannabis han tenido un significado en la cultura culinaria del norte de frica y Oriente prximo, especialmente en pastelera, pero tal uso es actualmente irrelevante. En Estados Unidos la preparacin fumable ms utilizada es la denominada marihuana (grass, hierba, mara, marijuana, grifa, etc.); es un triturado de hojas y ptalos desecados. En Europa, en cambio, se utiliza preferentemente el hachs (chocolate, mierda, etc.), que es la resina desecada; generalmente se fuma mezclado con tabaco (porros, canutos, etc.). El kiffi, tpico de Marruecos, es una mezcla de ambas. Existe otra preparacin, de uso ms infrecuente y mayor potencia, el aceite de hachs, que se obtiene por filtracin. El delta-9-tetrahidrocannabinol sinttico no existe en el mercado negro.
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ASPECTOS HISTRICOS
En consumo de cannabis se remonta a muchos siglos antes de nuestra era. A lo largo de la historia se han sucedido o simultaneado usos supuestamente mdicos, religiosos y recreativos; tambin han existido siempre referencias a sus efectos psicotropos negativos y a su capacidad para generar abuso. La referencia ms antigua conocida posiblemente sea la de una farmacopea china de la poca del emperador Shen Nung, hacia el ao 2737 a. C., donde se preconiza su uso para afecciones tan diversas como la debilidad femenina, el reumatismo o la malaria. En ese libro se encuentran unas 300 recetas de las que forma parte el cannabis, que en chino se denomina ma, y se indica que una ingesta excesiva puede producir alucinaciones (visiones diablicas). Posteriormente est bien documentado un uso religioso y ritual entre los indios (Atharva Veda, escrito entre 1500 y 1200 a. C.). All se dice que el dios Shiva trajo la planta para el uso y la alegra de su pueblo. El cannabis probablemente haba sido introducido en la India por los arios, que invadieron todo el pas hacia el 2000 a. C., donde tambin se preconiz su uso medicinal, muy extendido al parecer como analgsico y antitrmico, sobre todo en forma de aplicaciones locales como cataplasmas. Por va oral se deca que aumentaba el apetito y disminua la sensacin de fatiga; tambin aliviaba las convulsiones y el dolor en general. Todos esos usos del cannabis fueron ms tarde conocidos y apreciados por los britnicos durante la ocupacin del pas. Asirios y persas conocieron el cannabis a travs de la India hacia el 800 a. C. En unas tablillas de escritura cuneiforme que datan del reinado de Asurbanipal aparece citado como qunnabu. Herodoto en su Historia de las Guerras Mdicas cita el uso ritual funerario que hacan los escitas del cannabis; por cierto, seala que
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el uso se daba por inhalacin del humo producido al quemar cannabis sobre losas muy calientes (a lo largo de la historia el uso medicinal o de otro tipo siempre se haba realizado por va tpica o por va oral). Ms tarde, a travs de Grecia y Egipto, y segn narra Dioscrides, celtas y romanos conocieron su consumo. Plinio el Viejo y, posteriormente, Galeno (131-200 d. C.) citan propiedades medicinales del cannabis. Galeno seala que puede provocar una conversacin carente de sentido. Durante la Edad Media existen pocas referencias al tema; los mdicos islmicos continuaron aprobando su uso siguiendo, como en general, los textos mdicos latinos. El libro de las maravillas del mundo de Marco Polo o Las mil y una noches recogen historias sobre el cannabis. Marco Polo habla de los haschichins, los fedawis (guerreros) del jeque al-Djebel Hassan Ibn al-Sabbah (el Viejo de la Montaa), quien consolid un reino entre las actuales Siria, Turqua e Irn hacia el ao 1090. El nombre parece provenir de los francfonos correligionarios de San Luis (que guerre varias veces con ellos) y significara asesinos. La verdadera difusin inicial del uso de cannabis en Europa se realiza en el siglo XIX, cuando las tropas napolenicas invaden Egipto; especialmente despus de que Joseph Moreau de Tours publicara su Du haschisch et de l'alination mentale (1840), de gran trascendencia entre la burguesa intelectual francesa. Aparece entonces el Club del Haschisch, fundado por Thophile Gautier en el Hotel Pimodan de Pars en 1846, y al cual pertenecen Baudelaire, Daumier, Delacroix, Boissard y otros; pero el consumo de derivados del cannabis queda restringido a esos ambientes. Sin embargo, los franceses haban advertido el riesgo de la dependencia cannbica, y los problemas de salud pblica por ese motivo existentes en Egipto; el
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emperador, en octubre de 1800, informado por el barn Desgenettes (mdico jefe del Ejrcito de Oriente), promulg un decreto en el que prohiba en todo Egipto el uso del fuerte licor preparado [...] con cierta hierba llamada hachs, as como [...] fumar el camo. Por esa poca los mdicos militares britnicos que haban estado en la India popularizan su uso en las islas y, pronto, en Norteamrica, sobre todo en forma de solucin alcohlica de la resina de la planta: la tintura de cannabis. Se utilizaba tambin para el tratamiento del asma bronquial y como inductor del sueo. Los preparados de cannabis formaron parte de la farmacopea britnica hasta 1932 y de la de Estados Unidos hasta 1942. El uso clandestino lleg a Norteamrica a travs de la inmigracin mejicana (fumadores de grifa), sobre todo en Texas y Lousiana, extendindose en especial entre la poblacin econmicamente ms deprimida y con difcil acceso a las bebidas alcohlicas: la poblacin de raza negra. As, mientras en Europa el uso no medicinal se restringe a crculos ms esnob e intelectuales, en Estados Unidos se extiende ms entre los cantantes de blues y jazz. No es hasta la dcada de los sesenta en que la aparicin de un movimiento contracultural, basado en el pacifismo, el retorno a la naturaleza, la artesana, el amor libre y el orientalismo, pone de moda y propaga masivamente el uso de derivados del cannabis entre los jvenes occidentales. Se trata del movimiento hippy, que nace en California y que conlleva, tambin, la aparicin del uso de alucingenos. A partir de esa poca el consumo de preparados de cannabis, sobre todo fumados, se generaliza entre la poblacin joven. Finalmente, aunque finiquitados los argumentos contraculturales e ideolgicos, el consumo ha persistido en Occidente, con un patrn de inicio y uso cada vez ms superponible al del alcohol y el tabaco, y una utilizacin conjunta con los mismos y otras drogas ilegales.
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En 1971, ao de la firma del Acta de drogas de abuso, se prohibi la utilizacin del cannabis y los cannabinoides incluso por indicacin mdica.
EPIDEMIOLOGA
En Espaa y en Europa se ha constatado en los ltimos aos un aumento del consumo de cannabis, especialmente entre los jvenes. Es importante y preocupante la proporcin de consumidores habituales y la asociacin de su consumo con el de otras drogas, especialmente con el tabaco y el alcohol. Adems de los cambios en los patrones de consumo, alejados ya de la simbologa ideolgica hippy o contracultural y cada vez ms superponibles a los de las drogas institucionalizadas, ha disminuido la percepcin social de riesgo por su consumo y aumentado la permisividad social del mismo; este fenmeno se produce tanto entre los jvenes como entre otros sectores sociales, incluyendo educadores y profesionales de la salud. La percepcin de accesibilidad y disponibilidad tambin ha crecido considerablemente. En Europa se produce una homogeneizacin de las tasas de consumo, aumentando ms ste en los pases que tenan tasas menores que en los que las tenan mayores.
Espaa
Las figuras 1 y 2 indican los actuales datos de prevalencia de distintas drogas entre la poblacin espaola. El cannabis es la droga ilegal ms utilizada; unos 8 millones de espaoles la haban consumido alguna vez a lo largo de 2003. El consumo es mucho ms frecuente, prcticamente el doble, entre los menores de 34 aos.
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100 50 0 ALC Hombres Mujeres 84,5 68,4 TAB 53 42,6 CAN 16,2 6,3 CO 4,1 1,2 HIP 2,9 3,3 EXT 2 0,8
Figura 1. Poblacin entre 15 y 64 aos. Consumidores en los ltimos 12 meses.

ALC: alcohol; TAB: tabaco; CAN: cannabis; COC: cocana; HIP: hipnosedantes; EXT: xtasis. Fuente: DGPNSD. Observatorio Espaol sobre Drogas. Encuesta Domiciliaria, 2003.
100 50 0 ALC Hombres Mujeres 85,5 73,2 TAB 53,9 51,7 CAN 27 12,8 COC 7,5 2,9 HIP 2,4 2,6 EXT 4,1 1,7
Figura 2. Poblacin entre 15 y 34 aos. Consumidores en los ltimos 12 meses.

ALC: alcohol; TAB: tabaco; CAN: cannabis; COC: cocana; HIP: hipnosedantes; EXT: xtasis. Fuente: DGPNSD. Observatorio Espaol sobre Drogas. Encuesta Domiciliaria, 2003.
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En la figura 3 puede observarse la evolucin de la prevalencia del consumo desde 1995. Todos los indicadores casi han doblado su valor desde 1995. El porcentaje de personas hasta 64 aos de edad que haban consumido alguna vez en su vida ha pasado del 14,5 de 1995 al 29 de 2003; el de consumidores en el ltimo mes, del 4,6 de 1997 al 7,6 de 2003. La figura 4 muestra el porcentaje de consumidores de cannabis que en los ltimos 12 meses han consumido otras drogas (poblacin de 15 a 64 aos), en 2003. Los consumidores de cannabis muy frecuentemente son tambin consumidores de alcohol y tabaco, y consumen cocana y drogas de diseo con mucha ms frecuencia que la poblacin general. La misma encuesta del 2003 aporta otros datos que corroboran el aumento en el consumo (tabla 1).
Alguna vez en la vida ltimos 12 meses ltimos 30 das 35 30 25 20 15 10 5 0 1995 7,5 14,5 7,7 4,6 1997 22,9 19,6 9,2 7 4,5 1999 6,4 2001 2003 11,3 7,6 23,8 29
Figura 3. Prevalencia del consumo de cannabis. Poblacin entre 15 y 64 aos. Espaa, 1995-2003.
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120 100 80 60 40 18,1 20 0 10,6 6,4 4,8 0,8 95,9 86,1 Alcohol Tabaco Cocana xtasis Amfetaminas Alucingenos Herona
Figura 4. Porcentaje de consumidores de cannabis que han consumido otras drogas en los ltimos 12 meses. Espaa, 2003.
Tabla 1 Caractersticas del consumo de cannabis. Poblacin entre 15-64 aos. Porcentajes 1995 Consumo alguna vez Edad media inicio Consumo ltimos 12 meses Consumo diario 14,5 18,3 7,5 0,7 1997 22,9 18,9 7,7 0,8 1999 19,6 18,7 7,0 1,5 2001 23,8 18,5 9,2 1,5 2003 29,0 18,5 11,3
Los datos referidos a poblacin escolar resultan ms preocupantes. Las encuestas escolares entre 1994 y 2004 muestran poca variacin en la edad media de inicio del consumo entre escolares (15,1 aos en 1994 y 14,7 en 2004), pero todas las cifras de prevalencia del consumo (alguna vez en la vida, ltimos 12 meses o ltimos 30 das) han duplicado sus valores. Todos los datos, pues, indican que los ms jvenes se inician en el consumo de cannabis mucho ms frecuentemente ahora que aos atrs y que, por tanto,
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en el futuro la prevalencia del consumo en adultos tambin aumentar significativamente (fig. 5). La misma encuesta entre estudiantes indica cmo ha aumentado extraordinariamente la disponibilidad percibida (proporcin de estudiantes que piensan que sera fcil o muy fcil conseguir cannabis) y cmo ha disminuido el riesgo percibido (porcentaje de estudiantes que creen que el consumo de cannabis puede causar bastantes o muchos problemas) y la evolucin de la prevalencia del consumo por sexos y edades (tablas 2 y 3, fig. 6). Especialmente preocupantes son algunos otros datos de la Encuesta Escolar de 2004: algo ms de la mitad de los jvenes de 18 aos haban consumido cannabis alguna vez en los ltimos 12 meses; tambin un 17 % de los escolares de 14 aos (tabla 4).
45 40 35 30 25 20 15 10 5 1994 Alguna vez en la vida 20,9 ltimos 12 meses 18,2 ltimos 30 das 12,4 0 1996 26,9 23,4 15,7 1998 29,5 25,7 17,2 2000 33,2 28,8 20,8 2002 37,5 32,8 22,5 2004 42,7 36,6 25,2
Figura 5. Prevalencia del consumo de cannabis. Escolares de 14-18 aos. Espaa, 1994-2004.
35
Tabla 2 Disponibilidad percibida (proporcin de estudiantes que piensa que sera fcil/muy fcil conseguir cada droga) Ao Alcohol Cannabis Cocana Herona 1994 93,8 30,8 26,7 48,0 1996 89,0 53,9 30,4 25,6 1998 90,5 60,4 37,9 29,1 2000 91,3 59,7 38,0 28,1 2002 92,0 67,9 43,5 32,0 2004 93,8 71,8 46,7 30,7
Fuente: DGPNSD. Observatorio Espaol sobre drogas. Encuesta Escolar, 1994-2004.
Tabla 3 Encuesta Escolar. DGPNSD. Observatorio Espaol sobre drogas. Espaa, 2004 Ao Riesgo de consumir cannabis alguna vez Riesgo de consumir cannabis habitualmente Disponibilidad percibida 1994 60,0 91,9 30,8 2000 41,2 82,8 59,7 2004 36,9 83,7 71,8
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
Alguna vez en la vida ltimos 30 das Edad media de inicio
1994 20,9 12,4 15,1
1996 26,4 15,7 15,1
1998 29,5 17,2 15
2000 33,2 20,8 14,9
2002 37,5 22,5 14,7
2004 42,7 25,1 14,7
Figura 6. Porcentaje de prevalencia del consumo de cannabis y edad de inicio del consumo en escolares entre 14 y 18 aos. Espaa, 1994-2004.
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Tabla 4 Prevalencias del consumo de cannabis segn sexo y edad Alguna vez 1994 Total Sexo Hombre Mujer Edad 14 aos 18 aos 20,9 2004 42,7 ltimos 12 meses 1994 18,2 2004 36,6 ltimos 30 das 2004 25,1
23,8 18,0
45,3 40,2
21,2 15,2
39,4 33,7
28,3 22,0
6,3 38,2
19,6 63,5
5,3 32,0
17,2 51,8
10,0 35,7
Fuente: Encuesta Escolar. DGPNSD. OED. Espaa, 2004.
Es indiscutible, a la luz de los datos epidemiolgicos, que el consumo de cannabis es cada vez ms prevalente, especialmente entre los jvenes, prcticamente sin distincin de sexo. La disponibilidad percibida es actualmente enorme entre la poblacin escolar. Todos los indicadores (disponibilidad, consumo) han seguido una evolucin preocupante en los ltimos 12 aos, alcanzndose un volumen de consumo y, ms que posiblemente, de morbimortalidad (mdica, psiquitrica y por accidentabilidad) muy preocupante.
Europa
El European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA) es una agencia de la Unin Europea que proporciona datos sobre prevalencia, caractersticas de los consumos y consecuencias de los mismos. Aunque las encuestas, en los distintos pases, tienen metodologas y, en ocasiones, muestras distintas, los datos
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ms recientes indican una evolucin muy similar a la ya sealada en Espaa. Ms de 62 millones (20 %) de europeos adultos (de 15 a 64 aos de edad) han usado cannabis alguna vez y 20 millones lo han hecho en el ltimo ao (6 % de la poblacin adulta). A modo de comparacin, la encuesta nacional sobre el consumo de drogas y salud realizada en Estados Unidos en 2003 (SAMHSA, 2003) indicaba que un 40,6 % de los mayores de 12 aos haban probado cannabis alguna vez en su vida y un 10,6 % en los ltimos 12 meses. En Europa el grupo de personas de 18 a 25 aos de edad registra cifras del 53,9 % (a lo largo de la vida), 28,5 % (ltimos 12 meses) y 17 % (ltimo mes). Las tasas de consumo en el ltimo ao, en europeos de 15 a 24 aos, van del 4 al 32 % (en Espaa un 36,6 % en el grupo de entre 14 y 18 aos). Las ltimas encuestas revelan que, en general, entre un 2 y un 4 % de los europeos adultos han consumido cannabis en el ltimo mes. Se estima que uno de cada 10 a 20 jvenes europeos es consumidor en la actualidad. Mientras que pases como Malta, Grecia, Suecia, Polonia y Finlandia tienen las tasas ms bajas, Reino Unido y Espaa son los pases con tasas ms elevadas. Es un hecho que las tasas de consumo de cannabis reciente o actual son sensiblemente inferiores a las tasas de consumo a lo largo de la vida; ello parece indicar que el consumo de cannabis es, en general, espordico (bajas tasas de continuacin). En efecto aunque, en Europa, entre un 20 y un 40 % de las personas que haban tenido alguna experiencia con el cannabis afirman haberlo consumido en los ltimos 12 meses, nicamente entre un 10 y un 20 % dice haberlo hecho en el ltimo mes.
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El Informe anual 2004 del Observatorio Europeo de la Droga y las Toxicomanas (OEDT) indica, adems, que de todas las personas que haban consumido cannabis en el ltimo mes una cuarta parte (entre un 19 y un 33 %) lo hacan a diario. Se estima, pues, que entre el 0,9 y el 3,7 % de los europeos de 15 a 34 aos son consumidores diarios. Alrededor de unos 3 millones de europeos consumiran diariamente cannabis en Europa. La prevalencia de uso entre estudiantes europeos de 15 y 16 aos vara de unos pases a otros. En la tabla 5 pueden verse algunos de los datos, todos referidos al ao 2002 (algunos datos del mismo pas provienen de distintas encuestas). Los datos europeos demuestran, asimismo, que el porcentaje de individuos que han consumido cannabis alguna vez es mayor a partir de los nacidos desde principios de los aos 60 (fig. 7).
Tabla 5
Prevalencia/vida Uso en el ltimo mes
Porcentaje que ha consumido ms de 40 veces 3,2 2,9
Blgica Alemania Espaa Francia Italia Holanda Suecia Inglaterra
31,2 23,9 36,0 30,0 21,8 25,9 7,0 36,0 2,0 19,0 22,4
5,1 4,5 3,3 2,8 6,0 7,1
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Iniciacin al consumo del cannabis porcentaje acumulativo
Ao de comienzo para cada cohorte de nacimiento
Figura 7. Evolucin de las pautas de difusin del cannabis: edad del primer consumo por cohortes de nacimiento.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Bobes J, Bascarn MT, Gonzlez MP, Saiz P A. Epidemiologa del uso/abuso de cannabis. Adicciones. 2000;12 Supl 2:S31-40. Delegacin del Gobierno para el Plan Nacional de Drogas (DGPNSD). Ministerio de Sanidad y Consumo. Encuesta domiciliaria sobre abuso de drogas en Espaa 2003. www.pnsd.msc.es Delegacin del Gobierno para el Plan Nacional de Drogas (DGPNSD). Ministerio de Sanidad y Consumo. Encuesta estatal sobre uso de drogas en enseanzas secundarias 2004. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA). Annual Report. The state of the drugs problem in the European Union and Norway. 2004. www.emcdda.eu.int European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA). Annual Report. The state of the drugs problem in the European Union and Norway. 2005. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA). Statistical bulletin 2004. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA). Statistical bulletin 2005. Grupo de estudios sobre el cannabis. Informe sobre el cannabis: anlisis de situacin y propuestas de actuacin. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2004. Lewin L. Phantastica. Pars: Petite Bibliothque Payot; 1972. Obiols J. El cannabis a travs de la historia y las culturas. En: Sol Jr, Ramos JA. Cannabinoides: aspectos psiquitricos y bioqumicos. Barcelona: Editorial Rol; 2001. Ramos JA, Fernndez J. Uso de los cannabinoides a travs de la historia. Adicciones. 2000;12 Supl 2:S19-30. Substance Abuse & Mental Health Services Administration. Report 2003. www.samhsa.gov/MJ.htm Varenne G. El abuso de las drogas. Madrid: Guadarrama; 1973.
40
1955 1957 1959 1961 1963 1965 1967 1969 1971 1973 1975 1977 1979 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999
40 35 30 25 20 15 10 5 0
Cohorte de nacimiento 1945 1950 1955 1960 1965 1970 1974 1979
El sistema cannabinoide endgeno: bases neurobiolgicas de su papel en la patologa psiquitrica
CANNABIS Y SISTEMA ENDOCANNABINOIDE

Los principios psicoactivos de la planta de la marihuana, Cannabis sativa, se conocen genricamente como cannabinoides, desde su descripcin por Gaoni y Mechoulam en 1964. Los cannabinoides son lpidos de estructura terpnica y su mecanismo de actuacin en el sistema nervioso central fue un misterio hasta 1988, ao en el que se identific el primer receptor para estos compuestos en el cerebro de roedores y humanos (Devane et al., 1988). Poco tiempo despus se clonaron los genes que codifican para los receptores cannabinoides CB1 y CB2 (Matsuda, 1990), y se identificaron dos lpidos transmisores que los activaban, la anandamida (Devane et al., 1992) y el 2-araquidonilglicerol (2-AG) (Sugiura, 1995). El descubrimiento de un conjunto de transmisores y de receptores sobre los que actuaban los compuestos activos del cannabis dio lugar a la denominacin de sistema cannabinoide endgeno o endocannabinoide, cuya
EL SISTEMA CANNABINOIDE ENDGENO: BASES NEUROBIOLGICAS DE SU PAPEL EN LA PATOLOGA PSIQUITRICA
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definicin actual englobara el sistema de sealizacin celular compuesto por lpidos transmisores de la familia de las aciletanolamidas y de los acilgliceroles, y las protenas de sntesis, receptores, protenas de transduccin de seal, sistemas de recaptacin y degradacin de dichos transmisores. En la figura 1 se muestran algunos de los endocannabinoides y compuestos cannabinoides naturales (THC) y sintticos (WIN 55,212-2).
OH Anandamida OH OH O
OH 9 Tetrahidrocannabinol
2-Araquidonilglicerol
O
N
2
Virodhamina O Noladin eter N N O CH3
WIN 55,212-2
OH OH
Figura 1. Endocannabinoides (izquierda) y cannabinoides naturales (THC) y sintticos (WIN 55,212-2).
ENDOCANNABINOIDES: LPIDOS TRANSMISORES

Los endocannabinoides incluyen dos familas de lpidos transmisores endgenos: las aciletanolamidas y los acilgliceroles. El nico acilglicerol descrito es el 2-araquidonilglicerol, que acta tanto en los receptores CB1 como CB2. Las aciletanolamidas constituyen una familia ms compleja de transmisores. Son mediadores endgenos de naturaleza lipdica que incluyen al agonista de receptor CB1 can-
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nabinoide anandamida (araquidoniletanolamida), el agonista CB2 cannabinoide palmitoiletanolamida (PEA), el compuesto inductor del sueo oleamida, y el mediador lipdico anorexgeno la oleiletanolamida (OEA), que ha sido identificado recientemente como ligando endgeno del receptor para proliferadores de peroxisomas alfa (PPAR-), de igual modo que la PEA (Piomelli et al., 2000; Piomelli, 2003; Rodrguez de Fonseca et al., 2001). Estos lpidos son sintetizados por la accin de una fosfolipasa D (PLD), recientemente clonada e identificada como miembro de las cincmetalohidrolasas, a partir de un precursor sintetizado por una N-acetiltransferasa (NAT) regulada por calcio y adenosinmonofosfato cclico (AMPc). Tras su liberacin son captadas activamente por un sistema de transporte an no clonado, y degradadas intracelularmente por la enzima cido graso amidohidrolasa (FAAH), produciendo cido graso y etanolamida. Estos mediadores lipdicos se liberan de forma dependiente de estmulo al espacio intersinptico, y sus niveles en plasma son cuantificables, lo que sugiere su posible papel como mensajeros intercelulares (Giuffrida et al., 1999; Piomelli, 2003). Estos compuestos son ligandos de receptores de membrana, de la superfamilia de protenas receptoras acopladas a protenas G, denominadas receptores cannabinoides, aunque esta denominacin puede cambiar en breve al describirse nuevos receptores hurfanos, no relacionados estructuralmente con el CB1 o el CB2, que son activados por estos lpidos (es el caso de los receptores GR55 y GR119). En concreto, la anandamida es un ligando del receptor CB1 (localizado en el sistema nervioso central) y del receptor hurfano GR55 (localizado en el cuerpo estriado); la PEA es un ligando de un receptor similar al CB2 (localizado en el sistema nervioso perifrico), mientras que la OEA lo es del receptor GR119. La OEA y la PEA actan tambin de una manera diferente, activando el receptor nuclear PPAR-, factor de transcripcin perteneciente a la superfamilia de receptores nucleares activados por ligandos, a las que tambin per-
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tenecen los receptores para esteroides sexuales, los receptores para glucocorticoides o las de la hormona tiroidea. Recientemente se ha descrito que la OEA y la N-araquidoniletanolamina (AEA) tambin pueden modular las conductancias inicas del receptor TRPV1, canal para cationes presente en neuronas y que es activado por los vanilloides, compuestos bioactivos que incluyen a la capsaicina, el agente picante de las guindillas (pimientos del gnero Capsicum). En la figura 2 podemos ver un esquema de los elementos del sistema cannabinoide endgeno, en el que aparecen enmarcados los genes (protenas) involucrados en los procesos de sntesis, liberacin, recepcin, recaptacin y degradacin de la seal biolgica que portan estos transmisores. Algunos genes como el de la enzima NAT, responsable de la sntesis del precursor o el transportador de anandamida (AT), no han sido clonados todava. Es posible que aparezcan ms genes involucrados en los procesos de sealizacin endocannabinoide, como ha ocurrido recientemente con el receptor para OEA, GR119. La principal caracterstica diferencial de los dos principales compuestos endocannabinoides identificados hasta ahora, anandamida y 2-AG, es que ambos son derivados qumicos del cido araquidnico, con una estructura similar a la de los eicosanoides (prostaglandinas), pero producidos por una ruta biosinttica totalmente diferente, ya que ambos parece que son producidos a travs de la ruptura dependiente de estmulo de diversos precursores fosfolipdicos presentes en neuronas, clulas endocrinas y clulas del sistema inmunitario, entre otras. La anandamida y el 2-AG son producidos y liberados a demanda, a travs de un mecanismo que no implica vesculas de neurosecrecin (Giuffrida et al., 1999). En el caso de la anandamida, una fosfolipasa D especfica (PLD), activable por despolarizacin o por estimulacin de receptores para transmisores clsicos como el receptor D2 para dopamina, escinde el precursor de
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TAG PhChol + PhEth NAT NAPE FAAH PLD AA + ETHN AT AEA CB1 CB2 GR55 MAGL 2-AG PLC DAG DAGL AA + GLICEROL
PKA MAPK
PEA
OEA Sistema de comunicacin cannabinoide endgeno
PPAR GR119
Figura 2. Elementos del sistema cannabinoide endgeno. Enmarcados, los genes involucrados en la sntesis, liberacin, recepcin, recaptacin y degradacin de aciletanolamidas o 2-AG. AA: cido araquidnico; AT: transportador de anandamida; CB: receptor cannabinoide; DAG: diacilglicerol: DAGL: diacilglicerol lipasa; GR: receptor hurfano; MAGL: monoacilglicerol lipasa; MAPK: cinasa activada por mitgenos; NAT: N-aciltransferasa; NAPE: N-acilfosfatidiletanolamida, precursor de endocannabinoides; PL: fosfolipasa; PhChol: fosfatidilcolina; PhEth: fosfatidiletanolamina; PKA: protena cinasa A; PPAR: receptor para proliferadores de peroxisomas.
membrana (NAPE), y se libera paralelamente a la activacin neuronal. La anandamida as producida ejerce su accin a travs del receptor cannabinoide CB1 (acoplado a protenas G) y es rpidamente eliminada en un mecanismo de dos pasos, que consiste en su transporte al interior celular, seguido de su hidrlisis enzimtica. El 2-AG se produce a partir de la accin de una diacilglicerol lipasa y acta en el sistema nervioso central (SNC) en el receptor CB1,
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y en la periferia fundamentalmente en el receptor CB2. Otras aciletanolaminas saturadas y monoinsaturadas, tales como la PEA y la OEA, son producidas junto con la anandamida cuando se estimulan neuronas en cultivo con agentes despolarizantes, aunque es caracterstico que la liberacin o la inhibicin de la misma no sea paralela para las tres FAE. Cabe destacar que el sistema cannabinoide endgeno es muy antiguo, y se ha mantenido prcticamente inalterado en la escala evolutiva desde la emergencia de equinodermos y celentreos, lo que habla de la importancia de sus funciones en la fisiologa de la transmisin de seales entre las clulas (Piomelli et al., 2000; Piomelli, 2003).
FUNCIONES DE LOS ENDOCANNABINOIDES

Cuando se identificaron los receptores cannabinoides, se encontr que tenan una distribucin en el SNC de los mamferos mucho ms amplia que la mayora de los receptores acoplados a protenas G, muy similar en abundancia al receptor ionotrpico de glutamato, que media la transmisin primaria excitatoria en el cerebro. Tambin se debe resear que los niveles basales de estos medidadores son muy bajos, lo que se explica por su consideracin de transmisores a demanda, es decir, intervienen cuando se necesitan, pero no se almacenan en vesculas como los transmisores clsicos. Aunque durante casi una dcada se especul mucho sobre este llamativo hecho, no fue hasta el ao 2001 cuando se pudo establecer el papel de los endocannabinoides en la fisiologa de la transmisin celular. Varios grupos de investigacin, de manera simultnea (Wilson y Nicoll, 2002), describieron que los endocannabinoides en el sistema nervioso central actan a nivel sinptico como seales retrgradas capaces de informar a la presinapsis de la activacin postsinptica. El mecanismo es sencillo y su pro-
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psito es ajustar la liberacion presinptica de neurotransmisores a la respuesta postsinptica (Piomelli, 2003; Wilson y Nicoll, 2002). Se ha descrito tanto en neuronas de glutmico como de GABA, y posiblemente en neuronas colinrgicas. En las neuronas dopaminrgicas, sin embargo, el mecanismo parece ser diferente. En las sinapsis de GABA y glutmico, que son las mejor estudiadas, la despolarizacin postsinptica se asocia a la liberacin de endocannabinoides que viajan a la presinapsis y activan receptores CB1 para bloquear temporalmente la liberacin de estos neurotransmisores, inhibiendo el terminal presinptico. La produccin de endocannabinoides requiere cambios en el potencial de membrana, la mobilizacin del in Ca2+ y la activacin de receptores metabotrpicos (p. ej., del grupo I de glutmico, mGluR1). El resultado es que los endocannabinoides se convierten en seales de comunicacin entre las neuronas que sirven para ajustar el peso sinptico, es decir, la contribucin de una sinapsis en una ruta de procesamiento de informacin determinada. En la figura 3, se propone dicho esquema. Adems del papel de reguladores presinpticos, los endocannabinoides regulan la excitabilidad postsinptica, afectando a la dinmica de los canales de calcio, los canales de potasio y la produccin de segundos mensajeros, fundamentalmente AMP cclico. Adems modulan varias familias de protenas cinasas (p. ej., las cinasas activadas por mitgenos) implicadas en la regulacin de mltiples procesos, muchos de ellos relacionados con la plasticidad neuronal. Como ejemplo relevante para la patologa psiquitrica, la activacin de receptores cannabinoides postsinpticos puede modificar drsticamente la sealizacin mediada por otros neurotransmisores como dopamina o pptidos opioides, en cuyos circuitos neuronales est presente (Julin et al., 2003). sta es la explicacin de las acciones de los cannabinoides y de los frmacos antagonistas del receptor CB1. Estas molculas actan como agentes capaces de modificar los procesos de refuerzo/recompensa, y,
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PK Terminal presinptico cAMP AC

Gs/i
NT NT
Ca2+
Golf NT K+
O
CBI
VGCC NMDA
OH N H
Anandamida K+ AT FAAH CBI Golf

NH2
Glutamato GABA, dopamina acetilcolina

OH
NAPE
PE
Gs/i
N H
OH O P O NAT O OO RR
OP O O OO GPCR PLD RR
AC Anandamida AA + Etanolamida ATP cAMP
VGCC NMDA
Ca2+
Clula postsinptica
Actividad de protenas cinasas (PKA/MAPK)
Respuestas celulares
Figura 3. Los endocannabinoides (en este caso anandamida) se producen postsinpticamente en respuesta a cambios en la actividad presinptica. La anandamida liberada a partir de la despolarizacin y la activacin de receptores metabotrpicos (GPCR) viaja a la presinapsis, donde activa receptores CB1 que se encargan de regular la tasa de actividad de dicha presinapsis, inhibiendo la liberacin de neurotransmisores. Este papel de mensajeros retrgrados de los endocannabinoides explica una gran parte de sus efectos centrales.
por tanto, participan en la fisiopatologa de la adiccin (Maldonado y Rodrguez de Fonseca, 2002; Rodrguez de Fonseca et al., 1997; Tanda y Goldberg, 2003). De hecho, variaciones (polimorfismos) en los genes del receptor CB1 y en el de la enzima degradadora de anandamida, la FAAH, se vinculan a fenotipos graves de adiccin en humanos (Schmidt et al., 2002; Sipe et al., 2002). En la figura 4 se detalla cmo la activacin dopaminrgica de los receptores D2 postsinpticos es capaz de iniciar la liberacin de anan-
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O H N OH
Dopamina
VGCC NMDA K+ VGSC
Anandamida PE GPCR
NH2 OH O P O O O
H N
OH
NAPE
OP O O OO
G0 Ca2+ Na+ ATP
NAT
+
PLD
+
RR
D-2
Gs/i AC
OO RR
Citoplasma cAMP Ca2+ Actividad de protenas cinasas Estmulos externos
Figura 4. La activacin de los receptores dopaminrgicos D2 provoca la liberacin de anandamida a travs de la activacin de una fosfolipasa D (PLD) especfica que rompe el precursor lipdico de la membrana (NAPE). La anandamida as formada contrarresta las acciones estimuladoras del receptor D2 sobre el comportamiento al provocar hiperpolarizacin de las clulas, inhibiendo su actividad por mltiples mecanismos, que incluyen la inhibicin de la adenilatociclasa (AC) o la modulacin de canales inicos.
damida, que, al activar los receptores CB1, modificar la transduccin de seal dopaminrgica y, por tanto, sus acciones fisiolgicas. As, mientras que los cannabinoides (exgenos o naturales) son capaces de inhibir la potenciacin motora o las estereotipias/comportamiento desorganizado asociado a la hiperestimulacin del receptor dopaminrgico D2, el bloqueo de los receptores CB1 potencia esta desorganizacin comportamental, que ha sido propuesta como un mecanismo de promocin de los sntomas psicticos agudos (Giuffrida et al., 1999 y 2004).
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ENDOCANNABINOIDES Y PATOLOGA PSIQUITRICA

El hecho de que los endocannabinoides sean capaces de modificar la liberacin presinptica de neurotransmisores y de modular las respuestas postsinpticas, actuando como seales homeostticas de regulacin del peso sinptico (es decir, cundo y con qu intensidad se activa una ruta sinptica), implica con seguridad que su dinmica de funcionamiento puede verse alterada en algunos procesos psicopatolgicos, como se ha descrito para la esquizofrenia. La modificacin del funcionamiento cannabinoide puede limitar la plasticidad neuronal necesaria para afrontar situaciones vinculadas a experiencias agudas y traumticas, contribuyendo a la aparicin de sintomatologa psiquitrica asociada al circuito neuronal afectado. Hasta la fecha, se ha demostrado claramente cmo el sistema cannabinoide endgeno acta como un potente ansioltico al limitar la activacin de circuitos amigdalofugales implicados en las respuestas de miedo condicionado y ansiedad. As, la inhibicin de la degradacin de endocannabinoides es ansioltica (Khaturia et al., 2003), mientras que el bloqueo de los receptores CB1 o la abstinencia a cannabinoides es profundamente ansiognica (Navarro et al., 1997; Rodrguez de Fonseca et al., 1997). Es ms, los cannabinoides parecen controlar la extincin de las memorias de naturaleza aversiva o afectiva negativa, algo fundamental para entender el estrs postraumtico o la ansiedad crnica (Marsicano et al., 2002). La posible contribucin a otras patologas diferentes de ansiedad, adiccin o esquizofrenia est siendo estudiada con inters. Es de esperar, por tanto, que en los prximos aos conozcamos qu aporta el sistema cannabinoide a la gnesis y al tratamiento de las enfermedades mentales.
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BIBLIOGRAFA
Devane WA, Dysarz FA 3rd, Johnson M, Melvin LS, Howlett AC. Determination and characterization of a cannabinoid receptor in rat brain. Mol Pharmacol. 1988;34:605-13. Devane WA, Hanus L, Breuer A, Pertwee RG, Stevenson LA, Griffin G, et al. Isolation and structure of a brain constituent that binds to the cannabinoid receptor. Science. 1992;258:1946-9. Gaoni Y, Mechoulam R. Isolation, structure and partial synthesis of an active constituent of hashish. J Am Chem Soc. 1964;86:1646-7. Giuffrida A, Parsons LH, Kerr TM, Rodrguez de Fonseca F, Navarro M, Piomelli D. Dopamine activation of endogenous cannabinoid signaling in dorsal striatum. Nat Neurosci. 1999;2:358-63. Giuffrida A, Leweke FM, Gerth CW, Schreiber D, Koethe D, Faulhaber J, et al. Cerebrospinal anandamide levels are elevated in acute schizophrenia and are inversely correlated with psychotic symptoms. Neuropsychopharmacology. 2004;29:2108-14. Julin MD, Martn AB, Cullar B, Rodrguez de Fonseca F, Navarro M, Moratalla R, et al. Neuroanatomical relationship between type 1 cannabinoid receptors and dopaminergic systems in the rat basal ganglia. Neuroscience. 2003;119:309-18. Kathuria S, Gaetani S, Fegley D, Valino F, Duranti A, Tontini A, et al. Modulation of anxiety through blockade of anandamide hydrolysis. Nat Med. 2003;9:76-81. Maldonado R, Rodrguez de Fonseca F. Cannabinoid addiction: behavioral models and neural correlates. J Neurosci. 2002;22:3326-31. Marsicano G, Wotjak CT, Azad, SC, Bisogno T, Rammes G, Cascio MG, et al. The endogenous cannabinoid system controls extinction of aversive memories. Nature. 2002;418:530-4. Matsuda LA, Lolait SJ, Brownstein MJ, Young AC, Bonner TI. Structure of a cannabinoid receptor and functional expression of the cloned cDNA. Nature. 1990;346(6284): 561-4. Navarro M, Hernndez E, Muoz RM, Del Arco I, Villanua MA, Carrera MR, et al. Acute administration of the CB1 cannabinoid receptor antagonist SR 141716A induces anxietylike responses in the rat. Neuroreport. 1997;8:491-6. Piomelli D, Giuffrida A, Calignano A, Rodrguez de Fonseca F. The endocannabinoid system as a target for therapeutic drugs. Trends Pharmacol Sci. 2000;21;218-24. Piomelli D. The molecular logic of endocannabinoid signalling. Nat Rev Neurosci. 2003;4:87384. Rodrguez de Fonseca F, Carrera MR, Navarro M, Koob GF, Weiss F. Activation of corticotropin-releasing factor in the limbic system during cannabinoid withdrawal. Science. 1997;276:2050-4. Rodrguez de Fonseca F, Navarro M, Gmez R, Escuredo L, Nava F, Fu J, et al. An anorexic lipid mediator regulated by feeding. Nature. 2001;414:209-12. Schmidt LG, Samochowiec J, Finckh U, Fiszer-Piosik E, Horodnicki J, Wendel B, et al. Association of a CB1 cannabinoid receptor gene (CNR1) polymorphism with severe alcohol dependence. Drug Alcohol Depend. 2002;65:221-4. Sipe JC, Chiang K, Gerber AL, Beutler E, Cravatt BF. A missense mutation in human fatty acid amide hydrolase associated with problem drug use. Proc Natl Acad Sci U S A. 2002;99:8394-9.
51
Sugiura T, Kondo S, Sukagawa A, Nakane S, Shinoda A, Itoh K, et al. 2-Arachidonoylglycerol: a possible endogenous cannabinoid receptor ligand in brain. Biochem Biophys Res Commun. 1995;215:89-97. Tanda G, Goldberg SR. Cannabinoids: reward, dependence, and underlying neurochemical mechanisms a review of recent preclinical data. Psychopharmacology. 2003;169:115-34. Wilson RI, Nicoll RA. Endocannabinoid signaling in the brain. Science. 2002;296:678-82.
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El cannabis y su relacin con el consumo de otras sustancias
INTRODUCCIN
Los datos epidemiolgicos indican una elevada comorbilidad de los consumos de cannabis y de otras sustancias. Los estudios longitudinales muestran que, en la mayora de los casos, el consumo de cannabis precede al de otras drogas ilegales; esta realidad ha suscitado un debate en torno a la hiptesis de una relacin de causalidad entre ambas etapas del consumo de drogas, la llamada hiptesis de la puerta de entrada. Se le contrapone el modelo de responsabilidad compartida, segn el cual la particular secuencia observada en estudios longitudinales vendra determinada por la conjuncin de aspectos genticos y factores ambientales. Independientemente de la etiologa de un patrn determinado de comorbilidad, es una realidad que la adiccin a una combinacin de drogas comporta unos efectos neurobiolgicos especialmente complejos y supone nuevos desafos en trminos de prevencin y tratamiento.
EL CANNABIS Y SU RELACIN CON EL CONSUMO DE OTRAS SUSTANCIAS
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EPIDEMIOLOGA
Existen mltiples datos epidemiolgicos que indican una asociacin entre el consumo de cannabis y el de otras sustancias. El estudio de la poblacin que consulta por abuso de sustancias tiene fuertes limitaciones; por una parte, slo una pequea proporcin de adictos a cannabis consulta por este motivo y, por otra, es fcil que en la poblacin que solicita tratamiento estn sobrerrepresentados los individuos en los que coexistan otros trastornos, tanto psiquitricos como por uso de otras sustancias. Este sesgo puede ser ilustrado por hallazgos como los de Agosti et al. (2004), que determinaron como factores predictores de bsqueda de tratamiento en consumidores de cannabis el hecho de haber recibido tratamiento previo, la coexistencia de una depresin y la dependencia del alcohol. A pesar de estas limitaciones, no podemos obviar la frecuencia con la que en la prctica clnica el consumo de cannabis coexiste con otras adicciones. Por ejemplo, entre los nuevos episodios de tratamiento del ao 2002 en Espaa, el cannabis apareca como un consumo asociado en un 35,8 % de las 27.186 personas que consultaron por abuso/dependencia de la herona y en un 47,5 % de los 11.904 que lo hacan por abuso/dependencia de cocana (DGPNSD, 2004). La fuente epidemiolgica que mejor refleja la realidad del policonsumo la constituyen los estudios en poblacin general. Los datos de la Encuesta Domiciliaria sobre Drogas realizada en Espaa (DGPNSD, 2004) muestran una mayor prevalencia del consumo de todas las drogas, legales e ilegales, entre los fumadores de cannabis (tabla 1). En poblacin general de 15 a 64 aos, la prevalencia de consumo de cannabis en los ltimos 12 meses es de un 11,3 %; este porcentaje aumenta casi al doble en caso de que haya consumo de tabaco y alcanza el 100 % en caso de que haya habido consumo de otros opiceos diferentes de la herona (tabla 2).
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Tabla 1 Prevalencia de consumo (porcentaje en los ltimos 12 meses) de diferentes sustancias. Comparacin del grupo que ha consumido cannabis en los ltimos 12 meses (THC) con el conjunto de la muestra (poblacin general de 15 a 64 aos, n = 12.033) THC Alcohol Tabaco Cocana MDMA Anfetaminas Alucingenos Herona Otros opiceos Inhalantes voltiles Cocana base 95,9 86,1 18,1 10,6 6,4 4,8 0,8 0,8 0,7 0,7 General 76,6 47,8 2,7 1,4 0,8 0,6 0,1 0,1 0,1 0,1
MDMA: 3,4-metilendioximetanfetamina; THC: tetrahidrocanabinol. Fuente: DGPNSD, 2004.
La asociacin entre consumo de cannabis y el de otras sustancias resulta ms intensa en el caso de trastorno por dependencia de cannabis. En una muestra de 10.641 adultos (Degenhardt et al., 2001) se encontr un 4,8 % de usuarios de cannabis, otro 0,8 % con criterios de abuso y un 1,5 % con diagnstico DSM-IV-TR (Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales) de dependencia. Frente a los no consumidores, el odds ratio de presentar una dependencia de hipnosedantes, opiceos o psicoestimulantes pasaba de 5,8 para los usuarios a 44,8 para los dependientes. Una vez ajustados para una serie de variables sociodemogrficas y para la puntuacin en la escala de neuroticismo, el riesgo para los dependientes segua siendo fuertemente significativo, con un valor de 28.
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Tabla 2 Prevalencia de consumo de cannabis (ltimos 12 meses), en poblacin general de 15 a 64 aos con consumo de otras sustancias en los ltimos 12 meses Droga consumida Otros opiceos Alucingenos Anfetaminas Cocana base MDMA Inhalantes voltiles Cocana Herona Tabaco Alcohol
MDMA: 3,4-metilendioximetanfetamina. Fuente: DGPNSD, 2004.
Porcentaje con consumo de cannabis 100,0 91,7 89,7 89,5 86,5 79,9 78,0 71,5 20,5 14,2
Por otra parte, el simple hecho de ser usuario de cannabis se traduca en un riesgo 5,2 veces mayor de presentar una dependencia del alcohol, mientras que si haba abuso o dependencia de cannabis el riesgo ascenda, respectivamente, a 13,6 y 12,4. En el mismo sentido, Fergusson y Hoorwood (2000) encuentran, en el estudio de un subgrupo de jvenes de 21 aos que ha consumido cannabis 50 o ms veces en el ltimo ao, un riesgo 140 veces mayor de consumo de otras sustancias ilegales que el de los no consumidores. Este riesgo se mantiene en 60 tras ajustar el anlisis a variables relacionadas con la infancia, el entorno familiar y los estilos de vida en la adolescencia.
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FUNDAMENTOS NEUROBIOLGICOS DEL CONSUMO CONJUNTO DE CANNABIS Y SUSTANCIAS DE ABUSO Cannabis y opiceos
Los receptores opioides y los CB1 presentan una clara superposicin en su distribucin neuroanatmica en diferentes estructuras del circuito de recompensa; por otra parte, pertenecen a la familia de neurotransmisores que se acoplan a la protena G, comparten los mismos mecanismos neuroqumicos y, por ltimo, convergen en la regulacin de procesos fisiolgicos comunes como la nocicepcin, la funcin motora y la recompensa. La interaccin funcional entre ambos sistemas ha sido corroborada por numerosos estudios, de los que destacamos los hallazgos ms relevantes: La administracin previa de tetrahidrocannabinol (THC) a ratas produce una sensibilizacin, tanto para el propio THC como para la morfina. Se trata de una sensibilizacin cruzada que se produce igualmente en sentido inverso, tras la administracin de morfina (Cadoni et al., 2001). Tras recibir THC, las ratas adictas a la herona incrementan el nmero de dosis de esta sustancia que se autoadministran; la frecuencia aumenta independientemente de la dosis de herona utilizada, de lo que se deduce que el THC, ms que potenciar los efectos de la herona, aumenta sus propiedades de refuerzo (Solinas et al., 2005). La autoadministracin de herona se reduce con una infusin intraaccumbens del antagonista cannabinoide SR 141716 A, mientras que no es afectada por la infusin en plido ventral, lo cual comporta una implicacin de los receptores CB1 de ncleo accumbens en la modulacin de las propiedades reforzadoras de los opiceos (Caille y Parsons, 2005).
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En su conjunto, estos hallazgos indican la existencia de una estrecha interrelacin entre sistemas cannabinoide, opioide y dopaminrgico en los mecanismos de refuerzo, tanto de opiceos como de cannabis, de modo que el consumo combinado de una y otra sustancia podra consolidar ambas adicciones. Desde el punto de vista clnico, estas interacciones indican el potencial inters teraputico de los antagonistas opiceos en el tratamiento de la adiccin cannbica y el de los antagonistas cannbicos en el tratamiento de la adiccin a opiceos. Por otra parte, a la luz de estos datos, conviene estudiar el riesgo de recada que puede comportar el abuso de cannabis en adictos a opiceos abstinentes.
Cannabis y cocana
Se trata de una asociacin muy frecuente en el consumo recreativo, que se ha explicado empricamente por la suposicin de que el cannabis amplifica el efecto euforizante de la cocana a la vez que atena sus efectos indeseables. De la experimentacin animal destacan los siguientes resultados: La administracin de un agonista cannbico provoca la recada en el consumo de cocana. Asimismo, el SR141716A atena la recada inducida por la exposicin a estmulos asociados a la cocana (De Vries et al., 2001). En humanos se ha comprobado (Lukas et al., 1994) que la administracin previa de THC se asocia con una percepcin ms precoz de los efectos euforizantes, una reduccin de la duracin de la disforia u otros efectos adversos y un incremento de la concentracin plasmtica de cocana. Probablemente estos efectos estaran relacionados con un efecto vasodilatador del cannabis que contrarrestara la vasoconstriccin provocada por la cocana y, en su accin local a nivel de la mucosa nasal, facilitara la absorcin de la cocana.
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El papel de los receptores CB1 en las propiedades de refuerzo de la cocana parece controvertido. Parece probable que estos receptores participen igualmente en los mecanismos de refuerzo de la cocana, aunque quizs este mecanismo quede eclipsado por el potente refuerzo dopaminrgico mesolmbico propio de la cocana.
Cannabis y alcohol
La experimentacin animal indica una estrecha relacin entre sistema endocannabinoide y los efectos del alcohol. Destacan los siguientes hallazgos (Lpez-Moreno et al., 2004): La administracin de agonistas cannbicos a ratas genticamente seleccionadas para una preferencia por etanol induce un incremento dosis-dependiente de su ingesta. A la inversa, la administracin del antagonista cannbico SR 141716 A previene la adquisicin del comportamiento del consumo en ratas genticamente seleccionadas para una preferencia por etanol. Administrado a ratas sometidas a deprivacin alcohlica, el antagonista cannbico neutraliza la tendencia habitual a la sobreingesta de alcohol en la primera hora en que los animales tienen nuevamente acceso al consumo. Administrados a ratas sometidas a deprivacin alcohlica, los agonistas cannbicos conducen a una sobreingesta de efectos anormalmente prolongados al tener nuevamente acceso al consumo. Finalmente (Hungund et al., 2003), en el ratn carente de receptores CB1 se observa una marcada reduccin de los comportamientos de autoadministracin de alcohol y desaparece la liberacin de dopamina en ncleo accumbens provocada por la ingesta de alcohol. Estos datos indican que el sistema cannabinoide tiene un papel esencial en la regulacin de las propiedades de refuerzo positivo del alco-
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hol. Por otra parte, se abren nuevas perspectivas farmacolgicas en el tratamiento de la adiccin al alcohol con frmacos antagonistas cannabinoides. Finalmente, conviene considerar la posibilidad de que el consumo de cannabis en alcohlicos abstinentes constituya un factor de riesgo de recada.
ETIOPATOGENIA DE LA COMORBILIDAD
La coexistencia de un consumo de cannabis con el de otras sustancias puede explicarse desde mltiples perspectivas, de las que podemos destacar las siguientes: El uso de cannabis provoca una propensin individual al uso de otras sustancias: hiptesis de la puerta de entrada. Existe una vulnerabilidad determinada genticamente para el uso de sustancias en general, y las circunstancias ambientales favorecen una determinada secuencia en la iniciacin al consumo de diversas sustancias: modelo del riesgo compartido.
El cannabis como facilitador del consumo de otras sustancias

Una buena parte de la investigacin sobre el consumo de cannabis y sus consecuencias negativas en adolescentes y adultos jvenes se ha centrado en el papel del cannabis como droga inductora del consumo de otras sustancias ilegales (Comisin Clnica PNSD, 2006). Puesto que el inicio de consumo de cannabis suele preceder en edad al consumo de otras sustancias, se ha sugerido la existencia de una relacin causal entre el consumo de cannabis y el inicio posterior del consumo de otras sustancias; se trata de la hiptesis de la puerta
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de entrada, en la que habra una progresin en el consumo desde sustancias de abuso legales hacia el consumo de sustancias de abuso ilegales y en el que el cannabis podra actuar como facilitador para el desarrollo de este proceso (Fergusson y Horwood, 2000). La asociacin entre el consumo de cannabis y el de otras drogas parece estar bien establecida por varios estudios con diseos tanto transversales como longitudinales. Investigadores australianos (Rey et al., 2002) examinaron los datos de 1.621 adolescentes de entre 13 y 17 aos. El primer dato relevante es la elevada prevalencia del consumo de cannabis en la muestra (25 %); adems el consumo de esta sustancia se relaciona con conductas de riesgo como el consumo de tabaco, alcohol y otras drogas. Sin embargo, al tratarse de un diseo transversal no es posible establecer relaciones de causalidad. En una revisin de varios estudios longitudinales que analizaron el efecto del consumo de cannabis en jvenes, los autores concluyeron que ste estaba asociado de forma consistente con el consumo de otras sustancias. Esta asociacin se mantena, aunque atenuada, tras controlar posibles factores de confusin, sociodemogrficos y relacionados con el entorno del adolescente (McLeod et al., 2004). En un estudio longitudinal (Von Sydow et al., 2001) presentaron los resultados de un estudio de seguimiento de 2.446 jvenes (entre 14 y 24 aos) durante un perodo de 42 meses. Una elevada proporcin de los sujetos haba consumido cannabis en alguna ocasin (47 %); sin embargo, la probabilidad de desarrollar abuso o dependencia fue relativamente baja (8 %). En esta muestra, el consumo de cannabis tambin se asoci de forma significativa al de otras sustancias. El grupo con consumo de cannabis continuo presentaba los mayores porcentajes de consumo de otras drogas, en comparacin con el grupo de exconsumidores y el grupo que nunca haba consumido; el riesgo de consumir otras sustancias tanto legales como ilegales era mucho mayor en el grupo de consumidores continuos de cannabis.
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Hay otros estudios que no slo han analizado esta relacin, sino que han buscado una posible asociacin causal. Fergusson y Horwood (2000) realizan un estudio prospectivo de seguimiento a una cohorte de 1.265 nios de Nueva Zelanda durante 21 aos. Se analiz el consumo de cannabis y otras sustancias entre los 15 y los 21 aos, variables relacionadas con el entorno familiar, social, educacional y de conducta y finalmente variables relacionadas con el estilo de vida de los adolescentes, entre ellas el consumo de sustancias de abuso legales. Cuando se analizaron los datos, la mayor parte de los adolescentes (70 %) a los 21 aos haban consumido cannabis en alguna ocasin y el 26 % haba consumido otras drogas ilegales. En todos los casos, excepto tres sujetos, el consumo de cannabis haba precedido el consumo de otras sustancias de abuso. Los sujetos con ms de 50 consumos de cannabis en un ao presentaban un riesgo de consumo de otras drogas 140 veces superior al de los no consumidores. Esta relacin se mantena tras controlar por variables de confusin y tras incluir en el modelo variables relacionadas con el estilo de vida adolescente, entre ellas el consumo de tabaco y alcohol (sustancias de abuso legales). Segn los autores, esta relacin cumplira suficientes criterios para establecer una relacin causal: a) existe una secuencia temporal en la que el cannabis precede al consumo de drogas ilegales; b) tambin existe una relacin dosis respuesta, en la que a mayor frecuencia del consumo de cannabis, mayor riesgo de consumo de otras sustancias; c) pese haberla controlado por posibles factores de confusin, esta relacin se mantiene, y d) existe una especificidad en la asociacin, al mantenerse la significacin estadstica al controlar por otras variables relacionadas con la etapa de la adolescencia. Los posibles mecanismos biolgicos implicados en la relacin entre el uso de cannabis y el consumo posterior de otras drogas incluyen el desarrollo de tolerancia a los efectos subjetivos del cannabis que conduce a la bsqueda de otras drogas ms potentes, la asociacin de la abstinencia al cannabis con un incremento en la vulnerabilidad
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a la drogodependencia por otras sustancias, a travs del sistema hipotlamo-hipofiso-suprarrenal (Rodrguez de Fonseca et al., 1997) y una interaccin entre el cannabis y el sistema opioide endgeno que podra aumentar las propiedades reforzadoras de los opiceos (Manzanares et al., 1999). Esta teora presenta sus controversias y no es aceptada por otros autores, argumentndose otras razones para explicar esta asociacin, como la presencia de un factor de riesgo comn para el consumo de todo tipo de drogas no analizado en los estudios poblacionales, por ejemplo algunos factores de tipo social, que compartiran estos sujetos y que promoveran el consumo de otras drogas sin una relacin causal especfica (Lynskey et al., 1998; Morral et al., 2002). Tambin la presencia de factores genticos comunes; Tsuang et al. (1998), en un registro de los veteranos del Vietnam, estudiaron en 3.372 pares de gemelos varones, mediante una entrevista diagnstica semiestructurada, el abuso de diferentes sustancias en un mismo individuo, as como el consumo concomitante de diferentes drogas. Los investigadores concluyeron que se poda distinguir una vulnerabilidad compartida por todas las sustancias de abuso y una vulnerabilidad propia de cada sustancia de abuso. La vulnerabilidad compartida o comn estara influenciada por factores genticos (43 %) y ambientales (31 %). La vulnerabilidad propia de cada sustancia de abuso (26 %) tena influencias genticas especficas. En este modelo de factor comn, esta asociacin sera el reflejo de que los sujetos predispuestos tendran mayor facilidad para consumir cannabis y, por ello, iniciaran la experimentacin con las sustancias ilegales a partir de aqu. En este sentido, otros estudios han controlado otras variables. En un estudio tambin llevado a cabo en Australia (Fergusson y Horwood, 1997), estudiaron una cohorte de nios durante 18 aos; los sujetos que iniciaban el consumo de cannabis antes presentaban mayor consumo de otras sustancias a los 18 aos, tambin controlando otras variables sociodemogrficas y relacionadas con el entorno social y familiar.
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Otra posible explicacin es que esta asociacin no reflejara una relacin causa-efecto, en el que el cannabis facilitara el inicio del consumo de otras sustancias ilegales, sino que fuera el reflejo de un proceso ms general de transicin de una conducta progresivamente ms desadaptativa, apareciendo cada vez con ms frecuencia conductas del tipo: consumo mayor de sustancias legales e ilegales, delincuencia juvenil y fracaso escolar, entre otros (Osgood et al., 1988). En este modelo, tanto el consumo de cannabis como el consumo de otras sustancias, se consideraran diferentes manifestaciones de un proceso ms general del desarrollo cada vez ms disocial.
Modelo del riesgo compartido

Tanto el consumo de cannabis como el de otras sustancias vendran determinados por la existencia de una predisposicin comn correlacionada con factores genticos y ambientales. Se trata de un enfoque que suele aplicarse a rasgos complejos que constituyen el fenotipo resultante de una vulnerabilidad gentica influenciada por factores ambientales. Numerosos autores han estudiado los factores asociados a una vulnerabilidad individual para el uso de sustancias en general. El estudio longitudinal realizado por Lynksey et al. (1998) sobre un grupo de 1.265 nios, observados entre los 0 y los 16 aos, mostr que un 54 % de la varianza de la vulnerabilidad individual para el uso de alcohol, tabaco y/o cannabis se explicaba por las relaciones con compaeros delincuentes o usuarios de drogas, por el uso de drogas ilcitas por parte de los padres (factores ambientales) y por la puntuacin en la escala de bsqueda de novedad de Cloninger (factor gentico). El resto de la varianza dependera de otras variables, tanto ambientales como genticas, no contempladas en dicho estudio. Por su parte, Agrawal et al. (2004) encontraron en 2.125 parejas de gemelos que el factor gentico explicaba del 27 al 44 % del total
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de la varianza relacionada con el uso de cannabis, mientras que del 28 al 50 % se atribua a los factores ambientales. El factor hereditario pasaba a adquirir un mayor peso (del 48 al 78 %) cuando en lugar del uso se analizaba el abuso y dependencia del cannabis. En cuanto a la comorbilidad con otros trastornos por uso de sustancias, no encontraron evidencias de la existencia de un factor hereditario especfico para una sustancia determinada; sus resultados apoyaban el modelo del riesgo compartido, con una predisposicin biolgica al uso de todo tipo de sustancias ilcitas combinada con diversas influencias ambientales que s seran especficas para cada categora de droga. Un ejemplo extremo de la especificidad del factor ambiental podra ser el de los soldados americanos en Vietnam: dado que la edad mnima establecida para beber alcohol eran 21 aos, los que no alcanzaban esta edad se inclinaban por el consumo de herona, que les resultaba ms barata y accesible. Estos autores deducen de sus hallazgos que el consumo de drogas ilcitas vendra determinado por factores como la disponibilidad, la influencia del entorno y rasgos de la personalidad determinados genticamente como la bsqueda de novedad, que a su vez favorecen el contacto con entornos de alto riesgo con fcil acceso a drogas. Kendler et al. (2003), en un estudio con 1.196 parejas de gemelos monozigticos y dizigticos, encontraron un factor gentico comn tanto para el uso como el abuso y dependencia de diversas sustancias (cannabis, cocana, alucingenos, sedantes, estimulantes y cocana). En este trabajo, los factores ambientales compartidos tampoco resultaban especficos para una sustancia en particular. Estos hallazgos contradicen el modelo de aprendizaje social, que sostiene que el uso de cannabis por parte de padres o compaeros conduce a una predisposicin al uso de esta sustancia y no al de otras. En cambio, coincide con las conclusiones de Lynskey et al. (1998), que correlacionan factores sociales y ambientales de riesgo con una predisposicin al uso de cualquier tipo de sustancia.
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Numerosos estudios encuentran un componente hereditario inespecfico para el uso de sustancias en general, que con frecuencia se relaciona con otros factores comunes como son ciertos rasgos de personalidad o diversos trastornos mentales que a su vez comportan una predisposicin al uso de drogas. Blum et al. (2000) postulan la existencia de un rasgo hipodopaminrgico determinado por diferentes genes y que comportara una disfuncin del circuito de recompensa producida por una alteracin del nivel de receptores D2. Esta insuficiencia dopaminrgica se traducira en una propensin a mltiples comportamientos adictivos, impulsivos y compulsivos, incluyendo el abuso de alcohol y otras drogas, el juego patolgico, la adiccin al sexo, el trastorno por dficit de atencin e hiperactividad y la conducta antisocial. Proponen bautizar este multiforme sndrome de etiologa polignica como Reward Deficiency Sindrome. Por su parte, Comings et al. (1997) relacionaron el gen CNR1 del receptor CB1 con una predisposicin gentica al uso de sustancias en general, pues encontraron diferencias altamente significativas entre adictos a drogas por va parenteral en comparacin con un grupo control.
EL CONSUMO DE CANNABIS COMO FACTOR DESENCADENANTE DE LA RECADA EN EL CONSUMO DE OTRAS SUSTANCIAS

Otro mbito de estudio sera el papel del cannabis en el curso del trastorno por abuso/dependencia de otras sustancias. Las sustancias de abuso tienen propiedades reforzadoras, tanto la cocana como los opiceos, el etanol y tambin el delta-9-tetrahidrocannabinol (-9-THC), principal componente de los derivados de la planta Cannabis sativa. Las propiedades reforzadoras tambin tienen su implicacin en las recadas en el consumo. En el caso del cannabis,
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el efecto reforzador positivo se produce por el incremento en la actividad dopaminrgica de las neuronas del sistema mesolmbico, de forma similar al que producen otras sustancias (Tanda et al., 1997); por otro lado, los sntomas de estrs emocional causados por la abstinencia de cannabis estn mediados, al igual que en el caso del alcohol, cocana y opiceos, por capacidad residual funcional (CRF), demostrando otro mecanismo bsico comn a la abstinencia de otras sustancias (Rodrguez de Fonseca et al., 1997). En estudios realizados en animales se pone de manifiesto la posible funcin del sistema cannabinoide en la activacin de los circuitos de la recompensa. En un estudio realizado en ratas (De Vries et al., 2003) se demuestra que el agonista cannabinoide sinttico HU210 induce recada en el consumo de cocana en ratas tras perodos de abstinencia y que el antagonista SR141716A acta como protector frente a la recada inducida por cocana, pero no de la recada inducida por el estrs. Tambin se han publicado resultados en la misma lnea en el caso del alcohol (Hungund et al., 2003; Racz et al., 2003) en ratas knockout para el gen del receptor cannabinoide CB1; en estos animales se observaba una importante disminucin en el consumo voluntario de alcohol, una disminucin en la liberacin de dopamina en el ncleo accumbens tras el consumo de alcohol y presentaban menor gravedad en los sntomas de abstinencia del alcohol. En el caso de la recada en el consumo de herona, los resultados en estudios con animales son menos claros. De Vries (2003) y Fattore (2003) hallan relacin entre recadas en el consumo y agonistas/antagonistas cannabinoides, pero esta relacin no aparece al administrar -9-THC. Desde el punto de vista clnico, se han publicado varios estudios en pacientes ambulatorios, tal y como se describe en la tabla 3.
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Tabla 3 Descripcin de los estudios que evalan la influencia del consumo de cannabis en la evolucin del trastorno por abuso/dependencia de otras sustancias. N Seguimiento Resultados
Estudio
Droga
Pacientes dependientes de opiceos 300 muestras de orina 98 70 79 74 47 6 meses 6 meses 32 semanas 14-45 semanas 6 meses Anlisis transversal Mayor probabilidad de presencia de sustancias de abuso ilegales en las muestras con presencia de metabolitos de cannabis El consumo de cannabis no se asocia con consumo de otras sustancias ilegales El consumo de cannabis no se asocia con consumo de otras sustancias ilegales El consumo de cannabis no se asocia con retencin en tratamiento ni con consumo de cocana o herona El consumo basal de cannabis incrementaba el riesgo de recada en el consumo de herona (X2 = 8,39; p < 0,004) No se observa correlacin entre el consumo de cannabis y la respuesta al tratamiento. Al dividir la muestra en tres grupos segn frecuencia de consumo de cannabis (abstinencia, intermitente, continuado), el grupo de consumo intermitente presenta una mejor evolucin Contina
Dupont y Saylor, 1989
Opiceos en PMM
Saxon et al., 1993
Opiceos en PMM
Nirenberg et al., 1996
Opiceos en PMM
Budney et al., 1998
Opiceos en PMB
Wasserman et al., 1998
Opiceos en PMM
Church et al., 2001
Opiceos en PMA (naltrexona)
Tabla 3 Descripcin de los estudios que evalan la influencia del consumo de cannabis en la evolucin del trastorno por abuso/dependencia de otras sustancias. Continuacin N 408 3, 6, 12 meses Seguimiento Resultados El consumo de cannabis no se asocia con retencin en tratamiento ni con consumo de cocana o herona
Estudio
Droga
Epstein y Preston, 2003
Opiceos en PMM
Pacientes dependientes de otras drogas 95 24 semanas y 1 ao Mayor gravedad psicosocial y del trastorno adictivo en el grupo consumidor de cocana, pero no diferencias a nivel de respuesta al tratamiento (adherencia al tratamiento, abstinencia de cocana) Mayor consumo de cannabis en pacientes con recada tras el alta (X2 = 13,48; p = 0,0002) Menor consumo de cannabis en el grupo con remisin sostenida (X2 = 19,07; p = 0,0001) Mayor consumo de cannabis en el grupo con recada tras un perodo de remisin sostenida (p = 0,01)
Budney et al., 1996
Cocana
Aharonovich et al., 2005
Alcohol, cocana, herona
250
6,12 y 18 meses
PMA: programa de mantenimiento con antagonistas opiceos; PMB: programa de mantenimiento con buprenorfina; PMM: programa de mantenimiento con metadona.
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Pacientes dependientes de opiceos Se han publicado siete estudios que analizan la influencia del consumo de cannabis en pacientes en tratamiento con los agonistas opiceos que se describen en la tabla 3. En un estudio (Dupont y Saylor, 1989) en el que evaluaron ms de 300 muestras de orina provenientes de pacientes (sin especificar el nmero) que estaban siguiendo un programa de mantenimiento con metadona (PMM), los investigadores hallaron que todas las muestras positivas para cannabis, excepto una, eran tambin positivas para otras sustancias, lo que sugera la presencia de una asociacin entre el consumo de cannabis y otras sustancias. La metodologa utilizada no permite establecer relaciones de tipo causal, ya que no se informa sobre la evolucin y el tipo de seguimiento de estos pacientes. Saxon et al. (1993) presentaron datos sobre 98 sujetos en PMM seguidos durante 6 meses; de ellos, 54 presentaron en algn momento un control de orina positivo para cannabis. Estos pacientes no difirieron en cuanto a consumo de otras sustancias de los restantes 44 sujetos que no presentaron consumo de cannabis. El grupo de pacientes con controles positivos para cannabis se subdividi posteriormente en dos grupos, uno de consumidores crnicos y otro de consumidores intermitentes; tampoco en este segundo anlisis se hallaron diferencias en cuanto a consumo de otras drogas ilegales. Otro estudio (Nirenberg et al., 1996) con 70 sujetos incluidos en un PMM, en los que se analiz semanalmente el consumo de otras drogas, mediante anlisis de orina, no mostr diferencias en relacin al consumo de cannabis. Budney et al. (1998) realizaron un anlisis retrospectivo con 79 pacientes con trastorno por dependencia de opiceos en los que
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se evalu la respuesta al tratamiento de desintoxicacin con buprenorfina asociada a terapia conductual. En estos pacientes se evalu la retencin en tratamiento y el consumo de txicos ilegales (opiceos ilegales, cocana, abuso de benzodiazepinas) mediante controles de orina. No se hallaron diferencias en retencin, en consumo de sustancias ilegales ni en la puntuacin en las subescalas del Addiction Severity Index en los sujetos con o sin consumo de cannabis durante el tratamiento; tampoco se detectaron diferencias en cuanto a la frecuencia de consumo de cannabis en relacin a las semanas de abstinencia de opiceos o bien al porcentaje de semanas de retencin en tratamiento. En cambio, en otro estudio, Wasserman et al. (1998), al analizar diferentes factores que podan estar relacionados con la recada en el consumo de opiceos ilegales en 74 pacientes incluidos en un PMM, observaron una relacin significativa entre el consumo de cannabis y la recada en el consumo de herona. En el ao 2001, Church et al. analizaron 47 sujetos en tratamiento de mantenimiento con antagonistas (naltrexona) y terapia cognitivoconductual durante 6 meses. Se analiz la posible relacin entre el consumo de otras sustancias y la respuesta al tratamiento con antagonistas. La mayor parte de los pacientes consumieron en algn momento drogas ilegales durante el seguimiento. No se hall relacin entre el consumo de cannabis (controles de orina positivos) y la respuesta al tratamiento evaluada en funcin de la retencin, el cumplimiento del tratamiento farmacolgico y el consumo de txicos ilegales. Sin embargo, al dividir la muestra en tres grupos: abstinencia a cannabis, consumo intermitente y consumo constante, el grupo con consumo intermitente presentaba una mejor respuesta que los otros dos grupos. Esptein y Preston (2003) realizaron un anlisis retrospectivo de tres estudios publicados previamente (Preston et al., 2000; Preston et
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al., 2001; Epstein et al., 2003), que incluan una intervencin conductual (manejo de contingencias) y evaluaban el consumo de herona y cocana durante un PMM. El consumo de cannabis evaluado con controles de orina no influy en la retencin ni en el consumo de drogas ilegales.
Otras sustancias de abuso Curiosamente, se ha publicado un nmero mucho menor de estudios en sujetos con dependencia de cocana y alcohol y evaluado el efecto del consumo de cannabis sobre su evolucin (tabla 1). Dentro de los escasos estudios diseados para valorar los efectos del consumo de cannabis en la evolucin de los pacientes ambulatorios, uno de ellos es un seguimiento de dos casos clnicos (Budney et al., 1991), en el que el diseo tampoco era especfico para analizar la influencia del consumo de cannabis, sino para evaluar la eficacia del tratamiento de manejo de contingencias en estos pacientes. Budney et al. (1996) presentaron un estudio con 186 pacientes con trastorno por dependencia de la cocana que reciban tratamiento ambulatorio; en todos ellos se analiz el consumo de cannabis y su posible influencia en el pronstico. Los autores describieron una elevada prevalencia de consumo de cannabis en la muestra (59 %). El consumo de cannabis se asociaba con una mayor gravedad del trastorno adictivo y peor funcionamiento psicosocial; sin embargo, no se detectaron diferencias a nivel de respuesta teraputica en estos pacientes. En un reciente estudio prospectivo, Aharonovich et al. (2005) observaron que el consumo de cannabis despus del alta para desintoxicacin de dependencia de alcohol, cocana y/o herona implicaba, independientemente de la historia previa de consumo de cannabis, un mayor riesgo de recadas en el consumo de la droga princi-
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pal; adems, el grupo con remisin sostenida presentaba un menor consumo de cannabis y un mayor riesgo de recada despus de un perodo de remisin de al menos 26 semanas. Al analizar segn la droga principal, en los sujetos con dependencia de cocana, el consumo de cannabis incrementaba de forma significativa el riesgo para la recada en el consumo de cocana, disminua las probabilidades de alcanzar una remisin sostenida e incrementaba el riesgo para la recada en el consumo de cocana tras una remisin sostenida. Los mismos resultados se apreciaron para el grupo con trastorno por dependencia del alcohol. Sin embargo, el consumo de cannabis no afect la evolucin del grupo con trastorno por dependencia de opiceos. La falta de influencia en los pacientes con trastorno por dependencia de opiceos podra estar relacionada con el tratamiento de mantenimiento con agonistas, al contrario que en el alcohol y la cocana en los que no hay disponibles hasta el momento tratamientos con agonistas.
CONCLUSIONES
1. Los datos epidemiolgicos y clnicos muestran una asociacin elevada y significativa entre el uso de cannabis y el consumo de alcohol, tabaco y otras drogas ilegales. 2. Se ha sugerido que el cannabis puede actuar como droga facilitadora o inductora del consumo de otras sustancias ilegales, interviniendo factores de personalidad, sociolgicos y de disponibilidad de las drogas. La asociacin entre el consumo de cannabis y el de otras drogas aparece tanto en pacientes con un trastorno por dependencia como en consumidores semanales, y es ms intensa cuanto menor es la edad de inicio del consumo de cannabis. Sigue habiendo discrepancia de opiniones en cuanto al posible papel causal del cannabis en esta asociacin: se trata real-
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mente de un facilitador o bien comparte factores de vulnerabilidad comunes con el consumo de otras sustancias de abuso. 3. El consumo de cannabis durante perodos de abstinencia de otras drogas tras una desintoxicacin debe ser tenido en cuenta como riesgo de recada. Estos resultados pueden cambiar las perspectivas en los programas de reduccin de daos en los que el consumo de cannabis es aceptable y se prima la abstinencia del txico principal. Sin embargo, se requieren ms estudios de seguimiento en este sentido, sobre todo en pacientes con trastorno por dependencia del alcohol.
REFERENCIAS
Agosti V, Levin FR. Predictors of treatment contact among individuals with cannabis dependence. Am J Drug Alcohol Abuse. 2004;30:121-7. Agrawal A, Neale MC, Prescott CA, Kendler KS. Cannabis and other illicit drugs: comorbid use and abuse/dependence in males and females. Behav Genet. 2004;34:217-28. Aharonovich E, Liu X, Nunes E, Waxman R, Hasin D. Postdischarge cannabis use and its relationship to cocaine, alcohol, and heroin use: a prospective study. Am J Psychiatry. 2005;162:1507-14. Blum K, Braverman ER, Holder JM, Lubar JF, Monastra VJ, Miller D, et al. Reward deficiency syndrome: a biogenetic model for the diagnosis and treatment of impulsive, addictive, and compulsive behaviors. J Psychoactive Drugs. 2000;32 Suppl:i-iv,1-112. Budney AJ, Higgins ST, Delanye DD, Kent L, Bickel WK. Contingent reinforcement of abstinence with individuals abusing cocaine and marijuana. J Appl Behav Anal. 1991;24:657-65. Budney AJ, Higgings ST, Wong CJ. Marijuana use and treatment outcome in cocaine dependent patients. Exp Clin Pyshcopharmacol. 1996;4:1-8. Budney AJ, Bickel WK, Amass L. Marijuana use and treatment outcome among opioiddependent patients. Addiction. 1998;93:493-503. Cadoni C, Pisanu A, Solinas M, Acquas E, Di Chiara G. Behavioural sensitization after repeated exposure to Delta 9-tetrahydrocannabinol and cross-sensitization with morphine. Psychopharmacology. 2001;158:259-66. Caille S, Parsons LH. Cannabinoid modulation of opiate reinforcement through the ventral striatopallidal pathway. Neuropsychopharmacology advance online publication, 3 August 2005. Comings DE, Muhleman D, Gade R, Johnson P, Verde R, Saucier G, et al. Cannabinoid receptor gene (CNR1): association with i.v. drug use. Mol Psychiatry. 1997;2:161-8.
74
Comisin Clnica de la Delegacin del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas. Informe sobre cannabis. Ministerio de Sanidad y consumo. Madrid: Centro de Publicaciones 2006. Church SH, Rothenberg JL, Sullivan MA, Bornstein G, Nunes EV. Concurrent substance use and outcome in combined behavioral and naltrexone therapy for opiate dependence. Am J Drug Alcohol Abuse. 2001;27:441-52. Degenhardt L, Hall W, Lynskey M. The relationship between cannabis use and other substance use in the general population. Drug Alcohol Depend. 2001;64:319-27. De Vries TJ, Shaham Y, Homberg JR, Crombag H, Schuurman K, Dieben J, et al. A cannabinoid mechanism in relapse to cocaine seeking. Nat Med. 2001;7:1151-4. DGPNSD. Delegacin del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas. Informe 2004 del Observatorio Espaol sobre Drogas. http://www.pnsd.msc.es/Categoria2/publica/pdf/oed2004.pdf Dupont RL, Saylor KE. Marijuana and benzodiazepines in patients receiving methadone treatment. JAMA. 1989;261:3409. Epstein DH, Hawkins W, Covi L, Umbricht A, Preston KL. Cognitive-Behavioral therapy plus contingency management for cocaine use in methadone maintenance patients. Findings during treatment and across 12-month follow-up. Psychol Addict Behav. 2003;17:73-82. Epstein DH, Preston KL. Does cannabis use predict poor outcome of heroin-dependent patients on maintenance treatment? Past findings and more evidence against. Addiction. 2003;98:269-79. Fattore L, Spano MS, Cossu G, Deiana S, Fratt W. Cannabinoid mechanism in reinstatement of heroin-seeking after a long period of abstinence in rats. Eur J Neurosci. 2003;17:1723-6. Fergusson DM, Horwood LJ. Early onset cannabis use and psychosocial adjustment in young adults. Addiction. 1997;92 279-96. Fergusson DM, Horwood LJ. Does cannabis use encourage other forms of illicit drug use? Addiction. 2000;95:505-20. Hungund BL, Szakall I, Adam A, Basavarajappa BS, Vadasz C. Cannabinoid CB1 receptor knockout mice exhibit markedly reduced voluntary alcohol consumption and lack alcohol-induced dopamine release in the nucleus accumbens. J Neurochem. 2003;84:698-704. Kendler KS, Jacobson KC, Prescott CA, Neale MC. Specificity of genetic and environmental risk factors for use and abuse/dependence of cannabis, cocaine, hallucinogens, sedatives, stimulants, and opiates in male twins. Am J Psychiatry. 2003;160:687-95. Lpez-Moreno JA, Gonzlez-Cuevas G, Rodrguez de Fonseca F, Navarro M. Long-lasting increase of alcohol relapse by the cannabinoid receptor agonist WIN 55,212-2 during alcohol deprivation. J Neurosci. 2004;24:8245-52. Lynskey MT, Fergusson DM, Horwood LJ. The origins of the correlations between tobacco, alcohol, and cannabis use during adolescence. J Child Psychol Psychiatry. 1998;39:995-1005. Lukas SE, Sholar M, Kouri E, Fukuzako H, Mendelson JH. Marihuana smoking increases plasma cocaine levels and subjective reports of euphoria in male volunteers. Pharmacol Biochem Behav. 1994;48:715-21.
75
Manzanares J, Corchero J, Romero J, Fernndez-Ruiz JJ, Ramos JA, Fuentes JA. Pharmacological and biochemical interactions between opioids and cannabinoids. Trends Pharmacol Sci. 1999;20:287-94. McLeod J, Oakes R, Copello A, Crome I, Egger M, Hickman M, et al. Psychological and social sequelae of cannabis and other illicit drug use by young people: a systematic review of longitudinal, general population studies. Lancet. 2004;363:1579-88. Morral AR, McCaffrey DF, Paddock SM. Reassessing the marijuana gateway effect. Addiction. 2002;97:1493-504. Nirenberg TD, Liepman MR, Cellucci T, Swift RM, Sirota AD. Cannabis versus other illicit drug use among methadone maintenance patients. Psychol Addict Behav. 1996;10: 222-7. Osgood DW, Johnston LD, OMalley PM, Bachman JG. The generality of deviance in late adolescence and early adulthood. Am Soc Rev. 1988;53:81-93. Preston KL, Umbricht A, Epstein DH. Methadone dose increase and abstinence reinforcement for treatment of continued heroin use during methadone maintenance. Arch Gen Psychiatry. 2000;57:395-404. Preston KL, Umbricht A, Wong CJ, Epstein DH. Shaping cocaine abstinence by successive approximation. J Consult Clin Psychol. 2001;69:643-54. Racz I, Gilkei-Gorzo A, Toth ZE, Michel K, Palkovits M, Zimmer A. A critical role for the cannabinoid CB1 receptors in alcohol dependence and stress-stimulated ethanol drinking. J Neurosci. 2003;23:2453-8. Rey JM, Sawyer MG, Raphael B, Patton GC, Lynskey M. Mental health of teenagers who use cannabis. Br J Psychiatry. 2002;180:216-21. Rodrguez de Fonseca F, Carrera MRA, Navarro M, Koob GF, Weiss F. Activation of corticotropin-releasing factor in the limbic system during cannabinoid withdrawal. Science. 1997;276:2050-4. Saxon AJ, Calsyn DA, Greenberg D, Blaes P, Haver VM, Stanton V. Urine screening for marijuana among methadone-maintained patients. Am J Addict. 1993;2:207-11. Solinas M, Panlilio LV, Tanda G, Makriyannis A, Matthews SA, Goldberg SR. Cannabinoid agonists but not inhibitors of endogenous cannabinoid transport or metabolism enhance the reinforcing efficacy of heroin in rats. Neuropsychopharmacology. 2005;30:204657. Tanda G, Pontieri FE, Di Chiara G. Cannabinoid and heroin activation of mesolimbic dopamine transmission by a common mu1 opioid receptor mechanism. Science. 1997;276: 2048-50. Tsuang MT, Lyons MJ, Meyer JM, Doyle T, Eisen SA, Goldberg J, et al. Co-occurrence of abuse of different drugs in men. Arch Gen Psych. 1998;55:967-72. Von Sydow K, Lieb R, Pfister J, Hfler M, Sonntag H, Wittchen HU. The natural course o cannabis use, abuse and dependence over four years: a longitudinal community stuy of adolescents and young adults. Drug Alcohol Dep. 2001;64:347-61. Wasserman DA, Weinstein MG, Havassy BE, Hall SM. Factors associated with lapses to heroin use during methadone maintenance. Drug Alcohol Dep. 1998;52:183-92.
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Cannabis: abuso y dependencia
INTRODUCCIN
El cannabis es la droga ilegal ms consumida en el mundo. El cannabis se extrae de la planta Cannabis sativa, que contiene ms de 60 compuestos cannabinoides. Sus efectos psicoactivos eran conocidos desde antiguo. El cannabis, a dosis bajas, tiene simultneamente actividad depresora y psicoestimulante, y a dosis altas puede tener efectos similares a los producidos por alucingenos. Todos estos factores estn muy mediatizados por la experiencia previa del consumidor. Las personas experimentadas logran niveles plasmticos ms elevados, posiblemente por fumar ms eficazmente. El consumo oral produce efectos similares, aunque de mayor duracin. El consumo por va oral puede hacerse directamente, mezclndolo con el t o con comida, y en pasteles o caramelos. La mayor parte de los cigarrillos de marihuana contienen entre 4 y 20 mg de tetrahidrocannabinol (THC). Dosis tan bajas de THC como 10 ng/kg de peso son suficientes para provocar euforia.
CANNABIS: ABUSO Y DEPENDENCIA
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En Espaa ha sido consumida alguna vez por alrededor de la quinta parte de la poblacin (20 %), y es consumida a diario por ms del 1 %. La media de la edad de inicio de consumo se sita en torno a los 18-19 aos (PND, 2001). La adolescencia y la juventud son las edades de mxima prevalencia. En nuestro medio, en el segmento de poblacin de entre 15 y 29 aos, casi el 30 % refera haber probado el cannabis alguna vez (PND, 2001). Se ha relacionado la asociacin del consumo de cannabis con el consumo de alcohol (95,9 %), tabaco (87,1 %) y cocana (18,4 %) (PND, 2001). El consumo de cannabis supone el 22,8 % de las urgencias relacionadas con consumo de sustancias (PND, 2004), y su frecuencia se ha triplicado en el perodo 1996-2002 (PND, 2004). El consumo de cannabis es el primer paso de traspaso de la legalidad, ya que su adquisicin supone un contacto con circuitos de comercio ilegal, que pueden ser usados para la adquisicin de otras sustancias. Por otra parte su consumo, por s solo, no se ha relacionado con aumento de la criminalidad. No hay datos que apoyen el aumento directo de la agresividad.
ESTADO ACTUAL Abuso del cannabis

Para determinar la existencia o no de abuso o dependencia del cannabis tras la deteccin de su consumo, es importante evaluar la situacin laboral/escolar y familiar, y la conciencia de los riesgos que el paciente presenta con respecto al cannabis. En ocasiones, es difcil distinguir el consumo recreacional de los pacientes que presentan abuso o dependencia del cannabis, especialmente si el paciente consume otras drogas.
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La deteccin del consumo la realiza muchas veces la familia, tras encontrar sustancias sospechosas. La negacin del consumo puede producirse incluso cuando se encuentran los accesorios necesarios para poder realizarlo, o en estado de intoxicacin. Una vez detectada la existencia de consumo de cannabis hay que indagar explcitamente sobre el consumo actual o en el pasado de otras drogas legales o ilegales. Hay que tener en cuenta los siguientes datos de alarma por un posible consumo continuado de cannabis (tabla 1). Segn el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-IV-TR), se define el abuso de cannabis como un consumo con un patrn desadaptativo que conlleva un malestar clnicamente significativo expresado por, al menos, uno de los siguientes tems, durante un perodo de 12 meses: 1. Consumo recurrente de cannabis que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo o en la escuela. 2. Consumo de cannabis en situaciones en las que hacerlo es fsicamente peligroso. 3. Existen problemas legales repetidos relacionados con el consumo del cannabis.
Tabla 1 Datos de alarma frente a un consumo de cannabis Disminucin del rendimiento laboral/escolar Rebelda, prdida de motivacin, absentismo laboral/escolar Irritabilidad, heteroagresividad, actos destructivos Abandono de hbitos, cambio de amigos/relaciones sociales Enrojecimiento conjuntival no filiado Negacin del consumo (a pesar de la deteccin de cannabis o de sntomas evidentes)
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4. Consumo continuado de la sustancia a pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos del cannabis.
Dependencia del cannabis

Deteccin del consumo y diagnstico de la dependencia El diagnstico de la dependencia se establecer tras realizar una evaluacin detallada del consumo, psicopatolgica y fsica. Entre el 7 y el 10 % de los consumidores regulares desarrollan dependencia, especialmente los consumidores diarios o semanales (Kalant, 2004). La dependencia psicolgica ha sido bien documentada y en la actualidad se acepta la existencia de tolerancia fsica, aunque no aparece en todos los pacientes que cumplen los criterios de dependencia del cannabis. De ellos, ms del 40 % refieren abstinencia con tolerancia o sin ella y casi el 30 % refieren tolerancia; sin embargo, la misma proporcin no refiere presencia de sintomatologa fsica (Schuckit et al., 1999). Por lo tanto, hay que recordar al paciente que la ausencia de esta sintomatologa no excluye la existencia de dependencia del cannabis. La dependencia del cannabis se produce despus de una temporada prolongada de consumo, que aumenta progresivamente, de forma gradual, en cantidad y frecuencia. Los pacientes presentan consumo compulsivo, consumen abundantes cantidades a lo largo del da y durante largas temporadas (meses o aos). Sus actividades sociofamiliares y ldicas estn mediatizadas por el consumo e invierten mucho tiempo en conseguir el cannabis. Los pacientes continan consumiendo a pesar de conocer las consecuencias mdicas y los problemas psicolgicos relacionados con el cannabis. Es
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muy difcil relacionar factores de personalidad previos y los efectos ambientales. Los factores de riesgo para el abuso de esta sustancia son el consumo de los padres, compaeros y el poco control paterno. Los adolescentes son ms vulnerables que los adultos para el desarrollo de la dependencia. El comienzo del consumo a edades tempranas se ha relacionado con el mayor riesgo de desarrollar dependencia y trastornos psicopatolgicos (Roncero et al., 2007). El consumo continuo crnico se asocia con una disminucin de los efectos placenteros y con una disminucin en la taquicardia, sequedad en la boca y excitacin. Cognitivamente se ha relacionado con alteracin de la memoria a corto plazo, memoria de trabajo y habilidades de atencin (v. captulo titulado Alteraciones cognitivas y consumo de cannabis). No hay criterios especficos adicionales para la dependencia del cannabis. Se acepta la existencia de tolerancia en consumidores crnicos y en la actualidad se acepta la tolerancia cruzada con el alcohol, tranquilizantes y derivados opiceos. Segn el DSM-IV-TR, existe dependencia del cannabis cuando aparece un patrn desadaptativo, expresado por tres o ms de los siguientes tems en algn momento en un perodo continuado de 12 meses: Tolerancia: definido como la necesidad de utilizar cantidades marcadamente crecientes para conseguir la intoxicacin o el efecto deseado, o la disminucin del efecto con una misma cantidad de cannabis. Presencia de un sndrome de abstinencia, o consumo de cannabis para aliviar o evitar los sntomas de abstinencia. Consumo del cannabis en mayores cantidades o tiempo del inicialmente previsto. Deseo persistente o esfuerzos por controlar o interrumpir el consumo.
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Uso de mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtencin, consumo o con la recuperacin de los efectos de su consumo. Reduccin de importantes actividades sociales, laborales o recreacionales debido al consumo. Se contina tomando a pesar de tener conciencia de problemas psicolgicos o fsicos recidivantes o persistentes, causados y exacerbados por el consumo de cannabis.
Sndrome de abstinencia No se acepta el diagnstico de abstinencia en el DSM-IV-TR, aunque ha sido propuesta su inclusin en futuras clasificaciones (Budney et al., 2004). Ha sido descrito un sndrome de abstinencia que aparece cuando se abandona el consumo de dosis muy altas de cannabis (tabla 2) (Schuckit et al., 1999; Bao, 2002; Budney et al., 2004; Haney, 2005); tambin se puede precipitar cuando se administran antagonistas cannabinoides como el SR 141716. Al ser el cannabis muy lipoflico, se acumula en el organismo. La vida media en las grasas es de 8 das. El consumo con frecuencia superior al semanal produce almacenamiento del THC, lo que puede mediatizar la presencia de un sndrome de abstinencia. La vida media larga hace que el sndrome sea, normalmente, de escasa intensidad. Generalmente no suele precisar tratamiento. Sin embargo, tres de cada cuatro pacientes adolescentes lo han llegado a cali-
Tabla 2 Sntomas que aparecen en el sndrome de abstinencia de cannabis Disforia Irritabilidad Inquietud Ansiedad Temblor Nuseas Abdominalgia Sudoracin Anorexia Insomnio
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ficar como de intensidad moderada grave (Vandrey et al., 2005). La sintomatologa aparece a los 1-3 das, alcanzando su mxima intensidad entre el da 2 y el 6, y desaparece entre el da 4 y el 14 (Kalant, 2004; Budney et al., 2004).
Valoracin de la dependencia del cannabis Para evaluar el grado de dependencia no existen escalas que valoren especficamente la adiccin al cannabis. Clnicamente, para evaluar la adiccin al cannabis hay que recoger los datos sobre el tipo, la frecuencia y la duracin del consumo. Hay que explorar el patrn de consumo: diario, das alternos, fin de semana, etc. Valorar el tipo de consumo: continuo, a ciertas horas, despus de algunas actividades. Especialmente significativo es el consumo de cannabis en el trabajo o en el horario escolar. Es importante conocer la cantidad consumida por da de consumo: nmero de porros o canutos. Otra aproximacin puede ser el dinero gastado por da de consumo o por perodo de tiempo. Es importante recoger la duracin del consumo por cada patrn determinado, nmero de semanas, meses o aos que el paciente ha seguido ese patrn. Hay que determinar si han existido perodos en los que el paciente no ha consumido, los motivos de esta conducta y cuantificar los perodos de abstinencia.
Hallazgos fsicos relacionados con el consumo de cannabis Exploracin fsica Los signos y sntomas tpicos del consumo agudo de cannabis son taquicardia, midriasis e inyeccin conjuntival. Los consumidores crnicos pueden presentar signos y sntomas de enfermedades del apa-
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rato respiratorio. Tienen mayor riesgo de presentar patologa del aparato respiratorio: infecciones de repeticin, irritacin farngea y bronquial, tos crnica, enfisema, etc. Son signos de consumo crnico la lengua decolorada y la inflamacin de la vula. El riesgo de presentar cncer se ve aumentado, porque el cannabis tambin contiene sustancias cancergenas. Otros signos de consumo crnico son el deterioro del seguimiento visual y alteracin en la percepcin de los colores. En ocasiones se asocia a aumento del peso, por aumento de la ingesta y reduccin del ejercicio, por lo que se recomienda pesar al paciente sistemticamente. Urinoanlisis La deteccin de estas sustancias es sencilla en las analticas de orina habituales. Hay que valorar los resultados en funcin del contexto clnico y del resto de los sntomas que presenta el paciente. Incluso se puede detectar cannabis en sujetos que hayan inhalado de forma pasiva sin que hayan presentado efectos psicoactivos. Es recomendable realizar urinoanlisis a todos los pacientes en los que se sospeche consumo de cannabis. El resultado positivo es indicativo de consumo en el pasado, no es indicativo necesariamente de intoxicacin, abuso o dependencia. La duracin de los resultados positivos vara en funcin del tipo de consumo realizado. Como el cannabis es soluble en grasas, se acumula y se libera progresivamente. Despus de un consumo, puntual el cannabis se detecta en orina hasta 5-7 das. En los consumidores crnicos se puede detectar en orina hasta 3-4 semanas despus del ltimo consumo. Los mtodos de deteccin habituales en orina son el enzimoinmunoensayo (EIA) o el radioinmunoensayo (RIA), son baratos y tienen
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una fiabilidad del 95 %. Los estudios con cromatografa aumentan la sensibilidad y especificidad, aunque son ms caros. Hay que tener precauciones al conservar la muestra. Anlisis sanguneo Es til para realizar el diagnstico etiolgico de la intoxicacin. Los niveles plasmticos son variables en cada paciente. Hay dudas sobre la correlacin de las concentraciones en sangre de los cannabinoides y sus efectos sobre las capacidades motoras y otros sntomas de intoxicacin. Electroencefalograma Durante la intoxicacin se han encontrado enlentecimiento difuso de la actividad, cambios especficos en las regiones septales y supresin de los movimientos oculares rpidos (REM o MOR). En consumidores crnicos los hallazgos son inconsistentes, se ha documentado tanto aumento como disminucin de los patrones de ritmos alfa. Esta tcnica no se utiliza en la prctica clnica diaria.
Complicaciones del consumo de cannabis

Intoxicacin Se denomina intoxicacin a los cambios conductuales o comportamentales, clnicamente significativos, que se presentan tras el consumo de cannabis. La concentracin plasmtica de cannabis es muy variable, e incluso vara en funcin de la experiencia del consumidor. Adems, los efectos estn mediatizados e influenciados por el ambiente del consumo y por la experiencia previa del consumidor. Los consumidores ms experimentados logran concentraciones ms altas.
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La intoxicacin se inicia con una sensacin de bienestar, alcanzando su punto lgido a los 10-30 minutos, cuando los niveles plasmticos son mayores. Los efectos suelen durar de 2 a 4 horas y la afectacin conductual y psicomotora puede prolongarse durante horas, especialmente si la administracin se realiza por va oral. A dosis bajas, el cannabis produce euforia, risas inadecuadas, sensacin de bienestar, sedacin, aumento de la autoconfianza, deterioro de la memoria inmediata y de la capacidad de juicio, dificultad para llevar a cabo operaciones mentales complejas y alteraciones perceptivas. Las percepciones sensoriales cambian: aparece sensacin de relajacin, de flotar y transformacin de la percepcin temporal. Es muy frecuente el enlentecimiento de la percepcin del tiempo. Se ha descrito aumento del deseo sexual. A nivel fisiolgico aparece sequedad de boca, aumento de la sed, del apetito y de la sensacin de hambre. Puede producir nuseas y sntomas irritativos del aparato digestivo. Produce miosis leve, disminucin de la presin intraocular y visin amarillenta. El reflejo fotomotor permanece normal. El consumo provoca taquicardia leve e hipertensin. Este efecto puede ser anulado parcialmente por la disminucin de las resistencias perifricas. Dosis elevadas disminuyen el gasto y las resistencias perifricas. Muy excepcionalmente puede producir arritmia grave o extrasistolia. A dosis medias aparecen las acciones de tipo adrenrgico: taquicardia, aumento de la tensin arterial, hiperreflexia, temblor, nuseas, debilidad muscular. Se presentan cambios en la vigilancia, concentracin y memoria y de las actividades psicomotoras. Puede parecer ansiedad poco frecuente, disforia o retraimiento social. Se objetiva enrojecimiento conjuntival. Muy raramente puede presentar polaquiuria, temblor fino y ataxia.
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A dosis muy altas puede producir sntomas de desrealizacin y despersonalizacin, alucinaciones visuales, suspicacia e incluso ideacin paranoide transitoria. La sobredosis de cannabis no es mortal, cuando el consumo es exclusivo de esta sustancia. Cursa con taquicardia, ataxia, temblor, labilidad afectiva y aumentos sbitos de la ansiedad. En ocasiones la sintomatologa puede llegar a ser como una crisis de angustia, similar a los ataques de pnico. El paciente est desorientado temporoespacialmente, y en los casos ms graves se producir un delrium. Se han demostrado en numerosos estudios dficit neuropsicolgicos (tabla 3). El consumo de cannabis produce ms alteracin de la memoria a corto plazo que en la recuperacin de datos. La intoxicacin afecta a la conduccin de automviles (v. captulo titulado Cannabis, conduccin de vehculos y lesiones por colisiones de trfico).
Tabla 3 Alteraciones cognitivas detectadas en la intoxicacin de cannabis Tareas de tiempo de reaccin complejo Memoria de cdigos y de dgitos Formacin de conceptos Orientacin y direccin Discriminacin de la forma tctil Funcin motora Estimacin del tiempo Ejecucin motora Coordinacin Vigilancia Capacidad para retener informacin a lo largo del tiempo
Flashback por cannabis

Es posible que ocasionalmente se produzca una reaparicin de los sntomas, pasadas 12-24 horas del consumo. Su existencia no est
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aceptada unnimemente. La causa del flashbak sera la liberacin prolongada de la sustancia a la sangre, acumulada en los depsitos grasos o por la circulacin enteroheptica. Es difcil aclarar la etiologa por el frecuente consumo de cannabis junto con otras sustancias.
Sndrome amotivacional La existencia del sndrome amotivacional ha sido discutida; se puede conceptuar como un estado de intoxicacin crnico. Los sntomas ms caractersticos son desinters, apata, fatiga, conductas sin finalidad, indiferencia afectiva, dificultades para resolver problemas y comportamiento antisocial (v. captulo titulado Alteraciones cognitivas y consumo de cannabis). Tambin se ha relacionado el consumo con la presencia de trastornos afectivos, aunque no todos los informes son congruentes (Kalant, 2004).
Otros trastornos inducidos por cannabis El consumo de cannabis tambin puede producir delrium por intoxicacin por cannabis y trastornos de ansiedad inducidos por esta sustancia. Tambin se han descrito trastornos psicticos relacionados con el consumo de cannabis (v. captulo titulado Cannabis y trastornos psicticos). Se ha comprobado que el consumo de cannabis produce disminucin de la eficacia de los frmacos antipsicticos en pacientes esquizofrnicos.
Otras complicaciones En los consumidores regulares de cannabis se ha descrito letargia fsica, mental y anhedonia. El consumo prolongado se ha relacio-
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nado con la aparicin de otros trastornos mentales. Los nios nacidos de mujeres consumidoras tienen un descenso porcentual de su peso al nacer y presentan un incremento del nmero de las malformaciones faciales (v. captulo titulado Cannabis, embarazo y lactancia). El consumo prolongado y de grandes cantidades puede producir complicaciones mdicas (tabla 4). El consumo habitual y prolongado puede facilitar el consumo de otras drogas por va parenteral, que aumentan el riesgo de presentar infecciones.
Tabla 4 Complicaciones mdicas del consumo de cannabis Obstruccin leve crnica de las vas areas Bronquitis Faringitis Sinusitis Ulceraciones del epitelio y fibrosis puntuales Metaplasia de clulas escamosas e hiperplasia de clulas basales Infiltrados locales de macrfagos alrededor de los bronquios Infiltracin linfocitaria de los alvolos Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
RECOMENDACIONES TERAPUTICAS Tratamiento del abuso

Dado que la adolescencia y la juventud son los perodos en los que el consumo de esta sustancia es ms prevalente, es frecuente la consulta de padres preocupados por el posible consumo de cannabis, u otras drogas, de sus hijos adolescentes. Las determinaciones analticas forzosas en adolescentes no ayudarn a tener un vnculo teraputico adecuado.
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Es necesario realizar una confrontacin de las ideas errneas e informar al paciente de los posibles efectos a medio y largo plazo, especialmente cuando acuden a consulta de una manera no voluntaria. Hay que realizar una buena historia familiar sobre antecedentes de adicciones en otros miembros de la familia y explorar la dinmica familiar y las interacciones entre los diversos miembros y el posible consumidor de cannabis. Es importante aclarar al paciente y a la familia los peligros reales del consumo ocasional y del consumo regular de cannabis. Hay que informar a la familia sobre los posibles cambios conductuales y signos de sospecha, y explicar los signos fsicos evidentes de consumo de cannabis, agudo o crnico. Es importante desdramatizar el consumo de cannabis y la sensacin de culpabilidad familiar. Se debe recomendar y fomentar la comunicacin en el domicilio para que puedan ser abordada la sospecha de consumo de cannabis. Hay conocer y explicar al paciente los circuitos asistenciales de tratamiento especializado de las adicciones, por si el tipo, la frecuencia del consumo o la psicopatologa recomendaran la derivacin. Si aparece psicopatologa concomitante, ya sea previa o en el contexto del consumo, es imprescindible realizar un abordaje especfico.
El tratamiento de la dependencia
El tratamiento de la dependencia debe incluir un abordaje psicoteraputico y psicofarmacolgico. El abordaje se debe iniciar desde el mbito de la atencin primaria (Roncero, 2002). Tras realizar una adecuada valoracin mdico-psiquitrica, se deben abordar los aspectos referidos en la tabla 5 con los pacientes. No es til, especialmente en adolescentes, sobredimensionar los efectos perniciosos agudos: sntomas psicticos, etc. Fcilmente se
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Tabla 5 Intervencin en la dependencia de cannabis Explicar al paciente las consecuencias negativas del consumo a largo plazo Fomentar los cambios de los estilos de vida Evitar a las personas o situaciones relacionadas con consumo Mejorar la autoestima y la sensacin de autocontrol Implicar a la familia en el tratamiento en los pacientes muy jvenes Si aparecen otros trastornos psicopatolgicos, realizar tratamiento especfico
comprobar la realidad de la frecuencia de aparicin. En todos los pacientes es relevante incidir en los efectos a medio-largo plazo: disminucin del rendimiento laboral/escolar, cambios en la motivacin, expectativas laborales, posible aparicin de sntomas afectivos, etc. El sndrome amotivacional suele remitir espontneamente tras semanas de abstinencia. Hay que realizar un abordaje psicoteraputico y psicofarmacolgico, si se detecta que el sndrome amotivacional no mejora. Si aparece clnica depresiva franca, hay que pautar tratamiento antidepresivo. En el tratamiento de mantenimiento de la abstinencia es importante realizar controles de orina al paciente para asegurar que no hay consumo y permitir y reforzar los cambios conductuales. Se ha planteado realizar un abordaje de la dependencia mediante terapia de grupo (v. captulo titulado Consumo de cannabis y adolescencia).
Tratamiento de desintoxicacin y de la abstinencia

El tratamiento de desintoxicacin es excepcionalmente necesario; slo se realiza si la dependencia es muy grave o hay otras alteraciones piscopatolgicas importantes. Hay que realizar un abordaje
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integral. Si el paciente presenta problemas familiares o de aprendizaje graves, pedir la intervencin de otros profesionales: psiclogos, asistentes sociales, pedagogos, logopedas, etc. El tratamiento de la abstinencia no suele ser necesario. Se puede realizar tratamiento sintomtico, con ansiolticos. El tratamiento tiene que ser de corta duracin. Se han utilizado diversos frmacos (tabla 6) en el tratamiento de la abstinencia de cannabis, sin que hasta la fecha exista un consenso definitivo.
Tratamiento de la intoxicacin
Habitualmente la intoxicacin no suele necesitar asistencia mdica y los sntomas desaparecen progresivamente. Los efectos adversos, como la ansiedad, la depresin y la paranoia, mejoran con el apoyo, la tranquilizacin y las pruebas de contacto con la realidad por parte de los amigos o la familia; estas intervenciones suelen ser suficientes.
Tabla 6 Estudios controlados con frmacos en la dependencia del cannabis Autor y ao Levin, 2004 Haney, 2004 Haney, 2004 Haney, 2003 Haney, 2001 Frmaco y dosis cido valproico cido valproico Tetrahidrocannabinol Nefazodona Bupropin Resultado Disminuye el uso e irritabilidad No es til Disminuye el craving y los sntomas de abstinencia Disminucin de la ansiedad Empeoramiento del estado anmico
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Actuacin si el paciente acude a los servicios mdicos: Informarle de que los sntomas son secundarios al uso de marihuana y asegurar que desaparecern. Situar al paciente en un ambiente relajado y en penumbra. Realizar acompaamiento fsico constante. En raras ocasiones, y si los sntomas presentados son graves, se pueden usar frmacos ansiolticos (benzodiazepinas). Si el paciente presenta un cuadro de agitacin grave, usar antipsicticos sedantes. Si presenta convulsiones, pautar diazepam por va intramuscular a 10-20 mg. Los cuadros confusionales o de delrium pueden tratarse con benzodiazepinas o antipsicticos a dosis bajas. Si presenta sintomatologa psictica productiva, es importante pautar haloperidol por va intramuscular a 2-4 mg o antipsicticos atpicos. En al caso de presentar psicosis prolongadas, hay que usar antipsicticos.
BIBLIOGRAFA
Bao MD. Epidemiologa del consumo de cannabis en jvenes y adolescentes. En: Gua bsica sobre los cannabinoides. Madrid: Sociedad Espaola de investigacin sobre cannabinoides; 2002. Budney AJ, Hughes JR, Moore BA, Vandrey R. Review of the validity and significance of cannabis withdrawal syndrome. Am J Psychiatry. 2004;161:1967-77. Kalant H. Adverse effects of cannabis on health: an update of the literature since 1996. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2004;28:849-63. Haney M, Ward AS, Comer SD, Hart CL, Foltin RW, Fischman MW. Bupropion SR worsens mood during marijuana withdrawal in humans. Psychopharmacology (Berl). 2001; 155:171-9. Haney M, Hart CL, Ward AS, Foltin RW. Nefazodone decreases anxiety during marijuana withdrawal in humans. Psychopharmacology (Berl). 2003;165:157-65.
93
Haney M, Hart CL, Vosburg SK, Nasser J, Bennett A, Zubaran C, et al. Marijuana withdrawal in humans: effects of oral THC or divalproex. Neuropsychopharmacology. 2004;29:158-70. Haney M. The marijuana withdrawal syndrome: diagnosis and treatment. Curr Psychiatry Rep. 2005;7:360-6. Levin FR, McDowell D, Evans SM, Nunes E, Akerele E, Donovan S, et al. Pharmacotherapy for marijuana dependence: a double-blind, placebo-controlled pilot study of divalproex sodium. Am J Addict. 2004;13:21-32. Plan Nacional sobre Drogas (PND). Observatorio Espaol Sobre Drogas. Informe n. 4. Marzo 2001. Disponible en http://www.mir.es/pnd/doc/observat/observat.htm Plan Nacional sobre Drogas (PND). Observatorio Espaol Sobre Drogas. Informe 2004. Disponible en http://www.mir.es/pnd/doc/observat/observat.htm Roncero C. Cannabis. En: VV. AA. Programa de formacin y consulta. Drogas y atencin primaria. Fundacin Antidroga (FAD)/ Fundacin de Ciencias Salud. Madrid; 2002. Roncero C, Collazos F, Valero S, Casas M. Consumo de cannabis y desarrollo de psicosis: estado actual. Actas Esp Psiquiatr. 2007;35(3):182-9. Schuckit MA, Daeppen JB, Danko GP, Tripp ML, Smith TL, Li TK, et al. Clinical implications for four drugs of the DSM-IV distinction between substance dependence with and without a physiological component. Am J Psychiatry. 1999;156:41-9. Vandrey R, Budney AJ, Kamon JL, Stanger C. Cannabis withdrawal in adolescent treatment seekers. Drug and Alcohol Depend. 2005;78:205-10.
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Cannabis, embarazo y lactancia
INTRODUCCCIN
El cannabis es la droga ilegal ms utilizada por las mujeres en edad frtil. Datos procedentes de la Encuesta Domiciliaria sobre Abuso de Drogas en Espaa 2003 ponen de manifiesto que el 12,8 % de mujeres de edades comprendidas entre 15 y 34 aos han consumido esta sustancia durante los ltimos 12 meses. Datos procedentes del National Pregnancy and Health Survey (1996) muestran que el 2,9 % de mujeres norteamericanas refieren el consumo de esta sustancia durante el embarazo. Los estudios que investigan los efectos derivados de la exposicin prenatal a cannabis no estn exentos de contradicciones y controversias, y adolecen de diversas limitaciones tales como el mtodo de confirmacin del uso de drogas, el uso concomitante de otras sustancias ya que la mayora de mujeres embarazadas adictas al cannabis tambin usan o abusan de otras sustancias como tabaco, alcohol y cocana, entre otras, por lo que es difcil identificar los efectos especficos del cannabis sobre el feto y, por ltimo, el uso de
CANNABIS, EMBARAZO Y LACTANCIA
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dosis no estandarizadas de la sustancia. Debido a consideraciones ticas, no es posible la realizacin de estudios controlados en humanos en esta rea. Slo existen dos estudios longitudinales que examinan el posible impacto de la exposicin prenatal a cannabis sobre el embarazo, parto y desarrollo a nivel cognitivo y comportamental, en la descendencia, durante la infancia. El Ottawa Prenatal Prospective Study (OPPS) (Fried et al., 1980) examina las consecuencias, sobre la descendencia, del consumo de cannabis durante el embarazo en una muestra de mujeres blancas con embarazo de bajo riesgo, de edades comprendidas entre los 18 y los 22 aos, y pertenecientes a familias de clase media. El Maternal Health Practices and Chile Development Study (MHPCD) (Goldschmidt et al., 2000) utiliza una muestra compuesta por mujeres embarazadas de alto riesgo y clase socioeconmica baja. Ambos estudios describen, principalmente, el efecto del consumo de importantes cantidades de cannabis sobre la descendencia. En general, las mujeres que consumen cannabis de manera regular durante el embarazo ganan menos peso y tienen un estado nutricional menos adecuado que las no consumidoras, si bien es difcil deslindar el efecto de otros hbitos de vida incorrectos y las consecuencias derivadas del consumo simultneo de alcohol, tabaco y otras sustancias durante el embarazo.
Efecto del consumo de cannabis sobre niveles hormonales y fertilidad

La administracin aguda de delta-9-transtetrahidrocannabinol (-9-TCH) suprime la secreccin de hormona luteinizante (LH) en humanos. La fase del ciclo menstrual parece guardar relacin con la respuesta de LH, en mujeres, tras el consumo de cannabis. As,
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la exposicin a cannabis en la fase luteal produce un 30 % de supresin de niveles plasmticos de LH en la hora siguiente al consumo, comparado con fumadores control. Sin embargo, en la fase folicular, o en mujeres posmenopusicas, no hay cambios en los niveles plasmticos de LH tras fumar cannabis. Por ltimo, durante la fase preovulatoria se produce un incremento significativo de los niveles de LH (Park et al., 2004). Datos procedentes de un estudio que incluye a 13 mujeres consumidoras de cannabis durante el embarazo no muestran modificaciones en los niveles maternos circulantes de hormonas propias del embarazo, como lactgeno placentario, progesterona, estradiol, estriol, gonadotropina humana y beta-1-glucoprotena especfica (Braustein et al., 1983). No obstante, estos resultados han de interpretarse con precaucin, dado el pequeo tamao muestral y la gran variabilidad de consumo de cannabis de la misma (Park et al., 2004).
Efecto del consumo de cannabis sobre el embarazo y sobre el feto

El uso diario de cannabis se ha asociado con una menor duracin (1 semana menos) del perodo gestacional (Fried y Smith, 2001). Aunque dicho acortamiento tiene poco significado desde el punto de vista clnico, el hecho de que el efecto sea dosis-dependiente puede tener gran inters, ya que, en las ltimas dcadas, se est asistiendo a un incremento progresivo del contenido de -9-TCH en el cannabis. Existen estudios que refieren la existencia de una asociacin entre el consumo de cannabis durante el embarazo y prematuridad, as como, con complicaciones obsttricas, menores puntuaciones en el test de Apgar; incluso se ha descrito, en los 2-3 das que siguen al nacimiento, un cuadro en el recin nacido caracterizado por hiporreactividad a estmulos, irritabilidad y trastornos del sueo, todo lo cual puede interpretarse como debido a un cuadro de
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abstinencia. No obstante, la mayora de las investigaciones no encuentran relacin entre el uso materno de cannabis durante el embarazo y un incremento de embarazos no finalizados, partos prematuros, tipo de presentacin fetal al nacimiento, puntuacin en el test de Apgar, frecuencia de complicaciones o anomalas fsicas al nacimiento o morbimortalidad perinatal. Si bien, los consumos ms intensos de cannabis se han asociado con hipertelorismo y epicanto grave (Fried y Smith, 2001). Aunque bajo condiciones experimentales de exposicin masiva se han inducido malformaciones congnitas en ratones, no hay datos que permitan sospechar que el cannabis sea teratgeno en el ser humano en las condiciones de consumo habituales (OConnell y Freid, 1984).
Efecto de la exposicin prenatal a cannabis sobre el crecimiento prenatal y posnatal

La mayora de estudios no han encontrado una relacin inversa entre la exposicin prenatal a cannabis y el crecimiento fetal (Fried y Smith, 2001), incluido el metaanlisis realizado por English et al. (1997), con todos los datos disponibles hasta 1996, que establece que los recin nacidos de mujeres que consumieron cannabis durante el embarazo en las dosis habituales no presentan bajo peso al nacer, una vez controlado el consumo de tabaco. Existen otros estudios que han puesto de manifiesto un menor peso (Sherwood et al., 1999) o una menor estatura (Hurd et al., 2005) al nacer. No obstante, es posible que este efecto est limitado a las gestantes con consumos regulares y elevados (Fergusson et al., 2002). Por el contrario, tanto el OPPS como el MHPCD encuentran una asociacin directa entre el uso prenatal de cannabis y el peso al nacimiento. Los estudios que han examinado la posible relacin entre exposicin prenatal a cannabis y crecimiento durante el perodo neonatal son muy escasos. Concretamente, los estudios que referan una
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relacin inversa entre la estatura al nacimiento y la exposicin prenatal a cannabis encuentran que dicha asociacin no se mantiene a la edad de 8 meses, 1 ao o 6 aos (Fried y Smith, 2001). Datos procedentes del OPPS siguen encontrando la asociacin positiva entre peso y altura y exposicin prenatal a cannabis a los 24 meses, 3 aos y 4 aos (Fried et al., 1999). No obstante, en ese mismo estudio, la exposicin prenatal al cannabis se asocia negativamente con la circunferencia craneal a los 9-12 aos.
Efecto de la exposicin prenatal a cannabis sobre el perodo neonatal, infancia y adolescencia

En el perodo neonatal, hallazgos del OPPS y del MHPCD muestran una asociacin entre diversos aspectos relacionados con el funcionamiento del sistema nervioso y la exposicin prenatal a cannabis, reflejando un incremento de temblores o patrones de sueo alterados (Huizink y Mulder, 2006). En el seguimiento a los 6 aos del OPPS, se encuentran mayores niveles de impulsividad e hiperactividad en los nios expuestos prenatalmente a cannabis. De igual modo, el MHPCD, a esa misma edad, demuestra un mayor nivel de comportamientos delictivos, expresados por sus profesores, y mayor nivel de impulsividad. A los 10 aos esos nios manifiestan ms hiperactividad, falta de atencin, impulsividad y comportamientos delictivos, referidos por sus madres y sus profesores (Goldschmidt et al., 2000). En el OPPS no se encuentra asociacin entre la exposicin prenatal a cannabis y el desarrollo mental y motor a la edad de 1 ao. Sin embargo, el MHPCD muestra una asociacin entre el consumo de 1 o ms porros al da durante el tercer trimestre del embarazo y un descenso en las puntuaciones obtenidas en la Bayley Scales of Infant Development a los 9 meses de edad, que desaparecen a los 18 meses (Richardson et al., 1995).
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Cuando la descendencia del OPPS alcanza los 4 aos de edad se encuentran asociaciones entre el consumo regular de cannabis durante el embarazo (ms de 5 porros al da) y puntuaciones ms bajas en diversas subescalas verbales y motoras de la McCarthy Scales of Childrens Ability. Hallazgos similares se encuentran en la descendencia del MHPCD, a los 3 aos, con alteracin en la memoria a corto plazo y del razonamiento verbal y abstracto/visual. A medida que los nios se van haciendo mayores, ambos estudios (OPPS y MHPCD) ponen de manifiesto que las alteraciones ms significativas, de la descendencia, se centran sobre el procesamiento de la informacin y la funcin ejecutiva (Huizink y Mulder, 2006). De igual modo, datos procedentes del MHPCD ponen de manifiesto que la exposicin prenatal a cannabis durante el primer y tercer trimestre se relaciona con mayores niveles de sintomatologa depresiva a la edad de 10 aos (Gray et al., 2005). Por ltimo, cabe sealar que la exposicin prenatal a cannabis se asocia con mayor riesgo de inicio de consumo de tabaco y cannabis durante la adolescencia (de 16 a 21 aos). Dicha asociacin es ms pronunciada en los varones y parece ser dosis-dependiente (Porath y Fried, 2005).
Mecanismos implicados en las consecuencias derivadas de la exposicin prenatal a cannabis

Los cannabinoides atraviesan la barrera placentaria y podran afectar la expresin de genes diana para el desarrollo neural, implicando alteraciones en la neurotransmin y el comportamiento (Gmez et al., 2003). La temprana presencia de receptores cannabinoides durante el desarrollo cerebral fetal podra explicar el mecanismo por el cual los cannabinoides podran producir los efectos descritos en
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la descendencia (Navarro et al., 1995). De igual modo, en la placenta humana existen receptores cannabinoides CB1 que podran mediar los efectos adversos derivados de la exposicin prenatal al cannabis (Park et al., 2003). Las posibles complicaciones obsttricas relacionadas con el uso de cannabis durante el embarazo podran estar en relacin con los efectos directos del -9-TCH sobre el tero, en el que se han identificado receptores especficos (CB1 y CB2) para este cannabinoide (Dennedy et al., 2002). Por ltimo, cabe sealar que el -9-TCH pasa a la leche materna. No se han estudiado las consecuencias para el neonato.
Tratamiento de la dependencia cannbica durante el embarazo

Dado que existen posibles efectos deletreos sobre la descendencia, se recomienda hacer hincapi en programas preventivos y en facilitar y promover el cese del consumo de cannabis durante el embarazo. En el momento actual no se dispone de una farmacoterapia efectiva para la dependencia cannbica. En general, el cannabis produce un sndrome de abstinencia leve, por lo que no se considera el tratamiento farmacolgico para el sndrome de abstinencia, salvo en muy escasas circunstancias. Se aconseja seguir recomendaciones teraputicas generales.
RECOMENDACIN
Se debe recomendar a las consumidoras de cannabis no amamantar a sus hijos.
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BIBLIOGRAFA
Braustein GD, Buster JE, Soares JR, Gross SJ. Pregnancy hormone concentrations in marijuane users. Life Sci. 1983;33:195-9. Dennedy M, Friel A, Houlihan D, Smith T, Morrison J. Cannabinoids and the human uterus during pregnancy. J Soc Gynecol Investig. 2002;9(Suppl.):736. English DR, Hulse GK, Milne E, Colman CD, Coger CI. Maternal cannabis use and birth weight: a meta-analysis. Addiction. 1997;92:1553-60. Fergusson DM, Horwood LJ, Northstone K, Alspac Study team. Maternal use of cannabis and pregnancy outcome. BJOG. 2002;109:21-7. Fried PA, Watkinson B, Grant A, Knights RK. Changing patterns of soft drug use prior to and during pregnancy: a prospective study. Drug Alcohol Depend. 1980;6:323-33. Fried PA, Watkinson B, Gray R. Growth from birth to early adolescence in offspring prenatally exposed to cigarettes and marijuana. Neurotoxicol Teratol. 1999;21:513-25. Fried PA, Smith AM. A literature review of the consequences of prenatal marihuana exposure. An emerging theme of a deficiency in aspects of executive function. Neurotoxicol Teratol. 2001;23:1-11. Goldschmidt L, Day NL, Richardson GA. Effects of prenatal marijuana exposure on child behaviour problems at age 10. Neurobehav Toxicol. 2000;22:325-36. Gmez M, Hernndez M, Johansson B, De Miguel R, Ramos JA, Fernndez-Ruiz J. Prenatal cannabinoid and gene expression for neural adhesion molecule L1 in the fetal rat brain. Brain Res Dev Brain Res. 2003;147:201-7. Gray KA, Day NL, Leech S, Richardson GA. Prenatal marijuana exposure: effect on child depressive symptoms at ten years of age. Neurotoxicol Teratol. 2005;27:439-48. Huizink AC, Mulder EJH. Maternal smoking, drinking or cannabis use during pregnancy and neurobehavioral and cognitive functioning in human offspring. Neurosci Biobehav Rew. 2006;30:24-41. Hurd YL, Wang X, Anderson V, Beck O, Minkoff H, Dow-Edwards D. Marijuana impairs growth in mid-gestation fetuses. Neurotoxicol Teratol. 2005;27:221-9. National Pregnancy and Health Survey. Drug use among women delivering live births: 1992, 1996. Anon., 1996. National Institute of Health Publication Number 96-3819. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services, National Institute on Drug Abuse. Navarro M, Rubio P, De Fonseca FR. Behavioral consequences of maternal exposure to natural cannabinoids in rats. Psychopharmacol. 1995;122:1-14. OConnell CM, Freid PA. An investigation of prenatal cannabis exposure and minor physical anomalies in a low risk population. Neurobehav Toxicol Teratol. 1984;6:345-50. Park B, Gibbons HM, Mitchell MD, Glass M. Identification of the CB1 cannabinoid receptor and fatty acid amide hydrolase (FAAH) in the human placenta. Placenta. 2003; 24:990-95. Park B, McPartland JM, Glass M. Cannabis, cannabinoids and reproduction. Prostagl Leukot Essent Fatty Acids. 2004;70:189-97. Porath AJ, Fried PA. Effects of prenatal cigarette and marijuana exposure on drug use among offspring. Neurotoxicol Teratol. 2005;27:267-77. Richardson GA, Day NL, Goldschmidt L. Prenatal alcohol, marijuana, and tobacco use: infant mental and motor development. Neurotoxicol Teratol. 1995;17:479-87. Sherwood RA, Keating J, Kavvadia V, Greenough A, Peters TJ. Substance misuse in early pregnancy and relationship to fetal outcome. Eur J Pediatr. 1999;158:488-92.
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Consumo de cannabis y adolescencia
INTRODUCCIN
El consumo de drogas ilegales entre los jvenes ha aumentado en los ltimos aos. Su uso durante el fin de semana y en el contexto de ocio se ha convertido en una conducta habitual. Los datos muestran que prcticamente uno de cada cuatro jvenes ha consumido alguna sustancia. Alcohol, tabaco, derivados cannbicos y drogas de diseo son las sustancias ms consumidas. El consumo tanto de drogas legales como ilegales ha dejado de ser visto como un elemento marginal. Cada vez ms se incorpora como algo cotidiano y normal, fenmeno que est directamente relacionado con los rpidos cambios socioculturales que experimenta el sector juvenil. Un ejemplo es la banalizacin de los efectos del consumo de cannabis y la incorrecta utilizacin de las informaciones respecto a su potencial uso teraputico, que ha producido que los
CONSUMO DE CANNABIS Y ADOLESCENCIA
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jvenes no perciban el riesgo en su consumo y que se generen corrientes de opinin que realizan apologa de su uso. En consecuencia, y contrariamente a la opinin pblica, el consumo de cannabis puede resultar problemtico, particularmente entre adolescentes y adultos jvenes. Actualmente el consumo de cannabis est creciendo y se debe tener presente que es una de las sustancias ms referidas en los arrestos, las urgencias, las autopsias y las admisiones a tratamiento (Denis et al., 2002), as como su relacin (que hay que determinar individualmente) con problemas vinculados con el fracaso escolar, la problemtica familiar, alteraciones de conducta, aparicin de psicopatologa y accidentes de trfico. En la etapa de la adolescencia se detecta la presencia de comportamientos que tienen y tendrn influencia sobre la salud psquica de los jvenes. Las primeras experiencias de inicio en el consumo de alcohol, tabaco y drogas ilegales (generalmente cannabis) se producen durante este perodo, coincidiendo con la etapa de escolarizacin de secundaria. Las dificultades acadmicas, la dificultad de interaccin con los dems y la relacin conflictiva con los padres son situaciones que el consumo de drogas puede agravar, constituyendo una situacin peligrosa que interfiere en la maduracin del joven. Paralelamente a los datos sobre la prevalencia del consumo, se ha evidenciado un incremento de la demanda de tratamiento, tanto en los servicios de psiquiatra infantojuveniles como en los servicios de conductas adictivas. Hasta la fecha se han tomado pocas medidas para adaptar el sistema sanitario a esta nueva demanda, hecho que dificulta la atencin eficaz de estos pacientes.
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EPIDEMIOLOGA
El cannabis y sus derivados es la sustancia ilegal ms consumida en Espaa. En los ltimos aos su consumo ha aumentado considerablemente. Segn la Encuesta Domiciliaria sobre el Consumo de Drogas entre la poblacin espaola de 15 a 64 aos (1995-2003), el nmero de personas que haban consumido cannabis en alguna ocasin se haba duplicado en este perodo, pasando del 14,5 % al 29 %. La prevalencia de consumo en los 12 meses previos a la encuesta entre los estudiantes de enseanza secundaria de 14 a 18 aos pas de 18,2 % en 1994 a 36,8 % en 2004, y en la poblacin general de 15 a 64 aos, de 7,5 % en 1995 a 7 % en 1999 y 11,3 % en 2003. En 2004, el 1,5 % de la poblacin de 15 a 64 aos lo haba consumido diariamente en los ltimos 30 das. La edad media de inicio es de 14,7 aos en poblacin escolar (1418 aos) y de 18,5 en poblacin general (15-64 aos), siendo ms baja en los hombres (18,4 aos) que en las mujeres (18,6 aos) (OED, 2004). Un estudio reciente sobre la edad de inicio del consumo de cannabis en la poblacin holandesa puso de manifiesto el espectacular aumento del consumo que se produjo entre 1992 y 1996 y se desarroll de manera paralela a inicios a edades cada vez menores (13 aos o menores: de 26 % en 1992 a 41 % en 1996) (Monshouwer et al., 2005). El consumo de cannabis durante los ltimos 30 das fue informado por un 20,1 % de los jvenes de 15 a 34 aos frente a un 4,2 % de la poblacin de 35 a 64 aos. Destaca la franja de edad de los adultos jvenes (20-24 aos un 13 % del total y 25-29 un 11,9 % del total).
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Respecto al gnero, el consumo entre los hombres triplica el de las mujeres, tanto entre aquellos que han consumido en el ltimo mes como entre los consumidores diarios, siendo cinco veces superior entre los varones. Entre los consumidores que demandan tratamiento, la edad de inicio se reduce a los 16 aos. Por tanto, parece que el retraso en el inicio del consumo es un factor de proteccin. Aparece tambin una extensin del fenmeno del policonsumo, con una presencia especialmente alta del consumo de alcohol y tabaco entre los consumidores de cannabis y un consumo muy elevado de cannabis entre los consumidores de las diversas drogas ilegales. En los episodios de urgencias directamente relacionados con el consumo de drogas, se detecta un incremento considerable de la presencia de cannabis (del 7,4 % en 1996 al 19,1 % en 2001), que se halla especialmente relacionada con cuadros de intoxicacin aguda y de reacciones psicopatolgicas agudas (OESD, 2004). Cabe destacar la elevada tasa de consumo de cannabis en pacientes con patologas psiquitricas. El 29,3 % de los esquizofrnicos cumplen criterios de dependencia de cannabis con un mayor riesgo de recadas de su trastorno. El incremento de la prevalencia del consumo ha comportado un incremento en las demandas de tratamiento, multiplicndose por 2,3 en cinco aos (1996-2001). En el 90 % de los casos eran hombres, representando la primera droga motivo de tratamiento entre los menores de 19 aos (OESD, 2004).
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SITUACIN ACTUAL
Segn el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-IV-TR), los sujetos con dependencia de cannabis presentan un consumo compulsivo con una serie de problemas asociados. A pesar de que se han observado sntomas de abstinencia, su significacin clnica no queda clara, motivo por el cual el manual no lo recoge. Consumo de drogas. Consumo recurrente y compulsivo de cualquier sustancia qumica que conlleve consecuencias negativas en cualquier rea de la vida o del desarrollo del joven como la salud, la familia, las relaciones sociales, el rendimiento acadmico y/o laboral, problemas econmicos, legales y el desarrollo personal en general. Consumo abusivo. Cuando las consecuencia antes sealadas se hacen ms evidentes o dificultan el desarrollo de actividades cotidianas. Cuando estas conductas de alto riesgo se mantienen en el tiempo, las consecuencias derivadas adquieren una mayor gravedad, siendo necesaria una intervencin clnica. Dependencia de sustancias. Pacientes que tienen problemas o dificultades serias provocadas por el consumo. Cuando se aaden dificultades psicolgicas o fsicas derivadas del consumo compulsivo de cannabis. El consumo en los adolescentes y adultos jvenes acostumbra a progresar a travs de distintas etapas: 1. Experimentacin. 2. Consumo abusivo precoz. 3. Abuso. 4. Dependencia.
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La adolescencia es un perodo crtico, entendido como una etapa evolutiva con muchos cambios tanto fsicos como psicolgicos y socioculturales. Es el perodo de transicin desde la infancia a la edad adulta, donde el consumo de drogas puede tener consecuencias graves para el correcto desarrollo. El consumo es ms perjudicial en los adolescentes (14-15 aos) que en adultos jvenes (2125 aos) (Fergusson et al., 2002). El ajuste psicosocial tambin es peor cuando el inicio del consumo es precoz (Solowij y Grenyer, 2002). El consumo de drogas en adolescentes y adultos jvenes se ha relacionado con los puntos referidos a continuacin (v. captulos especficos). Aparicin de psicopatologa (estados psicticos como la esquizofrenia u otros, ansiedad y cuadros depresivos) Los jvenes consumidores habituales de drogas tienen ms probabilidad de desarrollar depresin, ansiedad y esquizofrenia (Arseneault et al., 2002). En una muestra de casi 13.000 adolescentes canadienses, se objetiv que el consumo de tabaco y alcohol eran predictores independientes de sntomas depresivos elevados en nias, pero no en nios. En relacin al consumo de cannabis, se hall que ste era un predictor independiente de la sintomatologa depresiva tanto en chicos como en chicas (Poulin et al., 2005). Previamente se haban propuesto unos mecanismos genticos y ambientales comunes para el trastorno depresivo mayor y el trastorno de dependencia al cannabis. Este hecho vena reforzado de manera significativa con el debut precoz en el consumo de la sustancia y propone tambin una asociacin con las tentativas suicidas (Lynskey et al., 2004). Los jvenes con enfermedades mentales de especial gravedad como la esquizofrenia son especialmente vulnerables al consumo de cannabis, que provoca recadas y agrava la problemtica exis-
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tente (Johns, 2001). Los efectos adversos reportados por los consumidores de cannabis incluyen estados psicticos despus de un consumo importante (Van Os et al., 2002). Se ha relacionado el consumo de cannabis con la aparicin de sntomas psicticos, incluso subclnicos, tanto positivos como negativos (Stefanis et al., 2004; Verdoux et al., 2005). La realidad, sin embargo, es que la gran mayora de consumidores de cannabis en la adolescencia no desarrollan una psicosis. Este hecho ha iniciado el desarrollo de lneas de investigacin centradas en la descripcin de la vulnerabilidad gentica de determinados pacientes para desarrollar un trastorno psictico en relacin al consumo de cannabis. As, se ha descrito el polimorfismo funcional del gen de la catecol-O-metiltrasferasa (COMT) como uno de los posibles elementos de esta vulnerabilidad gentica en adolescentes consumidores de cannabis. En concreto, la vulnerabilidad se centrara en los portadores del alelo COMT valina 158, gen localizado en la regin cromosmica 22q11 (Caspi et al., 2005). Intoxicacin crnica El consumo de cannabis tambin se relaciona con la aparicin de un estado de pasividad e indiferencia caracterizado por una disfuncin generalizada de las capacidades cognitivas, interpersonales y sociales que persiste una vez interrumpido el consumo (Quiroga, 2002) y que suele remitir tras un perodo de abstinencia. Este estado tiene una relacin directa con los problemas acadmicos de este grupo poblacional por el desinters que les provoca. Dficit neuropsicolgicos La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) considera que el consumo crnico de cannabis altera la capacidad de organizacin y de integracin de informacin compleja. Diferentes estudios demuestran que el consumo de cannabis aumenta la probabilidad de presentar trastornos de la esfera cognitiva, principalmente altera-
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ciones de la memoria, tanto la reciente como la de reconocimiento, en el clculo y en las funciones relacionadas con el lbulo frontal (estrategias de planificacin y organizacin): a) Individuos que inician el consumo a una edad temprana, cuando las estructuras cerebrales se estn desarrollando, pueden ser ms vulnerables a padecer dficit neuropsicolgicos que aquellos que empiezan a consumir ms tarde (Pope et al., 2003). b) Existe un amplio consenso en relacin a que los dficit cognitivos aparecen durante la intoxicacin de cannabis. En algunos sujetos, stos no remiten inmediatamente despus del consumo, mantenindose ms tiempo (Solowij et al., 2002). El debate se centra en su reversibilidad. En este contexto se intentan definir los conceptos efectos residuales a corto y largo plazo (v. captulo de alteraciones cognitivas y consumo de cannabis). Muchos adolescentes realizan policonsumo de cannabis y otras sustancias, hecho que multiplica el riesgo de que aparezcan dficit cognitivos. Por ejemplo, distintos estudios sealan que el consumo de xtasis altera las funciones relacionadas con el sistema serotoninrgico, que se relaciona con un aumento de la impulsividad (Morgan, 1998; Moeller et al., 2002), con una alteracin de la memoria visual y verbal (dficit que se mantiene un mnimo de 6 a 12 meses despus del consumo) y en el aprendizaje (Verkes et al., 2001). Sin embargo, un estudio reciente muestra que la psicopatologa reportada por un grupo de adolescentes consumidores de 3,4-metilendioximetanfetamina (MDMA) est bsicamente relacionada con el consumo concomitante de cannabis. El grupo de abstinentes a MDMA, pero consumidores de cannabis, continuaban presentando sntomas paranoides, ansiosos o impulsivos, a diferencia de los que tambin mantenan abstinencia a cannabis (Daumann et al., 2004).
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Trastornos de conducta El consumo de cannabis se relaciona con el aumento de la conducta agresiva y violenta, de las situaciones de riesgo (aumento de la probabilidad de sufrir accidentes de trfico...), los problemas escolares (ausencias, retrasos, abandono de los estudios...) y una amalgama de consecuencias negativas de cariz legal y relacional. Como se ha sealado, los adolescentes y adultos jvenes consumidores son un colectivo de riesgo. Es distinta la afectacin de este grupo a la de los adultos ms tardos. Los efectos adversos referentes al ajuste psicosocial son ms acusados en jvenes consumidores de cannabis y tienden a disminuir con el aumento de la edad (Fergusson et al., 2002). El consumo puede ser causa y consecuencia de los conflictos a los cuales se asocia. Los trastornos de conducta son un importante indicador de consumo (Pedersen et al., 2000). Dichos trastornos en el adolescente se han mostrado estrechamente relacionados con elementos caracteriales y temperamentales. Cuanto antes se inicia el consumo mayor es el riesgo de consumir otras drogas y de que aparezcan patrones de abuso y/o dependencia (Lynskey et al., 2003); es lo que se conoce como el modelo de escalada: el rpido inicio en el consumo de drogas (como el cannabis o el xtasis) puede provocar una reduccin de las barreras contra el uso de otras drogas ilegales y facilitar el acceso hacia stas. Problemas acadmicos Hay suficientes evidencias cientficas que sealan que el consumo continuado de derivados cannbicos afecta a la memoria y limita la capacidad de aprendizaje. Por lo tanto, se puede considerar que el consumo de drogas es uno de los factores que incide en el fracaso acadmico, el abandono prematuro de los estudios o en los problemas en el mbito laboral de los jvenes, tanto por las dificultades asociadas a los efectos del consumo como por la proximidad que comporta esta actividad con conductas antisociales y
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el consumo de otras sustancias (Fergusson et al., 2002; Pope et al., 2003). Problemas familiares Las consecuencias comentadas anteriormente (dificultades acadmicas, problemas de conducta, sintomatologa psiquitrica asociada al consumo) tienen una repercusin directa en la familia. Muy a menudo es sta la que promueve la consulta. Problemas transculturales Un subgrupo que merece especial atencin es el de adolescentes y adultos jvenes que pertenecen a minoras tnicas. No se puede olvidar que en los ltimos aos la poblacin extranjera residente en nuestro pas ha aumentado considerablemente. Este grupo de pacientes se encuentran a menudo sometidos a un conflicto cultural entre referentes propios de su cultura de origen, o la de sus padres, y los referentes culturales de la sociedad de acogida. Aunque los resultados de los estudios sobre inmigrantes y trastornos por abuso o dependencia de sustancias han resultado contradictorios (Johnson, 2002), es evidente que los adolescentes y adultos jvenes que pertenecen a los diferentes grupos tnicos presentes suponen un grupo que puede requerir un abordaje especializado. De hecho, la incorporacin de los componentes tnicos y culturales a los programas de prevencin de abuso de drogas puede convertirlos en ms eficaces. El manejo de estos pacientes puede precisar de la intervencin de un intrprete o un mediador cultural en los casos en que existan dificultades idiomticas y/o culturales. Los constructos abuso y dependencia tienen connotaciones culturales que deben ser conocidas por el terapeuta. Del mismo modo, el concepto que existe de droga tambin vara con las diferentes culturas, igual que vara el tipo de trastorno psiquitrico derivado del consumo entre los diferentes grupos tnicos (Robbins et al., 2002), o la clase de droga consumida (Wallace et al., 2003).
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Problemas orgnicos El consumo prolongado de cannabis en los adolescentes puede producir complicaciones mdicas como: obstruccin leve de las vas areas, bronquitis, faringitis, sinusitis, ulceraciones del epitelio y fibrosis puntuales, metaplasia de clulas escamosas e hiperplasia de clulas basales, infiltrados locales de macrfagos peribronquiales e infiltracin linfocitaria alveolar.
TRATAMIENTO
Para poder abordar a los jvenes con una problemtica de consumo de manera integral y evaluar el grado de deterioro que provoca en su estado, es necesario desarrollar un programa de intervencin con el objetivo de modificar su relacin con las drogas y prevenir la aparicin de nuevas situaciones de riesgo derivadas de su conducta. El objetivo fundamental del tratamiento es que el joven tome conciencia de las consecuencias del consumo e implantar alternativas a la cesacin del mismo, o introducir pautas de consumo controlado y hbitos ms saludables si no es posible interrumpirlo completamente. Para conseguir este fin, el tratamiento tendr un especial nfasis en que el adolescente aprenda a identificar los pensamientos, sensaciones y circunstancias antes y despus del consumo de cannabis y desarrolle habilidades y estrategias especficas (orientadas a eliminar el consumo durante el tratamiento) y generales (aplicables a una gran variedad de problemticas). Los estudios de seguimiento en adolescentes que han seguido algn tratamiento para el consumo de cannabis muestran un ndice de abstinencia del 38 % a los 6 meses y de un 32 % a los 12 meses. Las
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variables relacionadas con el mantenimiento de la abstinencia son la realizacin completa de todo el tratamiento, el no existir un consumo activo inmediatamente antes de la entrada al tratamiento, la existencia de un apoyo en los iguales y la familia y que stos no sean consumidores. Se muestra que es evidente que el tratamiento es superior al no tratamiento, pero no existen diferencias en la comparacin de la eficacia de las distintas estrategias, a excepcin de los abordajes familiares (Williams et al., 2000).
Tratamiento farmacolgico
En la actualidad no existe ningn frmaco que haya demostrado su eficacia en el tratamiento de la dependencia del cannabis. El tratamiento sintomtico se centra en los siguientes puntos: Sndrome de abstinencia En un estudio con adolescentes en tratamiento ambulatorio en relacin al consumo de cannabis, se constat que la mayora referan cuatro o ms sntomas relacionados con el sndrome de abstinencia al cannabis (SAC). Cabe sealar que uno de cada tres catalogaban la intensidad de los sntomas como moderada-grave (Vandrey et al., 2005). Trastornos comrbidos La elevada presencia de comorbilidad en los consumidores de cannabis hace necesario contemplar la posibilidad de precisar un abordaje especfico.
Intervencin motivacional breve

Aquellos adolescentes que consulten por un problema de abuso de drogas (no de dependencia) pueden ser candidatos a realizar una
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intervencin breve de tipo motivacional, centrada en el tipo de uso y en las situaciones de riesgo que les genera el consumo y dirigida a que reflexionen y aprendan a identificar los problemas derivados y plantearse opciones de cambio (Kaminer, 2002; Marijuana Treatment Project Research Group, 2004).
Tratamiento de deshabituacin
El programa de tratamiento tiene como objetivo principal conseguir la abstinencia o la reduccin del consumo de cannabis. Para conseguir este objetivo, el tratamiento se fundamentar en la informacin y la adquisicin de los siguientes puntos: Habilidades bsicas para rechazar la oferta de cannabis. Estrategias y un plan de actividades de ocio sin drogas. Una red social de soporte. Prevencin de recadas. Afrontar situaciones de riesgo. Manejo de las urgencias o ganas de consumir. Elaborar un plan de emergencia. Habilidades de resolucin de problemas. Habilidades de comunicacin. Conciencia y manejo del enfado. Conciencia y manejo de la ansiedad o la sintomatologa depresiva. Para conseguir estas estrategias, el programa de deshabituacin y prevencin de recadas estar basado en el tratamiento individual tanto farmacolgico como psicoteraputico y grupal, abordaje familiar y realizacin de pruebas complementarias. Tratamiento individual. Las visitas individuales son imprescindibles, ya que permiten adecuar mejor el tratamiento a las necesidades concretas de los pacientes, tanto para marcar los objetivos teraputicos que hay que conseguir como para valorar la inclusin a la
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terapia de grupo o trabajar aspectos motivacionales de adherencia al tratamiento o de refuerzo positivo del mismo. Habr pacientes que, por sus caractersticas individuales y/o conflictos personales, sobre todo aquellos que presenten un diagnstico dual, no cumplirn los criterios para acceder al grupo y requerirn un abordaje personalizado. Los jvenes con un diagnstico dual, al igual que los adultos, presentan un patrn de consumo ms grave (generalmente se caracteriza por un policonsumo y un consumo ms elevado y intenso) y una peor evolucin, con ms recadas y peores indicadores de finalizacin de tratamiento. Tratamiento grupal. El espacio grupal es un buen marco para la adquisicin de cambios cognitivos, conductuales y afectivos dirigidos a mantener la abstinencia. Facilita que los pacientes se beneficien de aspectos como los procesos de identificacin con los iguales, la discusin o la anticipacin de obstculos para implementar nuevas habilidades, o el desarrollo de tcnicas de socializacin o la adaptacin a nuevos contextos sociales (Kaminer, 2002). La importancia de la influencia del grupo de iguales en la adolescencia lo convierte en especialmente til en el proceso teraputico. La terapia de grupo es la modalidad de tratamiento ms utilizada para la deshabituacin de las distintas sustancias. Tiene una elevada relevancia clnica y se puede utilizar en distintos marcos teraputicos (en rgimen de ingreso, en consultas externas u hospital de da). A su vez, para conseguir una buena adherencia al tratamiento y facilitar la consecucin de los objetivos citados anteriormente, es preciso que sean el mximo de homogneos posible. Se debe tener en cuenta la edad, el gnero, la presencia o no de patologa comrbida y la situacin individual de cada participante. Al mismo tiempo, una de sus principales ventajas radica en su rentabilidad.
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Intervencin familiar. En el tratamiento de adolescentes es recomendable la inclusin del abordaje familiar (Copeland, 2001; Schiffman, 2004). Se debe asesorar a los padres para aprender a contextualizar y desdramatizar y analizar los cambios de conducta. Asimismo, hay que facilitar el entrenamiento en la adquisicin de pautas relacionadas con la coherencia de normas entre los distintos miembros de la familia, el entrenamiento en habilidad de comunicacin y en el contrato de contingencia entre las partes (padreshijo). Los estudios muestran que, cuando el tratamiento contempla la intervencin familiar, la retencin y la adherencia del adolescente al mismo aumenta considerablemente. Pruebas complementarias. En la intervencin del paciente adolescente es recomendable la realizacin de controles toxicolgicos para determinar los consumos. Terapias multisistmicas. Son consideradas las mejores estrategias teraputicas para la mayora de trastornos desarrollados durante la adolescencia. Recientes trabajos muestran un aumento del porcentaje de adolescentes abstinentes de hasta el 40%. El 53% de adolescentes la mantenan un mes despus de finalizar el tratamiento (Kamon et al., 2005).
Evaluacin de los tratamientos

La evaluacin ms importante que se ha realizado hasta la fecha de la efectividad y de la relacin coste-efectividad de los tratamientos ambulatorios para adolescentes con trastornos por uso de cannabis ha sido el estudio Cannabis Youth Treatment (CYT, tratamiento de adolescentes consumidores de cannabis) (Dennis et al., 2004). Se trata de dos estudios aleatorizados interrelacionados, desarrollados en cuatro centros americanos distintos.
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1. Dos sesiones individuales de terapia motivacional (TM) y tres sesiones de grupo de terapia cognitivo-conductual (TCC). 2. Es la misma que la anterior complementada con siete sesiones de TCC que cubre aspectos relacionados con habilidades de afrontamiento. 3. Terapia con red de apoyo familiar: consiste en la TM ms TCC combinada con apoyo adicional para las familias. 4. Refuerzo comunitario: consta de diez sesiones individuales con un adolescente y cuatro con su padre o tutor. Se lleva a cabo un esfuerzo para cambiar las contingencias del entorno relacionadas con el consumo de drogas. 5. La terapia familiar multidimensional es un tratamiento centrado en la familia. Se centra en los roles familiares, otras reas problemticas y sus interacciones. En trminos de efectividad, no se hallaron diferencias entre los cinco tratamientos al ao de la randomizacin de los adolescentes (15-16 aos). La retencin en el tratamiento fue alta en todas ellas. En los casos ms graves, las formas intensivas y el abordaje familiar parecen obtener mejores resultados. Dos tercios de los pacientes requirieron seguir en tratamiento (Denis, 2002).
RECOMENDACIONES
Ante la problemtica derivada del consumo de cannabis en el colectivo adolescente, que muchas veces queda encubierta por la familia o por la excesiva normalizacin de su consumo, cabe elaborar mensajes claros sobre sus repercusiones, sobre su potencial teraputico y sobre los peligros que conlleva su consumo. El consumo de cannabis a edades tempranas se asocia a ms problemas psicopatolgicos y escolares, al paso a otras sustan-
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cias y a un peor pronstico en la deshabituacin. El retraso de la edad de inicio en su consumo parece ser un gran factor de proteccin. Deben replantearse los dispositivos asistenciales en drogodependencias, potenciando programas especficos de atencin, sobre todo para el colectivo de adolescentes y adultos jvenes. Existe una impresin generalizada entre los jvenes de que los derivados cannbicos son sustancias que no generan especiales problemas. A pesar de los programas preventivos, la sociedad muestra una actitud permisiva. Hay que potenciar los mecanismos preventivos dirigidos a modificar las corrientes de opinin entre los jvenes, centrndose principalmente en la prevencin secundaria. No existen estudios nacionales sobre las repercusiones del consumo de cannabis en adolescentes. Es necesario desarrollar proyectos de investigacin en esta lnea.
BIBLIOGRAFA
Arseneault L, Cannon M, Poulton R, Murray R, Caspi A, Moffitt T. Cannabis use in adolescence and risk for adult psychosis: longitudinal prospective study. BMJ. 2002;325:1212-3. Caspi A, Moffitt TE, Cannon M, McClay J, Murray R, Harrington HL, et al. Moderation of the effect of adolescent-onset cannabis use on adult psychosis by a functional polymorphism in the Catechol-O-methyltransferase gene: longitudinal evidence of a gene X environment interaction. Biol Psychiatry. 2005;57:1117-27. Copeland J, Swift W, Roffman R, Stephens R. A randomized controlled trial of brief cognitive-behavioral interventions for cannabis use disorder. J Subst Abuse Treat. 2001;21:5564; discussion 65-6. Daumann J, Hensen G, Thimm B, Rezk M, Till B, Gouzoulis-Mayfrank E. Self-reported psychopathological symptoms in recreational ecstasy (MDMA) users are mainly associated with regular cannabis use: further evidence from a combined cross-sectional/longitudinal investigation. Psychopharmacology. 2004;173:398-404. Dennis M. Changing the focus: the case for recognizing and treating cannabis use disorders. Addiction. 2002;97:4-11. Dennis M, Godley SH, Diamond G, Tims FM, Babor T, Donaldson J, et al. The Cannabis Youth Treatment (CYT) Study: main findings from two randomized trials. J Subst Abuse Treat. 2004;27:197-213.
119
Fergusson D, Horwood LJ, Swain-Campbell N. Cannabis use and psychosocial adjustament in adolescent and young adulthood. Addiction. 2002;97:1123-35. Johns A. Psychiatric effects of cannabis. Br J Psychiatry. 2001;178:116-22. Johnson TP, Van Geest JB, Cho YI. Migration and substance use: evidence from the U.S. National Health Interview Survey. Subst Use Misuse. 2002;37:941-72. Kaminer Y. Adolescent substance abuse treatment: evidence-based practice in outpatient services. Current Science Inc. 2002;4:397-401. Kamon J, Budney A, Stanger C. A contingency management intervention for adolescent marijuana abuse and conduct problems. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2005; 44:513-21. Lynskey MT, Coofey C, Degenhardt L, Carlin JB, Patton G. A longitudinal study of the effects of adolescent cannabis use high school completion. Addiction. 2003;98:685-92. Lynskey MT, Glowinski AL, Todorov AA, Bucholz KK, Madden PAF, Nelson EC, et al. Major depresive disorder, suicidal ideation, and suicide attempt in twins discordant for cannabis dependence and early-onset cannabis use. Arch Gen Psychiatry. 2004; 61:1026-32. Marijuana treatment Project Research Group. Brief Treatments for cannabis dependence: findings from randomized multisite trial. J Consoult Clin Psychol. 2004;72:455-66. Moeller FG, Dogherty D, Steinberg JL, Swann A, Silverman P, Ruiz P, et al. Heavy ecstasy use is associated with increase impulsivity. Addict Disord & Their Treat. 2002;1:4752. Monshouwer K, Smit F, De Graaf R, Van Os J, Vollebergh W. First cannabis use: does onset shift to younger ages? Findings from 1988 to 2003 from the Dutch National School Survey on Substance Use. Addiction. 2005;100:963-70. Morgan M. Recreational use of ecstasy (MDMA) is associated with elevated impulsivity. Neuropsychopharmacology. 1998;19:252-64. OED.Observatorio Espaol sobre Drogas. Informe 2004. http://www.pnsd.msc.es/Categoria2/ publica/pdf/oed-2004.pdf Pedersen W, Mastekaasa A, Wichstrom L. Conduct problems and early cannabis initiation: a longitudinal study of gender differences. Addiction. 2001;96:415-31. Pope H, Gruber A, Hudson J, Cohane G, Huestis M, Yurgelun-Todd D. Early-onset cannabis use and cognitive deficits: what is the nature of the association? Drug Alcohol Depend. 2003;69:303-10. Poulin C, Hand D, Boudreau B, Santor D. Gender differences in the association between substance use and elevated depressive symptoms in a general adolescent population. Addiction. 2005;100:525-35. Quiroga M. Cannabis: efectos nocivos sobre la salud mental. Adicciones. 2002;12:135-49. Quiroga M. Cannabis: efectos nocivos sobre la salud fsica. Adicciones. 2002;12:117-34. Robbins MS, Kumar S, Walker-Barnes C, Feaster DJ, Briones E, Szapocznik J. Ethnic differences in comorbidity among substance-abusing adolescents referred to outpatient therapy. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2002;41:394-401. Schiffman R, Faan R. Drug and substance use in adolescents. MCM Am J Matern Child Nurs. 2004;29:21-7. Solowij N, Grenyer BF. Are the adverse consequences of cannabis use age-dependent? Addiction. 2002;97:1083-6.
120
Solowij N, Sthepens R, Rofmman R, Babor T, Kadden R, Miller M, et al. Cognitive functioning of long term heavy cannabis users seeking treatment. JAMA. 2002;287:112331. Stefanis NC, Delespaul P, Henquet C, Bakoula C, Stefanis CN, Van Os J. Early adolescent cannabis exposure and positive and negative dimensions of psychosis. Addiction. 2004;99:1333-41. Van Os J, Bak M, Hanssen M, Bijl RV, De Graaf R, Verdoux H. Cannabis use and psychosis: a longitudinal population-based study. Am J Epidemiol. 2002;156:319-27. Vandrey R, Budney AJ, Kamon JL, Stanger C. Cannabis withdrawal in adolescent treatment seekers. Drug Alcoh Depend. 2005;78:205-10. Verdoux H, Tournier M, Cougnard A. Impact of substance use on the onset and course of early psychosis. Schizophr Res. 2005;79:69-75. Verkes R, Gijsman H, Pieters M, Schoemarker R, Visser S, Kuijpers M, et al. Cognitive perfomance and serotonergic function in users of ecstasy. Psychopharmacology. 2001;153:196-202. Wallace JM, Bachman JG, OMalley PM, Schulenberg JE, Cooper SM, Johnston LD. Gender and ethnic differences in smoking, drinking and illicit drug use among American 8th, 10th and 12th grade students, 1976-2000. Addiction. 2003;98:225-34. Williams RJ, Chang SY, and Addiction Centre Adolescent Research Group Fothills Medical Centre, Calgary, Alberta, Canada. A comprehensive and comparative review of adolescent substance abuse treatment outcome. Clin Psychol Sci Pract. 2000;7:13866.
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Alteraciones cognitivas y consumo de cannabis
INTRODUCCIN
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) considera que el consumo crnico de cannabis produce alteraciones cognitivas que se relacionan con la capacidad de organizacin de tareas y de integracin de informacin compleja. Se describen como alteraciones cognitivas agudas relacionadas con el consumo de cannabis: Afectacin de la memoria a corto plazo. Reduccin de la capacidad atencional. Disminucin de la capacidad verbal. Menor capacidad de resolucin de problemas.
ALTERACIONES COGNITIVAS Y CONSUMO DE CANNABIS
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ALTERACIONES COGNITIVAS EN CONSUMO ACTIVO DE CANNABIS

Diferentes estudios demuestran que el consumo de cannabis aumenta la probabilidad de presentar trastornos de la esfera cognitiva, principalmente alteraciones en la memoria, tanto la reciente como la de reconocimiento, en el clculo y en las funciones relacionadas con el lbulo frontal (estrategias de planificacin y organizacin). Durante la intoxicacin por cannabis, se produce una prdida del control interno y del rendimiento cognitivo, especialmente en la atencin y la memoria. Los grandes consumidores de cannabis presentan una reduccin funcional del sistema atencional/ejecutivo, reflejada en una disminucin de la flexibilidad mental, un aumento de la perseveracin y dificultades para mantener o cambiar el foco atencional (Lundqvist, 2005). Los trabajos de neuroimagen funcional se han centrado en el estudio de exposiciones agudas a marihuana y en el de abusadores crnicos, tanto en condiciones de descanso como en condiciones de activacin funcional cerebral en base al paradigma cognitivo de cambio. Los trabajos ms importantes se han centrado en el estudio de los efectos neurofisiolgicos del cannabis en la funcin cerebral. Se ha objetivado una disminucin del flujo cerebral regional (rCBF) en reas implicadas en tareas atencionales como los lbulos parietal y frontal y el tlamo durante intoxicaciones de cannabis (OLeary et al., 2002). El mismo grupo describi un aumento del flujo sanguneo en el cerebelo, pero una disminucin en el lbulo frontal durante la realizacin de una tarea de cuenta en pacientes intoxicados por cannabis (OLeary et al., 2003). Un estudio con resonancia magntica funcional (RMf) mostr que los grandes consumidores de cannabis durante un largo perodo de tiempo son capaces de desarrollar las mismas tareas cognitivas utilizadas para la valo-
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racin de la funcin ejecutiva que los controles no consumidores, pero a expensas de una mayor activacin cerebral, reclutando regiones cerebrales adicionales para el cumplimiento de la tarea (Kanayama et al., 2004). Segn la teora de mayor vulnerabilidad a los efectos del cannabis en la esfera cognitiva durante el neurodesarrollo, se han realizado estudios relacionados de manera directa o indirecta con la gestacin. El consumo de cannabis durante la gestacin se ha asociado a un bajo peso neonatal, pero tambin cabe destacar los resultados de determinados trabajos que se centran en las secuelas cognitivas derivadas del consumo durante este perodo. Se ha descrito que los adolescentes de madres consumidoras durante la gestacin presentan una leve, pero significativa, afectacin cognitiva (Hutchings y Dow-Edwards, 1991). Estos datos fueron corroborados en posteriores estudios que especificaron, en estos pacientes, una leve afectacin de la atencin, una mayor hiperactividad y una mayor impulsividad a los 6, 10, 14 y 16 aos (Goldschmidt et al., 2004; Fried et al., 2003). Existe algn estudio que demuestra in situ los efectos prenatales del consumo de cannabis como el de Wang et al. (2004), en el que se objetiva una disminucin significativa de la expresin del ARNm del receptor D2 en el ncleo amigdalar basal de fetos de madres consumidoras de cannabis durante el embarazo. Esta disminucin se relaciona con la magnitud del consumo. Individuos que inician el consumo a una edad temprana, cuando las estructuras cerebrales estn an desarrollndose, pueden ser ms vulnerables a presentar dficit neuropsicolgicos que aquellos que empiezan a consumir ms tarde (Pope et al., 2003). En este sentido, muchos adolescentes presentan un consumo de cannabis asociado a otras sustancias, factor que multiplica el riesgo de que aparezcan dficit cognitivos. Por ejemplo, estudios recientes sealan que el consumo de xtasis altera las funciones relacionadas con el sistema serotonrgico, hecho que se relaciona con un incremento
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de la impulsividad (Morgan et al., 2002), con una alteracin de la memoria verbal y visual (que se mantienen como mnimo 6 y 12 meses despus del consumo) y del aprendizaje (Verkes et al., 2001). Se ha descrito una disminucin del coeficiente de inteligencia (CI) de modo dosis-dependiente, en los consumidores de cannabis, comparando el CI a los 17-20 aos (consumiendo cannabis) en relacin al CI a los 9 aos (antes del inicio del consumo) (Fried et al., 2002). El consumo elevado y prolongado (ms de 15 aos) de cannabis causa dficit en memoria y atencin que persisten mientras se mantiene el consumo y empeoran a medida que aumentan los aos de consumo regular. En este sentido, Solowij et al. (2002) presenta un estudio centrado en conocer los efectos del consumo de cannabis en reas especficas del funcionamiento cognitivo en adictos. El grupo de grandes consumidores durante un perodo largo de tiempo (media de 24 aos) obtienen peores resultados en tareas de memoria, atencin y funciones ejecutivas en relacin al grupo de consumidores durante menos tiempo (media de 10 aos). Se concluye que el desarrollo de la afectacin cognitiva guarda mayor relacin con la duracin del consumo que con la cantidad o frecuencia de su uso. La afectacin se desarrolla progresivamente, pero solamente es detectable en la exploracin neuropsicolgica despus de una o dos dcadas de consumo. Los estudios que comparan los consumidores de grandes cantidades durante ms tiempo (long-term heavy cannabis use [LT]) en relacin a los consumidores de menores cantidades durante menos tiempo (short-term cannabis use [ST]), objetivan que: Los grandes consumidores de cannabis (LT) obtienen un peor rendimiento en memoria y atencin, en relacin a los pequeos (ST). Los grandes consumidores (LT) tienen alterado el aprendizaje (retencin de nuevos conceptos), presentan un enlentecimiento
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global en la realizacin de tareas y en la evocacin de conocimientos. Existe un consenso general en relacin a que la intoxicacin por cannabis se asocia a la aparicin de dficit cognitivos. En algunos sujetos, se ha planteado que stos pueden no remitir inmediatamente despus de la cesacin del consumo, sino que pueden mantenerse ms tiempo (Solowij y Grenyer, 2002).
ALTERACIONES POSCESACIN DEL CONSUMO DE CANNABIS

A partir de los trabajos que muestran una serie de alteraciones cognitivas directamente relacionadas con el consumo activo de cannabis, se ha planteado el hecho de que la cesacin del consumo pudiera o no suponer su recuperacin. Se han descrito, mediante RMf, hipoactivaciones en el crtex prefrontal dorsolateral e hiperactivaciones en el cingulado de grandes consumidores de cannabis durante una tarea de memoria de trabajo en dos perodos de abstinencia: a las 24 horas y a los 28 das, sin cambios significativos en las dos evaluaciones cronolgicamente separadas (Yurgelun-Todd et al., 1999). Del mismo modo, mediante tomografa por emisin de positrones (PET), se objetiv cmo un grupo de consumidores de cannabis conseguan el mismo resultado en tareas de funcin ejecutiva despus de un perodo de abstinencia de 25 das que los no consumidores, pero presentaban una hipoactividad en las regiones cerebrales ventrales (crtex prefrontal y cingulado anterior) y una hiperactividad hipocampal bilateral en relacin a los no consumidores (Eldreth et al., 2004). Este hecho tambin refuerza la hiptesis planteada en el estudio de Kanayama
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et al. (2004) para consumidores activos, en relacin a la necesidad de recurrir a regiones cerebrales alternativas para conseguir los objetivos de cognicin deseados, realizando un sobreesfuerzo. En este sentido, los investigadores han desarrollado trabajos centrados en confirmar o descartar los llamados efectos residuales o aquellos dficit cognitivos que persisten incluso despus de parar el consumo. Los efectos residuales se han dividido en: Efectos residuales a corto plazo. Los dficit se mantienen horas o das, durante el tiempo que los cannabinoides se mantienen en el cuerpo. Estos efectos estn bien documentados. Sin embargo, no existe un consenso claro sobre el tiempo que se mantienen en relacin a la presencia de la sustancia. Los autores proponen un margen que oscila entre la semana y el mes (Solowij et al., 2002; Pope et al., 2003). Efectos residuales a largo plazo. Aquellos que se mantienen despus de que el principal metabolito activo, el delta-9-tetrahidrocannabinol (-9-THC), haya desaparecido claramente del sistema nervioso central y que no haya ningn sntoma de abstinencia a cannabis. Estos efectos generan un fuerte debate entre aquellos autores que afirman que no hay evidencias cientficas suficientes para argumentar su presencia (Gonzlez et al., 2002), y los que afirman que en consumidores prolongados (ms de 15 aos) se produce una alteracin de las funciones cognitivas, principalmente en la capacidad de fijacin de conceptos (Nez, 2001). Fried et al. (2002) no objetivaron una disminucin del CI a los 17-20 aos en pacientes que haban dejado de consumir cannabis, incluso siendo grandes consumidores, en relacin al que presentaban a los 9 aos (antes del inicio del consumo).
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SECUELAS PSICOSOCIALES DEL CONSUMO DE CANNABIS

Aparte de la evaluacin directa del deterioro cognitivo en consumidores de cannabis, existe un consenso general en relacin a que el consumo de cannabis durante la adolescencia supone una aceptacin general del hecho de los niveles educacionales y de la motivacin, a veces utilizando el constructo sndrome amotivacional (Cherek et al., 2002). Este hecho ha generado una lnea de investigacin indirecta centrada en el funcionamiento psicosocial del consumidor de cannabis. La afectacin psicosocial global observada derivada del consumo de cannabis, segn los diferentes estudios realizados, se puede resumir en cuatro puntos (Macleod et al., 2004): Una asociacin consistente con una reduccin de los niveles educacionales. Una asociacin consistente con el uso de otras drogas. Una asociacin inconsistente con problemas psicolgicos de distinta tipologa. Una asociacin inconsistente con alteraciones de conducta antisociales u otras. El trabajo de Macleod et al. (2004) concluye que la evidencia disponible no apoya una importante relacin causal entre el uso de cannabis y el dao psicosocial, pero no se puede excluir la posibilidad de que esta relacin exista.
Adaptacin psicosocial global

A pesar de la naturaleza de la asociacin, parece claro que los grandes consumidores de cannabis durante un largo perodo de tiem-
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po (LT) presentan un nmero importante de atributos negativos. En el estudio de Gruber et al. (2003), se observ que los grandes consumidores presentaban, de manera significativa, menores niveles educacionales y peor ajuste psicosocial, en relacin a los controles, que haban fumado cannabis de manera ocasional. Como datos aadidos, el grupo de grandes consumidores refera, en la mayora de sus componentes, percepcin subjetiva negativa asociada al consumo de cannabis en relacin a: La presencia de alteraciones cognitivas. La presencia de alteraciones mnsicas. La situacin laboral. La influencia en la vida social. La influencia general en la salud mental y fsica.
Rendimiento acadmico
Diversos estudios longitudinales han intentado establecer la relacin entre el uso de cannabis y la consiguiente alteracin en el nivel educacional. Se descubri, en un estudio de 1.265 nios de Nueva Zelanda, que el consumo de cannabis se relacionaba, de manera dosis-dependiente, con el riesgo aumentado de abandono de los estudios, de fracaso en el intento de entrar en la universidad y de acabar estos estudios universitarios (Fergusson et al., 2003). En este estudio, el 22,5 % de los consumidores de cannabis que se haban iniciado antes de los 15 aos haban abandonado la escuela antes de los 16, en comparacin con el 3,5 % de abandono en los no consumidores. Existen numerosos trabajos que apuntan que el consumo de derivados cannbicos, sobre todo antes de los 15 aos, es uno de los factores que inciden en el fracaso escolar o en los problemas en el
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mbito laboral de los jvenes (Lynskey et al., 2003; Fergusson et al., 2003; Hickman et al., 2004; Fergusson y Horwood, 2004). En los distintos estudios realizados, la presencia de mltiples factores de confusin no permite establecer una relacin de causalidad entre el consumo de cannabis y el fracaso escolar. De este modo, los estudios muestran que la rpida iniciacin en el consumo de cannabis predice la precoz adquisicin de roles adultos, que incluyen la precocidad en la actividad sexual, la maternidad no deseada, el paro, la emancipacin no planificada, la adquisicin de conductas antisociales y el consumo de otras sustancias. Estos elementos conductuales se mezclan con problemas relacionados con la afectacin de la memoria y de la capacidad de aprendizaje, vinculados posiblemente con los efectos directos del -9-THC en relacin a la funcin cognitiva. Lynskey y Hall (2000) proponen tres grandes hiptesis sobre la coexistencia del consumo de cannabis y los problemas acadmicos: 1. El consumo de cannabis provoca dificultades escolares. Una rpida iniciacin en el uso de cannabis facilita la aparicin de conductas no convencionales, como la delincuencia, las dificultades para la insercin laboral y los problemas en las relaciones interpersonales. 2. El consumo de cannabis es una consecuencia de problemas educacionales. Una educacin pobre es un factor de riesgo para el abuso de cannabis. 3. El consumo de cannabis y los problemas escolares son sndromes comunes derivados de un mismo problema de conducta. El resultado de las influencias ambientales y personales incrementa el riesgo de violacin de normas y de problemas de conducta en general. En general, el incremento del consumo de cannabis en el perodo acadmico se asocia a peores notas, menor satisfaccin y actitudes nega-
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tivas hacia la escuela, funcionamiento escolar pobre, aumento del absentismo escolar y mayor prevalencia de abandono de los estudios.
CONCLUSIONES
La revisin de la literatura sugiere que la mayora de consumidores de cannabis, que utilizan la droga ocasionalmente, ms que un consumo diario presentan pocas probabilidades de presentar dao fsico o mental derivado del consumo. Sin embargo, del mismo modo que con otras drogas recreacionales, hay quien sufre consecuencias adversas en relacin al consumo de cannabis. Aquellos que consumen grandes cantidades de manera regular tienen ms probabilidades de presentar, a lo largo de la vida, unos peores niveles educacionales con fracasos en los intentos de acceder a niveles acadmicos superiores y una adaptacin psicosocial globalmente ms pobre de la que potencialmente presentaban antes del inicio del consumo de la sustancia. El hecho de que el inicio se produzca a edades cada vez ms precoces supone una perspectiva cronolgica poco favorecedora en relacin al potencial desadaptador de la sustancia, que sale claramente beneficiada en relacin a una mayor vulnerabilidad del sujeto.
RECOMENDACIONES
Las recomendaciones estaran centradas en la prevencin del inicio de consumo de cannabis en la poblacin de mayor riesgo: los adolescentes y adultos jvenes. En este sentido, las recomendaciones especficas para este captulo estaran englobadas en las generales que se indican para la patologa de la poblacin adolescente.
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Son necesarios estudios en nuestro medio a fin de poder esclarecer sobre todo los efectos a largo plazo del consumo de cannabis y confirmar los resultados y argumentos de los estudios internacionales.
BIBLIOGRAFA
Cherek DR, Lane SD, Dougherty DM. Possible amotivational effects following marijuana smoking under laboratory conditions. Exp Clin Psychopharmacol. 2002;10:26-38. Eldreth DA, Matochik JA, Cadet JL, Bolla KI. Abnormal brain activity in prefrontal brain regions in abstinent marijuana users. Neuroimage. 2004;23:914-20. Fergusson D, Horwood LJ, Beautrais AL. Cannabis and educational achievement. Addiction. 2003;98:1681-92. Fergusson D, Horwood LJ. Cannabis and school dropouts: a reply to Hickman et al. Addiction. 2004;99:649. Fried P, Watkinson B, James D, Gray R. Current and former marijuana use: preliminary findings of a longitudinal study of effects on IQ in young adults. CMAJ. 2002;166:88791. Fried P, Watkinson B, Gray R. Differential effects on cognitive functioning in 13- to 16-yearolds prenatally exposed to cigarettes and marihuana. Neurotoxicol Teratol. 2003;25:42736. Goldschmidt L, Richardson GA, Cornelius MD, Day NL. Prenatal marijuana and alcohol exposure and academic achievement at age 10. Neurotoxicol Teratol. 2004;26:521-32. Gonzlez R, Carey C, Grant I. Nonacute (residual) neuropsychological effects of cannabis use: qualitative analysis and systematic review. J Clin Pharmacol. 2002;42(Suppl):48S57S. Gruber AJ, Pope HG, Hudson JI, Yurgelun-Todd D. Attributes of long-term heavy cannabis users: a case-control study. Psychol Med. 2003;33:1415-22. Hickman M, Macleod J, Smith GD. Effectiveness of preventing frequent cannabis use among young people in improving educational achievement: eradicating frequent cannabis use among adolescents could reduce school dropout by 3 %. Addiction. 2004;99: 650-1. Hutchings DE, Dow-Edwards D. Animal models of opiate, cocaine, and cannabis use. Clin Perinatol. 1991;18:1-22. Kanayama G, Rogowska J, Pope HG, Gruber SA, Yurgelynn-Todd DA. Spatial working memory in heavy cannabis users: a functional magnetic resonance imaging study. Psychopharmacology. 2004;176:239-47. Lundqvist T. Cognitive consequences of cannabis use: comparison with abuse of stimulants and heroin with regard to attention, memory and executive functions. Pharmacol Biochem Behav. 2005;81:319-30. Lynskey MT, Hall W. The effects of adolescent cannabis use on educational attainment: a review. Addiction. 2000;95:1621-30.
133
Lynskey MT, Coofey C, Degenhardt L, Carlin JB, Patton G. A longitudinal study of the effects of adolescent cannabis use high school completion. Addiction. 2003;98:685-92. Macleod J, Oakes R, Copello A, Crome I, Egger M, Hickman M, et al. Psychological and social sequelae of cannabis and other illicit drug use by young people: a systematic review of longitudinal general population studies. Lancet. 2004;363:1579-88. Morgan MJ, McFie L, Fleetwood H, Robinson JA. Ecstasy (MDMA): are the psychological problems associated with its use reversed by prolonged abstinence? Psychopharmacology. 2002;159:294-303. Nez Domnguez LA. Deterioro cognitivo tras el consumo de cannabis. Rev Neurol. 2001;33:482-6. OLeary DS, Block RI, Koeppel JA, Flaum M, Schultz SK, Andreasen NC. Effects of smoking marijuana on brain perfusion and cognition. Neuropsychopharmacology. 2002;26:802-16. OLeary DS, Block RI, Turner BM, Koeppel JA, Magnotta VA, Ponto LB. Marijuana alters the human cerebellar clock. Neuroreport. 2003;14:1145-51. Pope H, Gruber A, Hudson J, Cohane G, Huestis M, Yurgelun-Todd D. Early-onset cannabis use and cognitive deficits: what is the nature of the association? Drug Alcohol Depend. 2003;69:303-10. Solowij N, Grenyer BF. Are the adverse consequences of cannabis use age-dependent? Addiction. 2002;97:1083-6. Solowij N, Sthepens R, Rofmman R, Babor T, Kadden R, Miller M, et al. Cognitive functioning of long term heavy cannabis users seeking treatment. JAMA. 2002;287:112331. Verkes RJ, Gijsman HJ, Pieters MS, Schoemaker RC, De Visser S, Kuijpers M, et al. Cognitive performance and serotonergic function in users of ecstasy. Psychopharmacology. 2001;153:196-202. Wang X, Dow-Edwards D, Anderson V, Minkoff H, Hurd YL. In utero marijuana exposure associated with abnormal amygdala dopamine D2 gene expression in the human fetus. Biol Psychiatry. 2004;56:909-15. Yurgelun-Todd DA, Gruber SA, Hanson RA, Baird AA, Renshaw P, Pope HG. Residual effects of marijuana use: a fMRI study. Proceedings of the 60th annual scientific meeting of the college on problems of drug dependence. NIDA Research Monograph. 1999;179:78.
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Cannabis y trastornos psicticos
INTRODUCCIN
Atendiendo a los datos proporcionados por el Observatorio Espaol sobre Drogas, el cannabis es la sustancia ilegal ms consumida en la Unin Europea (UE). La prevalencia del consumo de cannabis se ha incrementado notablemente en los ltimos aos. En el momento actual, entre un 40 y un 60 % de jvenes entre 18 y 25 aos, en Espaa, Reino Unido, Australia y algunos pases de la Comunidad Europea, presentan alguna experiencia en el consumo de cannabis (Hall et al., 1999). El alcance del uso de cannabis y de los problemas relacionados con el mismo se ha debatido en diferentes mbitos tanto polticos como profesionales, considerndola en algunos sectores como una droga blanda de uso recreacional. El consumo de cannabis se ha asociado con la aparicin de trastornos psicticos en una alta proporcin de consumidores regula-
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res. En su gran mayora, estos efectos son dosis-dependientes, pero otros muchos sntomas adversos podran estar mediados por la existencia de una vulnerabilidad a presentar una enfermedad mental grave. Antes de la descripcin de los diferentes cuadros psicticos, es importante destacar los siguientes aspectos: 1. El inicio del consumo de cannabis se produce en la adolescencia, poca en la que suelen aparecer los primeros sntomas de la esquizofrenia. Este hecho podra justificar la cantidad de informacin contradictoria con respecto a estos cuadros psicticos. 2. En las clasificaciones diagnsticas actuales no existen claros criterios para diferenciar una intoxicacin por cannabis de un cuadro psictico de la misma sustancia. En teora, el consumo de cannabis podra precipitar los siguientes cuadros clnicos: Psicosis orgnica aguda con sntomas confusionales y alucinaciones que remiten con la abstinencia. Psicosis funcional, similar a un estado agudo esquizofreniforme con ausencia de rasgos orgnicos o de psicosis txica. Psicosis crnica que persiste tras la abstinencia. Tambin podra constituir un factor de riesgo para una enfermedad mental grave como es la esquizofrenia. Cannabis y psicosis orgnica aguda. Existen diversas publicaciones sobre casos aislados o series cortas en los que se describen cuadros psicticos txicos relacionados especialmente con el consumo de altas dosis de cannabis en sujetos sin historia previa de enfermedad mental y que persisten ms all del estado de intoxicacin (Tennant y Groobeck, 1972; Talbott y Teague, 1969). Estos cuadros han sido denominados como psicosis orgnica aguda por
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algunos autores y las alteraciones psicopatolgicas son indistinguibles de otros estados confusionales txicos. Cannabis y psicosis funcional aguda. Una serie de estudios (Tennant y Groebeck 1972; McGuire et al., 1994) sugieren que el consumo de altas dosis de cannabis puede conducir a una psicosis funcional caracterizada por un rpido comienzo y una mezcla de sntomas afectivos (manacos) y esquizofreniformes. En algunos casos, no se puede determinar si son recadas en pacientes psicticos previos o precipitacin de una psicosis en los sujetos vulnerables. En los sistemas de clasificacin nosogrficos actuales, esta entidad se ha denominado como trastorno psictico cannbico (con delirio o con alucinaciones) (Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, DSM-IV-TR) o trastorno psictico por cannabinoides (psicosis cannbica) (Clasificacin internacional de las enfermedades, CIE-10). Cannabis y psicosis funcional crnica. Ghodse (1986) sugiere que los consumidores regulares y de altas dosis de cannabis podran presentar episodios breves repetidos de psicosis y mantener un estado psictico crnico. Aunque esto es posible, es difcil distinguir entre una psicosis cannbica crnica y la concurrencia de una enfermedad como es la esquizofrenia con el uso continuado de cannabis. En relacin al trmino de psicosis cannbica, en varias revisiones no se han encontrado datos empricos que justifiquen la validacin de esta entidad (Thornicroft, 1990; Thomas, 1993); no obstante, algunos autores han planteado la hiptesis de que podra constituir un trastorno con rasgos premrbidos, clnicos y sociodemogrficos diferenciados que le daran el carcter de entidad propia (Nez y Gurpegui, 2002).
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Cannabis como factor de riesgo para la enfermedad mental. El consumo de cannabis se asocia a altas tasas de comorbididad con otros trastornos psiquitricos, entre ellos la esquizofrenia. Por otro lado, los pacientes diagnosticados de esquizofrenia presentan mayor vulnerabilidad para el abuso de sustancias. Este hecho ha quedado constatado por numerosos estudios donde se observa un mayor consumo de cannabis en pacientes esquizofrnicos al compararlos con el resto de la poblacin psiquitrica, constituyendo el cannabis la droga ms empleada si excluimos el tabaco y el alcohol. El estudio comunitario ECA (Regier et al., 1990) demostr que el riesgo de presentar un trastorno por uso de sustancias fue 4,6 veces mayor en sujetos esquizofrnicos comparados con la poblacin general. Otros estudios realizados con muestras de pacientes hospitalizados aportan unas tasas de prevalencia que oscilan entre un 15 y un 60 %, cifrndose entre un 10 y un 45 % en sujetos tratados en dispositivos ambulatorios. La naturaleza de esta asociacin se desconoce por el momento. En estos estudios la secuencia temporal del uso de cannabis y la esquizofrenia podra no estar establecida, siendo difcil desenmascarar las variables de confusin. Por tanto, el papel del cannabis en la patognesis de la esquizofrenia permanece sujeto a debate. El problema etiolgico clsico es la direccin causal, es decir, hasta qu punto la esquizofrenia sigue al consumo de cannabis o es la enfermedad la que desencadena el consumo en algunos sujetos. Probablemente la relacin entre ambos trastornos deba de encuadrarse en un modelo polifactorial en el que existe una interaccin geneticoambiental (Kendler et al., 2003). As, para explicar esta cuestin se han planteado diversas estrategias (estudios especficos en poblacin general y en poblacin de riesgo y estudios inespecficos en muestras de reclutas) (Roncero et al., 2007). La estrategia ms frecuente y fundamental es el seguimiento de cohortes duran-
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te perodos prolongados, desde las primeras etapas del nacimiento (Fegusson et al., 2003; Stefanis et al., 2004), la niez (Arseneault, 2002), la adolescencia (Weiser et al., 2002) o el inicio de la juventud (Andreasson et al., 1987; Zammit et al., 2002). Tambin se ha planteado el estudio de muestras estratificadas representativas de la poblacin (Van Os et al., 2002) o el seguimiento de cohortes de riesgo y valoracin de la influencia del consumo de cannabis en su aparicin (Phillips et al., 2002).
Qu datos ofrecen los estudios de cohortes sobre la relacin entre cannabis y esquizofrenia?
La tabla 1 recoge los resultados de los estudios de cohortes publicados hasta la fecha. Alguno de estos estudios muestran que el uso de marihuana durante la adolescencia incrementa el riesgo de psicosis en la edad adulta, incluso despus de haber tenido en cuenta el efecto de los sntomas prodrmicos y el consumo de otras drogas. Adems, estos estudios sugieren que el riesgo se incrementa con la dosis y con el inicio precoz del consumo. Por tanto, se piensa que el efecto del cannabis en la adolescencia pueda ser diferente que en la edad adulta. En una reciente revisin de los estudios de cohortes previamente sealados (Smit et al., 2004), se constataba que el consumo de cannabis doblaba el riesgo de desarrollar esquizofrenia (de 5 a 10 casos nuevos por 10.000 personas), pero se adverta de que, si este dato fuese cierto, se debera haber incrementado el nmero de pacientes esquizofrnicos en los ltimos 50 aos, debido al avance en el consumo de las poblaciones occidentales. En este sentido, otra estrategia complementaria para realizar una adecuada aproximacin a la relacin entre el uso de cannabis y el
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Aos de seguimiento Resultados y consideraciones Inicialmente se hizo un seguimiento de 15 aos, pero se ampli hasta un total de 27 aos (publicacin de Zammit et al., 2002) 15 aos de seguimiento Se diagnosticaron de esquizofrenia a 509 sujetos El riesgo para desarrollar esquizofrenia fue 6,7 veces mayor en sujetos que haban consumido cannabis en ms de 50 ocasiones, comparados con los no consumidores 15 aos de seguimiento. Se evaluaron a las edades de 11, 15, 18 y 26 aos Seguimiento entre 4 y 1.051 das Se evaluaron en 1996, 1997 y 1999 Un 10,3 % de los consumidores de cannabis a la edad de 15 aos fueron diagnosticados de trastorno esquizofreniforme a la edad de 26, frente a un 3 % de los sujetos control No encontraron diferencias en el porcentaje de pacientes que desarrollan psicosis en los consumidores frente a los no consumidores Los consumidores presentaron un riesgo tres veces mayor de presentar sntomas psicticos en el seguimiento A mayor consumo el riesgo aumentaba 6,8 veces Encontraban una asociacin entre la dependencia al cannabis y el riesgo de presentar sntomas psicticos a las edades de 18 aos (riesgo 3,7 veces mayor) y 21 aos (riesgo 2,3 veces mayor) El consumo de cannabis aparece asociado con los sntomas positivos de la psicosis y permanece significativo tras ajustarlo por el uso de otras drogas, sntomas depresivos, sexo y escolarizacin; los sntomas negativos tambin estn asociados a la frecuencia de uso del cannabis El porcentaje de esquizofrenia en el grupo de no consumidores era del 6,3 %, y de 23,8 % en los consumidores Se realizaron evaluaciones a los 16, 18 y 21 aos de edad Fueron evaluados a los 7, 18 y 19 aos de seguimiento Evaluados a los 2 y 4 aos de seguimiento
Tabla 1 Resultados de los diferentes estudios de cohortes sobre la relacin entre cannabis y esquizofrenia
Referencia
Caractersticas de la muestra y pas de estudio
Andreasson et al., 1987; Zammit et al., 2002
50.000 reclutas de Suecia
Weiser et al., 2002
50.413 reclutas de Israel
Arseneault et al., 2002
1.037 sujetos de Nueva Zelanda
Phillips et al., 2002
100 sujetos de Australia
Van Os et al., 2002
4.045 sujetos de Holanda
Fergusson et al., 2003
1.260 sujetos de Nueva Zelanda
Stefanis et al., 2004
11.048 sujetos de Grecia
Henquet et al., 2005
3.021 sujetos de Alemania
desarrollo de psicosis es el estudio de la incidencia y prevalencia de psicosis a lo largo de diversas dcadas. Los estudios realizados obtienen datos no concordantes. As, en el estudio de Degenhardt et al. (2003), en el que se valor, de forma retrospectiva, el nmero de casos de esquizofrenia en diversas cohortes de pacientes australianos (desde 1940-1944 hasta 1975-1979) no se encontr evidencia de un incremento en la incidencia de esquizofrenia. Sin embargo, los datos de este estudio s apoyaran la hiptesis de que el consumo de cannabis pueda adelantar el inicio de la esquizofrenia, dado que las personas nacidas en las cohortes ms recientes parecen presentar un comienzo de la enfermedad ms precoz. Por otro lado, el estudio de Boydell et al. (2003) s que apunta a un incremento de la incidencia.
Constituye el cannabis un factor de riesgo para la esquizofrenia?

Los estudios referenciados anteriormente muestran que el consumo de cannabis precede al inicio de la esquizofrenia. La asociacin entre la sustancia y la esquizofrenia se mantuvieron en todos ellos cuando se controlaron variables como son trastornos de conducta, bajo coeficiente de inteligencia, consumo de tabaco, escasa integracin social, edad, gnero, etnia, nivel de educacin, desempleo, estado civil y sintomatologa psictica previa. Una mayor evidencia para esta relacin causal puede encontrarse en la existencia de una relacin dosis-respuesta (Andreason et al., 1987; Van Os et al., 2002; Zammit et al., 2002), la especificidad de la exposicin (Arseneault et al., 2002; Van Os et al., 2002, Zammit et al., 2002; Fergusson et al., 2003) y la especificidad de la evolucin (Arseneault et al., 2002). En conjunto, el cannabis parece conferir un riesgo de dos a tres veces mayor a desarrollar una esquizofrenia o un trastorno esquizofreniforme.
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INFLUENCIA DEL CONSUMO DE CANNABIS EN LA PSICOPATOLOGA ESQUIZOFRNICA

Desde el punto de vista sintomatolgico, los estudios sobre cannabis y esquizofrenia concuerdan en tres grandes hallazgos: 1. Al consumirse cannabis, se incrementan los sntomas psicticos positivos de manera dosis-dependiente. 2. No hay diferencia entre sntomas psicticos de esquizofrnicos consumidores de cannabis y no consumidores. 3. Al consumirse cannabis, hay una disminucin de los sntomas negativos.
PROBLEMAS METODOLGICOS EN LOS ESTUDIOS REALIZADOS

Al analizar los datos disponibles sobre el papel que el cannabis juega en la esquizofrenia, nos encontramos con una serie de problemas metodolgicos: 1. Se utilizan diferentes medidas de esquizofrenia en la evolucin: alta hospitalaria, sntomas psicticos, trastorno esquizofreniforme. 2. Las medidas del consumo de cannabis en estos estudios se basan en autoinformes y no fueron suplementados con urinoanlisis. Los autoinformes pueden infraestimar la magnitud de la asociacin. 3. Se da poca informacin sobre otras drogas ilcitas. 4. Muchos estudios han sido capaces de establecer si las manifestaciones prodrmicas de la esquizofrenia preceden al consumo de cannabis, planteando la posibilidad de que el uso de cannabis se deba a una esquizofrenia incipiente y no al contrario. Hasta la fecha, slo el estudio de Arseneault et al. (2002) ha demostrado la prioridad temporal, mostrando que los adolescentes consumidores de
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cannabis tienen un mayor riesgo de experimentar sntomas psicticos en la edad adulta, incluso despus de considerar los sntomas psicticos que preceden al inicio del consumo de cannabis.
ESQUIZOFRENIA Y CONSUMO DE CANNABIS

La explicacin neurobiolgica que se ha dado a la relacin cannabisesquizofrenia es la siguiente: el tetrahidrocannabinol (THC) se comporta como un agonista dopaminrgico que acta sobre el sistema dopaminrgico mesolmbico, tuberoinfundibular y nigroestriatal. Segn la hiptesis dopaminrgica, la esquizofrenia se debe a fallos en el sistema dopaminrgico y de otros neurotransmisores implicados. Por otro lado, se ha descrito una mayor concentracin de receptores cannabinoides en el crtex prefrontal dorsolateral de sujetos esquizofrnicos cuando se comparan con controles (Dean et al., 2001). Este hecho podra justificar el aumento del riesgo, ya que la exposicin a sustancias desencadenantes favorecera la aparicin de sntomas psicticos. El efecto a largo plazo del cannabis podra deberse a la disregulacin del sistema endocannabinoide/anandamida endgeno. La exposicin al cannabis puede inicialmente incrementar la dopamina sinptica, lo que podra producir cambios mantenidos en el sistema cannabinoide (Henquet et al., 2005). Ello interaccionara con la desregulacin previa, lo que explicara que el efecto fuera especialmente intenso en las personas vulnerables a la psicosis. Es sabido que el efecto antipsictico de los neurolpticos se debe al bloqueo de los receptores dopaminrgicos. Este bloqueo puede ser contrarrestado, bien por un aumento de la dopamina, bien por la intervencin de un agonista como el THC. De esta manera, el consumo de cannabis provocara exacerbaciones o recadas psicticas. El THC desbloquea los receptores de dopamina en las reas ante-
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riormente establecidas, anulando la accin de los neurolpticos. Mailleaux y Vanderhaeghen (1994) describen la regulacin al alza de los receptores cannabinoides en el putamen y caudado de la rata, mediado por los receptores NMDA (N-metil-D-aspartato). Esto indicara una relacin del sistema cannabinoide no slo en el sistema dopaminrgico mesolmbico, sino tambin en el glutamatrgico. Otro aspecto que debe ser considerado es que el consumo de cannabis se realiza para paliar los efectos extrapiramidales de los antipsicticos, pero teniendo en cuenta que los cannabinoides, que disminuyen los niveles plasmticos de antipsicticos, provocaran un efecto psicotizante. Por otro lado, los consumidores acrrimos es posible que sean ms vulnerables a los acontecimientos vitales estresantes o que posean menos mecanismos efectivos de afrontamiento al estrs. Es esta misma vulnerabilidad al estrs la que causara un umbral de recurrencia psictica ms bajo, explicndose as las recadas posteriores a la interrupcin del consumo cannbico.
Hiptesis cannabinoide de la esquizofrenia

Hasta la fecha, se han propuesto varias hiptesis etiolgicas. Entre ellas, la hiptesis cannabinoide que originalmente se bas en hechos clnicos ha sido desarrollada como una de las hiptesis farmacolgicas para la esquizofrenia. Esta hiptesis se basa en datos clnicos y epidemiolgicos, as como experimentales y de investigacin bsica.
CONSIDERACIONES TERAPUTICAS
Aunque en los pases de nuestro entorno slo recientemente han valorado la importancia del tratamiento del abuso o dependencia
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cannbica, en los ltimos aos son cada vez ms las personas, principalmente jvenes, que en el mbito de la Unin Europea y en los Estados Unidos demandan ayuda profesional por problemas relacionados con el cannabis. Los adolescentes que han realizado tratamiento por abuso de cannabis casi siempre han tenido otras dificultades, entre ellas, las ms prevalentes, los trastornos de conducta, delincuencia, trastornos por dficit de atencin e hiperactividad, problemas emocionales y uso concomitante de otras drogas.
Abordajes teraputicos
Independientemente de las relaciones causales que se puedan establecer en la aparicin de la comorbilidad de un trastorno psictico y por uso de sustancias, las interrelaciones que se producen en ambas patologas determinan la necesidad de realizar un diagnstico de trastorno dual, cuando se presenta, ya que estos pacientes representan un poblacin muy heterognea y con unas necesidades muy especficas. Los trastornos duales plantean dificultades etiolgicas, diagnsticas, nosolgicas, evolutivas y de respuesta al tratamiento. Los pacientes con patologa dual presentan una mayor refractariedad al tratamiento y el coste econmico que generan es mayor, dado que tienden a abandonar los tratamientos, reingresan y frecuentan ms los servicios de urgencias. La asociacin de esquizofrenia y trastorno por uso de sustancias plantea, dentro de la patologa dual, las mayores dificultades diagnsticas y teraputicas. El diagnstico se dificulta, dado que el consumo de drogas puede generar sntomas que mimetizan la esquizofrenia. Adems, como ya se ha apuntado anteriormente, empeora el pronstico de la enfermedad, provocando que el consumo de drogas constituya la mayor complicacin de los trastornos psicticos.
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El tratamiento psiquitrico de los trastornos duales debe incluir los siguientes objetivos especficos (Kokkevi y Stefanis, 1995; Levy, 1993): 1. Establecimiento y mantenimiento de la alianza teraputica. 2. Vigilancia del estado clnico del paciente. 3. Tratamiento de los estados de intoxicacin y de abstinencia. 4. Desarrollo y facilitacin del cumplimiento de un programa teraputico individualizado. 5. Prevencin de recadas. 6. Educacin sanitaria individual y familiar. 7. Reduccin de la comorbilidad y de las consecuencias del consumo. 8. Integracin de las intervenciones realizadas con coordinacin de profesionales de otras disciplinas, organismos comunitarios, programas y organizaciones no profesionales. En los pacientes con patologa dual, el objetivo teraputico principal debe adaptarse a la situacin clnica del paciente, debindose plantear metas accesibles para ste; de ah que la reduccin de los consumos y la retencin en el programa de tratamiento prevalezcan sobre el objetivo de la abstinencia absoluta. El abordaje teraputico de los pacientes con esquizofrenia y dependencia de cannabis es complejo y presenta peculiaridades que lo diferencian del que se realiza por separado. Se requiere una planificacin para el tratamiento eficaz, una cuidadosa evaluacin psicopatolgica y de la situacin de consumo. No es adecuado considerar un diagnstico como primario, por lo que se han propuesto modelos de tratamiento en los que se contemplan ambos diagnsticos como primarios, pudindose hacer un tratamiento secuencial, paralelo o integrado. Por tanto, una vez establecido el doble diagnstico, se deben manejar ambos trastornos como independientes, pero tratndolos de forma conjunta e integrada.
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El tratamiento de la dependencia debe integrarse en uno ms amplio de rehabilitacin psicosocial y las medidas psicofarmacolgicas deben ser complementadas con intervenciones psicoteraputicas, de orientacin cognitivoconductual.
Consideraciones farmacoteraputicas
Las drogas de abuso ocasionan un aumento de la actividad dopaminrgica del circuito de recompensa cerebral, lo que ocasiona que se exacerben los sntomas positivos y que, por lo tanto, se requieran dosis ms elevadas de antipsicticos para controlar la clnica. Adems, en estudios de seguimiento se ha puesto en evidencia que el abuso de drogas se asocia con un mayor riesgo de discinesia tarda. Los mayores requerimientos de medicacin y el empeoramiento clnico propician que el paciente abandone el tratamiento, tanto de su esquizofrenia como de su trastorno por uso de sustancias. El tratamiento de estos pacientes se condiciona por la escasa tolerancia que tienen los sujetos con esquizofrenia y abuso de sustancias a los efectos secundarios de los neurolpticos y la elevada tasa de abandonos de la medicacin. En una exhaustiva revisin sobre el tratamiento de estos pacientes, se sealaba que los antipsicticos atpicos (clozapina y risperidona) eran los ms utilizados (Rubio y Casas, 2001). Se indicaba que los antipsicticos clsicos, al tener una mayor afinidad por receptores D2, producen un intenso bloqueo postsinptico que se traduce a corto plazo en un importante deseo de consumir drogas (craving aumentado por el estado de hipodopaminergia farmacolgica). A medio plazo estos frmacos provocaran una sensibilizacin receptorial que sera responsable de que pequeos consumos de droga tuvieran una importante capacidad reforzante. En los trastornos psicticos inducidos, los frmacos de primera eleccin son los antipsicticos atpicos tanto por su menor capacidad
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para inducir sntomas extrapiramidales como por producir menos efectos secundarios. La clozapina no constituira el frmaco de primera eleccin, dado el riesgo de agranulocitosis y la obligatoriedad de los controles hematolgicos durante las primeras 18 semanas de tratamiento, lo cual hace que los clnicos inicien el tratamiento con otros antipsicticos atpicos. En estos trastornos la dosificacin debe ser paulatina, comenzando segn la gravedad de los sntomas por dosis bajas y ascendiendo la dosis progresivamente en el transcurso de las siguientes horas hasta que remitan. Tras la desaparicin de los sntomas, se recomienda mantener el tratamiento durante algunas semanas (entre 1 y 4) e ir disminuyndolo progresivamente. Con relacin a los pacientes diagnosticados de esquizofrenia y abuso de sustancias, la mayor parte de trabajos publicados suelen ser retrospectivos, con pocos casos y estudios no controlados (Rubio y Casas, 2002). Recientemente se han publicado dos estudios controlados en los que se pona de manifiesto que la risperidona era ms eficaz que el zuclopentixol (Rubio et al., 2005, 2006). En el primero de ellos, se asign de forma aleatoria a 66 pacientes a risperidona oral o zuclopentixol depot. El 82 % eran consumidores habituales de cannabis. Durante los primeros 6 meses, la risperidona redujo de forma significativa el porcentaje de controles positivos de drogas en orina frente a los tratados con zuclopentixol. Posteriormente, los pacientes pasaron a ser tratados con el antipsictico contrario, durante otros 6 meses, y se evidenci que los pacientes tratados con risperidona volvan a tener menor nmero de controles de orina positivos (Rubio et al., 2005). En el segundo estudio, 115 pacientes diagnosticados de esquizofrenia y abuso de drogas (el 71 %, consumidores de cannabis) fueron tratados con risperidona de liberacin prolongada o con zuclopentixol depot durante 6 meses. Los sujetos tratados con el primer antipsictico tuvieron, de forma significativa, menor nmero de controles de orina y mayor adherencia a un programa de orientacin cognitivo-conductual orientado al control del consumo de drogas de abuso (Rubio et al., 2006). Compa-
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rando ambos trabajos, los resultados obtenidos con risperidona de liberacin prolongada eran mejores que con risperidona por va oral. Esto puede explicarse por el mejor perfil farmacolgico de la administracin prolongada y por el hecho de asegurarse un mejor cumplimiento teraputico. De esta forma, a la efectividad de la risperidona se suma el cumplimiento farmacolgico promovido por la liberacin prolongada, mejorando con ello la adherencia al programa psicoteraputico orientado al control del consumo de sustancias.
CONCLUSIONES
La mayor parte de los resultados de los estudios realizados son congruentes y la mayora sealan el consumo de cannabis como un factor de riesgo para el desarrollo de trastornos psicticos, entre ellos la esquizofrenia. Se calcula que alrededor del 10 % de las esquizofrenias podran prevenirse mediante la eliminacin del consumo de cannabis. Se requiere, no obstante, la replicacin de los resultados de los estudios de cohortes realizados hasta la actualidad. Se puede afirmar que el consumo de cannabis dobla el riesgo de desarrollo de psicosis; este hecho est claramente aceptado en casos de personas vulnerables. Como factores relevantes en la vulnerabilidad se destacan la edad de inicio del consumo y la relacin dosis-respuesta. La adolescencia supone un factor de riesgo adicional para el desarrollo de psicosis. El uso concomitante de cannabis agrava el curso de la esquizofrenia. Queda abierta la cuestin de por qu el aumento en el consumo de cannabis no se ve seguido de un aumento en la incidencia de esta enfermedad. El uso de antipsicticos atpicos parece ser la estrategia farmacolgica ms adecuada.
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RECOMENDACIONES
Ante los datos sealados se plantea la necesidad, por parte de los profesionales de la Salud Mental, de que se transmitan a la poblacin los riesgos conocidos del consumo continuado de cannabis, as como la implantacin de programas preventivos dirigidos fundamentalmente a la poblacin adolescente.
BIBLIOGRAFA
Andreasson S, Allebeck P, Engstrom A, Rydberg U. Cannabis and schizophrenia. A longitudinal study of Swedish conscripts. Lancet. 1987;26:1483-6. Arseneault L, Cannon M, Poulton R, Murray R, Caspi A, Moffitt TE. Cannabis use in adolescence and risk for adult psychosis: longitudinal prospective study. BMJ. 2002;325:1212-3. Boydell J, Van Os J, Lambri M, Castle D, Allardyce J, McCreadie RG. Incidence of schizophrenia in south-east London between 1965 and 1997. Br J Psychiatry. 2003;182: 45-9. Dean B, Sundram S, Bradbury R, Scarr E, Copolov D. Studies on [3H]CP-55940 binding in the human central nervous system: regional specific changes in density of cannabinoid-1 receptors associated with schizophrenia and cannabis use. Neuroscience. 2001;103:9-15. Degenhardt L. The link between cannabis use and psychosis: furthering the debate. Psychol Med. 2003;33:3-6. Fergusson DM, Horwood LJ, Swain-Campbell NR. Cannabis dependence and psychotic symptoms in young people. Psychol Med. 2003;33:15-21. Ghodse AH. Cannabis psychosis. Br J Addict. 1986;8:473-8. Hall WCST, Jhonston L, Donnelly N. Epidemiology of cannabis use and its consequences. En: Kalant H, Corrigall W, Hall W, Smart R, editores. Health effects of cannabis. Toronto: Centre for Addiction and Mental Health; 1999. p. 69-125. Henquet C, Krabbendam I, Spauwen J, Kaplan C, Lieb R, Wittchen HU, et al. Prospective cohort study of cannabis use, predisposition for psychosis, and psychotic symptoms in young people. BMJ. 2005;330:11. Kendler KS, Prescott CA, Myers J, Neale MC. The structure of genetic and environmental risk factors for common psychiatric and substance use disorders in men and women. Arch Gen Psychiatry. 2003;60:929-37. Kokkevi A, Stefanis C. Drug abuse and psychiatric comorbidity. Compr Psychiatry. 1995;36:329-37.
150
Levy M. Psychotherapy with dual diagnosis patients: working with denial. J Subst Abuse Treat. 1993;10:499-504. Mailleaux P, Vanderhaeghen JJ. Glutamatergic regulation of cannabinoid receptor gene expression in the caudate-putamen. Eur J Pharmacol. 1994;266:193-6. McGuire PK, Jones P, Harvey I, Bebbington P, Toone B, Lewis S, et al. Cannabis and acute psychosis. Schizophr Res. 1994;13:161-7. Negrete JC. Cannabis and schizophrenia. Br J Addict. 1989;84:349-51. Nez LA, Gurpegui M. Cannabis-induced psychosis: a cross-sectional comparison with acute schizophrenia. Acta Psychiatr Scand. 2002;105:173-8. Phillips LJ, Curry C, Yung A, Yuen HP, Adlard S, McGorry PD. Cannabis use is not associated with the development of psychosis in an ultra high-risk group. Aust N Z J Psychiatry. 2002;36:800-6. Regier DA, Farmer ME, Rae DS, Locke BZ, Keith SJ, Judd LL, et al. Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drugs of abuse. Results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) Study. JAMA. 1990;264:2511-8. Roncero C, Collazos F, Valero S, Casas M. Consumo de cannabis y desarrollo de psicosis: estado actual. Actas Esp Psiquiatr. 2007;35(3):182-9. Rubio G, Casas M. Revisin del tratamiento de la esquizofrenia en individuos con abuso de drogas. Actas Esp Psiquiatr. 2001;29:124-30. Rubio G, Martnez I, Ponce G, Lpez Muoz F, lamo C, Jimnez-Arriero MA, et al. Risperidone versus zuclopenthixol in the treatment of schizophrenia with substance abuse comorbidity: a long term, randomized, controlled, single-blind crossover study. Eur Neuropsychopharmacol. 2005 (Suppl 3):S476. Rubio G, Martnez I, Ponce G, Jimnez-Arriero MA, Lpez Muoz F, Alamo C. Long-acting injectable risperidone compared with zuclopenthixol in the treatment of schizophrenia with substance abuse comorbidity. Can J Psychiatry. 2006;51:531-9. Smit F, Bolier L, Cuijpers P. Cannabis use and the risk of later schizophrenia: a review. Addiction. 2004;99:425-30. Stefanis NC, Delespaul P, Henquet C, Bakoula C, Stefanis CN, Van Os J. Early adolescent cannabis exposure and positive and negative dimensions of psychosis. Addiction. 2004;99:1333-41. Talbott JA, Teague JW. Marijuana psychosis. Acute toxic psychosis associated with the use of cannabis derivatives. JAMA. 1969;210:299-302. Tennant FS, Groesbeck MC. Psychiatric effects of hashish. Arch Gen Psychiat. 1972;27: 133-6. Thomas H. Psychiatric symtoms in cannabis users. Br J Psychiatry. 1993;163:141-9. Thornicroft G. Cannabis and psychosis. Is there epidemiological evidence for an association? Br J Psychiatry. 1990;157:25-33. Van Os J, Bak M, Hanssen M, Bijl RV, De Graaf R, Verdoux H. Cannabis use and psychosis: a longitudinal population-based study. Am J Epidemiol. 2002;156:17-29. Weiser M, Knobler HY, Noy S, Kaplan Z. Clinical characteristics of adolescents later hospitalized for schizophrenia. Am J Med Genet. 2002;114:949-55. Zammit S, Allebeck P, Andreasson S, Lundberg I, Lewis G. Self reported cannabis use as a risk factor for schizophrenia in Swedish conscripts of 1969: historical cohort study. BMJ. 2002;325:1199-201.
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Cannabis y trastornos afectivos
INTRODUCCIN
En contraste con el inters que genera la relacin entre cannabis y psicosis, la asociacin entre uso de cannabis y cuadros afectivos parece tener menos atractivo. No deja de ser extrao, ya que ambos son trastornos altamente prevalentes en nuestra sociedad, y los cuadros depresivos son los trastornos mentales mejor estudiados en su copresentacin con los trastornos por uso de sustancias. Es posible que la razn de este menor inters surja de la menor espectacularidad clnica de los cuadros depresivos (en comparacin con los psicticos) o de la menor demanda de tratamiento que hacen los consumidores de cannabis, pero tambin de la confusin sobre la existencia y naturaleza de esta relacin. A modo de ejemplo cabe recordar que las clasificaciones del Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM) no reconocen la existencia de trastornos afectivos inducidos por uso, abuso o dependencia del cannabis y en la Clasificacin internacional de las enfermedades (CIE 10) estos trastornos inducidos se clasifican en trastornos psicticos debido a uso de sustancia, categora muy ambigua clnicamente y aplicable a cualquier sustancia psicoactiva.
CANNABIS Y TRASTORNOS AFECTIVOS
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En este contexto parece indicado, antes de iniciar aspectos diagnsticos y de tratamiento de los cuadros afectivos comrbidos, valorar los datos sobre la existencia y naturaleza de dicha relacin.
LA EXISTENCIA DE LA RELACIN ENTRE DEPRESIN Y CANNABIS

La revisin de las publicaciones sobre depresin y cannabis revela un amplio cuerpo de trabajos, tanto de diseo clnico, epidemiolgicos como de seguimiento, aunque diferentes problemas metodolgicos limitan la capacidad para inferir conclusiones de muchos de ellos. En ocasiones, las muestras son muy pequeas o tienen un importante sesgo de seleccin, pero lo que dificulta de forma ms importante la posibilidad de extraer consecuencias generales es la gran variabilidad en las medidas, tanto en el uso de cannabis y sus consecuencias como de la depresin. Con frecuencia, los problemas por cannabis quedan englobados y no delimitados de los trastornos por uso de sustancias, no se delimitan uso, abuso o dependencia (Kandel y Davies, 1986) o no se recoge el patrn de consumo (Milich et al., 2000). Algo similar ocurre con las medidas de depresin que recorren el amplio arco que va desde la evaluacin de episodios depresivos que cumplen criterios diagnsticos de alguna nosologa a la valoracin de presencia de sntomas depresivos (Bovasso, 2001; Kandel y Davies, 1986) o puntuaciones en escalas de depresin (Patton et al., 2002). Estos problemas metodolgicos pueden explicar que los datos hallados no sean confluentes ni concluyentes sino, a veces, claramente contradictorios; no es lo mismo medir comorbilidad de episodio depre-
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sivo y dependencia de cannabis que coexistencia de sntomas depresivos y consumo de cannabis. Los hallazgos ms interesantes provienen de tres tipos de estudios realizados: las investigaciones en muestras clnicas con pacientes que presentan trastornos afectivos o por cannabis, los estudios en poblaciones especficas (principalmente escolares, adolescentes o poblaciones de jvenes adultos) y los estudios de base comunitaria. Las poblaciones clnicas no han aportado demasiada luz. En general, como sealan Grant et al. (1995), los pacientes depresivos presentan menor incidencia de trastornos por uso de cualquier sustancia que la poblacin general, situndose en torno al 10 %. En relacin al tema aqu revisado, los datos procedentes de muestras clnicas se caracterizan, sobre todo, por su disparidad; as, la prevalencia de abuso de cannabis en poblaciones de pacientes bipolares se ha situado en un intervalo que oscila entre el 3 y el 19 % (Sonne et al., 1994). Por otra parte, es un hecho admitido que el consumo de sustancias en pacientes depresivos influye en la evolucin del trastorno afectivo, aumentando el nmero de episodios, pero no parece relacionarse ni con una menor edad de inicio de las depresiones ni con mayor intensidad de las mismas (Alpert et al.,1994). Un especial inters tienen los estudios epidemiolgicos sobre comorbilidad en poblaciones jvenes. La alta prevalencia de consumo de cannabis en los adolescentes, la presencia de sntomas depresivos frecuentes y el cada vez ms creciente problema del suicidio en este grupo poblacional han llevado a considerar la posibilidad de nexo entre estos problemas que alcanzan grado de preocupacin para la salud pblica. Sin embargo, los datos obtenidos no han sido concluyentes y las asociaciones que se han encontrado han sido modestas. As, la asociacin entre cannabis e ideas suicidas no ha podido demostrarse en algunos estudios (Galaif et al., 1998) o incluso se detecta justamente lo contrario: aquellos sujetos comprome-
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tidos con el cannabis tienen menos probabilidad de experimentar ideas o conductas suicidas que los jvenes que no consumen, posiblemente porque el consumo, en determinados medios, pudiera ser un indicador de buen ajuste. Una reciente revisin del tema (Maharajh y Konings, 2005) concluye que, aunque hay datos para establecer una asociacin entre cannabis y conducta suicida, la relacin de causalidad no est clara, ya que los adolescentes presentan transformaciones de su ser y de su entorno, y tanto las conductas de consumo como las suicidas pueden ser respuestas en este perodo de adaptacin. Al margen de estas reflexiones, los estudios en muestras comunitarias de adolescentes han sealado una mayor frecuencia de depresin en consumidores en comparacin con los abstinentes (Rey et al., 2002) y cierta relacin con la frecuencia de consumo. Fergusson et al. (2002) encuentran un 30 % de sujetos que cumplen criterios de depresin entre los que consumen cannabis con una frecuencia superior a la semana en comparacin al 13 % de depresivos hallados entre los no consumidores. Hay evidencias de que existe una asociacin entre inicio precoz en el cannabis, mayor presencia de sntomas depresivos y acontecimientos relacionados con el suicidio, siendo especialmente intensa la asociacin para las mujeres, que tienen cinco veces ms probabilidad de depresin frente a tan slo el riesgo doble que presentan los adolescentes varones (Brook, 2001). Los estudios clnicos y de poblaciones especficas tienen limitaciones metodolgicas, siendo la ms importante el hecho de que sus conclusiones no pueden ser extrapoladas a la poblacin general. Para saber qu ocurre en la poblacin hay que recurrir a estudios de muestras comunitarias en las que se valore la posible asociacin entre trastorno afectivo y depresin. Los clsicos estudios epidemiolgicos como el Epidemiologic Catchment Area (ECA) o el National
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Comorbidity Survey (NCS) no evaluaron especficamente el consumo de cannabis, sino que estimaron de forma global todos los trastornos por uso de sustancias. Reanlisis posteriores, como el efectuado por Chen et al. (2002) de los datos del NCS, encontraron que los sujetos con dependencia al cannabis tenan un riesgo entre tres y cuatro veces mayor de presentar un episodio de depresin mayor, y que el 9,5 % de los sujetos con depresin mayor tenan diagnstico de dependencia al cannabis, en comparacin con el 4 % de la poblacin no depresiva que era dependiente de esta sustancia. Algo similar encuentran Degenhardt et al. (2001, 2003), estimando que la probabilidad de presentar un trastorno del humor en los consumidores en comparacin con los no consumidores sera dos o tres veces mayor (14 % frente a 6 %). Esta relacin de riesgo parece estar mediada por la dosis. Si bien algn estudio (Green y Ritter, 2000) no encuentra diferencias entre nivel de consumo y tasas de depresin o de otros trastornos psiquitricos, hay un amplio cuerpo de evidencias que sealan una asociacin entre progresin de consumo y mayor nmero de depresiones (Militch et al., 2000). Estudios rigurosos han sealado la relacin lineal entre niveles de consumo (Degenhardt et al., 2001), nmero de ocasiones de uso (Chen et al., 2002; Fergusson et al., 2001), grado de compromiso con el cannabis (Grant, 1995) y la presencia de depresin. As, Grant (1995) seala que hay un incremento muy importante en la razn de riesgo de depresin mayor cuando se pasa de abuso (odds ratio [OR] 4,95 con intervalo entre 3,68 y 6,57) a dependencia (OR 12,15 con intervalo entre 7,72 y 19,12), siendo este crecimiento mayor que el que ocurre con otras sustancias como, por ejemplo, la cocana. Otros factores que intervienen en la asociacin, adems del nivel de consumo, son la edad de inicio en el consumo de cannabis y el sexo. Existe un cierto consenso en que la relacin es ms intensa cuando el comienzo del consumo es ms precoz (Degenhardt et al., 2003;
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Maharajh y Konings, 2005) y si se trata de mujeres (Grant, 1995; Patton et al., 2002).
LA NATURALEZA DE ESTA ASOCIACIN

La presencia de una asociacin estadstica, como la hallada en los estudios anteriormente referenciados, no refleja la naturaleza de la misma. Consumo de cannabis y depresin pueden vincularse de forma directa o indirecta. La relacin directa sera a travs de la neurobiologa, ya que el sistema cannabinoide parece tener una actuacin sobre la regulacin emocional y en la reduccin de conductas depresivas (Martin et al., 2002). La asociacin indirecta sera a travs de factores sociales y demogrficos, de forma que el consumo de cannabis (o la depresin) favorecera una cadena de acontecimientos vitales o la irrupcin de factores de riesgo que incrementaran la posibilidad de desarrollar depresin (o trastorno por uso de cannabis). Esclarecer el tipo de asociacin precisa de anlisis estadsticos elaborados, de estudios transversales y de estudios longitudinales o de seguimiento que permitan ponderar una posible relacin de causalidad y la direccin de la misma. Sistematizando, pueden establecerse tres posibles relaciones: 1. La relacin es espuria. La relacin no existe como tal sino que hay un solapamiento de factores de riesgo comunes para el consumo de cannabis como para los trastornos afectivos, lo que genera altas tasas de ambos trastornos y alta comorbilidad. Los anlisis estadsticos que controlan los factores de confusin parecen confirmar esta teora (Degenhardt et al., 2001; Green y Ritter, 2000;
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Galaif et al., 1998; Fergusson y Horwood, 2001). La asociacin entre depresin y cannabis se reduce notablemente o desaparece su significacin cuando se controla el consumo de alcohol, de tabaco o de otras sustancias, las caractersticas demogrficas individuales, familiares o del grupo de pares, el nivel educativo o el grado de neuroticismo. Es posible que la relacin entre cannabis y depresin est reflejando dos trastornos, epifenmenos de un conjunto comn de factores de riesgo. 2. La depresin predice el consumo. Los individuos presentaran cuadros depresivos previos que se constituiran como facilitadores del posterior consumo de cannabis. Posiblemente sea la explicacin ms atractiva, por la que los sujetos deprimidos, en un intento de automedicacin, utilizan el cannabis con el fin de controlar su sintomatologa. Las investigaciones sobre motivaciones de consumo o las expresiones sobre los efectos del cannabis de los consumidores sustentaran esta hiptesis. Sin embargo, estudios controlados no han podido demostrar que el cannabis produzca euforia y s disforia en los depresivos (Ablon y Goodwin, 1974) y, por otra parte, no es la secuencia temporal que parece sealar los estudios de seguimiento. Con algunas excepciones procedentes de investigaciones en muestras determinadas (Libby et al., 2005), en la mayora de los estudios longitudinales la presencia de depresin previa no parece predecir un mayor riesgo de trastorno por uso de cannabis. Kandel y Davies (1986) llegaron a sealar que los varones deprimidos tienen menos probabilidad de tomar cannabis. En estudios de seguimiento de cohortes tampoco se ha podido establecer relacin entre depresin precoz y posterior uso, abuso o dependencia de cannabis (Angst, 1996; Brook et al., 1998; Miller-Johnson et al., 1998; Bovasso, 2001; Fergusson et al., 2002; Patton et al., 2002). 3. El consumo de cannabis predice la posterior depresin. Los estudios de seguimiento no ofrecen datos totalmente consisten-
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tes, pero parece existir un cierto acuerdo en que el uso precoz y regular de cannabis aumenta el riesgo de depresin posterior, afirmacin que se mantiene desde los pioneros trabajos de Kandel y Davies en 1986, cuando se relacion compromiso con el cannabis con un menor grado de satisfaccin vital y una mayor demanda de asistencia por los servicios de salud mental. No obstante, esta relacin secuencial est altamente mediada por otros factores de confusin, como anteriormente se ha reseado. Los estudios liderados por Brook et al. (1998), Degenhardt et al. (2001) y Fergusson et al. (2001, 2002) han sealado cmo la potencia estadstica de la asociacin se merma cuando se controlan los posibles factores de confusin, aunque se mantiene incluso tras ajustar por nivel de depresin inicial (Bovasso, 2001).
TRASTORNO BIPOLAR Y CANNABIS

En lo referente a las relaciones entre el consumo de cannabis y el trastorno bipolar, el consumo de cannabis provoca una peor evolucin en general (Goldberg et al., 1999). Algn autor ha llegado a sugerir que el cannabis podra desempear un papel semejante a lo que sucede en la esquizofrenia, es decir, un efecto provocador de la enfermedad, sobre todo en adolescentes, en conjuncin con otros factores (genticos, de personalidad, etc.) (Sherwood et al., 2001). Es habitual la aparicin de sntomas maniformes en el caso de una intoxicacin por cannabis (Rottanburg et al., 1982); as mismo, los sntomas afectivos son parte de los cuadros de psicosis provocados por el consumo de cannabis (Nez Domnguez y Gurpegui Fernndez de Legaria, 2002). Los cuadros depresivos se han relacionado con el abuso de cannabis (Bovasso, 2001). Recientemente se han
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publicado datos acerca de la base gentica comn del abuso de drogas y del trastorno bipolar (Huang et al., 2003). Es conocida la alta comorbilidad entre consumo de drogas y trastorno bipolar (Regier et al., 1990): en dichos casos los pacientes son ms jvenes, presentan un mayor nmero de cambio de fases (ciclos), suelen ser cicladores rpidos, presentan unos sntomas ms graves, suelen presentar un aumento de fases manacas tras tratamiento con antidepresivos (Goldberg y Whiteside, 2002) y, en general, tienen una peor respuesta al tratamiento (Goldberg et al., 1999; Raymond et al., 2003). Algunos autores han llegado incluso a hipotetizar que el consumo de cannabis podra ser causa del trastorno bipolar (McElroy et al., 2001; Raymond et al., 2003), sobre todo si el inicio del consumo se ha dado en la adolescencia (Yates et al., 2004), aunque los datos aportados an son insuficientes para sostener dicha afirmacin. En esta misma lnea, en un estudio de seguimiento a 5 aos de sujetos con psicosis inducida por cannabis (Nez Domnguez y Gurpegui Fernndez de Legaria, 1997), se ha observado que tres de ellos presentaron cuadros bipolares tras mantener el consumo despus del episodio psictico inicial. Por otro lado, Ashton et al. (2005) propugnan la realizacin de estudios acerca de la posibilidad de emplear cannabinoides para el tratamiento del trastorno bipolar, tanto en fases depresivas como manacas, segn las referencias bibliogrficas (en general, casos aislados o series pequeas de pacientes) de beneficios de dichas sustancias en pacientes que no respondan a los tratamientos al uso, aunque en otro trabajo reciente se ha observado que el uso de cannabinoides en sujetos que presentaban algn tipo de patologa mdica presentaban mayor ndice de cuadros depresivos que sujetos consumidores sin patologa mdica (Denson y Earlwyne, 2006).
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IMPLICACIONES EN EL DIAGNSTICO
La presencia de sntomas de trastorno afectivo en un consumidor de cannabis supone un reto diagnstico tanto clnico como respecto a su ubicacin nosolgica. Uno de los grandes problemas que se presenta cuando un sujeto tiene un trastorno mental y un trastorno por uso de sustancia es establecer si el primero de ellos es inducido o bien son trastornos independientes. Esa situacin no va a existir en relacin con el cannabis. El sistema DSM-IV-TR no reconoce la existencia de trastornos afectivos inducidos por cannabis, que traducido a la clnica significa que, bajo las reglas del DSM, todo trastorno afectivo en un consumidor es un trastorno independiente, lo que es difcil de mantener segn los estudios epidemiolgicos anteriormente reseados, que sealaban hacia una posible causalidad entre consumo de cannabis y posterior depresin. La clasificacin CIE tampoco ayuda mucho. Aunque recoge que cualquier sustancia es capaz de inducir trastorno afectivo, no seala caractersticas especficas que permitan reconocerla como tal. En este contexto, son las reglas de la prctica mdica las que deben utilizarse y regir para poder detectar la existencia de un trastorno depresivo o bipolar en un consumidor de cannabis. Como en toda evaluacin, se har preciso realizar una evaluacin transversal y longitudinal que asegure el correcto diagnstico. La evaluacin transversal deber necesariamente explorar el estado mental actual del paciente, la evaluacin del trastorno por uso del cannabis (siendo aconsejable explorarlo en ausencia de sntomas de intoxicacin o abstinencia), ponderar el efecto del cannabis en el funcionamiento cognitivo, psicolgico, fisiolgico y conductual y considerar el grado de dificultad y discapacidad experimentado por el sujeto. La evaluacin transversal deber completarse con una exploracin somtica y con pruebas de deteccin de sustancias. Con los datos de la anamnesis obtenidos ser posible el diagnstico sindrmico del paciente.
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La evaluacin longitudinal debe explorar el curso y evolucin del trastorno afectivo (nmero de episodios previos, caractersticas, duracin, perodos interfase si han existido) as como la historia de consumo de sustancias, estableciendo, si es posible, una relacin temporal o clnica con la psicopatologa. Hay que detectar la existencia de perodos limpios de clnica y/o consumo y valorar la funcin psicosocial en estos perodos. Aspectos importantes que deben ser considerados son la existencia y tipo de tratamientos previos y la respuesta a los mismos. La evaluacin longitudinal se completa con la recogida de antecedentes personales y familiares, as como con los datos aportados por los familiares (tabla 1). La recogida y evaluacin de los datos anteriores permitir un diagnstico correcto del trastorno afectivo y orientar su posterior tratamiento.
Tabla 1 Evaluacin del paciente consumidor de cannabis Transversal Estado mental actual Evaluar el trastorno por uso de cannabis Valorar el efecto del cannabis en el funcionamiento del sujeto Grado de discapacidad Exploracin somtica Deteccin de sustancias Longitudinal Curso y evolucin del trastorno afectivo Historia de consumo Relacin clnica y/o temporal Valoracin de perodos libres de clnica Tratamientos previos y respuesta ante los mismos Antecedentes personales Antecedentes familiares Informacin de familiares
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Una cuestin especial es el diagnstico diferencial entre ciertos cuadros depresivos de evolucin crnica en consumidores de cannabis y el sndrome amotivacional (Grant, 1995) caracterizado por anhedonia, apata, disminucin de la concentracin, retraimiento social, etc., sntomas muy similares a la depresin y de la que se diferencia por su perfil de afectacin cognitiva.
TRATAMIENTO
Que un trastorno del estado de nimo coexista con un trastorno por abuso o dependencia de cannabis no justifica que no se empleen enrgicamente todos los medios teraputicos. Cada uno de los trastornos debe tratarse con los recursos farmacolgicos y los no farmacolgicos que se emplearan si no existiera comorbilidad. Este tratamiento debe ser integrado e integral y debe alcanzar objetivos que puedan considerarse comunes en toda patologa dual, es decir, abordar tanto la clnica afectiva como los trastornos por uso de la sustancia. Estos objetivos pueden concretarse en evaluar y tratar las descompensaciones afectivas, as como reducir las consecuencias de las mismas, evitar o suprimir el consumo y los efectos del cannabis (aunque a veces hay que establecer objetivos intermedios en este aspecto), prevenir descompensaciones del trastorno afectivo (p. ej., si se trata de un trastorno bipolar comrbido), reducir la frecuencia y gravedad de las recadas en el consumo (identificando situaciones de riesgo), mejorar el funcionamiento psicosocial, rehabilitar y apoyar al entorno familiar. Con el fin de alcanzar estos objetivos, los profesionales implicados en el tratamiento han de realizar una adecuada planificacin tera-
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putica (APA, 2000). Base de la misma debe ser establecer y mantener una buena alianza teraputica que permita adquirir una compresin individual del paciente. La frecuencia y duracin de los contactos debe ser la suficiente para adquirir el compromiso del paciente, permitir intervenciones en crisis y llegar a conocer la evolucin del trastorno de forma que permita la prevencin de recadas. El terapeuta llevar a cabo una supervisin del estado clnico de los pacientes que facilite detectar modificaciones en el estado clnico o predecir, en funcin de pequeas variaciones, la descompensacin de un trastorno afectivo, p. ej., bipolar. Hay que facilitar que el paciente comunique las recadas en el consumo y utilizar tcnicas de deteccin si as se considerara conveniente. En ocasiones, se debern tratar los posibles estados de intoxicacin y/o abstinencia que el paciente pudiera experimentar con las tcnicas y recursos adecuados para ello que ya han sido expuestos en otros captulos de la presente obra. Un aspecto muy importante es asegurarnos de que el paciente recibe el tratamiento preciso. Cuestiones nucleares son las relacionadas con la educacin sanitaria del paciente en relacin a su enfermedad, pronstico y tratamiento. Hay que considerar la posibilidad de que el paciente minimice o niegue la enfermedad y resear la necesidad de abstinencia, llevando a cabo una psicoeducacin centrada en las repercusiones del consumo en los sntomas psiquitricos, as como identificar posibles factores que acten sobre la descompensacin y la recada, fomentando el papel del paciente como actor en el proceso del tratamiento. Tarea importante ser la deteccin precoz de descompensaciones de su trastorno afectivo y de recadas, ayudando al paciente y a su entorno a detectar los sntomas precoces que los indiquen. Es en el marco de una slida relacin paciente-familia-terapeuta en el que puede hacerse una adecuada deteccin precoz y trabajar
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en una autntica prevencin de recadas, identificando y evitando situaciones que facilitan el consumo, detectar estados afectivos o cognitivos asociados al consumo y ayudarle a desarrollar respuestas alternativas. Un punto de gran inters es potenciar el cumplimiento teraputico, ya que estos pacientes duales suelen tener una baja adherencia tanto en la cumplimentacin de la medicacin como en las recomendaciones. Hay que abordar las mltiples barreras que dificulten el cumplimiento (negacin, ambivalencia, disfuncin social) mediante tcnicas especficas como las que incrementen la motivacin (grupos de autoayuda, programa de actividades). Un aspecto importante en la planificacin teraputica es el abordaje de las consecuencias psicosociales y la reduccin de las secuelas del trastorno dual, facilitando las relaciones con el entorno, potenciando su red social y favoreciendo el establecimiento, por parte del paciente, de objetivos realistas y de una respuesta adoptada en su mbito personal, laboral y social.
CONTEXTO DEL TRATAMIENTO: INDICACIONES DE LA HOSPITALIZACIN

La eleccin del contexto en el que se va a tratar al paciente va a realizarse en funcin del grado de asistencia que requiera. Algunos autores recomiendan la hospitalizacin en todo paciente con trastorno afectivo y por uso de sustancias, recomendacin prudente pero no siempre posible de llevar a cabo. La hospitalizacin estara indicada siempre que el paciente no tuviera capacidad para cooperar en su tratamiento, cuando exista peligro para s o para los otros por sus conductas, si hay riesgo de suicidio o de agresin a otros o porque
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las caractersticas del episodio clnico as lo recomendaran (gravedad del trastorno afectivo, gravedad del problema por cannabis o presencia de una complicacin seria del mismo, presencia de complicaciones mdicas o psiquitricas o cicladores rpidos). Puede considerarse tambin la conveniencia de realizar tratamiento hospitalario cuando el paciente no tenga red social o sta sea muy frgil, por lo que no estara capacitada para prestar el apoyo y supervisin del tratamiento que se requiere.
UTILIZACIN DE PSICOFRMACOS
Los frmacos antidepresivos debern ser empleados siempre que el estado clnico del paciente as lo indique. En patologa dual la regla es recomendar que slo se inicie tratamiento si existe la seguridad de que no son cuadros inducidos y despus de un tiempo de espera de 2-4 semanas. Sin embargo, esta norma es empleada en la clnica con cierta libertad y si el clnico detecta una depresin intensa, persistente o con riesgo asociado, se indicar tratamiento con antidepresivos. Hay escasa evidencia cientfica de cules son los antidepresivos ms eficaces en el caso de depresin comrbida con trastorno por cannabis. Por ese motivo, se recomiendan las pautas generales que rigen el empleo de antidepresivos en trastornos duales, muy bien sistematizadas en San (2004). Los antidepresivos de primera eleccin son los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS), ya que se han mostrado eficaces en la depresin y en la depresin comrbida con trastornos por uso de otras sustancias (alcohol), son seguros y tienen un perfil de efectos secundarios aceptables. Hay que tener una cier-
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ta precaucin porque se ha descrito induccin de cuadros maniformes en interaccin con cannabis (en concreto con la fluoxetina). Los antidepresivos tricclicos tienen unas indicaciones ms reducidas en funcin de los posibles efectos secundarios que pueden aparecer cuando interaccionan con el cannabis. As, se ha descrito cmo la desipramina puede inducir un complejo sintomtico en consumidores de cannabis caracterizado por fotofobia, labilidad emocional, taquicardia y cuadro de obnubilacin de conciencia con alteraciones preceptivas (delrium). Una alternativa adecuada podra ser la venlafaxina, mejor tolerada que los tricclicos en general, aunque no hay datos de su eficacia y tolerabilidad en depresiones comrbidas con abuso o dependencia al cannabis. Bastante ms complejo es el manejo de los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), que presentan riesgo de toxicidad grave y que en combinacin con el cannabis pueden desencadenar un sndrome serotoninrgico (San, 2004). En relacin con el trastorno bipolar comrbido con el abuso y dependencia de sustancias, no se debe de olvidar la alta frecuencia con la que aparecen en estos pacientes problemas de abuso y dependencia de sustancias y recordar que el abordaje teraputico debe ser similar al que se indica en trastornos bipolares no comrbidos, aunque existe cierta prevencin en el empleo del carbonato de litio como estabilizador del estado de nimo. Hay tendencia a emplear y recomendar los anticomiciales (valproato, oxcarbazepina y los anticomiciales de nueva generacin) por el efecto que pueden tener sobre la disforia y en el control de los impulsos (San, 2004), aunque ciertas publicaciones recientes sealan la posible eficacia de algunos cannabinoides en el control de la sintomatologa depresiva o manaca de los pacientes bipolares (Ashton et al., 2005).
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CONCLUSIONES
Los datos parecen sealar la existencia de una relacin, estadsticamente significativa, entre depresin y consumo de cannabis. Aunque esta asociacin pierde gran parte de su potencia cuando se controlan ciertos factores de confusin, los estudios de seguimiento sugieren que el consumo de cannabis inicial es un factor de riesgo para la depresin posterior. Esta relacin es ms intensa en las mujeres y cuando el consumo se ha iniciado de forma ms precoz y las dosis son mayores. Este hecho no tiene reflejo en las clasificaciones nosolgicas, como lo demuestra que no exista una categora de trastorno afectivo inducido por cannabis en la DSM-IV-TR. Por otra parte, la relacin entre cannabis y trastorno bipolar es frecuente y compleja, con evidencias del efecto deletreo del cannabis en la evolucin y pronstico del trastorno afectivo, aunque algn autor seala posibles efectos teraputicos de los cannabinoides en determinadas descompensaciones de pacientes con trastorno bipolar. Hay escasas evidencias sobre cules deben ser las pautas de diagnstico y de tratamiento en la comorbilidad de trastornos afectivos y abuso o dependencia a cannabis, por lo que se hace necesario proseguir estudios clnicos que ofrezcan pautas de intervencin claras.
BIBLIOGRAFA
Ablon SL, Goodwin FK. High frequency of dysphoric reactions to tetrahydrocannabinol among depressed patients. Am J Psychiatry. 1974;131:448-53. Alpert J, Maddocks A, Rosembaum J, Fava M. Childhood psychopathology retrospectively assessed among adults with early onset depression. J Affect Disord. 1994;31:165-71. American Psychiatric Association (APA). Directrices para la prctica clnica en el tratamiento de pacientes con trastornos por abuso de sustancias. Barcelona: Medical Trends SL; 2000.
169
Angst J. Comorbidity of mood disorders: a longitudinal prospective study. Br J Psychiatr. 1996;168(Suppl):31-7. Ashton CH, Moore PB, Gallagher P, Young AH. Cannabinoids in bipolar affective disorder: a review and discussion of their therapeutic potential. J Psychopharmacol. 2005;19:293-300. Bovasso G. Cannabis abuse as risk factor for depressive symptoms. Am J Psychiatry. 2001;158:2033-7. Brook JS, Cohen P, Brook DW. Longitudinal study of co-occurring psychiatric disorders and substance use. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1998;37:322-30. Brook JS, Rosen Z, Brook DW. The effect of early marijuana use on later anxiety and depressive symptoms. NYS Psychologist. 2001;35-9. Chen CY, Wagner F, Anthony J. Marijuana use and the risk of major depressive episode: epidemiological evidence from the United States National Comorbidity Survey. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2002;37:199-206. Degenhardt L, Hall W, Lynskey M. The relationship between cannabis use, depression and anxiety among Australian adults: finding from the National Survey of Mental Health and Well-Being. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2001;36:219-27. Degenhardt L, Hall W, Lynskey M. Exploring the association between cannabis use and depression. Addiction. 2003;98:1493-505. Denson TF, Earleywine M. Decreased depression in marijuana users. Addict Behav. 2006;31:738-42. Fergusson DM, Horwood LJ. The Christchurch Health and Development Study: review of findings on child and adolescent mental health. Aust N Z J Psychiatry. 2001;35:28796. Fergusson DM, Horwood J, Swain-Campbell N. Cannabis use and psychosocial adjustment in adolescence and young adulthood. Addiction. 2002;97:1123-35. Grant BF. Comorbidity between DSM-IV drug use disorders and major depression: results of a national survey of adults. J Subst Abuse. 1995;7:481-97. Galaif E, Chou CP, Sussman S, Dent CW. Depression, suicidal ideation and substance use among continuation high school students. J Youth Adolesc. 1998;27:275-99. Green BE, Ritter C. Marijuana use and depression. J Health Soc Behav. 2000;41:40-9. Goldberg JF, Garno JL, Leon AC, Kocsis JH, Portera L. A history of substance abuse complicates remission from acute mania in bipolar disorder. J Clin Psychiatry. 1999;60: 733-9. Goldberg JF, Whiteside JE. The association between substance abuse and antidepressantinduced mania in bipolar disorder: a preliminary study. J Clin Psychiatry. 2002;63: 791-5. Huang YY, Oquendo MA, Friedman JM, Greenhill LL, Brodsky B, Malone KM, et al. Substance abuse disorder and major depression are associated with the human 5-HT1B receptor gene (HTR1B) G861C polymorphism. Neuropsychopharmacology. 2003;28: 163-9. Kandel D, Davies M. Adult sequelae of adolescent depressive symptoms. Arch Gen Psychiatry. 1986;43:255-62. Libby AM, Orlon HD, Storer SK, Riggs PD. What came first, major depression or substance use disorder? Clinical characteristics and substance use comparing teens in a treatment cohort. Addict Behav. 2005;30:1649-62.
170
McElroy SL, Altshuler LL, Suppes T, Keck PE, Frye MA, Denicoff KD, et al. Axis I psychiatric comorbidity and its relationship to historical illness variables in 288 patients with bipolar disorder. Am J Psychiatry. 2001:158:420-6. Maharajh HD, Konings M. Suicidal behaviour and cannabis-related disorders among adolescents. En: Merrick J, Zalsman G, editores. Suicidal behavior in adolescence: an international perspective. Londres: Freund Publishing House Ltd; 2005. p. 119-10. Martin M, Ledent C, Parmentler M, Maldonado R, Valverde O. Involvement of CB1 cannabinoid receptors in emotional behaviour. Psychopharmacology. 2002;159:379-87. Milich R, Lyman D, Zimmerman R, Logan T, Martin C, Leukefeld C, et al. Differences in young adult psychopathology among drug abstainers, experimenters, and frequent users. J Subst Abuse. 2000;11:69-88. Miller-Johnson S, Lochman J, Coie J, Terry R, Hyman C. Comorbidity of conduct and depressive problems at sixth grade: substance use outcomes across adolescence. J Abnom Child Psychology. 1998;26:221-32. Nez Domnguez LA, Gurpegui Fernndez de Legaria M. Cannabis psychosis: a five years follow-up study. International Meeting on Interactive Monoaminergic Brain Disorders. 1997; P3.5, p. 76. Nez Domnguez LA, Gurpegui Fernndez de Legaria M. Cannabis-induced psychosis: a cross-sectional comparison with acute schizophrenia. Acta Psychiatr Scand. 2002;105:173-9. Patton G, Coffey C, Carlin J, Degenhardt L, Lynskey M, Hall W. Cannabis use and mental health in young people: cohort study. BMJ. 2002:325;1195-8. Raymond V, Bettany D, Frangou S. The Maudsley bipolar project. Clinical characteristics of bipolar disorder I in a Catchment area treatment sample. Eur Psychiatry. 2003;18: 13-7. Regier DA, Farmer ME, Rae DS, Locke BZ, Keith SJ, Judd LL, et al. Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse. Results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) Study. JAMA. 1990;264,2511-8. Rey J, Sawyer M, Raphael B, Patton G, Lynskey M. Mental health of teenagers who use cannabis. Results of an Australian survey. Br J Psychiatry. 2002;180:216-21. Rottanburg D, Ben-Arie O, Robins AH, Teggin A, Elk R. Cannabis-associated psychosis with hypomanic features. Lancet. 1982;2:1364-6. San L, editor. Consenso de la Sociedad Espaola de Psiquiatra en Patologa Dual. Barcelona: Ars Mdica; 2004. p. 97-109. Sherwood Brown E, Suppes T, Adinoff B, Rajan Thomas N. Drug abuse and bipolar disorder: comorbidity or misdiagnosis? J Affect Disord. 2001;65:105-15. Sonne SC, Brady KT, Morton WA. Substance abuse and bipolar affective disorder. J Nerv Ment Dis. 1994;182:349-52. Yates P, Kramer T, Garralda E. Depressive symptoms amongst adolescent primary care attenders. Levels and associations. Soc Psichiatry Psichiatr Epidemiolo. 2004;39(7): 588-94.
171
Cannabis y trastorno de ansiedad
INTRODUCCIN
Hasta el momento se carece de datos epidemiolgicos sobre el trastorno de ansiedad asociado al uso de cannabis. Se considera que en la intoxicacin por cannabis es relativamente frecuente la aparicin, como efecto no deseado, de ansiedad paroxstica en forma de crisis de ansiedad o ataques de pnico. Se ha descrito que acontece ms entre usuarios sin experiencia en consumir dicha sustancia. En general, el uso de cannabis se asocia a estados afectivos subeufricos e incluso hipomanacos, que son los efectos deseados en el uso recreativo y que suelen explicarse por el efecto desinhibidor de la embriaguez por cannabis, anlogamente a la de alcohol (Sol y Ramos, 2001). Mltiples estudios (Agosti et al., 2002; Dennis et al., 2002; Inserm, 2002; Spruit, 2002; Stephens et al., 2002; Johns, 2001; Swift et al., 2001; Bobes y Calafat, 2000; Kandel y Chen, 2000; McGee, 2000; Troisi et al., 1998) apuntan a que el uso continuado de cannabis se asocia a ansiedad. No obstante, hay estudios que lo ponen en duda esgrimiendo informacin (Mechoulam, 2005; Grotenhermen et
CANNABIS Y TRASTORNO DE ANSIEDAD
173
al., 2003) sobre mejora de la ansiedad por uso de cannabis, probablemente por el efecto depresor central y el sedante y ansioltico inherentes a la funcin inhibidora, tanto de la protena G acoplada al receptor de cannabinoide como a la de los ligandos endgenos anandamida y araquidonil-glicerol (Sol y Ramos, 2001).
ESTADO ACTUAL DE LA CUESTIN

No se conoce si el cannabis es ansigeno o ansioltico, probablemente es bifronte, como mucho de lo concerniente al cannabis: los cannabinoides pueden producir ambos efectos y de forma impredecible. Por un lado, fumar cannabis conlleva riesgo de ansiedad. Para Patton et al. (2002), el uso de cannabis es un factor de riesgo para presentar ansiedad (y depresin) en adolescentes y adultos jvenes. Se basan en un estudio prospectivo de 10 aos a partir de casi 2.000 escolares australianos. Hallaron una asociacin dosis-dependiente entre consumo de cannabis y aparicin de sntomas ansiosos (y depresivos) en poblacin juvenil, especialmente femenina. La causa est en que un solo cigarrillo de cannabis ya puede producir cambios afectivos; dosis mayores como 15 mg pueden producir distorsiones visuales y auditivas, con riesgo de alucinaciones, despersonalizacin y desrealizacin (Sol y Ramos, 2001). En trminos de ansiedad fsica, el uso de cannabis puede producir taquicardia sinusal y tendencia a la hipotensin ortosttica (Bobes y Calafat, 2000). Se considera una respuesta neurovegetativa no especfica, al igual que la vasodilatacin perifrica y la congestin conjuntival. Por contra, quienes abusan del cannabis suelen perder parte del inters sexual, de modo similar, aunque no tan marcado, a los consumidores de herona. La expectativa de uso de cannabis es experimentar euforia, pero hay riesgo de ansiedad y otros efectos no deseados. Dicho riesgo,
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dosis-dependiente, se considera que aumenta en usuarios inexpertos y en consumo va oral. La ansiedad inducida puede manifestarse de forma difusa, la ms prevalente, y paroxstica, como crisis de ansiedad o ataques de pnico. La ansiedad inducida puede complicarse en depresin inducida y traspasar lo propiamente afectivo hasta incluir despersonalizacin, ideacin persecutoria, ilusiones y alucinaciones, lo que se diagnosticar como trastornos psicticos, delirantes o alucinatorios inducidos (Joy et al., 1999). Precisamente, estos autores del Institute of Medicin americano ponderan el potencial teraputico del cannabis en relacin al riesgo de ansiedad y dems efectos adversos. De entrada, emporrarse (high por uso de cannabis) no es, evidentemente, parte esencial de su potencial teraputico. Pero obtener algo de euforia y a la vez sedacin/ansiolisis puede ser un valor aadido en medicamentos destinados a pacientes que aquejan dolor y angustia, por ejemplo los oncolgicos o con esclerosis mltiple. De ah que los efectos psicotropos del cannabis que se consideran colaterales puedan ser considerados tiles en presencia de determinados estados afectivos (Mechoulam, 2005). Para Marsicano et al. (2002) del Max Planck Institute de Munich, el sistema cannabinoide endgeno es fundamental para el olvido de recuerdos negativos. Ratones condicionados mostraban temblor al or un sonido asociado a un estmulo aversivo (corriente elctrica podal). Esta reaccin se tom como indicador de un recuerdo desagradable, que fue extinguindose al repetirse la exposicin al sonido. Los ratones que por modificacin gentica haban sido desprovistos (knocked out) del receptor CB1 mostraron un gran incremento en el perodo de extincin de dicho recuerdo negativo. Esto hace pensar que el sistema cannabinoide endgeno podra convertirse en diana teraputica de trastornos asociados a recuerdos resistentes al olvido y a reacciones inadecuadas ante situaciones desagradables, como son los trastornos por estrs postraumtico, las fobias o algunas formas de dolor crnico.
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RECOMENDACIONES TERAPUTICAS
Recomendaciones teraputicas generales

Son idnticas a las que hay que seguir para el resto de sustancias. Es imprescindible que el mdico tenga siempre en cuenta la posibilidad del policonsumo y los riesgos que ste entraa, recordando que los cannabinoides presentan tolerancia cruzada con alcohol, opiceos, benzodiazepinas y barbitricos. El uso simultneo o inmediatamente sucesivo de estas sustancias constituye un ejemplo de automedicacin, es decir, de interaccin farmacolgica deseada por el consumidor, quien logra as aumentar o prolongar el efecto apetecido, o bien atenuar es el caso del consumo conjunto de opioides y cannabis los rigores de una sintomatologa de abstinencia, como la atribuida a opiceos.
De primera intencin, no medicar ansiedad asociada a cannabis

De primera intencin se considera que no suele ser necesario indicar farmacoterapia en ansiedad por intoxicacin: siendo los cannabinoides liposolubles, existe la posibilidad de prolongaciones imprevistas o reviviscencias errticas (flashbacks) por liberacin lenta y relativamente fsica de dichos principios activos, desde tejidos grasos y circulacin enteroheptica hasta circulacin sistmica y cerebro. En general, la ansiedad asociada a consumo de cannabis desaparece a las pocas horas del consumo y responde a psicoterapia de apoyo (talk down) y a un contexto protector que calma y tranquiliza al paciente (Stephens et al., 2002; Venedetti et al., 2002; Sol y Ramos, 2001; Bobes y Calafat, 2000).
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Recomendacin teraputica de medicar ansiedad asociada a cannabis

Si los sntomas de ansiedad asociada a uso de cannabis no se controlan o mejoran mediante psicoterapia de apoyo y elementos de psicoeducacin que explican la naturaleza transitoria de lo que ocurre, hay que administrar puntualmente una benzodiazepina a dosis bajas (p. ej. 5 mg de diazepam). Tambin se pautar tratamiento farmacolgico si se presentan trastornos de ansiedad especificados: F12.8 Trastorno de ansiedad inducido por cannabis, especificando curso de ansiedad generalizada, ataques de pnico, sntomas obsesivo-compulsivos, o sntomas fbicos. Se medica de forma anloga a los trastornos de la respectiva filiacin diagnstica. Como alternativa al diazepam puede recurrirse a otras benzodiazepinas de semivida larga ms recomendables que las de semivida intermedia y corta. Alprazolam en presentacin de comprimidos de 2 mg suele ser objeto de abuso/dependencia en poblacin drogodependiente, lo que podra justificar su contraindicacin relativa e incluso absoluta (San, 2004). En los casos en que el mdico considere la indicacin de ansiolticos ms all de una administracin puntual, entonces la dosis, frecuencia y duracin de la farmacoterapia se indicar segn recomendaciones generales en el tratamiento farmacolgico de pacientes con trastorno adictivo, comrbido (patologa dual) o no.
BIBLIOGRAFA
Agosti V, Nunes E, Levin F. Rates of psychiatric comorbidity among U.S. residents with lifetime cannabis dependence. Am J Drug Alcohol Abuse. 2002;28:643-52. Bobes J, Calafat A, editores. Monografa cannabis. Adicciones. 2000;Suppl 2;12.
177
Dennis M, Godley SH, Diamond GS, Tims FM, Babor T, the CYT Steering Committee, et al. Main findings of the cannabis youth treatment (CYT) randomized field experiment, 2002. Disponible en: www.chestnut.org/LI/cyt/findings/index.html Expertise collective. Cannabis: quells effets sur le comportement et la sant? Pars: Inserm; 2002. Grotenhermen F, Russo E, Navarrete, editores. Cannabis y cannabinoides. Cdiz: Castellarte; 2003. Johns A. Psychiatric effects of cannabis. Psychiatr. 2001;178:116-22. Joy JE, Watson SJ, Benson JA, editores. Marijuana and medicine: assessing the science base. Institute of Medicine. Washington DC: National Academy Press; 1999. Kandel D, Chen K. Types of marihuana users by longitudinal course. J Stud Alcohol. 2000;61:367-78. Marsicano G, Wotjak CT, Azad SC, Bisogno T, Rammes G, Cascio MG, et al. The endogenous cannabinoid system controls extinction of aversive memories. Nature. 2002; 418(6897):530-4. McGee R, Williams S, Poulton R, Moffitt T. A longitudinal study of cannabis use and mental health from adolescence to early adulthood. Addiction. 2000;95:491-503. Mechoulam R, editor. Cannabinoids as therapeutics. Birkhuser, Heidelberg; 2005. Patton GC, Coffey C, Carlin JB, Degenhardt L, Lynskey M, Hall W. Cannabis use and mental health in young people: cohort study. BMJ. 2002 Nov 23;325(7374):1195-8. Sol J, Ramos JA, editores. Cannabinoides: aspectos psiquitricos y bioqumicos. Barcelona: Rol; 2001 (2004, 2. ed.). Spruit IP, editor. The Cannabis 2002 Report. Ministry of Public Health, Bruselas, Blgica; 2002. Stephens RS, Babor TF, Kadden R, Miller M and the Marijuana Treatment Project Research Group. The Marijuana Treatment Project: rationale, design and participant characteristics. Addiction. 2002;97(Suppl 1):109-27. Swift W, Hall W, Teesson M. Characteristics of DSM-IV and ICD-10 cannabis dependence among Australian adults: results from a national survey of mental health and wellbeing. Drug Alcohol Depend. 2001;63:147-53. Troisi A, Pasini A, Saracco M, Spalletta G. Psychiatric symptoms in male cannabis users not using other illicit drugs. Addiction. 1998;93:487-92. Venedetti J, McRee B, Miller M, Christiansen K, Herrell J, and the Marijuana Treatment Project Research Group. Correlates of pre-treatment drop-outs among persons with marijuana dependence. Addiction. 2002;97(Suppl 1):125-34.
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Cannabis y trastornos de la personalidad
INTRODUCCIN
El inters por el estudio de la personalidad se remonta hasta la antigedad griega. El origen etimolgico del vocablo latino persona hace referencia a la mscara que usaban los actores en el teatro clsico. Hipcrates con su teora de los cuatro temperamentos construye la primera formulacin de carcter terico sobre el concepto. Del inters por la personalidad considerada normal, se fue pasando al anlisis de aquellos casos en los que las caractersticas de la misma estaban exacerbadas o causaban problemas a los individuos, sobre todo en sus relaciones con los dems. En la actualidad los trastornos de la personalidad (TP), ocupan un lugar claramente definido en los sistemas internacionales de clasificacin de las enfermedades mentales. Es a partir de la tercera versin del Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM) cuando se realizan los cambios importantes en la clasificacin y conceptualizacin de estos trastornos. Se apuesta por un modelo categorial, que refleja mejor el pensamiento de los clnicos, frente al modelo dimensional. Este esfuerzo culmina con el actual Examen internacio-
CANNABIS Y TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
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nal de los trastornos de la personalidad (I.P.D.E), una entrevista clnica semiestructurada desarrollada dentro del programa conjunto de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y de los Institutos de la Salud de los Estados Unidos, diseada para evaluar los TP segn el sistema de Clasificacin internacional de las enfermedades (CIE10) y el DSM-IV. El DSM-IV-TR de la American Psychriatric Association (APA) define el TP como un patrn permanente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento que se manifiesta en al menos dos reas relativas a la cognicin, afectividad, actividad interpersonal y/o control de impulsos. Este patrn se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura hacia el sujeto, tiene su inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta mostrndose estable a lo largo del tiempo y comporta malestar o perjuicios significativos para la vida de la persona (APA, 2002). La 10. revisin de la CIE realiza una descripcin similar de los TP (OMS, 1994), aunque los incluye dentro de la clasificacin general de las enfermedades mentales, no realizando tampoco una categorizacin dentro de los mismos, a diferencia de lo recogido en el DSM, que sita los TP en una categora aparte del resto de enfermedades mentales, el eje II, y los agrupa en tres clusters con una serie de caractersticas comunes. Los sujetos con TP reciben tratamiento psiquitrico ms frecuentemente, tienen menos apoyo social, un peor funcionamiento interpersonal y peor respuesta al tratamiento de enfermedades psiquitricas y somticas. Los TP deben ser identificados debido principalmente a sus notables implicaciones en el abordaje teraputico, pues a menudo necesitan ser objeto de tratamiento o, por lo menos, deben ser tenidos en cuenta cuando se est tratando un trastorno comrbido en eje I, ya que su presencia afecta al pronstico y a la respuesta teraputica a dicho trastorno.
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ESTADO ACTUAL Los trastornos de personalidad y los trastornos por uso de sustancias
En los ltimos aos, se ha producido un creciente inters por el fenmeno de la comorbilidad en el campo de las drogodependencias y ha surgido con gran fuerza el concepto de patologa dual. Dicho trmino, a pesar de no estar reconocido oficialmente en la nomenclatura del DSM-IV-TR o de la CIE-10, presenta una gran difusin tanto en la clnica como en publicaciones dentro del terreno de las toxicomanas, al definir un tipo especfico de comorbilidad diagnstica entre los trastornos psiquitricos y los trastornos por uso de sustancias (TUS). La identificacin de la patologa dual es uno de los principales retos con los que se enfrenta el clnico, en gran medida porque agrava la evolucin y el pronstico y complica el tratamiento de ambos trastornos comrbidos. Esto es especialmente significativo si el diagnstico concomitante al TUS es un TP, ya que ste acta como un factor de riesgo para desarrollar patologa psiquitrica en general y, al mismo tiempo, constituye un factor de mal pronstico que reducira la eficacia de los programas de tratamiento de los TUS, aumentando las tasas de recadas, abandonos y la duracin de la intervencin (Kosten et al., 1989; Nurnberg et al., 1993; Kranzler et al., 1994; Thomas et al., 1999). Adems, los pacientes con un TUS que asocian un TP comrbido suelen presentar un manejo clnico difcil, puesto que es frecuente que produzcan demandas atpicas a los servicios de salud, con frecuentes consultas a urgencias o situaciones de crisis (SEP, 2004). La comorbilidad del TUS con el TP es difcil de diagnosticar, por lo que los equipos psiquitricos y los servicios de tratamiento suelen
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fracasar a la hora de identificarla en sus pacientes. Con mucha frecuencia, la comorbilidad es infravalorada e infradiagnosticada. Cuando los pacientes con patologa dual buscan tratamiento, sus sndromes psiquitricos agudos o sus rasgos caracteriales pueden confundirse con los sntomas inducidos por el consumo de drogas o, por el contrario, los sntomas de la abstinencia o de una intoxicacin se malinterpretan y se consideran enfermedades psiquitricas. Las evaluaciones rutinarias de los trastornos psiquitricos entre los consumidores de drogas al inicio del tratamiento suelen ser ms la excepcin que la regla, por lo que muchos pacientes con comorbilidad comienzan tratamiento por consumo de drogas y no lo reciben para sus problemas mentales. Incluso cuando llega a diagnosticarse la comorbilidad, sta suele pasarse por alto en los tratamientos posteriores por consumo de drogas o, en el caso de los servicios psiquitricos, ni siquiera se aplica tratamiento alguno relacionado con la drogodependencia. Siguiendo el esquema general planteado por numerosos autores (Meyer, 1986; Mueser et al., 1998; SEP, 2002), las relaciones etiolgicas entre un TUS y un TP seran las siguientes: 1. Un diagnstico de TP primario que facilita el desarrollo posterior de un TUS secundario. 2. Un diagnstico de TUS primario que incide sobre los rasgos caracteriales en consolidacin en la adolescencia (p. ej., sobre un diagnstico previo de trastorno disocial [TD]), o bien que el TUS hipertrofia los rasgos ya presentes en la vida provocando deterioro del patrn. 3. Un diagnstico de TUS y uno de TP con un origen etiolgico comn. 4. Un diagnstico de TUS y uno de TP con un origen etiolgico independiente, si bien esta ltima opcin en los casos de TP es menos probable que se produzca a diferencia de lo que sucede con otros trastornos psiquitricos de eje I.
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Las investigaciones ms recientes indican que la psicopatologa suele preceder al consumo de drogas. En este hecho radica la notable relevancia que adquiere el estudio y anlisis de la comorbilidad entre el consumo de sustancias y las alteraciones de carcter comportamental de inicio en la infancia y adolescencia, como seran el trastorno negativista desafiante (TND) o el TD, que adems conforman en numerosas ocasiones los pasos previos para el desarrollo de un TP. En cuanto a los aspectos epidemiolgicos, los primeros datos disponibles acerca de la comorbilidad TUS-TP en poblacin general provienen de dos grandes estudios realizados en los Estados Unidos: el estudio del Epidemiologic Catchment Area (ECA) (Regier et al., 1990) y el National Comorbidity Survey (NCS) (Kessler et al., 1997), que no obstante se centran exclusivamente en el trastorno antisocial de la personalidad, para el que s hayaron una importante prevalencia de patrones de abuso o dependencia de sustancias. Otro estudio de comorbilidad posterior, el National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC), realizado tambin sobre una amplia muestra de poblacin general (n = 43.093), y que considera 7 de los 10 TP incluidos en la DSM-IV, viene a refrendar la existencia de una importante asociacin entre todos los TP estudiados (especialmente el antisocial, el dependiente y el histrinico) y los trastornos por uso de alcohol y otras drogas (Grant et al., 2004). Existen tambin estudios de comorbilidad TUS-TP realizados en grupos de pacientes que acuden para tratamiento bien en dispositivos de adicciones (Ross et al., 1988; Tomasson y Vaglum; 1995; Brooner et al., 1997; Fernndez et al., 2001) o bien en centros de tratamiento psiquitrico general o especfico para TP (Skodol et al., 1999). Como cabra esperar, en funcin de la naturaleza de la muestra, de las caractersticas sociales, culturales y geogrficas de la poblacin de origen, y de los patrones de consumo en ese entorno, pueden variar tanto la presentacin clnica de los trastornos duales como la pre-
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valencia especfica. De esta manera, Verheul (Verheul et al., 1995) seala que los datos de prevalencia para el eje II se sitan aproximadamente en torno al 10-14,8 % para poblacin normal, 45-80 % para pacientes psiquitricos, y de un 35 % a un 73 % en pacientes drogodependientes. Por lo tanto, se puede concluir que existe una elevada prevalencia de TP entre la poblacin drogodependiente, en los que los TP constituyen la forma de comorbilidad ms frecuente, por delante de los trastornos afectivos (20-60 %) y psicticos (1520 %). Los sndromes mencionados interactan y se solapan, por lo que una persona podra presentar ms de uno de dichos trastornos, adems de los relacionados con el consumo de drogas, extendindose esta circunstancia incluso dentro de los propios TP, en los que la coexistencia de varios de ellos es ms la regla que la excepcin (Grant et al., 2005). De entre todos los TP, el ms prevalente en la poblacin drogodependiente es el trastorno antisocial de personalidad (TAP), que en algunos estudios llega a representar hasta un 25 % de los pacientes con un TUS, seguido del trastorno lmite de personalidad (TLP) (Haro, 2004). Estas conclusiones son lgicas si se tiene en cuenta que aquellos sujetos con un TAP se muestran incapaces de ajustarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento legal y tambin se caracterizan por mostrar elevados niveles de impulsividad. Por otro lado, la importancia de la asociacin entre el TAP y la dependencia de sustancias en general y de alcohol y cannabis en particular es tal que se ha propuesto que los efectos de heredabilidad asociados al TAP podran actuar de factor de confusin, para una sobreestimacin de la influencia de la carga gentica de la depresin mayor en la heredabilidad de la dependencia de alcohol y de la dependencia de cannabis, dada la alta asociacin descrita en todas estas patologas (Fu et al., 2002). Por lo que respecta al TLP, uno de los criterios diagnsticos hace referencia explcita al patrn de impulsividad en al menos dos reas potencialmente dainas para el sujeto, sealando de forma especfica el abuso de sustancias.
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Modelo longitudinal de la personalidad y la comorbilidad con el trastorno por uso de sustancias: del trastorno disociativo en la infancia al de personalidad del adulto
Los trastornos psiquitricos en la edad adulta estn con frecuencia precedidos tanto por sus equivalentes juveniles como por otros trastornos. Existe de un 25 % a un 60 % de historia de trastorno disociativo (TD) y TND en todos los trastornos psiquitricos adultos (Hill, 2003), hacindose esta observacin igualmente extensible a los TP (Haro, 2002), en especial a los del cluster B. De tal manera, y en lo referente al TAP, se estima que el 82-90 % de los pacientes con este diagnstico han cumplido criterios de TD al menos en una ocasin entre los 13 y 17 aos, considerndose el diagnstico previo de TD necesario para diagnosticar TAP, segn el DSM-IV-TR (APA, 2002). Por otro lado, se estima que un tercio de los adolescentes diagnosticados de TD desarrollan un TAP, y se ha descrito tambin una asociacin entre el TD y el TLP. Entre los indicadores de persistencia en esta evolucin se han encontrado: una elevada agresividad, hiperactividad, edad de inicio temprana en TD, grupos de padres delincuentes y transiciones tempranas a la vida adulta, como finalizar prematuramente la educacin escolar (Vizard, 2004). Dentro de las alteraciones conductuales de inicio en la infancia, se ha encontrado que el TND suele preceder al TD, y este ltimo suele mediar en la evolucin del TND al TAP (Loeber et al., 2002). Los estudios longitudinales y metaanalticos de las ltimas tres dcadas nos permiten identificar algunas variables que predicen el desarrollo de TP. Por ejemplo, se ha observado que existe una relacin monotnica entre la manifestacin temprana de desrdenes del eje I del DSM-IV y el riesgo de presentar un diagnstico en el eje II al llegar a los 18 aos. Otros estudios han demostrado que el abuso sexual precoz est fuertemente correlacionado con la presencia de un TLP en mujeres adultas.
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Un estudio longitudinal estableci una secuencia que conducira al desarrollo de patologa psiquitrica en la vida adulta y que tendra su inicio en la edad preescolar (3 y medio a 4 aos). Esta secuencia podra extrapolarse a los TP permitiendo identificar de forma precoz signos tempranos de alarma. El primer ndice de riesgo sera una relacin problemtica entre el nio y su madre, apareciendo posteriormente problemas emocionales crnicos, que son evidentes durante los primeros aos escolares y preceden a la carencia de habilidades sociales. A su vez, dicha carencia junto a los trastornos emocionales facilitan la asociacin con adolescentes de caractersticas similares, as como el inicio temprano del consumo de sustancias y la actividad sexual precoz. De la misma manera que con los TP, algunos factores de tipo social (que incluyen a la familia y al grupo de iguales) son considerados, junto a aspectos de la propia personalidad del adolescente, como factores de riesgo para el consumo de sustancias en general, y de cannabis en particular. Esta misma conclusin se desprende de un estudio realizado en Canad como parte del Vancouver Family Survey, donde se estudiaron las variables que servan como predictoras del consumo intenso de cannabis, definido como tal en el estudio aquel consumo superior a una vez por semana, presente en un 12,6 % de los casos, y en el que la muestra estaba constituida por jvenes de entre 14 y 25 aos, procedentes de 473 familias biolgicas y 128 adoptivas (Barnes et al., 2005). Otros estudios resaltan igualmente la importancia de los factores ambientales en la comorbilidad TP-cannabis (Coffey et al., 2000; Taylor, 2005).
Los trastornos de personalidad y el consumo de cannabis

La asociacin entre el consumo de cannabis y la personalidad es un campo de estudio reciente dentro del mbito de las drogodepen-
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dencias. Es muy significativo el reducido nmero de publicaciones que existen hasta la fecha sobre este tema. La mayora de los estudios, incluyendo un buen nmero de los citados anteriormente en este mismo captulo, evalan la relacin de los TP con alcohol por un lado y, por el otro, con el resto de sustancias, sin explicitar la relacin con cada una de las sustancias por separado. Por otro lado, el debate existente entre los defensores de las categoras diagnsticas para los trastornos de personalidad descritas en los actuales y distintos sistemas de clasificacin CIE-10 y DSM-IVTR y los defensores de los cada vez ms emergentes modelos dimensionales de la personalidad ha tenido reflejo tambin en el terreno de la patologa dual en general, y de la comorbilidad personalidadcannabis en particular. Existen algunos estudios realizados en poblacin sana que intentan relacionar el consumo de cannabis con dimensiones de personalidad especficas, contemplados en distintos modelos. Flory y otros autores realizan una aproximacin del Modelo de los Cinco Factores, un modelo dimensional de personalidad, a los sntomas observados en abuso de alcohol y de cannabis, y describen una asociacin en este ltimo caso con los rasgos apertura a experiencias (correlacin positiva) y extroversin (correlacin negativa) (Flory et al., 2002). En un estudio posterior, Hale y otros autores, mediante la administracin de un cuestionario sobre el consumo de sustancias y otro basado en un modelo tridimensional de la personalidad a 176 estudiantes universitarios voluntarios, describen puntuaciones ms elevadas en el rasgo bsqueda de novedades y ms bajas en persistencia en aquellos individuos con una historia de consumo de cannabis frente a aquellos que no la presentaban (Hale et al., 2003). Desde una perspectiva nosolgica ms situada dentro de las actuales clasificaciones diagnsticas, existe un creciente inters por la relacin que se establece entre el cannabis y los TP. Gran parte de la literatura existente se centra en la relacin entre el cannabis y la bsqueda
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de sensaciones, que se sabe es uno de los rasgos ms presentes en personalidades del cluster B. Dentro de los TP incluidos en dicho cluster, el TAP ha sido el que ha mostrado una asociacin ms estrecha con el consumo de cannabis. El ECA sugiere que las tasas de abuso de sustancias a lo largo de la vida en los pacientes con TAC se sitan en torno al 56 % (Agosti et al., 2002) y Regier encontr tasas del 83,6 %, siendo la prevalencia del TAP en los sujetos con abuso o dependencia de cannabis del 14,7 % (Regier et al., 1990). Tambin otros autores han encontrado una fuerte asociacin entre la dependencia del cannabis y el TAP (Agosti et al., 2002; Compton et al., 2005). Como se ha sealado anteriormente, existe una estrecha relacin entre el consumo de cannabis en la adolescencia y el desarrollo de problemas de conducta como el TD que precede al desarrollo de TP en la vida adulta. El consumo de cannabis forma parte del fenmeno de escalada del consumo, retroalimentndose de forma bidireccional con las manifestaciones conductuales y exacerbndose progresivamente la sintomatologa tanto del consumo como la de tipo comportamental (Weller y Halikas, 1985). Los datos desprendidos de un estudio de comorbilidad realizado por el grupo de Skodol en pacientes diagnosticados de TP parecen mostrar tambin una asociacin con otros trastornos del cluster B, aunque el estudio no logra una suficiente significacin estadstica para poder afirmarlo (Skodol et al., 1999). En una lnea similar, Chabrol encontr que en adolescentes y adultos jvenes la sintomatologa del TLP se relacionaba con la frecuencia de uso y la dependencia del cannabis (Chabrol et al., 2004). Uno de los TP ms estudiados en relacin al cannabis ha sido el trastorno esquizotpico de la personalidad (TesP). Estudios comparativos realizados entre sujetos jovenes y con muestras extradas de mbitos no clnicos, sugieren la presencia de puntuaciones ms altas en escalas de esquizotipia para los individuos consumidores de cannabis frente a los que no presentan dicho consumo (Bailey y Swallow, 2004), as como una mayor presencia de disfunciones neuropsicolgicas (relacionadas con dficit en el lbulo frontal e inhibicin con-
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ductual) habitualmente constatadas en los pacientes esquizotpicos o esquizofrnicos (Mass et al., 2001; Schiffman et al., 2005). En otro estudio similar, Skosnik y otros autores encontraron ms rasgos esquizotpicos en usuarios actuales de cannabis que en sujetos que haban consumido en el pasado y en no consumidores (Skosnik et al., 2001). Por su parte, Dumas y otros autores (2002) examinaron rasgos esquizotpicos autoinformados en 232 estudiantes sanos de edades comprendidas entre 18 y 25 aos. El resultado fue que los usuarios regulares y pasados u ocasionales de cannabis mostraban puntuaciones ms altas en personalidad esquizotpica y pensamiento mgico que los que nunca lo haban consumido. Estos resultados se mantenan incluso cuando se controlaban los factores potencialmente distorsionantes como la ansiedad y la depresin. En conjunto, estos hallazgos apoyan uniformemente la idea de que los consumidores frecuentes de cannabis presentan mayores rasgos de personalidad esquizotpica que los no consumidores, y dada la relacin entre estas dos patologas, descritas por numerosos autores como segmentos de un continuum que vendra a ser todo el espectro psictico, el uso de cannabis podra actuar como un indicador para el desarrollo de esquizofrenia (Mass et al., 2001). Por ltimo destacar que prcticamente no existen datos sobre la relacin entre el consumo de cannabis y el resto de TP, resaltando tan slo el estudio realizado por Skodol en 1999, cuyos resultados sin embargo en este apartado carecen de suficiente significacin estadstica (Skodol et al., 1999).
RECOMENDACIONES TERAPUTICAS
Es fundamental evaluar la presencia de TP en los pacientes con TUS, en concreto por consumo de cannabis, as como el consumo
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de cannabis en los pacientes con TP, pues la comorbilidad entre ellos es una cuestin fundamental a la hora de planificar el tratamiento, requirindose diferentes estrategias que cuando se presentan por separado. De cara a la planificacin de los tratamientos y, sobre todo, a la prevencin es fundamental un mejor conocimiento de estos trastornos y de las relaciones entre los mismos. La prevencin selectiva es ms eficiente en trminos coste/beneficio que la prevencin universal por lo que es importante disponer de datos tempranos de los grupos de alto riesgo. La naturaleza de las relaciones entre el consumo de cannabis y los TP no se ha establecido con claridad, por lo que seran necesarios estudios longitudinales prospectivos en poblacin general para identificar la posible direccin causal y las interacciones entre ambos trastornos, as como los factores que influyen en ellas. Sera conveniente que dichos estudios analizaran por separado la relacin de los TP con cada una de las diferentes sustancias de abuso y, en concreto, con el cannabis. En cuanto a tratamientos especficos, en el momento actual no existen estudios publicados que avalen la eficacia de un tratamiento psicofarmacolgico o psicosocial especfico para el tratamiento de pacientes con comorbilidad TP-cannabis. No obstante, al igual que con otros trastornos duales, una equilibrada asociacin de las estrategias teraputicas disponibles para el tratamiento del TUS (ver captulos 4 y 6) con un abordaje mixto farmacolgico (encaminado a la atenuacin de sntomas que pueden aparecer acompaando a un TP, tal y como se describe en la tabla 1) y psicoteraputico parece ser la opcin ms adecuada (Verheul, 2001; Fidel et al., 2004). Los tratamientos psicosociales ms empleados en patologa dual (terapia motivacional, prevencin de recadas, abordajes grupales y familiares, etc.) se han ido acompaando de terapias ms especficas
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para trastornos de personalidad concretos (terapia conductual dialctica de Linehan, con estudios positivos como el realizado por Van den Bosch et al., 2002). Es de esperar que en los prximos aos tratamientos an ms especficos validados por estudios metodolgicamente rigurosos nos vayan conduciendo tanto a una mayor comprensin como a un mejor tratamiento y pronstico de los pacientes consumidores de cannabis con un TP comrbido.
BIBLIOGRAFA
Agosti V, Nunes E, Levin F. Rates of psychiatric comorbidity among US residents with lifetime cannabis dependence. Am J Drug Alcohol Abus. 2002;28:645-54. American Psychiatric Association. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales DSM-IV-TR. Barcelona: Editorial Masson; 2002. Bailey EL, Swallow BL. The relationship between cannabis use and schizotypical symptoms. Eur Psychiatry. 2004;19:113-4. Barnes GE, Barnes MD, Patton D. Prevalence and predictors of heavy marijuana use in a canadian youth sample. Subst Use Misuse. 2005;40:1849-63. Brooner RK, King VL, Kildorf M, Schmidt CW, Bigelow GE. Psychiatric and substance use disorder among treatment-seeking opioid abusers. Arch Gen Psychiatry. 1997;54:7180. Chabrol H, Massot E, Mullet E. Factor structure of cannabis related beliefs in adolescents. Addict Behav. 2004;29:929-33. Coffey C, Lynskey M, Wolfe R, Patton GC. Initiation and progression of cannabis use in a population-based Australian adolescent longitudinal study. Addiction. 2000;95:1679-90. Compton WM, Conway KP, Stinson FS, Colliver JD, Grant BF. Prevalence, correlates and comorbidity of DSM-IV antisocial personality syndromes and alcohol and specific drug use disorders in the United States: results from the national epidemiologic survey on alcohol and related conditions. J Clin Psychiatry. 2005;66(6):677-85. Dumas P, Saoud M, Bouafia S, Gutknecht C, Ecochard R, Dalery J, et al. Cannabis use correlates with schizotypal personality traits in healthy students. Psychiatry Res. 2002;109(1):27-35. Fernndez J, Gonzlez M, Saz P, Gutierrez E, Bobes J. Influencia de los trastornos psiquitricos en la efectividad de un programa de mantenimiento prolongado con metadona. Actas Esp Psiquiatr. 2001;29:228-32. Flory K, Lynam D, Milich R, Leukefeld C, Clayton R. The relations among personality, symptoms of alcohol and marijuana abuse, and symptoms of comorbid psychopathology: results from a community sample. Exp Clin Psychopharmacol. 2002;10(4):425-34.
191
Fu Q, Heath AC, Bucholz KK, Nelson E, Goldberg J, Lyons MJ, et al. Shared genetic risk of major depression, alcohol dependence, and marijuana dependence: contribution of antisocial personality disorder in men. Arch Gen Psychiatry. 2002;59(12):112532. Grant BF, Stinson FS, Dawson DA, Chou SP, Ruan WJ, Pickering RP. Co-occurrence of 12-month alcohol and drug use disorders and personality disorders in the United States. Arch Gen Psychiatry. 2004;61:361-68. Grant BF, Stinson FS, Dawson DA, Chou SP, Ruan WJ. Co-occurrence of DSM-IV personality disorders in the United States: results from the National Epidemiologic Survey on alcohol and related conditions. Compr Psychiatry. 2005;46:1-5. Hale RL, Whiteman S, Muehl K, Favnberg E. Tridimensional personality traits of college students marijuana users. Psychol Rep. 2003;92:661-6. Haro G, lvarez I, Berenguer V, Catal MA, Cervera G, Fernndez-Garcs M. Relacin de la psicopatologa en la infancia y adolescencia con los trastornos adictivos. Revista Espaola de Psiquiatra Infanto-Juvenil. 2002;3:143-9. Haro G, Mateu C, Martnez-Raga J, Valderrama JC, Castellano M, Cervera G. The role of personality disorders on drug dependence treatment outcomes following inpatient detoxification. Eur Psychiatry. 2004;9:187-92. Hill J. Early identification of individuals at risk for antisocial personality disorder. Br J Psychiatry. 2003;44:11-4. Kessler RC, Crum RM, Warner LA, Nelson CB, Schulenberg J, Anthony JC. Lifetime cooccurrence of DSM-III-R alcohol abuse and dependence with other psychiatric disorders in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry. 1997;54:313-21. Fidel G, Roncero C, Casas M. Adiccin a sustancias y trastornos de la personalidad. En: Roca M, coord. Trastornos de personalidad. Madrid: Ars Mdica; 2004. p. 285-312. Kosten TA, Kosten TR, Rounsaville BJ. Personality disorders in opiate addicts show prognostic specificity. J Subst Abuse Treat. 1989;6:163-8. Kranzler HR, Satel S, Apter A. Personality disorders and associated features in cocainedependent inpatients. Compr Psychiatry. 1994;35:335-40. Loeber R, Burke JD, Lahey BB. What are adolescent antecedents to antisocial personality disorder? Crim Behav Ment Health. 2002;12:24-36. Mass R, Bardong C, Kindl K, Dahme B. Relationship between cannabis use, schizotypal traits, and cognitive function in healthy subjects. Psychopathology. 2001;34(4):20914. Meyer RE. How to understand the relationship between psychopathology and addictive disorders: another example of the chicken and the egg. En: Meyer RE, editor. Psychopathology and Addictive Disorders. New York: The Guilford Press; 1986. Mueser KT, Drake RE, Wallach MA. Dual diagnosis: a review of etiological theories. Addict Behav. 1998;23:717-34. Nurnberg HG, Rifkin A, Doddi S. A systematic assessment of the comorbidity of DSM-III-R personality disorders in alcoholic outpatients. Compr Psychiatry. 1993;34:447-54. Organizacin Mundial de la Salud. Clasificacin de los trastornos mentales y del comportamiento CIE-10. Madrid: Editorial Panamericana; 1994. Regier DA, Farmer ME, Rae DS, Locke BZ, Keith SJ, Judd LL, et al. Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse. Results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) Study. JAMA. 1990;264:2511-8.
192
Ross HE, Glaser FB, Germanson T. The prevalence of psychiatric disorders in patients with alcohol and other drug problems. Arch Gen Psychiatry. 1988;45:1023-31. Schiffman J, Nakamura B, Earleywine M, LaBrie J. Symptoms of schizotypy precede cannabis use. Psychiatry Res. 2005;134(1):37-42. Skodol AE, Oldham JM, Gallaher PE. Axis II comorbidity of substance use disorders among patients referred for treatment of personality disorders. Am J Psychiatry. 1999;156: 733-8. Skosnik PD, Spatz-Glenn L, Park S. Cannabis use is associated with schizotypy and attentional disinhibition. Schizophr Res. 2001;48(1):83-92. San L, editor. Consenso de la Sociedad Espaola de Psiquiatra en Patologa Dual. Barcelona: Ars Mdica; 2004. Taylor J. Substance use disorders and Cluster B personality disorders: physiological, cognitive and environmental correlates in a college sample. Am J Drug Alcohol Abuse. 2005;31(3):515-35. Thomas VH, Melchert TP, Banken JA. Substance dependence and personality disorders: comorbidity and treatment outcome in an inpatient treatment population. J Stud Alcohol. 1999;60:271-7. Tomasson K, Vaglum P. A nationwide representative sample of treatment-seeking alcoholics: a study of psychiatric comorbidity. Acta Psychiatr Scand. 1995;92:378-85. Van den Bosch L, Verheuel R, Schippers G, Van den Brink W. Dialectical Behaviour Therapy of borderline patients with and without substance use problems. Implementation and long-term effects. Addict Behav. 2002;27:911-23. Verheul R, Van den Brink W, Hartgers C. Prevalence of personality disorders among alcoholics and drug addicts: an overview. Eur Addict Res. 1995;1:166-77. Verheul R. Co-morbidity of personality disorders in individuals with substance use disorders. Eur Psychiatry. 2001;16:274-82. Vizard E, French L, Hickey L, Bladon E. Severe personality disorder emerging in childhood: a proposal for a new developmental disorder. Crim Behav Ment Health. 2004;14: 17-28. Weller RA, Halikas JA. Marijuana use and psychiatric illness: a follow-up study. Am J Psychiatry. 1985;142(7):848-50.
193
Cannabis y trastorno por dficit de atencin con hiperactividad
INTRODUCCIN
El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) se caracteriza por la presencia de un patrn general de inatencin y/o hiperactividad e impulsividad que se inicia en la infancia y que persiste en la edad adulta en ms del 50 % de los casos. Es el trastorno psiquitrico ms frecuente en la infancia, con una prevalencia en la poblacin general de un 8-12 % (Biederman, 2005). Los resultados del National Comorbidity Survey Replication (NCS-R) muestran una prevalencia del TDAH en adultos del 4,4 % (Kessler et al., 2005). Se asocia en las diferentes etapas de la vida con un alto coste social y econmico, generando graves problemas en mltiples mbitos, como el acadmico, laboral, familiar y social (Biederman, 2005). Desde la aparicin del Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-III), se detalla la persistencia del TDAH en
CANNABIS Y TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD
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adultos y la posibilidad de realizar el diagnstico en esta etapa de la vida (Ramos-Quiroga et al., 2006). En el actual DSM-IV-TR, los criterios que definen la presencia de un TDAH en adultos son los mismos que los empleados en la infancia. Aun as, la hiperactividad, y en menor medida la impulsividad, tienden a disminuir de intensidad en los adultos, modificndose tambin su expresin clnica. La inatencin se mantiene prcticamente invariable respecto a la infancia y adolescencia (Biederman et al., 2000). El DSM-IV-TR define tres subtipos de TDAH que, por orden de mayor a menor frecuencia en adultos, son: combinado, inatento e hiperactivo-impulsivo (Wilens y Dodson, 2004). El diagnstico de TDAH residual se emplea en pacientes con un TDAH desde la infancia, que no cumplen en la etapa adulta con el criterio de presentar seis o ms sntomas de inatencin y/o hiperactividad-impulsividad, pero los sntomas que exhibe causan un malestar significativo (Wilens y Dodson, 2004). Tambin se puede realizar el diagnstico de TDAH no especificado cuando no se cumple uno de los criterios diagnsticos exigidos. Los adultos con TDAH que presentan problemas de atencin refieren perder objetos, ser despistados, cometer errores en la realizacin de tareas por inatencin, no planificar sus actividades, un mal manejo del tiempo, alta distractibilidad, problemas para mantener la atencin en tareas que requieren concentracin, postergar tareas, as como tener dificultades en concluirlas (Wilens y Dodson, 2004). La impulsividad se refleja clnicamente como problemas de autocontrol, de no pensar antes de actuar. De esta forma, estas personas tienen problemas para esperar su turno o por responder preguntas de forma precipitada, cortando la palabra a los otros. La hiperactividad es el conjunto de sntomas que muestra una mayor diferencia en los adultos respecto a los nios. En la vida adulta, no
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se suele observar habitualmente que la persona se suba de forma inapropiada a muebles o que tenga una energa inagotable y que corra en un lugar en el que es preciso estar quieto. La hiperactividad en esta edad es ms interna, sintiendo el que la presenta una inquietud subjetiva interior, la sensacin de un motor que no cesa, que le causa dificultades para relajarse. Al igual que en la infancia, estas personas mueven las piernas o juegan con las manos cuando estn sentadas, toleran mal tener que estar en reposo sin moverse durante perodos de tiempo largos, muestran una tendencia a la verborrea y a hablar con voz muy alta (Wilens y Dodson, 2004). La comorbilidad con otros trastornos psiquitricos es frecuente en el TDAH durante las diferentes etapas de la vida (Biederman et al., 1993; Secnik et al., 2005). Se considera que el 60-70 % de los pacientes presenta un segundo trastorno, de forma muy similar tanto en la infancia como en la edad adulta (Biederman, 2004). Destacan las drogodependencias por ser uno de los ms frecuentes y con mayores repercusiones clnicas y teraputicas (Biederman, 2004; Wilens, 2004). El TDAH es un factor de riesgo independiente para presentar problemas de drogodependencias (Biederman et al., 1995). Su presencia se ha asociado a un inicio ms temprano en los consumos y a una peor evolucin de la adiccin, produciendo abusos ms intensos y mayor frecuencia de recadas, haciendo crnico por tanto el trastorno (Biederman et al., 1998; White, 2004). El cannabis es la sustancia de abuso ilegal de mayor consumo entre los pacientes con TDAH (Wilens, 2004). Ello obliga a explorar su utilizacin en sujetos con TDAH, ya que, adems, puede agravar los sntomas propios del trastorno, como la inatencin, y entorpecer la respuesta al tratamiento.
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ESTADO ACTUAL
El TDAH es un trastorno con una destacada predisposicin gentica, observndose una heredabilidad en torno al 80 % (Biederman, 2005). El riesgo de presentar un TDAH tambin puede verse incrementado por factores ambientales, como el consumo de sustancias. La relacin existente entre uso de cannabis y el TDAH se inicia desde la etapa del desarrollo fetal, ya que diferentes estudios han puesto de manifiesto que el consumo de cannabis durante el embarazo incrementa el riesgo de que la descendencia presente un TDAH (Goldschmidt et al., 2000; Noland et al., 2005). Los estudios de seguimiento hasta la edad adulta de muestras de nios con TDAH han evidenciado que en torno a un 50 % de los sujetos presentarn a lo largo de la vida un abuso o dependencia de sustancias (Biederman et al., 1995). El cannabis es la sustancia ilegal ms consumida por los pacientes con TDAH. Se han sealado diferentes orgenes de esta frecuente asociacin, como factores genticos comunes o hasta la hiptesis de la automedicacin (Wilens, 2004). Se ha observado que una parte importante de sujetos con TDAH que abusan de sustancias psictropas refieren continuar el consumo al encontrar una mejora de los sntomas del trastorno con la sustancia de abuso (Horner y Scheibe, 1997; Upadhyaya et al., 2004). En la prctica clnica, los pacientes suelen explicar el mantenimiento del consumo de cannabis en un intento errneo de amortiguar la inquietud, la ansiedad o los frecuentes problemas de sueo del TDAH. Por otra parte, el consumo crnico de cannabis empeora los sntomas de inatencin del TDAH (Ehrenreich et al., 1999). A la vista de la intensa relacin entre cannabis y TDAH, se debera realizar un despistaje de su consumo en los adolescentes para favorecer la deteccin precoz del trastorno. Los autoinformes aportados por los adolescentes respecto al uso de cannabis muestran una alta correlacin con los urinoanlisis, de forma que la entrevista clnica
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parece ser un instrumento til de criba y deteccin del consumo de cannabis en sujetos con TDAH (Gignac et al., 2005). En el sentido contrario, la informacin aportada por los padres de los pacientes muestra una escasa fiabilidad. No parecen existir diferencias respecto al consumo de cannabis en funcin del subtipo de TDAH que presente el paciente. Tanto los sujetos con TDAH tipo inatento como los del tipo combinado muestran una alta comorbilidad con el abuso y dependencia de cannabis (Murphy et al., 2002). La diferencia principal entre ambos subtipos de TDAH es que el combinado se asocia con mayor frecuencia a conductas antisociales. Por otra parte, en sujetos que consultan de forma primaria por problemas derivados del consumo de cannabis se ha encontrado una prevalencia del TDAH mucho mayor que en la poblacin general. En el estudio de Tims et al. (2002), el 30 % de los sujetos presentaron un TDAH asociado a un trastorno de conducta. Estos resultados indican que el diagnstico diferencial del TDAH debe incorporarse a la evaluacin clnica rutinaria en adolescentes y adultos que consultan por abuso o dependencia de cannabis, principalmente en aquellos sujetos con un inicio temprano en el consumo y uso de dosis altas, as como historia de problemas de conducta desde la infancia temprana. Por tanto, la deteccin precoz y el correcto diagnstico del TDAH ser de suma importancia para el manejo del consumo de cannabis en una proporcin destacada de consumidores. Como se ha referido con anterioridad, el DSM-IV-TR define el TDAH como un trastorno de inicio en la infancia, antes de los 7 aos, que puede persistir en la edad adulta, reflejando, por tanto, el carcter crnico del mismo. Esta conceptualizacin, acertada, del TDAH aporta al clnico los criterios diagnsticos necesarios para el correcto diagnstico en la edad adulta. Adems, se dispone en castellano de diferentes instrumentos de evaluacin del TDAH en poblacin adulta. El diagnstico se sustenta, como siempre en psiquiatra, en la rea-
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lizacin de una precisa historia clnica. De esta forma, las escalas descritas nunca sern diagnsticas, sino que servirn de apoyo a la exploracin clnica. A ser posible, es recomendable poder contar con ms de una fuente de informacin, como la familia de origen o la pareja del paciente, que puedan aportar datos respecto a la infancia y la situacin actual. Para ello, tambin puede ser de utilidad la revisin de las calificaciones escolares y los informes de los profesores respecto a la conducta del paciente. Cuando el posible caso de TDAH se produce en el contexto de una drogodependencia, como consumo de cannabis, el proceso diagnstico requiere de un esfuerzo adicional para integrar los diferentes datos de la exploracin. El propio uso de cannabis puede simular sntomas de inatencin o hiperactividad, pudiendo confundir el diagnstico. Para poder evaluar correctamente esta comorbilidad, como sucede con cualquier otra sustancia asociada al TDAH, es ms relevante que nunca la realizacin de una minuciosa historia clnica. En primer lugar, se podr evaluar la presencia o no de sntomas de TDAH en la infancia temprana, sin tener en esta etapa de la vida la presencia del factor de confusin del consumo de cannabis. Si por la historia clnica infantil y la informacin recogida de esta poca el diagnstico de TDAH es claro, existe una elevada probabilidad de que el trastorno persista en la edad adulta, y mxime, en el caso de un sujeto consumidor de cannabis. A partir del momento en el que se inicia el consumo, debe evaluarse si la sintomatologa propia del TDAH se presenta en los perodos libres de sustancias, registrados en la historia. Si esta situacin es imposible, por el consumo continuado, con repetidas intoxicaciones, ser recomendable realizar una desintoxicacin de cannabis previa a la formulacin del diagnstico comrbido de TDAH, para de esta forma poder evaluar la clnica en la adolescencia o edad adulta. Una vez realizado el diagnstico, el siguiente paso ser la instauracin de un tratamiento especfico para el control del TDAH y el
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consumo de cannabis. El tratamiento de eleccin del TDAH es el multimodal, que asocia abordaje cognitivo-conductual y tratamiento psicofarmacolgico (Biederman, 2005). Dentro de las opciones teraputicas a nivel farmacolgico, se dispone de dos grandes grupos: psicoestimulantes y no psicoestimulantes. En la tabla 1, se muestran los frmacos con estudios controlados en adultos y el mecanismo de accin principal. El tratamiento farmacolgico mejor estudiado y con mayor experiencia en el tratamiento del TDAH es el metilfenidato, un estimulante con accin preferente sobre el transportador presinptico de dopamina, aunque tambin inhibe el transportador presinptico de noradrenalina (Castells et al., 2003). ste dispone de estudios controlados frente a placebo en nios, adolescentes y adultos. Las dosis recomendables en las diferentes etapas
Tabla 1 Mecanismo de accin de los principales frmacos empleados en el TDAH Frmaco Psicoestimulantes Anfetaminas + Liberacin de DA y NA Recaptacin de DA y NA MAO Recaptacin de DA y NA Recaptacin de DA + Liberacin de DA + Adrenrgica Mecanismo de accin
Metilfenidato Pemolina Modafinilo No psicoestimulantes Antidepresivos tricclicos Atomoxetina Bupropin
Recaptacin de NA Recaptacin de NA Recaptacin de DA y NA
DA: dopamina; NA: noradrenalina; MAO: monoaminoxidasa.
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de la vida se sitan en torno a 1 mg/kg/da, hallndose una eficacia cercana al 80 % de los casos. Diferentes trabajos han evidenciado que el tratamiento farmacolgico durante la infancia, como los estimulantes, disminuyen el riesgo de consumo de sustancias en la adolescencia (cinco veces menos riesgo) y en la edad adulta (casi a la mitad) (Biederman, 2003; Wilens et al., 2003). Se han realizado diferentes estudios controlados, a doble ciego, y tambin abiertos con metilfenidato (hasta 90 mg/da) en pacientes con TDAH y dependencia de sustancias, fundamentalmente de cocana. Los resultados muestran que el tratamiento con metilfenidato controla de forma eficaz los sntomas del TDAH, con resultados dispares respecto a la eficacia sobre el consumo de sustancias, pero sin observarse en ningn estudio un incremento en el consumo de sustancias. Otros frmacos ensayados en el TDAH con problemas de drogodependencias son bupropin, venlafaxina y pemolina (Wilens, 2004). Una poblacin de especial inters en el consumo de sustancias son los pacientes adolescentes, ya que en esta etapa de la vida es cuando se suelen iniciar los problemas de drogodependencias. Riggs et al. (2004) han realizado un ensayo clnico aleatorizado y controlado con placebo, donde han evaluado la eficacia y seguridad de pemolina (entre 75 y 112,5 mg/da) en pacientes adolescentes con TDAH, abuso de sustancias (entre otras cannabis) y alteraciones de conducta. Los autores hallaron que el tratamiento con pemolina mejor de forma significativa el TDAH, sin observarse diferencias respecto al placebo en el control de los trastornos de conducta ni el consumo de sustancias. Pemolina ha sido retirada del mercado norteamericano por los serios problemas hepticos que presenta. No existe un acuerdo generalizado del tiempo preciso de abstinencia del consumo de txicos recomendable para iniciar el tratamiento especfico del TDAH. Algunos autores recomiendan mantener la
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abstinencia durante un mnimo de 3 meses, mientras que otra postura es iniciar el tratamiento poco despus de instaurarse la abstinencia con el objetivo de prevenir la recada en los consumos (Schubiner, 2005).
RECOMENDACIONES
El TDAH es un trastorno de inicio en la infancia y que en ms del 50 % de los casos persiste en la edad adulta, mostrando en las diferentes etapas de la vida una alta prevalencia. Es un factor de riesgo independiente para el consumo de sustancias, de forma que su prevalencia se eleva en muestras de drogodependientes. La sustancia ilegal consumida con mayor frecuencia es el cannabis. Por estos motivos, se recomienda explorar el consumo de cannabis en todos los pacientes con TDAH, con especial atencin al inicio durante la adolescencia. Por otra parte, en los pacientes dependientes de cannabis, se debe incluir dentro de los diagnsticos diferenciales la evaluacin del TDAH. Se dispone de instrumentos tiles de evaluacin del TDAH en castellano que ayudan al clnico en el diagnstico diferencial. Para la correcta evaluacin de los sntomas del TDAH en consumidores de cannabis, es preciso evaluar la presencia de manifestaciones clnicas durante la infancia y una vez que se instaura el consumo, en los perodos libres de consumo de la sustancia. Los estudios realizados que evalan la eficacia de tratamientos farmacolgicos en el tratamiento del TDAH comrbido con trastornos por consumo de sustancias se han centrado en cocana y alcohol. Metilfenidato se ha mostrado seguro en el tratamiento del TDAH con patologa dual. Faltan estudios que evalen de forma especfica la
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eficacia de psicofrmacos para el tratamiento del TDAH y la dependencia de cannabis.
BIBLIOGRAFA
Castells X, Ramos-Quiroga JA, Escuder G, Bosch R, Casas M. Los frmacos estimulantes en el tratamiento del TDAH. En: Toms J, Casas M. TDAH: hiperactividad. Nios movidos e inquietos. Barcelona: Laertes, 2003. p. 278-95. Biederman J, Faraone SV, Spencer T, Wilens T, Norman D, Lapey KA, et al. Patterns of psychiatry comorbidity, cognition, and psychosocial functioning in adults with attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry. 1993;150:1792-98. Biederman J, Wilens T, Mick E, Milberger S, Spencer TJ, Faraone SV. Psychoactive substance use disorders in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD): effects of ADHD and psychiatric comorbidity. Am J Psychiatry. 1995;152:1652-8. Biederman J, Wilens TE, Mick E, Faraone SV, Spencer T. Does attention-deficit/hyperactivity disorder impact the developmental course of drug and alcohol abuse and dependence? Biol Psychiatry. 1998;44:269-73. Biederman J, Mick E, Faraone SV. Age-dependent decline of symptoms of attention deficit hyperactivity disorder: impact of remission definition and symptom type. Am J Psychiatry. 2000;157:816-18. Biederman J. Pharmacotherapy for attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) decreases the risk for substance abuse: findings from a longitudinal follow-up of youths with and without ADHD. J Clin Psychiatry. 2003;64:3-8. Biederman J. Impact of comorbidity in adults with attention-deficit/hyperactivity disorder. J Clin Psychiatry. 2004;65(Suppl 3):3-7. Biederman J, Faraone SV. Attention-deficit hyperactivity disorder. Lancet. 2005; 366:237-48. Ehrenreich H, Rinn T, Kunert HJ, Moeller MR, Poser W, Schilling L, et al. Specific attentional dysfunction in adults following early start of cannabis use. Psychopharmacology. 1999;142:295-301. Gignac M, Wilens TE, Biederman J, Kwon A, Mick E, Swezey A. Assessing cannabis use in adolescents and young adults: what do urine screen and parental report tell you? J Child Adolesc Psychopharmacol. 2005;15:742-50. Goldschmidt L, Day NL, Richardson GA. Effects of prenatal marijuana exposure on child behavior problems at age 10. Neurotoxicol Teratol. 2000;22:325-36. Horner BR, Scheibe KE. Prevalence and implications of attention-deficit hyperactivity disorder among adolescents in treatment for substance abuse. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1997;36:30-6. Kessler RC, Chiu WT, Demler O, Merikangas KR, Walters EE. Prevalence, severity, and comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry. 2005;62:617-27.
204
Murphy KR, Barkley RA, Bush T. Young adults with attention deficit hyperactivity disorder: subtype differences in comorbidity, educational, and clinical history. J Nerv Ment Dis. 2002;190:147-57. Noland JS, Singer LT, Short EJ, Minnes S, Arendt RE, Kirchner HL, et al. Prenatal drug exposure and selective attention in preschoolers. Neurotoxicol Teratol. 2005;27:42938. Ramos-Quiroga JA, Bosch R, Castells X, Nogueira M, Garca E, Casas M. Attention deficit hyperactivity disorder in adults: a clinical and therapeutic Characterization. Rev Neurol. 2006;42:600-6. Riggs PD, Hall SK, Mikulich-Gilbertson SK, Lohman M, Kayser A. A randomized controlled trial of pemoline for attention-deficit/hyperactivity disorder in substance-abusing adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2004;43:420-9. Schubiner H. Substance abuse in patients with attention-deficit hyperactivity disorder: therapeutic implications. CNS Drugs. 2005;19:643-55. Secnik K, Swensen A, Lage MJ. Comorbidities and costs of adult patients diagnosed with attention-deficit hyperactivity disorder. Pharmacoeconomics. 2005;23:93-102. Tims FM, Dennis ML, Hamilton N, Buchan B, Diamond G, Funk R, et al. Characteristics and problems of 600 adolescent cannabis abusers in outpatient treatment. Addiction. 2002;97(Suppl 1):46-57. Upadhyaya HP, Brady KT, Wang W. Bupropion SR in adolescents with comorbid ADHD and nicotine dependence: a pilot study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2004;43:199205. Wilens TE, Faraone SV, Biederman J, Gunawardene S. Does stimulant therapy of attention-deficit/hyperactivity disorder beget later substance abuse? A meta-analytic review of the literature. Pediatrics. 2003;111:179-85. Wilens TE, Dodson W. A clinical perspective of attention-deficit/hyperactivity disorder into adulthood. J Clin Psychiatry. 2004;65:1301-11. Wilens TE. Attention-deficit/hyperactivity disorder and the substance use disorders: the nature of the relationship, subtypes at risk, and treatment issues. Psychiatr Clin North Am. 2004;27:283-301. White AM, Jordan JD, Schroeder KM, Acheson SK, Georgi BD, Sauls G, et al. Predictors of relapse during treatment and treatment completion among marijuana-dependent adolescents in an intensive outpatient substance abuse program. Subst Abus. 2004;25:53-9.
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Cannabis, conduccin de vehculos y lesiones por colisiones de trfico
Las nuevas evidencias cientficas estn mostrando con claridad que el cannabis deteriora la capacidad para conducir con seguridad, y que el conducir bajo los efectos del cannabis se asocia a un mayor riesgo de lesiones y muerte por colisiones de trfico. Por primera vez en su historia, la Organizacin Mundial de la Salud dedic el da 7 de abril del ao 2004 a la prevencin de los accidentes de trfico y al desarrollo de la seguridad vial como una actividad de salud pblica. El eslogan elegido no podra ser ms claro: La seguridad vial no es accidental. Ello quiere incidir en un aspecto bsico: la gran mayora de las lesiones por colisiones de trfico son evitables y, por lo tanto, prevenibles. El trmino accidentes de trfico es incorrecto para explicar las lesiones por colisiones de trfico, por lo que en este artculo nos referiremos siempre a las lesiones por colisiones de trfico.
CANNABIS, CONDUCCIN DE VEHCULOS Y LESIONES POR COLISIONES DE TRFICO
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INTRODUCCIN
Desde hace unos pocos aos existe un creciente inters y preocupacin acerca de la implicacin de las drogas en las colisiones de trfico, as como en la instauracin de medidas adecuadas para reducirlas. De hecho, en el libro blanco sobre la poltica europea en seguridad vial, se seala como una de las prioridades para reducir la mortalidad por colisiones de trfico (al 50 % en el ao 2010) intervenir en el campo de las drogas y la conduccin (European Commission, 2001).
CANNABIS Y RENDIMIENTO PSICOMOTOR

Los efectos del cannabis sobre el rendimiento psicomotor han sido objeto de estudio y en general son bien conocidos (Liguori et al., 1998; Sexton et al., 2000; Ramaekers et al., 2000; Robbe, 1998; Robbe y OHanlon, 1999). Los estudios realizados desde el punto de vista experimental se pueden realizar sobre diversos tests de rendimiento psicomotor, en simuladores de conduccin de vehculos (Liguro et al., 1998; Sexton et al., 2000) o en situaciones de conduccin real (Lamers y Ramaekers, 2000; Robbe y OHanlon, 1999). Recientemente, Ramaekers y otros autores (2000, 2004) han revisado estos aspectos. Un metaanlisis sobre el efecto del cannabis en distintas pruebas de rendimiento psicomotor, basado en 87 estudios (Berghaus, 1995; Ramaekers et al., 2004), mostr que el efecto del cannabis sobre estos tests o pruebas era el mximo 1 hora despus de ser fumado y entre 1 y 2 horas despus de ser ingerido por va oral. El 58 % de los tests utilizados para valorar el rendimiento psicomotor estaban alterados en el momento del efecto mximo del cannabis fuma-
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do (< 1 hora). Adems, pudo establecerse una clara relacin dosisefecto, al menos para concentraciones de cannabis (delta-9 tetrahidrocannabinol [(-9-THC]) menores de 8-10 ng/ml en suero (Ramaekers et al., 2004). Concentraciones de cannabis de hasta 300 g/kg de peso producen efectos sobre el rendimiento psicomotor similares al de concentraciones de alcohol en sangre de 0,5 g/l (Ramaekers et al., 2004). Adems, existe cada vez mayor evidencia de que el efecto del cannabis es dosis-dependiente, es decir, a mayor dosis consumida, mayor efecto y mayor duracin.
CANNABIS Y RIESGO DE IMPLICACIN EN COLISIONES DE TRFICO

Este aspecto ha sido objeto de creciente inters en los ltimos aos y, por ello, ser aqu objeto de mayor atencin. Diversos estudios epidemiolgicos han intentado analizar si aquellos que han consumido cannabis y han conducido bajo su influencia poseen un mayor riesgo (o no) de verse implicados en una colisin de trfico (Bates y Blakely, 1999; Mann et al., 2003; Ramaekers et al., 2004). Se han realizado diversas aproximaciones metodolgicas. Datos de los estudios de anlisis de culpabilidad. En estos estudios se diferencia entre aquellos conductores responsables (es decir, considerados como responsables o culpables de la colisin de trfico) y no responsables (no son responsables de la colisin de trfico). Posteriormente, se analizan los datos analticos (determinacin de sustancias) relativos a si se detect o no cannabis en la sangre de estos conductores.
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En un estudio australiano (Drummer et al., 2003, 2004) realizado con respecto a colisiones de trfico con resultado de muerte, se observ que la probabilidad de implicarse en una colisin de trfico mortal era mayor entre los que se haba detectado cannabis en sangre que entre los que no se haba detectado ninguna sustancia (alcohol y/o drogas). Adems, se pudo establecer una clara relacin dosis-efecto. Si la concentracin de THC era > 1 ng/ml, la OR (odds ratio) era de 2,7 (95 % IC [intervalo de confianza] = 1,02-7), y si la concentracin de THC era > 5 ng/ml, la OR era de 6,6 (95 % IC = 1,528). Es preciso sealar que en este estudio se ha detectado cannabis activo (THC, -9-THC) en sangre y no su metabolito principal inactivo (THC-COOH, un metabolito inactivo que permanece mucho ms tiempo en sangre que el THC), por lo que no existe duda de que el conductor estaba bajo los efectos del cannabis. En estudios anteriores en los que se detectaba este metabolito inactivo del cannabis (THC-COOH), que no necesariamente se correlacionaba con uso reciente de cannabis, no se haba observado este aumento del riesgo entre los consumidores de cannabis (Ramaekers et al., 2004). Por otra parte, en prcticamente todos los estudios de anlisis de culpabilidad, en aquellos conductores bajo los efectos del cannabis y alcohol, se ha comprobado que presentaban un mayor riesgo de implicacin en colisiones de trfico en relacin con los que no estaban bajo los efectos de estas sustancias. Sin embargo, este efecto tiende a ser aditivo y no de potenciacin (Ramaekers et al., 2004). Datos de los estudios de casos y controles. Se han realizado distintos estudios de casos y controles y han evidenciado un mayor riesgo de implicacin en colisiones de trfico de aquellos que conducen bajo los efectos de cannabis (Mura et al., 2003; Gerberich et al., 2003).
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Datos de un estudio canadiense (Dussault et al., 2002) de casos (354 personas en las que se detect cannabis) y controles (11.574) han mostrado que los conductores que conducen bajo los efectos de cannabis presentan ms del doble de riesgo (OR = 2,2, 95 % IC = 1,5-3,4) de implicacin en una colisin de trfico con resultado de muerte que aquellos que no lo estn. Conducir bajo los efectos de cannabis ms alcohol en proporcin superior a 0,8 g/l (OR = 80,5, 95 % IC = 28,2-230,2), cocana (OR = 8,0, 95 % IC = 3,1-20,7) o ansiolticos/hipnticos (OR = 21,3, 95 % IC =5,3-86,0) aumenta marcadamente este riesgo. En 2005, se han publicado dos estudios de casos y controles que confirman el mayor riesgo de lesiones/muerte por colisiones de trfico de las personas que conducen bajo los efectos de cannabis. En un estudio australiano (Blows et al., 2005), se incluy 571 casos y 588 controles. Los casos fueron vehculos con una persona (conductor o pasajero) hospitalizada o muerta en colisiones de trfico, y los controles una muestra elegida al azar de conductores y representativa de la poblacin general de conductores. Se analiz el consumo de cannabis en las 3 horas previas a la colisin de trfico as como el consumo de cannabis en el ao previo. Dichos datos se basaron en autoinformes de las personas incluidas en el estudio (no se realizaron anlisis sobre la presencia de cannabis en fluidos biolgicos [sangre]). El consumo de cannabis en las 3 horas previas a la colisin de trfico se asoci a un mayor riesgo de ingreso hospitalario/muerte en dicha colisin (OR = 11,4) (tabla 1). Despus de controlar por distintos factores de confusin no relacionados con la adopcin de conductas de riesgo (edad, sexo, educacin, raza, kilmetros conducidos, edad del vehculo, hora del da y nmero de pasajeros), segua observndose un mayor riesgo (OR = 3,9). Sin embargo, si en el modelo se incluan adems otros factores de confusin relaciona-
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Tabla 1 Consumo de cannabis (autoinformado) y riesgo de implicacin en colisiones de trfico (con ingreso hospitario y/o fallecimiento) (Blows et al., 2005) Anlisis univariado OR (95 % IC) Ajustado por sexo y edad OR (95 % IC) Anlisis multivariado: ajustado por factores de confusin no relacionados con la adopcin de conductas de riesgo1 OR (95 % IC) 3,9 (1,2-12,9) 9,1 (3,8-22,0) Anlisis multivariado: ajustado por factores de confusin relacionados y no relacionados con la adopcin de conductas de riesgo2 OR (95 % IC) 0,8 (0,2-3,3) 9,5 (2,8-32,3)
Consumo de cannabis en las 3 horas previas a la colisin 12,7 (5,3-30,6) 8,6 (3,3-22,0)
11,4 (3,6-35,4)
6,0 (1,8-20,3)
Consumo de cannabis en las 3 horas previas a la colisin de trfico + Consumo de cannabis en los ltimos 12 meses Menos de una vez por semana/ una o ms veces por semana
Edad, sexo, educacin, raza, kilmetros conducidos, antigedad del vehculo, hora del da y nmero de pasajeros. Edad, sexo, educacin, raza, kilmetros conducidos, antigedad del vehculo, hora del da y nmero de pasajeros + falta de sueo, presencia de alcohol en sangre, uso del cinturn de seguridad o velocidad. IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio.
dos con la adopcin de conductas de riesgo (falta de sueo, presencia de alcohol en sangre, uso del cinturn de seguridad o velocidad), no se observaba un mayor riesgo (OR = 0,8, 95 % IC = 0,23,3). En la tabla 1, se presentan los datos referentes al consumo de cannabis en el ao previo, que muestran que incluso despus de ajustarse por distintos factores de confusin, incluyendo adems las conductas de riesgo, estas personas presentan un mayor riesgo de implicacin en colisiones de trfico (con ingreso hospitalario y/o fallecimiento). Dicho estudio evidencia que el consumo habitual de cannabis se asocia a un aumento de cerca de 10 veces (OR = 9,5) de la probabilidad de implicacin en colisiones de trfico (Blows et al., 2005). Se ha publicado en el British Medical Journal (2005) un estudio de casos y controles realizado en Francia (Laumon et al., 2005). El estudio incluy 10.748 conductores implicados en colisiones de trfico mortales y de los que se dispona de informacin analtica sobre la presencia de alcohol y drogas. Los casos eran 6.766 conductores considerados responsables de la colisin de trfico, y los controles eran los restantes 3.982 conductores (no responsables de la colisin de trfico). Se consider presencia positiva de cannabis cuando se detect en sangre concentraciones de THC (principio activo, que indica consumo actual o estar bajo su influencia) de ms de 1 ng/ml. En el 7 % se detect cannabis, en el 21,4 %, alcohol y en el 2,9 %, cannabis y alcohol. En la tabla 2 se presentan los principales resultados. Se observa un mayor riesgo de implicacin en colisin de trfico (con causa de muerte) entre aquellos que estaban bajo los efectos de cannabis. Igualmente se pudo establecer una clara relacin dosis-efecto. En dicha tabla se presentan las OR sin ajustar, ajustadas por la presencia de alcohol o THC en sangre, y el modelo multivariante ajustado por diversos cofactores. En conjunto, el cannabis se asocia a un mayor riesgo de colisin de trfico (OR = 3,32, 95 % IC = 2,63-4,18).
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Tabla 2 Odds ratio en conductores responsables de la colisin de trfico con resultado de muerte de acuerdo a la concentracin de THC en sangre (Laumon et al., 2005). Concentracin de THC (ng/ml)
Odds ratio (95 % IC)
Sin ajustar
Ajustado por alcohol y THC 1,00 1,89 (1,03-3,47) 2,04 (1,47-2,84) 2,78 (1,61-4,78) 3,06 (1,93-4,84) 2,37 (1,89-2,97)
Modelo multivariante* 1,00 1,57 (0,84-2,95) 1,54 (1,09-2,18) 2,13 (1,22-3,73) 2,12 (1,32-3,38) 1,78 (1,40-2,25)
Negativo <1 1-2 3-4 5 Presente a cualquier concentracin
1,00 2,18 (1,22-3,89) 2,54 (1,86-3,48) 3,78 (2,24-6,37) 4,72 (3,04-7,33) 3,17 (2,56-3,94)
*Variables incluidas: concentracin en sangre de -9-THC, alcohol, edad, tipo de vehculo, hora de la colisin.
De todas las colisiones de trfico con fallecimiento, el conducir bajo la influencia de cannabis (> 0,0 ng/ml) sera responsable del 2,5 % (95 % IC =1,5-3,5,) y el alcohol (> 0,0 g/l) del 28,6 % (95 % IC = 26,8-30,5).
CONDUCIR BAJO LOS EFECTOS DEL CANNABIS: REALIDAD O FICCIN?

Datos procedentes de diversos pases desarrollados muestran que entre el 4 % y el 14 % de los conductores fallecidos (o heridos) en colisiones de trfico se les detect cannabis en la sangre (Ramaekers
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et al., 2004). Es preciso sealar que en la mayora de casos se detect cannabis junto a alcohol (en el 50-80 % de los casos). En la figura 1, se presentan los datos referentes a Espaa entre 1991 y 2004 (Instituto de Toxicologa, 2005; Del Ro et al., 2002). El Instituto Nacional de Toxicologa ha analizado la presencia de alcohol, drogas y frmacos en 11.603 conductores muertos en colisiones de trfico en dicho perodo. En 315 de esos 11.603 conductores (el 2,7 %), se confirm la presencia de cannabis. Otros datos evidencian igualmente la frecuencia del consumo de cannabis entre los conductores de nuestro pas. As, en 2001, y segn los datos del estudio realizado por la Universidad de Valladolid en colaboracin con la Direccin General de Trfico (lvarez et al., 2003), en una muestra representativa de la poblacin de conductores, el 19,5 % refiri haber consumido cannabis alguna vez en la vida, el 4,4 % en el ltimo ao, el 2,5 % en el ltimo mes y el 2,1 % en la semana previa a la realizacin de la encuesta.
5 4 Porcentaje 3 2 1 0
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 0,8 1,6 0,5 2,5 1,8 2,3 1,4 2,4 2,3 2,9 3 3,9 2,8 3,3
Figura 1. Presencia de cannabis en conductores muertos en accidentes de circulacin entre 1991 y 2004, en Espaa.
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En la encuesta sobre consumo de drogas en la poblacin general de Castilla y Len, se incluyeron por primera vez en el ao 2004 dos preguntas dirigidas a valorar la relacin entre el consumo de cannabis y la seguridad vial (lvarez y Fierro, 2006). El 9,7 % de los encuestados que consumieron cannabis durante el ltimo ao (el 10,7 % de los hombres y el 7,9 % de las mujeres) refirieron haber conducido alguna vez un vehculo, durante los ltimos 12 meses, con sus facultades disminuidas o alteradas por los efectos del cannabis. Asimismo, el 19,8 % de los encuestados que consumieron cannabis durante el ltimo ao (el 19,4 % de los hombres y el 20,6 % de las mujeres) refirieron haber viajado en el ltimo ao alguna vez como pasajeros en un vehculo cuyo conductor/a tena las facultades alteradas o disminuidas por el efecto del cannabis. Mientras conducir bajo el efecto de cannabis es ms frecuente entre los de 20-29 aos, montarse como pasajero en un vehculo conducido por una persona bajo los efectos de cannabis lo es entre los de edades comprendidas entre 14 y 19 aos.
CONSIDERACIONES LEGALES SOBRE LAS DROGAS ILEGALES Y LA CONDUCCIN DE VEHCULOS. LA REALIZACIN DE PRUEBAS PARA DETECTAR DROGAS EN LOS CONDUCTORES Normativa sobre drogas y conduccin de vehculos en espaa
El captulo quinto del Reglamento General de Circulacin, aprobado por el Real Decreto 1428/2003 de 21 de noviembre (B.O.E. nm. 306, del 23 de diciembre), recoge las normas sobre estupefacientes, psicotrpicos, estimulantes u otras sustancias anlogas.
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La legislacin espaola prohbe conducir un vehculo cuando se han ingerido drogas o estupefacientes, o bajo el efecto de medicamentos o cualquier otra sustancia que altere el estado fsico o mental apropiado para conducir sin peligro. Las infracciones a esta norma tienen la consideracin de muy grave. La negativa a someterse a las pruebas para la deteccin de sustancias estupefacientes y similares est calificada como delito de desobediencia grave y como infraccin muy grave. La sancin por la conduccin bajo los efectos de drogas de abuso constituye una infraccin administrativa grave que, adems de la multa correspondiente, puede acarrear una suspensin del permiso de conduccin de hasta 3 meses. Independientemente, la autoridad judicial puede considerar el hecho constitutivo de falta o delito, conforme al Cdigo Penal. ste contempla el delito de conduccin de un vehculo a motor o ciclomotor bajo influencia de alcohol y/o drogas en su artculo 379, con penas que, adems de la multa (de 3 a 8 meses) o el arresto domiciliario correspondiente (de 8 a 12 fines de semana), pueden conllevar la retirada del permiso de conduccin entre 1 y 4 aos.
La realizacin de las pruebas para detectar la presencia de drogas de abuso en conductores de vehculos
El artculo 28 del Reglamento General de Circulacin, anteriormente mencionado, se refiere a las pruebas requeridas para la deteccin de sustancias estupefacientes, psicotrpicas, estimulantes u otras sustancias anlogas. Hasta ahora, y debido a las dificultades prcticas, era poco frecuente que se realizasen pruebas para detectar si el conductor se encon-
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traba bajo los efectos de drogas de abuso. El motivo era que slo realizando un anlisis de sangre se poda estar seguro de los resultados. La mayora de las drogas y/o sus metabolitos se eliminan por la orina; sin embargo, as como detectar una droga en sangre nos permite asegurar que la persona est bajo los efectos de esa droga, la presencia de la misma sustancia en la orina no nos permite asegurarlo. Por ejemplo, la situacin ms marcada ocurre con el cannabis: se pueden encontrar o detectar metabolitos de cannabis en orina hasta bastantes das despus de que una persona lo haya consumido. En la actualidad, es posible determinar las drogas en saliva y sudor, es decir, mediante mtodos no cruentos o invasivos. Estos sistemas ya estn disponibles en Espaa y otros pases europeos, aunque existen importantes limitaciones metodolgicas y prcticas, en especial en relacin con la sensibilidad, especificidad y puntos de corte (cut-offs) para cannabis y otras drogas (Verstraete, 2005). Dos proyectos europeos, ROSITA I y II (http://www.rosita.org) e IMMORTAL (http://www.immortal.or.at), han aportado importante informacin en este campo. El proyecto integrado DRUID, dentro del VI programa marco de la Unin Europea, y a lo largo de los prximos 4 aos, permitir solventar estos y otros aspectos. Hoy en da se considera prioritario transmitir a los consumidores de drogas que se estn desarrollando sistemas fiables para detectar el consumo de estas sustancias. Esto es importante, ya que hasta ahora exista la creencia entre muchos de ellos de que no haba modo de que la polica les pillase, porque se careca de algn dispositivo parecido al de realizar las pruebas de alcoholemia en aire espirado que fuese aplicable a las drogas. La importancia de detectar el consumo reciente de drogas no slo es relevante para la conduccin de vehculos, sino tambin en el medio laboral. En algunos pases desarrollados, acudir al trabajo bajo los efectos de drogas es motivo de despido.
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DROGAS ILEGALES Y APTITUD PARA CONDUCIR

Tanto la normativa espaola (Real Decreto 1598/2004) como la normativa europea (CD 91/439/EEC) indican que a las personas o conductores que tengan problemas relacionados con el consumo de drogas (abuso, dependencia, trastorno inducido demencia, delirio y trastornos psicticos segn criterios del Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales [DSM-IV-TR]) no se les puede otorgar o prorrogar su permiso de circulacin, ya que no poseen unas adecuadas aptitudes para conducir con seguridad. Ello es aplicable obviamente al caso del cannabis. Estudios previos han evidenciado la dificultad de la valoracin de la aptitud para conducir de los conductores con problemas relacionados con drogas de abuso (Del Ro y lvarez, 2001). Igualmente es preciso sealar que de acuerdo a la legislacin vigente los profesionales que trabajan en los Centros de Reconocimiento de Conductores, donde se realiza dicha valoracin de la aptitud para conducir, pueden solicitar los informes oportunos a los psiquiatras que estn tratando a estos pacientes. Para un anlisis ms detallado de estos aspectos remitimos al lector a publicaciones especficas (lvarez, 2004).
CONCLUSIONES
Los distintos datos presentados muestran cada vez con mayor claridad que conducir bajo los efectos de cannabis no slo deteriora la capacidad para conducir con seguridad, sino que adems se asocia a un mayor riesgo de implicacin en colisiones de trfico con resultado de muerte. Es preciso sealar tambin que existe una relacin dosis-efecto: a mayor cantidad consumida mayor efecto y riesgo. Por otra parte,
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la mezcla de cannabis con alcohol produce, al menos, una suma de sus efectos sobre la conduccin y riesgo de colisin de trfico. No slo los consumidores de cannabis deben prestar atencin a la evidencia cientfica cada vez mayor sobre cannabis y colisiones de trfico. Todos los que se montan o suben a un vehculo en el que el conductor est bajo los efectos de cannabis estn asumiendo un riesgo innecesario. Las personas con problemas relacionados con el cannabis (de acuerdo a los criterios DSM-IV-TR) no poseen una adecuada aptitud para conducir de acuerdo a la legislacin vigente, espaola y europea. Es necesario informar de ello a estos pacientes.
BIBLIOGRAFA
lvarez FJ. Drogas ilcitas y aptitud para la conduccin de vehculos. En: Manual mdico sobre aspectos mdicos relacionados con la capacidad de conduccin de vehculos. 2. ed. Madrid: DGT y Doyma, 2004. p. 155-62. lvarez FJ, Del Ro MC, Martn F. Pautas del consumo de medicamentos, alcohol y drogas en los conductores espaoles. Valladolid: Universidad de Valladolid y DGT, 2003. lvarez FJ, Fierro I. El consumo de drogas en Castilla y Len, 2004. Valladolid: Junta de Castilla y Len, Consejera de Familia e Igualdad de Oportunidades, 2006. Bates MN, Blakely TA. Role of cannabis in motor vehicle crashes. Epidemiol Rev. 1999;21:222-32. Berghaus G, Sheer N, Schmidt P. Effects of cannabis on psychomotor skills and driving performance, a meta-analysis of experimental studies. Proceedings of 13th International conference on alcohol, drugs and traffic safety (ICADTS). Adelaide: The University of Adelaide & ICADTS, 1995. p. 403-9. Blows S, Ivers RQ, Connor J, Ameratunga S, Woodward M, Norton R. Marijuana use and car crash injury. Addiction. 2005;100:605-11. Del Ro MC, lvarez FJ. Illicit drugs and fitness to drive: assessment in Spanish Medical Driving Test Centres. Drug Alcohol Depend. 2001;64:19-25. Del Ro MC, Gmez J, Sancho M, lvarez FJ. Alcohol, illicit drugs and medicinal drugs in fatally injured drivers in Spain between 1991 and 2000. Forensic Sci Int. 2002;127:6370.
220
Drummer OH, Gerostamoulos J, Batziris H, Chu M, Caplehorn JR, Robertson MD, et al. The incidence of drugs in drivers killed in Australian road traffic crashes. Forensic Sci Int. 2003;134:154-62. Drummer OH, Gerostomoulos J, Batziris H, Chu M, Caplehorn JR, Robertson MD, et al. The involvement of drugs in drivers of motor vehicles killed in Australian road traffic crashes. Accid Anal Prev. 2004;36:239-48. Dussault C, Brault M, Bouchard J, Lemire AM. The contribution of alcohol and other drugs among fatally injured drivers in Quebec; some preliminary results. Alcohol, Drugs and Traffic safety. Quebec: SAAQ, 2002. p. 423-30. European Commission. White Paper European Transport Policy for 2010: time to decide. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities, 2001. Gerberich SG, Sidney S, Braun BL, Tekawa IS, Tolan KK, Quesenberry CP. Marijuana use and injury events resulting in hospitalization. Ann Epidemiol. 2003;13:230-7. Instituto de Toxicologa. Memoria. Anlisis Toxicolgicos. Muertes en accidentes de trfico, ao 2004. Madrid: Instituto de Toxicologa, Ministerio de Justicia, 2005. Lamers C, Ramaekers J. Visual search and urban city driving under the influence of marijuana and alcohol. National Highway Transport Safety Administration, 2000 (US DOT HS 809 020). Liguori A, Gatto C, Robinson J. Effects of marijuana on equilibrium, psychomotor performance, and simulated driving. Behav Pharmacol. 1998;9:599-609. Laumon B, Gadegbeku B, Martin JL, Biecheler MB; SAM Group. Cannabis intoxication and fatal road crashes in France: population based case-control study. BMJ. 2005;331:1371. Mann R, Brands B, Macdonald S, Stoduto G. Impacts of cannabis on driving: an analysis of current evidence with an emphasis on Canadian data. Ontario: Road Safety and Motor Vehicle Regulation, 2003. Mura P, Kintz P, Ludes B, Gaulier J, Marquet P. Comparison of the prevalence of alcohol, cannabis and other drugs between 900 injured drivers and 900 control subjects: results of a French collaborative study. Forensic Sci Int. 2003;133:79-83. Ramaekers JG, Berghaus G, Van Laar M, Drummer OH. Dose related risk of motor vehicle crashes after cannabis use. Drug Alcohol Depend. 2004;73:109-11. Ramaekers JG, Robbe HW, OHanlon JF. Marijuana, alcohol and actual driving performance. Hum Psychopharmacol. 2000;15:551-8. Robbe HW. Marijuanas impairing effects on driving are moderate when taken alone but severe when combined with alcohol. Hum Psychopharmacol. 1998;13:s70-s8. Robbe HW, O'Hanlon JF. Marijuana, alcohol and actual performance. National Highway Transport Safety Administration, 1999 (US DOT HS 808 939). Sexton B, Turnbridge R, Brook-Carter N, Jackson P, Wright K. The influence of cannabis on driving. London: TRL Report 477, 2000. Verstraete AG. Oral fluid testing for driving under the influence of drugs: history, recent progress and remaining challenges. Forensic Sci Int. 2005;150:143-50.
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Cannabis, aspectos legales y medio penitenciario
INTRODUCCIN
La marihuana fue criminalizada en casi todo el mundo a comienzos del siglo XX. Las leyes suelen contemplar penas por trfico, cultivo o posesin para consumo propio. En muchos pases la polica ejerce su autoridad interceptando o confiscando cargamentos ilegales que se transportan como contrabando e incluso pequeas cantidades que puedan ser consideradas para consumo propio. En Gran Bretaa fue ilegalizado en 1928, tras adherirse a la Convencin Internacional del Opio; Suecia sigui los pasos en 1925. En Estados Unidos la ley que regula el uso del camo es la Marijuana Tax Act, de 1937, que fue la culminacin federal de muchas leyes estatales independientes que fueron promulgadas aos antes. Pases como Holanda, Australia, Italia y Espaa han eliminado las sanciones penales por la posesin de unos pocos gramos de marihuana. En Holanda se decidi eliminar la prohibicin del Tratado Internacional para los casos que supusieran la compra o venta de
CANNABIS, ASPECTOS LEGALES Y MEDIO PENITENCIARIO
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hasta 30 gramos. En determinadas zonas de Australia, tambin se ha despenalizado la posesin de menos de 25 gramos de cannabis, aunque tanto el consumo en lugares pblicos como su venta siguen siendo ilegales. En otros pases, como por ejemplo Canad, tienen reconocido el uso teraputico del cannabis aparte de la posesin normal. En Espaa se considera droga ilegal, y se prohbe su comercio y su uso o posesin en lugares pblicos, recientemente se ha despenalizado para uso teraputico y no se persigue su uso personal.
ESTADO ACTUAL
Marco legal internacional

Existen dos normativas internacionales que limitan el uso del cannabis y sus derivados para empleo mdico: son las Convenciones sobre Drogas Narcticas de 1961 y sobre Sustancias Psicotrpicas de 1971, aprobadas por la ONU (B.O.E. 4 de noviembre de 1981) que clasifican las distintas sustancias en sendos grupos en la denominada Lista de estupefacientes sometidos a fiscalizacin internacional (JIFE, 2004). Grupo I: aquellas sustancias peligrosas para la salud, sin utilidad mdica, y por tanto prohibidas para el consumo humano. Entre ellas se encuentran la herona, la cocana, el xtasis y la dietilamida de cido lisrgico (LSD). Grupo II: las que tienen cierta peligrosidad, pero con suficiente grado de beneficio teraputico para justificar su uso; para prescribirlas, el facultativo necesita de un tipo especial de recetas denominada de estupefacientes, a fin de que las autoridades sanitarias
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puedan llevar un riguroso registro de su uso. ste es el caso de la metadona o la morfina. Grupo III: las que tienen un claro provecho sobre el riesgo para la salud, necesitando por tanto el paciente nicamente de la prescripcin mdica mediante el tipo clsico de recetas. Aqu se encuentra la mayora de los medicamentos que el clnico utiliza a diario. Grupo IV: que incluye las sustancias beneficiosas para la salud y sin (o muy baja) toxicidad, por lo que no necesitan prescripcin por parte del especialista. Como ejemplo, los complejos vitamnicos y los anticatarrales. Segn esta clasificacin, las sustancias naturales del cannabis (la planta en bruto y sus derivados) se encuentran dentro del grupo I, donde se catalogan las que soportan un control ms estricto, mientras que los preparados sintticos dronabinol (MARINOL) y la nabilona (CESAMET) se hallan en los grupos II y III, de libre dispensacin por cualquier mdico. Sin embargo, en las dos Convenciones se contemplan excepciones para su empleo bajo estos dos supuestos: estudios clnicos y uso limitado con fines teraputicos, lo que tambin se conoce como uso compasivo. En concreto, la Convencin de 1961 especifica que el nico requisito legal sera la creacin de una Agencia Nacional, que estara encargada de tener los derechos de importacin, exportacin, venta al por mayor y mantenimiento de la existencia del cannabis y su resina, as como su control de calidad y estandarizacin. La misma Convencin establece que en un pas queda exenta la prohibicin de cultivar cannabis si se considera que es la medida ms apropiada para proteger la salud y el bienestar pblico, y prevenir el trfico ilcito.
Marco legal europeo

Con respecto a las competencias de los distintos pases de la UE, la legislacin principal sobre cannabis y derivados hace referencia
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a su empleo mdico y farmacolgico. El marco legal viene recogido en la Directiva 2001/83/EEC del 6 de noviembre de 2001, la cual dice que cualquier sustancia, o combinacin de ellas, que pueda ser usada en humanos con fines mdicos de tipo diagnstico, restaurador, corrector o modificador psicolgico, es considerada un producto medicinal. De la misma forma, el trmino sustancia es definido como cualquier materia independientemente de su origen, incluido el vegetal (entre ellos microorganismos, plantas en su totalidad o una parte de ellas, secreciones y extractos). Segn el artculo 6, no podr ponerse en el mercado de ningn pas europeo un producto mdico sin la correspondiente autorizacin acorde con esta Directiva, o mediante autorizacin de acuerdo con la Regulacin (EEC) N. 2309/93. La autorizacin correspondiente vendra a cargo de la Agencia Europea de Evaluacin de Medicamentos (AEEM), a partir de una solicitud realizada directamente a ella, o bien a partir de la aprobacin previa de dicho medicamento en alguno de los estados de la Comunidad Europea (mediante el protocolo que armoniza los medicamentos en el mbito europeo denominado Procedimiento de reconocimiento mutuo). Como se ve, tanto las leyes internacionales como las europeas abren posibilidades legales respecto al uso del cannabis medicinal.
Marco legal espaol

Siguiendo las directrices internacionales, Espaa establece un control especial sobre este tipo de sustancia, que se recoge en la Ley General del Medicamento y Estupefacientes, (B.O.E. 20 de noviembre de 1990) y que prohbe la produccin, fabricacin, trfico, posesin o uso, con la excepcin de las cantidades necesarias para la investigacin mdica y cientfica. La vigilancia y control para estos ltimos usos queda a cargo de la Direccin General de Sanidad, la cual debe autorizar previamente.
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Como ocurre con las dems drogas, el consumo de cannabis en lugares, vas, establecimientos o transportes pblicos, as como la tenencia ilcita, aunque no estuviera destinada al trfico est contemplado por la Ley sobre Proteccin de la Seguridad Ciudadana como infraccin grave. Puede, por tal consideracin, ser sancionado con multa de entre 300 y 30.000.000 de euros. Se prev la posibilidad de suspender las sanciones si el infractor se somete a un tratamiento de deshabituacin en un centro o servicio debidamente acreditado, en la forma y por el tiempo que reglamentariamente se determine. En interpretacin del Cdigo Penal (Cdigo Penal y legislacin especial, 2005), los tribunales de justicia no consideran el cannabis dentro de las drogas que causan grave dao a la salud. Por tal motivo, la pena mnima para quienes lo cultiven, elaboren, trafiquen, promuevan, favorezcan o faciliten su consumo, o lo posean con tales fines, ser de 1 a 3 aos de prisin, y la multa del tanto al triple del valor de la droga. Respecto a la conduccin de vehculos a motor, el Cdigo Penal establece una pena de arresto de 8 a 12 fines de semana o multa de 3 a 8 meses, as como privacin del derecho a conducir de 1 a 4 aos para quien conduzca un vehculo a motor o ciclomotor bajo la influencia de cualquier tipo de droga. El profesor Carlos Arnguez Snchez (Arnguez, 1999) hace una exhaustiva revisin de sentencias del Tribunal Supremo (TS) en relacin con la posesin de hachs, recogiendo los siguientes puntos: Aunque en la mayora de las decisiones se entienda que a partir de 50 gramos cabe inferir que el destino de la droga era su difusin, algunas sentencias amplan ese lmite a 100 o incluso a 150 gramos. La importancia de elegir entre una y otra lnea jurisprudencial
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se pone de relieve en las cantidades comprendidas entre esos lmites, pues el TS condena en unos casos y absuelve en otros pese a existir entre ellos evidentes similitudes, generando importantes agravios comparativos. Por otra parte, la caducidad de drogas naturales como el hachs, que pierden sus propiedades con el transcurso del tiempo, tambin ha sido puesta de manifiesto por el TS como un criterio para relativizar la posibilidad de acopio.
RELACIN ENTRE DELITO Y CONSUMO DE DROGAS

La relacin entre la conducta delictiva y el consumo de drogas ha sido estudiada desde diferentes puntos de vista constatando la importante vinculacin entre ambas. As, por ejemplo, algunos como Wexter y Lipton (1993) (Wexler et al., 1992) sealan que: a) los sujetos con problemas de consumo de sustancias presentan ms conductas delictivas que aquellos que no consumen; b) que un nmero elevado de delincuentes presenta una dependencia al consumo de sustancias, y c) que un nmero importante de delincuentes adictos a sustancias tienen ms problemas (sanitarios, sociales, etc.) relacionados con el consumo de stas. El abordaje del estudio de la posible relacin causal entre ambas conductas se ha realizado desde diferentes puntos de vista. As, hay autores que sealan el consumo de drogas como la causa de la conducta delictiva (Nurco et al., 1985). Otros interpretan que el consumo de drogas se inicia con anterioridad a la conducta delictiva (Kaplan et al., 2001). Tambin hay autores que indican que ambos hechos comparten, en su origen, algunos factores desencadenantes.
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Existe, como es obvio, la posibilidad de que todos los enfoques tengan su parte de razn. Es difcil de creer que slo uno de estos tres modelos de relacin sirvan para explicar dos conductas tan complejas como la delictiva o la adictiva. Es probable que en algunos casos encontremos que un modelo se ajusta mejor que en otras personas. Las implicaciones derivadas de la asuncin de un modelo u otro en relacin con el tratamiento, tanto de la conducta delictiva como de la adictiva, no se exponen en este trabajo aunque pueden inferirse fcilmente.
Delitos relacionados con la venta, el trfico o el consumo

Son aquellos delitos que se cometen bajo la influencia de las drogas, con la finalidad de financiar el consumo de drogas, en el contexto del funcionamiento de los mercados de drogas ilegales o infringiendo la legislacin antidroga. En la Unin Europea (UE) slo existen datos rutinarios de este ltimo tipo de delitos, los que violan la legislacin antidroga. En la mayora de los estados miembros de la UE (Observatorio Europeo sobre Drogas, 2003-2004), la gran parte de los delitos notificados contra la legislacin antidroga estn relacionados con el consumo de drogas o con la posesin para el consumo. El porcentaje vara entre el 39 % de todos los delitos en Polonia hasta el 87 % en Austria y Reino Unido. En la Repblica Checa y Luxemburgo, el 91 % y el 46 %, respectivamente, de los delitos notificados contra la legislacin antidroga estn relacionados con la venta o con el trfico. En Portugal y Noruega, el 59 % de los delitos estn relacionados con el consumo y el trfico de drogas combinados. En Italia y Espaa pases donde el consumo de drogas y la posesin para el consumo estn despenalizados todos los delitos relacionados con las drogas son por venta o trfico.
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En una encuesta realizada en el ao 2004 en la Repblica Checa, los agentes de polica que trabajan en los cuarteles regionales calcularon que el 40 % de los robos ordinarios y el 30 % de los robos con allanamiento se haban cometido con el fin de comprar droga. En la mayora de los estados miembros, el cannabis sigue siendo la droga ilegal implicada con ms frecuencia en las infracciones a la legislacin antidroga. En los pases aplicables, los delitos relacionados con el cannabis cometidos en 2003 representan el 39 %, en Italia, y el 87 %, en Francia, de todas las infracciones a la legislacin antidroga. Segn el Observatorio Europeo desde 1998, el porcentaje de delitos relacionados con las drogas que incluyen cannabis ha ido en aumento en Alemania, Espaa, Francia, Irlanda, Lituania, Luxemburgo, Malta y Portugal; ha permanecido en general estable en Blgica, Repblica Checa, Pases Bajos, Eslovenia, Suecia y Reino Unido, y ha descendido en Italia y Austria. Fergusson y otros autores (2003) publican un artculo donde examinan la vinculacin del uso de cannabis y los delitos asociados al cannabis, analizando una cohorte de nacidos (n = 983) en Nueva Zelanda y seguidos durante 21 aos. Entre los consumidores de cannabis, 5,1 % haban sido arrestados por un delito relacionado con el cannabis y un 3,6 % haban sido condenados. Un 95 % de estos haban aumentado el consumo de cannabis tras el arresto. En Espaa, segn las estadsticas sobre delincuencia juvenil del Ministerio del Interior, en el ao 2003 hubo un total de 24.309 detenciones de menores de 18 aos (2002: 26.670 detenciones); la variable de consumo no era conocida en el 85 % de los casos. Entre los datos que se especificaban sobre el consumo, el cannabis representaba el 32,66 % de los menores, cifra superior al 29 % del 2002. En el caso del cannabis y la cocana, el mayor consumo era proporcional a la edad de los menores.
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Cannabis y criminalidad
La influencia del consumo de sustancias sobre las conductas violentas y criminales ha sido fruto de anlisis. En algunos pases (Repblica Checa) el 0,7 % de todos los delitos acontecidos durante el ao 2003 se cometieron bajo la influencia de sustancias narcticas o psicotrpicas. Los caminos hipotticos de que el consumo de sustancias precipite una conducta violenta son: Por el efecto directo de la sustancia (p. ej.: el efecto desinhibitorio de la droga). El efecto socializador de la droga puede facilitar el que surjan conductas violentas. Como precipitador de trastornos psiquitricos. El consumo de sustancias y la violencia podran tener una etiologa comn. Entre las drogas, destaca el alcohol como la de mayor relacin con conducta violenta. As en Finlandia, durante el perodo 2000-2003, el porcentaje de homicidios y atracos cometidos bajo la influencia del alcohol era muy superior a la del resto de sustancias (64 % frente a 6 %, de homicidios, y 71 % frente a 2 %, de atracos). En el caso de robos, la presencia de alcohol era tambin habitual y muy superior a la del resto de drogas (43 % frente a 9 %). La alta relacin entre el alcohol y la conducta delictiva no parece reproducible en el caso de cannabis. En un estudio clsico, Spunt y otros autores (1994) revisan la relacin entre el uso de marihuana y el homicidio. La muestra est formada por 268 personas encarceladas en Nueva York que haban cometido homicidio aos atrs. Un tercio de los homicidas haba consumido cannabis dentro de las 24 horas antes de cometer el homicidio. De stos, un 7 % relacio-
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naba el homicidio con el uso de marihuana. En esta lnea, Nivean (2003) publica un trabajo a partir de revisar 12 casos donde se relaciona directamente consumo de cannabis con conducta violenta; sugiere que el cannabis puede ocupar un papel determinante en el desarrollo de la conducta violenta. Estudios controlados y con muestras mayores (Spunt et al.,1995, 1996) no han establecido una relacin directa entre la conducta criminal y el consumo de cannabis. Fishbein (1994) incide sobre la importancia que pueden tener factores adicionales al consumo que permitan explicar la conducta criminal. En el centro de detenidos de Baltimore, Fishbein evala la incidencia que tiene la psicopatologa, la personalidad antisocial y los sntomas de impulsividad u hostilidad asociados al consumo de sustancias, entre las que est el cannabis. De estos factores, la presencia de personalidad antisocial y puntuaciones altas de impulsividad y hostilidad son mejores predictores para la conducta criminal que el consumo. Es conocido el alto consumo de drogas entre la poblacin con trastorno mental. Putkonen (2004) analiza una muestra de 90 personas que han cometido homicidio diagnosticadas de trastorno mental grave. Un 74 % de la muestra presenta comorbilidad con consumo de sustancias (principalmente alcohol en un 72 %); un 47 %, adems, cumpla criterios para un diagnstico de trastorno antisocial de la personalidad. Concretamente, el cannabis puede actuar como precipitador de enfermedades mentales, las cuales pueden inducir a comportamientos criminales. Como resumen podemos afirmar que con la literatura existente no es posible establecer una relacin causal directa entre el consumo de cannabis y la conducta criminal. La dificultad ms importante para conocer la relacin entre el cannabis y la criminalidad es el hecho de que la mayora de las personas implicadas en delitos criminales son consumidores de varias sustancias. Este hecho determina
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limitaciones metodolgicas para especificar el peso del consumo de cada sustancia en la carrera delictiva de un sujeto.
CANNABIS Y ENTORNOS PENITENCIARIOS

La poblacin penitenciaria presenta un perfil especial, ya que se trata habitualmente de personas jvenes (18-35 aos), donde predominan los hombres (90 %), estatus sociales bajos con niveles educativos y formativos precarios. Est documentada la alta frecuencia de trastornos de personalidad asociados a un elevado consumo de sustancias. Si el cannabis es la droga ms utilizada en la poblacin general, no es de extraar que sea la ms consumida en el medio penitenciario (Korte, 1998). Las cifras de consumo varan del 34 % del estudio de Maden en el Reino Unido (1992) al 74 % del estudio de Fotiadou en Grecia (2004). La poca homogeneidad de las cifras puede deberse tanto a variables sociodemogrficas de la poblacin estudiada (sexo, edad, preventivos, sentenciados, etc.) como estructurales (tamao de la crcel, organizacin penitenciaria y ms). En nuestro medio, el consumo de cannabis en la crcel de mujeres de Barcelona es del 25 % y en la de jvenes del 60 %. El encarcelamiento no supone un abandono del consumo, aunque puede interrumpirse momentneamente con el ingreso en la crcel debido a la dificultad de encontrar drogas. Pero al poco tiempo se reinicia el consumo (Mrquez et al. 2003). Es ms, en ocasiones, el ingreso en la crcel supone un inicio del consumo (Boys et al. 2002). En el ao 2002, en el informe del Observatorio Europeo sobre Drogas se estableca que entre el 3 y el 26 % de los consumidores de drogas en prisin iniciaban el consumo en la crcel.
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A pesar de considerarse sustancias prohibidas, la presencia de consumo obliga a que el medio penitenciario deba de realizar intervenciones no slo teraputicas, sino tambin preventivas. El ingreso en un centro penitenciario puede significar una oportunidad de tratamiento que no debera de desdearse, haciendo especial nfasis en aquellos grupos en que el consumo est asociado a otras sustancias (Brooke et al., 1998). Es sabido que el inicio precoz de cannabis puede modificar el desarrollo cerebral y su funcionamiento. Es posible inferir que los cambios estructurales conjuntamente con los estilos de personalidad presentes pueden hacer aumentar la vulnerabilidad y la presencia de manifestaciones psicopatolgicas y conductuales. La comorbilidad presente en la poblacin penitenciaria la hace ms vulnerable al consumo de sustancias, por lo que es de gran trascendencia articular medidas teraputicas encaminadas a conseguir la abstinencia en esta poblacin.
TRATAMIENTO LEGAL DE LAS ACCIONES DELICTIVAS EN PERSONAS CON CONSUMO DE SUSTANCIAS

Una vez cometido un delito, el Juez debe determinar la relacin existente entre el supuesto consumo de sustancias y el hecho delictivo. Para ello los informes periciales emitidos por especialistas sern de una ayuda inestimable para el Juez, no en vano la decisin comporta valorar la responsabilidad de la persona enjuiciada y decidir si ser sometida a algn tipo de tratamiento. Para explicarlo con algo ms de precisin, el vigente Cdigo Penal en su artculo 20 incluye las causas por las que el individuo queda exento de responsabilidad criminal:
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El que al tiempo de cometer la infraccin penal, a causa de cualquier anomala o alteracin psquica, no pueda comprender la ilicitud del hecho o actuar conforme a esa comprensin. El que al tiempo de cometer la infraccin penal se halle en estado de intoxicacin plena por el consumo de bebidas alcohlicas, drogas txicas, estupefacientes, sustancias psicotrpicas o se halle bajo la influencia de un sndrome de abstinencia de tales sustancias, que le impida comprender la ilicitud del hecho o actuar conforme a esa comprensin. El que por sufrir alteraciones de la percepcin desde el nacimiento o desde la infancia tenga alterada gravemente la conciencia de la realidad. En el caso de que concurra alguna de estas causas y se correlacione directamente con el delito investigado, el Juez puede determinar las llamadas medidas de seguridad. Hay que considerar que no todas las acciones de una persona con enfermedad mental son consecuencia de sta. Las medidas de seguridad quedan reguladas en el artculo 95 del Cdigo Penal: Las medidas de seguridad se aplicarn por el Juez o Tribunal, previos los informes que estime convenientes siempre que ocurran estas circunstancias: 1. Que el sujeto haya cometido un hecho previsto como delito. 2. Que del hecho y de las circunstancias personales del sujeto pueda deducirse un pronstico de comportamiento futuro que revele probabilidad de comisin de nuevos delitos (peligrosidad criminal). Hay que considerar que la base de la medida de seguridad es el pronstico (la peligrosidad) y la reincidencia, es decir, que la aplicacin de la medida desempea bsicamente una funcin preventiva, pues
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se orienta a la prevencin de nuevos delitos, lo cual se pretende conseguir mediante la aplicacin de un tratamiento asistencial adecuado a la persona que ha cometido un hecho delictivo. El lugar de aplicacin de la medida, y por tanto del tratamiento se define en la sentencia. El Cdigo Penal divide las medidas de seguridad en privativas y no privativas de libertad, lo que supone la alternativa de tratamiento ambulatorio, de internamiento en centro psiquitrico, de deshabituacin, etc. As pues, las posibilidades que se abren ante la patologa dual pueden ser mltiples y variadas. Pueden ir desde la sumisin a tratamientos ambulatorios en centros de salud mental y/o drogas; el internamiento en unidades de larga estancia psiquitrica en hospitales psiquitricos de la red pblica; el internamiento en comunidades teraputicas, etc., y, por ltimo, el ingreso en enfermeras, especficas o no, de instituciones penitenciarias. Los datos existentes de medidas de seguridad provenientes del Observatorio Espaol sobre Drogas proporcionan una visin del alto porcentaje de las medidas destinadas a drogodependientes en relacin con el total de cumplimientos alternativos. Medidas Penales Alternativas de Catalua: durante 2003, hubo un total de 608 casos acumulados de medidas penales alternativas consistentes en el tratamiento de la deshabituacin; de stos, 308 eran casos nuevos. En el 79,34 %, se haba dictado la obligacin de seguir un tratamiento de deshabituacin en rgimen ambulatorio. El 53,9 % de las medidas dictadas consistieron en suspensiones de condena. Estadsticas del Pas Vasco: Memoria de los Servicios para la Asistencia a la Ejecucin Penal y Reinsercin Social, 2003. Un total de 649 cumplimientos alternativos; de stos, 239 eran casos nuevos. El 82,74 % de las medidas se conceden a personas con problemtica de toxicomana. Del total de medidas aplicadas durante el ao 2003, slo el 8,17 % han sido revocadas (por quebrantamiento o abandono del tratamiento).
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Por otra parte, de acuerdo con la informacin suministrada por los planes autonmicos sobre drogas, durante el ao 2003 han sido derivados 915 sujetos a tratamiento desde juzgados, y 1.489 reclusos a tratamiento en comunidad desde los centros penitenciarios. Estas cifras suponen una subestimacin del nmero real de casos atendidos, teniendo en cuenta que no todas las comunidades autnomas han notificado datos. Hay que destacar que el xito en la aplicacin de las medidas alternativas se manifiesta en la escasez de casos en los que se ha producido un incumplimiento por parte de la persona penada. En este sentido, el estudio Evaluacin del tratamiento de drogodependientes con causas penales en Proyecto Hombre Asturias, 2003, financiado por la Delegacin del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas, concluye que el nivel de xito alcanzado es similar en sujetos con condicionamiento judicial y sin condicionamiento: Finalizacin del tratamiento: el 22 % de los sujetos condicionados finalizaron el tratamiento frente al 19,4 % de los no condicionados. Retencin del tratamiento: los sujetos condicionados presentaban una media de retencin de 491,26 das frente a los 276,17 das de los no condicionados. Baja voluntaria: el 48,15 % de los sujetos condicionados frente al 73,44 % de los no condicionados. Expulsin: el 24,07 % de los condicionados frente al 4,3 % de los no condicionados en tratamiento, una vez excarcelados. El Cdigo Penal en su artculo 87 da un enfoque sanitario que permite adecuar un tratamiento de deshabituacin en entornos no penitenciarios cuando dice: 1. El Juez o Tribunal, con audiencia de las partes, podr acordar la suspensin de la ejecucin de las penas privativas de libertad no superiores a 5 aos de los penados que hubiesen cometido el
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hecho delictivo a causa de su dependencia de las sustancias sealadas en el nmero 2 del artculo 20, siempre que se certifique suficientemente, por centro o servicio pblico o privado debidamente acreditado u homologado, que el condenado se encuentra deshabituado o sometido a tratamiento para tal fin en el momento de decidir sobre su suspensin. El Juez o Tribunal solicitar en todo caso informe del mdico forense sobre los extremos anteriores. 4. En el caso de que el condenado se halle sometido a tratamiento de deshabituacin, tambin se condicionar la suspensin de la ejecucin de la pena a que no abandone el tratamiento hasta su finalizacin. Los centros o servicios responsables del tratamiento estarn obligados a facilitar al Juez o Tribunal sentenciador, en los plazos que seale, y nunca con una periodicidad superior al ao, la informacin precisa para comprobar el comienzo del tratamiento, as como para conocer peridicamente su evolucin, las modificaciones que haya que aplicar y su finalizacin.
MOTIVOS QUE JUSTIFICAN LA EXISTENCIA DE DIFERENTES OFERTAS ASISTENCIALES DENTRO DE LOS CENTROS PENITENCIARIOS
Bsicamente, existen tres razones por las cuales debemos ofrecer diferentes programas de tratamiento de drogodependencias (y de cualquier tipo) en los centros penitenciarios: 1. Razones legales: existen diversas normas internacionales en relacin a los derechos y deberes de los internos y, adems, la Constitucin Espaola en su artculo 25.2 explicita claramente que las medidas privativas de libertad han de estar dirigidas a la reinsercin y a la rehabilitacin.
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2. Razones ticas: tener a una persona sin libertad y no aprovechar este tiempo para el desarrollo de la salud, as como de otros programas educativos o de tratamiento, supone un lujo que la sociedad no puede permitirse. Es de sealar que muchos programas de salud no tienen el xito esperado en la comunidad porque los usuarios no tienen la constancia de realizar el tratamiento. En la prisin, este seguimiento y la posibilidad de cumplimiento de todos los requisitos de este tipo de programas (p. ej.: el de la tuberculosis) estn garantizados. 3. Razones cientficas: los planteamientos basados en la idea de que el tratamiento no tiene xito y, por tanto, el nivel de reincidencia es muy elevado y que no tiene sentido gastar esfuerzos en este tipo de programas estn equivocados. Existen datos bastante relevantes que apuntan la idea de que el tratamiento es efectivo.
TIPO DE INTERVENCIN
Las diferentes intervenciones implementadas en el mbito penitenciario estn diseadas para el tratamiento de las drogodependencias independientemente de la sustancia. Por tanto, las personas con problemas con el cannabis sern asignadas a una modalidad de tratamiento u otra en funcin de sus caractersticas y necesidades. En este sentido, hay que indicar la alta comorbilidad de consumo de diferentes sustancias en un mismo sujeto. Por este motivo es difcil abordar el tratamiento exclusivo de una sustancia o plantear que un tratamiento slo sirva para la adiccin a una sustancia. Por ello vamos a referirnos a toda la oferta asistencial de que disponemos en los centros penitenciarios.
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En general, los programas de atencin al drogodependiente en entornos penitenciarios son similares a los que se utilizan en la red pblica. Desde una perspectiva amplia, el tratamiento de las toxicomanas se basa en los siguientes puntos: 1. El tratamiento no es finalista. No podemos pensar que la realizacin de un programa de tratamiento dentro de la prisin es suficiente, y que no se debe realizar un tratamiento en el medio comunitario. 2. La oferta asistencial tiene que ser lo ms parecida posible a la que se realiza en la comunidad. Debido a las especiales circunstancias del medio penitenciario, hemos de ajustar algunos de los objetivos del tratamiento teraputico a las diferentes situaciones penitenciarias de los internos. 3. Debido al importante volumen de internos con este tipo de problemas, se han de realizar esfuerzos para llegar al mximo nmero de sujetos. Hemos de disponer, por tanto, de una importante diversidad de tratamientos, de forma que cada interno pueda optar por el tratamiento que ms le interese en funcin de su situacin, o por el que pueda sacar mayor provecho en cada momento de su vida penitenciaria. 4. Por tanto, es importante que el tratamiento sea intensivo y amplio, que cubra todas las necesidades as como las reconocidas por la Red pblica, ya sean farmacolgicas como psicolgicas o sociales, o de otros tipos. 5. Los programas tienen que cubrir tanto los aspectos preventivos y de intervencin como de reduccin de daos. 6. El tratamiento ha de ser continuado a lo largo del tiempo. Estos tratamientos abarcan perodos largos y debern agrupar estrategias farmacolgicas y no farmacolgicas. Es por esta razn que se hace imprescindible el uso de herramientas teraputicas que nos permitan hacer un seguimiento adecuado y llevar un control correcto de la terapia establecida. Hay que estar atento a la coexistencia de patologa psiquitrica, en cuyo caso nos puede
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ayudar en el medio penitenciario el uso de formulaciones de liberacin prolongada, como son los tratamientos inyectables de larga duracin, as como de otras formulaciones de liberacin constante, ya que permiten al paciente mejorar en el pronstico de su enfermedad debido a la mayor adherencia a la medicacin, y beneficiarse al mismo tiempo de ventajas penitenciarias para su reinsercin social al tener controlada y garantizada la toma de su tratamiento y su seguimiento. Algunos de los programas que se han propuesto en el tratamiento de los pacientes de los centros penitenciarios son: Programa motivacional: tiene como objetivo dar informacin a los internos sobre los efectos fsicos, psicolgicos, sociales, laborales, penales, mdicos, etc., causados por las sustancias psicoactivas, como tambin sobre los diferentes tratamientos disponibles a los centros penitenciarios y a la comunidad. En el ao 2004, realizaron este programa 543 internos. Programa intensivo: tiene un carcter grupal y voluntario. Se establecen diferentes actuaciones, las actividades deportivas y escolares, y la programacin de permisos de salida con la finalidad de alcanzar determinados objetivos teraputicos. En el 2004, 485 internos participaron en estos programas. Programa individualizado de tratamiento de la drogodependencia: es un programa en que se establece un acuerdo individualizado, en lo que concierne a la conducta del interno, lo que permite una flexibilidad y una adecuacin mayores respecto a las necesidades del interno. El nmero de internos atendidos durante el 2004 en esta modalidad de tratamiento fue de 158. Tratamiento en departamentos de atencin especializada (DAE): son departamentos que funcionan como comunidad teraputica y, por lo tanto, pueden ofrecer un tratamiento muy intensivo y de exigencia elevada. Actualmente, hay uno para hombres, en el Centro Penitenciario Cuatro Caminos, y otro para mujeres, en el Centro
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Penitenciario Brians (mujeres). En el ao 2004, ingresaron en estos departamentos 124 internos. Tratamiento en comunidades teraputicas extrapenitenciarias: los internos clasificados en tercer grado de tratamiento, segn establece el artculo 182 del Reglamento penitenciario, pueden ser autorizados a recibir asistencia en instituciones extrapenitenciarias pblicas o privadas, con la finalidad de recibir tratamiento para la toxicomana. Un total de 82 internos fueron derivados a este tipo de recursos en el ao 2004. Tratamiento ambulatorio: los internos clasificados en tercer grado de tratamiento pueden ser derivados a cualquier recurso de la red de atencin en drogodependencias para que puedan recibir tratamiento y pueda hacerse un seguimiento de su toxicomana.
MOTIVACIN HACIA EL TRATAMIENTO

Tradicionalmente, se ha considerado necesario para obtener xito en un tratamiento que ste fuera voluntario. El hecho de que desde instancias judiciales o penitenciarias se obligue a hacer un tratamiento bajo la amenaza de ejecutar una condena o que para poder disfrutar de permisos o salidas de un centro penitenciario tenga que realizarse un tratamiento de toxicomanas, se ha considerado como una dificultad teraputica insalvable y que afecta al tratamiento en su validez y credibilidad. No disponemos de datos que apoyen esta idea en nuestro pas, sin embargo los datos que tenemos de diferentes experiencias en varios pases nos indican que el porcentaje de personas que finalizan con xito y que se mantienen abstinentes durante un perodo importante de tiempo es aproximadamente el mismo, tanto para los que van forzados como para los que van de manera voluntaria al tratamiento.
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Este hecho ha generado algunas interpretaciones que justifican este hecho. Por una parte, encontramos que las personas adictas que asisten de manera voluntaria al tratamiento acuden en realidad muchas veces por problemas econmicos, judiciales, presiones familiares, etc., por lo que no hay diferencias entre los que van forzados y los que no. Por otra parte, tenemos que tener presente que el hecho de estar abstinente, aunque sea bajo presin, tambin puede hacer que la persona aprecie y cambie su estilo de vida y contine abstinente ms all del tiempo previsto por la presin judicial. Nota: para una revisin ms profunda se recomienda el monogrfico dedicado a este tema de la revista Criminal Justice and Behavior, n. 29, n. 1 de febrero del 2002.
RESULTADOS DE LAS INTERVENCIONES REALIZADAS

Se debe que tener presente la dificultad de realizar estudios longitudinales de reincidencia que sean fiables y sean metodolgicamente correctos. Adems, hay muchas dificultades para comparar datos a nivel internacional, debido tanto a factores culturales como a importantes diferencias en cuestiones legislativas y penales que hacen difcil la extrapolacin y la comparacin sin tener presente estas diferencias. Un trabajo realizado por Y. Waller y publicado en Ciencia Policial, en el ao 1993, indicaba que la reincidencia 3 aos despus de salir de la prisin variaba entre un 40 y un 60 %, segn los pases. En nuestro pas podemos citar tres trabajos significativos: El trabajo de Redondo, Funes y Luque (1993), en el que se seleccionaron a todos los internos excarcelados en el ao 1987 exclu-
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yendo aquellos que haban sido condenados por un perodo inferior a 3 meses, a los liberados condicionales debido a cuestiones humanitarias y a los extranjeros, puso de manifiesto una tasa de reincidencia de 37,9 % para el total de la muestra (36,8 % para los hombres y 51,3 % para las mujeres) a los 3 aos y 6 meses de la salida de la prisin. Este porcentaje aumentaba de manera significativa para aquellos internos drogodependientes que haban salido de prisin sin haber realizado un tratamiento, los cuales presentaban un 73,4 % de reincidencia. Otras variables que hacan aumentar la probabilidad de reincidencia hasta el 52,8 % eran las de ingresar en prisin antes de los 25 aos, con estancias en prisin de ms de 330 das, con ms de tres ingresos previos en prisin y que fueron excarcelados cuando tenan ms de 25 aos. Posteriormente, en el 2004, Luque, Ferrer y Capdevila realizaron una investigacin sobre 3.898 personas que fueron excarceladas en 1997 y estudiaron la reincidencia de esta poblacin hasta el ao 2002. Los resultados apuntan a que si bien la poblacin excarcelada de 1997 tiene ms edad y una carrera delictiva ms consolidada la tasa de reincidencia se mantiene estable en relacin al estudio de Redondo y otros autores (1993). Si en el primer estudio la reincidencia era de 37,9 %, en el estudio de Luque y otros autores (2004), la tasa de reincidencia era del 37,4 %. En este segundo estudio, no se dispone de datos de reincidencia en relacin a personas con problemas de drogodependencias. En el trabajo presentado por Roca y Caixal (2004) se seleccionaron todos los internos que ingresaron en los DAES o en las Comunidades Teraputicas Extrapenitenciarias (art. 182 del rgimen penitenciario) entre los aos 1991 y 1998 y se hizo un seguimiento de esta muestra hasta el 31 de diciembre de 2002. La muestra estaba compuesta por 530 sujetos, 268 de los DAES y 262 de Comunidades Teraputicas Extrapenitenciarias (CTE). La tasa de reincidencia de esta muestra era de un 32,07 %, no existiendo diferencias res-
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peto a la reincidencia entre DAES y CTE (pero s respecto al perfil penal y penitenciario de los internos). Los internos que haban hecho una buena evolucin en el tratamiento mostraban una reincidencia del 26,59 %, mientras que los que haban realizado una mala evolucin en el recurso reincidan un 45,75 %. Las variables estudiadas que tenan alguna capacidad predictora de la reincidencia eran: la buena evolucin al recurso y el nmero de condenas.
CONCLUSIONES
La relacin entre el consumo de cannabis y conductas delictivas no es concluyente en la literatura. Elevados consumos, la presencia de comorbilidad psiquitrica asociada a otros consumos, los trastornos de la personalidad o la presencia de enfermedades mentales eleva la probabilidad de comportamientos violentos y problemas con la ley. El tratamiento del consumo de cannabis slo o en asociacin a otras sustancias es una oportunidad que se contempla en el medio penitenciario y que no debe de diferir del que se recibe en otros entornos. Una de las necesidades bsicas imprescindibles es la de mejorar la coordinacin y el intercambio de experiencias con el medio comunitario. En muchas ocasiones, la red comunitaria no percibe los esfuerzos de los servicios penitenciarios dirigidos al tratamiento de la conducta adictiva. Es necesario que los diferentes profesionales de las dos reas intercambien experiencias y tengan mecanismos de coordinacin que faciliten el abordaje conjunto, ya que las personas ingresadas en prisin vienen y volvern a la red comunitaria.
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BIBLIOGRAFA
Arnguez C. Criterios del Tribunal Supremo para delimitar el mbito de lo punible en la posesin de drogas. Revista Electrnica Ciencia Penal y Criminologa. 1999. Boletn Oficial del Estado. 4 de noviembre de 1981. Convencin nica de 1961 sobre estupefacientes, enmendado por el Protocolo de 1972 de modificacin nica de 1961 sobre estupefacientes. Boletn Oficial del Estado. 20 de diciembre de 1990. Ley Medicamento 25/1990 (B.O.E. n. 306 de 22-12-90). Boys A, Farell M, Bebbington P, Brugha T, Coid J, Jenkins R, et al. Drug use and initation in prison: results from a national prison survey in England and Wales. Addiction. 2002 Dec;97(12):1151-60. Brooke D, Taylor C, Jun J, Maden A. Substance misusers remanded to prison-a treatment opportunity? Addiction. 1998 Dec;93(12):1851-6. Fergusson DM, Swain-Campbell NR, Horwood LJ. Arrests and convictions for cannabis related offences in a New Zealand. Drug Alcohol Depend. 2003 May 1;70(1):53-63. Fishbein DH, Reulan M. Psychological correlates of frequency and type of drug use among jail innates. Addict Behav. 1994;19(6):583-98. Fotiadou M, Livaditis M, Manou I, Kaniotou E, Samakouri M, Tzavaras N, et al. Self-reported substance misuse in Greek male prisoners. Eur Addict Res. 2004;10(2):56-60. Junta Internacional de Fiscalizacin de Estupefacientes. Lista de estupefacientes sometidos a fiscalizacin internacional. Lista amarilla. Anexo de los formularios A, B y C. 46.a edicin, diciembre de 2004. Kaplan HB, Tolle GC, Yoshida T. Substance use-induced diminution of violence: a countervailing effect in longitudinal perspective. Criminology. 2001. Vol. 39;1:205-24. Korte T, Pykalainen J, Spale T. Drug abuse of Finish male prisoners in 1995. Forensic Sci Int. 1998;97(2-3):171-83. Luque E, Ferrer M, Capdevila MM. La reincidncia. Barcelona: Invesbreu 26. Centre dEstudis Jurdics i Formaci Especialitzada de la Generalitat de Catalunya, 2004. Maden A, Swinton M, Gunn J. A survey of pre-arrest drug use in sentenced prisoners. Br J Addict. 1992 Jan;87(1):27-33. Mrquez I, Merino PP, Po M. Atencin a las drogodependencias en los centros penitenciarios. En: Hernndez M, Herrera R, coordinadores. La atencin a la salud mental de la poblacin reclusa. Madrid: Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra Estudios, 2003. Ministerio de Sanidad. Plan Nacional de Drogas. Plan de Accin 2005-2008. Nivean G, Dang C. Cannabis and violent crime. Med Sci Law. 2003 Apr;43(2):115-21. Nurco DN, Ball JC, Shaffer JW, Hanlon, TE. The criminality of narcotic addicts. J Nerv Ment Dis. 1985;173:94-102. Observatorio Europeo sobre Drogas. Informes anuales 2003-2004. Programa Marc de Tractament de drogodependncies als centres penitenciaris de Catalunya. Secretaria de Serveis Penitenciaris, Rehabilitaci i Justicia Juvenil. Setembre 2003. Putkonen A, Kotilainen I, Joyal C, Tiihonen J. Comorbid personality disorders and substance use disorders of mentally ill homicide offenders: a structural clinical study on dual and triple diagnoses. Schizophr Bull. 2004;30(1):59-72.
246
Redondo S, Funes J, Luque E. Justcia penal i reincidncia. Barcelona: Centre dEstudis Jurdics i Formaci Especialitzada de la Generalitat de Catalunya, 1993. Roca X, Caixal G. Anlisi dels factors esttics de reincidncia per toxicmans en comunitat teraputica intra i extrapenitenciria. Barcelona: Centre dEstudis Jurdics i Formaci Especialitzada de la Generalitat de Catalunya, 2004. Reglamento Penitenciario. Biblioteca de Legislacin. Serie Menor. 6. ed. Madrid: Civitas Ediciones, 2003. Spunt B, Goldstein P, Brownstein H, Fendrich M. The role of marijuana in homicide. Int J Addict. 1994 Jan;29(2):195-213. Spunt B, Goldstein P, Brownstein H, Fendrich M, Liberty HJ. Drug use by homicide offenders. J Psychoactive Drugs. 1995 Apr-Jun;27(2):125-34. Spunt B, Brownstein HH, Crimmins SM, Langley S. Drugs and homicide by women. Subst Use Misuse. 1996;31(7):825-45. Wexler HK, Falkin GP, Lipton DS, Rosenblum AB. Outcome evaluation of a prison therapeutic community for substance abuse treatment. NIDA Res Monogr. 1992; 118:15675.
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Cumplimiento teraputico en el tratamiento de los trastornos por uso de cannabis
INTRODUCCIN
El uso de cannabis, al ser la droga ilegal ms usada por la poblacin general, se asocia a multitud de trastornos psicopatolgicos, dando lugar a cuadros clnicos muy dispares que complican el diagnstico, el tratamiento y lo que se conoce como el cumplimiento teraputico. Esta generalizacin va unida de forma indisoluble a una percepcin por parte de la sociedad de que se trata no slo de una droga blanda, causante por tanto de pocos problemas, sino de una sustancia que incluso puede tener efectos beneficiosos que slo una moral rgida ha desconocido, ignorado y negado, como de forma demaggica hemos odo por parte de ciertos lderes polticos y sociales. Se debe recordar tambin que la tolerancia de la sociedad se apoya tambin en una visin de las conductas adictivas como un problema social antes que una enfermedad cerebral, pese a las evi-
CUMPLIMIENTO TERAPUTICO EN EL TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS POR USO DE CANNABIS
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dencias cientficas basadas en los mecanismos neurales, la heredabilidad, la respuesta al tratamiento y un caracterstico curso clnico progresivo (Dackis et al., 2005). Los psiquiatras deben tratar no slo los trastornos psicopatolgicos objeto de nuestro conocimiento, sino tambin de transmitir un mensaje a la sociedad basado en el saber cientfico, alejado de manipulaciones ideolgicas irresponsables, que aaden un factor de dificultad no menor a la hora de tratar y asegurar la adherencia al tratamiento de los pacientes consumidores de cannabis.
ESTADO ACTUAL
Demandas del tratamiento

Al comenzar el tratamiento los pacientes acuerdan objetivos especficos relacionados con su conducta adictiva, abuso de cannabis, enfermedad psiquitrica u otras reas de su vida. En este sentido y desde la terapia motivacional (Miller et al., 1991), se propone dar forma a un cambio positivo de comportamiento y el objetivo de la primera fase es desarrollar la motivacin para el cambio asumiendo la ambivalencia del paciente anclado an en la etapa de precontemplacin o contemplacin. Los cuatro principios bsicos de la terapia motivacional son: 1. Expresar empata: aceptar incondicionalmente al paciente, afirmando que su ambivalencia es normal y creando as un espacio de confianza y seguridad que permita resolverla. 2. Desarrollar las discrepancias: entre la situacin actual de la persona (incluido el abuso-dependencia de cannabis) y sus metas y
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valores ms importantes, dejndole expresar argumentos para el cambio. 3. Tratar las resistencias: suelen aparecer cuando los objetivos teraputicos se alejan de los objetivos del paciente. Se debe cambiar para interpretarlas en la direccin adecuada y facilitar la bsqueda de soluciones al respecto. 4. Apoyar la autoeficacia: comprometer al paciente en la posibilidad de cambio, dndole esperanzas dentro de las alternativas disponibles y sin crear falsas expectativas que no se puedan luego cumplir. Otras terapias han sido ensayadas en este tipo de pacientes, como el manejo clnico, la terapia de habilidades para el afrontamiento, la terapia interpersonal y familiar, junto a modalidades combinadas, sin olvidar el tratamiento psicofarmacolgico, que suelen mejorar los resultados.
Factores que influyen en el cumplimiento

Sin embargo, muchos factores influyen en el cumplimiento y abandono precoz del tratamiento, factores que se combinan y que se deben valorar: Las variables individuales, entre las que ya hemos mencionado las creencias acerca de la inocuidad del cannabis, la motivacin para el cambio, las expectativas en el tratamiento y otras ms intrapersonales como son las variantes genticas, de personalidad y otros trastornos psiquitricos, los cuales podemos incluir dentro de lo que se conoce como patologa dual. Las variables sociales, como son la clase social y la red social y familiar de apoyo, terminan afectando el cumplimiento. Se deben de considerar los apoyos sociales negativos (pareja, familia, amigos). Las variables del tratamiento por el psiquiatra y su equipo. En este sentido, el compromiso teraputico es esencial para tratar con xi-
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to a los pacientes adictos al cannabis que se sienten as comprendidos, aceptados, respetados y cuidados, pese a los problemas que les llevaron a iniciar el tratamiento. En caso de percibir que el terapeuta no le es til, es autoritario o permisivo, o que no transmite empata ni optimismo para acompaarle en la bsqueda de ese cambio, el fracaso est asegurado. Las opciones teraputicas deben ser diversas, ya que las ms habituales en servicios pblicos son sesiones de grupo, y hay pacientes que por su psicopatologa individual no se sienten confortados en estas sesiones estandarizadas que no atienden los sntomas individuales. El tiempo de tratamiento debe ser considerado el adecuado, ya que hay personas que necesitan al menos 3 meses de tratamiento ambulatorio (Simon-Onken et al., 1990) para tratar la patologa de consumo, sin considerar factores como los trastornos psquicos asociados. El cumplimiento puede verse afectado tambin por la intensidad del tratamiento, y sera un error pensar que a ms horas o dedicacin empleada con el paciente, se obtendr una mayor aceptacin por parte del paciente adicto al cannabis. Finalmente, el seguimiento es fundamental cuando la persona es dada de alta del programa, unidad hospitalaria o de patologa dual. Las consecuencias de la dificultad en el cumplimiento afectarn negativamente al paciente y a su entorno psicosocial. En primer lugar, sobre el paciente que ha dado el paso de solicitar ayuda para tratar su problema con el cannabis, que puede estar asociado al consumo de otras drogas o a otros trastornos psiquitricos del eje I y/o II, y tambin a enfermedades somticas de todo tipo, se pierde la oportunidad de iniciar el proceso de cambio, con las consecuencias negativas que esto traer a su vida, a su familia y a la sociedad. La primera o ms visible consecuencia ser seguramente la recada en el consumo si el objetivo fue la abstinencia, o en volver al consumo de cantidades importantes de cannabis si la meta que se propuso fue la reduccin del dao, con el sentimiento subsiguiente de fracaso e ideas negativas acerca de la recuperacin. Los snto-
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mas de la enfermedad psiquitrica del paciente con patologa dual tambin empeorarn debido al bajo cumplimiento de la medicacin o del programa teraputico diseado. En este caso de patologa dual, puede agravarse la enfermedad psiquitrica afectando al juicio y produciendo mayor deterioro clnico. Otro tanto ocurrir con el cuidado de las enfermedades orgnicas que estos pacientes presentan de forma mucho mayor que la poblacin general. A los costes personales del paciente y su familia, debemos aadir los econmicos que afectaran al sujeto y a la sociedad: nuevas hospitalizaciones, etc. Si bien es cierto que en algunos casos estos abandonos, si no resultan en consecuencias funestas, pueden seguirse de un renovado compromiso con el plan de tratamiento.
Estrategias para mejorar el tratamiento

En relacin al paciente que demanda ayuda por su abuso-dependencia al cannabis, se debe realizar una intervencin relacionada con este consumo. Primeramente, se debe establecer un diagnstico adecuado que oriente el tratamiento de forma especfica a la enfermedad del paciente. En ese sentido, lo primero es el diagnstico de abuso o dependencia de cannabis. Recordemos que el abuso podra no considerarse un sndrome (Schuckit et al., 2005), dado que slo exige uno de los cuatro criterios diagnsticos explicitados por el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-IV-TR) y que slo un porcentaje muy pequeo de stos evolucionarn a una dependencia. Si el diagnstico es de dependencia, debemos valorar sus caractersticas, entre las que destaca si existe craving o deseo de volver a consumir. En este ltimo caso, debemos tener en cuenta las circunstancias asociadas a este deseo, como puede ser la hora del consumo ansiado, la finalidad que pretende (p. ej.: para dormir, trabajar, etc.). Los signos de alarma suelen preceder a una recada tras un perodo de abstinencia (Daley et al., 1997) y suelen ser evidentes, como interrumpir la asistencia a
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las actividades programadas, o sutiles, como juicios negativos sobre el plan de tratamiento y sus terapeutas, o especficos del sujeto, como una reagudizacin de sus sntomas psquicos. Todas estas seales de alarma deben ser identificadas a tiempo, lo que permitir disear estrategias para neutralizarlas o al menos minimizarlas. Debemos valorar la motivacin para el cambio que suele variar mucho, sobre todo en las primeras semanas o meses de recuperacin, y que debe ser evaluada de forma regular por el equipo teraputico, dado que el paciente no suele expresarla de forma espontnea. El siguiente aspecto clave es la correcta identificacin de la patologa dual, que permite un tratamiento individualizado para nuestro paciente consumidor de cannabis que orientar los aspectos claves de su recuperacin. El DSM-IV-TR establece que los diagnsticos asociados al cannabis son los trastornos psicticos, trastornos del estado de nimo, de ansiedad, disfunciones sexuales y trastornos del sueo. Debe tambin pensarse en un posible trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH) en el adulto. A estos trastornos del eje I debemos aadir los trastornos de personalidad del eje II, como lo seala el NIDA (National Institute on Drug Abuse) (2002), que contina refiriendo como adems el uso de cannabis interfiere en la capacidad cognitiva de aprender, recordar informacin y puede alterar las posibilidades de desarrollar un trabajo intelectual, laboral o incluso las habilidades sociales. El tratamiento de los trastornos por uso de cannabis y otros trastornos psicopatolgicos (patologa dual) debe procurar el tratamiento conjunto de ambas patologas como forma de asegurar el cumplimiento teraputico, la adecuada adherencia y evitar los fracasos, con las enormes consecuencias sobre la morbilidad y mortalidad. Desde el punto de vista del objetivo teraputico en patologa dual, el foco puede no estar en algunos casos en la abstinencia total de
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cannabis, y es necesario reconocer las posibles causas y no empearse en estrategias moralizantes que conducirn a un fracaso seguro. Tambin en ese sentido se debe conocer que las estrategias psicoteraputicas para un paciente esquizofrnico son radicalmente diferentes de las de un paciente con un trastorno lmite de la personalidad, aunque ambos compartan un trastorno por uso de cannabis. Si profundizamos en este concepto de la patologa dual, debemos tambin identificar los factores que contribuyen al abuso o dependencia de cannabis. En un paciente esquizofrnico puede influir el tratar sus sntomas negativos, pese a que empeore los positivos (Degenhardt et al., 2002). En un sujeto depresivo puede tambin medicarse su depresin melanclica (Hill et al., 2005), aunque otros trabajos sealan la frecuente asociacin de dependencia de cannabis y depresin. Un paciente con trastorno lmite de personalidad puede usar el cannabis como ansioltico o calmante de su disforia, pero tambin para aumentar sus sentimientos de culpabilidad. El infradiagnstico de la patologa dual por parte del equipo teraputico y de los pacientes puede afectar al xito o fracaso del plan teraputico, al agravamiento de la enfermedad psquica, con empobrecimiento del juicio, de la toma de decisiones, etc. El terapeuta podra monitorizar estos sntomas de la enfermedad psiquitrica y ayudar a los pacientes a su aceptacin y afrontamiento.
Medicacin y cumplimiento teraputico en el tratamiento de un trastorno por uso de cannabis

Las variables que se relacionan con el tratamiento psicofarmacolgico del paciente adicto o abusador de cannabis deben incorporar-
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se al planteamiento del cumplimiento teraputico. Los medicamentos pueden aumentar la eficacia de los tratamientos psicosociales que, como es sabido, no son suficientes para tratar a los pacientes con conductas adictivas (Simon-Onken et al., 1995) y/ u otras enfermedades psiquitricas. Sin embargo, esta realidad de la existencia de frmacos para tratar o modular las bases biolgicas de la conducta adictiva y de la patologa dual suele encontrarse con resistencias por parte del paciente, que expresa temores de distinto tipo. Entre los ms habituales, se encuentra que el sujeto no acepta el diagnstico de su trastorno psicopatolgico; o tambin que lo acepta pero minimiza su importancia, aspecto que en el caso del cannabis es sumamente frecuente por las razones ms arriba expuestas. La falta de conocimiento de los objetivos de tomar medicacin, de las repercusiones sobre el cerebro, los efectos secundarios desmesurados que puedan afectar el funcionamiento normal, las expectativas mgicas o los estigmas relacionados con el hecho de tomar frmacos, son las objeciones conscientes ms habituales, a las cuales hay que sumar otras como pueden ser, segn los mecanismos de defensa predominantes, el temor de estar bajo los efectos de sustancias que no controla (en sujetos cuya personalidad tenga marcados rasgos obsesivos o que se conviertan en persecutorios). A esta desconfianza, hay que sumarle la de un entorno familiar y social, incluyendo en algunas ocasiones a los grupos de autoayuda, poco preparados para ayudar al paciente a aceptar la necesidad de medicacin, ya que tienen sus mismas dudas racionales e irracionales, y que en algunos casos pueda alcanzar al mismo equipo teraputico, poco formado en la aceptacin de la necesidad de frmacos. En este ltimo sentido, los terapeutas que suelen estar ms tiempo en contacto con los pacientes que el psiquiatra que prescribe la medicacin deben no slo estar en perfecta coordinacin con stos, sino tambin conocer los beneficios fundamentales que apor-
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tar la medicacin al sujeto adicto al cannabis. As, se har saber al paciente y a su entorno que de la medicacin slo se deben esperar aspectos principalmente positivos, que le ayudarn a luchar contra su enfermedad, que le cuidarn y protegern contra sentimientos que no puede evitar, como son los sntomas psquicos y el craving por la sustancia. En caso de ser posible, se dar una explicacin sencilla de cmo acta el medicamento a nivel neurobiolgico y del perodo de latencia hasta conseguir algn beneficio. Los efectos adversos ms probables deben ser anticipados al paciente y a su familia, explicando tcnicas para minimizarlos y asegurando que en todo caso stos deben ser siempre asumibles y mnimos en relacin con los efectos positivos esperados. Este planteamiento no debe evitar el compromiso del paciente y su firme determinacin de luchar contra su enfermedad y su adiccin, lucha en la cual la farmacologa se convierte en una herramienta de ayuda y sostn para garantizar el xito. Conseguido el compromiso inicial del sujeto adicto, debe de monitorizarse el cumplimiento de la medicacin. Esta tarea debe ser asumida por todo el equipo teraputico como antes hemos sealado, con preguntas sencillas acerca de si toma las dosis prescritas, sobre los efectos indeseables que deban ser comunicados al psiquiatra y el comienzo de la respuesta deseable o eficacia. Pese a esta monitorizacin, pueden surgir todo tipo de acontecimientos que dificulten el adecuado cumplimiento teraputico. stos pueden ser problemas sencillos, como la comorbilidad con una infeccin que haga necesario el uso de otros frmacos, ir al dentista u otras situaciones habituales que lleven al sujeto a abandonar transitoriamente los frmacos especficos. Tambin una recada en el uso de cannabis o alcohol y otras drogas que le hagan pensar de forma equvoca que es mejor no mezclar los medicamentos con las sustancias de las que abus. Estos problemas deben ser objeto de seguimiento y la entrevista motivacional debe proporcionar al paciente un feed-
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back adecuado que permita reconocer incluso que la medicacin no es la adecuada o no es lo suficientemente eficaz como se esperaba, y que un cambio se hace necesario. Pese a todos estos cuidados, se sabe del escaso cumplimiento de la medicacin prescrita en un porcentaje elevado de los pacientes con trastornos psiquitricos, porcentaje que se eleva considerablemente en sujetos con conductas adictivas y/o patologa dual, con lo que se debe pensar en otras estrategias teraputicas distintas de la medicacin oral cuando stas estn disponibles y sean adecuadas a los fines del tratamiento diseado. La medicacin disponible para tratar a los pacientes adictos al cannabis puede ser de dos tipos: especfica para la adiccin al cannabis o integrada tambin para tratar la patologa dual coexistente y/o corresponsable del uso abusivo de esta sustancia. La existencia de medicacin para modular el sistema endocannabinoide endgeno ser una realidad en muy breve tiempo, y el psiquiatra experto podr valorar la utilidad de los antagonistas y agonistas cannabinoides en el tratamiento de estos pacientes adictos y/o con patologa dual, dada la implicacin del sistema endocannabinoide endgeno en mltiples sntomas psiquitricos: esquizofrenia, depresin, etc.
Medicacin y cumplimiento teraputico en el tratamiento de un trastorno por uso de cannabis y patologa dual
Se debe considerar la posibilidad de psicofrmacos que puedan ser muy tiles en el tratamiento de la patologa dual, cuando sta sea correctamente diagnosticada.
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En el caso de patologa con sntomas psicticos, como en los casos de esquizofrenia, trastorno bipolar o trastorno delirante, asociados a la dependencia de cannabis, se impone el uso de antipsicticos no convencionales o atpicos, ya que numerosos estudios en animales y tambin en humanos revelan que la utilizacin de los convencionales o tpicos incrementa la autoadministracin de drogas, posiblemente por un efecto de atenuacin del refuerzo (Goeders, 1997; Brown et al., 2003). En cambio, los nuevos antipsicticos atpicos pueden mejorar al paciente de su sintomatologa y en ese sentido ayudar a modular el consumo de drogas entre las que podemos incluir el cannabis (Brown, 2004). En estos casos, el cumplimiento teraputico se ver enormemente mejorado si se utilizan antipsicticos de larga duracin o liberacin prolongada, como es el caso de la risperidona, el nico de momento que tiene una presentacin inyectable de larga duracin. Los diferentes estudios naturalsticos realizados demuestran que los beneficios a nivel de eficacia y tolerabilidad, as como en la reduccin del consumo de txicos y en la disminucin de recadas en pacientes diagnosticados de patologa dual que fueron tratados con risperidona inyectable de larga duracin, pueden deberse a las ventajas ofrecidas por el uso de un antipsictico atpico y a la mejora del cumplimiento del tratamiento por parte de los pacientes, lo cual se consigue gracias a los tratamientos inyectables de larga duracin. La patologa afectiva y la dependencia de cannabis sern objeto de tratamiento teniendo en cuenta que su cumplimiento se puede ver afectado por el llamado y no validado sndrome amotivacional, quizs producido por la hipodopaminergia a que da lugar el consumo crnico, pero tambin, y de forma ms probable, por una posible depresin subyacente. La psicopatologa ansiosa y del sueo asociada con suma frecuencia a los consumidores habituales de cannabis debe ser tratada, aunque es frecuente que el paciente siga prefiriendo los cannabinoides para tratar sus sntomas en este sentido.
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El TDAH, patologa an no suficientemente diagnosticada, puede, en caso de ser identificado y correctamente tratado, mejorar el resultado y por tanto el cumplimiento teraputico. Por ltimo, en los pacientes con trastorno lmite de personalidad y consumo de cannabis se utilizan todos los grupos psicofarmacolgicos con las dificultades de cumplimiento habituales en estos pacientes. En aquellos en los que sean relevantes los sntomas cognitivo-perceptuales, que se han relacionado con alteraciones del sistema dopaminrgico y que pueden incluir la aparicin de sntomas psicticos transitorios, se justifica la utilizacin de antipsicticos (Peris Daz et al., 2004). Como antes se ha sealado, los atpicos son los indicados y de stos la risperidona de larga duracin es el que mejor garantiza, por su presentacin inyectable, el adecuado cumplimiento teraputico.
CONCLUSIONES
El cumplimiento teraputico es una variable imprescindible a la hora de analizar el tratamiento de un sujeto con un trastorno por uso de cannabis. Al comienzo es necesario un diagnstico adecuado del trastorno: abuso o dependencia, segn el DSM-IV-TR, para continuar con una exploracin de la frecuente patologa dual que acompaa sobre todo a los cuadros de dependencia. A continuacin, se deben acordar objetivos especficos en relacin al tratamiento, como la eleccin de abstinencia o disminucin del consumo de cannabis, y tambin respecto al abordaje de los trastornos psicopatolgicos asociados al consumo, desarrollando la motivacin para el cambio.
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Estos objetivos se pueden ver amenazados a lo largo del tratamiento por factores muy diversos que implican al paciente, a la red social y tambin al propio equipo teraputico. El tratamiento psicoteraputico y tambin el psicofarmacolgico deben atender a todas estas variables diferenciales para lograr una adecuada adherencia y, por tanto, el cumplimiento de los objetivos teraputicos fijados, los cuales permitirn la recuperacin del sujeto afectado por este trastorno.
BIBLIOGRAFA
Brown ES, Nejtek VA, Perantie DC, Rajan Thomas N, Rush AJ. Cocaine and amphetamine use in patients with psychiatric illness: a randomised trial of typical antipsychotic continuation o discontinuation. J Clin Psychopharmacol. 2003;23:384-8. Brown ES. Atypical antipsychotic in the treatment of substance abuse. Symposium Broadening the horizon of atypical antipsychotic application. New York: APA Annual meeting May 2, 2004. Dackis C, OBrien C. Neurobiology of addiction: treatment and public policy ramifications. Nat Neurosci. 2005;8(11):1431-6. Daley DC, Marlatt GA. Relapse prevention. En: Lowinson JH, Ruiz P, Millman RB, Langrod JG, editor. Substance abuse: a comprehensive textbook. 3. ed. Baltimore: William & Wilkins, 1997. p. 458-66. Degenhardt L, Hall W. Cannabis and psychosis. Curr Psychiatry Rep. 2002;4:191-6. Goeders NE. A neuroendocrine role in cocane reinforcement. Psychoneuroendocrinology. 1997;22:237-59. Hill MN, Gorzalka BB. Is there a role for the endocannabinoid system in the etiology and treatment of melancholic depression? Behav Pharmacol. 2005;16(5-6):333-52. Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing: preparing people to change addictive behavior. New York: Guilford Press, 1991. NIDA. New Research Report Presents Marijuana Facts. Research Findings. Vol. 17,3 (October 2002). Peris Daz MD, Pascual Mateos JC. Tratamientos biolgicos en trastorno borderline de personalidad. En: Szerman Bolotner N, Peris Daz MD, Ruiz Sancho A, editores. Madrid: Entheos; 2004. Simon-Onken L, Blame JD. Psychotherapy and counselling in the treatment of drug abuse. National Institute on Drug Abuse Monograph 104. US Department of Health and Human Services, 1990.
261
Simon-Onken L, Blame JD, Boren J, editores. Integrating behavioural therapies with medication in the treatment of drug dependence. National Institute on Drug Abuse Monograph 150 (Rockville, Md). US Department of Health and Human Services, 1995. Schuckit MA, Smith TL, Danko GP, Kramer J, Godinez J, Bucholz KK, et al. Evaluacin prospectiva de los cuatro criterios de abuso de alcohol del DSM-IV en una poblacin de gran alcance. Am J Psychiatry (ed. esp.). 2005;8:307-17.
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Usos teraputicos de los cannabinoides
INTRODUCCIN
La planta del cannabis (Cannabis sativa) ha sido utilizada en teraputica desde la antigedad. En los ltimos aos, su uso teraputico ha sido amplia y extensamente debatido. El inters manifestado por algunas asociaciones de pacientes por el uso de dicha planta ha reavivado la polmica. Este uso contrasta con la falta de ensayos clnicos que cumplan los requisitos de las agencias reguladoras para aprobar su uso como medicamento (Duran et al., 2004). Por otro lado, el recin desvelado sistema cannabinoide formado por receptores especficos de cannabinoides (componentes activos de la planta Cannabis sativa) y molculas endgenas que se unen a ellos (endocannabinoides) han contribuido al renacimiento del estudio de las propiedades teraputicas de estos compuestos (Duran et al., 2004) (v. el captulo titulado Introduccin). La polmica se alimenta de un debate cruzado entre los expertos que abogan por esperar los resultados concluyentes de la investigacin bsica y clnica y los que piensan que, aunque es necesario seguir investigando, las pruebas de eficacia y seguridad de los cannabinoides evaluados en
USOS TERAPUTICOS DE LOS CANNABINOIDES
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clnica son suficientes para aprobar el uso compasivo y regulado del cannabis en pacientes concretos. Entre los del ltimo grupo, se encuentra el Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya que ha puesto en marcha recientemente un proyecto piloto de uso compasivo de un extracto de cannabis (Sativex), de dispensacin intrahospitalaria, en seis hospitales en el mbito de Barcelona para pacientes concretos. Se revisan las pruebas clnicas disponibles de las indicaciones ms evaluadas del uso de los cannabinoides: el dolor, la espasticidad y otros sntomas de la esclerosis mltiple, las nuseas y los vmitos inducidos por citostticos y el sndrome de anorexia-caquexia de los pacientes con sida o cncer terminal (Duran et al., 2004; Duran y Capell, 2003; Duran y Capell, 2004; Grotenhermen, 2003).
ESTADO ACTUAL
Los avances recientes en el conocimiento de la bioqumica y la farmacologa del sistema cannabinoide incluyen el desarrollo de nuevos frmacos que acten potenciando o inhibiendo dicho sistema, as como frmacos sintticos agonistas y antagonistas de los receptores cannabinoides (Duran et al., 2004). Sin embargo, la investigacin clnica disponible actualmente sobre la eficacia de los cannabinoides se ha realizado con medicamentos derivados directamente de la planta Cannabis sativa. La planta del cannabis contiene ms de 400 sustancias, de las cuales 61 tienen estructura de cannabinoide, similar a la de su principio activo ms importante, el alfa-9-tetrahidrocannabinol (THC) (Duran et al., 2004). El THC es responsable de la mayora de las acciones psicoactivas y los efectos teraputicos atribuidos al cannabis, como
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los efectos antiemtico, analgsico, sedante y estimulante del apetito. El cannabidiol (CBD) es un cannabinoide no psicoactivo que acta mediante un mecanismo diferente al del THC y comparte algunos de sus efectos teraputicos (Duran et al., 2004). Los resultados recientes de estudios en animales de experimentacin sugieren que la administracin conjunta de los diferentes cannabinoides de la planta potenciara algunos de los efectos teraputicos del THC, como el antinauseoso, antiemtico, analgsico y antiinflamatorio (Duran et al., 2004). Segn estos argumentos, la investigacin clnica tiende a basarse en extractos de cannabis con un contenido conocido y estandarizado de principios activos, as como en el desarrollo de nuevas vas de administracin como la sublingual, transdrmica, inhalada, en aerosol o rectal para evitar los efectos perjudiciales del humo sobre los pulmones y mejorar la baja biodisponibilidad de la administracin de los cannabinoides por va oral (Duran et al., 2004; Grotenhermen, 2003). Actualmente, se dispone en el mercado farmacutico de dos cannabinoides y un extracto de cannabis comercializados para uso teraputico: el dronabinol o THC disuelto en aceite de ssamo (Marinol, Elevat) y la nabilona (Nabilone), un anlogo del THC (Duran et al., 2004). Ambos estn aprobados en diversos pases para el tratamiento de las nuseas y vmitos secundarios a la quimioterapia antineoplsica que no responde a los tratamientos habituales, y el dronabinol tambin lo est para los pacientes con sida y sndrome de anorexia-caquexia. El Sativex es un extracto estandarizado de cannabis que se administra por va sublingual en forma de spray (cada pulverizacin (100 ml) contiene 2,7 mg de THC y 2,5 mg de CBD, y un 50 % de otros cannabinoides) y ha sido aprobado, recientemente, en Canad para el tratamiento del dolor neuroptico en pacientes con esclerosis mltiple (Annimo, 2005;3065:27).
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USO TERAPUTICO DE LOS CANNABINOIDES Dolor

La eficacia analgsica de los cannabinoides ha sido evaluada en el tratamiento del dolor oncolgico (Campbell et al., 2001; Boletn de la IACM, febrero 2005), neuroptico (Duran y Capell, 2005), postoperatorio (Duran et al., 2004) y en la artritis reumatoide (Annimo, 2005;3108:4).
Dolor oncolgico La eficacia analgsica de los cannabinoides en el tratamiento del dolor oncolgico se basa en el resultado de cinco ensayos clnicos en un total de 235 pacientes (Campbell et al., 2001; Boletn de la IACM, febrero 2005). En 36 pacientes con dolor oncolgico el THC administrado a dosis de 10-20 mg por va oral mostr una eficacia analgsica superior a la de placebo y similar a la de 60-120 mg de codena. La dosis de THC de 20 mg se acompa de efectos indeseados neuropsiquitricos limitantes de la dosis (Campbell et al., 2001). El NIB, un anlogo nitrogenado del THC, a 4 mg administrado por va oral mostr una eficacia analgsica superior a la de 50 mg de secobarbital en 15 pacientes oncolgicos, e igual a la de 50 mg de codena en 30 pacientes con diferentes neoplasias (Campbell et al., 2001). En 37 pacientes con dolor oncolgico, la administracin de 4 mg de benzopiranoperidina, un anlogo sinttico del THC, por va oral mostr una eficacia analgsica inferior a la de placebo (Campbell et al., 2001). En 177 pacientes con dolor oncolgico grave de origen neoplsico resistente a tratamiento con opioides, el Sativex administrado por va sublingual aadido al tratamiento analgsico habitual mostr una
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eficacia superior a THC administrado por la misma va y a placebo. Un 40 % de los pacientes incluidos en el grupo tratado con Sativex mostr una mejora del dolor de ms del 30 % segn una escala analgica visual. Los efectos indeseados fueron leves y bien tolerados (Boletn de la IACM, febrero 2005).
Dolor neuroptico Los cannabinoides disminuyen la reactividad al dolor, tanto en modelos animales de dolor agudo como de dolor crnico, neuroptico o inflamatorio. El cannabinoide ms estudiado ha sido el THC administrado por va oral, intravenosa o directamente al cerebro y mdula espinal en ratas (Duran et al., 2004). Otros cannabinoides ms hidrosolubles que el THC, como el O-1057 y el cido ajulmico o CT-3, algunos agonistas cannabinoides sintticos y ciertos endocannabinoides tambin han mostrado estos efectos (Duran et al., 2004). El uso de cannabinoides en el tratamiento del dolor neuroptico se basa en los resultados de seis pequeos ensayos clnicos en un total de 194 pacientes, en los cuales se ha evaluado la eficacia de diferentes cannabinoides administrados por va oral o sublingual en pacientes con dolor neuroptico secundario a esclerosis mltiple, lesiones medulares, lesin del plexo braquial, citica por ciruga espinal, neuralgia del trigmino y algias faciales, entre otros tipos de dolor neuroptico (Duran y Capell, 2005). En el ensayo clnico de un paciente (n = 1), un hombre de 28 aos con dolor neuroptico y secundario a un ependimoma en la mdula espinal, se administr de manera aleatorizada tandas de tratamiento de 50 mg de codena, 5 mg de THC o placebo por va oral, aadidos a su tratamiento habitual, durante 5 meses. El THC (5 mg) mostr una eficacia analgsica similar a la de la codena (50 mg) y superior a la de placebo. El THC mejor la espasticidad (Duran y Capell, 2005).
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El THC y un extracto de cannabis con diferentes proporciones de THC y CBD, ambos administrados en forma de spray sublingual y aadidos al tratamiento analgsico de base, mostraron una eficacia analgsica y una mejora de la calidad del sueo superior a placebo en dos ensayos clnicos con un total de 82 pacientes con dolor secundario a lesin del plexo braquial, lumbalgia, citica posquirrgica y dolor secundario a esclerosis mltiple (Duran y Capell, 2005). En dos ensayos clnicos con un total de 90 pacientes, tanto el THC administrado por va oral como un extracto de cannabis con diferentes proporciones de THC y CBD administrados en forma de spray sublingual (Sativex) mostraron una eficacia analgsica superior a placebo en el tratamiento del dolor neuroptico en pacientes con esclerosis mltiple (Duran y Capell, 2005). Sobre la base de estos resultados, se ha aprobado en Canad el Sativex para el tratamiento del dolor neuroptico en pacientes con esclerosis mltiple. Actualmente, la empresa britnica que produce este producto tiene diversos estudios en curso para evaluar la eficacia de Sativex en el tratamiento de la neuropata diabtica y otros tipos de dolor neuroptico perifrico (Duran y Capell, 2005). El CT-3 o cido ajulmico, un anlogo sinttico de un metabolito del THC sin efectos psicoactivos, se ha mostrado eficaz en 21 pacientes con varios tipos de dolor neuroptico crnico (Duran y Capell, 2005).
Dolor postoperatorio Las pruebas clnicas disponibles sobre el tratamiento del dolor agudo se basan en el resultado de dos ensayos clnicos en fase II de bsqueda de dosis, en los cuales el levonantradol (un cannabinoide sinttico administrable por va intramuscular) mostr una eficacia analgsica superior a placebo en pacientes con traumatismo y dolor postoperatorio (Duran et al., 2004), y hubo un tercer estudio
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en el que una dosis nica de 5 mg de THC administrado por va oral a les 48 horas de una intervencin quirrgica no se mostr eficaz (Buggy et al., 2003). Por otro lado, actualmente est en curso en el Reino Unido el ensayo clnico CANPOP (Clinical Trial as Proof of Principle of Analgesic Effectivenes of Cannabinoids on Postoperative Pain), financiado por el Medical Research Council. Su objetivo es comparar la eficacia analgsica de 10 mg de THC, un extracto de cannabis, y paracetamol en dosis nica, administrados por va oral una hora antes de la intervencin, en 400 pacientes con dolor postoperatorio (amigdalectomizados y pacientes sometidos a ciruga abdominal). La duracin prevista del estudio es de un ao. Se evaluarn variables de intensidad de dolor, necesidad de opioides y efectos indeseados (Duran et al., 2004).
Dolor en la artritis reumatoide Recientemente, se ha finalizado un pequeo ensayo clnico con 56 pacientes realizado en la Universidad de Bath en el Reino Unido, en el cual Sativex administrado por va sublingual mostr una eficacia analgsica superior a placebo, segn escalas cuantitativas de 10 puntos (mejora de 1 a 2 puntos del grupo tratado con Sativex comparado con 0,2 a 1 punto respecto a placebo). Tambin se observ mejora en calidad de sueo y en la supresin de la actividad de la enfermedad (Annimo, 2005;3065:27). Segn los resultados de investigacin bsica y clnica y teniendo en cuenta las limitaciones de las alternativas teraputicas existentes, se ha propuesto que el dolor crnico, sobre todo oncolgico y neuroptico, seran tipos de dolor susceptibles de tratamiento con cannabinoides (Duran et al., 2004). No obstante, hacen falta estudios con un nmero superior de pacientes y a ms largo plazo para definir el posible lugar en teraputica de estos compuestos como analgsicos.
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ESPASTICIDAD ASOCIADA A ESCLEROSIS MLTIPLE

En modelos animales de enfermedades neurolgicas autoinmunes como la esclerosis mltiple, tanto el THC como algunos cannabinoides sintticos y endgenos han mostrado efecto antiespstico y sobre el control del temblor (Duran et al., 2004). Por otro lado, se ha sugerido que podran tener algn efecto beneficioso tanto sobre la progresin de la enfermedad (Duran et al., 2004) como en la remielinizacin y reduccin de la actividad inflamatoria de la mdula espinal (Duran et al., 2004). Tambin han mostrado efectos beneficiosos sobre la hiperreactividad de la vejiga urinaria en estudios experimentales in vivo (Duran et al., 2004). Aunque el mecanismo de accin antiespstico del cannabis y sus derivados no se conoce con exactitud, estos estudios sugieren que estara parcialmente mediado por el sistema cannabinoide. No obstante, no se conoce todava el papel de los receptores CB1 y CB2 en la produccin de estos efectos beneficiosos ni su relacin con la liberacin de neurotransmisores, y se desconoce si el mecanismo antiespstico estara relacionado con un aumento del tono gabargico en la sustancia negra, como ha sido observado en modelos animales de enfermedad de Parkinson (Di Marzo et al., 1998). Las pruebas clnicas disponibles sobre la eficacia de los cannabinoides en el tratamiento sintomtico de la espasticidad en pacientes con esclerosis mltiple se haban basado hasta hace poco en descripciones anecdticas de pacientes y en el resultado de algunos ensayos clnicos con ciertas limitaciones metodolgicas (Duran et al., 2004). No obstante, en el ao 2003 se public el estudio CAMS (Cannabinoids in Multiple Sclerosis Trial) (Zajicek et al., 2003), un ensayo clnico comparado con placebo, financiado por el Medical Research Council del Reino Unido, en el cual tanto la administracin de THC como la de un extracto de cannabis, ambos por va oral,
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dio lugar a una mejora subjetiva de la espasticidad, aunque sta no fue objetivada por los investigadores segn la escala de Ashworth. La duracin del estudio fue de 15 semanas. El grupo que recibi tratamiento activo refiri tambin mejora del dolor, la calidad del sueo y los espasmos musculares. nicamente, los pacientes que recibieron THC mejoraron la movilidad segn el test de caminar diez metros. No se apreciaron diferencias frente a placebo en cuanto al temblor, la irritabilidad, la depresin y la astenia. Recientemente, se ha publicado una fase de extensin de 12 meses de duracin del estudio CAMS, en la cual tanto el THC solo como el extracto de cannabis han mostrado una eficacia superior a placebo segn la escala de Ashworth (Zajicek, 2005). El mismo grupo de investigadores tiene previsto iniciar un ensayo clnico de 3 aos de duracin para evaluar la eficacia sobre la progresin de la enfermedad del THC administrado por va oral en 500 pacientes con esclerosis mltiple progresiva (Boletn de la IACM, mayo 2005). Los resultados del estudio CAMS coinciden con los de otros ensayos clnicos piloto previos que sugieren que los extractos de cannabis administrados tanto por va oral como por va sublingual tendran un efecto beneficioso subjetivo (segn los pacientes) en el tratamiento sintomtico de los espasmos musculares (Vaney et al., 2004; Wade et al., 2004), el dolor (Rog y Young, 2003) y la mejora de la calidad del sueo (Wade et al., 2003). Otros ensayos clnicos han evaluado la eficacia de los cannabinoides en el tratamiento de la postura, el temblor y los sntomas urinarios de pacientes con esclerosis mltiple (Duran et al., 2004). En un ensayo controlado con placebo, el cannabis fumado mejor la sensacin subjetiva de temblor en 5 de los 8 pacientes incluidos en el estudio, aunque nicamente en 2 de ellos la mejora fue tambin objetivada por los investigadores (Duran et al., 2004). En otro ensayo clnico en 10 pacientes con esclerosis mltiple, la mayora
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de los participantes manifestaron una sensacin de mejora con cannabis fumado en comparacin con placebo, aunque el equilibrio muscular y la postura empeoraron, segn la evaluacin de los investigadores (Duran et al., 2004). Los datos preclnicos y los resultados de los ensayos clnicos publicados sugieren un papel de los cannabinoides en el tratamiento de la espasticidad de la esclerosis mltiple en pacientes resistentes a otros tratamientos, que, por otro lado, no han mostrado una eficacia clara en esta indicacin (Shakespeare et al., 2000).
Los cannabinoides como antiemticos en pacientes tratados con citostticos

El mecanismo antiemtico exacto de los cannabinoides se desconoce. Se han propuesto varios, algunos basados en la accin sobre los receptores cannabinoides y otros no. En estudios de experimentacin animal con ratas, se ha visto que algunos cannabinoides pueden inhibir el vmito mediante su unin a los receptores CB1 del ncleo del tracto solitario (Duran et al., 2004). Tambin se han aislado receptores CB1 en el intestino delgado que apuntaran a un posible mecanismo antiemtico perifrico (Duran et al., 2004). Otros estudios muestran que los agonistas cannabinoides pueden inhibir la activacin del receptor 5-HT3 en neuronas ganglionares de la rata (Duran et al., 2004). Los resultados de estos estudios sugieren que, aparte del mecanismo mediado por los receptores, la inhibicin de la transmisin serotoninrgica contribuira al efecto antiemtico de los cannabinoides. Las pruebas clnicas disponibles sobre la eficacia antiemtica de los cannabinoides en pacientes oncolgicos que reciben quimioterapia antineoplsica han sido revisadas por Tramer y otros autores (2001), que han realizado una revisin sistemtica cuantitativa de 30 ensa-
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yos clnicos con un total de 1.366 pacientes, cuyos resultados muestran que en pacientes sometidos a quimioterapia moderadamente emetgena, el dronabinol y la nabilona tienen una eficacia antiemtica (RR 1,28; IC95 % 1,08-1,51) y antinauseosa (RR 1,38; IC95 % 1,18-1,62) superior a la de otros antiemticos de primera generacin (proclorperazina y metoclopramida). Se concluy que sera necesario tratar a 6 pacientes con cannabinoides para ahorrar un episodio de nusea y a 8 para ahorrar un episodio de vmito en el caso de que todos hubieran recibido un antiemtico convencional. En el grupo de pacientes que recibieron quimioterapia de alto o bajo riesgo emetgeno, los cannabinoides no mostraron ventajas sobre los antiemticos convencionales. Segn estos resultados, se ha sugerido que la nabilona y el dronabinol, as como otros cannabinoides, podran ser eficaces sobre todo en la prevencin de las nuseas, pero se desconoce actualmente si tienen alguna ventaja sobre los antagonistas de la serotonina en monoterapia o aadidos al tratamiento de referencia, ya que no se han publicado ensayos clnicos comparativos entre ellos, ni tampoco se han identificado estudios actualmente en curso. En la mayora de los ensayos clnicos incluidos en la revisin de Tramer et al., se registraron ms efectos indeseados en los pacientes que recibieron dronabinol o nabilona que en los de los grupos control, siendo los ms frecuentes somnolencia, sequedad de boca, vrtigo, alteraciones visuales y disforia. A pesar de ello, en los ensayos clnicos cruzados los pacientes manifestaron preferencia por los cannabinoides para ciclos posteriores de quimioterapia. Los autores sugieren que determinados efectos indeseados, como la sedacin y la euforia, podran considerarse ms bien como potencialmente beneficiosos en el contexto, habitualmente angustioso, del paciente oncolgico. Sin embargo, otros efectos indeseados ms molestos, como el vrtigo, la disforia, la depresin, las alucinaciones, la paranoia y la hipotensin, tambin fueron ms frecuentes en el grupo tratado con cannabinoides, aunque menos frecuentes que
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los anteriormente comentados, y podran limitar su uso en estos pacientes (Tramer et al., 2001). Los cannabinoides podran constituir una alternativa teraputica, como tratamiento adyuvante, en el 10-30 % de pacientes que presentan vmitos agudos y en el 50 % que padecen nuseas a pesar del tratamiento con inhibidores de la serotonina (Morrow et al., 1995). Tambin podran ser tiles en determinados grupos de pacientes oncolgicos que reciben quimioterapia moderadamente emetgena y tienen factores de riesgo que les predisponen a presentar estos efectos indeseados, como son las mujeres con cncer de mama, en las que la efectividad de los inhibidores de la serotonina no ha sido superior a la de otros antiemticos (Roscoe et al., 2000; Hickok et al., 1999). Tambin se ha sugerido que podran ser eficaces en el tratamiento de las nuseas y vmitos anticipatorios. La sedacin y la euforia podran limitar su uso, aunque es preciso tener en cuenta que en el contexto del paciente oncolgico se debera valorar la relacin beneficio-riesgo de una manera individualizada y relativizar algunos de estos efectos adversos. No obstante, hace falta nuevos ensayos clnicos controlados que confirmen estas hiptesis. En el ao 2006, se inici un ensayo clnico piloto, aleatorizado, doble ciego, de grupos paralelos, comparado con placebo para evaluar la eficacia preliminar de una pauta individualizada de Sativex, administrado por va sublingual y aadido al tratamiento de referencia para la prevencin de nuseas y vmitos tardos secundarios a la administracin de quimioterapia moderadamente emetgena, en pacientes que no responden al tratamiento antiemtico habitual. La duracin del estudio ser de un ao.
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SNDROME DE ANOREXIA-CAQUEXIA EN PACIENTES CON SIDA

Los resultados de cinco ensayos clnicos con un total de 703 pacientes con sida y sndrome de anorexia-caquexia sugieren que el dronabinol y la marihuana fumada son superiores a placebo, pero no al megestrol, para aumentar el apetito y mantener el peso (Duran et al., 2004). La combinacin de progestgenos y dronabinol no parece tener efecto teraputico aditivo (Duran et al., 2004). En los ensayos clnicos en los cuales se ha evaluado la eficacia del dronabinol y la marihuana fumada como orexgenos, los pacientes han referido a su vez un alivio de las nuseas, un efecto indeseado frecuente del tratamiento antirretroviral y del estado de nimo (Duran et al., 2004). Tambin se han publicado casos anecdticos de pacientes con sida en fase terminal que refieren mejora de las nuseas secundarias a infecciones gastrointestinales que no respondan a otros antiemticos (Fynn y Hanif, 1992). Por otro lado, en un estudio piloto abierto (no controlado con placebo) con 27 pacientes con sida que reciban tratamiento antirretroviral, las nuseas se redujeron a la mitad en 23 de los 27 pacientes tratados con THC (Annimo, 2000). Lamentablemente, hay pocos estudios controlados que hayan conseguido documentar de modo objetivo los beneficios de los cannabinoides como antiemticos en los pacientes con sida, aunque al parecer el uso de cannabis por va inhalada est bastante extendido entre estos pacientes (Duran et al., 2004). Los pacientes con sida y cncer se podran beneficiar de diversos efectos farmacolgicos de los cannabinoides, como son el orexgeno, el analgsico, el antiemtico y el sedante. Por otro lado, no queda claro si los efectos inmunosupresores del uso crnico de cannabinoides podran limitar su uso en este grupo de pacientes. Sin
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embargo, algunas investigaciones sugieren que la marihuana no tiene efectos significativos (buenos o malos) en el sistema inmunitario de las personas que tienen sida. En un ensayo clnico comparado con placebo en el que se evalu el efecto orexgeno del cannabis inhalado y dronabinol en pacientes con sida tratados con inhibidores de la proteasa, no se observ alteracin de la carga viral en el grupo tratado con cannabinoides (Duran et al., 2004). Por otra parte, los estudios del Multicenter AIDS Cohort Study, que evalan los resultados de 1.662 personas seropositivas usuarias de drogas psicoactivas (marihuana, cocana, LDS, etc.), encontraron que ninguna de las drogas estaba vinculada a una mayor tasa de progreso de la enfermedad o de disminucin en los recuentos de clulas TCD4.
Otras indicaciones
Adems de las investigaciones en curso reseadas hasta ahora, los cannabinoides tambin se han evaluado en el tratamiento del glaucoma, algunas alteraciones del movimiento, el asma, y como agentes antitumorales (Duran et al., 2004). Asimismo, se estn desarrollando frmacos antagonistas de los receptores cannabinoides CB1 (SR 141716A) para el tratamiento de la obesidad (Van Gaal et al., 2005). Para poder utilizar el THC en el tratamiento del glaucoma se estn desarrollando formulaciones farmacuticas de aplicacin local, que consigan un efecto mantenido. Resultados preliminares sugieren que la aplicacin tpica de un agonista cannabinoide sinttico (Win 55212-2) puede constituir una contribucin teraputica relevante en el tratamiento del glaucoma en pacientes que no responden a otros tratamientos. No obstante, son necesarios estudios con un nmero suficiente de pacientes y de larga duracin que confirmen estas hiptesis. De momento, la utilidad de los cannabinoides en el tratamiento sintomtico de las alteraciones del movimiento como la epilepsia, la
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corea de Huntington y los sntomas de la enfermedad de Parkinson no est clara (Duran et al., 2004). Estudios preliminares sugieren que los cannabinoides podran tener un lugar en el tratamiento de las discinesias secundarias al uso de frmacos dopaminrgicos en pacientes con enfermedad de Parkinson, y que mejoraran los tics del sndrome de Gilles de la Tourette (Duran et al., 2004). El cannabis fumado o administrado en aerosol tendra un efecto broncodilatador en pacientes asmticos, similar al del salbutamol (Duran et al., 2004). Actualmente, se estn desarrollando derivados cannabinoides ms hidrosolubles para favorecer su administracin en aerosol (Wilson et al., 2002). Esta va de administracin evitara los efectos perjudiciales del humo o los posibles efectos irritativos de los disolventes del THC (etanol) utilizados hasta ahora (Duran et al., 2004). La experiencia registrada en pacientes sin grupo control sugiere que el THC podra ofrecer algn efecto beneficioso en el prurito por colestasis, as como en la migraa (Duran et al., 2004). Son necesarios ensayos clnicos que diluciden su utilidad en estas indicaciones. Actualmente, hay en curso ensayos clnicos en fase II en los que se est explorando el papel de los extractos estandarizados de cannabis en el tratamiento sintomtico de las enfermedades inflamatorias intestinales (Duran et al., 2004).
EFECTOS ADVERSOS
Los efectos adversos del cannabis dependen sobre todo de la va de administracin y la duracin de la exposicin. Su toxicidad aguda es baja, dado el amplio margen teraputico (Duran et al., 2004).
277
Los efectos euforizante, ansioltico y a veces sedante del cannabis pueden influir en el potencial teraputico, ya que en algunas circunstancias pueden ser percibidos como indeseados, y en otros como beneficiosos (Tramer et al., 2001). Sin embargo, como produce taquicardia y en ocasiones alteracin de la sensacin de fro y calor, algunos pacientes pueden angustiarse o incluso presentar una reaccin de pnico. Los resultados de los ensayos clnicos publicados indican que un 23 % de los pacientes tratados se retiraron debido a efectos adversos como mareo, flotacin, depresin, distorsin de la realidad y disforia (Duran et al., 2004). Es preciso aclarar si el THC puede participar en interaccin con otros frmacos. Por otro lado, hacen falta ensayos clnicos que evalen los efectos indeseados de los cannabinoides a largo plazo.
CONCLUSIONES
El descubrimiento y conocimiento de la fisiologa del sistema cannabinoide son muy recientes. Los resultados de la creciente investigacin bsica sobre esta cuestin pronostican varias posibilidades teraputicas para los frmacos que interactan con este sistema. Datos de investigacin clnica sugieren un futuro de los agonistas cannabinoides en el tratamiento de la espasticidad asociada a la esclerosis mltiple, de ciertos tipos de dolor, de las nuseas y vmitos por quimioterpicos antineoplsicos y del sndrome de anorexia-caquexia, de los pacientes con sida y cncer terminal. Los cannabinoides ms evaluados han sido el dronabinol, la nabilona y el extracto de cannabis (Sativex). El uso compasivo de estos compuestos podran ser una alternativa para el tratamiento sintomtico de las citadas afecciones en pacientes que no responden a los tratamientos habituales. No obstante, para definir de manera precisa su lugar en teraputica cabe esperar los resultados de los estudios en curso y disponer de
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nuevos ensayos clnicos que evalen el efecto a largo plazo en cada una de las afecciones. Determinados efectos indeseados, como la sedacin y la euforia, podran considerarse potencialmente beneficiosos en algunos paciente con patologas mdicas. Otros efectos indeseados, como el vrtigo, la disforia, la depresin, las alucinaciones, la paranoia y la hipotensin, que tambin fueron ms frecuentes en el grupo tratado con cannabinoides, podran limitar su uso en estos pacientes (Tramer et al., 2001).
BIBLIOGRAFA
Annimo. El THC reduce las nuseas y los vmitos asociados a la quimioterapia del VIH. [en lnea] 2000 octubre 29 [accedido el da 30 de octubre de 2001];1 (2). Disponible en: http//www.cannabis-med.org/spanish/download/IACM_Bull_es2000.txt Annimo. First cannabis medicine, Sativex, reaches market. Scrip. 2005;3065:27. Annimo. Sativex made available in Spain, and hopes rise for use in UK. Scrip. 2005;3108:4. Buggy DJ, Toogood L, Maric S, Sharpe P, Lambert DG, Rowbotham DJ. Lack of analgesic efficacy of oral delta-9-tetrahydrocannabinol in postoperative pain. Pain. 2003;106:16972. Campbell FA, Tramer MR, Carroll D, Reynolds DJ, Moore RA, McQuay HJ, et al. Are cannabinoids an effective and safe treatment option in the management of pain? A Qualitative systematic review. BMJ. 2001;323:13-6. Ciencia: el cannabis es eficaz para el dolor provocado por el cncer. Boletn de la IACM [en lnea] 2005 febrero 23 [accedido el dia 21 de diciembre de 2005]; 1 (2). Disponible en: http//www.cannabis-med.org/spanish/download/IACM_Bull_es2000.txt Ciencia/Inglaterra: estudio de tres aos de duracin para investigar los efectos teraputicos del THC en la esclerosis mltiple. Boletn de la IACM [en lnea] 2005 Mayo 31 [accedido el da 21 de diciembre de 2005]; 1 (2). Disponible en: http//www.cannabis-med.org/spanish/download/IACM_Bull_es2000.txt Di Marzo V, Melck D, Bisogno T, De Petrocellis LDi, Marzo V. Endocannabinoids: endogenous cannabinoid receptor ligands with neuromodulatory action. Trends Neurosci. 1998;21:521-8. Duran M, Capell D. Novetats sobre ls teraputic dels cannabinoides. BIT. 2003; 15(10): 39-42. Duran M, Capell D. Uso teraputico de los cannabinoides. Adicciones. 2004;2:1-10. Duran M, Capell D. Cannabis y cannabinoides en el tratamiento del dolor neuroptico. Dolor. 2005;20:213-6. Duran M, Laporte JR, Capell D. Novedades sobre las potencialidades teraputicas del cannabis y el sistema cannabinoide. Medicina Clnica (Barc). 2004;122;390-8.
279
Fynn J, Hanif N. Nabilone for the management of intractable nausea and vomiting in terminally stage AIDS. J Palliat Care. 1992;8:46-7. Grotenhermen F. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of cannabinoids. Clin Pharmacokinet. 2003;42:327-60. Hickok JT, Roscoe JA, Morrow GR, Stern RM, Yang B, Flynn PJ, et al. Use of 5-HT3 receptor antagonists to prevent nausea and emesis caused by chemotherapy for patients with breast carcinoma in community practice settings. Cancer. 1999;86:64-71. Morrow GR, Hickok JT, Rosenthal SN. Progress in reducing nausea and emesis. Comparisons of ondansetron (Zofran), granisetron (Kytril), and tropisetron (Navoban). Progress in reducing nausea and emesis. Cancer. 1995;76:343-57. Rog D, Young CA. Randomized controlled trial of cannabis-based medicinal extracts in the treatment of neuropatic pain due to multiple sclerosis. Multiple sclerosis ECTRIMS. 2003;9:S25. Roscoe JA, Morrow GR, Hickok JT, Stern RM. Nausea and vomiting remain a significant clinical problem: trends over time in controlling chemotherapy-induced nausea and vomiting in 1,413 patients treated in community clinical practices. J Pain Symptom Manage. 2000;20:113-21. Shakespeare DT, Young CA, Boggild M. Anti-spasticity agents for multiple sclerosis (Cochrane Review). The Cochrane Library, Issue 4, 2000. Tramer MR, Carroll D, Campbell FA, Reynolds DJ, Moore RA, McQuay HJ. Cannabinoids for control of chemotherapy induced nausea and vomiting, quantitative systematic review. BMJ. 2001;323:16-21. Vaney C, Heinzel-Gutenbrunner M, Jobin P, Tschopp F, Gattlen B, et al. Schnelle M, Reif M. Efficacy, safety and tolerability of an orally administered cannabis extract in the treatment of spasticity in patients with multiple sclerosis: a randomized, double-blind, placebo-controlled, crossover study. Mult Scler. 2004;10:417-24. Van Gaal LF, Rissanen AM, Scheen AJ, Ziegler O, Rossner S; and RIO-Europe Study Group. Effects of the cannabinoid-1 receptor blocker rimonabant on weight reduction and cardiovascular risk factors in overweight patients: 1-year experience from the RIO-Europe study. Lancet. 2005;365:1389-97. Wade DT, Robson P, House H, Makela P, Aram J. A preliminary controlled study to determine whether whole-plant cannabis extracts can improve intractable neurogenic symptoms. Clin Rehabil. 2003;17:21-9. Wade DT, Makela P, Robson P, House H, Bateman C. Do cannabis-based medicinal extracts have general or specific effects on symptoms in multiple sclerosis? A double-blind, randomized, placebo-controlled study on 160 patients. Mult Scler. 2004;10:434-41. Wilson DM, Peart J, Martin BR, Bridgen DT, Byron PR, Lichtman AH. Physiochemical and pharmacological characterization of a Delta(9)-THC aerosol generated by a metered dose inhaler. Drug Alcohol Depend. 2002;67:259-67. Zajicek J, Fox P, Sanders H, Wright D, Vickery J, Nunn A, et al. Cannabinoids for treatment of spasticity and other symptoms related to mltiple sclerosis (CAMS study): multicentre randomised placebo-controlled tial. Lancet. 2003;362:1517-26. Zajicek JP, Sanders HP, Wright DE, Vickery PJ, Ingram WM, Reilly SM, et al. Cannabinoids in multiple sclerosis (CAMS) study: safety and efficacy data for 12 months follow up. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005;76:1664-9.
280
ISBN: 978-84-7429-336-4
Con la colaboracin de
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Aspectos botnicos, histricos y epidemiolgicos

ASPECTOS BOTNICOS, HISTRICOS Y EPIDEMIOLGICOS

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ASPECTOS BOTNICOS, HISTRICOS Y EPIDEMIOLGICOS

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ASPECTOS BOTNICOS, HISTRICOS Y EPIDEMIOLGICOS

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ASPECTOS BOTNICOS, HISTRICOS Y EPIDEMIOLGICOS

Figura 1. Poblacin entre 15 y 64 aos. Consumidores en los ltimos 12 meses.

Figura 2. Poblacin entre 15 y 34 aos. Consumidores en los ltimos 12 meses.

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ASPECTOS BOTNICOS, HISTRICOS Y EPIDEMIOLGICOS

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ASPECTOS BOTNICOS, HISTRICOS Y EPIDEMIOLGICOS

Fuente: DGPNSD. Observatorio Espaol sobre drogas. Encuesta Escolar, 1994-2004.

Fuente: DGPNSD. Observatorio Espaol sobre drogas. Encuesta Escolar, 1994-2004.

1994 20,9 12,4 15,1

1996 26,4 15,7 15,1

1998 29,5 17,2 15

2000 33,2 20,8 14,9

2002 37,5 22,5 14,7

2004 42,7 25,1 14,7

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Fuente: Encuesta Escolar. DGPNSD. OED. Espaa, 2004.

ASPECTOS BOTNICOS, HISTRICOS Y EPIDEMIOLGICOS

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Prevalencia/vida Uso en el ltimo mes

Porcentaje que ha consumido ms de 40 veces 3,2 2,9

Blgica Alemania Espaa Francia Italia Holanda Suecia Inglaterra

5,1 4,5 3,3 2,8 6,0 7,1

ASPECTOS BOTNICOS, HISTRICOS Y EPIDEMIOLGICOS

Iniciacin al consumo del cannabis porcentaje acumulativo

Ao de comienzo para cada cohorte de nacimiento

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El sistema cannabinoide endgeno: bases neurobiolgicas de su papel en la patologa psiquitrica

CANNABIS Y SISTEMA ENDOCANNABINOIDE

EL SISTEMA CANNABINOIDE ENDGENO: BASES NEUROBIOLGICAS DE SU PAPEL EN LA PATOLOGA PSIQUITRICA

Virodhamina O Noladin eter N N O CH3

Figura 1. Endocannabinoides (izquierda) y cannabinoides naturales (THC) y sintticos (WIN 55,212-2).

ENDOCANNABINOIDES: LPIDOS TRANSMISORES

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