Salud 2000

Atencin Primaria

OMS: La atencin primaria de salud, ms necesaria que nunca

ace 30 aos, la atencin primaria de salud se present como un conjunto de valores, principios y enfoques destinados a mejorar el grado de salud de las poblaciones desfavorecidas. En todos los pases ofreca una manera de mejorar la equidad en el acceso a la atencin de salud y la eficiencia en la manera en que se usaban los recursos. La atencin primaria de salud adopt una visin holstica de la salud que iba mucho ms all del limitado modelo mdico. Reconoca que muchas de las causas bsicas de la mala salud y de la enfermedad escapaban al control del sector de la salud y, por lo tanto, deben abordarse a travs de un enfoque amplio que abarque a toda la sociedad. De ese modo cumplira vaMediante rios objetivos: actividades mejorar la sade prevencin lud, disminuir y promocin la morbilidad, de la salud aumentar la equidad y podra reducirse mejorar enoren un 70% memente la la carga eficacia de los de morbilidad sistemas de saa nivel lud. Hoy en da, los sismundial temas de salud, incluso en los pases ms desarrollados, no alcanzan esos objetivos. Aunque se han realizado notables progresos para mejorar la salud, luchar contra la enfermedad y alargar la vida, las personas no estn satisfechas con los sistemas de salud que existen en todo el mundo. Una de las mayores preocupaciones se refiere al costo de la atencin de salud. Se trata de una preocupacin realista, ya que 100 millones de personas caen en la pobreza todos los aos al costear la atencin sanitaria. Un nmero an mayor de personas no puede acceder a ningn tipo de atencin de salud. El problema radica en que los sistemas de salud y los programas de desarrollo de la salud se han convertido en un mosaico de componentes dispares.

Ello se evidencia en la excesiva especializacin de los pases ricos y en los programas impulsados por donantes y centrados en una sola enfermedad de los pases pobres. Una gran proporcin

de los recursos se destina a los servicios curativos, pasando por alto las actividades de prevencin y promocin de la salud, que podran reducir en un 70% la carga de morbilidad a nivel

Informe sobre la salud en el mundo 2008

l Informe sobre la salud en el mundo 2008 evala de forma crtica el modo en que la atencin de salud se organiza, se financia y se presta en el mundo, tanto en los pases ricos como en los pobres. En el informe de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) se documentan una serie de fracasos y defectos que han provocado peligrosos desequilibrios de la situacin sanitaria entre poblaciones de un mismo pas, o entre pases. En el Informe sobre la salud en el mundo se expone el modo de afrontar las inequidades e ineficiencias de la atencin de salud, y hay que prestar atencin a sus recomendaciones, ha afirmado la directora general de la OMS, la Dra. Margaret Chan, en la presentacin del informe en Almaty (Kazajistn). Un mundo que presente importantes desequilibrios en materia de salud no es estable, ni es seguro. Con el informe La atencin primaria de salud, ms necesaria que nunca se conmemora el trigsimo aniversario de la Conferencia Internacional de Alma-Ata sobre Atencin Primaria de Salud, celebrada en 1978. Esa fue la primera ocasin en que la equidad sanitaria se incluy en la agenda poltica internacional. En un anlisis de amplio alcance, el nuevo informe pone de manifiesto llamativas inequidades de los resultados sanitarios, el acceso a la atencin y los pagos que deben efectuarse para recibirla. Las diferencias entre la esperanza de vida de los ms ricos y los ms pobres superan ahora los 40 aos. De los 136 millones de mujeres que se es-

tima que darn a luz este ao, unos 58 millones no recibirn atencin mdica de ningn tipo durante el parto y el posparto, lo que pone en peligro sus vidas y las de sus hijos. A escala mundial, el gasto anual de los gobiernos en salud vara entre unos escasos 20 US$ por persona hasta ms de 6.000 US$ . Unos 5.600 millones de personas de pases de ingresos bajos y medianos tienen que pagar directamente de sus bolsillos ms de la mitad de la atencin de salud que reciben. Dado el aumento de los costos de la atencin de salud y el desbaratamiento de los sistemas de proteccin financiera, el gasto personal en salud hunde cada ao a ms de 100 millones de personas por debajo de la lnea de pobreza. Se registran enormes diferencias sanitarias dentro de los pases, y a veces incluso dentro de una misma ciudad. Por ejemplo, en Nairobi, la tasa de mortalidad de los menores de cinco aos es inferior a 15 por 1.000 en una zona de ingresos altos, mientras que en un barrio de chabolas de la misma urbe llega a 254 por 1.000. A menudo, las altas tasas de mortalidad materna, infantil y de menores de cinco aos indican que se carece de acceso a servicios bsicos tales como agua limpia y saneamiento, vacunaciones o nutricin adecuada, ha afirmado Ann M. Veneman, directora ejecutiva del UNICEF. Una atencin primaria de salud que comprenda servicios integrados a escala comunitaria puede contribuir a mejorar la salud y a salvar vidas.

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mundial. En resumen, los sistemas de salud son injustos, inconexos, ineficientes y menos eficaces de lo que podran ser. Adems, sin una reorientacin sustancial es probable que los actuales sistemas de salud se vean desbordados por los crecientes desafos del envejecimiento de la poblacin, las pandemias de enfermedades crnicas, las nuevas enfermedades emergentes, como el SRAS, y las repercusiones del cambio climtico. En lugar de reforzar su capacidad de respuesta y prever los nuevos desafos, los sistemas sanitarios parecen hallarse a la deriva, fijndose una tras otra prioridades a corto plazo, de manera cada vez ms fragmentada y sin una idea clara del rumbo a seguir, se seala en el Informe sobre la salud en el mundo 2008, titulado La atencin primaria de salud, ms necesaria que nunca. Con la publicacin de este informe el 14 de octubre, la OMS espera iniciar un debate a nivel mundial sobre la eficacia de la atencin primaria de salud como una forma de reorientar los sistemas nacionales de salud. En un editorial publicado recientemente en la revista The Lancet, la directora general de la OMS, Margaret Chan, escribi: Ante todo, la atencin primaria de salud ofrece una manera de organizar el conjunto de la atencin

Los datos expuestos en el informe son indicativos de que en muchos sistemas de salud ya no se otorga la mxima prioridad a que el acceso a la El gasto atencin sea justo, personal los recursos se inviertan sensaen salud hunde tamente o se cada ao a ms disponga de de 100 millones capacidad para de personas atender las nepor debajo de cesidades y expectativas de la la lnea poblacin, en partide pobreza cular de los grupos empobrecidos o marginados. Como se seala en el informe, la falta de acceso equitativo, los gastos empobrecedores y la prdida de con-

fianza en la atencin de salud que provocan suponen una amenaza para la estabilidad social. Para orientar los sistemas de salud hacia la mejora del desempeo, en el informe se pide un regreso a la atencin primaria de salud, un planteamiento integral de la atencin de salud presentado oficialmente hace 30 aos. Cuando se comparan diversos pases con el mismo grado de desarrollo econmico, para una misma inversin, aquellos que han organizado la atencin sanitaria en torno a los postulados de la atencin primaria de salud gozan de un nivel de salud ms alto. Esas lecciones tienen una importancia enorme en momentos de crisis financiera mundial.

En su formulacin inicial, la atencin primaria de salud revolucion la interpretacin de la salud y modific radicalmente La los modelos domiestrategia nantes de organizacin y prestabsica cin de la atenpara afrontar cin sanitaria. las inequidades Supuso un eses avanzar fuerzo delibehacia la cobertura rado de opouniversal con sicin a las tendencias un espritu responsables de equidad, de las flagrantes justicia social inequidades de la y solidaridad situacin sanitaria de las poblaciones. En su llamamiento a regresar a la atencin primaria de salud, la OMS argumenta que sus valores, principios y planteamientos son hoy ms pertinentes que nunca. Diversos datos avalan esa conclusin. Como se seala en el informe, las inequidades en lo que se refiere a los resultados sanitarios y el acceso a la salud son ahora mayores que en 1978. Demasiado a menudo, la poblacin acomodada, y por regla general ms sana, tiene el mejor acceso a la mejor atencin, mientras que los pobres han de valerse por s mismos. Frecuentemente, la atencin de salud se presta segn un modelo centrado en las enfermedades, la alta tecnologa y la atencin especializada y la salud se considera un producto de intervenciones biomdicas, y se desatiende en gran medida el poder de la sigue en pgina siguiente > prevencin.

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de salud, desde los hogares hasta los hospitales, en la que la prevencin es tan importante como la cura, y en la que se invierten recursos de forma racional en los distintos niveles de atencin. En realidad, la OMS espera reavivar ese debate. La atencin primaria de salud se puso oficialmente en marcha en 1978, cuando los Estados miembros de la OMS firmaron la Declaracin de Alma-Ata. Eso fue hace 30 aos. Unos cuantos pases persiguieron este ideal. Pero, como afirma la Dra. Chan: Este enfoque se malinterpret casi de inmediato. La atencin primaria de salud se interpret errneamente como la prestacin de una mala atencin a los pobres. Tambin se consider que se centraba exclusivamente en el primer nivel de atencin. Algunos la calificaron de utpica, y otros pensaron que era una amenaza para el cuerpo mdico. En el Informe sobre la salud en el mundo 2008, la OMS propone que los pases basen sus decisiones relativas al sistema de salud y al desarrollo de la salud en cuatro orientaciones normativas amplias e interconectadas. Estas cuatro orientaciones representan los principios bsicos de la atencin de salud. Cobertura universal: para que los sistemas sean equitativos y eficientes, todas las personas deben tener acceso

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A veces se encomiendan a especialistas tareas que desempearan mejor los generalistas, mdicos de familia o enfermeras. Ello aumenta la ineficiencia, restringe el acceso y priva a los pacientes de la posibilidad de recibir una atencin integral. Cuando la salud se constrie hacia la atencin especializada, tiende a perderse una amplia gama de intervenciones protectoras y profilcticas. Segn estimaciones de la OMS, la mejora del uso de las medidas profilcticas disponibles podra reducir la carga mundial de morbilidad hasta en un 70%. Las inequidades en el acceso a la atencin y en los resultados sanitarios suelen ser mayores cuando la salud se trata como si fuera una mercanca y la atencin se orienta en funcin de los beneficios que rinde. Es fcil predecir el resultado: pruebas y procedimientos innecesarios, estancias ms frecuentes y ms largas en los hospitales, aumento de los costos generales, y exclusin de las personas que no pueden pagar. En las zonas rurales del mundo en desarrollo, la atencin se suele fragmentar en iniciativas separadas, centradas en determinadas enfermedades o proyectos, prestndose poca atencin a la coherencia y con escasas inversiones en infraestructuras bsicas, servicios y personal. Como se seala en el informe, en esas situaciones las personas se reducen a objetivos programticos. Pero por encima de todo, la atencin de salud no logra responder a la creciente expectativa social de recibir
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una atencin sanitaria equidad, justicia socentrada en las persocial y solidaridad. La nas, justa, asequible y justicia y la eficiencia eficiente. en la prestacin de los El planteamiento de servicios constituyen la atencin primaria de los objetivos generasalud, cuando se apliles. ca adecuadamente, La atencin primaria ofrece proteccin frende salud ofrece asite a muchos de esos mismo la mejor posibiproblemas. Promueve lidad de afrontar tres un planteamiento homales de la vida del silstico de la salud que glo XXI: la globalizaotorga igual importancin de los modos de cia a la prevencin que vida insalubres, la acea la curacin, en un leracin de la urbaproceso de atencin nizacin no planificada Cuando la salud ininterrumpida que se y el envejecimiento se constrie hacia extiende a lo largo de de las poblaciones. la atencin especializada, Esas tendencias toda la vida. En el marco de ese plancontribuyen al autiende a perderse teamiento holstico, mento de enfermeuna amplia gama influye en determidades crnicas tade intervenciones nantes de la salud les como las cardioprotectoras fundamentales que patas, la apopleja, el y profilcticas proceden de mltiples cncer, la diabetes y el sectores externos al de la saasma, que generan nuevas lud, y ataca precozmente a esas demandas de atencin a largo plazo amenazas a la salud. La atencin priy exigen gran apoyo comunitario. El maria de salud devuelve el equilibrio a planteamiento multisectorial es un la atencin sanitaria, y sita a las faelemento capital de la prevencin, hamilias y las comunidades en el centro bida cuenta de que los principales facdel sistema de salud. Haciendo hincatores de riesgo de esas enfermedades pi en la responsabilizacin local, preson externos al sector de la salud. mia la resistencia y el ingenio del espComo se seala en el informe, los ritu humano y deja lugar para soluciosistemas de salud no aumentarn esnes ideadas por las comunidades, que pontneamente su grado de justicia y las comunidades hacen suyas y a las de eficiencia. Se requieren decisiones que prestan apoyo. normativas que as lo propicien. Los La estrategia bsica para afrontar datos y argumentos expuestos en el inlas inequidades es avanzar hacia la forme deberan facilitar esa tarea. s cobertura universal con un espritu de

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a la atencin de salud de acuerdo con sus necesidades e independientemente de su capacidad de pago. Si carecen de dicho acceso, las desigualdades en materia de salud producen dcadas de diferencias en la esperanza de vida, no slo entre pases, sino dentro de los pases. Estas desigualdades plantean riesgos, en particular brotes de enfermedades, para todos. Ofrecer una cobertura para todos constituye un desafo econmico, pero actualmente la mayora de los sistemas se basa en pagos directos, que es el mtodo menos equitativo y eficaz. La OMS recomienda sistemas de mancomunacin de fondos y de prepago, como los planes de seguro. Brasil comenz a trabajar para lograr la cobertura universal en 1988, y ahora llega al 70% de la poblacin. Pero entre los pases que han avanzado hacia la cobertura universal en los ltimos aos, Ruanda es sin duda el que ha logrado los resultados ms impresionantes. En cinco aos, el Gobierno de Ruanda ha conseguido ampliar el seguro de enfermedad a todo el pas, cubriendo a ms de siete millones de personas (ms del 70% de la poblacin total), y actualmente va por buen camino para lograr la cobertura universal. (Ello ha sido posible gracias al firme compromiso poltico a favor de las mutualidades de seguro de enfermedad y la ayuda internacional.) Servicios centrados en las personas: los sistemas de salud pueden reorientarse para responder mejor a las necesidades de las personas a travs de puntos de prestacin de servicios integrados en las comunidades. Cada una de las 17.000 casas de salud de la Repblica Islmica de Irn presta servicio a unas 1.500 personas, siendo responsable del acusado descenso de la mortalidad de las dos ltimas dcadas, en las que la esperanza de vida pas de 63 aos en 1990 a 71 aos en 2006. La estrategia de atencin primaria de salud de Nueva Zelanda, que se puso en marcha en 2001, hace hincapi en la prevencin y la gestin de las enfermedades crnicas. Las policlnicas cubanas han contribuido a que los cubanos gocen de una de las mayores esperanzas de vida (78 aos) de los pases en desarrollo del estas peticiones. Las posibilidades son enormes. En la mitad de los pases del mundo, los problemas de salud son la mayor preocupacin personal para una tercera parte de la poblacin. Para asumir un liderazgo sensato es Polticas pblicas saludables: la necesario saber lo que funciona. Sin biologa no explica por s sola muchas embargo, la investigacin sobre sistede las diferencias de longevidad, co- mas de salud es una esfera que a memo la diferencia de 27 aos entre los nudo recibe financiacin insuficiente. barrios ricos y pobres de Glasgow. De En los Estados Unidos de Amrica, hecho, gran parte de lo que afecta a la por ejemplo, tan slo se dedica el salud se halla en gran medida fuera de 0,1% del gasto del presupuesto naciola esfera de influencia del sector sani- nal en materia de salud a la investigatario. Los Ministerios de Cocin sobre sistemas de salud. mercio, Medio AmbienNo obstante, la investite, Educacin y otros gacin es necesaria influyen en la sapara generar las mePotenciando lud, y, sin embarjores pruebas cienla atencin primaria, go, se suele prestficas que sirvan los sistemas nacionales tar muy poca de base para tode salud pueden llegar atencin a las mar decisiones decisiones de de salud. a ser ms coherentes, estos ministeAl perseguir ms eficientes, rios que afectan a estos cuatro objems equitativos y la salud. La OMS tivos de atencin mucho ms eficaces considera que todas primaria de salud, deberan ser objeto de los sistemas nacionadeliberaciones y que es les de salud pueden llegar preciso integrar ampliamente a ser ms coherentes, ms efiun enfoque de la salud en todas las cientes, ms equitativos y mucho ms polticas en todos los gobiernos. Ello eficaces. exigir modificar los clculos poltiEs posible avanzar en todos los pacos, ya que algunas de las mayores ses. Ahora, ms que nunca, existen mejoras de la salud pueden lograrse oportunidades para empezar a campor medio de programas de desarrollo biar los sistemas de salud y convertirdesde la primera infancia y la educa- los en atencin primaria de salud en cin de las mujeres, pero es poco pro- todos los pases. Las dificultades dibable que estos beneficios se hagan fieren en pases con distintos niveles realidad durante el o los mandatos de de ingresos, pero tambin existen asun nico poltico. pectos comunes. Se gasta ms dinero que nunca en salud y se tienen ms coLiderazgo: los actuales sistemas de nocimientos para abordar los problesalud no se encaminarn de forma na- mas sanitarios mundiales, incluso tural a modelos ms equitativos, efi- mejores tecnologas mdicas. Actualcientes (que funcionen mejor) y efica- mente tambin se reconoce que las ces (que alcancen sus objetivos). As amenazas y oportunidades en materia pues, ms que mandar y controlar, el de salud son comunes en todo el munliderazgo tiene que negociar y dirigir. do. La ayuda es importante para alguTodos los componentes de la socie- nos pases, pero la gran mayora del dad incluidos los que tradicional- gasto sanitario procede de fuentes namente no intervienen en la salud tie- cionales. Incluso hoy en da, en frinen que participar, incluso la socie- ca, el 70% de los recursos destinados dad civil, el sector privado, las comu- a la salud procede de fondos nacionanidades y el sector empresarial. Los les. As pues, la mayora de los pases responsables de la salud deben garan- tiene la capacidad necesaria para tizar que los grupos vulnerables ten- comenzar a avanzar hacia los benefigan una plataforma para expresar sus cios de la atencin primaria de salud y necesidades y que se preste atencin a beneficiarse de ellos. s mundo. El Programa de Salud Familiar de Brasil proporciona una atencin de calidad a las familias en su domicilio, en las clnicas y en los hospitales.

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