SERVICIO DE TRAUMATOLOGA Y CIRUGA ORTOPDICA

DOLOR EN RETROPIE (TALALGIAS)

I. II. III. IV. V. VI. a.

DEFINICION. FORMAS CLNICAS. PRUEBAS DIAGNOSTICAS. Qu TRATAMIENTOS EMPLEAR? ALGORITMO DE MANEJO. ANEXOS: Estiramientos.

b. Ejercicios plantares. VII. REFERENCIAS.

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I. DEFINICIN: Entendemos por talalgia la localizacin de dolor a nivel de la regin posterior del pie. El taln constituye la parte posterior del pie y se corresponde anatmicamente con el calcneo y las partes blandas que lo envuelven. Los factores mecnicos son responsables de la gran mayora de los casos, y su origen en ocasiones mltiple: desde un problema local que puede ser una fascitis plantar a un problema sistmico como puede ser el inicio de una espondilitis anquilopoytica. Constituyen despus de las metatarsalgias la causa ms frecuente de dolor en los pies. Podemos dividir tres grandes grupos:

a. Afeccin del esqueleto del taln. - Fracturas de calcneo. - Fracturas de astrgalo. - Osteomielitis. - Artritis sptica. b. Afecciones de partes blandas: Fascitis plantar/espoln calcneo. Bursitis. Aquileitis. Atrofia de la almohadilla grasa. Inflamacin de la almohadilla grasa. Sndrome del seno del tarso. Sndrome del canal tarsiano.

c. Afecciones osteoarticulares inflamatorias. - E. Anquilosante. - Reiter

En la gua propuesta prestaremos especial atencin a las afecciones de partes blandas debido a que su manejo puede realizarse en atencin primaria. Debemos de recordar que ms del 90% de estos procesos no requieren tratamiento quirrgico.

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II. FORMAS CLINICAS: 1. Fascitis plantar/espoln calcneo. Se presenta habitualmente en pacientes entre los 40 y 60 aos. Importante relacin con la obesidad y la ganancia reciente de peso. De inicio gradual, ms agudo al comenzar a caminar por las maanas, con alivio progresivo a lo largo del da. El dolor se halla localizado en la zona central y medial de la insercin de la planta, y tpicamente aumenta a la palpacin.

2. Tendinitis aquilea. Rara vez es de causa inflamatoria y suele relacionarse con traumatismos y tensiones repetidas. En su aparicin influyen las alteraciones anatmicas previas del paciente (pie valgo, varo, cavo, aquiles corto) y el tipo de calzado. La clnica es progresiva, cuando no es as y el inicio es brusco debemos sospechar una rotura del aquiles parcial o total. El dolor incrementa al caminar en puntillas. La palpacin del aquiles permite apreciar en ocasiones un engrosamiento si se compara con el contrateral y dolor. 3. Sndrome del seno del tarso. Caracterizado por dolor de tipo difuso en la cara lateral del pie, suele existir habitualmente un traumatismo reciente (semanas o meses) de intensidad variable (frecuentemente tras un esguince de tobillo). A la palpacin es diagnstico el dolor que aumenta en el orificio del seno del tarso. 4. Sndrome del tunel tarsiano. Equiparable al STC en miembros superiores aunque su frecuencia es infinitamente ms baja. Clnicamente se

caracteriza por un dolor urente y parestesias en forma de hormigueo, pinchazos e impresin de quemadura. A la exploracin la percusin del nervio tibial posterior en la zona retromaleolar interna puede desencadenar sensacin de corriente. 5. Tenosinovitis. Los tendones tibial posterior, peroneo y Aquiles son los que se encuentran con mayor frecuencia. La clnica est caracterizada por el dolor, que aumenta a la traccin pasiva y la contraccin activa

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contrarresistencia. La clnica y la exploracin suelen ser suficientes para su diagnstico. 6. Bursitis. a. Retroaqulea. Suele deberse generalmente a accin de roce por el zapato (mecnica). A la inspeccin se aprecia tumefaccin local. b. Retrocalcnea. Tumefaccin por detrs del calcneo, suele asociarse a tendinitis aqulea. Puede asociarse a reumatismos inflamatorios (AR, EA,) c. Subcalcnea. Puede coexistir con una fascitis plantar. La obesidad es un factor predisponerte.

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III. PRUEBAS DIAGNSTICAS. En las talalgias el diagnstico habitualmente se basa en la historia, la exploracin y los estudidos radiogrficos. a. La historia. El dolor es el sntoma princeps: Investigar su naturaleza, mecnico (en relacin con la actividad), o inflamatorio (constante). Un paciente joven con afectacin bilateral y dolores ocasionales en raquis lumbar habr que descartar patologa inflamatoria de base: espondilitis anquilosante, Reiter, Su localizacin. De manera resumida podemos clasificar en: Medial, en las tenosinovitis del tibial posterior o en el Sdr. del seno del tarso. Lateral, en las tenosinovitis y /o luxaciones de los tendones perineos. Posterior y plantar, tpico de las alteraciones del sistema aquleo-calcneoplantar. b. El estudio radiolgico, es necesario para descartar las afecciones osteoarticulares. Permite valorar el estado de las articulaciones subastragalina, la existencia de lesiones seas que pueden justificar la clnica. Las afecciones de partes blandas aunque no valorables directamente, existen datos que sugieren su existencia: el espoln calcneo se presenta aproximadamente en el 50% de las fascitis plantares y es un fenmeno secundario y no el origen del dolor. Sucede otro hecho similar con los espolones calcneos posteriores. c. Ecografa. Por su situacin y tamao el aquiles es la estructura con mayor facilidad para su estudio, resulta de utilidad para realizar el diagnstico diferencial entre patologa como son las bursitis retroaquileas y las tendinopatas aquleas. Las tenosinovitis de otras regiones del pie son tambin correctamente valoradas, permitiendo realizar punciones, diagnosticas o terapeticas guiadas. En manos expertas y con equipo y sondas adecuadas los estudios ecogrficos tienen una

fiabilidad cercana al 100%. d. Los estudios de laboratorio e. TAC . Como complemento al estudio radiogrfico simple.

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f. RMN. Su utilidad reside en su capacidad de detectar lesiones infiltrantes en una fase temprana, ello no es excusa para que el primer estudio que debemos realizar ha de ser siempre un estudio radiogrfico simple. g. Gammagrafa. De utilidad como complemento de los estudios simples resulta til en aquellos pacientes con patologa inflamatoria, infecciosa y/o tumoral y estudios clnicos y radiogrficos no evidentes, ni concluyentes. h. Estudios electromiogrficos . En el pie como confirmacin de neuropata por atropamiento del nervio tibial posterior (STT).

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IV. QU TRATAMIENTOS EMPLEAR? 1. Reposo relativo. Utilizando el dolor como gua ha de ser el imprescindible, en ocasiones la disminucin de la actividad o el ejercicio es til. 2. Reduccin de peso. La incidencia y severidad de las talalgias parece correlacionarse con la presencia de obesidad, su tratamiento ayuda a eliminar uno de los principales factores de riesgo para las patologas del sistema aquleo-calcaneo-plantar. 3. Hielo. Como antiinflamatorio local ha de emplearse en sesiones de 15-20 minutos especialmente despus del ejercicio, con masajes circulares. Util en las afeccines posteriores e inferiores del retropie. 4. Calzado. Constituye un importante pilar para la eliminacin de factores predisponentes; usar zapatos con suela de goma, cmodos en el retropie (taln) y con contrafuerte en la zona del taln. Los zapatos deportivos constituyen el calzado ideal en muchos de los casos. 5. Taloneras. Existen trabajos randomizados que demuestran su utilidad en las afecciones del sistema aquleo-calcneo-plantar, solas o asociadas a otros tratamientos, especialmente asociadas a infiltraciones de esteroides. 6. AINEs. Debern emplearse en las fases agudas, constituyen el tratamiento sintomtico, no el fisiopatolgico. Mximo 6-8 semanas. No existen estudios que demuestren la mayor utilidad de unos sobre otros, si bien es cierto que en los procesos con posible etiologa reumatolgica la indometacina es el AINE ms indicado. 7. Analgsicos. Complemento del tratamiento sintomtico. 8. Ejercicios de estiramiento. Destinados a elongar el sistema aquleocalcneo-plantar, y la musculatura intrnseca del pie. Producen una mejora superior a otros tratamientos por abordar la base de la etiologa de los procesos que afectan el sistema aquleo-calcneo-plantar. Anexo 9. Frulas nocturnas. Constituyen tambin un tratamiento de segunda lnea. Se han empleado como tratamiento coadyuvante en fascitis plantares recalcitrantes, con resultados variables segn diversos estudios. Existen trabajos que sugieren su utilidad en talalgias por fascitis plantar de ms de

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6 meses de evolucin. Las frulas mantienen el tobillo a 90, pretendiendo mantener la fascia plantar elongada. 10. Infiltraciones de esteroides. A pesar de su uso extendido, no existen trabajos correctamente diseados que den evidencia de su eficacia, aunque s numerosos estudios clnicos (sobre todo en la fascitis plantar), comparados con otros tratamientos empleados en las talalgias que as lo sugieren. Son tambin de utilidad en las bursitis, sobre todo retroaquleas, en las tendinopatas con control de la actividad en las semanas posteriores a la infiltracin para disminuir el riesgo de rotura, y en el sndrome del seno del tarso donde constituyen una buena arma terapetica. Debemos emplearlo como un tratamiento de segunda lnea, cuando no existe mejora tras realizar las medidas conservadoras citadas. 11. Ejercicios de musculatura plantar. La realizacin de agarre con los dedos del pie favorece su potenciacin, son especialmente tiles en pacientes con algn factor de riesgo que pueda desencadenar talalgias de repeticin.

12. Tapping. La aplicacin de tiras de esparadrapo en la fascia plantar puede ser efectivo en las fases agudas y en la practica deportiva. La aplicacin de tiras de esparadrapo en toda la longitud de la fascia plantar puede ser eficaz. El uso de vendajes funcionales para la prctica deportiva es un hecho habitual entre deportistas de lite.
VENDAJE FUNCIONAL
PLANTAR
Esparadrapo 3,8. Pie a 90. ? Spray.
? ?

13. Ultrasonidos, laserterapia, no han demostrado su utilidad.

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MODALIDAD DE TTO

FASCITIS PLANTAR

AQUILEITIS

SST

EFICACIA Reposo relativo Ejercicio de estiramiento Analgsicos AINEs Calzado Frulas nocturnas Crioterapia Infiltraciones locales Taloneras Acupuntura Reduccin de peso Ultrasonidos Laserterapia Tapping NO NO ? SI NO SI SI SI SI
(fase aguda)

EVIDENCIA Nula

EFICACIA SI

EVIDENCIA Limitada

EFICACIA ?

EVIDENCIA Nula

SI

Importante

SI

Importante

Limitada Limitada Limitada Limitada

SI SI SI ?

Limitada Limitada Limitada Nula

SI SI ?

Limitada Limitada Nula

SI SI SI

Limitada Importante

SI SI

Limitada Limitada SI Limitada

Importante Limitada Limitada

NO NO SI

Nula Nula Limitada ? ? Nula Nula

Importante Importante Nula

? ? SI

Nula Nula Nula

? ?

Nula Nula

?: se desconoce su utilidad, aunque se empleen en la prctica diaria. Evidencia: Nula; no existen estudios vlidos segn MBE. Limitada; existen estudios pero de baja calidad segn MBE.

Importante; existen estudios de calidad segn MBE.

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MODALIDAD DE TTO EFICACIA Reposo relativo Ejercicio de estiramiento Analgsicos AINEs Calzado Frulas nocturnas Crioterapia Infiltraciones locales Taloneras Acupuntura Reduccin de peso Ultrasonidos Laserterapia Tapping ? ? SI Nula Nula Nula ? ? Nula Nula SI Nula SI Limitada SI Limitada SI SI Limitada Importante SI SI Limitada Limitada SI SI SI Limitada Limitada Limitada SI (tras la f. aguda) SI SI SI Limitada Importante Limitada SI SI SI Limitada Limitada Importante Limitada SI EVIDENCIA Limitada EFICACIA SI EVIDENCIA Importante EFICACIA ? EVIDENCIA Nula STT TENOSINOVITIS BURSITIS

?: se desconoce su utilidad, aunque se empleen en la prctica diaria. Evidencia: Nula; no existen estudios vlidos segn MBE. Limitada; existen estudios pero de baja calidad segn MBE.

Importante; existen estudios de calidad segn MBE.

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V. ALGORITMO DE MANEJO

Talalgia Historia Clnica Exploracin + Rx Reposo relativo/inmovilizacin AINEs Hielo Afeccin sea (fractura, infeccin, tumoral) Afeccin de p. blandas Afeccin osteoarticular inflamatoria

SdrTunel Tarsino? -Investigacion orientada. - Considerar derivacin Rx y analtica Fascitis plantar Aquiletis Bursitis tendinopatas Sdr Seno Tarso M INTERNA REUMATOLOGIA

6 semanas de tto

COT

-Mantener programa de ejercicios. -Calzado correcto -Control del peso

- Talonera. MEJORA? - Estiramientos. -Calzado correcto SI - Disminucin de peso. -Control del peso. -Calzado correcto -Tapping en las actividades NO deportivas 6 meses de tto COT MEJORA? SI NO + Frulas nocturnas infiltracin?

3 meses
MEJORA? SI

NO COT

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ANEXOS

1. ESTIRAMIENTOS DEL SISTEMA AQUILEO-CALCANEO-PLANTAR

Posicin de partida: Con las manos apoyadas en la pared y con el tronco ligeramente inclinado hacia delante, pierna derecha hacia atrs apoyada la planta en su totalidad en el suelo. La pierna izquierda algo adelantada con la rodilla ligeramente flexionada. Realizacin: - Flexionamos la cadera ligeramente y la rodilla izquierda. - A su vez, y sin levantar la planta de la pierna derecha del suelo, flexionamos ligeramente la rodilla derecha. - Mantenemos la posicin ms forzada que toleremos, contando 5 a 10 segundos. - Relajamos, descansamos 30 segundos y repetimos aumentando cada vez un poco ms el tiempo en la posicin ms forzada (entre 15 y 60 segundos). Alternativas: - Forzar la flexin dorsal del pie colocando un taco de madera de unos 6-7 cm en la zona anterior del pie, mantenemos la pisada sobre este aguantando de 15 a 60 segundos. - Puede hacerse lo mismo utilizando un bordillo, o unas escaleras. - Otra opcin es forzar utilizando una toalla o una banda que nos ayude a tirar de la regin anterior del pie hacia nuestra cabeza.

2. CRIOTERAPIA:
Dos veces al da, durante 20 minutos, podemos congelar una pequea botella de agua de plstico o utilizar una lata de refresco y lo utilizamos rodndolo con el taln. Proporciona masaje, estiramiento y analgesia mediante el fro.

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