HIPERTENSION EN DIABETES MELLITUS Y RENAL CAUSAS DE ICC DIASTOLICA: Miocardiopata dilatada o restrictiva, hipertensin. TX DE ICC CLASIFICACIN C..

Diurticos, Espironolactona / Eplerenona, Digoxina, IECAS y/o ARA II, -Bloqueante. CAUSAS DE DERRAME PERICARDICO HEMORRAGICO: Pericarditis, neoplasias imtrapericardicas, idiopaticas, virales. CAUSAS NO INFECCIOSAS DE DERRAME PERICARDICO: Neoplasias e idiopticas. SIGNOS DE VALVULOPATIAS SINTOMAS DE PERICARDITIS COMPONENTES DE FROTE PERICARDICO CRITERIOS DE FRAMINGHAM: Dx: dos mayores 1 mayor y 2 menores Mayores Menores Disnea paroxstica nocturna Ingurgitacin yugular Edema de MI Estertores Disnea de esfuerzo Cardiomegalia radiografica Hepatomegalia Edema agudo de pulmon Derrame pleural Galope Dismin de la capacidad vital a 1/3 de la max. Registrada Reflujo hepatoyugular Mayor de 120 por min Dismin de peso mayor de 4.5 kg en 5 d en r/ al tx ANGINA ESTABLE MANIFESTACIONES DE ICC MIOCARDIOPATIA X ALCOHOL O MIOCARDITIS X ALCOHOL..

De qu hablamos?
La insuficiencia cardiaca (IC) es un sndrome clnico complejo en el que los pacientes presentan sntomas tpicos de IC (disnea en reposo o con esfuerzo), signos tpicos de IC (taquicardia, taquipnea, estertores pulmonares, derrame pleural, elevacin de la presin yugular venosa, edema perifrico, hepatomegalia) y evidencia objetiva de una anomala estructural o funcional del corazn en reposo (cardiomegalia, tercer tono, soplos cardacos, anomalas electrocardiogrficas, concentraciones elevadas de pptidos natriurticos) (ESC, 2008). La IC afecta al 1-2% de la poblacin y aumenta drsticamente alrededor de los 75 aos, hasta llegar a un 10-20% en el grupo de pacientes de 70-80 aos. Ocupa el 10% de las camas hospitalarias y representa el 2% del gasto sanitario nacional (Mosterd A, 2007; ESC, 2008). La supervivencia media de los pacientes con grados avanzados de IC es menor que la de muchos tipos de cncer. La IC puede clasificarse de muy diferentes formas, ms descriptivas que diagnsticas, dependiendo del criterio utilizado. Segn el tipo de presentacin clnica puede clasificarse en IC de nueva aparicin, IC transitoria (aparece durante un periodo limitado de tiempo) e IC crnica, que es persistente y con el tiempo llega a hacerse refractaria a los tratamientos (IC terminal). Segn la alteracin inicial de la funcin del msculo cardiaco puede clasificarse en IC sistlica, en la que el fenmeno primario es la disminucin del gasto cardaco por deterioro de la funcin contrctil y en IC con la fraccin de eyeccin (FE) conservada, antes llamada diastlica y en la que, como su nombre indica, la FE est conservada (>40-50%). Sin embargo, en la mayora de los pacientes con IC hay evidencia de disfuncin sistlica y diastlica, tanto en reposo como durante el ejercicio. La IC diastlica y la sistlica no deben considerarse entidades separadas (ESC, 2008). Ambas clasificaciones tienen relativamente poca importancia a la hora de disear un esquema de estudio y tratamiento escalonado del paciente con IC. El manejo de la IC lo haremos en funcin de la gravedad, para lo que se utilizan dos clasificaciones (Tabla 1):

Clasificacin funcional de la New York Heart Association (NYHA): establece cuatro categoras en base a como la IC afecta a la actividad fsica del paciente. La clasificacin funcional tiene un importante valor pronstico y se utiliza como criterio decisivo en la eleccin de determinadas intervenciones teraputicas, tanto mdicas como quirrgicas. La evaluacin peridica de la clase funcional permite seguir la evolucin y la respuesta al tratamiento. Clasificacin de la American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA): describe distintos grados de IC basados en cambios estructurales y sntomas. El estadio A en el que no hay an sntomas ni se conoce cardiopata estructural ni funcional, nos permite dirigir nuestro esfuerzo haca la prevencin de la IC en pacientes de riesgo como diabticos o hipertensos.

Tabla 1. Clasificacin de la IC segn la gravedad (ACC/AHA, NYHA).

ACC/AHA

NYHA

Estadio A

Pacientes asintomticos con alto riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca, sin anomala estructural o funcional identificada.

Clase I

Pacientes sin limitacin de la actividad fsica normal.

Estadio B

Pacientes asintomticos con enfermedad cardiaca estructural claramente

Clase II

Pacientes con ligera limitacin de

relacionada con insuficiencia cardiaca.

la actividad fsica.

Estadio C

Pacientes con insuficiencia cardiaca sintomtica asociada a enfermedad estructural subyacente.

Clase III

Pacientes con acusada limitacin de la actividad fsica; cualquier actividad fsica provoca la aparicin de los sntomas.

Estadio D

Pacientes con enfermedad cardiaca estructural avanzada y sntomas acusados de insuficiencia cardiaca en reposo a pesar de tratamiento mdico mximo.

Clase IV

Pacientes con sntomas de insuficiencia cardiaca en reposo.

La cardiopata isqumica y la hipertensin arterial (HTA) son responsables, de forma aislada o combinada, del 70% de los casos de IC crnica. A estas causas principales les siguen en orden de frecuencia las lesiones valvulares o congnitas (10%) y las miocardiopatas (10%). El otro 10% corresponde a: arritmias, trastornos de la conduccin, estados que cursan con alto gasto cardiaco (anemia, sepsis, tirotoxicosis, Paget), frmacos (algunos quimioterpicos), toxinas (alcohol, cocana), enfermedades infiltrativas (sarcoidosis, amiloidosis), etc. subir

Cmo diagnosticar la IC?

Los sntomas y signos de la IC son la clave para la deteccin precoz de la enfermedad. La sospecha clnica debe ser complementada con la evidencia objetiva de una anormalidad estructural o funcional del corazn (ESC, 2008). El diagnstico debe contemplar la bsqueda de factores etiolgicos, precipitantes y pronsticos. Se refuerza por la respuesta favorable al tratamiento instaurado.

Anamnesis. En la anamnesis puede haber: Disnea de esfuerzo, disnea paroxstica nocturna, tos nocturna, anorexia, prdida de peso y nicturia. Deben valorarse adems aspectos relacionados con: la sexualidad (puede haber disfunciones), el estado mental (en ocasiones aparece confusin y somnolencia), la capacidad laboral (la intolerancia al esfuerzo puede impedir el desarrollo de actividades) y los trastornos del sueo. Preguntar por consumo de tabaco y alcohol (Mckee PA, 1971). Se debe revisar la toma de medicamentos que pueden exacerbar sntomas de una IC o provocar alteraciones cardiacas: Corticoides, AINES, Antiarrtmicos de clase I y III, Antagonistas del calcio, Minoxidil, Metformina, Anagrelida, Cilostazol, Anfetaminas, Carbamazepina, Clozapina, Alcaloides derivados del cornezuelo del centeno, Pergolida, Antidepresivos tricclicos, Agonistas beta2, Itraconazol, Infliximad y regaliz (Amabile CM, 2004). Existe un riesgo mayor de ingreso en los usuarios de Rofecoxib y AINEs no selectivos, no se demostr en los que toman Celecoxib (Mamdani M, 2004). Con las Tiazolidinadionas (Glitazonas) se ha detectado un incremento del riesgo de insuficiencia cardiaca congestiva, infarto de miocardio y mortalidad global en comparacin con otros hipoglucemiantes orales

(Lipscombe LL, 2007).

Exploracin fsica. En la exploracin fsica podemos encontrar:

Edema de los miembros inferiores. Ingurgitacin yugular. Estertores. Cardiomegalia. Edema agudo de pulmn. Ritmo de galope (3 y 4 ruido). Hepatomegalia. Reflujo hepato-yugular. Derrame pleural. Taquicardia. Aspecto piel (cianosis, sudoracin) Distensin y dolor abdominal.

Hemoptisis. Pruebas complementarias. En todo paciente con sospecha de IC no diagnosticada con anterioridad debe ser valorarse realizar las siguientes pruebas:
ECG: los cambios electrocardiogrficos son frecuentes en los pacientes con sospecha de IC, de forma que si el ECG es completamente normal debemos replantearnos el diagnstico. Radiografa de trax: es til para detectar cardiomegalia, congestin pulmonar o derrame pleural. Puede evidenciar la presencia de enfermedad o infeccin pulmonar que podra causar o contribuir a la disnea. Anlisis de sangre y orina: debe incluir hemograma y bioqumica bsica (glucemia, funcin renal, funcin heptica, perfil lipdico, iones y proteinograma), hemoglobina glicosilada, hormonas tiroideas y sedimento urinario. El estudio de otras pruebas ms especficas estar indicado en funcin de los hallazgos del estudio clnico. Los pptidos natriurticos (ANP y BNP): se producen en las clulas del miocardio y lo hacen en mayor o menor cantidad en funcin de las presiones intracavitarias de aurculas y ventrculos. El aumento en sangre constituye un signo indirecto de aumento de presin en las cavidades cardacas por lo que puede ser un indicador de IC, entre otras causas. Algunas guas apuntan que su determinacin podra ser til en el diagnostico diferencial de la disnea de origen cardaco o respiratorio en situaciones urgentes de diagnstico incierto apoyndose en que su uso disminuye el tiempo de estancia hospitalaria y el coste del tratamiento (ACCF/AHA, 2009), sin embargo algunos trabajos lo contradicen (Schneider HG, 2009) y su utilidad diagnstica sigue sin estar claramente definida (Agency for Healthcare Research and Quality, 2006). Por s solo no permite confirmar ni excluir la existencia de IC y su uso debe ser siempre acompaado de una valoracin clnica y de otras pruebas complementarias (ACCF/AHA, 2009). A pesar de que su elevacin se correlaciona con mal pronstico y que el tratamiento habitualmente hace que sus niveles desciendan, su utilidad para valorar el pronstico de la IC y la eficacia del tratamiento es discutible. Debemos tener en cuenta que tambin se eleva en pacientes con ms de 70 aos, sexo femenino, con hipoxemia, isquemia miocrdica, cirrosis heptica, insuficiencia renal, sepsis o infecciones. Es una prueba de alta sensibilidad y alto valor predictivo negativo por lo que podra utilizarse para descartar el diagnstico de IC en pacientes sin infarto agudo de miocardio (ACCF/AHA, 2009; NICE, 2010).

Ecocardiograma: es una tcnica no invasiva y segura que proporciona informacin muy fiable sobre la anatoma cardiaca, movilidad de las paredes y funcin valvular. Es una prueba rutinaria en la evaluacin de la IC ya que permite diagnosticar anomalas estructurales y funcionales. Resonancia Magntica Nuclear (RNM): es una alternativa a la ecocardiografa en los casos en los que sta proporciona imgenes de baja calidad y en los casos en los que el estudio del tejido miocrdico sea muy importante, como en las miocarditis o la enfermedad infiltrativa (McMurray JJ, 2010). subir

Algoritmo de manejo

Algoritmo de manejo de la insuficiencia cardiaca

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Cmo se trata la Insuficiencia Cardiaca?

El tratamiento de la IC ha cambiado considerablemente en el ltimo decenio. Los avances en el conocimiento de la enfermedad muestran que el control de los sntomas ha dejado de ser el nico objetivo teraputico. En la actualidad sabemos que un tratamiento apropiado puede prevenir la progresin de la IC, as como disminuir la morbilidad y mortalidad. Resulta imprescindible hacer un diagnstico etiolgico ya que existen dos grandes grupos de cardiopatas en las cuales el tratamiento especfico de la alteracin primaria que llev a la situacin de disfuncin ventricular o de IC, modifica de forma drstica el pronstico; son la enfermedad coronaria y determinadas valvulopatas. Es aconsejable derivar a los pacientes al segundo nivel asistencial en la siguientes situaciones: diagnstico inicial, sospecha de cardiopata valvular, ICC grave (NYHA IV), falta de respuesta al tratamiento e imposibilidad de control adecuado en el primer nivel asistencial (NICE, 2010). El tratamiento de la IC incluye una serie de recomendaciones generales, tratamiento farmacolgico y tratamiento no farmacolgico (quirrgico y dispositivos de asistencia ventricular). Recomendaciones generales Constituyen una parte importante del tratamiento al contribuir de forma eficaz en la estabilidad clnica del paciente y en la mejora de su calidad de vida. Entre los aspectos de carcter general destacan los siguientes: Educacin del paciente y su familia: los profesionales sanitarios debemos proporcionar informacin clara, prctica y sencilla al paciente y su familia sobre la IC. El conocimiento de la enfermedad y su tratamiento es fundamental para favorecer el autocontrol. Es recomendable el control diario de peso, ingesta y diuresis. Cambios bruscos en estos parmetros pueden indicar descompensacin de la enfermedad y el paciente debe saber reconocerlos para informar a su mdico o adoptar las medidas oportunas, como aumentar la dosis de diurticos ante una ganancia de peso >2 kg en 3 das. Es muy importante insistir en el cumplimiento teraputico, es sabido que la falta de adherencia es la principal causa de descompensacin de la IC. Diferentes estudios han demostrado que mediante estas medidas educativas puede lograrse una reduccin de un 30% los reingresos hospitalarios (Rich MW, 1995; Gonseth J, 2004).

Ejercicio fsico: la actividad fsica diaria, regular y moderada en los pacientes con IC estable mejora su capacidad funcional (caminar 30 minutos, 4 5 veces por semana, o pasear en bicicleta durante 20 minutos, 5 veces por semana). Slo en los episodios de descompensacin se aconseja el reposo durante los primeros das e iniciar la deambulacin tan pronto como sea posible. No hay evidencias de que programas de formacin debidamente supervisados puedan ser peligrosos, de hecho, hay pruebas claras de una reduccin general de la mortalidad (Piepoli MF, 2004). Dieta e ingesta de lquidos: se recomienda la restriccin de la ingesta de sal en la IC sintomtica para prevenir la retencin de lquidos. La restriccin hdrica no est indicada en pacientes con sntomas leves. Si la sintomatologa es moderada se debe restringir a 1.5 l/da. En pacientes con IC avanzada e hiponatremia, se debe limitar ms. Reducir la obesidad es otro objetivo fundamental. Tabaco y alcohol: la recomendacin de no fumar ni beber alcohol es apropiada para todos los pacientes con IC (NICE, 2010). El consumo de tabaco y alcohol aumenta el riesgo de mltiples reingresos hospitalarios (Evangelista LS, 2000).

Actividad sexual: hay poca evidencia sobre la influencia de la actividad sexual en los pacientes con sntomas leves o moderados. Se ha observado un ligero aumento de riesgo de descompensacin causado por la actividad sexual en pacientes en clase funcional III- IV de la NYHA. Pueden aparecer los mismos sntomas que al realizar un ejercicio fsico moderado (palpitaciones, disnea, etc.). El uso profilctico de Nitroglicerina sublingual contra la disnea y el dolor torcico durante la actividad sexual puede ser til. Vacunaciones: se aconseja la vacuna contra el neumococo y la vacuna anual contra la gripe (NICE, 2010). La inmunizacin contra la hepatitis B slo est indicada en los candidatos a trasplante cardiaco (TC). Actividad social y empleo: las actividades que realice el paciente deben estar adaptadas a su capacidad fsica. La inactividad y el aislamiento social son perjudiciales y deben evitarse. Viajes: todos los pacientes con IC deben conocer el efecto de los cambios de la dieta, temperatura y humedad sobre el balance hidrosalino y sus implicaciones en el tratamiento diurtico. Los viajes largos en avin estn desaconsejados en clase funcional III- IV de la NYHA debido al riesgo de desarrollar edema maleolar e incluso trombosis en las extremidades inferiores. Anemia: anemia est asociada a un mayor riesgo de mortalidad en pacientes con IC, por lo que, si es posible, debera ser corregida (Groenveld HF, 2008). HbA1C: en pacientes diabticos y no diabticos con IC crnica sintomtica, un nivel de HbA1C superior a 6,7% es un factor de riesgo progresivo independiente para la muerte por eventos cardiovasculares, hospitalizacin y mortalidad total (Groenveld HF, 2008; Goode KM, 2009). Control de: HTA y dislipemia mejoran la supervivencia de los pacientes con IC.

Tratamiento farmacolgico Los frmacos tiles para disminuir la mortalidad, los reingresos y/o los sntomas de la IC son: Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA): indicados en el tratamiento inicial estndar de la IC por disfuncin sistlica (FE =40 %) en cualquier clase funcional, incluida la disfuncin ventricular asintomtica, mientras que no existan contraindicaciones o intolerancia. Diferentes estudios clnicos realizados a gran escala han demostrado una progresin ms lenta de la enfermedad, mejora sintomtica, mejor tolerancia al ejercicio, mejora en la funcin ventricular y disminucin de la mortalidad (AHRQ, 2003; ESC, 2008; ACC/AHA, 2009; NICE, 2010). En pacientes con funcin ventricular preservada, pueden ser tiles en el manejo de las comorbilidades, pero no parece que tengan un papel relevante en la mortalidad ni en las hospitalizaciones (Shah RV, 2010; NICE, 2010). Recomendaciones: el tratamiento debe iniciarse a la dosis ms baja posible, evitando la aparicin de hipotensin, con especial precaucin en el caso de pacientes ancianos y en general en aquellos casos en los que exista deplecin hidrosalina. Se debe aumentar la dosis progresivamente (cada 24 semanas) hasta alcanzar la dosis objetivo o en su defecto, la dosis mxima que tolere el paciente. Se ha demostrado que dosis inferiores a las objetivo mantienen el efecto beneficioso sobre la supervivencia (no dosis dependiente), aunque no sobre el nmero de hospitalizaciones (Packer M, 1999). En caso de empeoramiento de la funcin renal y/ o hiperpotasemia, disminuiremos a la mitad la dosis de IECAS y supervisaremos el resto de frmacos que tome el paciente por si alguno ms pudiera estar implicado en este deterioro y fuera posible prescindir de l (ej. Espironolactona, AINES, etc.)

Precauciones: debemos extremar la vigilancia en pacientes con tensin arterial (TA) reducida, si bien se pueden admitir cifras de tensin sistlica en torno a 85-90 mmHg durante el tratamiento, siempre que el paciente se encuentre asintomtico. Debemos tener en cuenta la presencia de otros agentes hipotensores (nitritos, diurticos, etc.) que puedan estar influyendo. Tambin es necesario vigilar peridicamente la funcin renal e iones. Efectos secundarios: deterioro de la funcin renal. Hiperpotasemia. Hipotensin sintomtica que suele mejorar con el tiempo. Tos seca persistente y molesta que aparece en 10-15% de los pacientes, con independencia de la existencia de patologa respiratoria previa y del tipo de IECA utilizado. Raramente, edema angioneurtico. Contraindicaciones: insuficiencia renal con Cr srica >2.5 mg/ dl, hiperpotasemia >5, estenosis bilateral de las arterias renales, historia de angioedema, estenosis artica grave.

Betabloqueantes (- bloqueantes): indicados en el tratamiento inicial estndar de la IC sintomtica por disfuncin sistlica (FE =40%), siempre y cuando no existan contraindicaciones o intolerancia. Diferentes estudios y ensayos clnicos realizados con Carvedilol, Bisoprolol, Metoprolol y Nebivolol han demostrado una progresin ms lenta de la enfermedad, mejora sintomtica, un incremento progresivo de la FE, una disminucin en el nmero de reingresos por empeoramiento de la IC y una reduccin de la mortalidad entre un 32 y un 65% (Packer M, 2002; CIBIS II, 1999; MERIT-HF, 1999; Flather MD, 2005; ACC/AHA, 2009; NICE, 2010). Recomendaciones: el tratamiento debe iniciarse en pacientes estables, a la dosis ms baja posible (no contraindicado en pacientes inestables), vigilando regularmente la frecuencia cardiaca (FC) y la TA. Aumentaremos al doble la dosis cada 2-4 semanas, valorando clnicamente al paciente despus de cada aumento, hasta llegar a la dosis ptima o en su defecto a la dosis mxima tolerada (el beneficio es dosis-dependiente). No debemos aumentar la dosis si hay empeoramiento de la IC, hipotensin sintomtica o bradicardia excesiva. No es infrecuente observar deterioro clnico al inicio del tratamiento relacionado con el efecto depresor de la contractilidad de los - bloqueantes, empeoramiento que intentaremos controlar ajustando la dosis de los otros frmacos. El efecto beneficioso se observa habitualmente a partir de las primeras cuatro semanas. No se ha demostrado diferencias entre los - bloqueantes estudiados. El Nebivolol tiene metabolismo casi exclusivamente heptico por lo que estara indicado en pacientes con insuficiencia renal. Efectos secundarios: hipotensin sintomtica que suele mejorar con el tiempo. Debemos considerar reducir la dosis de otros agentes hipotensores como diurticos o nitratos. Si aparece empeoramiento de la IC, aumentaremos la dosis de diurticos y salvo que sea absolutamente imprescindible no se suspender el - bloqueante, aceptndose una reduccin temporal de la dosis. Si aparece bradicardia, realizaremos ECG para descartar bloqueo cardiaco. Si el paciente est sintomtico reduciremos la dosis de - bloqueante a la mitad y eliminaremos otros frmacos causantes (Antiarrtmicos). Si no aparece mejora debemos suspender el tratamiento. Puede utilizarse con los controles clnicos adecuados en pacientes mayores, en caso de EPOC sin reversibilidad, enfermedad pulmonar intersticial, arteriopata perifrica, diabetes mellitus y disfuncin erctil. Estos grupos de pacientes estn habitualmente infratratados (NICE, 2010). Contraindicaciones: asma bronquial, hipotensin arterial, bradicardia sinusal (FC <50 lat/min), bloqueo AV de II y III grado, enfermedad del seno, arteriopata perifrica sintomtica en reposo y diabetes mellitus de difcil control.

Antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II): indicados en el tratamiento de la IC por disfuncin sistlica (FE =40%) en pacientes con intolerancia a IECAS o en pacientes con sntomas persistentes a pesar de recibir tratamiento con un IECA y un - bloqueante (ESC, 2008). Diferentes ensayos clnicos realizados con Losartn, Valsartan y Candesartn, han demostrado el mismo efecto beneficioso que los IECAS, sobre la morbimortalidad (Pitt B, 2000; ValHeFT, 2001; Pfeffer MA, 2003). Adems, el estudio CHARM parece avalar la utilizacin de Candesartan en la IC con FE conservada (Pfeffer MA, 2003). Por otro lado, no se ha demostrado superioridad de los ARA II en relacin a los IECAS ni al revs (Pfeffer MA, 2003; Dickstein K, 2002) Recomendaciones: slo se utilizarn en pacientes con una funcin renal adecuada y un nivel de potasio normal. Es necesario monitorizar peridicamente la funcin renal e iones especialmente en tratamiento combinadoIECAS/ARA II. Efectos secundarios: empeoramiento de la funcin renal, hiperpotasemia e hipotensin sintomtica. No producen tos. Contraindicaciones: las mismas que se aplican a los IECAS salvo el angioedema, no se deben administrar a pacientes tratados con la combinacin IECAS/Antagonistas de la Aldosterona.

Antagonistas de la Aldosterona: Espironolactona y Eplerenona bloquean a nivel de receptor la accin de la aldosterona. Actan aumentando la excrecin de sodio y agua en orina y disminuyendo la de potasio. El beneficio del uso de los antialdosternicos sobre el remodelado cardaco y vascular, la regresin de la hipertrofia y la fibrosis miocrdica, evidencia que deben ser incluidos en el tratamiento a largo plazo de los pacientes con IC. Asociados al tratamiento estndar de la IC, incluido IECA y/o ARA y - bloqueantes, han demostrado tener un efecto beneficioso sobre la supervivencia en pacientes con: o IC en clases III y IV de la NYHA, Espironolactona (Pitt B, 1999). o IC en pacientes estables con disfuncin ventricular izquierda (FEVI =40%) y signos clnicos de IC despus de un infarto de miocardio reciente (Pitt B, 2003), IC sistlica (FE =35%) y sntomas leves (Clase II de la NYHA) (Zannad F, 2011), Eplerenona. Recomendaciones: se deben utilizar solo en pacientes con funcin renal adecuada y nivel de potasio srico normal. Es aconsejable medir la creatinina y el potasio sricos cada 5-7 das. Si aumenta el nivel de potasio (> 5.5), reduciremos la dosis a la mitad, vigilando estrechamente la analtica. Si el potasio es = 6, debemos interrumpir el tratamiento. Si la creatinina se eleva >2.5 reduciremos la dosis a la mitad. Si creatinina =3.5, debemos interrumpir el tratamiento. Efectos secundarios: ambos pueden causar hiperpotasemia y empeoramiento de la funcin renal sobre todo en pacientes ancianos. La Espironolactona produce ginecomastia dolorosa en el 10% de los pacientes varones, este efecto no es frecuente en la Eplerenona, por lo que debemos sustituir el tratamiento por sta. Contraindicaciones: hiperpotasemia >5, creatinina srica >2.5 mg/dl, tratamiento concomitante con diurticos ahorradores de potasio o suplementos de potasio y en pacientes que reciben tratamiento combinado de IECA y ARA II.

Diurticos: son beneficiosos para el control de los sntomas pero no existen evidencias de que tengan algn efecto sobre la mortalidad. Indicados en pacientes con IC en clase funcional II- IV, siempre y cuando existan signos o sntomas clnicos de congestin.

Recomendaciones: utilizaremos diurticos de asa (Furosemida y Torasemida) por su mayor eficacia en agudizaciones y clases avanzadas, y diurticos tiazdicos (Hidroclorotiazida y Clortalidona) en clase funcional II de la NYHA. La dosis y duracin del tratamiento ser la mnima eficaz ajustndola a la respuesta clnica. Sin embargo, resulta conveniente mantener el tratamiento en clase funcional avanzada, a la menor dosis posible, para evitar recadas. Es necesaria la supervisin continuada de la funcin renal e iones (incluido magnesio). Al activar el sistema renina-angiotensina-aldosterona, es conveniente administrarlos combinados con un IECA/ARA. La Torasemida presenta un efecto antialdosternico adicional y una accin ms prolongada. No suele provocar la diuresis intensa y concentrada en pocas horas que produce la Furosemida, esto hace que sea mejor tolerado consiguindose un mejor cumplimiento teraputico. Los diurticos ahorradores de potasio potencian el efecto de los diurticos de asa y compensan la prdida de potasio y magnesio de forma ms completa que si aadiramos suplementos de potasio. En edema resistente se admite la asociacin temporal de un diurtico de asa y una tiacida, lo cual requiere la supervisin estricta de la TA, funcin renal e iones. En caso de utilizar diurticos tiazdicos, debemos tener en cuenta que no son eficaces si el aclaramiento de creatinina es <30 ml/min, y que poseen techo teraputico (por encima de una dosis no son ms eficaces). En ocasiones aparece resistencia al tratamiento diurtico por va oral, esto suele asociarse a edema de la pared intestinal que dificulta su absorcin, en ese caso, debemos utilizar temporalmente, el mismo diurtico va intravenosa. Este problema no suele ocurrir con Torasemida, que tiene muy buena biodisponibilidad oral incluso en presencia de IC congestiva. Efectos secundarios: hiponatremia, hipopotasemia, hipomagnasemia, hiperuricemia y gota, hipercalcemia, hipercolesterolemia e hiperglucemia. Hipotensin, insuficiencia renal pre renal. Contraindicaciones: encefalopata heptica. Alergia demostrada a ellos.

Asociacin de nitratos e Hidralazina: la asociacin de Hidralazina y Dinitrato de Isosorbide est indicada en pacientes con IC sintomtica con disfuncin ventricular (FE =40%), como tratamiento alternativo si hay intolerancia a IECA y ARA II o como tratamiento adicional a los IECA, si no se toleran los ARA o los antagonistas de la aldosterona, cuando el resultado con los IECA no es suficiente. Diferentes ensayos clnicos han demostrado que esta asociacin reduce los ingresos hospitalarios por empeoramiento de IC, mejora la funcin ventricular, la capacidad de ejercicio y mejoran la supervivencia (Cohn JN, 1991; Taylor AL, 2004; Loeb HS, 1993). Recomendaciones: el tratamiento debe iniciarse a la dosis mas baja posible vigilando regularmente la TA. Aumentaremos la dosis cada 2-4 semanas, valorando clnicamente al paciente despus de cada aumento, hasta llegar a la dosis ptima o en su defecto a la dosis mxima tolerada. No debemos aumentar la dosis si hay hipotensin sintomtica. Efectos secundarios: hipotensin sintomtica que mejora con el tiempo. Podemos intentar reducir la dosis de otros hipotensores (excepto IECA/ARA/- bloqueante/antagonista de aldosterona). La hipotensin asintomtica no requiere tomar medidas. Sndrome lpico inducido. Contraindicaciones: hipotensin sintomtica, Sndrome lpico, insuficiencia renal grave.

Digoxina: indicada en pacientes con IC sintomtica y fibrilacin auricular (FA) con la intencin de reducir la frecuencia ventricular. Tambin est indicada en pacientes con IC sintomtica con disfuncin ventricular en clase funcional III- IV de la NYHA, en ritmo sinusal. En estos pacientes, la asociacin de digoxina e IECA, ha demostrado mejora en la funcin ventricular, en el bienestar del paciente y en la reduccin de ingresos hospitalarios por empeoramiento de la IC, pero no tiene ningn efecto sobre la supervivencia (DIG, 1997). Recomendaciones: en pacientes con IC descompensada por cada en FA rpida, debe utilizarse antes del uso de - bloqueantes. La Digoxina solo controla la FC en reposo (objetivo <80 lat/min), no ejerce un control suficiente durante el ejercicio (objetivo =110-120 lat/min), ser necesario aadir un - bloqueante. En pacientes estables en ritmo sinusal no se requiere dosis de carga. En ancianos o pacientes con insuficiencia renal, se debe administrar la mitad o un tercio de la dosis habitual. Se realizar niveles de digoxina slo al principio del tratamiento para ajustar la dosis o ante sospecha clnica de intoxicacin. Algunos frmacos pueden aumentar la concentracin plasmtica de digoxina: Quinidina, Amiodarona, Diltiazen, Verapamilo y algunos Antibiticos. Se debe realizar control peridico de la funcin renal e iones, ya que la hipopotasemia potencia la intoxicacin digitlica. Se recomienda mantener la digoxina en aquellos pacientes que partiendo de una clase III, han regresado a clase II utilizando un tratamiento en el que se inclua la Digoxina. Efectos secundarios: bloqueo AV, arritmias auriculares y ventriculares, cefalea, alteraciones visuales. Sntomas asociados a intoxicacin: nuseas, vmitos, diarrea y dolor abdominal. Contraindicaciones: intolerancia al frmaco. Bloqueo cardiaco de segundo y tercer grado. Sndrome de pre excitacin.

Antagonistas del calcio: no existen motivos para recomendar la utilizacin de calcioantagonistas en el tratamiento de la IC debida a disfuncin sistlica. Sus nicas indicaciones son la HTA no controlada con IECA, diurticos y -bloqueantes, y como tratamiento de la angina o isquemia asociada. Se usarn preferiblemente Amlodipino oFelodipino (PRAISE II, 2000). Otros frmacos utilizados para el tratamiento de la comorbilidad cardiovascular en pacientes con IC Anticoagulantes: la IC crnica es un sndrome que conlleva un alto riesgo de complicaciones tromboemblicas. La anticoagulacin oral con dicumarnicos (INR: 2-3) debe mantenerse indefinidamente en todo paciente con IC y FA (paroxstica o crnica). Tambin indicada en pacientes con trombo intracavitario o con evidencia de embolismo sistmico, siempre que no exista contraindicacin. Si bien no hay pruebas definitivas que lo apoyen, tambin debe considerarse la anticoagulacin oral definitiva en aquellos pacientes que presenten grandes dilataciones o aneurismas ventriculares, o una extrema reduccin de la FE (<20%), aunque estn en ritmo sinusal.

Antiagregantes plaquetarios: no existen pruebas de que el tratamiento con aspirina tenga efectos beneficiosos en la IC, por lo que slo debe ser utilizada como prevencin secundaria en aquellos pacientes con IC de etiologa isqumica, o en aquellos pacientes que correctamente anticoagulados han sufrido un evento emblico.

Estatinas: indicadas en pacientes con IC crnica sintmatica y disfuncin sistlica causada por cardiopata isqumica.

Frmacos inotrpicos: no existen evidencias de que haya algn frmaco de este tipo, aparte de la Digoxina, que reduzca la mortalidad y morbilidad, por el contrario, existen estudios que apuntan a un aumento de la mortalidad. En la actualidad disponemos de varios frmacos (amrinona, milrinona, vesnarinona, dobutamina) que comparten la capacidad de aumentar la fuerza de la contraccin del miocardio, por lo que pueden ser de utilidad para el tratamiento de la IC refractaria por disfuncin sistlica. Los efectos adversos potencialmente graves obligan a restringir su uso a situaciones lmites.

Tabla 2. Resumen del manejo de la Insuficiencia cardiaca por disfuncin sistlica (ACC/AHA, 2009; NICE, 2010)

Medicacin

Nivel de evidencia- Indicacin

Frmaco/dosis inicio

Dosis mxima

NYHA II con signos/ sntomas de congestin.

Clortalidona 50-100 mg/24-48h

100 mg/da

Furosemida 20-40 mg/da

240 mg/da

Diurticos

Torasemida 10-20 mg/da

40 mg/da

NYHA Clase III- IV (todos); a valorar en Clase II con FE=35%. IC post IAM. Anti aldosternicos

Espironolactona 12,5 mg/da

25 mg/da

Eplerenona 25 mg/da

50 mg/da

Todos los pacientes excepto contraindicacin.

Enalapril 2,5 mg/da

20 mg/da

Captopril 6,25-12,5 mg/8-12h

50 mg/ 8 horas

Fosinopril 10 mg/24h

40 mg/da

Lisinopril 2,5 mg/24h

40 mg/da

Perindopril 2 mg/da

4 mg/da

IECA

Quinapril 5 mg/24h

20 mg 2 veces al da

Ramipril 1,25-2,5 mg/12 (IC levemoderada), 1,25 mg/24h (IC grave)

10 mg/da (IC leve-moderada), 5 mg/da (IC grave)

Trandolapril 0,5 mg/24h

4 mg/da

Pacientes con intolerancia a IECA. Asociados a IECA en pacientes con sntomas refractarios.

Candesartan 4-8 mg/da

32 mg/da

Valsartan 40 mg/12h

320 mg/da

ARA II

Losartan 12,5 mg/24h

50-100 mg/da

Hidralacina/ Dinitrato de Isosorbide

Pacientes intolerantes a IECA o ARA II. Pacientes sintomticos a pesar de IECA/ ARA, - bloqueante y antialdosternico.

Hidralazina 25 mg/6h

75 mg/6h

Dinitrato de Isosorbide: 40-60 mg/12h

Todos los pacientes estables excepto contraindicacin.

Carvedilol 3,125 mg/12h

25-50 mg/12h (segn peso)

Bisoprolol 1,25 mg/24h

10 mg/24h

-Bloqueadores

Nebivolol 1.25mg/24h

10 mg/24h

Digoxina

NYHA Clase III-IV y mantener si baja a II. Fibrilacin auricular. Ventrculo dilatado y tercer tono.

Digoxina 0,125- 0,25 mg/da Ajustar segn funcin renal.

Tabla 3. Frmaco indicado segn grado NYHA NYHA I NYHA II NYHA II-IV Refractaria Terminal

Diurticos

Diurticos Mantener medicacin Mantener medicacin

Espironolactona / Eplerenona

Digoxina

Digoxina

IECAS/ARA II

IECAS/ARA II

IECAS y/o ARA II

-Bloqueante

-Bloqueante

-Bloqueante

Valorar TC/ alternativas

Tratamiento paliativo

Apuntes de Cardiologa Clnica

ENFERMEDADES DEL PERICARDIO

El Pericardio es un saco que envuelve el corazn, con una capa adherida al epicardio (pericardio visceral) y otra fibrosa que lo separa de las rganos del mediastino anterior (pericardio parietal), ambas separadas por un espacio virtual, que contiene una pequea cantidad de liquido seroso. Dadas sus caracterstica, el pericardio limita la dilatacin brusca de las cavidades cardacas que pudiera resultar de hipervolemia o sobrecargas agudas; trasmite al corazn las variaciones de la presin intratorcica, facilitando el llene auricular; fija el corazn en el mediastino y lo asla de las estructuras vecinas y minimiza el roce del corazn durante sus contracciones. Sin embargo, la ausencia de pericardio no se traduce en una condicin patolgica significativa. El compromiso del pericardio o Pericarditis puede tener numerosas etiologas y evolucionar en forma aguda, subaguda o crnica. En la tabla siguiente se enumeran las etiologas ms frecuentes:

Etiologa de las Enfermedades Pericrdicas Infecciosas

Virales Tuberculosas Pigenas Otras

No infecciosas

Infarto del miocardio Uremia Mixedema Neoplasias Radioterapia Trauma Aneurisma Artico Idioptica Por Hipersensibilidad o Autoinmunidad: o Fiebre Reumtica o Enfermedades del Colgeno: Lupus, Artritis Reumatoide, etc. o Por drogas: Hidralazina, etc. o Post infarto del miocardio (Dressler)

Pericarditis Aguda

Las pericarditis agudas pueden ser causadas por la mayoria de las etiologas mencionadas y sus principales manifestaciones clnicas son el dolor torcico, los frotes pericrdicos, las alteraciones ECG y el derrame pericrdico, que puede llegar a producir el llamado "tamponamiento cardaco".
Pericarditis Infecciosas

Frecuentemente, las pericarditis agudas son de causa desconocida o idioptica. Sin embargo estudios epidemiolgicos y virolgicos ha logrado determinar que muchos de estos episodios son de origen viral, especialmente por virus Coxsakie o echovirus, por lo que en general se considera que las pericarditis virales y las idiopticas son, en la prctica, la misma entidad clnica. La pericarditis Tuberculosa constituye una forma relativamente poco frecuente, pero que debe tenerse presente en lugares de alta prevalencia de la enfermedad, como en algunas regiones del Sur de nuestro pais o en pacientes inmunodeprimidos. Es de evolucin incidiosa y raramente se diagnostica en la etapa aguda.

Las pericarditis de origen bacteriano tienen baja incidencia y generalmente estn asociadas a infecciones pulmonares y cirugia o traumatismos torcicos. Los germenes ms frecuentes son el estafilococo y el neumococo.
Pericarditis No Infecciosas.

Las pericarditis no infecciosas constituyen, en general, un epifenmeno de una enfermedad ms importante. Entre la mas frecuentes se encuentran:

Pericarditis asociada al infarto del miocardio. En este caso se distinguen dos situaciones diferentes: la pericarditis que aparece durante la fase aguda del infarto, secundaria a la necrosis del miocardio subyacente y la pericarditis asociada al sindrome de Dressler, secundaria a fenmenos de autoinmunidad, que se presenta a partir de la segunda semana post-infarto. Pericarditis urmica, complicacin de la insuficiencia renal crnica; Pericarditis neoplsica Pericarditis asociadas a enfermedades del colgeno.

Sntomas y signos

El dolor pericrdico es una manifestacin habitual de las pericarditis agudas y se caracteriza por ubicarse en la regin medioesternal, a veces irradiado al dorso, cuello y hombros, que se puede exacerbar con los movimientos respiratorios y la tos y aliviar al sentarse. Puede durar horas y dias, con fluctuaciones de intensidad. Por sus caractersticas, puede ser indistinguible del dolor del infarto del miocardio. Frecuentemente alivia con analgsicos antiinflamatorios. Los frotes pericrdicos son el hallazgo del examen fsico ms caracterstico de las pericarditis. Son ruidos mas bin finos, sistlicos y diastlicos, que se "superponen" a los ruidos normales. Frecuentemente son transitorios o de aparicin inconstante. En las pericarditis agudas en primera etapa, el ECG habitualmente muestra signos de inflamacin sub-epicrdica, que se caracteriza por un desnivel positivo del segmento ST, difuso, sin la sistematizacin caracterstica de la fase aguda del infarto del miocardio. En la evolucin posterior puede aparecer inversin de las ondas T. Ocasionalmente slo se aprecia un aplanamiento inespecfico, del ST

En las pericarditis con derrame pericrdico, es frecuente encontrar una disminucin difusa del voltaje de los QRS, sin caractersticas diagnsticas especficas.

Figura. Registro ECG que muestra un desnivel positivo de ST difuso, caracterstico de Pericarditis Aguda.

Derrame pericrdico

Una manifestacin habitual de pericarditis, de cualquier origen, es la presencia de lquido en la cavidad pericrdica o derrame pericrdico. El pericardio es una membrana poco distensible, por lo que un derrame de 200-250 ml. puede llegar a producir trastornos en el llenado del corazn, si aparece en pocas horas. Por el contrario, si el derrame es de instalacin lenta, puede alcanzar ms de 2000 ml. sin efectos hemodinmicos importantes. El diagnstico de derrame pericrdico sin repercusin hemodinmica suele ser dificil, por lo que, en general, debe buscarse dirigidamente cuando se sospecha compromiso pericrdico. En los pacientes con grandes derrames, en la radiologa se aprecia una imagen del corazn en forma de "botella" y en el ECG los QRS se hacen pequeos. Sin embargo, lo habitual es que los derrames sean moderados y haya escasa signologa, por lo que el diagnstico se realice mediante Ecocardiografia, que tiene una alta sensibilidad, incluso para derrames de pequea cuanta. En este examen el lquido pericrdico se aprecia como una zona libre de ecos entre el pericardio y los ventrculos. Adicionalmente el Ecocardiograma entrega informacin que permite evaluar si existe restriccin al llenado ventricular derecho, es decir, signos de tamponamiento.

Figura: Ecocardiografa bidimensional en derrame pericrdico importante.

Tamponamiento Cardaco

Es la complicacin ms grave de las pericarditis agudas y se produce como consecuencia de la acumulacin de lquido a tensin, lo que anula el efecto de la presin negativa intratorcica sobre el llenado cardaco y ofrece una resistencia a la expansin ventricular durante el llenado diastlico.

Como consecuencia se observa una disminucin del llenado ventricular - tanto derecho como izquierdo - con presiones diastlicas iniciales bajas, que rpidamente se elevan alcanzando el nivel de la presin intra-pericrdica, en todas las cavidades cardacas. Esto produce un aumento de la presin venosa, con descenso "y" profundo, pero sin colapso yugular durante el ciclo respiratorio. Por el contrario, se puede observar un aumento de la presin yugular durante la inspiracin, por aumento del retorno venoso sin aumento del llenado ventricular derecho. Simultneamente, y debido al aumento de la capacitancia pulmonar durante la inspiracin, disminuye adicionalmente el llenado del ventrculo izquierdo y secundariamente la presin arterial sistlica. En condiciones normales la presin sistlica durante la inspiracin es menor que durante la espiracin en hasta 10 mmHg. En los casos de tamponamiento esta diferencia aumenta importantemente, lo que se denomina "pulso paradjico".

La cantidad de derrame necesario para producir tamponamiento depende de la velocidad de instalacin del derrame, del grosor del miocardio y de la distensibilidad del pericardio. La mayor parte de los tamponamientos son por sangramiento pericrdico, secundario a trauma, operaciones, tuberculosis, cancer, diseccin artica, etc. pero tambin puede observarse en pericarditis virales, insuficiencia renal, etc. Las manifestaciones clnicas del tamponamiento se deben a la disminucin del dbito cardaco y al aumento del la presin venosa. El cuadro clnico clsico es el de un paciente que muestra progresiva disminucin de la presin arterial y del dbito cardaco, con presin venosa elevada, corazn "quieto", taquicardia y ruidos cardacos ms bin apagados. En muchos pacientes es de evolucin progresiva, con gran compromiso del dbito cardaco y puede llegar a constituirse en una emergencia mdica. Tambin puede evolucionar como una insuficiencia cardaca clsica, con disnea y ortopnea, hipertensin venosa y congestin visceral. En estos pacientes es necesario tener presente el diagnstico clnico de tamponamiento, especialmente cuando hay hipertensin venosa persistente, con tendencia a la hipotensin y taquicardia, sin evidencias de hipertrofia cardaca. La confirmacin diagnstica se hace mediante la ecocardiografa El tratamiento del tamponamiento es el drenaje del lquido o pericardiocentesis, maniobra que puede ser necesario hacer de urgencia, dependiendo del caso clnico.

Diagnstico y Tratamiento

El tratamiento de los pacientes con Pericarditis Agudas depende de la etiologa. Sin embargo todas pueden complicarse de tamponamiento, por lo que deben ser cuidadosamente seguidas clinica y ecocardiogrficamente. Pericarditis Idiopticas o Virales : Son las ms frecuentes y afectan de preferencia a hombres entre los 20 y 40 aos; habitualmente cursan con un cuadro infeccioso leve a moderado; ocasionalmente estn precedidas por episodios de tipo viral o asociadas a neumonitis o derrame pleural. En algunos casos se puede aislar el virus causal, pero en otros no es posible. Un diagnstico diferencial importante es el de Infarto del Miocardio, por el dolor y las alteraciones ECG; tambin deben diferenciarse de otras pericarditis infecciosas, que pudieran tener tratamiento especfico.

Su curso es habitualmente benigno y normalmente curan sin secuelas. En algunos casos se pueden repetir los episodios y ms raramente, pueden evolucionar hacia una pericarditis subaguda y engrosamiento pericrdico. Las pericarditis idiopticas no tienen tratamiento etiolgico y se utiliza analgsicos y anti-inflamatorios, tales como Aspirina, Indometacina y eventualmente corticoides. Pericarditis Post-Infarto o Post-Injuria: Existe un grupo de pacientes que presentan una Pericarditis Aguda 1 a 6 semanas despus de una injuria miocrdica: infarto, ciruga cardaca, trauma, etc. cuyo origen parece ser una reaccin de auto-inmunidad. El cuadro clnico y su tratamiento son similares al de las pericarditis idiopticas. Pericarditis Infecciosas por germen especfico : Puede tratarse de complicaciones de ciruga torcica, extensin de supuraciones intra-torcicas, localizacin de sepsis, especialmente en pacientes inmunodeprimidos, etc. Su tratamiento se basa en el drenaje del lquido pericrdico y en el uso de antibiticos de acuerdo al germen infectante. Pericarditis Tuberculosa: La pericarditis tuberculosa se debe habitualmente a una extensin de un ganglio mediastinal o de una pleuresia. Puede evolucionar en forma aguda, subaguda o crnica. En la forma aguda o subaguda se presenta con fiebre, dolor, frotes y derrame pericrdico. El diagnstico etiolgico suele ser dificil, por lo que no es raro que se recurra a la biopsia pericrdica. El tratamiento se basa en el uso prolongado de antibiticos especficos. La complicacin ms frecuente de las pericarditis Tuberculosa es la constricicn pericrdica. Otras Pericarditis: Existe numerosas otras causas de pericarditis y derrame pericrdico, tales como: enfermedades del colgeno (lupus, artritis reumatoidea, poliarteritis nodosa, etc.), insuficiencia renal, neoplasias, radioterapia, otras infecciones, etc. En cada caso el manejo debe orientarse a aliviar el dolor, a prevenir o tratar el tamponamiento y, en caso de ser posible, a efectuar un tratamiento etiolgico especfico.

Pericarditis constrictiva

La cicatrizacin de una pericarditis aguda puede determinar la adherencia del pericardio visceral y parietal, en un proceso de fibrosis y retraccin que termina por limitar la expansin diastlica del corazn e interferir con el llenado diastlico ventricular.

Hasta hace algunos aos, la tuberculosis pericrdica explicaba la gran mayora de los casos de constriccin. En la actualidad, se observa un creciente nmero de pacientes con etiologa no Tbc., especialmente de tipo idioptico o presumiblemente viral. El fenmeno fisiopatolgico fundamental, es la limitacin al llenado ventricular, a partir de cierto volumen ventricular, determinado por el pericardio engrosado y rgido, pero que no presiona al corazn activamente, como en el caso del tamponamiento. El cuadro clnico de la constriccin pericrdica, se caracteriza por una insuficiencia cardaca, de instalacin lentamente progresiva, en que predomina la hipertensin venosa y la congestin visceral sobre la pulmonar, con un corazn quieto y de tamao normal. El diagnstico en general se confirma, por la presencia de calcificaciones pericrdicas y los hallazgos ecocardiogrficos. El diagnstico diferencial de mayor complejidad lo constituye la miocardiopata restrictiva, cuyo perfil hemodinmico y clnico es muy semejante y cuyo ecocardiograma puede ser no concluyente, por lo que el estudio debe completarse con una biopsia por toracotomia. Otro diagnstico diferencial frecuente es el de insuficiencia heptica crnica, dado la presencia habitual de ictericia y ascitis en los casos ms avanzados. El tratamiento de la pericarditis constrictiva es la decorticacin pericrdica.