CIRUGIA I - 2o UNIDAD - Part. B

CIRUGA BUCALI__________________________________________________DrCs.
Javier Ros Lavagna Escuela Profesional de Odontologa Universidad Privada de Tacna
III UNIDAD LA EXODONCIA
El procedimiento quirrgico bucal que se lleva a cabo con ms frecuencia es, desgraciadamente, la extraccin dentaria. La teraputica destinada a extraer el rgano dentario actuar sobre la articulacin alveolo-dentaria que esta formada por enca, hueso, diente y periodonto. La exodoncia es una maniobra cuyo fin es separar estos elementos , desgarrando en su totalidad. Frecuentemente para conseguir luxar y extraer el diente deberemos distender y dilatar el alvolo a expensas de la elasticidad del hueso. Desde tiempo pasados la exodoncia ha sido un procedimiento muy temido y traumtico para los pacientes, y por ello existe un temor o fobia a la exodoncia que es difcil de entender, dado que el odontlogo tiene, en sus manos, modernos mtodos de anestesia y herramientas teraputicas muy diversas y eficaces. En ocasiones, los profesionales consideran la extraccin dentaria como una intervencin menor y carente de importancia, lo que conlleva muchas veces la aparicin de complicaciones graves. La precipitacin y la capacitacin deficiente son las causas principales de los problemas de la exodoncia. La exodoncia ideal es la extirpacin total del diente o de la raz dental sin dolor y con el mnimo dao de los tejidos circundantes.
ANATOMA.Es importante reconocer la articulacin procedimiento de exodoncia actuara sobre ella. alveolo dentario, ya que el
La enca.- cubre parte de la corona anatmica y deja descubierta la corona clnica. El alveolo.- tiene forma de 1 a 2 3 conos segn corresponden a dientes de 1-2-3 races , varan de forma y se adaptan a las modalidades, desviaciones y patologa de las races. El alveolo esta formado por tejido seo que 89
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vara en su disposicin y arquitectura segn tipo de diente y edad del paciente. En el joven posee una elasticidad, lo que permite distenderlo sin fracturarlo. En la edad adulta y ancianidad, por la mayor mineralizacin se pierde elasticidad, lo que dificulta los movimientos y puede comprometerse su integridad o la del diente. El hueso alveolar esta formado por tejido seo esponjoso recubierto en su cara periodntica, externa e interna por tejido compacto. La cara compacta alveolar. Caracterstica del alveolo: a. Su parte esponjosa es ms densa en los 2/3 cervicales. b. Los alvolos del maxilar superior es mas compacto. c. Los alvolos caninos, incisivos y premolares poseen una tabla externa menos densa. d. A nivel de los molares la densidad es uniforme. El diente.- la porcin radicular del diente, que esta formada por cemento en su cara externa, es la que forma parte de la articulacin alveolodentinaria. La disposicin del cemento puede originar las modificaciones en las races lo que muchas veces puede ocasionar problemas para la exodoncia (cementosis). Periodonto.- corresponde al ligamento de unin entre el diente y el alveolo, que tiene 0,50mm de espesor, es tejido conjuntivo fibroso , blanco nacarado, formado por fibras, elementos celulares, vasos, nervios. Las fibras son las que mantienen unido el diente al alveolo y pueden ser: a. Gingivales.- se inserta a nivel del cuello del diente. b. Crestodentales.- van de la cresta alveolar al cemento dentario por debajo de la insercin de las fibras gingivales. c. Alvolo dentales oblicuas.- son numerosas van oblicuamente al pice radicular desde el alveolo al cemento ocupando la mayor parte del periodonto, estas transforman las presiones sobre el diente en tracciones sobre el alveolo. d. Alvolo dentales horizontales.- van de la pared alveolar al cemento dentario, ocupa una escasa porcin del periodonto. e. Fibras apicales.- abiertas en abanico, van de la vecindad del pice a la pared alveolar. f. Elementos celulares.- son los fibrositos, cementoblastos, osteoblastos e islotes epiteliales paradentarios. g. Vasos sanguneos.- el periodonto es muy vascularizado los vasos provienen y desembocan en los vasos de las paredes alveolares y de la enca. En la extraccin se produce ruptura de ellos por lo que el alveolo se llena de sangre y se forma el cogulo y brinda los elementos para su cicatrizacin.
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Estudios previos a la exodoncia.La correcta evaluacin preoperatoria nos marcar las dificultades que pueden hallarse o las complicaciones que pueden ocurrir, y es por tanto la base del xito en una tcnica de extraccin. Antes de realizar de realizar una extraccin dentaria, al igual que cualquier maniobra quirrgica, deberemos efectuar: 1. Historia clnica del paciente.Es preciso realizar una anamnesis exhaustiva y amplia ,con la finalidad de detectar antecedentes o procesos patolgicos sistmicos graves que puedan alterar el curso de la exodoncia. En el caso de detectar cualquier proceso morboso importante, se debe remitir el paciente al mdico especialista, con el fin de estudiar adecuadamente el caso y adoptar la preparacin pertinente. 2. Exploracin de la cavidad bucal.Consiste en efectuar un estudio local y regional de los dientes, periodonto y el resto de estructuras bucales, analizando especialmente los motivos de la exodoncia. La accesibilidad del diente y la cantidad de estructura dentaria remanente deben ser tomadas en cuenta. Los dientes con coronas amplias casi siempre tienen races largas, mientras que en aquellos que presentan amplio desgaste las cmaras pulpares estn calcificadas y son ms resistentes ; adems su base sea es densa y rgida y con una cortical externa convexa. Los dientes endodonciados pueden presentar reabsorcin radicular y son frgiles. 3. Estudios complementarios.En algunos casos se realizar un estudio radiogrfico que constar de una radiografa intrabucal que visualice adecuadamente la zona periapical y con ello obtendremos informacin sobre distintos puntos: 91
Estructuras anatmicas vecinas. Estado del diente a extraer. Estado periodontal. Estado del hueso.
POSICIONES Y MANIOBRAS PREVIAS A LA EXODONCIA.Con el fin de facilitar al mximo las maniobras operatorias adecuadas para la exodoncia, el paciente y el profesional deben ubicarse en una forma correcta. El paciente debe estar ubicado confortablemente en el silln dental, con la espalda apoyada en el espaldo y la cabeza colocada cmodamente en el cabezal, pero consiguiendo que est quede relativamente fija. La posicin optima para el paciente es estar sentado con la talla torxica formando un ngulo de 90 45 grados con la extremidades inferiores. Posicin del paciente.Exodoncia en el maxilar superior.Respaldo del silln en un Angulo de 45 con el cabezal ligeramente hacia atrs, de manera que la arcada superior forme un ngulo de 90 con el trax. Para obtener una correcta visin y una posicin ergonmica del odontlogo se recomienda que la arcada dentaria superior del paciente se encuentre a la altura de los hombros del profesional. Exodoncia en el maxilar inferior, lado izquierdo.El silln dental debe estar formando un ngulo recto entre el respaldo y el asiento. La cabeza del paciente debe estar en el mismo eje de su tronco y a la altura de los codos del profesional. Para las extracciones inferiores el silln debe estar tan bajo como sea posible. Exodoncia en el maxilar inferior, lado derecho.Angulo de 45 entre el respaldo y asiento, con el operador actuando por detrs del paciente y el silln en una posicin inferior. Si se realiza una presa anterior, el silln estar ms elevado para permitir al odontlogo trabajar desde delante del paciente. Estas posiciones permiten que el brazo cuelgue de forma laxa de la articulacin del hombro y evitar la fatiga asociada a sostener los hombros en una posicin alta y poco natural. Las posiciones bajas permiten que los msculos de la espalda y de las piernas del odontlogo intervengan en la operacin como ayuda para el brazo.
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Posicin del odontlogo.Para realizar la extraccin de los dientes del maxilar superior, el profesional se coloca a la derecha del silln dental y delante del paciente; as quedando profesional y paciente frente a frente. Si se acta en la mandbula, en la hemiarcada izquierda, nos situaremos a la derecha y delante del paciente. Para trabajar sobre la hemiarcada derecha se recomienda ubicarse detrs del paciente, inclinado por encima de la cabeza del mismo. Es difcil establecer reglas fijas, aunque queda claro que las posiciones adecuadas del operador y del enfermo contribuyen en gran manera a la destreza y a la facilidad de la intervencin; de todos modos, lo que resulta cmodo para un profesional puede no serlo para otro. El operador no tiene que estar de puntillas, ni debe inclinarse demasiado; tampoco el paciente debe estar en una posicin forzada o incomoda. La posicin correcta vendr determinada por la estatura del odontlogo, la estatura del paciente, la regin sobre la que se acta y la direccin de la luz. Posicin de las manos.Normalmente la mano derecha est destinada al manejo del instrumental quirrgico y la mano izquierda colabora en la exodoncia sosteniendo el maxilar, separado los labios o la lengua, etc., proporcionando al operador los estmulos sensitivos necesarios para detectar la expansin alveolar y el movimiento radicular bajo las corticales seas. Por estas razones se coloca siempre un dedo sobre la cortical vestibular y/o palatina y lingual que queda sobre el diente, mientras que otro dedo retrae el labio y la lengua. Un tercer dedo, que puede ser el pulgar , gua el frceps hacia su lugar y protege los dientes del maxilar opuesto contra el posible contacto accidental con la parte posterior del frceps en caso de que el diente se desprenda sbitamente.
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A ) zona de molares y premolares derechos B)zona anterior C)PM y Molares izquierdos
A)zona de molares y premolares derechos B)zona anterior C) PM y Molares izquierdos
La posicin de las manos es de gran importancia, puesto que maniobras quirrgicas: -
facilita las
Sosteniendo el maxilar sobre el que se acta, especialmente en la mandbula que, por la fuerza que se aplica en la extraccin dentaria, puede verse sometida a presiones que luxen las articulaciones temporomandibulares. Para evitar estos problemas de las articulaciones se recomienda colocar un abrebocas o taco de goma que mantenga la boca en una apertura adecuada. Con la mano izquierda debe proporcionarse una fuerza, de torsin igual y opuesta que contrarreste las fuerzas aplicadas mediante el frceps con la mano derecha. Separando los tejidos blandos, evitando as que interfieran con los gestos quirrgicos y previniendo una posible lesin de estos tejidos por acciones involuntarias con el instrumental de exodoncia. Permite un control adecuado del campo quirrgico y de la fuerza y acciones que ejecuta el operador.
Normalmente se precisa la colaboracin de un ayudante que maneja el aspirador quirrgico y los separadores o depresor de lengua ,etc., facilitando en gran manera el trabajo del profesional. Maniobras previas.1. Antisepsia del campo operatorio.94
La cavidad bucal debe estar en las mejores condiciones posibles para evitar complicaciones postextraccion; por todo esto se recomienda, si es posible, efectuar previamente a toda intervencin quirrgica: - Tartrectomia. - Tratamiento conservador de los posibles problemas bucales que existan. - Enjuagues o disolver en la boca pastillas de antispticos tipo clorhexidina, etc.. - Pintar la boca, y en especial el diente a extraer, y la enca y mucosa cercana, con una solucin antisptica. - Retirar de la boca las protsica removibles. Si el diente a extraer est conectado con otro por medio de un puente, habr que cortar esta prtesis. - El odontlogo y su ayudante deben colocarse sus uniformes completos, y la bata y los guantes estriles adecuados. 2. Anestesia.La exodoncia se realiza normalmente bajo anestesia locorregional, aunque por motivos especiales puede indicarse una premedicacin farmacolgica, por ejemplo, una sedacin incluso anestesia general, esto quedar a criterio del odontlogo. La tcnica anestsica que solemos usar es la infiltracin local de forma periapical en todos los dientes del maxilar superior y en los dientes anteriores de la mandbula, reservando las anestesias troncales para los molares y premolares inferiores. 3. Sindesmotoma.Es la maniobra que tiene como fin romper y desprender el diente de sus inserciones gingivales. Esta accin puede realizarse con el bistur, con periosttomo o con un elevador; incluso pueden utilizarse las puntas o pico del frceps siempre y cuando estn bien afiladas Con el sindesmtomo se rompen los ligamentos que unen el diente a la enca adherida y a su alveolo, separando igualmente la enca del campo operatorio. El instrumental utilizado es muy fino y, por tanto, con l no deben realizarse maniobras que intenten luxar el diente por el peligro de producir una fractura.
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Indicaciones de la extraccin dentaria.Patologa dentaria.- Cuando las caries han destruido total o parcialmente la corona dentaria con afeccin pulpar. Destruccin del tejido dentario radicular ejemplo risolisis. Patologa periodontal.- Enfermedad periodontal avanzada es decir cuando la perdida sea es muy importante y las bolsas periodontales hallan llegado a la bifurcacin.
Motivos protsicos.- Las extracciones estn indicadas cuando la existencia de algn diente haya extrudo que anula o altera la dimensin vertical siempre deben conservarse los dientes aunque a veces los dientes se extraen para construir una prtesis ms esttica. Motivos ortodncicos.- Esta depender de la indicacin del especialista. Anomalas de erupcin.- Sern motivo de extraccin las inclusiones, parciales o totales, que no puedan resolverse con tratamientos conservadores. Los dientes incluidos en los maxilares deben ser extrados cuando producen accidentes o como prevencin de los mismos. Motivos socioeconmicos.- En pacientes que presentan alteraciones de distintos tipos y que por motivos socio-econmicos no pueden solucionar el 96
problema con tcnicas conservadoras y que se podr indicar la exodoncia cuya finalidad es, por ejemplo evitar los problemas derivados de focos de sepsis evidentes. Tratamientos prerradioterapia.- Los pacientes que deben ser irradiados en la zona cervico-facial precisan una preparacin adecuada de su cavidad bucal con el fin de prevenir las mltiples complicaciones y secuelas que la radioterapia puede inducir; de entre estas, destaca la osteorradionecrosis por su frecuencia y gravedad. Infeccin focal.- Ante la existencia de focos de sepsis en pacientes con patologa valvular cardiaca puede indicarse la exodoncia, pero siempre haciendo agotado la posibilidad de un tratamiento conservador durante un periodo de tiempo razonable. estas exodoncias deben hacerse bajo proteccin antibitica, pero existen numerosas pautas, algunas de ellas incluso requieren el ingreso durante unas horas en un centro hospitalario. Casi todos los traumatismos alveolo-dentinarios, pueden ser tratados con mtodos conservadores, pero en ocasiones si existe un diente en un foco de fractura de los huesos maxilares, debe indicarse su extraccin con el fin de que no interfiera con la formacin del callo seo y pueda producirse una incorrecta consolidacin o pseudoartrosis. En estos casos los dientes estn flojos y es fcil extraerlos. No obstante, si el diente que esta situado en un foco de fractura no esta infectado y es necesario para poder conseguir una correcta estabilizacin o reduccin, no estara indicada su extraccin. Las fracturas dentarias pueden en ocasiones, ser de tal gravedad que deber extraerse el diente. Dientes afectados por tumores o quistes.- los dientes afectados o en relacin intima con tumores benignos o malignos suelen extraerse al extirpar el tumor. Esta accin debe matizarse en cada caso en relacin al grado de implicacin o cercana de dientes, al tipo histolgico del tumor y a su grado de malignidad, etc..
Contra indicaciones de la extraccin dentaria.Alteraciones locorregionales.Existencia de infeccin o proceso inflamatorio agudo vinculado al diente a extraer.En estos casos es difcil dar una norma general, puesto que en estos procesos infecciosos odontognicos intervienen factores locales y factores generales; todo ello nos obliga a estudiar cada caso de forma particular para decidir la postura a adoptar. Ante la disyuntiva de proceder a la extraccin de un diente implicado en un cuadro infeccioso agudo pueden adoptarse posturas extremas o inclinarse por una actitud mas flexible. As podemos decidir ser: a. Abstencionistas.- demorar proceso agudo. toda intervencin hasta que remita el
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b. Intervensionistas.- intervenir en cualquier circunstancia. Lo importante es aliviar al paciente, por lo que se recomienda la extraccin de la pieza enferma en cualquier momento, salvo excepciones pero tambin no seria recomendable el uso de anestesia local. Por otra parte, las complicaciones apicales agudas sin tratamiento antibitico en el momento de la exodoncia, puede ocasionar dimensiones con alojamiento de los microorganismos en rganos vitales como corazn, sus vlvulas,etc.. El enfoque de la exodoncia en la poca actual ha evolucionado notablemente gracias a la aplicacin de los antibiticos quimioterapicos y corticoides. Tumores malignos bucales. No se recomienda la extraccin de un diente incluido en una neoplasia, puesto que puede alterar la zona del tumor primario, exacerbar su desarrollo, facilitar su diseminacin, y adems la herida local no curara. Se efectuara la exodoncia, si es pertinente, el hacer la exresis de la tumoracin. A efectos prcticos, el riesgo de una hemorragia es realmente muy importante. Gingivo-estomatitis ulcero-necrtica de Vincent Esta entidad nosologica representa un mal terreno para cualquier intervencin quirrgica, la virulencia de los microorganismos se exacerba y aparecen lesiones necrticas y propagacin de la infeccin. Si no existe una necesidad urgente, debe tratarse la gingivo-estomatitis antes de la ciruga. Otra infeccin bucal aguda a tener en cuenta es la gingivo-estomatitis herptica. Tratamiento postradioterapia. Los pacientes que han sido sometidos a tratamientos con radiaciones ionizantes o de altas energas por padecer enfermedades malignas de la regin de cabeza y cuello, no son tributarios de ser sometidos a una exodoncia, puesto que esta puede acarrear con alta probabilidad la aparicin de una osteorradionecrosis. Diferimos la extraccin como mnimo 1 ao. En caos excepcionales podra aceptarse esta u otra maniobra quirrgica sobre los huesos maxilares , pero siguiendo unas pautas o protocolo muy rgidos. As pues, esta contraindicacin de la exodoncia no es absoluta y se aplicara tanto en los pacientes que estn recibiendo radiaciones del territorio cervicofacial por padecer neoplasias primitivas de esta regin, o por lesiones metastsicas como en los casos de radioterapia de amplias zonas corporales. en este ultimo caso, adems del terreno maxilar en posible mal estado, existir una disminucin de las defensas inmunitarias del enfermo.
Alteraciones sistmicas.Diabetes.- cuando se trata un paciente diabtico, nos debemos interesar por el tipo de teraputica que realiza, si ltimamente est compensado, si las pautas del tratamiento son correctas, si ha tomado la medicacin aquel da , que haya comido como siempre , que venga acompaado, etc.. en todos los casos 98
prescribiremos una proteccin antibitica explicando al paciente con detalle, todas las medidas habituales a realizar en el postoperatorio. En este tipo de enfermo, la nica complicacin grave que debe prevenirse, es la posibilidad de que presente una hipoglucemia. Insuficiencia renal.- en el caso de las nefropatias se tomar en cuenta si esta es grave de ser as el paciente es sometido a dilisis o si solamente presenta una litiasis renal la cual no debe inducir a ninguna complicacin, si el paciente esta sometido a dilisis pueden existir problemas de hemostasia o tener propensin a desarrollar una infeccin o ser portador de algn virus por ejemplo; hepatitis por lo cual se aconseja tomar otras medidas que sern tomadas por el mdico tratante. Existen casos de verdaderos trastornos graves de la inmunidad por ejemplo leucemia,agranulocitosis, SIDA en los cuales debe conocerse en qu fase se encuentran, cosa que slo puede decir el especialista en oncologa; de acuerdo con ste, se decidir la conveniencia de efectuar la exodoncia, aunque claro esta, siempre hay que tener en cuenta la posibilidad de adoptar algn tratamiento odontolgico conservador. Cardiopatas.- en primer lugar hay que recordar que las valvulopatas y los pacientes con otros tipos de patologa cardiaca deben ser tributarios de profilaxis antibitica con el fin de prevenir la Endocarditis bacteriana que la bacteriemia de la manipulacin quirrgica puede inducir. Los pacientes que padecido un infarto de miocardio deben ser tratados con precaucin y en principio la exodoncia , al igual que cualquier manipulacin dolorosa, debe estar proscrita durante los 3 a 6 meses siguientes al ataque cardiaco, que generalmente habr sido motivo de ingreso hospitalario. Desconfiar de los casos en que se nos refiere un infarto o crisis cardiacas pasadas en el domicilio. A los pacientes que han sufrido un infarto de miocardio antiguo es conveniente remitirlos a su cardilogo con el fin de tener una opinin actualizada del especialista y conocer el tipo de tratamiento que realizan, especialmente si toman bloqueantes beta-adrenergeticos. Para minimizar posibles problemas se recomienda utilizar anestsicos sin vasoconstrictores y administrar frmacos, si es preciso, para eliminar cualquier situacin de ansiedad por parte del paciente. Los enfermos con trastornos del ritmo cardiaco presentan una problemtica parecida a los que han sufrido un infarto. Hemostasia.- otros pacientes de riesgo son los afectados por los trastornos de hemostasia, en los cuales hay que distinguir distintos procesos o entidades de mayor o menor gravedad, pero todos ellos deben estar bajo control del hematlogo. Existen casos, en principio no graves como los pacientes que reciben tratamientos anticoagulantes, por ejemplo dicumarinicos que pueden ser sometidos a intervenciones de ciruga bucal, como la exodoncia, en la consulta del odontlogo, pero no debe tomarse la iniciativa y recomendar la suspensin del tratamiento durante 24 horas tal como se ha venido haciendo hasta la actualidad ya que la tasa de mantenimiento es diferente, segn cada individuo. El especialista deber preparar al paciente de forma adecuada, y nosotros extremaremos al mximo las medidas para una hemostasia correcta. Debemos avisar al paciente que, en caso de presentarse una hemorragia, la solucin podr requerir la intervencin del hematlogo. 99
Menstruacin.- la exodoncia en este caso no esta contraindicada, aunque objetivamente en algunas pacientes puede haber mayor sangrado que no ser signo de alarma, pero si la paciente se muestra incmoda ante esta situacin se puede posponer la exodoncia, segn la urgencia del caso. Embarazo.- se ha dicho en forma exagerada que no debe practicarse la exodoncia en el embarazo durante los 3 primeros meses y el ltimo mes de gestacin por que podra inducir el parto. En principio no se deben hacer maniobras quirrgicas en el embarazo ya que stas conllevan a un trauma operatorio y se deben administrar frmacos pero pese a esto no esta contraindicada la exodoncia. La actitud abstencionista podra estar basada en razones medico-legales, pero los trastornos e inconvenientes que para la madre e hijo provocan el dolor, la infeccin o cualquier otra complicacin de origen dentario son mayores que el acto quirrgico de la exodoncia. Cuanto ms adelantada est la gestacin, menos problemas para la madre y el hijo , aunque siempre debemos recordar los efectos sobre el feto de los distintos frmacos y de las radiaciones ionizantes. Las contraindicaciones de la exodoncia en las embarazadas se referirn a estados patolgicos especiales del embarazo, ante los cuales el gineclogo ser el especialista que colaborar con el odontlogo, con el fin de preparar y dar conformidad a la oportunidad de la extraccin dentaria. En todos estos casos, las embarazadas deben controlarse previamente a la exodoncia su estado de gestacin ,y su estado emocional y realizar pruebas de hemostasia . con estos estudios se decidir la conveniencia de esta maniobra quirrgica, y se escoger la tcnica y la sustancia anestsica a usar as como los tratamientos coadyuvantes pertinentes.
INSTRUMENTAL DE EXODONCIA Y SU MANEJO.FORCEPS.Es un instrumento para la exodoncia basado en el principio de palanca de segundo grado, con el que se coge el diente a extraer y se le imprimen distintos movimientos con el fin de eliminarlo de su alveolo. El uso de este instrumento hace posible que el odontlogo sujete la porcin radicular del diente y lo disloque se su alveolo ejerciendo presin sobre l. Este frceps consta de 3 partes:
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A.- Parte pasiva o mango del frceps. B.- Parte activa, picos, puntas bocados o mordientes del frceps. C.- Zona intermedia o cuello, constituida por una articulacin o charnela que une entre si el mango y la parte activa.
Parte pasiva.Es el mango del frceps, que tiene dos ramas prcticamente paralelas, con las ramas externas estriadas para impedir que el instrumento nos resbale de la mano. Hoy en da encontramos numerosos diseos de mangos, pero normalmente las dos ramas son paralelas o estn adaptadas a la palma de la mano. El dedo pulgar se coloca entre ambas ramas para actuar de gua o tutor , es decir regula y vigila el movimiento y la fuerza a realizar. La posicin del pulgar debajo de la articulacin del frceps y la posicin del mango en la palma proporcionaran al odontlogo una presin firme y un control fino sobre el instrumento.
La longitud del mango debe ser tal que el frceps se adapte a la mano del operador , y cuanto mayor sea la distancia entre la articulacin de
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bisagra y la mano del odontlogo, mayor es el movimiento del frceps dentro de la misma. De esta forma puede disiparse gran cantidad de energa. Existe una forma especial de mango que presenta una acodadura de unos 45 justo antes de la charnela intermedia. Este peculiar diseo esta ideado para salvar la comisura labial y poder efectuar una buena presa lateral tanto para premolares como para molares inferiores. Debido a que la presa lateral debe hacerse siempre desde vestibular, obviamente habr un frceps especfico para el lado derecho y otro para el lado izquierdo .
Parte activa.Es el pico o bocados del frceps. Sus caras externas son lisas internas son cncavas y estriadas para impedir su deslizamiento. y las
La forma de los bocados o mordientes del frceps se adaptan a la anatoma de la corona del diente pero sobre todo a la del cuello dentario; as existen frceps para: 102
Unirradiculares.- los bocados podrn ser mas o menos anchos dependiendo del diente para el cual estn diseadas. Sern amplios y de seccin redonda para el incisivo central superior y los caninos superior e inferior; en cambio, sern ms estrechos y de seccin ovoidal para el incisivo lateral superior; los incisivos inferiores, y todos los premolares tanto superiores como inferiores.
Birradiculares.- la parte activa esta constituida por un pico en cada lado. Indicado para los molares inferiores y para algunos cordales erupcionados. Trirradiculares.- un bocado es parecido al de los dientes unirradiculares y el otro termina en pico o con mordiente en ngulo diedro para adaptarse a las bifurcaciones de las races vestibulares de los molares superiores. Dada la asimetra de este frceps, se comprende fcilmente que existe uno para molares superiores derechos y otro para molares superiores izquierdos. con unos bocados de diseo caracterstico: ideado para la extraccin de restos radiculares, decir , con una zona activa curvada, larga y la de un fusil con la bayoneta calada.
Tambin existe frceps especial - En bayoneta.- Es un frceps con forma de bayoneta , es afilada. Su forma recuerda a
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Zona intermedia.Hay dos tipos de frceps: los destinados a extraer los dientes del maxilar superior y los dedicados a los dientes inferiores; su diferencia radica en el ngulo que existe entre las partes activa y pasiva. En el maxilar superior los frceps para los dientes del grupo anterior son rectos , mientras que para los premolares y molares, el mango y la parte activa forman una angulacin que no sobrepasa los 45
ANGULACIONES ENTRE PARTE ACTIVA Y MANGO EN FORCEPS PARA DIENTES SUPERIORES
Como el eje longitudinal de los bocados debe ir paralelo al eje longitudinal de la raz del diente, los frceps restos superiores con fciles de adaptar en incisivos y caninos, pero cuando deben aplicarse en dientes posteriores superiores , los frceps adoptan la curvatura adecuada para facilitar una correcta prensin y evitar la lesin del labio inferior de los incisivos inferiores.
En la mandbula este ngulo oscila entre 90 y110 con la excepcin algunos modelos para incisivos inferiores que pueden tenerlo de 45. 104
de
As pues, la presa ser normalmente lateral, pero en algunos dientes posteriores inferiores, el acceso puede ser difcil para el frceps; entonces se utilizan los frceps de premolares o molares de presa anterior, los cuales tienen el inconveniente de que con ellos se puede aplicar una fuerza menor que la obtenida con la presa lateral. Estos frceps pueden se tiles para los molares inferiores
Estas angulaciones vienen determinadas por la intencin de hacer una correcta prensin, sin interferir con otros dientes o los tejidos blandos, principalmente los labios. En esta zona intermedia o cuello existe la articulacin o charnela que une la parte activa con el mango, y que permite la prensin del diente a extraer. La longitud aproximada de los frceps es de entre 12 y 20cm., pero los de la arcada inferior son mas cortos, debido a que la parte activa y pasiva forman un ngulo que hace disminuir su longitud total. El frceps acta como una palanca de segundo gnero; la resistencia esta en el hueso alveolar entre la potencia y el punto de apoyo. Por tanto, cuanto mayor sea la relacin entre la longitud del mango y la longitud de los bocados o puntas, mayor ser la palanca ejercida sobre la raz. Las races cnicas de algunos premolares o molares inferiores pueden ser extradas, con las puntas del frceps aplicadas sobre ellas, por la accin de cua. La eleccin del frceps debe realizarse despus de valorar todos los factores que intervienen en los tiempos de la exodoncia y despus de un cuidadoso examen clnico del diente. 105
TIEMPOS DE LA EXODONCIA CON EL FRCEPS Prensin.Es el tiempo fundamental, de l depende el xito de los otros tiempos. Una vez preparado el diente a extraer, se aperturan los labios, el carrillo y la lengua del paciente con la mano izquierda, una vez despejada el rea se toma el diente por encima del cuello anatmico desde ese punto de apoyo se desarrolla la fuerza para movilizar el rgano dentario, por otra parte se debe considerar que sobre la corona no se debe aplicar fuerza, ya que podran fracturarla, es decir por ello que el frceps debe aplicarse por debajo del borde gingival hasta llegar al cuello del diente, ambos mordientes bucal o lingual penetran simultneamente hasta el punto elegido, luego la mano derecha corre las ramas de la pinza, manteniendo con el dedo pulgar el control de la fuerza. Es decir el diente abandona el alveolo a favor de la dilatacin de las paredes alveolares la cual corresponde el tiempo de luxacin.
Mordientes del frceps adaptados al cuello dentario lo ms apical posible, sin lesionar el hueso alveolar y la enca adherida
Prensin correcta con la parte activa adaptada al eje longitudinal del diente
PRENSIN INCORRECTA
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Es buena practica el aplicar, primero bajo visin directa, un bocado del frceps al lado menos accesible del diente ,y luego aplicar el otro bocado. Si cualquiera de las superficies vestibular o lingual del diente estn destruidas por caries cervical, el bocado apropiado debe ser aplicado primero del lado careado, el primer movimiento se hace hacia las caries.
Luxacin.a. Movimiento de impulsin.La fuerza impulsiva empieza con la aplicacin adecuada del frceps sobre el diente. Con un movimiento lateral y una fuerza impulsiva suave, los bocados del frceps se insinan gradualmente bajo el borde gingival y sobre la superficie radicular, hasta que se alcanza el segmento adecuado. El frceps jams debe aplicarse sobre la enca.
Despus de haber sujetado con firmeza el diente, se mantiene una suave fuerza impulsiva, de manera que transmita la presin a toda la longitud del diente, como si intentsemos impeler el pice radicular hacia el interior del 107
alveolo. Con esto, convertimos el pice radicular en el punto sobre el cual se realiza la rotacin , hasta que hemos desprendido por completo el diente de su alveolo. La continuacin de esta fuerza tiene otra ventaja: el frceps se conserva mejor en posicin y bajo nuestro control. Sin embargo, esta fuerza aislada no logra desplazar el diente y debe combinarse con los otros movimientos. b. Movimiento de luxacin.Corresponde al 2 tiempo en este se produce el rompimiento de las fibras del periodonto y dilata el alveolo. Este tiempo se realiza por 2 mecanismos: Movimiento de lateralidad, llevando hacia adentro y afuera del diente. Movimiento de rotacin del diente de derecha a izquierda en el sentido de su eje mayor.
En el movimiento de lateralidad actan 2 fuerzas, la primera impulsa el diente en direccin de su pice como queriendo introducir el diente a su alveolo, esto permite apoyar la porcin apical en la cspide del alveolo, punto que sirve como centro del arco que describir el diente. La segunda fuerza mueve el diente lateralmente que se inicia hacia la tabla de menor resistencia, dicho movimiento se ve limitado por la dilatacin del alveolo, si se excede el movimiento la tabla se fracturara, y si la tabla es muy slida, seria el diente el que sufrir fractura. Por otra parte el movimiento de rotacin sigue el eje mayor del diente y es un movimiento complementario al de lateralidad, slo puede aplicarse en dientes monorradiculares.
Traccin.Desplaza el diente del alveolo y se realiza luego de que las fuerzas previas hayan dilatado el alveolo desarrollndose en sentido inverso al de insercin y de direccin del diente, no se necesita administrar mucha fuerza. En aplicacin del movimiento de rotacin, la fuerza de traccin se inicia junto con aquel
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movimiento y al abandonar el diente su alveolo, se concluye la parte mecnica de la exodoncia.
BOTADORES.Estos sirven para movilizar o extraer dientes o races dentarias, actuando como palanca y estos constan de tres partes: - Mango.- Debe ser adaptable a la mano del odontlogo y tiene diversas formas segn los distintos modelos. - Tallo.- Es la parte del instrumento que une el mango con la hoja o punta. Tambin se denomina cuello o brazo del botador. - Hoja o punta.- Es la zona activa del botador. Puede tener distintas formas, adaptadas al tipo de contacto que deba existir con el diente Segn la configuracin o variaciones entre esta tres partes, se obtienen distintas formas y tipos de elevadores capaces de efectuar fuerzas diferentes en direccin e intensidad.
Botador recto.Las tres partes siguen el mismo eje o lnea. La punta suele ser relativamente pequea, en forma de media caa de mayor o menor grosor y dimetro, de forma triangular, etc..
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No son aconsejables prefieren los de punta que va a luxarse, y constituye el punto de
los botadores muy puntiagudos o afilados, sino se roma. La superficie cncava se aplica hacia el diente la otra cara lo hace al hueso interseptal, el cual apoyo.
Con el botador recto se consigue una fuerza generalmente hacia distal, de poca intensidad. Suele utilizarse en la fase de luxacin que ha de preceder siempre al uso del frceps, especialmente cuando se trata de restos radiculares. Botador en S.El elevador en S, tipo Flohr, presenta una curvatura en mayor o grado en la zona media o en el extremo del tallo, acabando en una recta. Esta diseado para llegar a zonas de acceso mas difcil que caso anterior, aunque tiene el inconveniente de que la direccin fuerza es mas difcil de controlar por parte del profesional. menor punta en el de la
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Botador en T.El mango y el tallo estn distintas angulaciones. dispuestos de forma perpendicular formando
Con ellos puede obtenerse una fuerza potentsima, especialmente en los movimientos de elevacin con punto de apoyo o fulcro en el hueso alveolar. El arquetipo de este tipo de botadores, es el Winter, que posee un mango potente y una punta con un ngulo de 90 respecto al tallo. La hoja es triangular y puntiaguda, y por tanto puede ser muy traumtica. Debemos ser muy cuidadosos con este botador, buscando que la punta u hoja tengan las dimensiones idneas para su funcin. Por ejemplo, el Winter del numero 14 se adapta bien a la estructura dentaria alveolar de los segundos molares inferiores. La fuerza que debe realizarse tiene que ser moderada ya que ste botador permite excesos en su aplicacin.
Los inconvenientes de este elevador parecen superarse con el botador de Pott, que tiene un mango mas pequeo y fino, con un tallo mas largo que en su extremo tiene una punta encorvada en forma de lengeta larga y roma que le hace posible el acceso a zonas y rincones no accesibles al Winter, como por ejemplo en la zona del molar superior.
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Con el elevador de Pott obtenemos una fuerza sensiblemente menor que con el botador de Winter, aunque el primero tiene una ganancia mayor en la mecnica de la palanca. Este hecho puede considerarse favorable, especialmente para manos poco experimentadas o muy vehementes, ya que la exodoncia debe conseguirse con estos instrumentos pero sin realizar una fuerza desmesurada que solo puede inducir a complicaciones graves. El botador de Winter en este sentido es peligroso , por la potente fuerza que puede trasmitir, al igual que el elevador de Lecluse que tiene un mango grande de T, de tallo robusto y punta recta pero amplia. Este tipo de botador no aporta ningn beneficio si no que al contrario es ms peligroso que el clsico botador recto. Botador de races.Existen botadores con hojas o puntas muy finas especialmente diseados para la extraccin de races o pices, como el botador tipo Heidenbrinck, pero que no tienen una utilidad destacable, ya que son muy frgiles y normalmente requieren, para su uso, un abordaje quirrgico.
TIEMPO DE LA EXODONCIA CON BOTADORES.Los botadores se utilizan aplicando el principio de palanca y cua para desplazar el diente o raz a lo largo de la va de extraccin. Este es el camino a lo largo del cual el diente o raz se desplazar fuera de su alveolo con el mnimo de aplicacin de fuerza. Los tiempos de extraccin con elevadores son tres: Aplicacin.- se coloca elevador en una posicin adecuada, en un punto de apoyo apropiado. El elevador es tomado con la mano derecha empundolo ampliamente, el dedo ndice sobre el tallo para asegurar que no se desve ni lesione partes blandas, as mismo ayuda a dirigir la fuerza de la mano que opera a fin de evitar luxacin de dientes vecinos o fractura del diente por extraerse. La aplicacin va a variar segn se trate de extraer dientes retenidos o races. Una vez localizado se le hace avanzar por cortos movimientos de rotacin entre el alveolo y la raz. Sobre la raz la fuerza debe aplicarse en el punto til de aplicacin. Este detecta Radiogrficamente as no se fracturara la raz a extraer. Por otra parte la resistencia efectiva de la raz se ubica por debajo de la zona descalcificada o cariada. Si se va a extraer un diente situado entre otros dos, no debe apoyarse el elevador en las reas interproximales pues puede desplazar o lesionar el diente mesial o distal a l. En ocasiones a fin de proporcionar al elevador un buen punto de aplicacin en las races, se realiza una muesca con fresa en la cara vestibular de la raz. 112
forma correcta
correcta
incorrecta
A) aplicacin entre la raz y hueso alveolar. B) El elevador penetra hacia apical.
la aplicacin del elevador entre los dientes produce desplazamientos
A) realizacin de una muesca. B) se usa como punto de apoyo C) muesca incorrecta
Luxacin.Una vez logrado un punto de apoyo en el sitio donde hemos aplicado el botador, se realizan movimientos de rotacin, descenso y elevacin para as romper las fibras periodontales y dilatar el alveolo, lo cual permitir la extraccin del diente sobre el que estamos actuando. 113
Con el botador recto, el diente se luxa haciendo girar el elevador, de modo que su borde ms lejano a la superficie oclusal del diente ejerza presin en el mismo. La cantidad mxima de fuerza que se aplica al usar elevadores es la que solo se puede ejercer con los dedos pulgar, ndice y medio.
Extraccin.Continuando con los movimientos de rotacin, descenso y elevacin en distintos puntos alrededor del diente, se consigue extraerlo de su alveolo. El botador, adems de actuar como brazo de palanca, puede aplicarse como cua. En este caso el elevador se introduce en el alveolo dentario, entre la pared sea y el diente que lo ocupa, y lo desplaza en la medida que la parte activa profundiza en el alveolo. La raz va siendo desalojada en la cantidad equivalente al grado de introduccin y al tamao del instrumento. Mecanismo de palanca.Los elevadores actan sobre principios fsicos, la barra metlica apoyada en un punto fijo destinado a mover un cuerpo que se coloca sobre ella. El punto fijo es el punto de apoyo, la potencia vendra a ser la fuerza que se ejerce en un extremo de la barra metlica y la fuerza que se opone a la potencia se llama resistencia. La palanca puede ser de I, II y III gnero. - I gnero.- la potencia se coloca en un extremo de la maquina y la resistencia en el extremo opuesto, y el punto de apoyo se ubica entre ambos. - II gnero.- ubica el punto de apoyo y potencia en los extremos y la resistencia entre ambos. - III gnero.- la resistencia y punto de apoyo en los extremos y la potencia entre ambos. Los dos primeros tienen aplicacin en la exodoncia. 114
El punto de apoyo.Lo determina el hueso maxilar, un diente vecino al extraer o 2 molar cuando se trata de extraer los terceros molares retenidos. a. Hueso maxilar.- constituye un punto til de apoyo para el elevador, el borde alveolar cuando es fuerte y resistente permite el apoyo de instrumentos para movilizar un diente retenido en implantacin normal o races. Generalmente el apoyo se busca en el ngulo mesiobucal del diente a extraer; pero en otras ocasiones el elevador puede tener aplicacin lingual, mesial, distal o bucal, el punto de apoyo debe estar desprovisto de partes blandas. El punto de apoyo a buscar en el hueso vecino que el elevador acte como palanca I y II genero. Para extraer races, el punto de apoyo se busca en el hueso maxilar, y para los casos de molares con 2 o 3 races, el punto de apoyo puede encontrarse en el borde alveolar, previa reseccin de partes de la tabla externa o el tabique interradicular. b. Dientes vecinos como punto de apoyo.- para que un diente vecino sirva de punto de apoyo debe mantener la integridad de su corona y la raz debe ser fuerte y bien implantada. Los dientes interradiculares o multirradiculares con races cnicas o fusionadas pueden luxarse al ser usadas como apoyo. La potencia es la fuerza ejercida sobre el extremo distal de la palanca que sirve para vencer la resistencia. La fuerza ejercida varia dependiendo de la proximidad del punto de apoyo a la resistencia y la longitud del brazo de palanca. La resistencia por otra parte estara formada por el diente o el hueso que lo cubre; los factores que determinan la resistencia son: - Disposicin radicular. - La cantidad de hueso. - La calidad de hueso. - La edad del paciente.
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La resistencia es disminuida por fraccionamiento de la pieza dentaria.
la
eliminacin
del
hueso o
Elevador de palanca como I genero.Cuando se ubica el punto de apoyo entre la potencia y resistencia. La parte activa del elevador se aplica sobre una de las caras de la pieza, el instrumento se apoya sobre el hueso vecino, se ejerce fuerza y el diente o raz son desplazados en sentido inverso a la fuerza ejercida. Elevador como palanca II genero.Cuando la punta del elevador se introduce en el espacio interdentario, sobre la cresta del hueso mesial, en la extraccin del tercero inferior retenido, logra el punto de apoyo: la potencia en el otro extremo del instrumento moviliza el diente en sentido de la fuerza ejercida.
Accin de los elevadores segn otros tipos de maquinas.Los distintos tipos de elevadores que tienen el empleo en exodoncia pueden actuar tambin como cua o como rueda. El elevador acta como cua cuando se introduce en el alveolo para extraer una raz fracturada, actuando entre la raz y la pared del alveolo y por accin de cua desplaza en el sentido inverso al de la introduccin del elemento. En la extraccin del 3 molar inferior, el elevador acta como cua en algunos tiempos de la extraccin. El elevador acta como rueda en la aplicacin bucal, aplicando entre el molar y la pared bucal del hueso, se gira el mango del elevador, con apoyo sobre el borde seo en el sentido que se quiere desplazar el diente.
CONDUCTA TRAS LA EXTRACCIN DENTARIA.116
El tratamiento y las pautas a seguir despus de una extraccin dentaria dependen de mltiples factores y, de entre ellos, destacaremos el estado del paciente, la causa que indico la exodoncia, el estado del alveolo y las partes blandas vecinas, etc.; asi pues, no es posible estandarizar una indicacin general, y es por tanto preciso adaptarse a cada caso particular. No obstante sealaremos como procederemos normalmente ante la evidencia de no existir ningn problema especial. Conducta del odontlogo.a. Reconstruccin y observacin del diente, para asegurarnos que se ha realizado la exodoncia completa, es muy importante comprobar que la raz ha sido eliminada integra. b. Revisin del alveolo, y legrado en todas sus paredes y especialmente en la zona apical, con el fin de verificar que no se deja un granuloma o restos de tejido patolgico. Si existe material suficiente o sospechoso, se remite al anatomopatlogo para su estudio histolgico. c. Estudiar el estado de las paredes seas con el objeto de comprobar fracturas de las corticales. Si existe alguna espcula o esquirla o fragmento suelto, debe eliminarse con la pinza gubia, y si las corticales estn luxadas pero adheridas al periostio, hecho muy frecuente en los molares, las afrontaremos mediante compresin digital. Los fragmentos del septo seo interradicular deben ser eliminados con la cureta o cucharilla, o incluso en ocasiones con la ayuda de la gubia, a fin de evitar que se produzca un secuestro o una alveolitis seca. d. Inspeccin de las partes blandas, y solucionar las posibles lesiones que, de forma normalmente iatrognica, existan en la enca adherida, la mucosa libre, etc. Si existen tejidos gingivales traumatizados o esfacelados debe realizar su exgesis, aunque esta accin debe ser muy econmica. e. Constatar que existe un sangrado fisiolgico y que se produce la formacin de un coagulo normal. En caso de no observar un correcto sangrado, se estimula ligeramente el alveolo con la cureta, o con la introduccin y el roce de las paredes con la punta de una gasa. En caso contrario, se aplicaran las medidas corrientes de hemostasia, dependiendo de la causa de la hemorragia: - Lesin de un vaso sanguneo; coagulacin con bistur elctrico o ligadura con seda o catgut. - Lesin o sangrado seo; eliminar un posible fragmento seo suelto, o colocar cera de hueso en la zona sea sangrante. - Sangrado en sabana del alveolo; aplicacin y empaquetamiento en el alveolo de gasa hemosttica reabsorvible. - En ocasiones en las partes blandas existe un pequeo vaso sangrante una vez desaparecida la accin vasoconstructora de la anestesia local. En estos casos se coagula o liga el vaso, o al colocar la sutura, se hace la hemostasia de toda la zona.
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f. Sutura de las partes blandas sobre el alveolo. Con sutura atraumtica de seda o catgut de 3/0, C 16 colocamos un punto en X, en U, o dos o ms puntos sueltos segn la extensin del alveolo. De esta forma los bordes gingivales se aproximan todo lo posible, protegiendo as el alveolo y permitiendo la organizacin del coagulo. Los puntos se retiran a los 5 o 7 das. g. Se coloca una gasa sobre el alveolo, y se invita al paciente a morder sobre ella. Debe permanecer en ese lugar una o dos horas, tiempo necesario para la formacin del coagulo. h. Dar la medicacin adecuada al caso, normalmente analgsicos y antiinflamatorios no esteroidales, y entregar por escrito todas las normas y recomendaciones que debe seguir el paciente. Conducta por parte del paciente.a. La hemorragia es un fenmeno fisiolgico y por tanto es normal que dure unas horas. Es recomendable no enjuagarse la boca durante las primeras 24 horas. Y efectuar una compresin local con gasa durante 1 o 2 horas. b. Si la hemorragia es excesiva o se alarga mas all de las 4 horas, debe eliminarse el coagulo, que suele ser voluminoso enjuagndose con fuerza con suero fisiolgico; Despus de esto, se volver a colocar una gasa bien situada sobre el alveolo y la herida quirrgica durante 10 minutos. Esta gasa, como remedio casero, puede mojarse con t o vinagre, ya que los cidos tnico o actico inducen la hemostasia. Si con estas medidas persiste la hemorragia, el paciente debe acudir a un consultorio de urgencias para ser atendido por su dentista. c. Existir una tumefaccin local y regional que normal cuando la exodoncia ha sido traumtica o se ha efectuado quirrgicamente, y que puede durar horas o das. Para minimizar este inconveniente, puede aplicarse fro localmente, cubitos de hielo en una bolsa de plstico, pero slo durante las 6 horas o 18 primeras horas, a intervalos de 10 minutos, y nunca lo mantendremos mas de 20 minutos seguidos. A partir del segundo da, y hasta el cuarto, puede aplicarse calor local, durante 30 60 minutos, cuatro veces al da, con el fin de estimular el proceso inflamatorio fisiolgico. d. La equimosis y el hematoma con normales tras tcnicas quirrgicas y tambin pueden observarse despus de exodoncias en sujetos de piel fina, tejidos laxos y ancianos, no obstante, en estos casos debemos asegurarnos de no estar frente a un paciente con una alteracin de la hemostasia. e. Debe mantenerse la higiene bucal, con cepillo desde el primer momento, pero evitando la zona intervenida. Es conveniente enjuagarse, a partir del segundo da, con suero fisiolgico o agua destilada, a ser posible estril, no es correcto el uso el uso de agua oxigenada o el empleo de otros colutorios que contengan antibiticos o antispticos. Estos ltimos podrn estar indicados si hay evidencias de infeccin o durante los primeros das post-ciruga, ya que no debemos alterar la flora bucal.
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f. Despus de utilizar anestesia local, los labios, la lengua o la zona yugal quedan adormecidas durante dos o tres horas, y pueden ser daados por mordedura. Debemos advertir al paciente de este peligro y recomendarle, en estos casos, no tomar alimentos hasta no recuperar la sensibilidad normal. g. La medicacin habitual se hace a base de analgsicos del tipo que se crea conveniente segn el trauma quirrgico y las condiciones fsicas del paciente. El dolor postoperatorio es siempre relativo o impredecible; no obstante, es aconsejable dar una pauta para indicarla una vez finalizada la intervencin o para cuando el paciente llegue a su domicilio. h. Se deben dar antibiticos en los siguientes casos: - Pacientes de riesgo, como los valvulopatas, los inmunodeprimidos y diabticos. - Cuando existe evidencia de que se ha trabajado sobre un terreno con signos de infeccin actual, es decir, cuando se observa celulitis, flemn o supuracin. No es preciso tras el legrado de un granuloma crnico por va alveolar. - Cuando la exodoncia ha sido traumtica, es decir siempre que sta se haya convertido en quirrgica.
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CIRUGIA I - 2o UNIDAD - Part. B

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CIRUGA BUCALI__________________________________________________DrCs.

Javier Ros Lavagna Escuela Profesional de Odontologa Universidad Privada de Tacna

III UNIDAD LA EXODONCIA

A ) zona de molares y premolares derechos B)zona anterior C)PM y Molares izquierdos

A)zona de molares y premolares derechos B)zona anterior C) PM y Molares izquierdos

La posicin de las manos es de gran importancia, puesto que maniobras quirrgicas: -

ANGULACIONES ENTRE PARTE ACTIVA Y MANGO EN FORCEPS PARA DIENTES SUPERIORES

movimiento y al abandonar el diente su alveolo, se concluye la parte mecnica de la exodoncia.

No son aconsejables prefieren los de punta que va a luxarse, y constituye el punto de

A) aplicacin entre la raz y hueso alveolar. B) El elevador penetra hacia apical.

la aplicacin del elevador entre los dientes produce desplazamientos

A) realizacin de una muesca. B) se usa como punto de apoyo C) muesca incorrecta

La resistencia es disminuida por fraccionamiento de la pieza dentaria.

CONDUCTA TRAS LA EXTRACCIN DENTARIA.116

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