Facultad de Medicina Humana

Curso: Anestesiologa Dr: Juan Valladolid Alzamora Favio Adrin Beltrn Glvez ID: 000009901

Resumen del Artculo Delirium y disfuncin cognitiva postoperatorios Carrillo E. Ral, Medrano A. Thania. Revista Mexicana ANESTESIOLOGIA. Vol. 34. Nro 3 Julio-Septiembre 2011 pp 211-219. Disponible en: http://www.medigraphic.com/pdfs/rma/cma-2011/cma113i.pdf

El deterioro cognitivo postoperatorio se clasica en delirium y DCPO. El delirium es factor de riesgo independiente de incremento de mortalidad y la DCPO es una condicin caracterizada por alteraciones en la memoria, concentracin, comprensin del lenguaje e integracin social. Estas dos entidades tienen un impacto negativo en el pronstico del paciente, capacidad funcional, funcin cognitiva, das de estancia intrahospitalaria, costos y mortalidad. Disfuncin cognitiva postoperatoria (DCPO): se maniesta con alteraciones en la funcin cognitiva y se caracteriza por alteraciones en la memoria, concentracin, comprensin del lenguaje e integracin social, asociada con un evento quirrgico.La evaluacin de la funcin congnitiva en el perioperatorio es fundamental para su diagnstico, ya que las manifestaciones de DPCO se pueden presentar das y/o semanas despus del evento quirrgico. Delirio posoperatorio: El delirium se caracteriza por alteracin de la conciencia, acompaado de disfuncin cognitiva y/o de la percepcin, con disminucin en la capacidad para mantener la atencin. Se maniesta en un perodo de tiempo corto (horas o das) con evolucin uctuante y transitoria. Los cambios cognitivos se maniestan con alteraciones de la memoria, desorientacin, agitacin y/o habla confusa La incidencia del delirium vara entre 5.1 al 52.5% en pacientes ancianos sometidos a ciruga mayor. La ciruga de cadera y artica se asocian a un mayor riesgo. En ciruga neurolgica su incidencia es de 21.4%. Cada ao el delirium prolonga la estancia hospitalaria en ms de 2.3 millones de pacientes ancianos, lo que representa 7.5 millones das de hospitalizacin, con un costo de ms de 4 billones de dlares. Los costos adicionales sustanciales se acumulan despus del alta del hospital, por la necesidad de interconsultas, rehabilitacin y cuidados domiciliarios. El riesgo de desarrollar delirium y DCPO se incrementa de manera signicativa en los enfermos sometidos a: 1) ciruga cardiotorcica, 2) procedimientos ortopdicos de emergencia, 3) extraccin de catarata, 4) en unidades de cuidados intensivos y 5) servicios de oncologa, con una incidencia del 45% y prevalencia 42%. En los pacientes sometidos a ciruga ortopdica, en especial aquello con fractura de cadera, el delirium es un predictor de reintubacin e incrementa a 10 das la estancia hospitalaria, la mortalidad y la disfuncin cognitiva

La siopatologa de estas alteraciones son multifactoriales. Los principales mecanismos involucrados en su gnesis son: 1) Encefalopata metablica 2) Intoxicacin por drogas (especialmente anticolinrgico) 3) Anestsicos y otros frmacos 4) Hipoglucemia 5) Respuesta al estrs quirrgico 6) Respuesta inmuno-hormonal 7) Hipoxemia 8) Hipotensin El cerebro responde a diferentes mecanismos de lesin cerebral primaria y/o secundaria con una respuesta inamatoria y la liberacin de diferentes mediadores de inamacin dentro de los que destacan factor de necrosis tumoral alfa, interleucina 1 beta e interfern gamma, los que pueden inducir alteracin en la cintica de neurotransmisores, lo que se maniesta clnicamente como delirium. Existe un desequilibrio en la sntesis, liberacin e inactivacin de neurotransmisores (dopamina, cido gammaamino-butrico (GABA) y la acetilcolina) que modulan el control de la funcin cognitiva y comportamiento. La dopamina incrementa la actividad de las neuronas, el GABA y la acetilcolina disminuyen la excitabilidad neuronal. Este desequilibrio resulta en una inestabilidad neuronal y de neurotransmisin. Por lo tanto, el exceso de dopamina y la deplecin de acetilcolina son los problemas principales en la siopatogenia del delirium y de la DCPO. La serotonina, hiperfuncin de las endornas y el incremento de la actividad neuroadrenrgica central son otros mediadores involucrados. El factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-1) y somastotatina son importantes reguladores de la funcin cognitiva. La infusin de somastostatina mejora la memoria en pacientes con enfermedad de Alzheimer y la administracin de IGF-1 atena el dcit cognitivo en un modelo de lesin cerebral en ratas; por lo tanto, su incremento es un mecanismo protector en el modelo de delirium inducido por lesin cerebral La barrera hematoenceflica (BHE) es un importante mecanismo protector de las neuronas. Entre sus funciones destaca el limitar el paso de citocinas y diversos frmacos al parnquima cerebral. La disfuncin de la BHE favorece el paso de los mediadores de inamacin, lo que permite el reclutamiento de clulas inamatorias en el intersticio cerebral. Esta respuesta inamatoria secundaria al proceso quirrgicoanestsico aumenta los niveles de mediadores inamatorios que favorecen el dao tisular y la respuesta adrenal al estrs, en especial en pacientes sometidos a ciruga de revascularizacin miocrdica. Esta respuesta tiene su mximo entre 6-24 horas posterior a la ciruga, normalizndose a los 2-4 das. La disfuncin del lbulo frontal en el postoperatorio precipita el desarrollo de disfuncin cognitiva, lo que es debido a: 1) Alteracin de neurotransmisores involucrados en el mantenimiento de la conciencia y la atencin a diferentes niveles (prefrontal, cngulo y corteza parietal, actividad del sistema reticular, y tlamo), 2) prdida de la funcin y actividad elctrica y 3) incremento de la presin intracraneal. Las lesiones del hemisferio derecho son ms proclives a asociarse a delirium, debido a que en el hemisferio dominante se encuentra el proceso de atencin.

El delirium se asocia a alteraciones del metabolismo oxidativo cerebral, disminucin de la actividad neuronal y del ujo sanguneo cerebral. La hipoxia disminuye el metabolismo oxidativo cerebral y resulta en una disminucin generalizada en la sntesis de neurotransmisores, principalmente la acetilcolina. Los bloqueadores colinrgicos centrales y algunos agentes El cerebro responde a diferentes mecanismos de lesin cerebral primaria y/o secundaria con una respuesta inamatoria y la liberacin de diferentes mediadores de inamacin dentro de los que destacan factor de necrosis tumoral alfa, interleucina 1 beta e interfern gamma, los que pueden inducir alteracin en la cintica de neurotransmisores, lo que se maniesta clnicamente como delirium. La DCPO se asocia a alteraciones de varios sistemas de neurotransmisores y del sistema colinrgico. Se presenta a cualquier edad pero es ms frecuente en el anciano, en especial despus de los 80 aos, debido a que su cerebro es vulnerable por tener una menor plasticidad y densidad 30%). Bajos niveles de neurotransmisores como la acetilcolina, dopamina y serotonina, incrementan la incidencia de enfermedades concomitantes como la enfermedad de Alzheimer y Parkinson. Los agentes anestsicos son importantes modicadores de la funcin cognitiva. La ketamina y los agonistas GABA, alteran la translocacin de protenas Bax en las membranas mitocondriales implicadas en la neuroapoptosis, lo que resulta en elevacin en la permeabilidad de las membranas, activacin de la caspasa 3 y la cascada neuroapopttica. El isouorano induce la activacin de la caspasa-3 y apoptosis de una manera dosis dependiente. El proceso anestsico es un factor fundamental en los mecanismos de dao que acentan las manifestaciones de Alzheimer, el delirium postoperatorio y la DCPO, adems de ser un potencial mecanismo patognico para el desarrollo de demencia a largo plazo. El isouorano disminuye la proliferacin y aumenta la diferenciacin neuronal, lo que conduce a disfuncin cognitiva en recin nacidos y lesiona la estructura del hipocampo durante el perodo crtico del desarrollo. Este mecanismo en el adulto no se asocia a disfuncin cuando el hipocampo est desarrollado completamente. Es importante enfatizar que el hipocampo es el encargado de integrar nuevas neuronas al sistema de aprendizaje. Otros medicamentos utilizados con frecuencia durante los procedimientos anestsicos alteran la neurotransmisin colinrgica, lo que favorece el desarrollo de delirium y DCPO; dentro de stos destacan el atracurio y su producto metablico laudansido que activan receptores colinrgicos muscarnicos. La morna antagoniza los receptores colinrgicos muscarnicos M1, M2 y M3, el fentanyl es un antagonista competitivo del receptor M3 y el remifentanyl no altera signicativamente la liberacin de acetilcolina. El trauma quirrgico y la respuesta neuroendocrina modican la concentracin de neurotransmisores, por lo que es factor de riesgo per se para el desarrollo de DCPO. En el electroencefalograma (EEG) de los pacientes con delirium se presenta modicacin de la actividad elctrica cerebral en estado de vigilia. Existe una relacin inversa entre las alteraciones EEG (en especial un patrn de baja frecuencia) y el cuadro cognitivo-conductual del enfermo en el postoperatorio. Las alteraciones del ritmo circadiano caractersticas del delirium son registradas por el EEG realizado por la maana en donde se observan trazos caractersticos de sueo y emergencia del sueo de manera desorganizada; a diferencia del EEG realizado por la noche, muestra un ritmo normal progresivo en la fase del sueo y reduccin del tiempo de sueo total. Foung investig por medio de tomografa computada de emisin de fotones (SPECT) a 22 pacientes con delirium. Observ disminucin de la perfusin cerebral en la regin frontal, parietal y pontina, recomendado este estudio para la evaluacin de la DCPO. Jones demostr que el nivel educativo bajo y la hospitalizacin son factores de riesgo para el desarrollo de delirium.

Debe realizarse una evaluacin neurolgica detallada que incluya: una exploracin neurolgica exhaustiva, para deteccin de alteraciones neurolgicas, cuando el paciente va a ser sometido a una ciruga previa y posteriormente a la intervencin, que permita el hallazgo de datos clnicos atribuibles a la intervencin quirrgica. Debe evaluarse: El estado mental Pares craneales Presencia de anomalas motoras o sensitivas, Datos de disfuncin cerebelosa Reflejos tendinosos y existencia de reflejos primitivos Dado que la funcin cognitiva es un proceso complejo que no se puede medir con una nica herramienta, se recomienda el uso controlado de test. Las pruebas de diagnstico utilizadas para este fin son: 1. Prueba mental minimizada (Mini mental test. MMT por sus siglas en ingls): mtodo til para la deteccin de demencia pero poco sensible y espec co para deteccin de formas moderadas o ms selectivas de alteracin cognitiva 2. Mtodo de evaluacin de confusin (CAM): Es una entrevista estructurada donde se centran los sntomas clnicos ms evidentes del delirium. 3. Escala del sndrome orgnico cerebral (OBS): Se integra por la combinacin de una subescala de desorientacin y otra de confusin. No hay estudios especcos de laboratorio o imagen que certiquen el diagnstico del delirium, pero stos son de utilidad para hacer diagnstico diferencial con otras entidades o evaluar una causa subyacente o mecanismo siopatolgico del sndrome. Estos incluyen: Laboratorio: Estudios de imagen: Citometra hemtica completa, Tomografa axial computada crneo Electrolitos, glucosa, Resonancia magntica de crneo Pruebas de funcin renal y heptica, Encefalograma, Anlisis urinario, Electrocardiograma, Pruebas de funcin tiroidea, Oximetra de pulso, Niveles de tiamina, vitamina B-12, Radiografa de trax. Velocidad de sedimentacin globular,

La prevencin y tratamiento del delirium requiere de un enfoque multidisciplinario, los cuales se dividen en intervenciones no farmacolgicas y farmacolgicas Existen medidas ms especficas dirigidas a la neuroproteccin, sobre todo en ciruga cardaca o de cartidas El concepto de neuroproteccin equivale a mejorar la tolerancia de las clulas cerebrales a la isquemia, interviniendo as en el proceso de recuperacin funcional Las medidas farmacolgicas se indican despus de una adecuada atencin y correccin de los factores modicables. Los agonistas de los receptores alfa 2 tales como la dexmedetomidina para sedacin a corto plazo. Este agente inhibe la liberacin de norepinefrina, por lo cual logra su efecto de sedacin. Las guas de la SCCM recomiendan el haloperidol como el frmaco de eleccin. El haloperidol es una butirofenona con efecto antipsictico, es el agente neurolptico ms ampliamente utilizado para el delirium, no suprime el centro respiratorio y su mecanismo de accin es por bloqueo de los receptores D2 de la dopamina. La Gua Panamericana e Ibrica emite las siguientes recomendaciones para el manejo del delirium: Haloperidol a dosis de 2.5 a 5 mg intravenosos, con intervalos de 20 a 30 minutos, hasta el control de los sntomas. En algunos pacientes se llega a requerir dosis muy elevadas, e incluso infusin continua de 5 y hasta 25 mg por hora.

Los nuevos agentes antipsicticos como la risperidona, cipracidona y olanzapina pueden emplearse para el manejo del delirium. Estos medicamentos podran ser tericamente superiores al haloperidol, especialmente en el delirium hipoactivo y mixto, porque no slo actan sobre los receptores dopaminrgicos, sino que modi can la accin de neurotransmisores como la serotonina, la acetilcolina y la norepinefrina. Los nuevos antipsicticos pueden ser una alternativa ecaz y se recomiendan en los casos en los que el haloperidol est contraindicado o presente efectos adversos. Su principal limitacin es la no disponibilidad en presentacin parenteral, lo que restringe su uso a los enfermos que toleren la administracin enteral. La administracin intravenosa de haloperidol causa efectos secundarios extrapiramidales en pacientes con delirium. El droperidol es ms adecuado con inicio rpido de accin. Pimozima es un potente antagonista del calcio, apropiado para el tratamiento del delirium que se acompaa con hipercalcemia. La dosis de un frmaco antipsictico se determina por la va de administracin, la edad del paciente, agitacin, riesgo de desarrollar efectos secundarios y el ambiente teraputico. Dosis baja oral haloperidol (1 mg a 10/da) mejora los sntomas en la mayora de los pacientes. La olanzapina 5-10 mg y risperidona (1.5-4 mg) se han utilizado con xito.

Mini Mental Test

En qu ao estamos? 0-1 Orientacin temporal En qu estacin? 0-1 Mximo 5 puntos Qu fecha es? 0-1 En qu mes? 0-1 En qu da de la semana? 0-1 En qu hospital (o lugar) estamos? 0-1 Orientacin espacial En qu piso (sala o servicio)? 0-1 Mximo 5 puntos En qu pueblo (ciudad)? 0-1 En qu pas? 0-1 Nombre 3 palabras: a razn de 1 por segundo. Fijacin-Recuerdo inmediato Luego se pide al paciente que las repita. Mximo 3 puntos. Otorgue un punto por cada palabra correcta Baln 0-1, bandera 0-1, rbol 0-1 Deletrear MUNDO al revs AtencinClculo Sumas, restas o multiplicaciones Mximo 5 puntos Pedir que repita las 3 palabras antes mencionadas Recuerdo diferido Baln 0-1, bandera 0-1, rbol 0-1 Mximo 3 puntos Denominacin: Mostrar un lpiz y preguntar qu es? 0-1. Lenguaje Repeticin: Pedirle que repita la frase: En un trigal haba 5 perros 0-1 Mximo 9 puntos rdenes: Pedir que siga una orden: con la mano derecha doble un papel 0-1 Lectura: Escribir en una hoja Cierre los ojos, y pedir que lo lea 0-1 Escritura: Pedir que escriba una frase o su nombre 0-1 Copia: Dibuje 2 pentgonos insertados y pida al paciente que los copie. Para otorgar un punto deben estar presentes los 10 ngulos y la interseccin 0-1 Puntuaciones de referencia: Puntuacin total Mximo 30 puntos 27 o ms: normal 24 o menos: sospecha 12-24: deterioro 9-12: demencia

Entre los diagnsticos diferenciales del delirium postoperatorio se incluyen la depresin y demencia, debido a que comparten caractersticas clnicas comunes