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Captulo 1: INTRODUCCIN A LA OFTALMOLOGA

Captulo 1: Introduccin a la oftalmologa.


1.1. 1.1.1. 1.1.2. 1.1.3. 1.1.4. 1.2. 1.2.1. 1.2.2. 1.2.3. 1.3. 1.4. APARATO VISUAL. ...................................................................................................... 1 GLOBO OCULAR. .............................................................................................................. 1 RBITA. ......................................................................................................................... 2 APARATO LAGRIMAL. ........................................................................................................ 3 PRPADOS. ..................................................................................................................... 3 GLOBO OCULAR. ......................................................................................................... 4 CAPA EXTERNA. ............................................................................................................... 4 CAPA MEDIA O VEA......................................................................................................... 4 CAPA INTERNA................................................................................................................. 5 CMARAS DEL HUMOR ACUOSO. ............................................................................... 5 HISTORIA CLNICA. ...................................................................................................... 6

Oftalmologa

1.1.

El aparato visual es el sustrato de la visin. Consta de globo ocular, va ptica y anejos o anexos oculares. El globo ocular est situado en la rbita. Los anexos son estructuras imprescindibles para la integridad anatmica y funucional del ojo, entre las que se encuentran: la musculatura extrnseca, el aparato lagrimal, la conjuntiva y los prpados.

Aparato visual.

1.1.1. Globo ocular. Es el rgano que se aloja en la cavidad orbitaria. Contiene las siguientes capas: 1. Capa externa: formada por la esclertica o esclera y crnea (que se unen en el limbo corneal). 2. Capa media: llamada vea. Es la capa vascular del globo y est constituida por dos porciones: Porcin posterior: coroides, es la ltima capa de la vea. Porcin anterior: cuerpo ciliar e iris. 3. Capa interna: retina, todo lo que est por delante debe ser transparente para que la visin sea adecuada. Contenido: Cristalino, que separa las 2 cmaras siguientes. Cmaras del humor acuoso (1/5). Humor vtreo (4/5).

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1.1.2. rbita. Es una cavidad sea con forma de pirmide cuadrangular con cuatro paredes de base anterior y vrtice posterior. Ambas rbitas estn separadas por los senos areos etmoidal y esfenoidal y la fosa lagrimal. Por la hendidura esfenoidal entran los pares craneales oculomotores. La rbita est formada por cuatro paredes: 1. Pared superior o techo orbitario. 2. Pared inferior o suelo. 3. Pared externa o lateral 4. Pared interna o medial. La pared interna y la inferior son las ms frgiles.

Fig. Estructura orbitaria

Por el agujero ptico entran el nervio y la arteria oftlmica, mientras que por la hendidura esfenoidal pasan las venas oftlmicas y los pares craneales culo-motores, as como la sensibilidad de esta zona. En esta zona aparece una aponeurosis comn, como es la periorbitaria. Contenido de la rbita: Los elementos intraorbitarios ms importantes son: globo ocular, nervio ptico, msculos extrnsecos del ojo y msculo elevador del prpado superior, vasos y nervios orbitarios, pares craneales, la glndula lagrimal y mucho tejido adiposo que acta como amortiguador. El septum orbitario hace independientes estas estructuras y las separa del exterior (unindose a los prpados).

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Fig. Corte axial del aparato visual

Inervacin: En la inervacin participan ramas del facial (musculatura orbicular) y trigmino y los pares craneales oculomotores: Nervio pattico (IV par): inerva el msculo oblicuo superior. Nervio abducens (VI par): inerva el msculo recto externo (abductor) Nervio oculomotor (III par): inerva todos los dems (elevador del prpado, recto superior, recto inferior, oblicuo interno). 1.1.3. Aparato lagrimal. Tiene una porcin secretora y una porcin excretora: Porcin secretora formada por las glndulas lagrimales (la glandula lagrimal principal es intraorbitaria, situada en la parte externa). El barrido de las lgrimas forma la pelcula lagrimal. Porcin excretora formada por las vas lagrimales (es el desage). Las vas lagrimales estn en la parte nasal. De los canalculos (superior e inferior) va al saco lagrimal y al final del conducto lagrimal se encuentra el conducto nasolagrimal (que drena en el meato nasal inferior). 1.1.4. Prpados. Los prpados estn formados por: 1. Piel muy fina y dbil que cede con los aos. 2. Tejido celular subcutneo: es muy abundante; en una enfermedad renal en la que se retiene agua se observan edematizados. 3. El tarso: es el esqueleto del prpado, contiene sus propias glndulas. 4. Msculos: el orbicular (de inervacin facial) y el elevador del prpado. 5. Conjuntiva: es una membrana mucosa que cubre la zona ms interna de los prpados y acaba formando un fondo de saco conjuntival. Para explorarla se evierte el prpado. Consta de: o Conjuntiva tarsal: se observa para sospechar si el sujeto tiene anemia o que tipo de conjuntivitis padece. o Conjuntiva bulbar: es la que cubre la esclertica (la que veo con el ojo abierto). o Conjuntiva de fondo de saco (o frnix): est localizada entre las dos anteriores, y puede ser superior o inferior.
Nota prctica: para la exploracin de la conjuntiva recurrimos a tcnicas como la eversin del prpado y a medios tcnicos como el separador de Desmarres.

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1.2.

Globo ocular.

1.2.1. Capa externa. Esclertica o esclera. Es una tnica macrocpicamnte blanca, opaca, densa, poco vascularizada, muy fibrosa, con fibras de colgeno paralelas que le dan la forma anatmica (presenta un determinado radio de curvatura). Es donde se inserta la musculatura extrnseca ocular. En su porcin posterior se adelgaza y se forma la lmina cribosa, que debe atravesarse por las fibras del nervio ptico. Crnea. Es un casquete esfrico situado por delante de la esclertica y unida a ella a travs del limbo, cuya funcin es la proteccin ptica y la visin. En la parte anterior es ms transparente, sirve para enfocar. Tiene un 65% de agua. El radio de curvatura es ms pequeo que la esclertica, es decir, es ms curva, por lo que sobresale ms. Tiene un dimetro medio de 11mm, siendo un poco ms largo en el meridiano horizontal. Su espesor es de 470 micras en el centro y 800 micras en la periferia, menos espeso en el centro. La superficie tiene el mayor poder refractario del ojo: 42 dioptras. Tiene rica inervacin sensitiva procedente del trigmino. Debe ser histolgicamente perfecta para desempear su funcin. Se compone de 5 capas ms la pelcula lagrimal, de las cuales 2 son membranas que contribuyen a la transparencia porque son hidratantes. 1. Epitelio corneal: es la capa ms externa, se recambia constantemente. 2. Membrana de Bowman: banda colgena acelular que da resistencia. 3. Estroma: constituye el 90% del espesor embebida en sustancia fundamental (mucoprotenas y glucoprotenas). 4. Membrana de Descemet: considerada la membrana basal del endotelio, si se lesiona se produce edema. 5. Endotelio: estas clulas no se recambian, disminuyen en nmero con los aos. Contribuyen a formar la membrana de Descemet y a mantener la relativa deshidratacin corneal del 65% de agua. A estas 5 capas habra que aadir la pelcula lagrimal. Limbo esclerocorneal: es la zona de transicin crnea-esclera y es responsable del drenaje del humor acuoso. Aqu se encuentran las clulas madre que regeneran la cornea. 1.2.2. Capa media o vea. Coroides: es la parte posterior de la vea. Es la tnica vascular que nutre sobre todo al epitelio pigmentado. Est formado por vasos grandes, medios y vasos coriocapilares. Cuerpo ciliar: tiene forma triangular a la seccin sagital, aunque en realidad escomo una corona circular y tiene dos funciones, derivadas de las 2 estructuras que lo forman: o El msculo ciliar, al traccionar del ligamento suspensorio del cristalino, se contrae (para ver de lejos) y relaja (para ver de cerca), cambiando el espesor del cristalino (acomodacin). o Los procesos ciliares (forma digitiforme) producen humor acuoso. Iris: acta como un diafragma, en el centro (un poco inferonasal) deja un agujero, la pupila. Morfolgicamente tiene criptas y valles y matices de colores. Adems, su cara

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posterior es pigmentada y deja un rivete de color oscuro (muy bien observado en personas de ojos claros). Tiene su propia musculatura. El sistema parasimptico cierra la pupila (miosis), gracias a un musculo circular. El sistema simptico abre la pupila (midriasis) a travs de un musculo radial. Adems, los cambios pupilares acontecen con la luz y la distancia con el objeto fijado (acomodacin), as como por la toma de simpaticomimticos (cocana,). 1.2.3. Capa interna. Retina: Su misin es transformar la luz en estmulo nervioso. Tiene un espesor de 10 capas: 1. Epitelio pigmentado. 2. Fotorreceptores (conos y bastones). 3. Limitante externa. 4. Granulosa externa. 5. Plexiforme externa. 6. Granulosa interna (clulas bipolares). 7. Plexiforme interna. 8. Clulas ganglionares. 9. Fibras nerviosas N. PTICO 10. Limitante interna. La visin se da gracias a la interconexin de tres tipos de neuronas; los fotorreceptores (conos y bastones) que estn en la capa ms externa (la ltima capa a la que llega la luz), la clula bipolar que va conectada a la clula ganglionar, esta clula ganglionar es la que "camina" hacia el cerebro (nervio ptico). El nervio ptico surge de la retina nasal (no del centro como la gente se cree). El centro de la retina aloja el rea macular, y la zona deprimida de la misma, es la fvea, punto donde se encuentra la primera fila de conos y bastones (la mejor visin). Toda el rea macular se encuentra respetada por los vasos, que en el resto de la retina son radiales (los vasos nasales) y ms arciformes o en arcadas (los temporales). La visin central se debe a los conos fundamentalmente (ms concentrados en la mcula), y corresponde a la visin cromtica. La visin perifrica se debe a los bastones (que se encargan de la visin acromtica, lo que permite la visin de noche), que estn en mayor proporcin fuera de la mcula. El nervio ptico nace de la retina nasal, tiene 1 milln de axones (clulas ganglionares) rodeados de sus vainas, y acompaados de la arteria ptica.

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1.3.

Estn por delante del cristalino, y se dividen en: Cmara anterior: del iris a la crnea. Cmara posterior: del iris hasta el cristalino. El humor acuoso pasa a cmara anterior a travs de la pupila. Otras estructuras importantes relacionadas con el cristalino son: Humor vtreo: posterior al cristalino. Canal de Schlemm: drena el humor acuoso a la circulacin. Znula de Zinn: son fibras que se extienden del cuerpo ciliar al cristalino por el ligamento suspensorio del cristalino. EL ENFOQUE Las estructuras encargadas del enfoque dependen de la crnea y el cristalino. El cristalino en condiciones normales no se ve, es transparente, slo es visible cuando se opacifica (cataratas). Detrs del cristalino est el gel vtreo, 100% transparente, se parece a la clara de huevo. Est formado por agua, cido hialurnico y una envoltura que lo sujeta (la hialoides).

Cmaras del humor acuoso.

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1.4.

Historia clnica.

En la amnanesis hay que incluir los datos de filiacin, motivo de consulta, antecedentes, signos y sntomas. Datos de filiacin: Edad: - Recin nacido y lactantes: retinopata prematura, malformaciones congnitas, conjuntivitis, dacriocistitis congnita. - Primera infancia (1-2 aos): estrabismos, defectos de refraccin. - Escolares: defectos de refraccin (menos frecuente que antes). - Pubertad: defectos de refraccin, alteraciones degeneracionales. - Mayor de 40 aos: presbicia (vista cansada). - Mayor de 50 aos: glaucoma crnico, cataratas preseniles. - Mayor de 60 aos: cataratas, retinopatas vasculares, degeneraciones seniles. - Mayor de 70 aos: cataratas y degeneracin macular asociada a la edad (DMAE). Sexo: hay que hacer hincapi en las enfermedades hereditarias ligadas al sexo. Profesin: es importante conocerla para saber la exigencia visual que requiere y los posibles accidentes laborales. Motivo de consulta: Qu le ocurre?: hay que buscar el sntoma gua: - Alteraciones funcionales - Cambios de aspecto del globo ocular o anexos - Molestias oculares - Secreciones anormales - Antecedente de traumatismo Forma de inicio y cronologa. Tratamiento previo. A qu lo atribuye? Antecedentes personales: Oculares: usted de nio vea bien? Generales: embarazo, prematuridad, parto a cualquier edad, enfermedades sistmicas,... Frmacos. Alergias. Antecedentes familiares: Enfermedades oculares hereditarias: o Defectos de refraccin. o La forma y color de ojo se hereda, por lo que hay que tener en cuenta distrofias, glaucoma crnico simple, degeneraciones o Etc. Signos y sntomas: Alteraciones funcionales: o Disminucin de la agudeza visual o Escotomas: alteraciones del campo visual. o Discromatopsia: alteracin de la visin de los colores. o Hemeralopa: mala adaptacin a la oscuridad. o Metamorfopsia, micropsia, macropsia: cambios en la percepcin de la forma y tamao de los objetos:

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o o o o

Metamorfopsia: hay lesin macular, objetos alterados en su forma o tamao. Micropsia: ve los objetos menores de lo que realmente son. Macropsia: observa los objetos mayores de lo que son realmente. Visin de halos coloreados: cuando la cornea est edematizada. Miodesopsias: moscas volantes Fotopsias: visin en destellos de luz. Diplopias: visin doble.

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Cambios en el aspecto del globo y anexos: o Enrojecimiento ocular (conjuntivales). o Alteraciones en la pupila. o Cambios en la posicin del globo. o Prdida del paralelismo ocular (estrabismo). o Alteracin en la esttica y/o dinmica palpebral (ptosis palpebral). o Presencia de neoformaciones. Molestias oculares: o Dolor ocular (excepcional)/cefalea: Glaucoma agudo: refieren dolor hacia dentro del ojo. Iritis: dolor sordo. o Sensacin de cuerpo extrao: roce. o Picor: alergia. o Escozor o quemazn ocular. o Fotofobia. Secreciones: o Epfora/lagrimeo: presencia de lgrimas por imperforacin u obstruccin. o Secrecin purulenta: por una infeccin bacteriana dacriocistitis- y en las conjuntivitis (se pegan las pestaas). o Secrecin mucosa: cuando est daado el ojo por una lcera. o Hiposecrecin lagrimal: sensacin de ojo seco, se acumula mucina.