Autora: Marcela Romero Reyes, cirujana dental adscrita a la Clnica del Dolor Orofacial, School of Dentistry, University of California,

Los ngeles (UCLA).

n paciente de sexo masculino de 32 aos se presenta al consultorio dental a causa de un dolor que sufre desde hace un mes. El dolor es sordo, constante, variable en intensidad, se localiza en la regin molar superior derecha y se irradia hacia la mejilla del lado afectado y la regin malar. El paciente niega historia de trauma en el rea y no recuerda qu provoc el dolor. Durante la revisin el dentista encuentra una zona de dientes sanos con pruebas de vitalidad pulpar normales; radiogrficamente no halla evidencia de patologa pulpar y procede a hacer sus diagnsticos diferenciales. a) Dolor dental? Periodontitis apical aguda. b) Neuralgia trigeminal? El dolor es episdico, severo en intensidad y de tipo elctrico, con periodos de remisin, no hay causa local visible. El dolor se puede replicar con estimulacin mnima. c) Neuropata trigeminal/neuralgia traumtica? El dolor es variable en intensidad y puede agravarse por estimulacin local. Historia de trauma en el rea. d) Sinusitis/cefalea? e) Disfuncin temporomandibular? Cuando el clnico se encuentra ante el dilema de un paciente con un dolor dental en donde radiogrficamente no hay evidencia de patologa pulpar, la evaluacin dental deber incluir una cuidadosa palpacin muscular. El dolor miofascial es uno de los desrdenes ms frecuentes en personas con disfuncin temporomandibular y dolor orofacial. Esta entidad es poco comprendida, por lo que algunas veces no es diagnosticada ni tratada correctamente. Se define como dolor en la regin de un msculo caracterizado por un punto gatillo que refiere un estmulo doloroso a una zona distante al origen o punto gatillo. El

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DOLOR

DORIXINA

ESTOMATOLOGA

Bibliografa

ESTADOS UNIDOS

Dolor orofacial, el gran imitador

Figura 1. Patrones de referencia en el msculo masetero. Travell & Simons.7

muestran con X pueden radiarse en los dientes superiores y generar el fenmeno doloroso. Este patrn de referencia dolorosa tambin puede producir signos de cefalea y migraa. Todos estos sntomas pueden malinterpretarse como dolor dental o neuralgia trigeminal. El clnico debe palpar cuidadosamente los msculos masticatorios antes de llevar a cabo procedimientos irreversibles; aqu un diagnstico certero es de suma importancia. Cuando el dolor miofascial no es correctamente diagnosticado ni tratado puede convertirse en un problema crnico y diseminarse a otras reas. El tratamiento se enfoca principalmente a la medicina fsica, la cual est al alcance del paciente en la comodidad de su casa, y a los antiinflamatorios y relajantes musculares si el especialista lo encuentra necesario, pero todo esto depende de cada caso. Cefalalgia El dolor de cabeza y el dolor miofascial estn en controversia, aunque en el sistema de 5 clasificacin de la cefalea se encuentran la articulacin temporomandibular (ATM) y los msculos cervicales como provocadores del dolor. Varios artculos han analizado el papel del dolor muscular en la migraa y en el dolor de cabeza tensional y han demostrado el rol de los msculos cervicales y masticato1, 2 rios en el empeoramiento de la cefalea. Dolor de la articulacin temporomandibular (ATM) El dolor de la ATM puede ser originado por la inflamacin de sta, ya sea por una capsulitis o sinovitis, referido por un msculo o por ambas condiciones, de ah que es de suma importancia que el clnico palpe los msculos masticatorios y cervicales en busca de potenciales puntos gatillo que se manifiesten en el rea de la ATM. El msculo pterigoideo lateral puede referir dolor directamente en la ATM del mismo lado y replicar una capsulitis. El

Figura 2. Patrones de referencia de la porcin anterior del msculo temporal. Travell & Simons.7

dolor es continuo, sordo y variable en intensidad. Algunas veces al palpar el msculo se siente una banda tensa del tejido o fascia muscular que irradia hacia reas externas de la distribucin normal del dermatoma neural, lo cual provoca que la zona de referencia duela. Estos puntos gatillos activos causan sntomas autonmicos que confunden en el proceso de diagnstico. Los puntos gatillo se definen como pequeas regiones hipersensitivas en el vientre muscular que bombardean con 7 impulsos al SNC y dan lugar al dolor referido. En el diagrama de Travell & Simons se ilustra la referencia tpica del patrn doloroso del msculo masetero que va hacia los dientes superiores e inferiores posteriores. El dolor puede agravarse por la funcin mandibular si los msculos masticatorios estn involucrados. Otro patrn tpico es el de la porcin anterior del msculo temporal. Los puntos gatillo del rea que se
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dolor miofascial se diferencia de una capsulitis mediante manipulacin, palpacin y bloqueo anestsico, pero la mayora de las veces las dos condiciones (dolor miofascial y capsulits de la ATM) estn presentes al mismo tiempo. Dolor neuroptico Como se explic al inicio, el dolor miofascial es un gran imitador de diversas condiciones dolorosas, por lo cual el clnico siempre debe palpar los msculos que involucren el rea afectada. Es comn que los pacientes con dolor neuroptico tambin manifiesten dolor miofascial, como es el caso de la neuralgia trigeminal. Desrdenes musculares presentes en dolor orofacial Dolor miofascial: uno de los problemas dolorosos de mayor confusin clnica es el desorden miofascial, cuyo diagnstico diferencial se complica y evidencia la muy variada distribucin nerviosa que existe en el segmento crneo. Miositis-mialgia: dolor muscular localizado en el msculo de origen que no se irradia. Trismo: condicin dolorosa muscular causada por una contraccin protectora que limita la actividad y funcin muscular. Los msculos opresores y abatidores (apertura y cierre) se activan al mismo tiempo, por lo que hay una restriccin a la apertura. Espasmo: continua e involuntaria contraccin muscular presente tambin en descanso. Contractura: permanente disminucin de la longitud muscular secundaria a inflamacin. Hipertrofia: desarrollo de la masa muscular que se presenta generalmente secundaria a bruxismo y apretamiento crnico. Tratamiento para el dolor miofascial El tratamiento puede ser realizado por el odontlogo general, sin embargo, si el trata-

miento no es exitoso en dos semanas deber mandarse al paciente con un especialista. La mayora de los dolores musculares, como el miofascial y la mialgia, respondern rpidamente a un tratamiento conservador y el mejoramiento se observar en algunos das. Si existe inflamacin articular (ATM) y no es controlada en dos semanas, se requerirn procedimientos ms agresivos y medicamentos especializados. Cuando el odontlogo general no pueda distinguir entre una limitacion dolorosa a la apertura provocada por acortamiento muscular o por limitacin de apertura verdadera (close lock), la canalizacin con el especialista es obligada. Los pacientes que presenten depresin y cuya condicin influya en el problema doloroso, debern tener una interconsulta con el psiclogo o psiquiatra segn sea el caso. Tratamiento del dolor miofascial: protocolo El protocolo que llevamos a cabo en la Clnica de Dolor Orofacial en la Universidad de California, de Los ngeles (UCLA) es sencillo y muy efectivo siempre y cuando el paciente comprenda que est en sus manos y no en las de su doctor el hecho de mejorar su estado. Dicho protocolo consiste en seis semanas de tratamiento despus de la evaluacin inicial. El tratamiento incluye ejercicios de estiramiento, terapia fsica, terapia con guarda oclusal -si es requerida- y medicamentos. Ejercicios de estiramiento. Es muy importante que el paciente realice estos ejercicios durante el da. Slo mencionar dos. Se le pide al paciente que coloque la punta de su lengua atrs de los dientes anteriores superiores, como si estuviera pronunciando la letra N, realizando una accin de apertura. Otro ejercicio es llevar la barbilla al pecho para estirar la parte superior del trapecio y los msculos suboccipitales. Estos estiramientos deben efectuarse seis veces al da en series de seis; cada estiramiento debe durar seis segundos. En mi prctica clnica he tenido algunos pacientes que no cumplen con los ejercicios seis veces al da, por lo

INFLAMACIN

LOXONIN

que les sugiero hacerlos por lo menos cuatro veces al da en series de cuatro durante cuatro segundos. Calor hmedo. Se aplica en los msculos tensos y dolorosos de 10 a 15 minutos de dos a tres veces al da. El paciente puede humedecer una toalla con agua, meterla a una bolsa y despus calentarla en el microondas por un minuto; cuando est lista se envuelve con otra toalla y se aplica en el rea afectada. Despus de utilizar calor hmedo el paciente deber llevar a cabo sus ejercicios de estiramiento; si le resulta muy doloroso hacerlos, el paciente podr aplicar hielo durante algunos minutos en el rea tras haber utilizado el calor hmedo y realizar los estiramientos. Spray de fluorometano. Es un spray fro. Se le pide al paciente que al practicar sus ejercicios de estiramiento coloque el spray siguiendo la direccin de las fibras musculares. Este procedimiento se le explica al paciente en su visita a la clnica, el cual le ayudar a aumentar el rango de apertura y estiramiento muscular. Dieta blanda. Al paciente se le indica llevar una dieta blanda para limitar el uso de la mandbula, por lo que no deber comer alimentos que requieran mucha masticacin. Farmacologa. Hablar de los medicamentos que utilizamos en esta patologa llevara un curso completo, de ah que me limitar a mencionar algunos. Los frmacos para tratar desrdenes musculoesquelticos incluyen analgsicos opioides, analgsicos antiinflamatorios no esteroideos, antidepresivos tricclicos, relajantes musculares y benzodiacepinas. Antes de prescribir cualquier medicamento es de suma importancia saber qu tipo de frmacos ha consumido el paciente con o sin receta, si los sigue tomando y qu resultado obtuvo. Asimismo, es fundamental conocer qu medicamentos est tomando por otras causas.
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Mtodo invasivo. Las inyecciones de punto gatillo son muy efectivas para reducir y eliminar los puntos gatillo del dolor miofascial. Resulta esencial que el paciente efecte sus ejercicios para que se percate de que tambin es su responsabilidad salir adelante con el tratamiento y ganar control sobre su dolor. Si slo se aplican las inyecciones de punto gatillo el paciente tendr la sensacin de que stas curaron su enfermedad y no har sus ejercicios. Las inyecciones de punto gatillo se realizan de preferencia con procana diluida en solucin de 0.5-1% sin epinefrina. Se recomienda la procana porque es la menos miotxica. Se inyecta 1 cc en el punto gatillo; al terminar se usa el spray de fluorometano, lo cual ayuda a estirar el msculo inyectado. Antes de que el paciente se vaya a casa se le coloca hielo y se le instruye con los ejercicios de estiramiento que deber llevar a cabo. Es necesario hacer entender al paciente todo sobre su problema y el plan de tratamiento a seguir, as como hacerle sentir que el dolor puede ser controlado; esto le da seguridad y le brinda confianza en s mismo y en su mdico. Si existen dudas respecto al diagnstico, diagnstico diferencial y tratamiento del dolor miofascial es muy til crear un grupo interdisciplinario que involucre al especialista en dolor orofacial, al mdico del paciente, al odontlogo general, al psiclogo y/o psiquiatra y al terapeuta fsico. As estar asegurado el xito del tratamiento y se le dar al paciente un excelente servicio. El dolor miofascial, el gran imitador, es uno de los desrdenes ms frecuentes en pacientes con disfuncin temporomandibular y dolor orofacial. El diagnstico temprano y certero en estos casos es de suma importancia para la salud y el bienestar del paciente y evita dolores de cabeza posteriores al clnico.

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