Broncoespasmo inducido por el ejercicio en el nio

S. Garca de la Rubia
Pediatra de Atencin Primaria. Centro de Salud Infante-Los Dolores. Murcia

Resumen

Palabras clave

El broncoespasmo inducido por el ejercicio (BIE) se define como la disminucin del calibre de la va area de carcter transitorio (de 3 a 8 minutos), que ocurre tras la realizacin de un ejercicio fsico intenso. Aparece entre el 40-90% de pacientes asmticos. Aunque el ejercicio puede ser el nico desencadenante de los mltiples factores que exacerban el asma, una correcta historia clnica y el examen fsico pueden diagnosticar la mayora de los casos de BIE. La realizacin de una espirometra puede confirmar el diagnstico, al tiempo que el test de ejercicio es necesario en algunos casos. La prevencin con frmacos y las medidas no farmacolgicas son la clave para el manejo del BIE. Los 2-agonistas de accin corta inhalados son la medicacin que preferentemente se utiliza en la prevencin del BIE; mientras que, cromoglicato inhalado y antileucotrienos son tratamientos alternativos. Por otra parte, un control a largo plazo de la inflamacin de las vas areas con antiinflamatorios, como los corticoides inhalados, disminuye la incidencia de BIE. Por todo ello, podemos decir que un diagnstico precoz y un tratamiento preventivo adecuado reducen los episodios de BIE y permiten a los pacientes mantener una actividad fsica y deportiva adecuada, mejorando su calidad de vida. Broncoespasmo inducido por ejercicio; Asma inducido por ejercicio; Nio.

Abstract

Key words

EXERCISE INDUCED BRONCHOSPASM IN THE CHILD Exercise induced bronchospasm (EIB) is defined as transient decrease in airway caliber (from 3 to 8 minutes) that occurs after performing intense physical exercise. It appears in between 40%90% of asthmatic patients. Although exercise may be the only precipitating factor of multiple ones that exacerbate asthma, a correct clinical history and physical examination may diagnose most of the EIB cases. Performing a spirometry may confirm the diagnosis, while the exercise test is necessary in some cases. Prevention with drugs and non-pharmacological measures are the key to the management of EIB. Short action inhaled B2-agonists is the medication that is used preferentially in the prevention of EIB while inhaled cromoglycate and antileukotrienes are alternative treatments. On the other hand, a long term control of airway inflammation with anti-inflammatory agents such as inhaled corticosteroids decreases the incidence of EIB. Thus, we can state that early diagnosis and adequate preventive treatment reduce the EIB episodes and permit the patients to maintain adequate physical and sport's activity, improving their quality of life. Exercise induced bronchospasm; Exercise induced asthma; Child.

Pediatr Integral 2008;XII(2):125-132.

INTRODUCCIN

Se puede considerar el broncoespasmo inducido por el ejercicio (BIE) como la reduccin de la funcin pulmonar de forma transitoria tras la realizacin de un ejercicio fsico intenso. Esta reduccin puede ser cuantificada como una cada igual o superior al 15% en el FEV1 o en

el PEF. La prevalencia en el nio es muy variable, dependiendo de los distintos factores que pueden influir en la realizacin de una prueba de esfuerzo que detecte con seguridad el BIE.
En la actualidad, se utilizan los trminos asma inducido por el ejercicio y broncoespasmo inducido por el ejerci-

cio indistintamente, aunque no tienen el mismo significado. Mientras que BIE es un trmino de broncoconstriccin, el AIE indica el estado inflamatorio de la va area. Aproximadamente, el 80-90% de pacientes con asma tambin tienen BIE; mientras que, entre el 5-10% de pacientes con BIE no tienen ninguna enfermedad respiratoria o alrgica concomitante.

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TABLA I. Patognesis del AIE

Hiptesis osmtica El aire fro origina sequedad de la mucosa bronquial e incremento de la osmolaridad, estimulando la degranulacin de los mastocitos y la puesta en libertad de mediadores de la inflamacin Hiptesis trmica La inhalacin de aire fro durante el ejercicio, seguido del rpido recalentamiento despus del mismo, origina una congestin vascular e incrementa la permeabilidad y el edema, que conducen a la obstruccin

ministracin de broncodilatadores antes de realizar el ejercicio.

Existen varias razones explicativas del bajo nmero de diagnsticos de broncoespasmo inducido con el ejercicio. A saber: Ocurre despus de realizar el ejercicio, lo que limita su aparicin en aquellos nios con asma moderada o severa. En ocasiones slo se hace patente cuando el nio participa en competiciones que le hacen esforzarse al mximo. El precalentamiento o la actividad fsica repetida dan lugar a un perodo refractario de una hora tras el efecto broncoconstrictor en aproximadamente el 50% de los nios y, por tanto, no aparece en todas las ocasiones en que se realiza ejercicio fsico. En escolares australianos, la prevalencia vara entre el 19,3 y el 23,4%. En nios barceloneses de 13 y 14 aos, la prevalencia sera del 11%. Entre escolares franceses de 11 a 14 aos, se ha encontrado BIE, en el 8,7%. En este estudio, de los nios que resultaron positivos, solamente el 40% saban que eran asmticos. En nios diagnosticados de asma, aparece entre el 40 y el 90%, y est influenciado en su origen por la intensidad y duracin del ejercicio. Por otra parte, el broncoespasmo inducido por el ejercicio est presente en el 30-40% de los nios con rinitis alrgica sin asma. FISIOPATOLOGA

Hay abundantes datos histricos que aluden al BIE, entre los que cabe destacar, por su permanencia en el tiempo, estos que citamos a continuacin. Areteo de Capadocia, en el ao 200 d.C., escribi: si por correr, hacer ejercicio o cualquier otra forma de esfuerzo la respiracin se hace dificultosa, esto se llama asma. En el siglo XVII, Sir John Floyer, que era asmtico, observ que el ejercicio violento induca disnea y que la danza era ms asmognica que el paseo. En el siglo XIX, Salter descubri que el aire fro sobre la mucosa bronquial poda desencadenar asma, atribuyndolo a la irritacin del sistema nervioso. PREVALENCIA Existen marcadas dificultades para conocer la prevalencia de esta enfermedad. La disnea y el aspecto de sofocacin, que ocurren en el nio mientras lleva a cabo un ejercicio fsico extenuante, son normales y dan lugar a alteraciones respiratorias disneizantes distintas del asma, aunque pueden ser fuente de confusin. El broncoespasmo inducido por ejercicio no se puede predecir por factores de riesgo, tampoco se relaciona con una respuesta positiva en cuestionarios sobre asma y ni tan siquiera se puede excluir por falta de sntomas aparentes.

La va area pequea est sujeta a la lesin producida por la deshidratacin, que provoca exudacin de plasma y alteracin microvascular como respuesta al repentino ataque. La exposicin repetida a los mediadores del plasma puede dar lugar a la alteracin de las propiedades de contractibilidad del msculo liso bronquial, hacindolo ms reactivo y dando lugar a lo que llamamos hiperreactividad bronquial (HRB) se puede demostrar con estmulos farmacolgicos. En pacientes alrgicos, la exposicin a estos alergenos a los que son sensibles, durante el ejercicio o fuera de l, provocar la liberacin de mediadores que agravan el proceso. Los mediadores de los mastocitos como la histamina y la triptasa, la intervencin de los cysteinyl leucotrienos, la descamacin de las clulas epiteliales como respuesta a la deshidratacin y, finalmente, los procesos de reparacin frente al dao producido aumentan la hiperreactividad bronquial. La importancia del BIE es ms apreciable si se valora como un reflejo de la inflamacin activa de las vas respiratorias, que habitualmente se asocia con atopia y eosinofilia en el esputo. Este proceso es modificado por la utilizacin de corticoides inhalados a largo plazo, que varan su severidad con el tiempo y originan un cambio en la respuesta al tratamiento. CLNICA El BIE se manifiesta tras la finalizacin del ejercicio y no durante ste; de hecho, durante la fase ms precoz del ejercicio, existe una broncodilatacin atribuible, probablemente, a la estimulacin simptica ocasionada por las catecolaminas, tales como la epinefrina. Aunque algunos individuos puedan quejarse de sntomas durante el ejercicio, stos ms bien se deben a la existencia previa de algn grado de obstruccin bronquial o a una pobre condicin fsica.

En un nio con este proceso, la identificacin ms plausible obedece a dos pautas: 1) una pregunta clave a realizar al paciente: has sentido dificultad al respirar, tos o falta de aire entre los cinco y diez minutos despus de haber terminado de hacer ejercicio?; y 2) la respuesta observada en el paciente a la ad126

No sabemos con certeza cul es el mecanismo exacto que da lugar al broncoespasmo inducido por ejercicio, aunque se barajan dos. Por un lado, la sequedad de la mucosa bronquial que, junto con un aumento de la osmolaridad, estimula la degranulacin de los mastocitos (hiptesis osmtica) y, por otro, el rpido recalentamiento de la va area que origina la congestin vascular, el aumento de la permeabilidad y el edema, siendo sta la principal causa de obstruccin (hiptesis trmica). Probablemente, una combinacin de estos dos mecanismos es la causa de la puesta en marcha del BIE (Tabla I).

En la mayora de ocasiones, el paciente asmtico finaliza su ejercicio, y es entre los 3 y 15 minutos posteriores a dicha finalizacin cuando aparecen sntomas aislados, como: tos, dolor torcico o una crisis de asma tpica, con sibilancias, disnea y opresin torcica.

Habitualmente, este cuadro se resuelve espontneamente o con medicacin entre los 30 y 60 minutos siguientes a su aparicin. No obstante, un grupo de pacientes puede repetir los episodios de broncoespasmo entre 4 y 10 horas tras la finalizacin del ejercicio; es lo que se conoce como fase tarda del BIE. Algunos autores ponen en duda la existencia de esta fase, al atribuir los cambios a las fluctuaciones en el asma subyacente. De hecho, se ha observado cmo, en un 40-50% de los nios asmticos con BIE, durante las dos horas siguientes al primer ejercicio, la prctica de un segundo ejercicio idntico resulta poco o nada asmognica, es lo que conocemos como fase refractaria. Atendiendo a los sntomas clnicos, se debe efectuar el diagnstico diferencial con una serie de entidades clnicas como vemos reflejado en la tabla II. Por su parte, la disnea inducida por el ejercicio (DIE) merece una mencin especial, al ser una manifestacin habitual del asma en nios y adolescentes, atribuible frecuentemente a BIE. No obstante, se describe como causa de esta disnea en los nios, una condicin fsica normal o una baja condicin fsica, anomalas restrictivas, disfuncin de las cuerdas vocales, laringomalacia, hiperventilacin primaria y taquicardia supraventricular. De hecho, encontramos BIE en menos del 10% de nios que presentan DIE. DIAGNSTICO

El diagnstico se puede hacer ante el reconocimiento de los sntomas o por la sospecha de su existencia en la historia clnica. Para confirmar el diagnstico, debemos recurrir a las pruebas de provocacin con el ejercicio fsico, ya que ste se adapta mejor a los patrones de vida del nio que sufre la enfermedad.
En muchas ocasiones, el diagnstico de BIE suele ser sencillo de realizar. Recordemos la pregunta: has sentido dificultad al respirar, tos o falta de aire entre los cinco y diez minutos despus de haber terminado de hacer ejercicio? Una respuesta afirmativa prcticamente confirma la existencia de BIE, y no hay que olvidar que el nio est realizando ejercicio durante gran parte del da, por lo que

puede estar afectando de forma manifiesta a su calidad de vida. No obstante, algunos pacientes pueden no presentar signos o sntomas clnicos, con lo que el broncoespasmo slo se detectar mediante pruebas de funcin pulmonar. De hecho, la disnea fisiolgica o sencillamente estar en baja forma puede confundirse con BIE. En nios y adolescentes que no tienen otra manifestacin clnica de asma y no responden al tratamiento previo con 2-agonistas, la prueba de ejercicio est indicada para su diagnstico. En una prueba de provocacin en laboratorio, influyen factores tales como la modalidad de ejercicio elegida, la duracin de dicho ejercicio, la frecuencia cardiaca mxima o el mximo consumo de oxgeno conseguido. El nio debe suprimir temporalmente la medicacin que est tomando antes de realizar la prueba (Tabla III). En el ejercicio realizado por el nio cuando corre o juega en su medio natural, hay tambin factores importantes que influyen en la aparicin del BIE, como la actividad general de la enfermedad asmtica, las condiciones de prctica y modalidad de ejercicio, factores ambientales, la obstruccin de las fosas nasales y la utilizacin de algunas medicaciones. Antes se consideraba que el BIE dependa, entre otras cosas, de la intensidad con la que se realiza el ejercicio. As, se deca que la carrera era ms asmognica que la bicicleta, y dentro de la carrera, correr al aire libre resultaba ms asmognico que correr en tapiz (prueba en laboratorio). Sin embargo, cuando se igualan la mayora de los factores que pueden influir en el ejercicio (intensidad del mismo, temperatura y humedad en la que se realiza, estado del asma, medicacin recibida) el resultado de las pruebas es similar. Una prueba de provocacin accesible a nuestra prctica diaria bien podra consistir en lo siguiente: pedirle al nio que corra tanto como pueda en alguna zona al aire libre (fuera del Centro de Salud) durante 6-8 minutos; previamente, se le habra realizado una espirometra que se repetira a los 5, 10 y 15 minutos de haber finalizado el ejercicio. As planteada, esta prueba es de suficiente fiabilidad para diagnosticar un BIE.

Disnea inducida por el ejercicio, con: Condicin fsica normal Baja condicin fsica Anemia Cardiopatas conocidas o no Patologas pulmonares Bronquitis Neumona Aspiracin de cuerpo extrao Patologa ORL Disfuncin de las cuerdas vocales Laringomalacia

TABLA II. Diagnstico diferencial del AIE (asma inducido por ejercicio)

Frmaco
2 agonistas de corta accin 2 agonistas de larga accin 2 orales Cromoglicato/nedocromil Teofilina Ipratropio Antileucotrienos Antihistamnicos Corticoides inhalados*

Tiempo en horas
8h 48 h 24 h 48 h 12 h 24 h 12 48-72 h

TABLA III. Tiempo mnimo para eliminar un frmaco antes de realizar una prueba de provocacin por ejercicio

*No precisan suprimirse, si llevan una dosis estable.

INDICACIONES DE LA PRUEBA DE ESFUERZO EN NIOS Como instrumento de diagnstico. Est indicada en aquellos pacientes que tienen una historia clnica y una exploracin fsica sugestivas de asma. En los pacientes diagnosticados de asma, la prueba de provocacin con ejercicio es positiva en el 75% de los casos al correr una sola vez por un tapiz rodante. En la valoracin a largo plazo de la gravedad de la enfermedad. Se ha demostrado que resulta adecuada para diferenciar a los pacientes que padecen asma episdica leve, que slo necesitan broncodilatadores a demanda, de los pacientes con asma crnica, que necesitan tratamiento diario. En la valoracin de la respuesta a frmacos. Puesto que la mayora de los medicamentos que son tiles en el tratamiento del asma lo son tambin para prevenir el BIE, se ha utilizado la prueba de provocacin con ejercicio

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TABLA IV. Tratamiento farmacolgico del BIE segn la clasificacin clnica del asma

Clasificacin clnica del asma

Episdica ocasional

Sntomas con ejercicio

Sibilantes leves ocasionales

Tratamiento preejercicio
No

Tratamiento post ejercicio

2 agonista de corta duracin inhalado a demanda

Tratamiento de fondo
No

Episdica frecuente

Sibilantes ms de una vez por semana con ejercicio moderado

2 agonista de corta 2 agonista de corta duracin inhalado duracin inhalado a demanda o como a demanda tratamiento alternativo cromoglicato o/nedocromil(1) 2 agonista de corta duracin inhalado a demanda. Aadir cromoglicato/ nedocromil si la respuesta es insuficiente(1) 2 agonista de corta duracin inhalado a demanda

Glucocorticoide inhalado. Budesonida o fluticasona (mitad de las dosis de budesonida) o ARLT

Persistente moderada

Sibilantes ms de una vez por semana tras ejercicio mnimo

Glucocorticoide inhalado junto con 2 agonista de larga duracin inhalado. En algunos casos aadir ARLT (para disminuir la cantidad de glucocorticoides inhalados) Glucocorticoide inhalado junto con 2 agonista de larga duracin inhalado Considerar aadir: ARLT Teofilina retardada (si hay falta de respuesta, glucocorticoide oral, prednisona, metilprednisolona, deflazacort)

Persistente grave

Frecuentes ante esfuerzo mnimo

2 agonista de corta duracin inhalado a demanda. Ms cromoglicato/ nedocromil(2)

2 agonista de corta duracin inhalado a demanda

(1)Revisar tratamiento de fondo; (2)Podr realizar un ejercicio adecuado para su estado, siempre que el asma est controlado. Durante las exacerbaciones evitar el ejercicio; ARLT: antagonistas de los receptores de leucotrienos.

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en el estudio de nuevos frmacos para el asma. La provocacin con ejercicio puede ser til para predecir el grado de proteccin que el frmaco proporciona contra las manifestaciones clnicas del BIE. La duracin de la proteccin se puede estudiar repitiendo el ejercicio cada dos horas tras una dosis matutina del medicamento. Como prueba de provocacin en investigacin. Se ha utilizado en el estudio epidemiolgico de la hiperreactividad bronquial en nios con sibilancias y en sus familias. Estos estudios mostraron hiperreactividad en un tercio de familiares en primer grado de los nios con asma que no tenan clnica alguna. Asimismo, se ha utilizado el estudio del asma inducido por ejercicio para comparar la hiperreactividad bronquial inespecfica en la respuesta ante otros estmulos como la histamina o metacolina.

TRATAMIENTO

En el abordaje del tratamiento del BIE, podemos encontrar dos situaciones diferentes: aquella en que se presenta BIE como un estmulo en un nio asintomtico, o bien como uno de los mltiples estmulos desencadenantes de crisis de broncoespasmo en un sujeto asmtico. La utilizacin de medidas preventivas adecuadas y la administracin de medicacin antes de comenzar la realizacin del ejercicio fsico nos permite que el nio alcance un nivel de participacin y prctica deportiva semejante a nios que no son asmticos.
El asma que aparece tras el ejercicio suele desaparecer sin ningn tratamiento entre 30 y 90 minutos. Este tiempo podemos reducirlo o evitarlo administrando 2-agonistas de corta duracin, por lo que ms que el tratamiento es importante la prevencin. Hemos de considerar que el BIE no podr ser controlado con eficacia si el paciente no est tratado adecuadamente, siendo necesaria la uti-

lizacin de broncodilatadores varias veces al da, independientemente de la realizacin del ejercicio. La utilizacin de antiinflamatorios para el tratamiento subyacente del asma corticoides inhalados u otros es necesaria para disminuir su incidencia (Tabla IV). As pues, en la prevencin, vamos a utilizar unas medidas no farmacolgicas y otras farmacolgicas. MEDIDAS FARMACOLGICAS Frmacos 2-adrenrgicos de accin corta El salbutamol y la terbutalina son inhibidores potentes del broncoespasmo inducido por ejercicio. Son eficaces en un 80-90% de los casos. Se administra 45 minutos antes del ejercicio y su accin aparece entre los 5 y los 15 minutos siguientes. El momento de mxima broncodilatacin se observa durante la primera hora, y su principal problema es la corta duracin de la accin, estimada entre 2 y 5 horas. Por esa razn, en caso de ejerci-

cio ms prolongado, se requerirn dosis adicionales del frmaco. Cuando los 2 son administrados a diario, pueden surgir controversias en cuanto a la severidad, el control y el tiempo de recuperacin del BIE: En primer lugar sabemos que un 1015% de asmticos no responde positivamente a la prevencin del BIE con 2-agonistas, aun cuando est tomando corticosteroides inhalados al mismo tiempo. En segundo lugar, la utilizacin a diario de 2-agonistas de larga duracin produce una disminucin en el tiempo de proteccin. En tercer lugar, si el ejercicio ha ocasionado una crisis de asma, la recuperacin de la funcin pulmonar es ms lenta en respuesta a un 2-agonista, y se requiere, a menudo, administrar dosis adicionales para alcanzar los valores preejercicio. El interrogante que se plantea es: estamos comprometiendo los efectos beneficiosos de los 2-agonistas en la prevencin y recuperacin del BIE prescribindolos a diario?

Los pacientes con BIE deben optimizar las dosis de corticosteroides inhalados u otra medicacin antiinflamatoria para, en caso de necesidad, utilizar un 2-agonista de forma intermitente como medicacin de rescate.
En deportes de competicin, la legislacin actual dispone que, para autorizar el uso de este tipo de frmacos, es preciso haber demostrado previamente la presencia de asma inducido por ejercicio en el deportista. Esta limitacin se basa en el posible efecto de los frmacos 2-agonistas sobre el rendimiento fsico y su potencial dopante. No obstante, no se ha demostrado efecto alguno del salbutamol inhalado sobre el rendimiento fsico, empleando dosis hasta cuatro veces superiores a las recomendadas. Otros autores, sin embargo, han pretendido demostrar que tal efecto existe, aunque el incremento del rendimiento conseguido fue inferior al 2%. Cromoglicato disdico y nedocromil El efecto protector de este grupo de frmacos es conocido desde hace aos, aunque ya desde sus inicios se ha visto que

este efecto es menor que en el caso de los 2-agonistas. No parecen existir diferencias entre el efecto protector que se consigue con cualquiera de los dos frmacos, cromoglicato disdico o nedocromil. En el caso del cromoglicato disdico existe un efecto dosis-dependiente; de forma que, el efecto inhibidor aumenta a medida que lo hace la dosis inhalada, variando desde 2 a 40 mg. Este efecto dosis-respuesta no se ve en el caso del nedocromil, para el que 4 mg resultan suficientes para la mayora de los individuos, pudiendo elevarse a 6 mg en caso de no obtener respuesta. El nedocromil inhalado de 15 a 60 minutos antes del ejercicio reduce significativamente la intensidad y duracin del asma inducido con ejercicio en comparacin con el placebo. Este efecto es ms pronunciado en aquellos pacientes en los que la broncoconstriccin es mayor, con cadas del FEV1 superiores al 30% tras el esfuerzo, por lo que este frmaco resulta especialmente til en aquellos casos difciles de tratar. Su principal limitacin es la duracin del efecto protector, menor de dos horas y el sabor desagradable del nedocromil, que se trata de enmascarar mediante el empleo de saborizantes de menta.

2-agonistas de larga duracin (ABAP) En cuanto a los 2-agonistas de larga duracin (ABAP), se han encontrado problemas en su seguridad que ponen en duda su inocuidad, en particular en los asmticos que no utilizan corticoides inhalados. Indudablemente, un paso adelante ser el mantener lo mejor controlado posible el asma de fondo del nio (es decir, la inflamacin de la va area), lo que significar, en muchos casos, la utilizacin de corticoides inhalados a dosis bajas o medias. Con ello habremos conseguido evitar la aparicin del BIE o controlarlo con el mnimo de medicacin.

En resumen: La prevencin del BIE, la realizaremos con 2-agonistas de corta duracin, administrados 20 minutos antes de comenzar el ejercicio. Las cromonas y los antileucotrienos pueden ser una opcin alternativa. El broncoespasmo que se produce durante o tras la realizacin de un ejercicio intenso se suele recuperar espontneamente y sin tratamiento en los veinte minutos subsiguientes. No obstante, en caso de broncoespasmo intenso, o si queremos acortar este perodo, podemos administrar 2-agonistas de corta duracin a demanda, como si se tratara de una crisis de asma. Adecuar el tratamiento de fondo es fundamental para evitar una respuesta patolgica al ejercicio.
MEDIDAS NO FARMACOLGICAS Podemos afirmar que el entrenamiento produce una mejora de la forma fsica de los asmticos hasta igualarla con la poblacin sana. Adems de los beneficios fsicos y psquicos que este cambio proporciona, se requiere una menor ventilacin por minuto para un esfuerzo determinado y, por lo tanto, disminuye la posibilidad de aparicin del asma inducido por ejercicio. Entrenamiento y calentamiento Cuando se evalan al mismo tiempo un grupo de nios asmticos bien controlados y otro de nios sin asma, ambos responden al ejercicio de la misma manera desde un punto de vista fisiopatolgico. Con un entrenamiento apropia-

La combinacin de cromonas y frmacos 2-agonistas puede resultar til en aquellos casos en los que un frmaco solo no produzca suficiente proteccin.
Antagonistas de los leucotrienos Dentro de este grupo el montelukast el ms empleado en pediatra se ha utilizado con resultados discretos en la prevencin del BIE. Estudios de eficacia para la prevencin del BIE en dosis diurna o nocturna no han presentado diferencias significativas en su resultado. Administrado en dosis nicas, ha mostrado una eficacia leve a las 2, 12 y 24 horas de su administracin.

Por tanto, montelukast podra ser una alternativa para ahorrar la utilizacin de 2-agonistas de corta duracin en la prevencin del BIE y, sobre todo, estara indicado en el tratamiento del asma subyacente, al tiempo que, indirectamente, diminuye o inhibe la respuesta al ejercicio.

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TABLA V. Medidas no farmacolgicas en la prevencin del AIE (asma inducido por ejercicio)

Aumentar la condicin fsica Realizar calentamiento al menos durante diez minutos antes de comenzar el ejercicio Cubrir la nariz y la boca con una bufanda o mascarilla durante el tiempo fro Realizar si es posible el ejercicio en condiciones de tiempo clido y hmedo Evitar la polucin y los alergenos Disminuir lentamente la intensidad del ejercicio antes de detenerse Esperar al menos dos horas despus de comer para realizar ejercicio

TABLA VI. Frmacos utilizados en el control del BIE (broncoespasmo inducido por ejercicio)

Frmaco
Frmacos permitidos Salbutamol Terbutalina Salmeterol Cromoglicato/nedocromil Teofilina Ipratropio Antileucotrienos Corticoides inhalados

Va de administracin
Aerosol Aerosol Aerosol Aerosol Oral Aerosol Oral Aerosol

Eficacia
Excelente Excelente Excelente Mediana Mediana Baja Mediana Satisfactoria

do y medicacin, los atletas con asma leve y moderado pueden participar con xito en el mbito de alta competicin. El entrenamiento reduce la necesidad de medicacin, el absentismo escolar y laboral, y la sensacin disneica, entre otros motivos, por el fortalecimiento de la musculatura torcica. A pesar de estos aparentes beneficios, no se ha podido demostrar un efecto claramente beneficioso a largo plazo sobre la intensidad del broncoespasmo inducido por ejercicio, ni una mejora de la funcin pulmonar. El ejercicio es el nico desencadenante de asma que induce tolerancia. Tras la cada inicial del FEV1 se produce un perodo refractario, en el 50% de los casos, que protege frente al ejercicio que se realiza en las siguientes 2 3 horas. Este perodo refractario no depende de la intensidad del descenso del FEV1 tras el primer esfuerzo. Cuando un nio con historia de BIE tiene que realizar ejercicio en condiciones de fro ambiental, a pesar del tratamiento adecuado, con frecuencia empeora en su respuesta al ejercicio, lo que implica una limitacin de sus actividades. La utilizacin de mascarillas resulta en ocasiones tan eficaz como la administracin de 2-agonistas administrados antes de comenzar el ejercicio.

fcil dirigirlo hacia actividades poco asmognicas, como pueden ser la natacin o la carrera corta. En el nio que ya realiza un deporte ser muy difcil animarlo para que lo cambie, por lo que debemos hacer mayor hincapi en una serie de consejos que permitan atenuar o abolir el broncoespasmo ocasionado por el ejercicio (Tabla V).
Cuando el nio va a realizar una actividad fsica o un deporte no competitivo, se aconseja un perodo de calentamiento o entrenamiento secuencial, alternando perodos de actividad muscular breve, de 1 a 2 minutos, con perodos de reposo por lo menos de la misma duracin. Si el clima es fro, se aconseja la utilizacin de una bufanda o mascarilla delante de la boca. Adems, debemos educar al nio para que realice una respiracin nasal. En el caso de nios dedicados al deporte de competicin, es posible evitar la aparicin del BIE por medio de ejercicios previos de calentamiento que duren entre 45 y 60 minutos. No se sabe cul es el ejercicio ideal para bloquear el BIE, pero se ha demostrado que las carreras cortas pero intensas y el ejercicio submaximal duradero pueden tener esta propiedad. Para brindar proteccin, no es necesario que el calentamiento induzca BIE. Por otra parte, conviene no olvidar qu tipo de medicacin est permitida en competicin (Tabla VI).

En las personas con asma, el entrenamiento fsico puede mejorar el estado cardiopulmonar sin modificar la funcin pulmonar. Aunque no haya constancia de que la mejora fsica se traduzca en una mejor calidad de vida, es reconfortante saber que el entrenamiento fsico no tiene un efecto adverso sobre la funcin pulmonar y las sibilancias en los pacientes con asma. Por consiguiente, no hay ninguna razn por la cual los pacientes con asma no deban participar en una actividad fsica regular. Tampoco hay constancia de que la mejora en la evolucin fsica influya en la intensidad del asma subyacente. La condicin fsica del nio est dbilmente correlacionada con el desarrollo de asma durante la adolescencia, aunque una elevada condicin fsica parece estar asociada con cierta disminucin del riesgo para desarrollar asma. No obstante, el grado de obstruccin de las vas areas no es un elemento til para predecir la condicin fsica global ni la tolerancia al ejercicio en asmticos.

El asma no debe ser un impedimento para que el nio realice ejercicio de forma habitual, as como tampoco ha de imposibilitar la prctica del deporte de competicin. Los pediatras de Atencin Primaria tenemos una gran responsabilidad en la deteccin y seguimiento de estos nios, y en la instauracin de tratamientos farmacolgicos apropiados y de programas individuales, en los que el entrenamiento que aconsejen los profesores de Educacin Fsica tenga por objetivo disminuir la hiperventilacin y aumentar la aptitud fsica aerbica.

BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.*** Anderson SD, Kippelen P. Exercise induced bronchoconstriction: Patognesis. Curr Allergy Asthma Rep 2005; 5: 116-22. Los autores realizan una actualizacin de la patogenia del BIE, presentando los nuevos conocimientos cientficos a favor y en contra de las dos hiptesis fisiopatolgicas del asma estudiado en atletas de lite con BIE. 2.**

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En el nio que no ha realizado previamente ningn tipo de deporte, es ms

Taru S, Alan D. Recognition and management of exercise-induced bronchospasm. Am Fam Physician 2003; 67: 769-74. Artculo prctico en Atencin Primaria para el diagnstico y el manejo del broncoespasmo in-

ducido por ejercicio. Quiz la nica objecin que puede hacrsele es estar enfocado al adulto, pero la mayora de conceptos son extrapolables al nio y al adolescente, ya que su exposicin es clara y esquemtica. Abu-Hasan M, Tannous B, Weinberger M. Exercise-induced dyspnea in children and adolescents: if not asthma then what? Ann Allergy Asthma Immunol 2005; 94 (3): 366-71. La disnea inducida por el ejercicio (DIE) es la principal causa a tener en cuenta en el diagnstico diferencial del BIE. Los autores de este artculo realizan una cuantificacin de las distintas causas que originan DIE, remarcando que el BIE supone un reducido nmero de casos. 4.** Garca de la Rubia S, Pajarn Fernndez MJ, Snchez Sols M, Martnez Gonzlez-Moro I, Prez Flores D, Pajarn Ahumada M. Execise-Induced Asthma: a comparative study of free and treadmill running. Ann Allergy Asthma Immunol 1998; 80: 232-6. Los autores realizan una estandarizacin de dos pruebas de provocacin para la deteccin del AIE en laboratorio y al aire libre, intentando mantener unas condiciones similares. 5.*** 3.*

tores nos llevan a plantearnos su utilizacin con cierta cautela para evitar en lo posible dichos efectos. 7.*** Walters EH, Gibson PG, Lasserson TJ, Walters JAE Agonistas beta2 de accin prolongada para el asma crnica en adultos y nios con tratamiento de base que incluye corticosteroides variables o ningn corticosteroide inhalado (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007. Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Se trata de una importante revisin que incluye 67 estudios, abarcando a 42.333 participantes. En 50 estudios se utiliz salmeterol y en 17 estudios formoterol. En 24 estudios no se permiti el uso de CSI y en 40 si se permiti la utilizacin de corticoides inhalados o cromonas. Los subgrupos explorados indicaron que los afroestadounidenses y los que no usaron corticoides inhalados corran un riesgo mayor de muerte o de crisis de asma potencialmente mortal. Los resultados tambin sugeran un aumento de la tasa de exacerbaciones en nios. Spooner CH, Spooner GR, Rowe BH. Agentes estabilizadores de los mastocitos para prevenir la broncoconstriccin inducida por el ejercicio (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Importante revisin sobre 24 trabajos que abarcan una muestra de 518 nios, centrndose en la valoracin de la eficacia de cromonas, 2agonistas de corta duracin y frmacos anticolinrgicos en la prevencin del BIE. 8.***

9.***

Ram FSF, Robinson SM, Black PN, Picot J. Entrenamiento fsico para el asma (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Consta de 13 estudios, con un total de 455 pacientes, en los que se muestra que la funcin pulmonar y las sibilancias no empeoran con el entrenamiento fsico en los pacientes con asma. Tampoco se aprecia efecto sobre la funcin pulmonar en reposo o el nmero de das de sibilancias. 10.** Pajarn Fernndez MJ, Garca de la Rubia S, Snchez Sols M, Garca Marcos L. Montelukast administered in the morning or evening to prevent exercise-induced bornchoconstriction in children. Pediatric pulmonology 2006; 41: 222-7. En este artculo, se valora la proteccin del Montelukast en el BIE, as como la posibilidad de administrarse indistintamente en dosis nocturna o diurna. 11.*** Holloway E, Ram FSF. Ejercicios respiratorios para el asma (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2007 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Recopilan 42 trabajos para posible inclusin. Se incluyen cinco trabajos en el estudio original y en esta ltima revisin se incluyen otros dos. Las comparaciones y las conclusiones fueron difciles de evaluar porque las intervenciones de tratamiento y las mediciones de resultados de los siete ensayos variaron considerablemente. Sin embargo, las tendencias parecen apuntar a la mejora, sobre todo en calidad de vida.

Tan RA, Spector SL. Exercise-induced asthma: Diagnosis and manegement. Ann Alergy Asthma Immunol 2002; 89: 226-36. Estos autores hacen una recopilacin de los ms relevantes artculos, resmenes y otros estudios publicados en Medline, que tratan sobre el BIE. Anderson SD, Caillaud C, Brannan JD. Beta2-agonists and exercise-induced asthma. Clin Rev Allergy Immunol 2006; 31 (2-3): 163-80. Freno al entusiasmo con el que se han utilizado los frmacos 2-adrenrgicos ante la constatacin de sus efectos secundarios. Los au6.*

Caso clnico
Varn de 9 aos de edad, que lo traen a consulta en el mes de mayo de 2006, por presentar dolor torcico durante el ejercicio. Padre diagnosticado de asma alrgica. Entre los antecedentes personales destaca bronquiolitis a los 5 meses que precis ingreso hospitalario. Diagnosticado actualmente de asma persistente moderado con sensibilizacin alrgica a caros del polvo y polen del olivo. En tratamiento con fluticasona, 100 microgramos cada 12 horas, desde hace 2 meses.

Describe que, desde hace 15 das, cuando realiza ejercicio durante la clase de educacin fsica, presenta dolor precordial y dificultad respiratoria que le obliga a pararse. Se trata de un varn de 28 kg y talla de 132 cm, con buena coloracin de piel y mucosas; la auscultacin cardiorrespiratoria es, en estos momentos, completamente normal y el resto de la exploracin se encuentra dentro del estndar. La espirometra de base presenta un FEV1 de 1,20 L/seg y se realiza una prueba de broncolilatacin que consideramos negativa, al manifestar una mejora del 4% en el FEV1.

La tcnica de administracin de la medicacin es correcta. La radiografa de trax y el electrocardiograma son normales. Se plantea la realizacin de una prueba de esfuerzo para valorar el BIE. Segn protocolo descrito en el texto, realizamos una prueba de esfuerzo mediante carrera libre. Los resultados obtenidos son:

FEV1 (L/s) 1,22 0,65 0,85 1,10

Tiempo (minutos) Inicio 5 10 15

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ALGORITMO: DIAGNSTICO DEL AIE (ASMA INDUCIDO POR EJERCICIO) PARA ATENCIN PRIMARIA

DIAGNSTICO DEL AIE PARA ATENCIN PRIMARIA

Clnica o exploracin fsica sugerente de AIE

Prueba de broncodilatacin

+ Tratamiento de AIE

Tratamiento de prueba en casa con 2 antes del ejercicio + Tratamiento como AIE Test de ejercicio o hiperventilacin + Tratamiento de AIE Reevaluar otros diagnsticos

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