Ejercicio de Diagnstico Diferencial N2: (Respuesta) La respuesta es D: Sarcoidosis Sarcoidosis Enfermedad sistmica crnica granulomatosa, de etiologa desconocida que

incide tpicamente en jvenes y adultos jvenes, con preferencia por la raza negra (3-4:1 en comparacin con raza blanca). Las manifestaciones ms comunes de presentacin incluyen tos, disnea y dolor torcico. La radiografa de trax clsicamente muestra la presencia de adenopata hiliar bilateral con o sin infiltrados pulmonares. En etapas ms avanzadas, las adenopatas tienden a disminuir de tamao y adquieren preeminencia el patrn de fibrosis con disminucin del volumen pulmonar. La afeccin pleural es rara. El diagnstico requiere de elementos clnicos y radiolgicos sugestivos, evidencia de granulomas no caseosos en la anatoma patolgica de los rganos involucrados (ganglios) y desestimacin de otras posibilidades que expliquen el cuadro. El dosaje de ECA es controvertido porque no aporta sensibilidad ni especificidad suficientes. El tratamiento de base son los corticoides por va oral (prednisona en una dosis matinal promedio 1 mg/Kg/da). Los agentes alternativos incluyen: Metotrexato, ciclofosfamida, azatioprina, cloroquina y antagonistas del TNF (etanercept). En algunos casos, se ha observado remisin espontnea de la enfermedad, pero lo tpico es la afeccin progresiva, de curso lento y con deterioro de la funcin pulmonar. Carcinoma broncognico Es una causa poco probable de tos crnica, pero debe ser considerada ante un paciente fumador o ex fumador con tos de reciente comienzo y/o hemoptisis (sobre todo primer episodio). Los hallazgos radiolgicos pueden variar desde el engrosamiento pleural a la presencia de ndulos, colapso lobar, imgenes de condensacin, agrandamiento hiliar unilateral o derrame pleural. Histoplasmosis Micosis profunda endmica en regiones clidas. Las infecciones en inmunocompetentes suelen ser asintomticas, pero pueden ocasionar fiebre, escalofros, tos seca o productiva, artralgias y erupcin cutnea. La radiologa evidencia opacidades bien definidas, reas de condensacin, ndulos pulmonares, infiltrados y fibrosis peritoneal. En la anatoma patolgica se pueden apreciar los granulomas que tpicamente son caseosos. El diagnstico se sustenta en la epidemiologa, la presuncin clnica, los datos radiolgicos, la anatoma patolgica y la elevacin de los ttulos de anticuerpos (o la presencia de ttulos inusualmente altos) por fijacin de complemento. Neumona por Pneumocystis jiroveci El Pneumocystis jiroveci (antes llamado Pneumocystis carinii) es un patgeno oportunista que afecta huspedes inmunocomprometidos, sobre todo VIH positivos y quienes reciben tratamiento prolongado con esteroides y/o inmunosupresores. Las manifestaciones clnicas caractersticas son tos no productiva, dificultad respiratoria desproporcionada con los hallazgos semiolgicos y fallo en la respuesta a regmenes antibiticos estndar. Los hallazgos radiolgicos consisten en infiltrados difusos sin adenopata hiliar. Pueden observarse neumatoceles o neumotrax. En un 5-10 % de los pacientes, la radiologa es normal. El diagnstico se confirma con la identificacin del germen en esputo, mediante el empleo de tinciones especiales. Se pueden obtener muestras adecuadas mediante el esputo inducido o el lavado broncoalveolar Tuberculosis Los pacientes con tuberculosis tpicamente se presentan con manifestaciones constitucionales de lenta progresin: Malestar general, fiebre con sudoracin nocturna, prdida involuntaria de peso y tos crnica. Las radiologa puede evidenciar adenomegalias hiliares, infiltrados, atelectasias,

ndulos, patrn miliar, cavitacin y derrame pleural. La prueba de PPD (la tendencia actual es no emplearla) puede identificar la infeccin con Mycobacterium tuberculosis, pero es incapaz de distinguir entre enfermedad activa o latente. El diagnstico se puede confirmar con la identificacin del germen en esputo, cultivo o por biologa molecular (PCR). Tabla de resumen Patologa Sarcoidosis Histoplasmosis Carcinoma broncognico Pneumocystis giroveci Tuberculosis Radiologa
Estado I: Agrandamiento hiliar bilateral, usualmente simtrico, frecuente agrandamiento de ganglios paratraqueales (resolucin espontnea dentro del ao en la mayora) Estado II: Agrandamiento hiliar con opacidades pulmonares que suelen ser difusas Estado III: Opacidades pulmonares difusas sin agrandamiento hiliar Estado IV: Fibrosis pulmonar con prdida de volumen. Compromiso pleural raro Opacidades bien definidas, reas de consolidacin, infiltrados, ndulos, adenopata hiliar, cavitacin y fibrosis mediastinal Los hallazgos son variables e incluyen agrandamiento hiliar unilateral, opacidades pulmonares perifricas, atelectasia total, lobar o segmentaria, ndulos, condensacin, engrosamiento pleural, ensanchamiento mediastinal, agrandamiento de la silueta cardiaca, elevacin del hemidiafragma y destruccin costal Infiltrado intersticial bilateral difuso sin adenopata hiliar, neumatocele o neumotrax, no se observa derrame pleural. En un 5-10 % de los pacientes, la radiologa es normal Infiltrados pequeos y homogneos, patrn nodular o miliar, agrandamiento hiliar y de ganglios paratraqueales, atelectasia, cavitacin y derrame pleural