Volumen.1 Nmero.

3 Septiembre-Diciembre 2006

Avalado por

Del derrame pleural paraneumnico al empiema O.N. Mederos Curbelo, A. Cantero Ronquillo, C. Romero Daz y J. Moret Gonzales

El empaquetamiento heptico y la ciruga abreviada: a propsito de un caso D.A. Iaguazo Snchez y J. Mora Lazo

Infeccin intraabdominal: la gravedad del paciente dirige el tratamiento antibitico emprico y el mejor mtodo de control del foco de infeccin A. Serrablo Requejo, S. Paterna Lpez y X. Guirao

Hemorragia digestiva alta A. Lpez Delgado, A. Salvador, J. Ario y C. Redondo

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Editorial
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Mariano Moreno Azcoita

Redactor Jefe:

Francisco Angulo Morales

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on este nmero 3 de CIRUGA. CASOS CLNICOS se completa el volumen I correspondiente al ao 2.006. Puedo deciros que, al menos para m, como director de esta publicacin de la Asociacin Espaola de Cirujanos, la experiencia ha sido plenamente satisfactoria. Las impresiones que he podido recoger han sido buenas y hemos recibido en el correo de esta publicacin bastantes cuestionarios de autoevaluacin. Espero y deseo que, con vuestra ayuda y colaboracin tanto envindonos vuestros casos clnicos como en los cuestionarios de autoevaluacin, esta revista pueda subir el mximo posible en vuestra aceptacin, que es el objetivo primordial de la publicacin. Como en los 2 nmeros anteriores, son 4 los casos que se presentan. Hemos considerado interesante incluir 2 casos enviados desde Hispanoamrica. All ya se publicaron por medio de la pgina web de la asociacin y ya nos han remitido un buen nmero de casos para su publicacin. Ello indica el inters por la Asociacin Espaola de Cirujanos por parte de los cirujanos de Hispanoamrica. Uno de los casos procede de Cuba y, se corresponde con un empiema pleural. Los revisores, cirujanos torcicos, han estimado que el algoritmo que presenta puede ser interesante para el colectivo de los cirujanos generales de nuestro pas; es la pauta que siguen ellos. El otro caso procede de Ecuador, de un hospital mediano. En l se demuestra que con conocimientos se puede tratar a un paciente con un trauma complejo en estos hospitales. Con este caso inauguramos lo que se anunci cuando se present la revista: el comentario por parte del experto. En este caso, ha sido el Director de los Cursos del ATLS en Espaa (y anterior coordinador de la Seccin de Politrauma de la AEC) quien ha escrito el comentario. Se trata del Dr. J.M. Jover. Por supuesto, esto significa que cualquiera de vosotros puede hacer un comentario indicndonos su acuerdo o desacuerdo con el tema planteado, tanto en aspectos diagnsticos como teraputicos. Los otros 2 casos presentan problemas diferentes, pero son tambin muy interesantes en cuanto a nuestra formacin integral como cirujanos. Uno, sobre infecciones, se corresponde con un absceso amebiano de hgado, que es muy infrecuente en nuestro pas, pero que afecta a muchos millones de personas en todo el mundo y que, debido a los fenmenos migratorios puede llegar a tener una cierta importancia en nuestros hospitales. El otro caso se trata de un problema de litiasis de la va biliar principal, con presencia de hemobilia. Muy comn en nuestros hospitales, puede llegar a ser muy complicado, y en l se plantean los problemas que pueden presentar estos enfermos y quin y cmo debe ser tratado. Os animo una vez ms a que nos remitis todos aquellos casos que consideris interesantes para todos los cirujanos, tanto de nuestro pas como de Hispanoamrica que, con tanto inters, nos siguen.

M. Moreno-Azcoita
Director de CIRUGA. CASOS CLNICOS.

ISSN: 18860923

Del derrame pleural paraneumnico al empiema

Orestes Noel Mederos Curbeloa, Alexis Cantero Ronquillob, Carlos Romero Dazb y Joel Morel Gonzalesc
a b

Ciruga torcica. Departamento de Ciruga. Hospital Universitario Manuel Fajardo. La Habana. Cuba. Servicio de ciruga general. Hospital Universitario Manuel Fajardo. La Habana. Cuba. c Ciruga general. Comit de intervenciones quirrgicas. Hospital Universitario Manuel Fajardo. La Habana. Cuba.

INTRODUCCIN
Los llamados derrames paraneumnicos son afecciones frecuentes en el paciente anciano y su tratamiento se realiza en las salas de medicina interna, con el objetivo de solucionar la enfermedad de base. En ocasiones estos derrames derivan en colecciones spticas del espacio virtual, debido de forma ms frecuente a medidas teraputicas instrumentales que contaminan la coleccin y determinan la participacin del personal quirrgico en la solucin de esta complicacin. Saber determinar este momento, as como las diferentes alternativas dignas de consideracin, la aplicacin de los medios clnicos y diagnsticos dependiendo de una evaluacin correcta de cada etapa de la afeccin, nos motiva a presentar el siguiente estudio. En el anlisis del caso nos apoyamos fundamentalmente en la experiencia del grupo de trabajo1-6 y en un algoritmo de trabajo del colectivo para las afecciones spticas del espacio pleural6.

DESCRIPCIN DEL CASO

Mujer de 80 aos, con antecedentes de lcera duodenal y cardiopata isqumica que hace ms o menos 30 das present estado gripal y recibi tratamiento sintomtico. Cinco das despus apareci dolor en el hemitrax derecho, con tos seca, fiebre y nuseas. Ingresa en el hospital el 13 de enero de 2006 y se comprueba la disminucin de la expansibilidad torcica en el hemitrax derecho, con abolicin de las vibraciones vocales y el murmullo vesicular en la base, con lo que se observa un soplo sistlico en botn artico. Se plantea como diagnstico derrame pleural derecho y como factor causal de ste, en orden de prioridad por los antecedentes y caractersticas, el origen inflamatorio y, en segundo lugar, oncoproliferativo. Se empieza con tratamiento con antibiticos y fisioterapia respiratoria esencialmente y de forma sistemtica se realizan diferentes investigaciones que incluyen estudios de esputo, de imagen, histoqumica e citologa. En las radiografas convencionales de trax se observ la presencia de derrame que ocupaba todo el tercio inferior del hemitrax con borrado del ngulo costofrnico posterior.

Al octavo da se cambia el tratamiento de antibiticos por una cefalosporina de segunda generacin, se realiza toracocentesis y en total se evacuan 500 ml de lquido de color amarillo con sedimentos blancos con el fin de reexpandir el pulmn y realizar estudios citoqumico y bacteriolgico del lquido. El estudio citolgico fue negativo, tincin de Gram negativa, bacteriolgico negativo y escasa cantidad de protenas. El 23 de enero de 2006 se comprueba que no hay mejora clnica ni radiolgica y se decide realizar una segunda toracocentesis con la evacuacin de 1.500 ml de un lquido amarillo cetrino, ms viscoso y turbio que el anterior, que impresiona purulento y refleja los siguientes resultados: citologa negativo, tincin de Gram positiva, bacteriolgico positivo, protena del lquido rico en protena, glucosa en 1,0, rivalta positivo, predominio de polimorfonucleares (fig. 1). El derrame vuelve a reaparecer y con los estudios de tomografa computarizada (TC), ultrasonido y del lquido pleural el 31 de enero de 2006 se consulta al grupo de trax del centro. En la TC no hay evidencia de proceso tumoral oncoproliferativo, sino de un proceso inflamatorio pulmonar con derrame y elementos mixtos. En el estudio de ultrasonido pudimos encontrar elementos similares con evidencias de sinequias intrapleurales y aumento en la celularidad del lquido con borrado del seno y extensin por encima del quinto arco costal. El 1 de febrero de 2006 se repite el estudio de ultrasonido aprovechando la realizacin de ste para marcar la zona de ms declive. El estudio del cultivo reflejaba un estafilococo. Era evidente que haba dejado de ser un trasudado para convertirse en un empiema en la fase exudativa. Se realiza pleurotoma baja en el sptimo espacio intercostal y se evacuan 2.000 ml de lquido seropurulento, no ftido, de color amarillo oscuro, con abundantes grumos. Se conecta a la paciente a un equipo de sello de agua, se plantea como diagnstico empiema pleural en la fase fibrinopurulenta y se decide cambiar los antibiticos con la combinacin de un betalactmico y un aminogluccido. El estudio del lquido confirm que era rico en protenas, bajo en glucosa, con Gram positivo, negativo de clulas neoplsicas y con presencia de Escherichia coli y estafilococo. En los siguientes 3 das hubo una mejora clnica de la paciente, pero se mantuvo drenando lquido por la sonda a razn de 1.500 ml, 900 ml, y 500 ml, respectivamente. En el frasco se acumula-

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Mederos Curbelo ON et al. Del derrame pleural paraneumnico al empiema

Figura 1. Puncin en la que se buscan los marcadores bioqumicos en un derrame pleural derecho.

ban abundantes sedimentos de fibrina y sse decidi realizar lavado pleural (fig. 2). A pesar de esta ltima conducta y de disminuir de forma sustancial la cantidad drenada, sta se mantuvo alrededor de 100 ml en 24 h. Se repiti la TC y se comprob una pleura muy engrosada, una cavidad empiemtica aislada y la persistencia de un proceso inflamatorio de la base del hemitrax. El 12 de febrero se lleva a la paciente nuevamente al quirfano y se realiza ventana pleurocutnea con reseccin de un segmento costal y marsupializacin, en la que se retira la sonda torcica. La evolucin es satisfactoria y recibe el alta del hospital 5 das despus de la intervencin con cierre parcial de la antigua cavidad empiemtica (fig. 3).

tos, esputo purulento y dolor torcico con leucocitosis y elementos clnicos presentes en la paciente. En empiemas por grmenes anaerobios los sntomas generalmente son subagudos de 10 das o ms con prdida de peso, presencia de la boca sptica y leucocitosis con anemia, y tambin es frecuente la presencia de factores de riesgo, como alcoholismo, convulsiones o enfermedades neurolgicas. Estos elementos no estaban relacionados en la paciente. Una vez establecido el sndrome clnico de interposicin lquida por la evaluacion clnica, se pas a la comprobacin mediante estudios de imagen, entre las cuales destacan las siguientes: - En la radiografa simple de trax observamos la presencia de derrame con una extensa rea de infeccin pulmonar tpico de un empiema. La vista lateral permiti verificar el borrado del ngulo costofrnico posterior. - La ultrasonografa, que es un excelente mtodo para la determinacin de derrames pequeos o encapsulados, nos permiti guiar la colocacin de un tubo de drenaje al marcar el sitio de mayor declive. En este caso fue de gran utilidad. - La TC es un mtodo ms sensible. Ofreci elementos de gran valor. - La resonancia magntica permite un anlisis detallado, por cortes de la pared torcica, que identifica posibles infiltraciones de procesos inflamatorios o tumorales, pero en esta paciente no se realiz. La puncin y la toracocentesis realizadas en la paciente permiti reafirmar la diferencia entre exudado y trasudado. Los trasudados guan hacia entidades clnicas bien conocidas y los exudados ofrecen mayor nmero de causas, lo que complica el diagnstico. La diferenciacin entre ambos se realiza siguiendo los criterios de Light para el diagnstico de exudado, con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 70%. Un derrame exudativo es el que cumple uno o ms de los siguientes criterios: a) relacin entre protenas pleurales y sricas > 0,5; b) relacin entre lactatodeshidrogenasa (LDH) pleural y srica > 0,6, y c) LDH en lquido pleural superior en dos tercios a su lmite normal en sangre. Cuando el criterio de exudado se cumple slo por la LDH,

COMENTARIOS Y DISCUSIN
Los sntomas presentes en este caso estn relacionados con la causa, un derrame paraneumnico, as como con la presencia de un lquido pleural contaminado (empiema) y con el tipo de germen, que fue una sepsis mixta de E. coli y estafilococo. La paciente tena una neumona con derrame que reapareci despus de 2 toracocentesis y tratamiento con antibitico y persistencia de fiebre despus de 48 h, lo que hizo sospechar de un derrame complicado. Cuando el derrame es secundario a neumona por grmenes aerobios, los sntomas son los que producen la neumona: fiebre,

Figura 2. Lavado pleural. Obsrvese las caractersticas del lquido.

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Figura 3. Ventana pleurocutnea. Obsrvese la reseccin costal.

se deben considerar las posibilidades diagnsticas de derrame neoplsico o paraneumnico (tabla 1). Ms recientemente, se ha utilizado la cuantificacin del colesterol para diferenciar trasudados de exudados con 100% de sensibilidad y 95% de especificidad. En caso de pacientes con trasudado pleural crnico, en los que los resultados de la cuantificacin de protena pueden resultar dudosos, se utiliza la relacin albmina srica/pleural, que si es < 1,2 g/l indica exudado. Las concentraciones de adenosina de aminasa y muraminidasa en el lquido pleural se han sealado como muy sugestivas de pleuresa tuberculosa, aunque hay cierta superposicin con otras causas de empiema. Los parmetros bioqumicos y marcadores biolgicos que pueden determinarse en el lquido pleural son (utilidad diagnstica es limitada): - La determinacin de la cifra de protenas en lquido pleural que slo sirve para clasificar los derrames en exudados y trasudados. - La deshidrogenasa lctica tambin permite la separacin de exudados y trasudados. - La concentracin de glucosa en lquido pleural es similar a la plasmtica. Disminuye en el lquido pleural en la artritis reumaTABLA 1. Posibilidades diagnsticas de derrame

toidea, empiema, derrame maligno, pleuresa tuberculosa, pleuritis lpica y ruptura esofgica. - Un pH descendido en el lquido pleural se relaciona con disminucin de glucosa o incremento de LDH. - Un pH bajo tiene implicaciones diagnsticas, pronsticas y teraputicas en los derrames paraneumnicos y neoplsicos. - La elevacin de la amilasa en lquido pleural, por encima de valores sricos normales o un cociente lquido/plasma > 1,0 sugiere pancreatitis aguda, seudoquiste pancretico, ruptura esofgica, malignidad o ruptura de embarazo ectpico. - Los valores de triglicridos son tiles en el diagnstico de quilotrax. - La elevacin de creatinina en el lquido pleural es til en el diagnstico de urinotrax (acumulacin de orina en el espacio pleural asociada a uropata obstructiva). - La elevacin del cido hialurnico en lquido pleural por encima de 100 mg/l es muy sugestiva de mesotelioma, aunque algunos derrames benignos han mostrado valores altos de ste. En esta paciente, el estudio del lquido pleural en la segunda toracocentesis evidenci la presencia de un exudado empiemtico al tener una relacin: 1. Protena pleural/protena srica > 0,5. 2. LDH pleural/LDH srica > 0,6. Los marcadores tumorales no se realizaron en la paciente al no tener ninguna evidencia clnica que nos guiara a esta posibilidad diagnstica, adems de constar con estudios citolgicos que fueron negativos. En esta paciente es evidente el cambio de derrame pleural paraneumnico con un trasudado a un empiema en la fase exudativa. Como se haba realizado el procedimiento de toracocentesis y el cuadro se haba profundizado, era lgico pensar que haba pasado a la siguiente fase del empiema. Al aplicar el algoritmo del grupo se planteaba una interrogante: pleurotoma o ventana pleurocutnea? Las evidencias ecogrficas indicaban la segunda opcin, pero no haba el convencimiento de que el pulmn estuviera fijo y excluido por una capa de fibrina. Por este razonamiento, en el quirfano se puncion en la zona de ms declive y al comprobar la fluidez del lquido slo se realiz pleu-

neoplsico o paraneumnico
Hallazgos Derrame pleural Empiema en fase exudativa

Glucosa pH LDH Protena Gram Cultivos Color del lquido

> 40 mg/dl > 7,20 < 1.000 U/l < 2,5 g/l Negativo Negativo Siempre claro

< 40 mg/dl < 7,20 > 1.000 U/l > 2,5 g/l Positivo Positivo De turbio a purulento

LDH: lactatodeshidrogenasa.

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rotoma en la zona del sptimo espacio intercostal con sonda numero 28, lo que confirm el diagnstico de empiema fibrinopurulento. Debido a la edad de la paciente, al tratar de aseptizar completamente el espacio pleural se realiz lavado pleural 3 das despus para tratar de eliminar los fragmentos de fibrinas difciles de evacuar en un lquido tan espeso. Se decidi realizar la ventana pleurocutnea por ser una anciana en que persista la secrecin sptica, despus de 12 das con drenaje torxico y varias secciones de lavado pleural. Con esta ltimo procedimiento se pudo contrarrestar el proceso sptico y cerrar el espacio sin tener que realizar otras acciones que serian muy complicadas para la paciente. En el estudio de Coote et al7 se recomienda realizar el drenaje una semana despus de llevar a cabo el diagnstico, elemento nuestra paciente cumpli. La conducta en la paciente fue secuencial y respondi al flujograma de trabajo establecido segn las diferentes etapas2. Lo organizamos de la manera siguiente: 1. Tratamiento de la enfermedad de base, que era un proceso pulmonar inflamatorio. 2. Puncin y comprobacin de las caractersticas del lquido. 3. Toracocentesis para ayudar a la recuperacin, condicionando la reexpansin pulmonar y corroborando el diagnstico del exudado. 4. Estudios imagenolgicos de radiografa convencional en diferentes vistas, ultrasonografia y TC. 5. Conducta quirrgica ms agresiva en funcin de los cambios clnicos e imagenolgicos, as como los antecedentes de las caractersticas del lquido. Se decidi pasar de la toracocentesis a la pleurotoma con sonda gruesa al comprobar que era un lquido fluido sin evidencia de sinequias pleurales por adherencias adquiridas, debido a la persistencia de pus en el espacio pleural. 6. Cambio de antibiticos por los cultivos realizados. 7. Lavado pleural con combinacin de una puncin alta con la pleurotoma baja despus de comprobar la presencia de fragmentos de fibrina de difcil trnsito por la sonda pleural. 8. Ventana pleurocutnea, que consideramos una buena alternativa en el paciente anciano3-4.
Actualizacin del tema y criterios del colectivo

El principal tratamiento bsico del empiema es el tratamiento antibitico sistmico, que debe iniciarse tan pronto como se hayan obtenido muestras de lquido pleural, esputo y sangre para estudios bacteriolgicos. Los antibiticos ms utilizados de inicio son las combinaciones de betalactmico con aminoglucsido o una cefalosporina de segunda o tercera generacin, que combinados con un tratamiento quirrgico ofrecen los mejores resultados. Posteriormente, el tratamiento antibitico debe ajustarse de acuerdo con los resultados de las tinciones de Gram o los cultivos. La antigua clasificacin del empiema en agudo y crnico segn el tiempo de evolucin (cuyo lmite se fijaba en la sexta semana) tiene la rigidez que impone cualquier lmite arbitrario1-6. La Sociedad Americana de Ciruga Torcica divide la evolucin del empiema en 3 etapas: - Exudativa - Fibrinopurulenta - Organizada En la etapa exudativa el lquido es claro, con poca celularidad y el desarrollo del proceso inflamatorio provoca un incremento de la permeabilidad del tejido local y los capilares regionales, lo que favorece el paso del lquido intersticial pulmonar y el exudado microvascular local y da lugar a un derrame pleural. En la etapa fibrinopurulenta se muestra con abundantes leucocitos polimorfonucleares y depsitos de fibrina que inician la fijacin del pulmn y la proliferacin fibroblstica Se caracteriza por la acumulacin de cogulos y membranas de fibrina en el espacio pleural, lo que provoca tabicaciones del lquido con mltiples cmaras, y se acompaa de una invasin bacteriana desde el parnquima pulmonar. El lquido es turbio o con pus franco. La citologa muestra neutrfilos y otras clulas degenerativas, con tincin de Gram y cultivos positivos. La actividad metablica de este derrame es alta, con un pH menor de 7,2, glucosa baja y una LDH elevada que supera las 1.000 U/l. La fase organizada se caracteriza por la invasin de fibroblastos, con formacin de membranas de tejido fibrtico con una gruesa capa de fibrina en forma de coraza que limitan los movimientos del pulmn. En nuestro colectivo tenemos un algoritmo de trabajo para evaluar el tratamiento a realizar segn esta clasificacin, que es el que se muestra en la figura 46. En las etapas iniciales es posible aspirar el lquido pleural mediante una aguja gruesa (toracocentesis), adems de tratamiento antibitico emprico y medidas generales, que deben efectuarse lo ms temprano posible para evitar complicaciones mayores. En 1949 Tillett y Sherry recomendaron el uso de agentes fibrinolticos en derrames pleurales tabicados para inducir la lisis enzimtica de las adherencias. Hasta ahora, la dosis ptima y la duracin del tratamiento fibrinoltico intrapleural deben ser dosis nicas de 250.000 U de estreptoquinasa o 100.000 U de uroquinasa. sta es una buena alternativa en pacientes con alto riesgo para procedimientos quirrgicos, como la toracoscopia o la toracotoma con decorticacin

La coleccin purulenta en la cavidad pleural es la causa de una alta mortalidad. Es un problema grave que, salvo excepciones, requiere tratamiento quirrgico, con la particularidad que en el anciano estas colecciones tienen una mayor connotacin por lo general como complicacin de un proceso infeccioso pulmonar, lo que condiciona que con frecuencia se trate de pacientes con deterioro del estado general debido al proceso sptico de base y el tiempo de evolucin de la enfermedad. En los ltimos aos el empiema pleural ha pasado de ser una enfermedad de nios y jvenes a una de viejos y dbiles. La neumopata inflamatoria es el elemento causal ms frecuente (53,3%). Es posible que el problema est en relacin directa con el desarrollo de resistencia de grmenes nosocomiales, falta de cultivos bronquiales tempranos y un uso inadecuado de los antibiticos1-2.

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Exudativo
Drenaje pleural cerrado Drenaje insuficiente Lavado pleural continuo Curado

Fibrinopurulento
Drenaje pleural cerrado Drenaje insuficiente Lavado pleural continuo Fibrinolticos Videotoracoscopia No curado No curado TC Broncoscopia Decorticacin clsica Decorticacin tarda Resecciones pulmonares

Ventana pleurocutnea

Organizado
Temprana Cavidad pulmonar residual Toracoplastia o mioplastia pediculada Tarda Ventana pleurocutnea

Figura 4. Algoritmo de trabajo en el empiema. TC: tomografa computarizada.

Si el lquido se reacumula o no se puede evacuar completamente, se efecta pleurotoma mnima en el sitio de mayor declive de la cavidad empiemtica. En caso de empiema libre o unilocular se deber extraer la totalidad del lquido y en el empiema multiloculado es necesario comunicar las cavidades empiemticas o drenarlas por separado. El drenaje por pleurotoma tiene un riesgo nfimo, ofrece un nmero mayor de curaciones bacteriolgicas, anatmicas y funcionales, y es el mtodo de eleccin en los primeros 10 das de la enfermedad. Si hay dificultad en el drenaje, adems del tubo de pleurotoma se puede insertar un catter en el segundo espacio intercostal e instilar lquidos de soluciones salinas con fibrinolticos o sin stos, y se podrn utilizar sustancias fibrinolticas con actividad intrapleural como la estreptocinasa. Nosotros recomendamos suspender los lavados continuos al verificar 3 cultivos del lquido pleural negativo, y comprobar la reexpansin pulmonar clnica y radiolgica. Es importante reconocer que en el perodo de formacin del empiema la fijacin al mediastino es escasa o nula, ya que todava no se han podido desarrollar las adherencias firmes a la pared, criterio clnico importante para definir qu tratamiento realizar. El perodo evolutivo hacia la cronicidad vara de un paciente a otro en dependencia de la enfermedad de base, el germen causal, los recursos disponibles y errores en el tratamiento inicial, as como la respuesta inmunolgica personal del paciente.

Entre los factores que se sealan para condicionar el paso de agudo a crnico estn: - Drenaje insuficiente o tardo. - Sonda colocada muy baja y comprimida por el diafragma. - Sonda muy alta, ubicada no en la regin de mayor declive. - Sonda muy pequea. Debe ser mayor de 28. - Fstula broncopleural. - Mala evolucin de las lesiones parenquimatosas. - Cuerpos extraos. - Conjuncin diafragmtica de una afeccin tuberculosa o neoplsica con un proceso sptico por grmenes pigenos. Una vez establecido el empiema crnico, la pleurotoma y el lavado pleural son insuficientes, por lo que se imponen otros mtodos teraputicos. Cuando no se obtiene la reexpansin por lesiones parenquimatosas demostradas por TC y se presume la necesidad de evacuacin pleural prolongada, en presencia de bolsones o colecciones no drenables por punciones, se debe elegir el sitio exacto para realizar una ventana torcica, con tratamiento adecuado de la cavidad y fisioterapia respiratoria. Para lograr la reexpansin se requiere cierto grado de depsito de fibrina en la pleura3-4. En el paciente anciano, en caso de no lograr la evacuacin del pus, es necesario eliminar a toda costa la coleccin a causa de la repercusin que tiene en este paciente. En este momento se debe establecer la exclusin del proceso empiemtico, para lo que es vital el

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apoyo de los estudios de imagen. En estas circunstancias la ventana torcica, apoyada con la anestesia local, permite lograr el ansiado propsito de eliminar el pus sin agravar las funciones respiratorias del paciente, ya deterioradas por el proceso sptico, situacin que se ha evidenciado en nuestra casustica4. Esta ventana tiene la ventaja de mantener asptico el espacio y tiene la particularidad que puede realizarse con anestesia local, como el caso presentado, en el que incluso se pudo obliterar una fstula bronquial establecida3. A las 2 semanas del inicio de la enfermedad, en caso de no lograr reexpansin franca y comprobar ausencia de lesiones endobronquial y parenquimatosa, se realiza una decorticacin temprana, que permite el desbridamiento en una fina lmina de fibrina y las maniobras de limpieza. Este proceder se alterna actualmente con la videotoracoscopia, que permite remover el detritus bajo visin directa y drenar la cavidad. Esta conducta radical se justifica por el control txico e infeccioso, la prevencin del tabicamiento y el menor tiempo con drenaje pleural simple, lo que acorta la estancia hospitalaria1-6. Se contraindica en lesiones pulmonares crnicas, fibrosas o agudas, como los abscesos del pulmn. La fase organizada obliga a actuaciones complejas, con aumento de la morbilidad y la mortalidad. Los criterios de tratamiento que se aplicaban dcadas atrs en la conducta ante las cavidades residuales o espacios vacos (que eran: acercamiento de la pared al pulmn mediante toracoplastia, plombaje de la cavidad y acercamiento del pulmn a la pared mediante decorticacin) han variado. An se realiza el primero de stos nicamente en casos excepcionales, ya que se obtienen resultados deformantes y antiestticos; el segundo, que usa mltiples medios de repletar la cavidad, es poco frecuente y se prefieren los colgajos musculares fundamentalmente en presencia de fstulas; el tercero es el ms usado, teniendo como criterio fundamental la precocidad en su utilizacin. Cuando la coraza ya conforma un muro inexpugnable, se indica la decorticacin acompaada de otro procedimiento para buscar la fijacin a la pared, ya sea por pleurectoma o abrasin pleural. En pacientes con grandes decorticaciones preferimos la pleurectoma parietal a la abrasin pleural, a pesar de la desventaja de la inevitable hemorragia postoperatoria1-2. Las tcnicas poco invasivas estn contraindicadas en este perodo. La decorticacin tarda o paquipleurectoma se realiza en el perodo de organizacin tarda, donde el nuevo tejido reemplaza a la pleura hasta hacerla desaparecer. Si la lesin requiere una reseccin quirrgica, se realiza acompaada de pleurectoma parietal y decorticacin del pulmn residual. En un estadio no muy tardo, el pulmn conserva, a veces, la facultad de reexpansin despus de meses, si la afeccin est localizada en la pleura. En los pacientes tuberculosos, cuando el dao parenquimatoso no es significativo o se presume que es reversible, se espera la negativizacin del bacilo cidoalcohol resistente; antes de decorticar, se espera a que el paciente se recupere de la fase aguda, con tratamiento especfico de 4 frmacos; no obstante, lo ideal sera tratarlo con punciones evacuadoras repetidas. La decorticacin clsica comprende la exresis de la cscara lo ms completa posible de la pleura visceral (incluida la diafragmtica), seguida por pleurectoma parietal2.

Si la fibrina es muy firme y hay destruccin con imposibilidad real de reexpansin, es imprescindible la reseccin. La mortalidad promedia vara de 1 a 19% y puede llegar hasta el 23%, y las causas principales son: la enfermedad maligna y la sepsis por grmenes anaerobios y gramnegativos. El xito en el tratamiento de este sndrome consiste en el tratamiento agresivo y acertado en cada uno de los estadios, teniendo en cuenta todos los factores involucrados en la eleccin del proceder quirrgico que se debe realizar, para evitar que los pacientes avancen a etapas ms tardas1-2.

CONCLUSIN
En el caso de que se d la presencia de un empiema pleural, la conducta ante las colecciones en el espacio pleural deben reglarse correctamente y deben contar con la participacin de personal quirrgico. En su presencia, la conducta debe ser escalonada, sin saltarse las etapas de su desarrollo. El principio esencial debe ser hacer lo menor con el mejor resultado, o sea, en cada momento lo que corresponde realizar. Esta afirmacin nos ha brindado en nuestro centro resultados satisfactorios, para lo cual nos hemos servido de un sistema de trabajo que exponemos en este artculo.

Bibliografa
1. Valds Jimnez J, Mederos Curbelo ON, Barrera Ortega JC, Saa Vidal R, Menchaca Daz JL, Cantero Ronquillo A. Empiema pleural. Resultados del tratamiento en el Hospital Clnico Quirrgico Docente Comandante Manuel Fajardo Empiema pleural. Rev Cubana Cir. 1999;38:21-5. 2. Bekele Jembere B, Mederos Curbelo ON, Valds Jimnez J, Barreras Ortega JC, Romero Daz C, Cantero Ronquillo A. Manejo escalonado en la supuracin pleural. Rev Cubana Cir. 2002;41:141-6. 3. Mederos Curbelo ON, Guerra E, Barreras Ortega JC, Romero Daz C, Cantero Ronquillo A, Campo Abad R, et al. Empiema pleural, fstula bronco-pleurocutnea y ventana torcica. Arch Cir Gen Dig. 2005. Cirugest. Disponible en: http://www.cirugest.com/revista/2005/07/2005-03-28.htm 4. Mederos Curbelo ON, Del Campo Abad R, Barreras Ortega JC, Romero Daz C, Cantero Ronquillo A, Hung Chang KC, et al. Ventana torcica con anestesia local. Alternativa en el enfermo grave con empiema pleural. Arch Cir Gen Dig. 2005 Mar 21. Cirugest. Disponible en http://www.cirugest.com/revista/2005/06/2005-03-21.htm 5. Mederos Curbelo ON, Barreras Ortega JC, Romero Daz C, Cantero Ronquillo A. Toracocentsis, pleurotoma, ventana o decorticacin en l empiema. Disponible en: http://www.sld.cu/eventos/sium /2004 6. Bekele Jembere B, Mederos Curbelo ON, Valds Jimnez J, Barreras Ortega JC, Romero Daz C, Cantero Ronquillo A. Tratamiento del empiema pleural basado en un algoritmo de trabajo. Revista Avances Mdicos de Cuba. 2002;29:28-30. 7. Coote N, Kay E. Manejo quirrgico versus no quirrgico del empiema pleural. En: The Cochrane Library. 2. Oxford: Update Software; 2006. Disponible en: http://www.update-software.com/abstractsES/AB001956-ES.htm

Correspondencia: O.N. Mederos Curbelo.

Hospital Universitario Manuel Fajardo. Facultad de Medicina. Zapata y D. Vedado. 10400 La Habana. Cuba.
Correo electrnico: noemed@infomed.sld.cu

Ciruga. Casos Clnicos. 2006;1(3):2-7

El empaquetamiento heptico y la ciruga abreviada: a propsito de un caso

Darwin Anbal Iaguazo Snchez y Javier Mora Lazo
Departamento de Emergencia. Hospital Tefilo Dvila. Machala. Ecuador.

INTRODUCCIN
El trauma heptico se presenta con mayor frecuencia en un individuo politraumatizado con alteraciones hemodinmicas y asociado a contusiones intraabdominales. En Norteamrica, el 88% corresponde a lesiones penetrantes y el 12-20%, a trauma cerrado. Por el contrario, en Europa, el 80-90% de las lesiones se deben a trauma cerrado1. Slo el 5% de stas se tratan con empaquetamiento heptico2, ya que son lesiones traumticas graves que se acompaan de shock hipovolmico. Actualmente la mortalidad por trauma heptico ha disminuido considerablemente, lo que refleja no slo los avances en la atencin mdica prehospitalaria, sino tambin la adquisicin de nuevas habilidades y tcnicas quirrgicas por parte de los cirujanos. La ciruga de control de daos o ciruga abreviada es precisamente una alternativa quirrgica que se utiliza en el paciente traumatizado grave. Presentamos el caso clnico de un paciente atendido en el Servicio de Emergencia del Hospital Tefilo Dvila de la ciudad de Machala (Ecuador), con diagnstico de trauma toracoabdominal cerrado y tratado con la tcnica de ciruga de control de daos y empaquetamiento heptico. El xito de este tratamiento est en relacin con la decisin rpida y oportuna de su ejecucin por el cirujano de trauma, y en evitar mantener durante largas horas al paciente en el quirfano, lo que supone un aumento considerable de su mortalidad.

Despus de la evaluacin primaria (ABC), la reanimacin con cristaloides y coloides, y estabilizados los parmetros hemodinmicos, se realizan los exmenes complementarios, entre los cuales estn: una radiografa estndar de trax y una tomografa computarizada (TC) torcica, en los que se evidencia un hemoneumotrax derecho. Se realiza una toracostoma mnima, adems de la colocacin de un tubo de drenaje tracico, con el que aproximadamente se drena 400 l de sangre. Despus de esto, el paciente es trasladado a recuperacin.
Evolucin

A pesar del procedimiento realizado (toracostoma), el paciente se mantiene taquipneico, hipotenso, con palidez generalizada y comienza a presentar distensin y dolor abdominal a la palpacin. El hematcrito desciende de 13 g a 9 g en un lapso de 6 h. Se realiza un rastreo ecogrfico, que conlleva hemoperitoneo abundante, y se sospecha lesin abdominal sangrante, por lo que se decide realizar ciruga de control de daos (ciruga abreviada) en sus 3 etapas.
1. etapa: laparotoma inicial

DESCRIPCIN DEL CASO

Varn de 43 aos, fotgrafo de profesin, de raza mestiza, que ingresa el 11 de diciembre de 2005, a las 12 h 40 min en el servicio de emergencias del Hospital Tefilo Dvila por presentar traumatismo por atropellamiento (recibe el impacto de un vehculo motorizado en la regin toracolumbar derecha), con prdida momentnea del estado de conciencia y dificultad respiratoria. Ingresa con signos de shock hipovolmico: hipotensin, 70/40 mmHg, hipotermia leve 36 C, frecuencia respiratoria 22 rpm, pulso 84 lpm. En el examen fsico presenta piel fra, palidez generalizada, llenado capilar 2 s. Trax: elasticidad y expansibilidad disminuida, dolor a la palpacin en trax posterior, murmullo vesicular abolido en la base derecha. Abdomen: blando, no doloroso, ruidos hidroareos presentes.

Se realiza laparotoma exploratoria mediana supraumbilical. Los hallazgos hemoperitoneos son de 4.000 ml, con trauma heptico grado IV que comprometen a los segmentos V, VI y VII. Los procedimientos realizados son: maniobra de Pringle durante 20 min para cortar la hemorragia, empaquetamiento heptico con compresas en cara diafragmtica y cara inferior de hgado, en nmero de 8, y cubiertas con una funda recolectora de orina. No se evidencian lesiones de contaminacin, se descarta otra enfermedad, se revisa la hemostasia, el lavado de la cavidad y, finalmente, se coloca la bolsa de Bogot fijada a aponeurosis.
2. etapa: resucitacin en la unidad de cuidados intensivos

Se realiza una reposicin de lquidos con cristaloides, coloides, hemoderivados (3 U de concentrado de glbulos rojos), seguimiento cardaco, control de la presin venosa central, mantenimiento de la temperatura corporal > 36 C, control del estado hidroelectroltico y cido-bsico, y permanece con asistencia ventilatoria mecnica. Durante esta etapa de estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) (16 h), el paciente mantiene la temperatura corporal de 36,5 a 37 C, y las pruebas de coagula-

Ciruga. Casos Clnicos. 2006;1(3):8-11

Iaguazo Snchez DA et al. El empaquetamiento heptico y la ciruga abreviada: a propsito de un caso

cin normal y el estado cido metablico estn dentro de los parmetros aceptables. Despus de la estabilizacin hemodinmica en la UCI en un lapso de 24 h, se programa la tercera etapa (ciruga definitiva).
3. etapa: ciruga definitiva

Se reinterviene al paciente con la extraccin del empaquetamiento heptico y la colocacin de surgicel (hemosttico) en lesiones hepticas, y se encuentra aproximadamente 300 l de lquido hemtico. Se revisa la hemostasia y se descarta otra enfermedad. Seguidamente, se realiza el cierre de la pared abdominal por planos. Despus de la ciruga definitiva, se traslada al paciente a la UCI para realizar el seguimiento continuo, el control de la hemodinamia y el control del estado hidroelectroltico (fig. 1).
Evolucin en la unidad de cuidados intensivos
Figura 1. Tercera etapa del control de daos, con retiro del packing.

Lo que llam la atencin fue que despus de 24 h del trauma, el paciente present elevacin importante de enzimas hepticas (TGO 2.100 U; TGP 1.240 U), trombocitopenia 63.000 plaquetas x ml, hipoglucemia al cuarto da de ingreso, que est relacionado con el trauma que provoc una insuficiencia heptica importante. Su cuadro evolucion favorablemente con la disminucin de las transaminasas hasta valores casi normales en un perodo de aproximadamente 7 das. Se mantuvo con asistencia ventilatoria mecnica durante 9 das con un intento fallido de destete y extubacin al cuarto da (probablemente por encefalopata heptica por trauma). El retiro del tubo de toracostoma al cuarto da de hospitalizacin en la UCI se realiz sin complicaciones. Cubierto con antibioticoterapia: ceftriaxone, clindamicina, moxifloxacina. Se le administraron hemoderivados. Concentrado glbulos rojos (4 U en total) y plasma fresco congelado (6 U en total); no se administraron plaquetas. Se realiza control ecosonogrfico de abdomen el 15-23 de diciembre de 2005 dentro de parmetros aceptables. Evolucin muy favorable en la UCI. Al cabo de 12 das de estancia, se le da de alta y se pasa a la sala del servicio de ciruga.
Evolucin en el servicio de ciruga

El tratamiento clsico de los pacientes con lesiones graves, con ciruga en un tiempo, para control de la hemorragia y de la contaminacin y la reparacin completa y definitiva de todas las lesiones, se asocia, sin embargo, a una mortalidad intrahospitalaria muy elevada3. El dao fisiolgico que presentan estos pacientes es una manifestacin relativamente tarda de un trastorno del equilibrio molecular, celular y hemodinmico, que se caracteriza por hemorragias difusas, arritmias cardacas y rganos edematizados. Las 3 variables (acidosis, hipotermia y coagulopata, que constituyen la llamada trada letal [paciente in extremis]) tienen una estrecha interaccin e interdependencia, y su resultado conduce generalmente a la muerte4. Esta catstrofe ha llevado a los cirujanos a buscar una alternativa para impedir que los pacientes lleguen a esta situacin, por lo que de esta manera ha surgido el control de daos. En la actualidad, este trmino se utiliza para describir intervenciones quirrgicas de salvamento por etapas durante un perodo de inestabilidad fisiolgica, por parte de los cirujanos generales, pero que se puede aplicar a procedimientos traumticos y no traumticos en ciruga general, ortopedia y ginecologa5. Las etapas para la ciruga de control de daos son: 1. Laparotoma inicial 2. Reanimacin en la UCI 3. Reoperacin programada Los parmetros que nos llevaron a escoger esta tcnica fueron: 1. Politraumatismo grave por accidente de trnsito. 2. Presin arterial sistlica < 90 mmHg. 3. La prdida sangunea (hemoperitoneo 4.000 ml). Nuestro hospital no dispone de un banco de sangre, por lo tanto los concentrados de eritrocitos se administraron despus de la primera etapa del control de daos. La primera etapa (laparotoma inicial) consiste en: control de la hemorragia y de la contaminacin y cierre temporal del abdomen.

Permanece 4 das en el servicio de ciruga y refiere lumbalgia derecha de moderada intensidad que mejora con analgsico, se realiza una radiografa estndar de trax para descartar un problema respiratorio adicional, y resulta normal. Es dado de alta mdica con buen pronstico y controles por consulta externa. Hasta la fecha actual, el paciente acude a 2 controles y est asintomtico.

COMENTARIOS Y DISCUSIN
El control de daos se est realizando desde hace 20 aos y equivale a saber reconocer la crisis y hacer lo necesario en el momento preciso.

Ciruga. Casos Clnicos. 2006;1(3):8-11

1. Trauma abdominal cerrado 2. Estabilidad hemodinmica 3. Ausencia de datos de irritacin peritoneal 4. Disponibilidad permanente de TC 5. Experiencia del personal En este caso, no hubo lesin intestinal y/o contaminacin, la cual se puede controlar con ligaduras. Para el cierre temporal del abdomen utilizamos la bolsa de Bogot, mediante la aplicacin de una funda estril recolectora de orina, lo que evita el desarrollo de un sndrome compartimental abdominal. Por la inestabilidad hemodinmica y la presencia de irritacin peritoneal, nuestro paciente no fue candidato para el tratamiento no operatorio (fig. 2). La segunda etapa (reanimacin en la UCI) consisti en: recalentar la zona central del paciente, proporcionar apoyo ventilatorio, corregir la coagulopata y retornar al mximo el gasto cardaco con volumen y capacidad de transporte de oxgeno mediante la transfusin de hemoderivados. Tras 24 h de estancia en esta unidad, nuevamente se traslada al paciente a la sala de operaciones para la tercera etapa (reoperacin programada) en la que se estableci: el retiro del empaquetamiento heptico, la colocacin de hemostticos, el drenaje de la cavidad con un dren tubular en el fondo rectovesical y otro en la zona de la lesin, la colacin de un dren tubular en la TC subcutnea y cierre de la pared. No obstante, en caso de lesiones intestinales, se realiza la reparacin mediante rafias, anastomosis, ostomias, etc. Posteriormente, el paciente regres a la UCI para el tratamiento hemodinmico, y present un aumento de las transaminasas, que implica una insuficiencia heptica postraumtica, relacionada con el dao del tejido y agravada con la isquemia. Permaneci con ventilacin mecnica durante 9 das, y evolucion favorablemente. Definitivamente, una de las alternativas quirrgicas para el tratamiento de la herida heptica grave es la ciruga de control de daos, con el empaquetamiento heptico como procedimiento de socorro ms realizado. El empaquetamiento heptico es una tcnica fcilmente reproducible y accesible a cualquier centro hospitalario que cuente con una UCI.

Figura 2. Cierre temporal del abdomen con la bolsa de Bogot.

El control de la hemorragia se logra mediante la ligadura, rafias vasculares sencillas, insercin de shunts vasculares temporales, procedimientos como: esplenectomas y nefrectomas rpidas, sin intento de preservacin del rgano2. La embolizacin transarterial se describe con alentadores resultados en las lesiones hepticas graves grados IV y V6. El empaquetamiento o packing abdominal, de estructuras sangrantes como el hgado, retroperitoneo o pelvis, se realiza con compresas aplicadas en las reas con hemorragia. En nuestro caso, utilizamos el empaquetamiento heptico por tratarse de una lesin grave de grado IV que incluy a 3 segmentos: V, VI y VII acompaados de inestabilidad hemodinmica. Empleamos 8 compresas: 4 en la cara diafragmtica y 4 en la cara inferior, cubiertas con una lmina plstica que disminuy la posibilidad del hemorragia durante la extraccin7. Este aspecto es fundamental, ya que el pack tiene un 22% de resangrado presumiblemente por esta causa. Es importante indicar que el tratamiento estndar para las lesiones venosas suprahepticas graves es el taponamiento heptico. El efecto benfico de los packs debe valorarse prudentemente por los efectos deletreos provocados a causa del aumento de la presin intraabdominal que ocasiona el sndrome compartimental abdominal, que altera la ventilacin, la cada del gasto cardiaco, la perfusin renal y la circulacin mesentrica8, y ocasiona shock, hipercapnia y oliguria. Estn apareciendo nuevos agentes absorbibles para el empaquetamiento heptico, como la aplicacin de colgeno, sellantes con fibrina como el fibrin-glue, o el empaquetamiento permanente con mallas de vicryl9. En publicaciones iniciales sobre el tratamiento no operatorio selectivo para lesiones esplnicas en nios, se promova el establecimiento de tratamiento no operatorio en lesiones hepticas en pacientes adultos. A cerca del 25-50% de estos pacientes se aplica el tratamiento no operatorio y la tasa de xito vara entre el 50 y el 89%10. El xito del tratamiento no operatorio depende fundamentalmente de la seleccin adecuada del paciente, y esto se basa en:

Bibliografa
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Ciruga. Casos Clnicos. 2006;1(3):8-11

Iaguazo Snchez DA et al. El empaquetamiento heptico y la ciruga abreviada: a propsito de un caso

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10. Magaa I, Vizcarra A, Hagerman G, Chvez J. Tratamiento no operatorio del trauma heptico. Experiencia inicial con 5 pacientes. Cir Gen. 2001;23:260-5.
Correspondencia: D.A. Iaguazo Snchez.

Departamento de Emergencia. Hospital Tefilo Dvila. Cdla. El Portal de los Esteros. Villa 43. 1022 Machala. Ecuador.
Correo electrnico: inaguazo@easynet.net.ec

Comentario al artculo
J.M. Jover
Director de los Cursos del ATLS en Espaa.

La ciruga abreviada (damage control) es uno de los mayores avances en tcnica quirrgica en los ltimos 20 aos. Sus principios contradicen la idea quirrgica tradicional de que la mejor operacin es la que se realiza en un solo tiempo. Tiene como objetivo retrasar la ciruga definitiva en los pacientes inestables y con hemorragias exanguinante, hasta que la fisiologa normal del paciente se haya restablecido. El paciente fallece porque una vez que se han establecido la hipotermia, la coagulopata y la acidosis metablica es muy difcil controlar la hemorragia1. Por lo tanto, la decisin de realizar una ciruga abreviada debe tomarse antes de que la coagulopata, la hipotermia y la acidosis se hayan establecido. Con buen criterio, los autores deciden realizar esta tcnica antes de aplicar la laparotoma. Como mucho, esta decisin debe tomarse en los primeros 5 min de la intervencin quirrgica. Esta decisin temprana es fundamental para la supervivencia del paciente2. En el caso que nos presentan tenemos suficientes datos como para pensar que el paciente tiene una hemorragia exanguinante y que la ciruga abreviada es el mejor procedimiento. En primer lugar, el paciente presenta shock hipovolmico intenso a su llegada a urgencias con hipotensin, palidez y frialdad de la piel, y aunque el paciente llega a estabilizarse hemodinmicamente, no sabemos con cunta cantidad de cristaloides y coloides, esta respuesta es transitoria, ya que a las pocas horas vuelve a presentar inestabilidad hemodinmica con descenso importante del hematcrito. En segundo lugar, durante la laparotoma se encuentra un hemoperitoneo de 4 l. Estos 2 datos deben hacer pensar que si nos empeamos en hacer una ciruga definitiva en un traumatismo heptico de grado IV, con ligadura individualizada de todos los vasos sangrantes, para lo que puede ser necesario aumentar el tamao de la herida heptica, se puede terminar satisfecho con la excelente tcnica quirrgica, pero el paciente habr fallecido. El objetivo fundamental de la ciruga debe ser controlar la hemorragia, y la tcnica fundamental en un traumatismo heptico dentro del contexto de una ciruga abreviada es siempre el empaquetamiento3. Hay suficientes publicaciones en la literatura mdica, como el caso que se presenta, que demuestran que el empaquetamiento

heptico es una tcnica con excelentes resultados que no debe reservarse para cirujanos inexpertos o que no tengan los medios para hacer grandes cirugas hepticas. El reoperar a pacientes en mejor situacin clnica (estabilidad hemodinmica, temperatura corporal normal, pH normal y sin coagulopata) nos permitir hacer una ciruga heptica definitiva en un segundo tiempo o simplemente retirar las compresas y comprobar que el paciente ya no sangra, como en el caso que nos presentan. En los pacientes con gran expansin de volumen (cristaloides, coloides y productos sanguneos) se produce un edema intestinal y un ilio paraltico que, junto a los posibles hematomas intraperitoneales, provocan aumentos de la presin abdominal que pueden desencadenar un sndrome compartimental abdominal. Por este motivo creemos que es imprescindible en estos pacientes medir la presin intraabdominal durante el postoperatorio inmediato4. En la tercera fase de tratamiento, es importante en estos pacientes intentar el cierre definitivo de su pared abdominal, si las condiciones locales y la presin intraabdominal as lo aconsejan, como se hizo en el caso que se presenta, ya que retrasar el cierre ms de 8 das se asocia a resultados peores5. Durante el postoperatorio el paciente desarroll un cuadro de insuficiencia heptica con hipoglucemia, encefalopata y aumento importante de las transaminasas. Una maniobra de Pringle de 20 min en un paciente hipotenso con traumatismo heptico pudo ser la causa del poco aporte de oxgeno a los hepatocitos.

Bibliografa
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Infeccin intraabdominal: la gravedad del paciente dirige el tratamiento antibitico emprico y el mejor mtodo de control del foco de infeccin
Alejandro Serrablo Requejoa, Sandra Paterna Lpeza y Xavier Guiraob
a b

Unidad de Ciruga Hepatobiliopancretica. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. Espaa. Servicio de Ciruga General y Digestiva. Hospital de Figueras. Girona. Espaa.

INTRODUCCIN
Mujer de 53 aos, procedente de Guinea Ecuatorial, que reside en Espaa desde hace 31 aos y que por motivos laborales del cnyuge pasa 6 meses al ao en su pas de nacimiento. Como antecedentes personales destacan alergia a metamizol y a ciprofloxacino, abuso enlico hasta hace 4 aos, un episodio de pancreatitis hace 5 aos, hernia de hiato, epigastralgias de repeticin y una colecistitis alitisica hace 3 aos. La paciente presentaba como nico antecedente quirrgico una reparacin de hernia umbilical. La paciente acudi a nuestro hospital por un cuadro de epigastralgias, dolor en hipocondrio derecho y fiebre de hasta 39,5 C de unos 25 das de evolucin por el que haba sido ingresada en un centro sanitario de su pas de origen. Con la orientacin diagnstica de colecistitis aguda se inici tratamiento con ampicilina, gentamicina, metamizol, cimetidina y floroglucinol, sin mejora apreciable del cuadro, motivo por el cual la paciente solicit su traslado a Espaa para continuar su estudio. El inters del caso radica en la dificultad que supone el enfrentarse a una paciente procedente de un pas extranjero no europeo, que obliga a considerar enfermedades poco frecuentes o inexistentes en Espaa, aunque dado el flujo de las corrientes migratorias, se prev un incremento de enfermedades importadas, por lo que creemos preciso mantener la formacin en este tipo de enfermedades que pueden ser emergentes en un futuro cercano. Adems, la demora en el diagnstico y el tratamiento adecuado de los abscesos hepticos (AH) lleva a un desenlace fatal. Los AH amebianos (AHA) suponen el 10% del total y, teniendo en cuenta que la amebiasis es la tercera causa ms frecuente de fallecimiento por enfermedad parasitaria del mundo, con una incidencia de 50 millones de casos y 100.000 muertes anuales, es importante su conocimiento.

DESCRIPCIN DEL CASO

La paciente acudi a urgencias por un cuadro de dolor abdominal localizado fundamentalmente en el epigastrio y el hipocon-

drio derecho, fiebre de hasta 39,5 C e hiporexia. La paciente no mencionaba cambios en el hbito deposicional, nuseas ni vmitos, ni ingesta de alimentos inusuales o de agua potencialmente contaminada. Tampoco explicaba picaduras de mosquitos o contactos con animales. A la exploracin fsica, la paciente se encontraba consciente y orientada, con buen estado general y con sequedad de mucosas. No se apreciaba ictericia mucosa. La auscultacin cardaca y pulmonar fue normal. Las constantes de la paciente fueron las siguientes: temperatura axilar de 36,4 C, frecuencia cardaca de 100 lpm, la frecuencia respiratoria de 14 rpm, presin arterial de 130/70 mmHg. En la exploracin abdominal se apreci una cicatriz en la regin umbilical, y se observ un abdomen globuloso, pero blando y depresible en la mitad inferior, y doloroso en el hemiabdomen superior, sin signos de irritacin peritoneal, y se palp una hepatomegalia de 2 traveses de dedo. El peristaltismo estaba conservado. En la analtica realizada el da del ingreso destacaba la presencia de 17.300 leucocitos/ml (89,8% de neutrfilos), hemoglobina de 6,2 g/dl, hematcrito de 18,1%, plaquetas de 779.000 x 109/l y protena C reactiva (PCR) de 424,4 mg/l (0-2) con aspartatoaminotransferasa (AST) de 146 U/l, alaninoaminotransferasa (ALT) de 62 U/l, fosfatasa alcalina (PA) de 175 U/l, gammaglutamiltranspeptidasa (GGT) de 206 U/l y lactatodeshidrogenasa (LDH) 428 U/l. Las pruebas de hemostasia estaban alteradas con una actividad de protrombina del 57%. La anemia era hipocrmica y normoctica. En el frotis sanguneo destacaba la presencia de abundantes dianocitos y anulocitos, sin que se observaran eritrocitos falciformes. Se inici el estudio de la hemoglobinopata C cuyos resultados estaban pendientes de confirmar. La radiografa de trax y abdomen fueron normales. La ecografa abdominal revel la presencia de un lbulo heptico izquierdo aumentado de tamao, en el que se visualizaba una zona mal delimitada, heterognea de alrededor de 11,4 x 7,2 cm compatible con AH. La vescula biliar apareca distendida con moderado engrosamiento del fundus vesicular y contena barro biliar. Se detect tambin una esplenomegalia con un eje longi-

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Serrablo Requejo A et al. Infeccin intraabdominal: la gravedad del paciente dirige el tratamiento antibitico emprico y el mejor mtodo de control del foco de infeccin

C
Figura 1. A. Gran absceso heptico (AH) izquierdo (lnea blanca: lnea de Cantlie) con afectacin del parnquima circundante. B. Se puede apreciar la anfractuosidad del absceso y la zona de tabicaciones. C. En este corte se aprecia que el AH es multiloculado lo que hace difcil que el drenaje percutneo sea eficaz.

tudinal de 17,0 cm, homognea y sin colecciones intraparenquimatosas. La orientacin diagnstica inicial fue de AH multiloculado. En la tomografa computarizada (TC) abdominal se puso

de manifiesto una lesin cavitada de unos 12 x 11 x 10 cm, de contornos anfractuosos y lobulados (fig. 1a), situada casi totalmente en el lbulo heptico izquierdo, compatible con el diagnstico inicial. Dados los hallazgos del hemograma, se consult con el hematlogo de guardia, que inform de intensa anemia, sin reticulocitosis ni sndrome hemoltico. En la electroforesis a las 72 h se encontr un moderado aumento de la hemoglobina A2 del 4,2%, con una hemoglobina F normal (0,602), sideremia de 28 g/dl (0,90-1,44), ferritina de 5.888 ng/ml (10-250) y transferrina 76 mg/dl (180-300), por lo que se concluy que haba una mala reutilizacin del hierro por proceso inflamatorio y hepatlisis, as como una posible betatalasemia menor, y se recomend transfusin. Se tomaron muestras de sangre para el servicio de microbiologa, y se realiz inmunocromatografa para Plasmodium falciparum, que result positiva. Qued pendiente de realizar a la paciente las pruebas de extensin sangunea y gota gruesa para intentar visualizar trofozoitos intraeritrocitarios. La paciente recibi una transfusin de 2 concentrados de hemates y fue ingresada a cargo del servicio de ciruga general y digestiva para seguir su estudio. Se inici tratamiento mediante dieta absoluta, reposo, fluidoterapia, analgesia, metronidazol 500 mg intravenoso cada 8 h y ceftriaxona 2 g intravenosa cada 24 h. A los 2 das, lleg el resultado definitivo de la extensin de sangre y gota gruesa solicitada al servicio de microbiologa, en el que se encontr un gametocito en 100 campos sin observar microfilarias. Ante estos datos, se consult con el servicio de enfermedades infecciosas, y en una nueva anamnesis se descubri que la paciente haba sido tratada previamente con quinina por una antigua infeccin por Plasmodium spp., por lo que el resultado del test actual podra ser un falso positivo. Se recomend la necesidad de filiar el tipo de AH (pigeno frente a amebiano) y repetir la inmunocromotografa para determinar si la paciente presentaba una infeccin activa por Plasmodium spp. Los resultados de las serologas de hepatitis, Brucella, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y Entamoeba histolytica, disponibles 2 semanas despus del ingreso, fueron los siguientes: Brucella, negativo; antgeno de superficie del virus de la hepatitis B (HBsAg), negativo; antgeno del core de la hepatitis B, positivo; HBsAg, positivo; antgeno del VIH, negativo, y antgeno de E. histolytica inmunoglobulina G, positivo. Se intervino quirrgicamente a la paciente de forma urgente a los 5 das de su ingreso. La razn de la intervencin urgente fue la presencia de fiebre de 38 C, disnea de reposo con una frecuencia respiratoria de 27 min, taquicardia de 120 lpm e incremento del dolor abdominal con una gran hipersensibilidad a la palpacin en epigastrio. La analtica del da de la intervencin fue la siguiente: glucemia de 112 mg/dl, creatinina de 2,6 mg/dl, urea de 62 mg/dl, bilirrubina total de 1,22 mg/dl, bilirrubina directa de 1,06 mg/dl, prealbmina 4,12 mg/dl, albmina de 1,3 g/dl, PCR 356 mg/l, ndice pronstico inflamatorio-nutricional 2.326,4 (0-1). La determinacin del perfil heptico fue de PA 179 U/l, GGT 219 U/l, AST 143 U/l, ALT 70 y LDH 391 U/l. El estudio del metabolismo del hierro reflej una sideremia de 43 g/dl, ferritina de 7.390 ng/dl (10-250), transferrina 79,2

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C i r u g a
Pal u d i s m o ? So s p ec h a n eu m o n a

Cronograma
Ret i r ad a A b Co p r o c u l t i v o -

38, 5

Temperatura (C)

38 37, 5 37 36, 5 36 35, 5 35 34, 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Da
Temperatura

Figura 2. Cronograma de temperatura.

(202-336), saturacin de la transferrina de 38,01% (20-40). En relacin con los anlisis de hemostasia, sta estaba alterada con una actividad de protrombina de 38,8%, cociente internacional normalizado de 1,92 (0,90-1,44), tiempo de tromboplastina parcial de 58,3 s (30-41), fibringeno de 11 g/l (1,4-4) y tiempo de Quick de 22,95 s (10-14). La determinacin de la vitamina B12 era > 1.500 pg/ml. Con el diagnstico de presuncin de AH de probable origen bacteriano, se realiz una laparotoma subcostal derecha, y en el lbulo heptico izquierdo y zonas del derecho se encontr una coleccin de unos 12 cm de dimetro anfractuosa con un gran plastrn que interesaba a la vescula biliar, el colon transverso, duodeno y estmago y adherida ntimamente a diafragma y al peritoneo parietal, con un bloqueo de la zona subdiafragmtica. A la apertura del absceso se aspir material achocolatado, esfacelos y tejido necrtico, se dren esta zona, se retir el tejido heptico necrosado, se resec el techo de los segmentos 3 y 4b hepticos en un rea de 10 cm, se tomaron cultivos y se dej un drenaje tipo Blake. La paciente ingres en la unidad de cuidados intensivos (UCI), donde permaneci 3 das, estable, en los que diminuy la leucocitosis a 13.000/ml. Durante el curso postoperatorio en la UCI destac la presencia de picos febriles vespertinos de 38,2 C. La radiografa de trax y abdomen, la analtica de orina, los coprocultivos y el estudio de parsitos en heces fueron negativos (fig. 2). Ante la mejora del estado general, la paciente fue dada de alta a planta y se realiz un seguimiento durante los primeros das de la persistencia de febrcula de 37,5 C. En la analtica de control destac una hemoglobina de 9,9 g/dl, valores de urea y creatinina normales, AST 81 U/l y ALT normal, GGT 212 U/l y la normalizacin del perfil hemosttico. Los resultados del cultivo del AH obtenido durante la operacin fueron positivos para E. histolytica. Se realiz una ecografa

abdominal de control, se observ la persistencia de una cavidad loculada de mucho menor tamao que la inicial, en cuyo interior se observaba el tubo de drenaje, y se encontraron colecciones intraabdominales de nueva aparicin. El dbito del drenaje disminuy de forma progresiva, de los 600 ml de material marronceo de los primeros das del postoperatorio hasta unos 25 ml/da, por lo que se retir al da 16 de la intervencin. La febrcula desapareci a los 10 das de la operacin. Dado el buen estado clnico y analtico, la paciente fue dada de alta a los 20 das del ingreso tras la normalizacin de todo el perfil analtico.

COMENTARIOS Y DISCUSIN
Creemos interesante mencionar la dificultad que supone enfrentarse a una paciente procedente de un pas extranjero no europeo, que obliga a considerar enfermedades poco frecuentes o inexistentes en Espaa. En los pases donde la amebiasis es endmica, el AHA es mucho ms frecuente que el AH pigeno (AHP), pero en nuestro medio slo supone un 10% de esta entidad poco frecuente, pero fatal si se demora el diagnstico. Slo el 3-9% de los pacientes que presentan amebiasis invasiva tendrn AHA1-3. El diagnstico diferencial entre el AHA y el AHP es difcil a causa de la ausencia de historia clnica intestinal en la mayora de los pacientes en el ltimo ao, como en nuestro caso, y porque las tcnicas de imagen no diferencian la etiologa, punto importante en vistas al tratamiento a seguir3-7 (tabla 1). El diagnstico de betatalasemia menor no influy en este caso, pero quiz favoreci la anemia de la paciente, a pesar de que sta suele ser microctica, a diferencia de nuestro caso. La sospecha de un posible paludismo produjo confusin, como la ausencia de fiebre en el ingreso con historia previa de picos de

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Serrablo Requejo A et al. Infeccin intraabdominal: la gravedad del paciente dirige el tratamiento antibitico emprico y el mejor mtodo de control del foco de infeccin

TABLA 1. Diagnstico diferencial de absceso bacteriano frente a amebiano heptico

Absceso heptico amebiano

Absceso heptico pigeno

Epidemiologa Varn: hembra Edad (aos) Mortalidad Localizacin y nmero: Derecha nicos Microbiologa Sntomas y signos: Inicio Fiebre Dolor abdominal Ictericia Hipersensibilidad de HD Hepatomegalia Diagnstico de certeza Tratamiento De eleccin Mdico: metronidazol 750 mg/8 h. Refractaridad: cloroquina + dihidroemetina Raro: cuando gran absceso, rotura, fracaso teraputico, sobreinfeccin Tratamiento antibitico: (piperacilina-tazobactam, imipenem o meropenem aminoglucsido) + puncin drenaje Fallo de tratamiento mdico y/o contraindicacin puncin per. Foco abdominal primario (resolucin quirrgica y drenaje absceso). Rotura con peritonitis Insidioso (puede ser brusco) Moderada (80%) 38 C 80% 30% 80% 85% Pruebas serolgicas + ecografa Insidioso Alta (75%) > 39 C 55% 20% 55% 38-60% Ecografa + puncin con cultivo 70% 85% 60% 50% 9:1 20-45 4% (30% rotura pericrdica) 1:1 50-60 10-20%

E. histolytica

E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp.

Quirrgico

HD: hipocondrio derecho.

39 C y la reaparicin al tercer da de ste. Esta enfermedad justificara la anemia intensa, el sndrome febril y la hepatomegalia, pero no la discreta elevacin de la bilirrubina directa, dado que la hemlisis paldica produce elevacin de la bilirrubina total a expensas de la indirecta. Adems, el aumento tan importante de la ferritina, junto con la alteracin de las transaminasas, fundamentalmente de la AST y de las enzimas de colostasis, indican la presencia de necrosis hepatocitaria, fenmeno que no se aprecia en el paludismo. Otros valores que se observan en la necrosis hepatocitaria presente en el AH son la elevacin tan importante de la vitamina B12 (> 1.500 pg/ml) en sangre como consecuencia de la liberacin de los depsitos hepticos, junto con el aumento de la LDH, GGT y la disminucin de la sntesis de la albmina8. La localizacin del AH en el lbulo heptico izquierdo es menos frecuente. El 60-70% de los AH, tanto AHA como AHP, afectan al lado derecho. Un 50% de los AHP y un 70% de los AHM son nicos. La clnica de la paciente era caracterstica de AH y, aunque finalmente result ser AHA, era de localizacin izquierda (fig. 1b)

y no se acompaaba de la tpica eosinofilia2,3. Tampoco tena factores de riesgo de AHP, aunque el diagnstico primario de colecistitis aguda podra ser la causa de AHP por contigidad (5%). Como se visualiza en las imgenes de la TC, la localizacin y el tamao del absceso del presente caso no es la presentacin ms frecuente (fig. 1). Adems, las pruebas de imagen no reseaban nada sobre la va biliar principal, que es la causa ms frecuente de AHP (40%)2,8. Por tanto, en urgencias se decidi iniciar un tratamiento antibitico emprico con una combinacin de ceftriaxona y metronidazol. Sin embargo, antes del inicio del tratamiento antibitico es recomendable la toma de hemocultivos seriados. A diferencia de otras infecciones intrabdominales en los que el porcentaje de hemocultivos positivos es de alrededor del 20%, la tasa de hemocultivos positivos en los AHP est entre 50-60% de los casos. La ceftriaxona proporciona una buena cobertura para los patgenos ms frecuentes que producen el AHP, como Escherichia coli (en los AHP de los pases occidentales), Klebsiella spp. (en los AHP en Asia) y Streptococcus milleri. Metronidazol presenta una

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Serrablo Requejo A et al. Infeccin intraabdominal: la gravedad del paciente dirige el tratamiento antibitico emprico y el mejor mtodo de control del foco de infeccin

actividad muy buena contra las bacterias anaerobias, como B. fragilis (patgeno frecuente de los AHP producidos por flora mixta), a la vez que cubre E. histolytica, a la espera de los resultados de las serologas. En este caso se recomiendan dosis altas de 750 mg/8 h intravenosa. Otras pautas antibiticas potencialmente tiles son la monoterapia con piperacilina-tazobactam (4 g/500 mg/6-8 h), imipenem (500 mg/6 h) o meropenem (1 g/8 h). La piperacilina-tazobactam hubiera estado indicada ante la sospecha de AHP de origen biliar, en donde Enterococcus spp. tiene un papel patognico importante. Los carbapenems estn especialmente indicados ante la sospecha patgenos de riesgo de produccin de betalactamasas extendidas como Klebsiella spp. o Enterobacter spp. (AHP por flora mixta y tratamiento previo con cefalosporinas de tercera generacin o aztreonam). El meropenem, adems, presenta una actividad superior contra Pseudomonas aeruginosa. A estas pautas tambin se puede aadir de forma emprica, y a la espera de los resultados de las serologas, dosis altas de metronidazol y/o un aminoglucsido. El tratamiento antibitico del AHA (metronidazol 750 mg/ 8 h/7-10 das) debe complementarse con paramomicina, aminoglucsido amebicida intestinal (30 mg/kg/da/7 das), o el iodoquinol (650 mg/8 h/20 das) para el tratamiento de la colonizacin intestinal. En el presente caso, no se asoci la paramomicina al tratamiento debido a la negatividad de los coprocultivos. Con respecto a la duracin del tratamiento antibitico, si hubiera sido un AHP debera haber permanecido 4-6 semanas, pero en el caso del AHA se estima oportuna una duracin de 10 das, en los cuales normalmente el 90% se cura. Otra cuestin es plantearse si estaba sobreinfectado, ya que es conocida la alta tasa de cultivos estriles (35-62%) sobre todo en casos de tratamiento antibitico previo8. La evolucin de la paciente y la revisin al mes fue buena, pero quiz podra estimarse adecuado haber prolongado el tratamiento antibitico. El efecto del tratamiento mdico en el AHA es evidente a las 48-72 h con la mejora de la toxemia, el dolor abdominal, la ictericia, la hipersensibilidad de hipocondrio derecho y la hepatomegalia, pero en nuestro caso no hubo esta respuesta1. Las posibles causas de esta falta de respuesta seran que el patgeno hubiera sido resistente, que estuviera sobreinfectado por un patgeno no cubierto o que estuviera abrindose a cavidad peritoneal, pleura o a pericardio (ms frecuente en los abscesos situados en el lbulo heptico izquierdo) o que no se tratase de un AHA1,2. No se esper al resultado de la serologa y de los coprocultivos, dado que la paciente empeor clnicamente a pesar del tratamiento antibitico, se mantuvo la fiebre y aument el dolor y la gran hipersensibilidad en HCD, as como la aparicin de disnea de reposo y taquicardia, una alteracin de la hemostasia importante (actividad de protrombina del 38%), hipoalbuminemia grave y el aumento de urea y creatinina. Es decir, la alteracin de la funcin renal y heptica junto con una repercusin respiratoria.

Se podra objetar por qu no se dren percutneamente la coleccin o por qu no se realiz un control de foco de infeccin de forma ms temprana. Si se tratara de un AHP, ste era nico y sin foco abdominal evidente, por lo que la indicacin sera de drenaje percutneo y tratamiento antibitico emprico2,8. En los AHA la indicacin quirrgica es rarsima, pero puede ser necesaria en grandes abscesos, en presencia de un deterioro clnico a pesar del drenaje percutneo y en abscesos complicados, como la rotura a la cavidad peritoneal o a vsceras adyacentes1,2,6. En el momento en el que se indic la intervencin, la opcin de la puncin percutnea se desestim por la multilocularidad (fig. 1c), el tamao del absceso y la situacin clnica de la paciente. Se crey que era preciso realizar un control del foco de infeccin lo ms rpido posible dado el deterioro progresivo de la paciente. Adems, la localizacin de AHA en el hgado izquierdo es ms rara, pero suele ir acompaada ms frecuentemente de peritonitis y toxemia, as como de la apertura a pericardio, complicacin gravsima con elevada mortalidad1,9. El resultado de la intervencin fue la normalizacin de las cifras de hemostasia, enzimas hepticas, creatinina y urea. Al mes del alta la paciente sigue bien y la GGT se ha normalizado.

Bibliografa
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Correspondencia: X. Guirao Garriga.

Servicio de Ciruga General y Digestiva. Hospital de Figueres. Rector Aroles, s/n. 17600 Figueres. Girona. Espaa.
Correo electrnico: xguirao@teleline.es

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Hemorragia digestiva alta

Alberto Lpez Delgado, Antonio Salvador, Juan Ario y Carlos Redondo
Hospital General Universitario de Valencia. Valencia. Espaa.

INTRODUCCIN
La hemorragia digestiva alta (HDA) es una entidad que se encuentra muy frecuentemente en los pacientes que acuden a las urgencias de nuestros hospitales. El diagnstico de la etiologa suele ser fundamental para su correcto tratamiento. Por otro lado, la hemobilia suele presentarse como una enfermedad poco frecuente y muy grave dentro de las causas de la HDA, por lo que es necesario su conocimiento diagnstico y teraputico, ya que el diagnstico temprano unido a un tratamiento oportuno puede mejorar el pronstico de los pacientes que la presentan. El motivo de este trabajo es presentar el caso de un paciente con HDA por hemobilia, desde su ingreso al hospital con una clnica de ictericia obstructiva hasta su desenlace final.

DESCRIPCIN DEL CASO

Mujer de 70 aos, diabtica, que acude a urgencias con la sospecha diagnstica de ictericia obstructiva tanto clnicamente (dolor de hipocondrio derecho, ictericia mucocutnea leve) como analticamente con hiperbilirrubinemia (4,07 mg/dl), con unas transaminasas elevadas (transaminasa glutmico pirvica: 319 U/l) e hiperglucemia (168 mg/dl) sin ms alteraciones. Se realiza una ecografa de urgencias donde se evidencian mltiples litiasis vesiculares, as como dilatacin de las vas biliares sin evidenciar coledocolitiasis, y se ingresa a la paciente en el servicio de ciruga general y digestiva. Evoluciona favorablemente con tratamiento mdico las siguientes horas y se solicita una colangiorresonancia, la cual evidencia dilatacin de las vas biliares principales y coledocolitiasis (3 clculos). Se plantea realizar una colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) a la que la paciente se niega inicialmente. La sintomatologa desaparece, por lo que se decide darle el alta hospitalaria (octavo da) teniendo fecha para realizarle la CPRE de forma programada y ambulatoria. La misma noche del alta hospitalaria acude nuevamente a urgencias por dolor similar al de su primer ingreso. Se ingresa con tratamiento mdico y a la espera de la realizacin de la CPRE que tena programada (da 13 desde que aparece el cuadro). Se realiza la prueba, y se pueden extraer los clculos con sonda de baln, e igualmente se realiza la esfinterotoma. La sintomatolo-

ga se resuelve completamente y se decide el alta 2 das despus (decimoquinto da desde el inicio de los sntomas) (fig. 1). Cuatro das despus (da 19) del alta vuelve a acudir a urgencias nuevamente por presentar HDA, epigastralgia, rectorragia y mareos. La analtica presenta una hemoglobina (Hb) de 11,5 g/dl (Hb: 14,4 en el ltimo ingreso); un hematcrito (Hto) de 33,9%; bilirrubina de 0,59 mg/dl; glucosa de 181 mg/dl. Se realiza una endoscopia digestiva sin evidenciar restos hemticos, y se visualiza la papila sin encontrar lesiones. Se decide tomar actitud conservadora y se ingresa a la paciente en el servicio de patologa digestiva. Clnicamente pasa las siguientes 48 h del tercer ingreso con epigastralgia continua leve. Progresivamente van disminuyendo los parmetros analticos hasta tener una Hb de 9,1 g/d y un Hto de 26,3%. Al tercer da presenta nuevamente hematemesis, y persiste la clnica del ingreso, por lo que se decide transfundir 2 unidades de concentrado de hemates e igualmente se decide realizar la segunda endoscopia. En esta segunda endoscopia en la zona del estmago se evidencian restos hemticos y se observa salida de sangre roja por la esfinterotoma previa. Con estos hallazgos se decide esclerosar con adrenalina (5 ml). En las siguientes 24 h, la Hb postransfusional es de 9,6 g/dl, con presenta un Hto de 28,1%. Se decide colocar 2 unidades ms de sangre y una de plasma, pero aun as contina con las hematemesis. Siempre se ha mantenido estable hemodinmicamente, pero se realiza i/c a ciruga para valorar al paciente. Al ver que la hemorragia no ceda con transfusiones, la hematemesis persista y haba la presencia de 2 episodios sincopales, se plantearon 2 opciones teraputicas: hacer una tercera endoscopia o realizar una ciruga de urgencia. Ante la clnica nos decidimos por la segunda opcin. Se procede a realizar una duodenotoma es busca de una posible hemorragia de la ampolla de Water posterior a la esfinterotoma. No se evidencian estigmas de hemorragia intraluminal, tampoco se identifica la ampolla de Water despus de una exhaustiva exploracin. Se decide realizar una colecocotoma exploratoria para canalizar la ampolla de Water e inesperadamente se evidencia un sangrado pulstil proveniente de la parte superior del coldoco. Se realiza la maniobra de Pringue y se demuestra normalidad desde el coldoco hasta la ampolla de Water, que se canaliza y se explora. Se procede a realizar colecistectoma, que resulta ser muy laboriosa, y como hallazgo intraoperatorio se en-

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A
Figura 1. A. Colangiorresonancia. Imagen de coledocolitiasis y dilatacin del rbol biliar. B. Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica. Imagen de la colangiografa donde se evidencia la dilatacin del rbol biliar.

cuentra una vescula que drenaba por un cstico corto y ancho en conducto heptico derecho. Igualmente se evidencia sangrado pulstil proveniente del conducto heptico derecho a travs del cstico. Se amplia la coledocotoma hasta el heptico derecho abrindose todo el rbol biliar y finalmente se evidencia el punto de la hemorragia en la cara posterior del conducto heptico derecho, a unos 3 cm del hilio heptico. Se procede a colocar puntos hemostticos y, con esto, finalmente se detiene la hemorragia. Intraoperatoriamente, la paciente present inestabilidad hemodinmica que se pudo resolver principalmente con frmacos vasoactivos y lquidos. Adems, la paciente requiri mltiples transfusiones intraoperatorias (aparte de las 4 unidades de sangre colocadas preoperatoriamente). Una vez solucionado el problema hemorrgico intraoperatorio, se evidencia muy mal estado del rbol biliar, ya que el conducto heptico derecho mide unos 2 cm, el coldoco se encuentra completamente abierto y solamente queda relativamente en buen estado el conducto heptico izquierdo, que mide unos 3 cm aproximadamente. Ante el mal estado de la paciente y una ciruga de 4 h en ese momento, se plantean varias opciones. Las que tienen mayor inters intraoperatorio son realizar una hepaticoyeyunoanastomosis y la opcin de dejar un drenaje dentro del heptico derecho y otro dentro del izquierdo, con lo que se produce una fstula biliar externa, y se piensa en una reparacin en un segundo tiempo. Finalmente se decide esta ltima opcin, por las condiciones de la paciente y las dificultades tcnicas intraoperatorias. As, se realiza esta maniobra, se realiza la duodenorrafia y se dejan drenajes ambientales, cerrando la cavidad abdominal. La ciruga en total dura 5 h aproximadamente (fig. 2). La paciente evoluciona satisfactoriamente en la unidad de cuidados intensivos (UCI), se extuba y, en un postoperatorio muy

B
Figura 2. A. Imagen intraoperatoria posterior a encontrar el punto sangrante. B. Esquema de las maniobras realizadas intraoperatoriamente.

favorable, sale de la UCI iniciando tolerancia oral al sptimo da postoperatorio. El mismo da de su llegada a la sala de ciruga presenta de forma progresiva disnea, taquicardia y deterioro del estado general. Se evala despus de evidenciar por los drenajes ambientales un material abundante de contenido alimentario. Se realiza una

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Lpez Delgado A et al. Hemorragia digestiva alta

ecografa de urgencias que informa de abundante lquido libre periheptico, subdiafragmtico, en goteras parietoclicas y en recesos plvicos. Con la sospecha diagnstica de dehiscencia duodenal, se realiza la prueba del azul de metileno por va oral, y se observa la salida de ste por la sonda ambiental que se haba dejado en el lecho, por lo que se decide intervenir quirrgicamente. Como han pasado varias horas desde que se produce la dehiscencia hasta que se diagnostica (cuando presenta un claro distrs respiratorio y se realizan pruebas diagnsticas de urgencias), se ha dado suficiente tiempo a que en una paciente de estas caractersticas, politransfundida, diabtica, hipoproteinmica, presente un shock y su consecuente paro cardiorrespiratorio minutos antes de bajar a quirfano para la segunda ciruga. Se le realiza reanimacin cardiovascular, se intuba y es llevada nuevamente a la UCI para su estabilizacin. Dentro de las pruebas diagnsticas realizadas se evidencia una importante acidosis metablica, distrs respiratorio y shock. Adems, la paciente present broncoaspiracin en la sala de reanimacin. Se mantiene horas en este estado hasta que fallece.

DISCUSIN
Las enfermedades que producen hemobilia son mltiples. Entre las ms frecuentes estn los traumatismos (15%), las biopsias hepticas (4-9%), la CPRE (5-10%), la litotricia (4-8%) y muchas otras menos frecuentes, como pancreatitis crnica, aneurismas, enfermedad de Osler, hepatitis virales y micticas, mucosa gstrica en la vescula, dficit de protena S, as como enfermedades benignas (plipos vesiculares), malignas (tumor de Klatskin) y la toma de biopsias hepticas. La pueden producir enfermedades muy variadas, como demuestran los artculos mdicos publicados en PubMed este mismo ao 2006. En nuestra paciente en particular, aunque no present la trada clnica a la misma vez, s la tuvo clnica durante su ingreso al hospital, por lo que se debi sospechar desde el momento en el que acudi con la HDA a urgencias. Ahora bien, si se sospecha una hemobilia como causa de su HDA, y sabiendo la frecuencia de las causas que la producen, debemos descartar las ms usuales, ya que la paciente no refera antecedentes de traumatismo heptico, no presentaba signos ni sntomas de infeccin, as como tampoco se le haba realizado la toma de una biopsia heptica. Esto hara pensar ms en una hemobilia por colelitiasis, o en una hemobilia posterior a la CPRE (que s le haba realizado) como probabilidades ms frecuentes. A partir de esto, se debe saber que la fisiopatologa de la hemobilia por colelitiasis y por CPRE tienen una inicio comn: se presentan porque los pacientes tienen una lesin y erosin de las vas biliares a causa de los clculos, pudiendo crearse un falso aneurisma. A esto habra que aadir la lesin producida por la sonda baln de la CPRE como factor que contribuye a la formacin de este llamado falto aneurisma. Entre las pruebas diagnsticas que se deben realizar, la ecografa, la resonancia magntica y la tomografa computarizada no contribuiran en el diagnstico de esta paciente en particular, ya que no se buscan una lesin ocupante de espacio como causa de

la hemobilia. Una nueva CPRE o una colangiografa transparietoheptica hubieran podido ser tiles para el diagnstico de la hemobilia en esta paciente al buscar cogulos en la va biliar, pero podran producir nuevas hemorragias. Las endoscopias son tiles para diagnosticar la causa de la HDA. De hecho diagnostican las hemobilias en el 50% de los casos, segn se recoge en la literatura mdica, y de hecho, en la paciente, se diagnostic en la segunda endoscopia que se le realiz. Hubiera sido indispensable realizar una arteriografa diagnsticoteraputica en esta paciente, ya que, como demuestran algunos artculos, puede ser la prueba ms til, porque en la mayora de los casos demuestra la causa de la hemobilia de origen desconocido, principalmente las debidas a motivos vasculares (aneurismas, falsos aneurismas, etc.). De hecho, algunos artculos recomiendan la arteriografa diagnsticoteraputica en toda sospecha de hemobilia importante. Pero esto es un factor que depende del hospital, ya que en la mayora no disponen de arteriografas en urgencias. Respecto al tratamiento de la hemofilia, como primer paso se recomienda el tratamiento conservador, el cual, aunque resuelve slo el 10% de los casos, es lo primero que hay que realizar, tal como se intent en la paciente. El segundo paso es la embolizacin por arteriografa, siempre que est disponible. Es una prueba ms agresiva que el tratamiento conservador, pero no llega a ser una intervencin quirrgica, que tiene mucha ms morbimortalidad, y nos resuelve gran porcentaje de las hemobilias, sobre todo las que tienen un origen vascular. Tambin este factor depende mucho de la estabilidad del paciente, ya que cualquier inestabilidad o empeoramiento de los pacientes que impida la espera de la arteriografa (como el que present la paciente) sera indicacin de saltarnos la embolizacin por arteriografa e ir directamente a la ciruga abdominal como ltimo paso del tratamiento de la hemobilia. En lo que respecta a la ciruga realizada, es evidente que despus de estar todo el rbol biliar abierto y de lograr la hemostasia, tenemos varias opciones para solucionar y terminar la intervencin quirrgica. Una es la anastomosis hepaticoyeyunal, tal vez la opcin ideal en condiciones de estabilidad hemodinmica, ya que es la ms fisiolgica y es la nica opcin que evitara una segunda intervencin, pero conlleva un tiempo operatorio mucho ms largo y precisa de una mejor formacin quirrgica por parte del equipo de cirujanos, adems de requerir una excelente preparacin de las urgencias de los hospitales. En condiciones de inestabilidad hemodinmica intraoperatoria (como la que tuvo nuestra paciente), donde se han requerido mltiples transfusiones ya que se necesita terminar lo antes posible la ciruga por el bienestar del paciente y as no prolongar el tiempo y aumentar la morbimortalidad, es y, segn nuestro criterio, debera ser una opcin que descartar en este paciente en particular. La opcin tomada de producir una fstula biliar externa acort de forma importante el tiempo operatorio y solucion en ese momento el gran problema intraoperatorio de la va biliar. Una opcin interesante era la de reconstruir la va biliar y ayudarnos de un tubo de Kehr, pero eso igualmente prolongara mucho el tiempo operatorio en una paciente inestable y con una va biliar tan desestructurada. Tambin hubo la posibilidad de

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MERONEM I.V. (500, 1000)

Meropenem
COMPOSICION CUALITATIVA Y CUANTITATIVA 500 Principio Activo: MEROPENEM (trihidrato) Equivalente a MEROPENEM (anhidro) (D.O.E.) Excipiente: MERONEM 1000 1140 mg 1000 mg c.s. 570 mg 500 mg c.s.

dejar varios drenajes ambientales y no tocar ms las vas biliares, y dejar que se produjera una fstula biliar externa, pero descartamos esta opcin ya que haba la posibilidad de drenarlos directamente por tubos intraluminales. Otra opcin posible era la de ligar los conductos hepticos, esperar un tiempo y reintervenir luego con unos conductos hepticos ms dilatados y con la paciente estable, pero esta maniobra tiene muy poca aceptacin y hay poca experiencia en el tema. Un planteamiento interesante, adems del tema acadmico, sera preguntarnos si todos los cirujanos de urgencias estn formados para realizar estas diferentes tcnicas quirrgicas y, por otro lado, si los hospitales estn capacitados para cubrir todos los requisitos que son necesarios para realizar este tipo de intervencin.

Bibliografa recomendada
Changku J, Shaohua S, Zhicheng Z, Shusen Z. Upper gastric tract bleeding due to cholecystoduodenal fistula: a case. report. Hepatogastroenterology. 2005;52: 1372-4. Knoefel WT, Rehders A. Gastrointestinal bleeding - concepts of surgical therapy in the upper gastrointestinal tract. Chirurg. 2006;77:126-32. Lunca S, Romedea NS. Treatment of hepatic trauma by hepatotomy with selective vasculo-biliary control. Technical aspects and outcomes. Chirurgia. 2004;99:329-35. Wolters F, Ryan B, Beets-Tan R, Dejong C. Delayed massive hemobilia after biliary stenting. Endoscopy. 2003;35:976-7. Xu ZB, Zhou XY, Peng ZY, Xu SL, Ruan LX. Evaluation of selective hepatic angiography and embolization in patients with massive hemobilia. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2005;4:254-8.

Correspondencia: A. Lpez Delgado.

Hospital General Universitario de Valencia. Calle Tres Cruces, s/n. 46015 Valencia. Espaa.
Correo electrnico: albertolopezd2005@yahoo.com

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INDICACIONES: Tratamiento (en adultos y nios) de las siguientes infecciones uni- o polimicrobianas causadas por bacterias sensibles a Meropenem: Neumonas graves. Infecciones del tracto urinario. Infecciones intra-abdominales. Infecciones ginecolgicas. Infecciones de la piel y tejidos blandos. Meningitis. Septicemia. Tratamiento emprico de probables infecciones bacterianas en pacientes con neutropenia febril, en monoterapia o en asociacin con agentes antivirales o antifngicos. MERONEM I.V. es eficaz, en el tratamiento de infecciones polimicrobianas, slo o en combinacin con otros agentes antimicrobianos. MERONEM I.V. se ha empleado de forma efectiva en pacientes con fibrosis qustica e infecciones crnicas del tracto respiratorio inferior, tanto en monoterapia como en combinacin con otros agentes antibacterianos. POSOLOGIA: Adultos: La dosis diaria recomendada es la siguiente: Tratamiento de infecciones del tracto urinario, infecciones ginecolgicas e infecciones de la piel y tejidos blandos: 500 mg I.V. cada 8 h. Tratamiento de neumonas graves, infecciones intra-abdominales, probables infecciones en pacientes neutropnicos y septicemia: 1 g. I.V. cada 8 h. Meningitis y fibrosis qustica: 2 g. cada 8 h. Adultos con alteracin renal: En pacientes con aclaramiento de creatinina inferior a 51 ml/min., la dosis debe ser reducida. (Consultar la Ficha Tcnica del producto). Meropenem se elimina por hemodilisis; por tanto, si fuera necesario un tratamiento continuado con MERONEM I.V., se recomienda que la unidad de dosis se administre al finalizar el proceso de hemodilisis. No hay experiencia en la utilizacin de MERONEM I.V. en pacientes sometidos a dilisis peritoneal. Adultos con insuficiencia heptica: No es necesario ajuste de dosis. Geriatra: No se requiere ajuste de dosis en ancianos con funcin renal normal o con valores de aclaramiento de creatinina superiores a 50 ml/min. Pediatra: Para nios mayores de 3 meses y hasta 12 aos de edad, se recomienda una dosis I.V. de 10-20 mg/kg cada 8 h. En nios con un peso superior a 50 kg, se deben utilizar dosis de adultos.En meningitis y fibrosis qustica, la dosis recomendada es 40 mg/kg cada 8 h.En pacientes con neutropenia febril se recomienda una dosis de 20 mg/kg cada 8 h. Normas para su correcta administracin: Para preparacin de la infusin o administracin en bolus, consultar la Ficha Tcnica del producto. CONTRAINDICACIONES: Pacientes que hayan presentado hipersensibilidad a este frmaco. PRECAUCIONES: Los pacientes con historial de hipersensibilidad a los carbapenems, penicilinas u otros antibiticos -lactmicos tambin pueden ser hipersensibles a MERONEM I.V. Como con todos los antibiticos -lactmicos, se han comunicado raramente reacciones de hipersensibilidad. Como con otros antibiticos, puede producirse sobrecrecimiento de organismos no susceptibles. Con MERONEM I.V. raramente se ha comunicado colitis pseudomembranosa, como ocurre con casi todos los antibiticos; por tanto, se deber considerar su diagnstico en pacientes que desarrollen diarrea asociada al uso de este frmaco. Uso en pediatra: No se recomienda el uso de MERONEM I.V. en nios menores de tres meses. Uso en pacientes con enfermedad heptica: Durante la terapia con MERONEM I.V., se monitorizar la funcin heptica de los pacientes con trastornos hepticos pre-existentes. INTERACCIONES: No se recomienda la administracin concomitante de MERONEM I.V. y probenecid. La unin a protenas de MERONEM I.V. es baja y, por consiguiente, no seran de esperar interacciones con otros compuestos en base a este mecanismo. EMBARAZO Y LACTANCIA: MERONEM I.V. no deber administrarse durante el embarazo ni durante la lactancia a menos que el posible beneficio justifique el riesgo potencial. EFECTOS SOBRE LA CAPACIDAD PARA CONDUCIR VEHICULOS Y UTILIZAR MAQUINARIA: No se prev que MERONEM I.V. afecte estas habilidades. REACCIONES ADVERSAS: MERONEM I.V. es generalmente bien tolerado. Las reacciones adversas raramente provocan la interrupcin del tratamiento. Las reacciones adversas graves son infrecuentes. La mayora de las siguientes reacciones adversas se comunicaron en menos del 1% de los pacientes tratados: Locales en el lugar de la inyeccin incluyendo inflamacin y tromboflebitis. El dolor se observa raramente. Alrgicas sistmicas: Raramente se presentan. Estas reacciones pueden incluir angioedema y manifestaciones de anafilaxis. Cutneas: Rash, prurito, urticaria. Raramente se han observado reacciones cutneas graves, tales como eritema multiforme, sndrome de Stevens-Johnson y necrolisis epidrmica txica. Gastro-intestinales: Nuseas, vmitos, diarrea. Hematolgicas: Eosinofilia, leucopenia, neutropenia (incluyendo casos muy raros de agranulocitosis), trombocitemia, trombocitopenia. Puede desarrollarse test de Coombs positivo, directo o indirecto. Hepticas: Se han comunicado aumentos en transaminasas, bilirrubina, fosfatasa alcalina y dehidrogenasa lctica sricas, slas o en combinacin. Sistema nervioso central: Cefalea, parestesia. De forma poco frecuente se han comunicado convulsiones, aunque no se ha establecido una relacin causal. Otras: Candidiasis oral y vaginal. SOBREDOSIFICACION: El tratamiento deber ser sintomtico. En individuos normales, se producir una rpida eliminacin renal y en sujetos con alteracin renal, la hemodilisis eliminar MERONEM I.V. y su metabolito. PROPIEDADES: Meropenem es un antibitico carbapenem para uso parenteral, el cual es estable a la dehidropeptidasa-1 humana (DHP-1). Meropenem ejerce su accin bactericida interfiriendo con la sntesis vital de la pared celular bacteriana. La facilidad con la que ste penetra las clulas bacterianas, su alto nivel de estabilidad a todas las serina -lactamasas y su marcada afinidad por las protenas de unin a penicilina (PBPs) explican la potente actividad bactericida de Meropenem frente a un amplio espectro de bacterias aerobias y anaerobias. Las concentraciones bactericidas estn comnmente dentro de un orden de dilucin de la mitad de las CIMs. Se ha demostrado tanto in vitro como in vivo que Meropenem posee un efecto post-antibitico frente a organismos gram-positivos y gram-negativos. El espectro antibacteriano in vitro de Meropenem incluye a la mayora de las cepas bacterianas clnicamente significativas gram-positivas, gram-negativas, aerobias y anaerobias. (Consultar la Ficha Tcnica del producto). En voluntarios sanos, una infusin I.V. durante 30 min. de una dosis nica de MERONEM I.V. da lugar a niveles plasmticos mximos de aproximadamente 11 g/ml para la dosis de 250 mg, 23 g/ml para la de 500 mg, 49 g/ml para la de 1 g y 115 g/ml tras la de 2 g. Despus de una dosis I.V. de 500 mg, los niveles plasmticos de Meropenem declinan a valores de 1 g/ml o inferiores, 6 h. tras la administracin. En voluntarios normales, una inyeccin I.V. en bolus durante 5 min. de MERONEM I.V. origina niveles plasmticos mximos de aproximadamente 52 g/ml para la dosis de 500 mg y 112 g/ml para la de 1 g. Las infusiones I.V. durante 2, 3 y 5 min. se compararon en un ensayo cruzado de tres vas originando niveles plasmticos mximos de 110, 91 y 94 g/ml, respectivamente. Cuando se administran dosis mltiples a intervalos de 8 h., a individuos con funcin renal normal, no se produce acumulacin de Meropenem. En individuos con funcin renal normal, la vida media de eliminacin de Meropenem es de aproximadamente 1 h. La unin a protenas plasmticas de Meropenem es aproximadamente del 2%. Aproximadamente el 70% de la dosis I.V. administrada se recupera como Meropenem inalterado en orina, en 12 h., tras lo cual se detecta escasa excrecin renal adicional. Existe un metabolito, el cual es microbiolgicamente inactivo. Meropenem penetra de forma adecuada en la mayora de los fluidos y tejidos corporales; incluyendo el lquido cefalorraqudeo de pacientes con meningitis bacteriana, alcanzando concentraciones por encima de las requeridas para inhibir la mayora de las bacterias. Los estudios en nios han demostrado que la farmacocintica de Meropenem es esencialmente similar a la de los adultos. Los estudios de farmacocintica en pacientes con insuficiencia renal han mostrado que el aclaramiento plasmtico de Meropenem est relacionado con el aclaramiento de creatinina. Los estudios de farmacocintica en ancianos, han mostrado una reduccin en el aclaramiento plasmtico de Meropenem en relacin con la reduccin del aclaramiento de creatinina, asociada con la edad. Los estudios farmacocinticos en pacientes con enfermedad heptica no han mostrado efectos de esta alteracin sobre la farmacocintica de Meropenem. La DL50 I.V. de Meropenem en roedores es superior a 2000 mg/kg. No existi evidencia de potencial mutagnico, ni tampoco toxicidad reproductiva, ni teratognica en los estudios con la dosis ms elevada posible.LISTA DE EXCIPIENTES: Carbonato sdico (anhidro). INCOMPATIBILIDADES: MERONEM I.V. ES COMPATIBLE con los siguientes fluidos de infusin: Infusin intravenosa de cloruro sdico al 0,9% Infusin intravenosa de glucosa al 5% o al 10% Infusin intravenosa de glucosa al 5% con bicarbonato sdico al 0,02% Cloruro sdico al 0,9% e infusin intravenosa de glucosa al 5% Glucosa al 5% con infusin intravenosa de cloruro sdico al 0,225% Glucosa al 5% con infusin intravenosa de cloruro potsico al 0,15% Infusin intravenosa de manitol al 2,5% y al 10% Normosol-M en infusin intravenosa de glucosa al 5%. MERONEM I.V. no deber ser mezclado ni incorporado a soluciones que contengan otros frmacos. CADUCIDAD: 4 aos. CONSERVACION: Temperatura ambiente (por debajo de 25C). Las soluciones recin preparadas de MERONEM I.V. se debern utilizar tan pronto como sea posible; sin embargo, las soluciones reconstituidas (tanto las suministradas en inyeccin, como los viales de infusin reconstituidos tal como se indic anteriormente) mantienen una potencia satisfactoria a temperatura ambiente (hasta 25C) o bajo refrigeracin (4C). (Consultar la Ficha Tcnica del producto para informacin adicional). Las soluciones de MERONEM I.V. no deben congelarse. PRESENTACIONES: MERONEM I.V., 500: 1 Vial de 20 ml, conteniendo 500 mg de Meropenem. PVL. 13,65 Euros. PVPiva. 21,31 Euros. MERONEM I.V., 1000: 1 Vial de 30 ml, conteniendo 1000 mg de Meropenem. PVL.. 23,69 Euros. PVPiva ... 36,98 Euros. ESPECIALIDAD DE USO HOSPITALARIO: Existe una amplia documentacin cientfica a disposicin de la Clase Sanitaria. Para informacin adicional dirigirse al Dpto Mdico. C/ Serrano Galvache, 56 - Edificio Roble - 28033 Madrid. Tlfno de Atencin al Cliente : 900 162001. Julio 1999. 4/IG/1027479

Ciruga. Casos Clnicos. 2006;1(3):17-20

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Test de autoevaluacin del nmero anterior

CIRUGA. CASOS CLNICOS completa su enfoque pedaggico con un cuestionario de autoe-

valuacin acerca de cada uno de los casos clnicos presentados en la revista, disponible nicamente en formato electrnico en la pgina web de la Asociacin Espaola de Cirujanos (www.aecirujanos.es), apartado Publicaciones. A continuacin se publican las preguntas correspondientes al nmero anterior de CIRUGA. CASOS CLNICOS, junto a las respuestas correctas y acompaadas de su razonamiento. La evaluacin es global, para los 3 nmeros anuales. Hay que contestar correctamente como mnimo un 80% del total de las preguntas publicadas en los 3 fascculos. Con el deseo de que aquellos que superen las preguntas de evaluacin obtengan crditos no presenciales de formacin mdica continuada, se ha cursado una solicitud de acreditacin de la actividad. Oportunamente se informar del nmero y tipo de crditos concedidos para CIRUGA. CASOS
CLNICOS.

Liposarcoma retroperitoneal
1. Ante un paciente con aumento del permetro abdominal, sin prdida de peso, que en la exploracin clnica abdominal sospechemos que existe una masa abdominal, cul de las siguientes exploraciones cree se debe realizar en primer lugar?: A. Ecografa abdominal. B. Tomografa computarizada. C. Resonancia magntica. D. Endoscopia digestiva alta. E. Ninguna de ellas.

C. Quimioterapia. D. Radioterapia. E. Todos ellos.

Respuesta correcta: B.

(Heslin MJ, Lewis JJ, Nadler E, Newman E, Woodruff JM, Casper ES, et al. Prognostic factors associated with long-term survival for retroperitoneal sarcoma: implications for management. J. Clin Oncol. 1997;15: 2832-9.

Respuesta correcta: A Ante la sospecha de una tumoracin abdominal, y para descartar mltiples enfermedades, la ecografa dar una pista muy importante de cara a completar o no seguir con otras exploraciones ms complejas, porque por s misma puede dar el diagnstico exacto.
2. Cuando sospechamos un tumor retroperitoneal, cul de las siguientes exploraciones cree imprescindible en el diagnstico?: A. Ecografa abdominal. B. Puncin aspiracin con aguja fina (PAAF). C. Tomografa computarizada (TC). D. Biopsia de la masa palpable (BAG). E. Resonancia magntica.

4. Como todos conocemos, el problema fundamental de los liposarcomas en su seguimiento tras el tratamiento quirrgico, es su recidiva. De qu depender, fundamentalmente, la posibilidad de recidiva de estos tumores?: A. De una extirpacin quirrgica inadecuada. B. Del tipo anatomopatolgico del tumor. C. De las 2 anteriores. D. De no administrar quimioterapia. E. De no administrar radioterapia.

Respuesta correcta: C.

(Carda Abella P, Morales Castieiras V, Ferrero Herrero E. Tumores retroperitoneales. En: Parrilla Paricio P, Jaurrieta Mas E, Moreno Azcoitia M. Ciruga AEC. Manual de la Asociacin Espaola de Cirujanos. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2005. p. 931-5.)

Respuesta correcta: C La tomografa computarizada (TC) dar los datos suficientes de cara al diagnstico.

(Carda Abella P, Morales Castieiras V, Ferrero Herrero E. Tumores retroperitoneales. En: Parrilla Paricio P, Jaurrieta Mas E, Moreno Azcoitia M. Ciruga AEC. Manual de la Asociacin Espaola de Cirujanos. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2005. p. 931-935.)
3. De todos los tratamientos posibles de un liposarcoma retroperitoneal, cul de ellos considera es el ms importante y prcticamente exclusivo?: A. Quirrgico, con la extirpacin simple del tumor. B. Quirrgico, con la extirpacin radical del tumor, incluidos los rganos que por proximidad se encuentren afectados.

5. En el seguimiento de los pacientes intervenidos de un liposarcoma retroperitoneal, cul ser el problema ms frecuente que pueda presentarse?: A. Metstasis pulmonares. B. Metstasis hepticas. C. Recidiva local. D. Recidivas linfticas. E. Todas ellas.

Respuesta correcta: C.

(Echenique Elizondo M y Amondarain Arratibel JA: Liposarcoma retroperitoneal gigante. Cir Esp. 2005;77:293-5.)

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Masa abdominal correspondiente a liposarcoma retroperitoneal gigante

1. Cul es el principal factor pronstico de los tumores retroperitoneales?: A. El grado tumoral. B. El tipo histolgico. C. El tamao tumoral. D. La resecabilidad. E. La radiacin preoperatoria.

retrospectivas, la radioterapia tras ciruga se asocia a una disminucin del riesgo de recidiva local y a un mayor tiempo de intervalo libre de enfermedad.

(Singer D, Corson JM, Demetri GD, Healey EA, Marcus K, Eberlein TJ. Prognostic factors predictive of survival for truncal and retroperitonel softtissue sarcoma. Ann Surg. 1995;221:185.) (Stoeckle E, Coindre JM, Bonvalot S, Kantor G, Terrier P, Bonichon F. Prognostic factors in retroperitoneal sarcoma: a multivariate analysis of a series of 165 patients of the French Cancer Center Federation Sarcoma Group. Cancer. 2001;92:359-68.)

Respuesta correcta: D. La supervivencia de estos tumores se determina en funcin de la reseccin tumoral, el grado histolgico y la presencia de metstasis. Por eso una completa reseccin quirrgica establece la primera lnea de tratamiento, siendo sta el principal factor pronstico.
2. Cules son los tumores retroperitoneales ms frecuentes?: A. Angiomiosarcomas. B. Leiomiomas. C. Leiomiosarcomas y liposarcomas. D. Neurosarcomas. E. Angiomas.

Sndrome de Carney
1. Uno de los siguientes tumores no se ha descrito como parte del sndrome de Carney: A. Condroma pulmonar. B. Adenoma corticoadrenal. C. Feocromocitoma. D. Schwanoma. E. Tumor del estroma gastrointestinal.

Respuesta correcta: C. Los sarcomas retroperitoneales constituyen aproximadamente el 13% de los sarcomas de partes blandas. Los ms frecuentes tumores retroperitoneales son los liposarcomas y los leiomiosarcomas.

Respuesta correcta: D. La mayor recopilacin publicada muestra cmo se asociaron, a la trada original otros tumores, como adenomas adrenocorticales, GIST de esfago, duodeno o yeyuno proximal, lipomas cutneos, quistes branquiales, angiomiolipoma renal, mixomas glteos, adenomas de paratiroides, leiomiosarcomas uterinos e incluso, en 3 pacientes, carcinomas, pero no se ha descrito ningn schwanoma.

(Lawrence W Jr, Donegan WL, Natarajan N, Mettlin C, Beart R, Winchester D. Adult soft tissue sarcomas. A pattern of care survey of the American College of Surgeons. Ann Surg. 1987;205:349-59.)
3. La forma de comienzo ms frecuente de los tumores retroperitoneales es: A. Asintomtico. B. Masa palpable. C. Anemia. D. Dolor lumbar. E. A y B.

(Carney JA. Gastric stromal sarcoma, pulmonary chondroma, and extraadrenal paraganglioma [Carney Triad]: Natural history, adrenocortical component, and possible familial occurrence. Mayo Clin Proc. 1999;74:543-52.)
2. La asociacin tumoral ms frecuente en el sndrome de Carney es: A. GIST gstrico y condroma pulmonar. B. GIST gstrico y paraganglioma. C. GIST yeyunal y paraganglioma. D. Condroma pulmonar y paraganglioma. E. Condroma pulmonar y feocromocitoma.

Respuesta correcta: E. La mayora de los pacientes con sarcomas retroperitoneales presenta una masa abdominal clnicamente asintomtica. Menos frecuentemente presentan sntomas musculoesquelticos resultado de la compresin neurovascular de estructuras del retroperitoneo. Tambin pueden presentar sntomas gastrointestinales, como saciedad, obstruccin y/o sangrado.
4. La quimioterapia en los tumores retroperitoneales: A. Ofrece ventajas si se da de forma neoadyuvante (preoperatorio). B. Es el tratamiento adyuvante de eleccin. C. Es mejor que la radioterapia en cuanto a mejora de la supervivencia. D. Puede ofrecerse a los pacientes con tumores grandes que no toleren la radioterapia. E. Ha demostrado poder sustituir a la ciruga.

Respuesta correcta: A. El GIST gstrico asociado a condroma pulmonar se observa en el 53% de los pacientes, GIST ms paraganglioma en el 24%, la trada completa en el 22% y un condroma pulmonar ms paraganglioma en el 1%.

(Carney JA. Gastric stromal sarcoma, pulmonary chondroma, and extraadrenal paraganglioma [Carney Triad]: Natural history, adrenocortical component, and possible familial occurrence. Mayo Clin Proc. 1999;74:543-52).
3. Respecto al sndrome de Carney slo una de las siguientes respuestas es vlida: A. Es ms frecuente en el sexo masculino. B. El GIST es el tumor ms agresivo de los habitualmente presentes. C. La edad media de presentacin es despus de los 30 aos. D. Tiene carcter familiar. E. Los paragangliomas abdominales son los ms frecuentes.

Respuesta correcta: D. La quimioterapia asociada a la reseccin quirrgica no es un tratamiento estandarizado, con pobres resultados tanto administrada pre como postoperatoriamente. Para tumores grandes de alto grado la quimioterapia debe ser considerada, ya que la radioterapia no puede cubrir estos campos. No existen estudios comparativos aleatorizados entre ciruga sola y ciruga ms radioterapia externa adyuvante. En series no aleatorizadas

Respuesta correcta: B. Es ms frecuente en mujeres por debajo de los 30 aos, no se ha observado un carcter familiar y los paragangliomas se localizan con ms frecuencia en cuello y trax. Los tumores gstricos metastatizaron en un 28% frente al 10% de los paragangliomas.

(Carney JA. Gastric stromal sarcoma, pulmonary chondroma, and extraadrenal paraganglioma [Carney Triad]: Natural history, adrenocortical component, and possible familial occurrence. Mayo Clin Proc. 1999;74:543-52).

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4. En un paciente con sndrome de Carney, intervenido por condroma pulmonar y sarcoma gstrico, cul de las siguientes pruebas le parece innecesaria en el seguimiento?: A. Radiografa de trax. B. Calcitoninemia. C. Catecolaminas urinarias. D. Determinacin de sangre oculta en heces. E. Cortisol plasmtico.

croltico migratorio tienen valor para indicar estos problemas evolutivos, aunque en estadios ms avanzados.

(Van Beek AP, de Haas ER, van Vloten WA, Lips CJ, Roijers JF, Canninga-van Dijk MR. The glucagonoma syndrome and necrolytic migratory erythema: a clinical review. Eur J Endocrinol. 2004;151:531-7.)
3. Cules son los tratamientos posibles en presencia de un glucagonoma recidivado?: A. Ciruga citorreductora. B. Quimioembolizacin heptica. C. Trasplante heptico. D. Paliacin con octetrido-anlogos. E. Todos ellos.

Respuesta correcta: B. No se ha descrito asociacin con carcinomas tiroideos. Los tumores pueden ser recidivantes y el tercer tumor aparecer varios aos despus. Dado que pueden asociarse adenomas corticoadrenales, se recomienda el estudio de la funcin cortical adrenal. Una gua teraputica puede encontrarse en Margulis KR et al, Mayo Clin Proc. 1988; 63:496-502.

(Carney JA. Gastric stromal sarcoma, pulmonary chondroma, and extraadrenal paraganglioma [Carney Triad]: Natural history, adrenocortical component, and possible familial occurrence. Mayo Clin Proc. 1999;74:543-52).

Glucagonoma intervenido y recidivado

1. Cul es la incidencia anual actual estimada de glucagonoma en la poblacin occidental?: A. 1/100.000. B. 4/100.000. C. 1/1.000.000. D. 3/1.000.000. E. 1/20.000.000.

Respuesta correcta: E. La ciruga citorreductora, cuando tcticamente sea posible, puede ser una indicacin siempre que se pueda extirpar el tejido macroscpicamente afectado para lograr el control sintomtico del paciente. En caso de afectacin exclusivamente heptica, la quimioembolizacin, ablacin mediante radiofrecuencia y transplante heptico pueden estar indicados sobre la exacta valoracin de cada paciente. En el caso de metstasis y sobre todo en localizaciones sistmicas y extrahepticas, la paliacin sintomtica con anlogos de octetrido-I-111 encuentra su principal indicacin.

(Zhang M, Xu X, Shen Y, Hu ZH, Wu LM, Zheng SS. Clinical experience in diagnosis and treatment of glucagonoma syndrome. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 2004;3:473-5.)
4. Cul de las afirmaciones sobre el sndrome del glucagonoma es correcta?: A. Es una enfermedad de evolucin rpida. B. Da metstasis solamente en fases muy avanzadas. C. La recidiva local y metstasis hepticas son frecuentes tras la exresis quirrgica del tumor primario. D. Es una de las neoplasias neuroendocrinas ms frecuentes. E. Siempre se asocia a un tumor pancretico.

Respuesta correcta: E. La incidencia actual estimada de sndrome glucagonoma asociado a tumor pancretico es de 1/20.000.000/ao, si bien recientes publicaciones llevan a considerar que su incidencia es mayor que la mencionada, ya que el proceso sigue infradiagnosticado, debido a su confusin con otros procesos dermatolgicos ms comunes y a la lenta evolucin de la enfermedad.

(Matthews BD, Smith TI, Kercher KW, Holder WD Jr, Heniford BT. Surgical experience with functioning pancreatic neuroendocrine tumors. Am Surg. 2002;68:660-5).
2. Cul es el indicador y el criterio esencial de control de la enfermedad en el seguimiento de estos pacientes? A. Examen clnico peridico (3-6 meses). B. Determinacin de glucagn plasmtico. C. Tomografa computarizada anual. D. PET anual. E. Sobrecarga de glucosa.

Respuesta correcta: B. La determinacin de glucagn plasmtico es un criterio ptimo para determinar la existencia de enfermedad residual o enfermedad metastsica o recidiva. Todas las dems determinaciones irn supeditadas a su conocimiento, si bien el examen fsico y la recidiva del eritema ne-

Respuesta correcta: C. El sndrome glucagonoma es una entidad clinicopatolgica infrecuente. Se caracteriza por la existencia de un tumor secretor de glucagn asociado a hiperglucagonemia, eritema migratorio necroltico (ENM), diebetes mellitus, hipoaminoacidemia, queilitis, anemia normocrmica, normoctica, trombosis venosa, prdida de peso y alteraciones neuropsquitricas. La existencia de ENM sola considerarse patognomnica del sndrome del glucagonoma. Sin embargo, las publicaciones recientes han demostrado que ni el glucagonoma ni la hiperglucagonemia son los nicos responsables del ENM. El sndrome pseudoglucagonoma se refiere a la existencia de ENM en ausencia de un tumor secretor de glucagn. Parece ser que su prevalencia aumenta y es realmente mayor de la descrita. Un 50% de estos tumores son metastticos en el momento del diagnstico y, por lo tanto, tienen un mal pronstico, si bien los casos publicados recientemente lo son de forma ms temprana, tal vez basados en un mejor conocimiento del problema. El sndrome de pseudoglucagonoma se ha descrito en un grupo incluso ms pequeo de pacientes, si bien los datos sobre su incidencia real no son concluyentes.

(Technau K, Renkl A, Norgauer J, Ziemer M. Necrolytic migratory eythema with myelodysplastic syndrome without glucagonoma. Eur J Dermatol. 2005;15:110-2.)

2006;1(3):21-23

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