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INSTRUCTIVO PARA ELIMINAR LA ENURESIS INFANTIL: LOS PADRES COMO TERAPEUTAS CONDUCTUALES.

(Instructive to eliminate enuresis in children. Parents as behavioral therapists.)

Jorge Everardo Aguilar-Morales; Jaime Ernesto Vargas-Mendoza; Karmen Gonzlez-Zaizar. Asociacin Oaxaquea de Psicologa A.C. / Centro Regional de Investigacin en psicologa. PALABRAS CLAVE: Enuresis, Desprofesionalizacin, Tratamientos con evidencia emprica. KEYWORDS: Enuresis, Empirically Supported Psychological Interventions.

RESUMEN: La efectividad de tratamientos conductuales para la enuresis se ha estudiado ampliamente. Su inclusin en la lista de tratamientos validados empricamente de la APA, aumento su reconocimiento y divulgacin. Desprofesionalizar la tecnologa conductual resulta prioritario si aumentan los problemas de conducta y disminuyen los recursos para solucionarlos. Utilizando un diseo de dos grupos aleatorizados, este estudio busc determinar la utilidad de un tratamiento conductual para la enuresis no orgnica, administrndolo sin la intervencin de un profesional a padres de 15 nios entre 5 y 12 aos de edad. En 30 das se elimino la enuresis en 81% de los casos y se redujo la frecuencia en todos. Estos resultados alientan desarrollo de materiales con efectos similares en otras problemticas conductuales. Abstract The behavioral treatments efficiency for the enuresis has been studied widely. After his incorporation in the list of Empirically Supported Psychological Interventions of the APA, his recognition and diffusion increased. The divulgation of the behavioral technology turns out to be prior if the behavioral problems increases and the resources to solve them decreases. Using an A-B design, this study sought to determine the efficiency of a behavioral treatment for the not organic enuresis, administered without the intervention of a professional to parents of 15 children between 5 and 12 years of age. In 30 days, the treatment eliminated the enuresis in 81 % of the cases and the frequency diminished in all. These results encourage development of materials with similar effects in others behavioral problematic.

La efectividad de los tratamientos conductuales para el manejo de la enuresis ha sido estudiada


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ampliamente. 1, 2 Su xito ha tenido un reconocimiento aun mayor tras su inclusin en la lista de tratamientos validados empricamente de la APA. La desprofesionalizacin del conocimiento y la difusin de la tecnologa conductual, como la destinada a la solucin de este tipo de problemticas, resulta ahora prioritaria ante los cada vez menores recursos destinados a la salud en general y los muy escasos orientados a la salud mental en particular. A pesar de su efectividad son escasas las evaluaciones que se han realizado para determinar la eficacia de este tipo de tratamientos cuando son administrados sin la intervencin de un profesional de la salud mental. En este estudio nos propusimos evaluar la utilidad del tratamiento conductual para la enuresis no orgnica presentado por medio de textos ilustrados y sin la intervencin de un psiclogo. La enuresis no orgnica (F98.0) es un problema que se caracteriza por la emisin involuntaria de orina durante la horas diurnas o durante la noche, que es anormal para la edad mental del nio y no es consecuencia de la falta de control vesical secundaria a un trastorno neurolgico, a ataques epilpticos o a alguna anomala estructural del tracto urinario. Esta puede estar presente desde el nacimiento, enuresis primaria, o bien aparecer despus de un periodo de control vesical adecuado, enuresis secundaria.3 Son cuatro los criterios que usualmente se consideran para su diagnstico estructural: A. Emisin repetida de orina en la cama o en los vestidos (sea voluntaria o intencionada). B. El comportamiento en cuestin es clnicamente significativo, manifestndose por una frecuencia de 2 episodios semanales durante por lo menos 3 meses consecutivos o por la presencia de malestar clnicamente significativo o deterioro social, acadmico (laboral) o de otras reas importantes de la actividad del individuo. C. La edad cronolgica es de por lo menos 5 aos (o el nivel de desarrollo equivalente) y D. El comportamiento no se debe exclusivamente al efecto fisiolgico directo de una sustancia (p. ej., un diurtico) ni a una enfermedad mdica (p. ej., diabetes, espina bfida, trastorno convulsivo). Se calcula que un 85% de los nios de 2 aos de edad mojan la cama; la cifra disminuye al 49% a la edad de 3; al 26% ala edad de 4; al 20% a la edad de 5; y 10% entre edades de 6 y 10 aos y aproximadamente el 3% en los adolescentes. 4 Desde hace muchos aos se ha demostrado que el principal origen de la enuresis no orgnica es bsicamente un problema de entrenamiento, el nio con este problema no puede ser considerado anormal o sealado como un menor que presenta un mayor nmero de problemas emocionales en relacin con el nio no enurtico. La evidencia demuestra que la enuresis puede ser tratada de manera directa sin que se desarrolle la famosa "sustitucin de sntomas" freudiana, de hecho una vez que se resuelve el problema el nio desarrolla un mayor nmero de conductas positivas. Tambin se ha resaltado que el simple paso del tiempo no resolver el problema.5 Aunque existen tratamientos farmacolgicos que utilizan sobre todo antidepresivos triciclicos como la imipramina y anticolinrgicos como la hioscamina y oxibutina, las intervenciones en la mayor parte de los casos de enuresis son de tipo no farmacolgico.6 En el caso de los tratamiento psicolgicos son tres las tcnicas que han sido utilizadas con mayor frecuencia: la de Mowrer en la que una alarma reacciona cuando el nio se moja en las noches, la tcnica de retencin de Kimmel en la que se entrena al nio para ampliar la capacidad de su vejiga e inhibir las contracciones del detrusor posponiendo la miccin y la tcnica de Azrin en el que se hace un manejo de contingencias. Aunque los tres tratamientos generan resultados positivos el tratamiento de Azrin suele ser mas eficaz que los otros dos. Existen algunas variables que al parecer influyen de manera positiva en el tratamiento como: el espaciamiento de las sesiones, probablemente debido a que son los padres los que ejecutan el tratamiento en el escenario real, la administracin individual del mismo, una edad menor en que se identifica el problema y el gnero del paciente, las nias mejoran mas rpido. La presencia de otros problemas conductuales y la gravedad del problema hacen mas lenta la mejora. 7,8
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Algunos estudios recientes han demostrado que tratamientos con una mnima intervencin profesional pueden ser tiles y de mayor efectividad que la aplicacin ortodoxa de los tratamientos convencionales.9 Otros estudios han retomado los elementos de los tratamientos conductuales para desarrollar un tratamiento conocido como de amplio espectro y cuyo xito tambin ha sido validado.10 La popularidad de los tratamientos conductuales se ha incrementado debido a la importancia que ha cobrado recientemente la aplicacin de tratamientos empricamente validados.11 La inclusin que estos tratamientos conductuales, sobre todo el de Azrin, han tenido en las listas de tratamientos con evidencia que ha publicado en diversos artculos la APA y la posibilidad de acceder a manuales estandarizados han facilitado su difusin.12,13,14 Sin embargo a pesar de los datos con que se cuentan, la gran parte del personal relacionado con la salud y muchos padres de familia continan teniendo informacin inadecuada sobre el problema y en consecuencia hacen un manejo inapropiado de este. No es extrao que el personal de la salud explique la enuresis a partir de un enfoque psicodinmico y haga referencias a causa internas de la conducta (pulsiones, deseos, etc), como tampoco es extrao en culturas no occidentales escuchar que los padres explican el problema a partir de concepciones muy arraigadas y tradicionales como decir que se trata de un problema de enfriamiento. Lo anterior solo podra mencionarse como algo anecdtico, desafortunadamente existen evidencias de que muchos padres tienen informacin inadecuada, que implican consecuentemente un manejo inapropiado y que puede haber en consecuencia problemas iatrognicos, por ejemplo se ha descubierto que muchos padres esperan el control del esfnter vesical a una edad mucho menor, en un estudio realizado con madres aproximadamente el 50% de ellas esperaba que sus hijos logran en control de la enuresis antes de 16 meses de edad. La enuresis puede ser asociada con facilidad a maltrato infantil, quemaduras, golpes e insultos pueden ser comunes en el manejo de este problema, otros estudios tambin se han referido al hecho de que muchos padres evitan pedir consejo mdico al desconocer que pueden recibir ayuda.15,16,17

Una dificultad adicional para atender a que quienes tienen problemas de conducta es que estos a menudo se presentan con otros profesionales mdicos y no con el psiclogo.18 Por esa razn en los ltimos aos se han aumentado los esfuerzos para poner al alcance del mdico familiar y sobre todo del pediatra tratamientos conductuales con evidencia emprica en los que se abordan problemas tales como dficit atencional, enuresis, encopresis, dolor y conducta disruptiva.19 Al mismo tiempo en este tipo de acercamientos con otros profesionales y la comunidad se hace cada vez mas nfasis en la importancia de ser precisos en la informacin que se proporciona a otros sobre como manejar dichos problemas conductuales y en la necesidad de generar tecnologas de intervencin con un costo bajo y que puedan ser utilizadas aun en ausencia de un profesional. 20,21 Es muy probable que los tratamientos con evidencia emprica puedan funcionar sin la intervencin de un profesional. En este estudio nosotros quisimos determinar de manera especfica la utilidad de un tratamiento conductual para la enuresis no orgnica proporcionado a travs de textos ilustrados y sin la intervencin de un profesional.

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Mtodo Participantes: Se trabajo con 15 padres de igual nmero de nios que presentaban enuresis nocturna no orgnica 11 se sometieron al tratamiento experimental y 4 fueron asignados como grupo control. En todos los casos se tomo como criterio de inclusin el tener una edad mental y cronolgica de entre 5 a 12 aos y el que solo presentar la conducta problema nicamente un menor en la familia. Se asignaron 4 de ellos de manera aleatoria al grupo control Herramientas: Se utilizaron dos textos ilustrados uno que inclua recomendaciones generales sobre como prevenir problemas de conducta en nios y otro que contena el tratamiento de la enuresis. Diseo: Se utiliz un diseo de dos grupos aleatorizados. En el grupo experimental se estableci una lnea base de una semana, despus de la cual se aplic el tratamiento. Procedimiento: 1. Se solicito a padres de familia de nios con enuresis que participaran de manera voluntaria en el estudio. 2. A todos los padres con los que se trabaj se les pidi que registraran por una semana la frecuencia de la miccin nocturna. 3. Al grupo control se le pidi que continuara con el registro por cuatro semanas mas. 4. Al grupo experimental se le solicito que realizar la lectura en voz alta de los dos textos, posterior a la lectura se le proporcion la indicacin que siguiera las instrucciones ledas. No hubo mayor informacin adicional por parte de los investigadores. 5. A todos los padres se les solicito la entrega semanal de los registros correspondientes. 6. Se proporcion retroalimentacin positiva en caso de avances.

Resultados En la figura 1 se pueden observar el comparativo entre los sujetos que se sometieron a la condicin experimental y los sujetos controles y entre la fase A y B de la condicin experimental.

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En el estudio tambin se encontr que en el 81% de los casos el problema de la enuresis se resolvi al cabo de 4 semanas de tratamiento.

Discusin Los resultados son alentadores para el diseo de otros instructivos que puedan tener un efecto similar en su aplicacin. La efectividad de los tratamientos conductuales es muy probable que dependan, como en este caso, de la estructura del tratamiento y no de la relacin con el terapeuta. Dado el aumento de los problemas conductuales entre la poblacin y la carencia de recursos para su atencin, as como la ausencia personal capacitado en el manejo de tcnicas conductuales, resulta primordial disear y evaluar instrumentos tecnolgicos que puedan ser utilizados sin la intervencin profesional. Existe una gran cantidad de tratamientos con evidencia sobre su utilidad los cuales sin olvidar la importancia de un diagnstico funcional, deben ser difundidos como materiales de autoayuda para generar una cultura psicolgica alternativa, a la todava concepcin metalista de los problemas conductuales. Se debe estimular el desarrollo y evaluacin sistemtica de este tipo de aproximaciones no invasivas y econmicas para su reproduccin masiva.

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