Factores posturales laborales de riesgo para la salud

Departamento de Fisioterapia.

Introduccin Los factores de riesgo laborales estn asociados tanto a los aspectos fsicos como psicolgicos y sociales. Los principales riesgos en el trabajo estn relacionados con la demanda fsica de la tarea a realizar, como posturas, movimientos, repeticiones, vibraciones y carga esttica y dinmica.

La posicin corporal que una persona adopta para realizar un determinado trabajo, el tiempo que sta se mantiene, la fuerza desarrollada y los movimientos pueden ser la causa de numerosas lesiones musculoesquelticas, como sndrome del tnel carpiano, lumbalgia o cervicalgia.

La prevencin de la mayor parte de estos problemas se podra efectuar con prevencin pasiva: mediante el estudio ergonmico de los puestos de trabajo y evitando los potenciales factores de riesgo y con prevencin activa: ofreciendo informacin educativa al trabajador tanto sobre los riesgos como sobre las medidas que debe tomar para evitarlos.

Palabras clave: Ambiente; Ergonoma; Postura; Riesgo; Trabajo.

El abordaje de los problemas que ataen al individuo en relacin con el medio laboral debe efectuarse desde un punto de vista multidisciplinar, analizando los diferentes aspectos que interactan en dicha relacin. Por ello, las intervenciones ergonmicas deben realizarse por equipos de profesionales especialistas en las reas que tienen mayor incidencia en este campo, como fisioterapeutas, ingenieros industriales, psiclogos, terapeutas ocupacionales, etc.

Los principales factores de riesgo relacionados con el trabajo estn asociados tanto a los aspectos fsicos como psicolgicos y sociales, siendo en muchas ocasiones imposible de discernir un aspecto concreto como causante o desencadenante del problema debido a la interaccin existente entre las variables intervinientes. Parte I FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS AL PUESTO DE TRABAJO En el ambiente de trabajo influyen tanto las caractersticas fsicas y psicolgicas del trabajador y aspectos relacionados con su formacin, como el entorno en que se lleva a cabo la actividad laboral (por ejemplo, temperatura, iluminacin, ruidos y vibraciones), as como el rea de movimiento, caractersticas de las herramientas mobiliario y objetos que utiliza el trabajador. Aspectos que, por influir de forma determinante en la tarea que realiza el trabajador, son potencialmente responsables de producir lesiones cuando la demanda de las tareas se incrementa1.

Los principales factores de riesgo en el trabajo estn relacionados con: 1) la demanda fsica que conlleva la realizacin de la tarea, como posturas, movimientos, repeticiones, vibraciones, carga esttica y dinmica, intervalo de recuperacin, etc., y 2) los aspectos medioambientales, como ruido, iluminacin, vibracin, temperatura, etc.

Demanda fsica del trabajo

La postura (Primera parte)

La posicin del cuerpo que adopta una persona para realizar un trabajo puede asociar con un aumento en el riesgo de lesiones. As, las posiciones de trabajo adoptando una inclinacin del tronco influye en la afectacin de dolor en la regin lumbar 2,3 y la presin intradiscal en la columna lumbar cuando la actividad se efecta estando sentado es mayor que cuando se realiza estando de pie 4,5. Las investigaciones sealan que la presencia de lesiones crnicas en msculos, tendones y nervios asociadas con el trabajo 6,7. Wong et al en un estudio efectuado con oficinistas incapacitados por dolor en manos o dedos, en las espinosas desde C5 a D1 y en el ngulo medio de la escpula y con disfunciones radiculares cervicales, diagnosticados como lesiones por estrs repetitivo o sndrome del tnel carpiano, encontraron que dichos pacientes presentaban una inadecuada postura de la cabeza y del cuello y hombros redondeados8. La posicin de extensin y flexin de mueca se asocian con el sndrome del tnel carpiano9, tanto por presin del nervio mediano bajo la aponeurosis flexora como por el resultado de un mayor volumen en el tnel debido a edema o tenosinovitis de los tendones flexores10. Ranney et al en un estudio efectuado con 146 trabajadores lesionados por trabajos repetitivos hallaron que el 31% de los casos presentaba lesiones en las zonas de cuello y hombro y el 23% en la mano, siendo las ms frecuentes la neuritis por sndrome del tnel carpiano, ya que incluso aparecan lesiones bilaterales en siete sujetos, la tenosinovitis de De Quervain y la tendinitis de los flexores de mueca (12 casos con cada uno de estos diagnsticos) 11. Asimismo, Oliver et al en un estudio efectuado para determinar factores ocupacionales causantes del sndrome del tnel carpiano encontraron que con ambas manos tanto los movimientos de inclinacin a la izquierda como a la derecha poseen alto grado de riesgo para originar dicho sndrome12, y segn Lowe et al las personas con sndrome de tnel carpiano tienen menos habilidades para coordinar la fuerza de los dedos de la mano y dficit de sensibilidad tctil, lo que ocasiona que los trabajadores con este sndrome presenten mayor riesgo para presentar trastornos musculoesquelticos13. En la misma lnea, Jeng et al investigaron dficit funcionales asociados al sndrome del tnel carpiano y encontraron dficit psicomotores en las actividades de vida diaria y en las actividades laborales manuales14. Matias et al en un estudio efectuado con 100 trabajadores manuales que presentaban sndrome del tnel carpiano encontraron que las principales variables de riesgo asociadas con la lesin son la duracin del trabajo, ya que pasando de una hora a cuatro horas de trabajo la probabilidad del riesgo aumenta de 0,45 a 0,92, y el diseo del puesto de trabajo, y en menor medida influyen la postura asociada con el trabajo, como inclinacin del tronco o desviacin cubital de la mueca, y las medidas antropomtricas individuales15. Tambin en la fuerza necesaria para manejar objetos cilndricos de diferentes pesos y dimetros con presin circular de los dedos influye ms el tamao de la mano y la fuerza de la mano que la posicin en que se colocan los dedos y el nmero de dedos necesario para llevar a cabo la actividad, ya que a mayor fuerza se emplean menos dedos16,17.

Los traumatismos acumulativos en la mueca obedecen a una serie de factores, de los que cabe destacar la forma de la mueca, la velocidad y la fuerza la mano y la tensin general a que se ve sometida la persona. Los movimientos de flexin y extensin de mueca efectuados por los trabajadores, la velocidad y la aceleracin de los mismos para cada plano de movimientos influyen en los traumatismos acumulativos de mueca en los trabajos manuales 18. Por ello para los trabajadores que utilizan ordenadores durante largos perodos de tiempo, el teclado debe hallarse a la misma altura de los brazos, de manera que stos no deban inclinarse hacia abajo ni hacia arriba, sino quedar en posicin paralela al suelo. Las muecas no deben dejarse reposar sobre el escritorio delante del teclado, ya que con esta postura se forma un ngulo dorsal que contribuye a originar el sndrome del tnel carpiano. Normalmente, la repeticin de actividad manual afecta la presin del tnel carpiano19,20. Snook et al en un estudio efectuado con trabajadores manuales para determinar la fuerza mxima aceptable en varios tipos de movimientos de mueca y frecuencias en la repeticin de los mismos encontraron que no existen diferencias importantes en la rotacin mxima aceptable; sin embargo, disminuye la fuerza mxima para los movimientos de flexin y extensin de mueca21 Parte II La Postura (Segunda Parte) Debido a los movimientos manuales precisos en la actividad laboral, Roman et al encontraron tensin y fatiga en la musculatura del trapecio y deltoides22, y Hagg observ anormalidades en las fibras musculares del fascculo superior del trapecio en trabajadores que presentaban dolor en dicho msculo23.

En el hombro una flexin superior a 60 y que se mantiene por ms de una hora diaria se relaciona con dolor agudo de cuello. Asimismo colocar las manos sobreelevadas o a la altura del hombro se relacionan con tendinitis y otras patologas de hombro. Tambin en este sentido, Donatelli describe diferentes lesiones predisponentes por abuso del hombro, como movimientos repetidos que producen fatiga muscular en el manguito de los rotadores, demanda laboral fuerte de msculos no entrenados, estrs muscular y fatiga musculotendinosa, debilidad del manguito de los rotadores que reduce la estabilidad en la articulacin glenohumeral o punto gatillo y debilidad de los msculos rotadores por tirn muscular del manguito 24. En un estudio efectuado con trabajadores que presentaban dolor de hombro con una antigedad de 10 meses, Punnet et al encontraron que los movimientos de flexin y separacin se asocian la cronicidad o recurrencia de la lesin25.

Relativos a la espalda, adems de los problemas lumbares descritos al inicio de este apartado, existen otros problemas de salud asociados con la postura que el trabajador adopta para realizar el mismo. En la actualidad existe un predominio de trabajos sedentarios, por lo que cada vez es mayor el nmero de trabajadores que pasan muchas horas sentados frente a una mesa o en el puesto informtico manejando el ordenador, llevando a cabo una actividad esttica prolongada, dando lugar a problemas en la espalda, provocados mayormente por malas posturas, bien por dimensiones incorrectas del puesto de trabajo o por el mantenimientos de posturas inadecuadas por parte de los trabajadores.

La postura dinmica se ha considerado causa de lumbalgia. En este sentido, Omino et al en un estudio llevado a cabo mediante una cuantificacin multidimensional de lumbalgia encontraron seis posturas dinmicas responsables de dolor lumbar: doblar la rodilla, levantar y sujetar objetos ligeros, inclinar el tronco, empujar un carro, girar o levantar el carro (o una carretilla) y la postura de estiramiento26. La mayor parte de estos problemas se podran resolver con un estudio ergonmico de los puestos de trabajo adecuando el mobiliario (por ejemplo, mesas y sillas con dimensiones que varan en funcin de las caractersticas corporales de las personas). En la columna vertebral los dolores o lesiones se producen principalmente en las regiones cervical y lumbar. Respecto a los problemas de espalda con predominio cervical, encontramos que una posicin de flexin de 30 necesita cinco horas para producir sntomas de dolor agudo, mientras que con una flexin de 60 los mismos sntomas aparecen al cabo de las dos horas. La postura con el brazo levantado se ha relacionado con dolor y parestesias en la zona cervicoescaspular. Adems, el dolor en los msculos de los hombros incide en la disminucin del movimiento del cuello27.

Por otro lado, la postura que el trabajador adopta puede ser resultado tanto de los mtodos de trabajo que se emplean como, por ejemplo, levantar una caja situada en el suelo y girar el cuerpo o flexionar la mueca para realizar un ensamblaje, como de las dimensiones del puesto de trabajo, que obligan al trabajador a efectuar un estiramiento inadecuado para alcanzar una pieza situada en un estante alto o arrodillarse para realizar una tarea en un espacio reducido. Parte III Recomen daciones posturales para puestos de trabajo con ordenadores La postura y los movimientos de la articulacin de la mueca durante el manejo del teclado se considera un factor de riesgo para los trabajadores oficinistas28; la horizontalidad del codo, la inclinacin cubital de ambas muecas y la distancia del siento frente al ordenador son factores que tienen gran influencia en estos empleados29.

En 1988, la American National Standaras for Human Factors Engineering (ANSI/HFS) desarroll guas de posturas para trabajos con computadoras, en las cuales se recomienda, por ejemplo, que el ngulo del codo debe situarse entre los 70 a 135, el ngulo de cadera debe tener una abertura mnima de 50 a l00, el ngulo de rodilla entre 60 y 130 y el pie debe apoyar plano en el suelo. La ANSI/HFS ofrece tambin detalles sobre las dimensiones de los puestos de trabajo como altura de la silla y de la superficie o plano de trabajo y espacio para la altura y el ancho de rodillas.

Recomendacion es posturales para puestos de trabajo de pie

La altura ptima de la superficie o plano de trabajo depende de la naturaleza o tipo de trabajo y de la altura del codo de los trabajadores30. Cuando la tarea requiere precisin, la altura de la superficie de trabajo debe situarse entre 5 y 10 cm por debajo del codo, ayudando con este apoyo en la reduccin de cargas estticas que soportan los hombros. Para tareas de menor precisin y manejo de materiales y herramientas pequeas la altura de la superficie de trabajo se sita entre 10 y 15 cm por abajo del codo. Finalmente, para tareas con soporte de peso la altura de la superficie de trabajo debe situarse entre 15 y 40 cm por debajo del codo para facilitar el trabajo muscular de la extremidad superior.

Fuerza

Las tareas que requieren desarrollo de fuerza asocian riesgos de lesiones al actuar sobre los tejidos internos del cuerpo y ponerlos en compromiso1. As, encontramos lesiones como compresin del disco intervertebral por soporte de cargas o tensin musculotendinosa en los dedos por un agarre minucioso. Tambin las caractersticas fsicas de un objeto externo al cuerpo, como el excesivo peso de una pieza que hay que transportar o la presin que se precisa ejercer para poner en funcionamiento una maquinaria asocia el desarrollo de una fuerza elevada y el consiguiente riesgo de lesin. Si bien se tendr tambin en cuenta que la relacin entre la fuerza y el riesgo de lesin se puede ver modificado por otros factores de riesgo ya sealados, como postura, aceleracin, velocidad, repeticin o tiempo de duracin.

Una de las causas que dan origen al dolor lumbar lo constituye el desarrollo de fuerza cuando el raquis se encuentra en una posicin nociva31. Para Nachemnson el mayor factor de riesgo de lesin lumbar lo constituye el movimiento de torsin realizado ms de 20 veces al da y con un peso superior a 10 kg 32.

Fuerza esttica

La fuerza esttica hace referencia al desarrollo de una tarea manteniendo una postura determinada durante un tiempo prolongado. Es decir, combina fuerza, postura y tiempo de duracin. Los factores que se tienen en cuenta para determinar la carga esttica son la postura (sentado, de pie, agachado, acostado y arrodillado) y en cada postura las diferentes posiciones que requiere la actividad laboral, como brazos por encima de la cabeza o giro de tronco, y tiempo que mantiene cada postura 1,33. La tabla 1 muestra la valoracin de la carga esttica para diferentes posturas, segn el mtodo del laboratorio de economa y sociologa del trabajo de Francia (mtodo LEST). La valoracin se efecta cuenta el tiempo de permanencia en dicha postura y se punta con una escala de 0 (carga mnima) a 5 (carga esttica mxima), teniendo en cuenta que cuando hay varias posturas se suman los parciales, cuando hay decimales se redondea y cuando los decimales son la mitad de la unidad se redondea a la unidad superior (por ejemplo, 4,5 = 5). La postura relajada tiene un esfuerzo muscular mnimo, pero mantener el equilibrio en una postura esttica requiere un gasto energtico33. Cuando una postura esttica soporta una carga externa, el gasto se incrementa, pero adems la disposicin espacial de dicha carga tiene tambin influencia en el consumo de oxgeno. Por ejemplo, soportar una mochila con peso colgada a la espalda supone un 100% de carga, y si el mismo peso se soporta en bandolera el gasto energtico se incrementa un 82%, y si se soporta con una mano teniendo el brazo extendido el incremento respecto al soporte de la mochila incrementa un 141% 34. Estos incrementos se deben al gasto muscular. Por eso si la carga se mantiene aparece dolor y fatiga muscular. Tambin existen algunas posturas que sobre-cargan ms determinados grupos musculares, y este aspecto es interesante conocerlo para recomendar la relajacin y estiramientos de los mismos. Parte IV Fuerza dinmica Se calcula teniendo en cuenta el gasto energtico del trabajo en kilocaloras/da y vara segn el sexo del trabajador. Gracias al sistema cardiovascular, el tejido muscular se provee de oxgeno y metabolitos. El organismo responde a las demandas de fuerza con el aumento de la frecuencia respiratoria y cardaca, y cuando las demandas musculares de metabolitos no se satisfacen o cuando la necesidad energtica es superior se produce cido lctico, ocasionando fatiga. En este sentido, por repeticiones del movimientos de abduccin del hombro durante largos perodos, aparece cansancio e inflamacin localizada 25. Pero si la fatiga se produce de forma generalizada, por ejemplo, por el levantamiento y transporte de cargas pesadas, se produce fatiga en todo el cuerpo y puede ocasionar un accidente cardiovascular. Las temperaturas altas pueden ser causa de fatiga y estrs e impedir continuar con la actividad35.

Por otra parte, en el consumo metablico tambin influye la temperatura del ambiente laboral, ya que cuando se produce un aumento de la temperatura del ambiente la frecuencia cardaca puede verse incrementada y por el contrario disminuir cuando baje la temperatura.

La tabla 3 muestra el gasto metablico que ocasionan diferentes actividades.

Segn Miguelez et al1, otros factores que tambin influyen en el riesgo de sufrir lesiones al efectuar un trabajo que requiera un esfuerzo fsico son:

Agarre Hace referencia a la conformacin de la mano y un objeto, con aplicacin de una determinada fuerza para manipularlo. Es decir, combina una fuerza con una posicin. El agarre se aplica tanto a herramientas como a objetos que se manipulan en el puesto de trabajo durante el desempeo de una tarea.

Generar una fuerza especfica como el agarre fino con los dedos requiere mayor concentracin de fuerza muscular que un agarre con la palma de la mano y por tanto un agarre con los dedos tiene mayor riesgo de producir lesiones. Traumatismos por con tacto

Por ejemplo, la friccin del antebrazo contra el filo del rea de trabajo por el efecto mecnico del contacto entre el cuerpo y el objeto o el estrs mecnico que se produce localmente debido a los golpes de la mano contra un objeto. La posibilidad de riesgo de lesin est en proporcin a la magnitud de la fuerza, duracin del contacto y la forma del objeto.

Otros factores que por s mismos o en combinacin con la accin de una fuerza influyen en el riesgo durante la ejecucin de una tarea son:

Repeticin Est relacionado con el nmero de veces y el tiempo que el trabajador desarrolla una fuerza similar durante una tarea. Los movimientos repetitivos se asocian con el riesgo de lesiones en el trabajador. As, por ejemplo, si un trabajador alza desde el suelo a una mesa cada minuto un peso de 15 kilos, la posibilidad de sufrir una lesin es mayor que si el alzado del peso se efecta una vez cada hora, y menor an si se alza una vez al da. Sin embargo, otros factores como la postura tambin influyen, ya que si los movimientos repetidos se efectan con una conducta postural inadecuada el riesgo de lesin se incrementa. As, el riesgo de lesin lumbar como consecuencia de mantener el tronco inclinado durante la actividad laboral se incrementa seis veces cuando los movimientos de flexin se acompaan de torsin del tronco36, y el mayor factor de riesgo de lesin lumbar lo constituye el movimiento de torsin realizado ms de 20 veces al da y con un peso superior a 15 kg, aumentando el riesgo de lumbalgia crnica cuando se asocia con otras patologas vertebrales, como osteoporosis o procesos reumticos37.

Tambin en las actividades laborales que requieren el empleo de guantes de proteccin, en los giros, principalmente en las supinaciones, se produce una friccin entre los guantes y la superficie de la mano38.

La fatiga fisiolgica y la percepcin psicolgica de la misma juega un papel importante en la limitacin de la ejecucin del trabajo39. Parte V Tiempo de exposicin En general cuanto mayor sea el tiempo de exposicin ante el factor de riesgo mayor ser ste. Podemos cuantificarlo refirindonos tanto a minutos u horas por jornada laboral como a los aos de exposicin de un trabajo al riesgo. A este respecto existen guas de

lmites de duracin especficos para diferentes factores de riesgo, como, por ejemplo, vibraciones, umbrales para sustancias qumicas y agentes fsicos, ruido o ndices de exposicin biolgica

Tiempo de recuperacin

Se refiere tanto al tiempo de descanso tras efectuar una actividad estresante como a la realizacin de una actividad alternando la ejecucin por una parte del cuerpo descansada (por ejemplo, la mano izquierda) que sustituye a otra parte ya cansada (por ejemplo, la mano derecha). Tanto las pequeas pausas de trabajo como los perodos de descanso entre las aplicaciones de fuerza tienden a reducir la fatiga. El tiempo de recuperacin necesario para reducir el riesgo de lesin aumenta con la duracin de exposicin ante los factores de riesgo.

Vibracin Es un movimiento oscilatorio de un slido alrededor de un punto de referencia, y sus caractersticas dependen de la frecuencia y de la amplitud. Como factor estresante influye tambin el tiempo que dura la exposicin.

La vibracin a la que se expone el cuerpo durante la conduccin de vehculos es un importante factor de riesgo. La oscilacin que se produce mayoritariamente en los pies y en los glteos tiene como principal efecto negativo los dolores y lesiones de espalda, sobre todo en la zona lumbar.

Los trabajos donde se producen vibraciones han sido relacionados con el aumento de dolores de espalda 40-42, como operar como una maquinaria vibrante o conducir vehculos43-45. Por las vibraciones se produce una debilidad en los ligamentos colaterales 46. Respecto a las vibraciones, las frecuencias ms bajas (f < 1 Hz) provocan mareos, vmitos y alteraciones en el sistema nervioso central y pueden producirse por la exposicin a movimientos de balanceo, como, por ejemplo, el transporte en tren, avin, coche, etc. Respecto a las llamadas frecuencia bajas (1 < f < 20 Hz) pueden producirse en el transporte por medio de auto-buses, camiones, maquinaria y vehculos industria les, y principalmente provocan problemas lumbares (dolores, pinzamientos, o hernias de disco). Tambin asocian trastornos de equilibrio y en la visin.

La frecuencias media alta (20 < f < 1.000 Hz) originadas por diferentes maquinarias industriales, como motosierras, martillos neumticos, lijadoras, etc., pueden causar a las personas expuestas a ellas lesiones en los miembros superiores como insuficiencia vascular de la mano y dedos (por ejemplo, enfermedad de Raynaud) y artrosis.

Park et al investigaron la influencia que tiene en la fatiga muscular la vibracin y la aceleracin mediante la aplicacin de vibracin en el tendn distal del flexor comn de la mano, encontrando un aumento en la actividad del reflejo tnico de vibracin con la contraccin muscular inicial y una disminucin de la frecuencia de vibracin por encima de 100-150 Hz, pero disminuyendo con frecuencias mayores47. Por otro lado, Burstrom et al en un experimento efectuado en el que analizaron la influencia que tienen en la mano y brazo del trabajador, la direccin de la vibracin, la fuerza de agarre y los niveles de vibracin, y la postura del brazo y la mano, y encontraron que la absorcin de energa en dichas reas corporales depende mayormente de la frecuencia y la direccin de la vibracin, ya que a mayores niveles de vibracin el agarre de la mano es ms firme y se absorbe mayor energa48. Parte VI Medidas preventivas Las lesiones musculoesquelticas relacionadas con la actividad laboral son cada vez ms frecuentes como consecuencia adems de los efectos negativos en la salud del trabajador tambin se reduce la productividad de la empresa. Por ello es necesario llevar a cabo medidas preventivas que eviten los potenciales factores de riesgo, como vigilar los trabajos manuales repetitivos para prevenir las lesiones de la mano y del brazo 49,50, evaluar el puesto de trabajo para evitar las lesiones lumbares 50-52, evitar los trabajos manuales asimtricos que lesionan la columna 53, reducir el nivel de vibracin o disminuir el tiempo de exposicin ante la vibracin. Para reducir el nivel de vibracin, junto con la reduccin del tiempo de exposicin a la vibracin, los ingenieros industriales efectan

otras recomendaciones, como, por ejemplo, evitar holguras en las mquinas, colocar materiales aislantes y absorbentes de vibraciones y emplear guantes o herramientas con mangos que amortigen las vibraciones. Adems se debe ofrecer informacin educativa al trabajador tanto sobre los riesgos como sobre las medidas preventivas y anualmente llevar a cabo una revisin mdica. Universidad de Murcia.