medigraphic

Volumen 2, Nmero 4

Artemisa en lnea

Oct.-Dic. 2006

Evaluacin radiomtrica del pie

Hctor Eduardo Montoya Terrn*

INTRODUCCIN

Objetivos:

El esqueleto del pie, conformado a) Compartir con el lector la experiencia en el por 28 huesos armoniosamente empleo sistemtico de las principales mediciones radiogrficas del pie como herramiendispuestos, representa una comta fundamental en la valoracin clnica y plapleja estructura arquitectnica nificacin teraputica en las patologas de capaz de soportar la carga del la regin. peso del cuerpo humano en bib) Resaltar los parmetros radiomtricos ms comunes y de mayor utilidad en la valorapedestacin y dinmicamente cin roentgenogrfica del pie. permite una locomocin, gracias a su diseo arquitectnico nico. Tan peculiar estructura representa a su vez un reto cuando hablamos de su tratamiento, puesto que hemos de intentar la restitucin no slo de su integridad estructural, sino de manera relevante de su capacidad funcional esttica y dinmica, con el propsito de reproducir una normalidad perdida. Partiendo de esta base, es claro que el estudio integral de la patologa del pie debe orientarse a obtener un diagnstico preciso de la afeccin que enfrentamos, teniendo presente que buscamos incluir en nuestros elementos de juicio las alteraciones funcionales infringidas a su mecnica. Pero adems, nuestra revisin debe proporcionarnos los elementos para la toma de decisiones en cuanto a tcnicas de tratamiento y a la consecucin de nuestro objetivo. Por ello, hemos de auxiliar nuestro estudio con recursos de gabinete complementarios a la clnica; en este caso, el examen radiogrfico subsiste como un valioso recurso en la revisin de esta estructura anatmica, proveyendo una visin directa de los elementos seos a travs de la imagen en proyecciones estndar y proyecciones especiales en las que se debe determinar en forma indirecta su comportamiento dinmico a travs de la medicin de lneas y ngulos que expresan la relacin que guardan estas estructuras ante determinada situacin.

Mdico adscrito al Mdulo de Miembro Plvico IA (pierna, tobillo y pie) de la UMAE. Hospital de Traumatologa y Ortopedia Lomas Verdes del IMSS.

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Direccin para correspondencia: Hctor Eduardo Montoya Terrn Oriente 172 Nm. 146, Col. Moctezuma 2 Secc. Mxico D.F. 15530 Correo electrnico: basilim02@hotmail.com

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PRINCIPALES PROYECCIONES RADIOGRFICAS

El estudio radiolgico del pie debe ser siempre complementario a la clnica y jams soslayarla. Debe tenerse siempre presente el potencial de imprecisin de la valoracin de tales elementos diagnsticos en atencin a variables tales como: SUSTRADODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C un adecuado posicionamiento del enfermo en relacin al chasis, la distancia o la inclinacin del tubo de rayos X, la:ROP ODAROBALE FDP empleado o alguna programacin del voltaje inconsistencia en la evaluacin de las imgenes o los instrumentos usados para la medicin.1,2,4,7 VC ED AS, CIDEMIHPARG Comencemos por las proyecciones estndar. Todo examen integral del pie debe incluir las incidencias bsicas dorsoplantar y lateral complementadas con ARAP una proyeccin oblicua interna o externa, segn sea el caso. Las dos primeras pueden ser tomadas en decbitoACIDMOIB ARUTARETIL :CIHPARGIDEM y sin carga. Sin embargo, slo exhibirn la estructura anatmica de la regin, sus variantes y alteraciones morfolgicas, ya que al no soportar carga no se puede evaluar el comportamiento dinmico de los componentes del pie, por lo que resulta conveniente solicitar tambin estas proyecciones con el paciente de pie (o sea con carga) para obtener datos sobre la contribucin muscular y capsuloligamentaria de la estabilidad del pie. Por ejemplo, sin peso o carga, se pueden obviar los cambios que ocurren en pacientes con pie plano valgo flexible, con artritis reumatoidea, insuficiencia del tibial posterior, lesin oculta de Lisfranc, etctera. Por ello, las proyecciones estndar deben ser idealmente solicitadas en forma comparativa de ambos pies y con carga total en bipedestacin, siempre que las condiciones del sujeto en evaluacin lo permitan. Esto nos brindar una base para el estudio funcional del pie, dndonos tambin oportunidad de obtener informacin sobre su biomecnica mediante el trazado de lneas y ngulos que nos permiten detectar cambios con respecto a trazos estndar o normales.3,7,10 Adems, existen proyecciones auxiliares que nos permiten precisar el diagnstico y enfocar nuestro tratamiento, como son: en primer trmino, las proyecciones axiales para los sesamoideos, para las que diversos autores han propuesto sendos nmeros de tcnicas; finalmente, el objetivo es exhibir los aspectos estructurales del antepi de forma directa, lo cual no es posible apreciar en las proyecciones estndar, asimismo, en estas proyecciones es posible evaluar el comportamiento biomecnico del arco transverso. De este modo puede usarse la tcnica descrita por Holly en la que el sujeto se coloca en posicin sedente, el pie en dorsiflexin y una banda tracciona los dedos en sentido proximal, la desventaja reside en que esta tcnica se efecta sin carga. O bien podemos recurrir a proyecciones con apoyo, ya sea con la tcnica de Roig-Puerta descrita por Maiotti o a la de Walter Mller. Si se tiene duda de lo que se observa en la radiografa lateral puede complementarse el estudio con una proyeccin lateral para sesamoideos descrita por Cautson.2 Otras proyecciones especiales que merecen ser consideradas son: axial para calcneo que permite su visualizacin desde la tuberosidad hasta el sustentculo; la proyeccin de Canale que facilita la observacin de fracturas del cuello astragalino; la proyeccin de Broden (proyecciones I y II) que permite evaluar

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ampliamente la articulacin subastragalina, para la cual existen tambin otros mtodos que son menos conocidos como el de Palmer e Isherwood, por mencionar algunos. No omitiremos comentar, aunque fuera del objeto central de esta exposicin, la utilidad de recursos tecnolgicamente ms sofisticados como la tomografa computarizada o la resonancia magntica nuclear.2,3,6,10,12
RADIOMETRA DEL PIE

Para una adecuada medicin de los parmetros que orientan en las relaciones estructurales y biomecnicas del pie, haremos la recomendacin sobre los ngulos ms frecuentemente utilizados en la prctica cotidiana, sin pretender soslayar la importancia de muchos otros de similar utilidad, tratando de describir los ms sobresalientes por su aceptacin y aplicacin en la prctica diaria, tanto para el diagnstico de los padecimientos y lesiones ms frecuentes del pie, como para la evaluacin de su tratamiento. El ngulo de divergencia astrgalo calcneo, que en la proyeccin dorsoplantar se forma por la convergencia de los ejes longitudinales del astrgalo y el calcneo, es decir, las que pasan por el centro de cada uno de estos huesos, cuyo valor normal es de 15 a 20. En la proyeccin lateral tambin se puede determinar la orientacin de estos dos huesos a travs de dos lneas que pasan por el centro de ambos huesos y convergen distalmente, siendo su valor normal de 20 a 35.2,6 Su utilidad radica en la evaluacin de patologas traumticas y ortopdicas que involucran, por lo regular a la articulacin subastragalina. ngulo de Bhler. Se obtiene trazando una lnea tangencial a la superficie articular subastragalina del calcneo, tomando en cuenta los puntos ms prominentes de las facetas anterior y posterior. Otra lnea, igualmente tangencial, se traza de la faceta posterior a la tuberosidad mayor, obteniendo la interseccin de ambas y formando un ngulo cuyo valor normal se considera de 28 a 40; el cual es de gran utilidad en la evaluacin de las fracturas de calcneo (Figura 1).2,3,7,9,10 ngulo de Gissane. Este ngulo est en relacin con la morfologa del calcneo que depende de su distribucin trabecular y que conforma una gruesa columna cortical que se extiende desde la parte anterior del hueso hasta el borde posterior de la faceta subastragalina posterior. Se denomina ngulo crucial, descrito por Gissane en 1947 y su valor normal exhibe un amplio rango de entre 120 y 145 con promedio de 130. Es de sumo valor en la evaluacin de las lesiones traumticas del calcneo con involucro articular (Figuras 2a y 2b).9 ngulo de Costa-Bartani. En realidad se definen dos ngulos: uno inFigura 1. ngulo de Bhler. terno y otro externo, cuya finalidad

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SUSTRADODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C :ROP ODAROBALE FDP VC ED AS, CIDEMIHPARG

a
ARAP
Figura 2. ngulo de Gissane.

b
ACIDMOIB ARUTARETIL :CIHPARGIDEM

es determinar la configuracin de la bveda plantar a travs de la altura de los arcos interno y externo. El primero se obtiene trazando una lnea que se dirige del polo inferior del sesamoideo interno al punto ms bajo de la cabeza del astrgalo, de este mismo punto se traza otra lnea hasta el punto ms bajo de la tuberosidad posterior del calcneo, debienFigura 3. ngulo de Costa Bartani. do quedar una divergencia entre ambas lneas de 145 (Figura 3).2,3,5,9 ngulo de apertura del pie. Trazando una lnea que siga los ejes diafisarios del primero y el quinto metatarsianos se obtiene la formacin de un ngulo con rango normal 20 a 28 grados2 llamado la anchura o la apertura del pie (Figura 4), el cual es de utilidad cuando se asume una patologa deformante del retropi que modifica las columnas medial y lateral con alteraciones en la distribucin de las cargas. Es muy importante la revisin minuciosa de las relaciones que guardan las estructuras del antepi para no obviar detalles que en conjunto constituyen el fenmeno patolgico en estudio. Siendo escrupulosos en este anlisis se pueden evitar errores de apreciacin que orienten equivocadamente el diagnstico y por lo tanto el tratamiento. ngulo metatarso falngico: Este ngulo se mide en proyeccin dorsoplantar y est formado por la lnea de biseccin longitudinal de la difisis de la falange proximal del primer dedo y la correspondiente del primer metatarsiano. Sus valores normales van de 0 a 15. Su utilidad es evidente en la evaluacin de la deformidad del hallux debido a que no basta con visualizar una alteracin morfolgica, sino que cifras mayores a lo normal pueden arrojar datos indirec-

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Figura 4. ngulo de apertura.

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Figura 5. ngulo metatarso falngico.

tos de los componentes de la patologa en curso, de modo que se puede determinar si se debe realizar o no algn procedimiento de correccin adicional dentro de la tcnica quirrgica a desarrollar y cul ser ste (Figura 5).8,9,11,12 ngulo intermetatarsal: Se determina por la relacin angular entre la biseccin de los ejes longitudinales diafisarios del primer y segundo metatarsiano, su valor normal debe ser de 90 o menos. Con ello es posible obtener datos importantes en cuanto a los componentes de la enfermedad del hallux, arrojando evidencia de la progresin del dao sobre las estructuras del complejo capsuloligamentario medial que han perdido su capacidad de contencin, permitiendo un desplazamiento interno del extremo distal del metatarsiano ante el esfuerzo impuesto por las fuerzas extrnsecas deformantes. Esto es claro cuando agrupamos la deformidad en diferentes grados, considerando que es leve cuando el ngulo es menor a 15, moderado cuando oscila entre 15 y 20 y severo cuando es mayor a los 20;3,6,11,13 esta clasificacin nos permite decidir si la correccin del problema debe implicar una osteotoma proximal del primer metatarsiano (Figura 6). ngulo de complejo articular proximal: Denominado tambin PASA (Proximal Articular Seet Angle) es tan valioso como el antes descrito y a veces complementario para determinar el tratamiento a seguir. Para trazarlo se dibuja una lnea recta que una los extremos medial y lateral de la superficie articular de la cabeza del primer metatarsiano (Figura 7) y se traza una perpendicular que parte del centro de sta hacia la parte proximal del pie, de igual forma se traza la bisectriz longitudinal del primer metatarsiano; as, el ngulo que forman estas dos lneas debe tener un valor normal de 0 a 8. Con las medidas de este ngulo se valora la necesidad de realizar algn procedimiento a nivel proximal. Existe la recomendacin de que cuando el ngulo no rebasa los 810,11 basta un procedimiento de correccin distal, cuando entra en el rango de 8 a 15 se sugiere considerar una osteotoma biplanar y cuando excede los 15 es recomendable planificar una osteotoma proximal.

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Otra alternativa de la misma utilidad, es el ngulo distal metatarsal, el cual ofrece la variante de trazar la perpendicular con respecto a la bisectriz del eje diafisario, justo en el vrtice que constituye la lnea articular y esta misma bisectriz y cuyo valor normal es en promedio de 8. SUSTRADODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C ngulo articular de la base de la falange: Es la relacin entre el cartlago articular de la base de la falange proximal, el eje de la misma se determina :ROP medial y lateral de trazando una lnea que une los lmites ODAROBALE FDP la superficie articular de la base de la falange y el ngulo que forma su perpendicular con la VC la AS, CIDEMIHPARG bisectriz longitudinal de la dilisis deED falange. Los valores normales son de 11 0 a 6 grados (Figura 8) . Valores por encima de ste, determinan la conveARAP niencia de involucrar a la falange en el procedimiento mediante osteotoma como la de Akin, por ejemplo permite complementar la correccin del eje del ACIDMOIB ARUTARETIL :CIHPARGIDEM primer radio. Frmula metatarsal. Es la relacin existente entre la longitud del primer metatarsiano con el resto de ellos, existen tres variedades bsicas de la frmula: A. Index plus: En la que el primer metatarsiano es mayor en longitud que el segundo y ste que el tercero y as sucesivamente. B. Index plus minus: El primer metatarsiano es igual al segundo y el tamao de los tres restantes C. Index minus: En el que el primer metatarsiano es ms corto que el segundo (Figura 9).13

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Figura 6. ngulo intermetatarsal. Figura 7. ngulo del complejo articular proximal (PASA). Figura 8. ngulo articular de la base de la falange.

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Parbola de lelievre: Basado en estudios de Sant y Mestres, Lelievre afirma que de los tres tipos de frmula metatarsiana el ideal es el index plus minus o el index plus, esencial para la esttica y biomecnica del pie. Estas dos frmulas constituyen un segmento de crculo o una parbola formada por la alineacin de la cabeza de los metatarsianos (Figura 9). Frmula metatarsal (diferencia de longitud metatarsal). Nos ofrece una idea para valorar la longitud del primero con respecto al segundo metatarsiano. Se determina prolongando las bisectrices longitudinales del primero con el segundo metatarsianos hasta su punto de insercin, en l se coloca un comps y se trazan dos arcos con radios que coincidan con el punto ms distal de las carillas articulares de los metatarsianos primero y segundo, la distancia entre estos dos arcos es la denominada: Diferencia de longitud metatarsal, sus valores normales son de alrededor de dos milmetros (Figura 10). Su consideracin es importante, pues permite asumir cul ser el resultado biomecnico de un procedimiento de correccin dado, ya que cualquier procedimiento que conlleve a un acortamiento del primer metatarsiano y si ste es ya de por s corto, necesariamente condicionar secuela por el metatarso breve que se derive con la queja posterior de alteraciones funcionales, como la metatarsalgia por transferencia que se genera como consecuencia. ngulo de Meschan. Est formado por una lnea que es tangente a la cabeza del primero y segundo metatarsianos, cuando ambos estn alineados (index plus minus) con otra lnea tangente a la cabeza del resto de los metatarsianos (Figura 11). Su valor normal es de 140 a 145 grados.2 Este ngulo aumenta cuando la frmula metatarsal corresponde al index plus y disminuye en index minus. Refuerza el mtodo anterior de medicin y su utilidad estriba en la determinacin de la frmula metatarsal como elemento valioso en la planeacin preoperatoria. Determinacin de Caldern para calcular el porcentaje de acortamiento de un metatarsiano. Consiste en trazar el eje diafisario del segundo metatarsiano, enseguida se trazan sendas perpendiculares a dicho eje tangenciales a las cabezas de los metatarsianos adyacentes al metatarsiano acortado. La distancia media entre estas dos lneas corresponde al tamao real del metatarsiano acortado.

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A B C

Figura 9. Frmula metatarsal.

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A continuacin se mide la longitud del metatarsiano acortado y la distancia desde el borde articular de la cabeza del mismo, hasta el punto medio de las lneas metatarsianas adyacentes. El porcentaje de acortamiento se obtiene mediante una regla de tres simple: SUSTRADODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C Ya y 1 = 100 :ROP ODAROBALE FDP Xa x1 = porcentaje de acortamiento VC ED AS, CIDEMIHPARG
CONCLUSIONES

ARAP Todas las mediciones clnicas deben contener dos propiedades inherentes, de modoACIDMOIB ARUTARETIL :CIHPARGIDEM que al ser determinadas demuestren certeza y posean un valor universal para que sirvan como referencia clnica. Tales propiedades son generalmente descritas como validez en la medicin y capacidad de ser reproducidas.4 En efecto, debemos considerar siempre un Figura 10. Diferencia de longitud metatarsal. margen de modificacin de los resultados de las mediciones, tomando en cuenta diversos factores o variables que intervienen en el momento de su realizacin, tales como la calidad del estudio radiogrfico, precisin de los instrumentos de medicin, eficiente trazado de lneas y precisin en los puntos de referencia. As, teniendo en cuenta todos los posibles factores que influyen en la evaluacin, es re140 comendable correlacionar los datos obtenidos con un examen clnico minucioso que oriente el anlisis del problema con elementos realmente objetivos que sirvan como apoyo para la toma de decisiones. Finalmente, encontraremos en esto un valioso arsenal de datos que nos conducirn a una prctica clnico-teraputica con bases cientficas, y por lo tanto ms eficiente en beneficio del enfermo aquejado por enfermedades del pie.
Figura 11. ngulo de Meschan.
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