Autorización para menores de 18
Asistente al congreso (nombre del menor): ________________________________________________________________________________
Nombre / Apellidos del Padre/Madre/Tutor /DNI: __________________________________________________________________________
1. PARTICIPACIÓN ACTIVIDADES
Yo, padre/madre/tutor del menor arriba indicado, autorizo su asistencia y participación en las actividades del RETIRO DE JOVENES IEP
VITORIA ABRIL 2025 durante las fechas señaladas. Dirimiendo cualquier responsabilidad a la organización si el menor, usuario, no sigue
las normas establecidas del uso correcto de las instalaciones y cuidado de las medidas de protección.
2. IMÁGENES
Autorizo y doy mi consentimiento para la captación, uso y difusión de la imagen del menor arriba mencionado UNICAMENTE en los
soportes oficiales divulgativo para este RETIRO DE JOVENES IEP VITORIA ABRIL 2025 (página web, redes sociales y DVD). Dado su
carácter divulgativo y que este uso no es contrario a los derechos de mi representado siempre que no haya en la elaboración de estos
materiales ánimo de lucro y la imagen de este menor sea tratada con absoluto respeto.
Si el padre/madre/tutor no desea que la imagen de su hijo aparezca en ningún medio, deberá realizar un escrito expreso y mandarlo a
IEP Vitoria.
3. SALUD
En caso de no haber afección, patología o alergia conocida: Declaro EXPRESAMENTE QUE NO HAY ___________ (Marcar con X)
En caso de haberlas:
Observaciones médica y sanitarias: Enfermedades, patologías, alergias conocidas, especialidades alimenticias, enfermedades
infectocontagiosas, etc.)
-: ___________________________________________________________________________________________________________
-: ___________________________________________________________________________________________________________
-: ___________________________________________________________________________________________________________
Medicación (medicamento y pauta)
-: ___________________________________________________________________________________________________________
-: ___________________________________________________________________________________________________________
-: ___________________________________________________________________________________________________________
Atenciones especiales a tener en cuenta desde el punto de vista sanitario.
Menor sometido a expedientes de protección _________ (Marcar con X)
Otras observaciones a tener en cuenta (Situaciones familiares especiales, permisos/prohibiciones específicas, etc.):
-: ___________________________________________________________________________________________________________
-: ___________________________________________________________________________________________________________
-: ___________________________________________________________________________________________________________
Asimismo y ÚNICA y EXCLUSIVAMENTE para el caso de imposibilidad de mi/nuestro consentimiento expreso en el mismo momento
ante la insalvable dificultad para el contacto tras los intentos necesarios y solo en caso de extremo de necesidad de intervención
quirúrgica urgente de alguno de los menores arriba indicado, así considerada por un facultativo médico al que se hubiera acudido en
caso de enfermedad o accidente, OTORGO EXRESAMENTE consentimiento para que se efectúe dicha intervención.
Asimismo declara conocer y aceptar las condiciones y actividades que se realizan y renuncia de manera expresa a emprender cualquier
acción legal contra responsables y la entidad FADE ante circunstancias que sean imputables a desobediencia o negligencia individual
del participante. Los organizadores carecen de responsabilidad alguna derivada de la omisión de información médica
EN CASO DE EMERGENCIAS
Contacto: ______________________________________________Teléfono: _____________________________________________
Firma
