Enferm Infecc Microbiol Clin.

2010;28(Supl 3):39-44

ISSN: 0213-005X

Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica

www.elsevier.es/eimc

Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica

Volumen 28, Extraordinario 3, Octubre 2010
Publicacin mensual
PUBLICACIN OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPAOLA DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y MICROBIOLOGA CLNICA

La microbiologa clnica actual en Espaa: buscando salidas para afrontar el futuro

Editores invitados: Jos L. Prez Senz y Concepcin Gimeno Cardona

www.elsevier.es/eimc

Incluida en: Index Medicus/MEDLINE Excerpta Medica/EMBASE Current Contents/Clinical Medicine ISI Alerting Services Science Citation Index-Expanded Journal Citation Reports SCOPUS

Las relaciones con la microbiologa: la visin desde otras especialidades

Emilio Bouza Santiago a,*, Javier Garau b, Rafael Zaragoza Crespo c y Carlos Rodrigo Gonzalo de Liria d
a

Servicio de Microbiologa y Enfermedades Infecciosas, Hospital General Universitario Gregorio Maran, Universidad Complutense, Madrid, Espaa Departamento de Medicina, Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitari Mtua de Terrassa, Terrassa, Barcelona, Espaa c Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Dr. Peset, Valencia, Espaa d Servicio de Pediatra, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Universidad Autnoma de Barcelona, Badalona, Barcelona, Espaa
b

RESUMEN

Palabras clave: Enfermedades infecciosas Microbiologa Especialidad Pediatra

Los grandes avances que se han producido en el conocimiento de la patologa infecciosa, en parte favorecidos por el desarrollo tecnolgico de las ltimas dcadas, junto con los cambios asistenciales actuales, han conducido a un nuevo escenario en el que, lejos del control de las enfermedades infecciosas, la microbiologa clnica adquiere un protagonismo indiscutible. Ms an, este mismo panorama lleva implcita la colaboracin de distintos profesionales que conviven en el mismo mbito asistencial, siempre con comunidad de intereses y, en ocasiones, tambin con intereses contrapuestos. Superando los protagonismos individuales que puedan producirse en el da a da en nuestros hospitales, es obvio que todos ellos deben entenderse, no slo porque la mejor atencin a nuestros pacientes as lo requiere sino porque de la colaboracin sinrgica se ha de derivar un mejor desarrollo profesional de todos. Desde este principio de enfoque multidisciplinario y de colaboracin y respeto mutuo, parece oportuno que distintos profesionales relacionados con la patologa infecciosa den su opinin acerca de cmo ven ellos la especialidad de la microbiologa clnica: infectlogos, internistas, pediatras e intensivistas. A continuacin se exponen las reflexiones, siempre hechas desde una perspectiva muy libre y personal, acerca de cmo enfocar las relaciones mutuas y seguir progresando en el desarrollo del conocimiento de la patologa infecciosa en nuestro pas. Preguntarse de dnde venimos para saber adnde vamos aparece de forma explcita o implcita en todas estas reflexiones. 2010 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Relationships with microbiology: the view from other specialties

ABSTRACT

Keywords: Infectious diseases Microbiology Speciality Pediatrics

The major advances produced in infectious diseases, partly favored by technological development in the last few years, together with current changes in healthcare, have led to a new scenario in which, far from the control of infectious diseases, clinical microbiology has acquired an undoubted leading role. This new panorama implies collaboration among distinct health professionals within the same healthcare setting, with common and occasionally conflicting interests. Setting aside the individual differences that can be produced in the daily life of our hospitals, all health professionals should understand one another, not only because such cooperation is required for optimal patient care but also because synergistic collaboration among professions would improve professional development. Based on this principle of a multidisciplinary approach, collaboration and mutual respect, the moment seems opportune for the various professionals involved in infectious diseases (infectologists, internists, pediatricians and intensivists) to express their view of the specialty of clinical microbiology. The present article includes reflections, from a highly liberal and personal point of view, on how mutual relationships can be approached and on how greater knowledge of infectious diseases can continue to be gained in Spain. In all these reflections, the questions of where we come from and where we are going are explicit or implicit. 2010 Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

* Autor para correspondencia. Correo electrnico: ebouza@microb.net (E. Bouza Santiago). 0213-005X/$ - see front matter 2010 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

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La perspectiva de un infectlogo integrado en un servicio de microbiologa Las enfermedades infecciosas, la microbiologa clnica y el control de la infeccin hospitalaria no son ms que 3 facetas distintas de un cuerpo comn. Ese cuerpo comn, al que podramos llamar infecciones o control de la infeccin, o como se quiera, podra muy bien estructurarse en departamentos de la infeccin o en unidades de gestin, en que la unidad se consiguiese por la comunidad de intereses y deberes, y por una rotacin real del poder entre las personas ms capaces de cualquiera de las 3 reas. Por mi propia trayectoria y experiencia profesional, puedo tener una visin vivida y real de ese modelo que siendo, a mi juicio, el ms eficaz y el menos problemtico, no es hoy por hoy el ms comn en Espaa. Mi visin, por tanto, de la microbiologa no es en modo alguno externa a ella, como no lo es mi visin de la clnica de las enfermedades infecciosas, ni de la medicina interna ni del control de la infeccin nosocomial. No me siento un miembro ajeno a la microbiologa, como no me siento ajeno en absoluto a las otras disciplinas arriba mencionadas. Si algunos lo desean, puedo ser un hijo adoptivo de la microbiologa, pero no se debe olvidar que los hijos adoptados son los ms amantes de sus padres y los ms aferrados a la estructura familiar. Por lo tanto, siguiendo el ttulo que se me ha encargado, me siento particularmente legitimado para hacer una autocrtica sobre lo que la microbiologa y las enfermedades infecciosas deberan haber hecho para lograr ese cuerpo comn y su reconocimiento oficial. En primer lugar, deberamos haber entendido mejor que la fortaleza de la infeccin y de su control lo da la unin en la diversidad1. Las enfermedades infecciosas no son un cuerpo de doctrina exclusivo de la medicina interna ni de las especialidades mdicas, sino que no pueden dejar de contar con otras reas como la pediatra, la ciruga general, las especialidades quirrgicas y la medicina preventiva. La infectologa estara cercenada si no considera que una gran parte de la patologa infecciosa ocurre fuera de las fronteras de los hospitales y, por lo tanto, es necesario hacer surgir la especialidad tambin como parte de la medicina que se practica en la comunidad, en la medicina de familia y en los servicios de urgencias. En segundo lugar, algunas personas piensan hoy que uno de los problemas de la microbiologa, que dificulta esa integracin, radica en su naturaleza de especialidad abierta a profesionales no mdicos. Por el contrario, pienso que la aportacin que farmacuticos y bilogos, entre otros, han hecho al desarrollo de la microbiologa en los servicios correspondientes es inestimable y una fuente de riqueza. No hablo por referencias, ya que soy testigo directo y promotor de un sistema de convivencia entre profesionales de muy distinto origen y conocimientos en la tarea comn de servir a la patologa infecciosa que no ha creado ningn problema, sino todo lo contrario. La unin no significa la identidad, significa sencillamente la voluntad de enriquecerse mutuamente en una tarea comn. Comprender el lenguaje de los otros, escucharlos da a da y aprender de los dems es, sencillamente, excelente. En tercer lugar, los microbilogos clnicos que trabajamos en hospitales debemos, sin duda, hacer un ejercicio de autocrtica. Nuestro principal pecado ha consistido, a mi juicio, en haber rehuido en ocasiones el contacto con la clnica y con los clnicos. Hemos rechazado a veces su proximidad, hemos establecido una barrera sacrosanta en la entrada del laboratorio y hemos percibido algunas de sus demandas como un ataque, en lugar de percibirlo como una solicitud de los pacientes. Ese contacto no significa abandonar o no estar en el laboratorio, y no significa competir con el clnico en reas que se conocen mal. Significa intentar conocer sus necesidades, aprender su idioma y colaborar. Cuando digo todo lo anterior, para nada supone ni debe suponer, por parte del microbilogo, sumisin, inferioridad ni vasallaje. En cuarto lugar, el papel de la Administracin del Estado. La pregunta que quiz deberamos formularnos es por qu el tema admi-

nistrativo del reconocimiento del rea de enfermedades infecciosas no se ha llevado a cabo. A mi juicio, no es slo torpeza o lentitud de la Administracin. La Administracin, a mi juicio, ha percibido varias cosas. Que el rea que se pretende arreglar es, en los ltimos aos, una de las reas cientficas ms exitosas en Espaa. Quiz porque han sido las fuerzas naturales las que se han organizado y quiz porque esa elasticidad anrquica ha proporcionado excelentes resultados. La Administracin ha percibido tambin que las propuestas que se le han presentado no son suficientemente representativas y no salvaguardan todos los intereses de esa rea comn. Las propuestas de constitucin de una especialidad, que es por naturaleza interdisciplinar y abierta, no pueden realizarse pensando en las necesidades y las conveniencias concretas de algunos servicios en el momento presente. Deben hacerse con una mayor amplitud de miras y con una visin puesta en el futuro. Soy testigo directo de cmo la microbiologa aup a las enfermedades infecciosas en Espaa al puesto que hoy ocupan. Cuando se constituy la Sociedad Espaola de Enfermedades Infecciosas y Microbiologa Clnica (SEIMC), los infectlogos ramos una exigua minora y los microbilogos aceptaron dividir la Sociedad en 2 secciones para que los ms dbiles tuviramos el 50% de la representacin. Hoy, a mi juicio, los aparentemente ms dbiles son los microbilogos, y si esta Sociedad ha de seguir teniendo el xito que ha tenido, los hoy tericamente fuertes no deberan permitir que se debilite la microbiologa, porque en un cuerpo comn la debilidad de un rgano no favorece el buen funcionamiento del otro, sino todo lo contrario. La microbiologa vive hoy una cierta depresin existencial ante la torpeza de la Administracin queriendo incorporarla a un tronco comn, el de los laboratorios, con los que no tiene casi nada en comn. Mi autocrtica final dirigida a mis colegas de la microbiologa espaola es si hemos hecho lo suficiente, si hemos gritado lo suficiente y si hemos peleado lo suficiente para hacer que nuestra posicin, contraria a esa troncalidad, sea asumida por nuestra Sociedad como un asunto vital para ella, y por la Administracin como un casus belli para el conjunto de la causa de la infeccin y de su cuidado en Espaa. La perspectiva de un infectlogo internista Las especialidades de enfermedades infecciosas y de microbiologa clnica son una realidad de facto en nuestro pas desde hace dcadas. Aunque una sea reconocida oficialmente como tal y la otra no, la importancia mdica real de ambas especialidades no es discutible. La heterogeneidad de estas especialidades en los diferentes pases europeos, su necesidad, su relacin y su reconocimiento varan considerablemente y han sido objeto de anlisis y reflexin en un documento reciente elaborado por la Sociedad Europea de Microbiologa Clnica y Enfermedades Infecciosas, fruto de una reunin multidisciplinar que tuvo lugar en Roma en 2008. Sus conclusiones respecto a su importancia relativa, externalizacin, dependencia de otros servicios, etc., estn bien recogidas en ese documento, e indican la necesidad de una accin concertada de todos frente a la autoridad sanitaria europea, que parece no entender las necesidades reales de los hospitales de hoy2. Centrndonos en la situacin en Espaa, y desde el punto de vista del infectlogo, la especialidad de microbiologa clnica es no slo necesaria, sino determinante para el funcionamiento de las especialidades clnicas. La interaccin enfermedades infecciosas-microbiologa clnica debe contemplarse como una oportunidad y no como una amenaza o competitividad estril. Por ello, es crucial la actitud de los respectivos responsables de los 2 servicios en cada uno de nuestros hospitales. La necesidad de colaboracin es evidente; de hecho, estn condenados a entenderse, pues si no lo consiguen ello ir necesariamente en detrimento de la calidad y de la funcin de ambos. De los diferentes modelos existentes hoy en nuestro pas, yo elegira el de un servicio integrado, en el que ambas especialidades es-

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tn igualmente representadas y que, de forma cclica, el microbilogo y el infectlogo se alternan en la direccin de stos. Debo reconocer que esta visin, fcilmente defendible desde un punto de vista conceptual, choca con la cultura reinante, la tradicin y la permanencia de intereses creados a travs de los aos, al no haber sido capaz el Ministerio de Sanidad de dar respuesta a las pretensiones de una y otra especialidad. La importancia crtica del buen entendimiento entre microbilogos e infectlogos se manifiesta actualmente en los 3 niveles siguientes de asistencia: Diagnstico. El diagnstico especifico de la enfermedad infecciosa se ha hecho hoy ms necesario que nunca. Aspectos no slo estrictamente mdicos sino tambin legales refuerzan esta necesidad. Asimismo, la presin social y la necesidad del mdico de dar respuesta inmediata a un problema agudo, potencialmente grave, hacen que el diagnstico rpido, a tiempo de poder modificar el tratamiento emprico antes que la evolucin del proceso est demasiado avanzada, se haya convertido en un rea de investigacin intensa que ha empezado a dar sus frutos hace tiempo. El buen hacer de la microbiologa en este punto es obvio, y de capital importancia para el clnico. Tratamiento. La teraputica antimicrobiana moderna requiere no slo la identificacin precisa del microorganismo causante de la infeccin, sino tambin conocer su sensibilidad antibitica, tanto cualitativa como cuantitativamente. La evolucin y el desarrollo de los estudios de farmacocintica/farmacodinamia hacen hoy posible optimar el tratamiento antibitico mejorando el pronstico de algunas infecciones nosocomiales graves. De ah la importancia de la buena microbiologa en la determinacin rpida de las concentraciones mnimas inhibitorias y la realizacin, si cabe, de curvas de mortalidad, estudios in vitro de sinergia antibitica y otros, que el clnico requiere con mayor asiduidad, en una era en la que la aparicin de bacterias multirresistentes, o totalmente resistentes a los antibiticos disponibles, constituye en algunas unidades de centros terciarios una necesidad no slo ocasional. Control de la infeccin. En la mayora de los hospitales espaoles, el grupo de control de la infeccin, idealmente parte del servicio integrado de microbiologa e infectologa, necesita de forma continuada para poder despistar y controlar los peridicos brotes de bacterias resistentes, de tcnicas modernas moleculares que permitan el diagnstico y seguimiento de stos. El papel del microbilogo se hace de nuevo manifiesto en esta situacin. La importancia de la infeccin nosocomial, su impacto mdico, econmico, social y, en algunos casos, legal, es obvio y constituye un acicate para le creacin dentro del servicio de microbiologa de un grupo experto en tcnicas moleculares aplicadas a la situacin clnica que demandan nuestros hospitales hoy. Por todo ello, la tarea de la microbiologa es inseparable, al menos funcionalmente, de la infectologa moderna. De ah, es evidente el peligro que entraa la externalizacin de los servicios de microbiologa hospitalarios, moda que infecta a las administraciones de muchos pases europeos. En el trnsito se perderan la rapidez, la necesaria discusin diaria interactiva, el estmulo y, lo ms importante, la constante redefinicin de las necesidades que una y otra disciplina requieren de la otra. A ms largo plazo, la prdida no slo en habilidades asistenciales, sino tambin en el mbito de la investigacin y docencia, es asimismo obvia: imposibilidad para residentes y estudiantes de rotar, de calibrar la naturaleza de la especialidad, de abrirse un camino profesional en la especialidad basado en la interaccin clnica de ambas especialidades, etc. La responsabilidad del infectlogo es, desde esta perspectiva, tan importante como la del microbilogo a la hora de crear un frente comn y conseguir convencer no slo a los administradores, sino tambin a la autoridad sanitaria.

La visin del intensivista Dado que la infeccin se presenta en el mbito de actuacin de mltiples especialidades, la microbiologa clnica debe mantener una estrecha colaboracin con todas ellas. Esta colaboracin es fundamental con la capacitacin especfica en enfermedades infecciosas, y es igualmente destacable, por imprescindible, con las especialidades con alta o importante morbilidad infecciosa, como es la medicina intensiva. Como es bien sabido3-6, las infecciones graves estn presentes en el 20-50% de los pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos (UCI), desarrollando sepsis grave o shock sptico ms de la mitad de estos episodios. Las infecciones suponen un 10-15% como causa de ingreso en dichas unidades mientras que el resto se trata de episodios de infeccin nosocomial, bien de adquisicin en la propia unidad6 o bien de adquisicin hospitalaria, en otra sala de hospitalizacin. Estos episodios de infeccin conllevan, claramente, una mayor mortalidad, una mayor morbilidad y estn asociados, lgicamente, a mayores costes3-5. Es por ello que la Sociedad Espaola de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias (SEMICYUC) form el Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas (GTEI) en el seno de dicha sociedad, que celebra este ao su XX reunin anual, con el objeto de promocionar y favorecer el conocimiento en la patologa infecciosa grave crtica creando la figura del infectlogo intensivista en todas y cada una de las UCI del territorio nacional. Desde entonces, en los servicios de medicina intensiva, hay un cuerpo de conocimiento referido a las enfermedades infecciosas de los pacientes crticos y unos profesionales que realizan su trabajo en torno a ese conocimiento, si bien esta aproximacin, aunque necesaria, no es suficiente, ya que los servicios de microbiologa clnica, piedra angular de la infeccin en todos y cada uno de nuestros hospitales, han incorporado innovaciones tecnolgicas especficas, creciendo en su conocimiento y aumentando la calidad y, especialmente, la rapidez de sus resultados. Su contribucin diaria es insustituible para el diagnstico etiolgico de los procesos infecciosos, la deteccin de brotes de infecciones nosocomiales o el conocimiento de la resistencia antimicrobiana, evitando, sin duda, el tratamiento antibitico inadecuado y, por lo tanto, disminuyendo la mortalidad7. En consecuencia, su relacin con la actividad clnica es y debe de ser innegable, y se hace impensable en la actualidad la existencia hospitalaria de los servicios de medicina intensiva y sus funciones sin la existencia de relaciones intensas con el servicio de microbiologa de cada institucin en el mbito del diagnstico, tratamiento y prevencin de la patologa infecciosa crtica no slo en el mbito asistencial, sino tambin en el docente e investigador. La SEIMC, con un claro enfoque multidisciplinar, no se queda atrs y aprueba la creacin, unos aos ms tarde que el GTEI-SEMICYUC, del Grupo de Estudio de Infecciones en el Paciente Crtico, cuyos objetivos inmediatos son promover la investigacin y el conocimiento, elaborar documentos de consenso con otros grupos o sociedades cientficas y favorecer la docencia y formacin en los aspectos especficos en los que exista inters entre los asociados, siempre desde una perspectiva mltiple y variada donde, adems de intensivistas, participen habitualmente microbilogos, infectlogos, farmacuticos, farmaclogos y todo los profesionales en relacin directa o indirecta con la patologa infecciosa crtica. Si bien el papel de la microbiologa clnica est bien definido en la prctica asistencial rutinaria hospitalaria, actividades como la eleccin del tipo de muestra clnica, la elaboracin de los protocolos de obtencin y transporte de stas, la interpretacin de un diagnstico etiolgico, la informacin de un consejo teraputico, la documentacin y monitorizacin de las resistencias microbianas, la lectura interpretada del antibiograma, el conocimiento de los diferentes mecanismos de resistencias o la elaboracin de resultados7, entre otras, cobran una importancia vital en el mbito del enfermo crtico donde el diagnstico precoz etiolgico adecuado es un asunto de vida o muerte8,9.

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Es bien sabido que, ante un shock sptico, un tratamiento antibitico inadecuado lleva consigo un claro aumento de la mortalidad10, por lo dems evitable. Por otra parte, estamos asistiendo a un aumento de las infecciones por microorganismos multirresistentes en las unidades de pacientes crticos, como consecuencia del desarrollo propio que tiene la medicina, situacin que tambin debe evitarse o, al menos, reducirse al mnimo. Es por todo ello por lo que el papel del microbilogo clnico se hace crucial en el diagnstico y tratamiento del paciente crtico con infeccin grave, ms an con el desarrollo de unidades de sepsis multidisciplinarias, en donde la colaboracin con el intensivista es imprescindible para mejorar el pronstico en estos pacientes. En la prctica, dicha colaboracin se plasma en 2 lneas bsicas de actuacin: a) el uso de tcnicas rpidas, tanto convencionales (tinciones, etc.) como basadas en biologa molecular, que permiten la identificacin precoz de microorganismos11,12, y b) la deteccin de resistencias a los antimicrobianos de forma temprana, bien con el uso de E-test directo13,14 como con tcnicas de amplificacin en tiempo real15. Estas tcnicas, sin duda, slo pueden ser correctamente interpretadas por el microbilogo clnico, lo que hacen necesaria, obligada y primordial su presencia en el hospital durante las 24 h del da. La microbiologa clnica tiene tambin un importante papel en la diferenciacin entre colonizacin e infeccin en el enfermo crtico, en el control de los brotes de infeccin nosocomial16 y en la interpretacin de las pruebas de sensibilidad frente a antimicrobianos17, lo que sin duda va a tener un impacto creciente en el pronstico de determinados enfermos crticos, junto con el consejo teraputico basado en dicha interpretacin. Una vez ms, el papel del microbilogo clnico seguir siendo insustituible en los centros que atienden pacientes crticos7,18. Por lo tanto, el futuro de la microbiologa no debera nunca pasar por la externalizacin de sus actividades, con la casi segura merma de la calidad de los resultados y, por ende, en la atencin del enfermo crtico. Muy en especial, en lo referente a la influencia que sobre la mortalidad podra tener el retraso en los resultados y la no realizacin de tcnicas rpidas, aspectos que sin duda suponen un gran avance en la atencin del enfermo crtico afectado de una infeccin grave con compromiso vital18. Adems de los aspectos asistenciales, la microbiologa clnica tiene una enorme relacin con la docencia, formacin e investigacin en medicina intensiva. Conocer las tcnicas diagnsticas y el tratamiento de las infecciones ms frecuentes en cuidados intensivos, la prevencin y los factores de riesgo de la infeccin nosocomial y sus mtodos de vigilancia, as como el tratamiento de la infeccin grave es uno de los objetivos ms importantes en la formacin del mdico especialista en cuidados crticos, debido a la alta frecuencia, morbilidad y mortalidad que las infecciones, tanto comunitarias como nosocomiales, tienen para estos especialistas. Es por ello que son muchos los intensivistas que, en su perodo de formacin, incorporaron o incorporan una rotacin de al menos 2 o 3 meses en servicios de microbiologa a lo largo de su perodo formativo, hasta el momento de forma voluntaria (sirva de ejemplo el de este autor). Entre otros muchos servicios pioneros en aceptar mdicos intensivistas en formacin citaremos los dirigidos en su da por el Dr. Fernando Baquero en el Hospital Ramn y Cajal y, posteriormente, el Dr. Bouza en el Hospital Gregorio Maran, donde aprendimos la importancia de llevar en mano determinadas muestras para su rpido procesamiento y precoz interpretacin, y que la visita al laboratorio al menos una vez al da, de forma rutinaria, aporta unos beneficios indudables para el paciente. Esta formacin especfica fue el germen, en muchos casos, de la creacin en cada una de las unidades de cuidados intensivos de la figura comentada previamente del infectlogo intensivista. En esta lnea, nuestro grupo tuvo el privilegio de coordinar el proyecto en forma de manual titulado Microbiologa aplicada al paciente crtico, basado en la necesidad de un acercamiento multidisciplinar, apoyando sin duda la creacin de unidades funcionales de atencin al paciente, que permita afrontar su problema desde todos

los ngulos posibles. ste fue el punto de partida de esta obra, que refleja y comienza con la diversidad disciplinaria de los coordinadores y autores de la obra, al combinarse la medicina intensiva con la microbiologa clnica y las enfermedades infecciosas para intentar resolver los problemas del da a da en la atencin al paciente, optimizando la interpretacin de los resultados. En los ltimos aos, la muy buena interrelacin entre la medicina intensiva y la microbiologa clnica se ha plasmado en la puesta en marcha de documentos de consenso de muy diversa ndole, bien en patologa especfica en cuidados crticos o bien en la patologa que tuviera campos comunes con otras determinadas especialidades19,20. Conocer el mtodo y las bases cientficas de la prctica clnica, disear, elaborar y presentar trabajos de investigacin, preparar trabajos para su publicacin, junto con la realizacin de ensayos clnicos, debe basarse en el trabajo de equipos de investigacin en los que, por lo que al rea de la infeccin crtica se refiere, siempre el especialista en microbiologa clnica debe estar presente, participando en todos los procesos y, por supuesto, en la autora de los trabajos publicados de una forma paritaria, prctica que nuestro grupo lleva realizando desde sus inicios. De hecho, no es nada despreciable el nmero cada vez ms creciente de especialistas en medicina intensiva que realizan su tesis doctoral en los departamentos de microbiologa en las distintas universidades espaolas. De la actividad conjunta y coordinada de ambas disciplinas solamente puede esperarse una potenciacin de stas, tanto en la propia estructura del hospital como en el nivel institucional o administrativo y, sobre todo, en el pronstico del paciente. Las lgicas preocupaciones por el futuro de los laboratorios de microbiologa expresadas por los profesionales sern siempre compartidas y apoyadas por los especialistas que atienden al enfermo crtico no slo en el mbito de cada hospital, sino en las instituciones conjuntas que nos representan, como la SEIMC. Sin duda, el soporte y consejo microbiolgico deben estar disponibles las 24 h del da, ya que el diagnstico infeccioso objetivo y precoz, y el conocimiento de los resultados de las pruebas de sensibilidad microbiana llevan consigo mejores resultados teraputicos, y ayudan a una poltica antibitica local correcta y al control epidemiolgico adecuado, tanto de la flora endgena como de la ecologa microbiana de las propias unidades de medicina intensiva (tabla 1). Por lo tanto, el intercambio de informacin y conocimientos entre el microbilogo y el intensivista es de gran utilidad y es mejor realizarlo personalmente que a travs de sistemas informticos, por lo que la existencia del microbilogo clnico intensivista de cabecera es actualmente una realidad necesaria a potenciar en cada uno de nuestros hospitales. La visin desde pediatra La pediatra necesita a la microbiologa. Y como en toda situacin de necesidad, se pueden dar diferentes relaciones entre las partes: de dependencia, de soporte, de complementariedad, de indiferencia aparente, de insatisfaccin, etc. Algo parecido le ocurre a la pediatra con el diagnstico por la imagen y con los anlisis clnicos. En esta seccin del artculo, se hace una serie de reflexiones personales, basadas en la experiencia profesional del autor, acerca de cmo se han desarrollado estas relaciones hasta el presente, algunos aspectos a mejorar y, a la luz de los cambios (tecnolgicos y de otros tipos) que se han producido en ambas especialidades, cmo aprovechar stos para conseguir una sinergia que redunde, en ltima instancia, en la mejor atencin al nio enfermo. Este autor ha tenido la inmensa suerte de poder disfrutar de la microbiologa, con la microbiologa y por la microbiologa. Si tenemos en cuenta que soy un pediatra hospitalario con una especial dedicacin a las enfermedades infecciosas, la experiencia ha sido ptima. En mi relacin con los microbilogos he aprendido mucho (en concreto, muchsimo; fuera de mi rea de conocimiento principal, de quien ms en mi experiencia profesional) sobre las infecciones que

E. Bouza Santiago et al / Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010;28(Supl 3):39-44 Tabla 1 reas de colaboracin entre el intensivista y el microbilogo clnico Nivel asistencial Servicio no externalizado Atencin de 24 h al da Soporte de conocimiento para evitar tratamientos inadecuados Emisin rpida de resultados Potenciacin de tcnicas rpidas Participacin en unidades clnicas de sepsis Ayuda en distinguir entre colonizacin e infeccin Soporte para la prevencin de brotes nosocomiales de infeccin por microorganismos multirresistentes Consejo sobre la eleccin de la muestra diagnstica ms adecuada Elaboracin de protocolos de obtencin y transporte de muestras aplicados a la UCI Interpretacin de los resultados para establecer el diagnstico etiolgico Consejo teraputico Conocimiento de la epidemiologa local mediante tcnicas discriminativas Lectura interpretada del antibiograma y de las CMI en el contexto clnico Conocimiento de los diferentes mecanismos de resistencia prevalentes a nivel local Nivel formativo y docente Formacin del especialista en medicina intensiva (rotaciones por microbiologa) Participacin en los programas de doctorado Participacin en la formacin continuada del intensivista Colaboracin en documentos de consenso y protocolos multidisciplinares Nivel investigador Aportar bases cientficas a la prctica clnica del intensivista Disear, elaborar y presentar trabajos de investigacin Preparar trabajos para su publicacin Participacin en ensayos clnicos Promover y dirigir la realizacin de tesis doctorales CMI: concentraciones mnimas inhibitorias; UCI: unidad de cuidados intensivos.

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interesan a mis pacientes, y tanto mi capacidad diagnstica como de investigacin y, por tanto, los nios como objetivo ltimo se han beneficiado enormemente de esa relacin. Pero no me cabe duda de que la microbiologa tambin tiene mucho que recibir de la pediatra. Aunque no tengo autoridad suficiente para decirlo, ya que estoy en el otro lado del campo de juego, creo que la microbiologa, para ser completa, para realizarse en el sentido filosfico de la expresin necesita de la pediatra: aprende, crece, progresa y mejora con la pediatra. Las enfermedades infecciosas son muy frecuentes y diversas en los nios, desde los virus respiratorios, gastrointestinales, meningoencefalticos, exantemticos, agentes causales de cuadros febriles, etc., hasta las bacterias de toda ndole, responsables de infecciones en cualquier parte del cuerpo, con patrones de resistencias cambiantes, pasando por el protagonismo creciente de las enfermedades parasitarias y fngicas en la poblacin peditrica. Qu ms puede pedir un microbilogo (o equipo de microbilogos) desde el punto de vista de justificacin de su necesidad como especialista? Por otra parte, el espectro de pruebas microbiolgicas que solicitamos los pediatras es amplsimo: pruebas de diagnstico rpido (particularmente atractivas en nuestro campo); microbiologa convencional con su serologa, bacteriologa, micobacteriologa, parasitologa y micologa; anlisis de cidos nucleicos y otros tipos de estudios de biologa molecular, entre otras. Nada de la microbiologa es ajeno a las necesidades reales de la pediatra. Y la pediatra, si se quiere y sabe entender as, es un magnfico acicate para la microbiologa; una inagotable fuente de estmulos para el desarrollo y progreso de la microbiologa, tanto en lo referente a un servicio de microbiologa concreto, como de la especialidad como disciplina mdica y cientfica. As, una caracterstica nica de la especialidad de pediatra es que resume la prctica totalidad de las especialidades mdicas, que abarca la mayora de los mbitos de actuacin de la medicina: urgencias, cuidados intensivos, ciruga, inmunodeficiencias, oncologa, etc. Adems, en la edad peditrica se producen variados y rpidos cambios, de manera que podramos decir que prestamos asistencia a muchos tipos de paciente: feto, neonato, lactante, nio pequeo, escolar, adolescente. Por con-

siguiente, teniendo en cuenta que la microbiologa es una especialidad transversal, los requerimientos en el campo del diagnstico microbiolgico son extraordinarios. Los pediatras empezamos necesitando de los microbilogos ya antes de que nazcan los nios (infecciones congnitas), en el momento del nacimiento y primeros das de vida (infecciones perinatales y neonatales), cuando tiene su primer episodio febril de lactante (virasis banal?, sepsis?, infeccin urinaria?), cuando pilla la primera bronquiolitis, y as sucesivamente. Y no los soltamos hasta que nos ayudan con un empiema, una infeccin del catter de un nio con leucemia, una neurocisticercosis o un paludismo en un inmigrante, o cuando adquieren una enfermedad de transmisin sexual en el curso de un abuso o de una inconsciencia de adolescente. Por todo esto, como vivencia personal y profesional del pediatra, recibimos con satisfaccin un resultado de serologa que excluye un diagnstico desagradable y, por el contrario, nos supone una gran ayuda un hemocultivo o una investigacin virolgica positiva en muchos casos comprometidos. Pero para que, como reza el dicho, de la necesidad se haga virtud, es imprescindible una estrecha relacin entre microbilogos y pediatras. Un dilogo constante, una planificacin coherente, una ayuda mutua para comprender las posibilidades de unos y los requerimientos de otros, de manera recproca. La colaboracin entre ambas especialidades para decidir qu pruebas, cundo solicitarlas, cmo recoger el espcimen, qu cantidad de muestra es crucial. Y la confianza y respeto entre los facultativos es la clave para lograr los mejores resultados, para obtener el mximo provecho en bien de los pacientes que, no lo olvidemos, es el primum movens de nuestra actuacin como mdicos, en este caso nios de todas las edades. A ttulo particular, puedo enumerar algunos ejemplos paradigmticos vividos entre el Servicio de Microbiologa y el de Pediatra del Hospital Universitario Germans Trias i Pujol: diagnstico de una infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana con todos los medios imprescindibles cuando se precisa; investigacin minuciosa de cualquier posible infeccin congnita; puesta a punto de las tcnicas ms novedosas para el diagnstico de infecciones difciles de identificar; notificacin inmediata y personalizada de los resultados positivos que suponen una urgencia diagnstica, como hemocultivos, estudios de lquido cefalorraqudeo, infecciones en inmunodeprimidos, entre otros; ayudas en la interpretacin de estudios de sensibilidad antibitica peliagudos y en la toma de decisin de cul es la mejor opcin teraputica ante infecciones complejas; publicaciones cientficas de alto nivel surgidas de estudios clnicos planificados y realizados conjuntamente21,22. Son slo algunos ejemplos, cada uno con una situacin real detrs fcilmente identificable por m, que pretenden evidenciar los beneficios de la colaboracin cercana y generosa. Tambin para alertar acerca de lo que se pierde cuando no se aprovechan estas oportunidades que nos brinda nuestro sistema sanitario. Para finalizar, un comentario sobre una prctica ocasional (o no tanto) que supone un grave perjuicio para la adecuada atencin a los pacientes con problemas infecciosos: la externalizacin de los servicios de microbiologa hospitalarios. Este distanciamiento, que impide la comunicacin directa y entorpece la relacin entre profesionales que tienen un mismo objetivo, es un error conceptual y una mala prctica mdica, que difcilmente se puede justificar en aras de mejorar la eficiencia; la eficiencia slo mejora si la relacin entre eficacia y coste aumenta, y eso no es posible si se reduce la relacin entre los facultativos implicados en la atencin del enfermo. Cuantas ms veces nos veamos, cuanto ms hablemos, cuanto mayor sea la informacin que compartamos, mejor ser el resultado de nuestra actuacin mdica. En la misma lnea de riesgos futuros aparecen los nuevos planes de troncalidad que afectan a diversas especialidades, entre ellas la pediatra y la microbiologa. Es una incgnita si dichos planes van a suponer un avance o un retroceso; en cualquier caso, queda claro que los pediatras necesitan microbilogos competentes para desarrollar bien su labor, y viceversa.

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