Escrito por Fernando Roldn Epidemiologa Patogenia Clnica Deteccin precoz Diagnstico Estadiaje Tratamiento Pronstico Bibliografa

I.- EPIDEMIOLOGIA
El cancer de ovario ocupa el 6 lugar entre las neoplasias malignas que afectan a la mujer, y supone el 4% del total. Es la causa ms frecuente de muerte de las neoplasias malignas ginecolgicas y la 5 por cancer en la mujer. Su incidencia es mayor en los paises industrializados (Amrica del Norte y Europa), siendo en Espaa de 5 casos por cada 100.000 habitantes.

II.- PATOGENIA
A) Factores Ambientales: 1. Dieta rica en grasa animal. 2. Tabaco. 3. Productos qumicos: uso de polvos de talco en regin perineal. B) Factores Genticos y Familiares: 1. Amplificacin y expresin excesiva de los oncogenes HER-2/neu y c-myc. 2. Mutacin del gen supresor de tumor p53. C) Factores Hormonales: 1. Nuliparidad.

2. Sndrome del ovario poliqustico. 3. Tratamientos de esterilidad con inductores de la ovulacin, en concreto con gonadotropina menopusica humana (HMG), actualmente en estudio.

III.- CLINICA
La sintomatologa con la que puede manifestarse el cncer de ovario puede ser muy variada: 1. Asintomtica, como hallazgo casual en una revisin ginecolgica. 2. Palpacin de masa abdominal. 3. Hinchazn abdominal, sensacin de peso o de distensin. 4. Dolor en fosas iliacas o hipogastrio. 5. Metrorragia, desarreglos menstruales. 6. Trastornos digestivos: dispepsia, flatulencia... 7. Trastornos urinarios: incontinencia...

IV.- SCREENING O DETECCION PRECOZ

A pesar de que el cncer de ovario constituye uno de los mayores retos de la ginecologa actual, su deteccin precoz continua siendo un problema no resuelto. Sin embargo, cualquier esfuerzo orientado al reconocimiento precoz de los tumores ovricos es fundamental, por cuanto un 70% de casos se diagnostican en estadios avanzados, con unos ndices de supervivencia a los 5 aos no superiores al 15-35%. Se desconoce, hoy por hoy, la historia natural del cncer de ovario, as como tampoco se ha definido la existencia de formas histolgicas precursoras, por lo que el diagnstico precoz es en realidad un diagnstico temprano. En la actualidad, el cncer de ovario no es tributario de un cribado poblacional debido a su escasa prevalencia y ausencia de medios diagnsticos fiables. En consecuencia, puede intentarse una deteccin temprana mediante la aplicacin de medidas diagnsticas de forma selectiva, sobre todo en grupos de riesgo.

Se definen como grupos de riesgo: 1. Historia familiar y antecedentes de tumores hereditarios. 2. Edad (45-65 aos, grupos de edad de mxima incidencia). 3. Nuliparidad. 4. Induccin de la ovulacin en reproduccin asistida (factor en estudio). Existen tres tipos diferentes de sndrome hereditario: 1. Cncer de ovario con localizacin especfica. 2. Cncer de ovario asociado a cncer de mama. 3. Forma hereditaria de cncer de ovario, mama, endometrio, colon, estmago y tracto urinario (sndrome de Lynch II). A) MEDIDAS DE PREVENCION 1. Anticonceptivos orales: su uso durante 4 aos o ms ejerce un efecto protector. 2. Extirpacin de los ovarios, de forma complementaria a la realizacin de una histerectoma por otra causa, a partir de los 45 aos, previo consentimiento informado y orientacin respecto al tratamiento hormonal sustitutivo. 3. En el sndrome de cncer de ovario hereditario (gentico) est justificada la prctica de una ovariectoma bilateral, en mujeres que hayan cumplido su deseo reproductor. B) METODOS DE DETECCION PRECOZ (GRUPOS DE RIESGO) Las tcnicas que se estn utilizando actualmente son: 1. Ecografa transvaginal. Los criterios endosonogrficos propuestos para la valoracin del riesgo neoplsico son: a) Tamao del tumor. b) Heteroecogenicidad (slido qustico). c) Presencia de tabiques (gruesos y/o irregulares). d) Crecimiento endo y exoftico (excrecencias papilares intraqusticas o extraqusticas)

e) Componente slido tumoral. f) Bilateralidad. g) Presencia de ascitis. 2. Doppler color. Los patrones fluxomtricos empleados para la validacin de la naturaleza maligna de las masas tumorales ovricas son: a) Disminucin de los ndices de Resistencia (IR) y de Pulsatilidad (IP) en arterias ovricas (IR < 0,40; IP < 0,80). b) Objetivacin de vasos capsulares e intratumorales (septos y papilas) neoformados. c) Objetivacin de vasos intramurales neoformados. d) Visin global del arbol vascular (flow mapping), incluyendo la valoracin venosa. 3. Marcadores sricos tumorales (CA 125). La determinacin del CA 125 ha demostrado ser til en la valoracin de las masas ovricas en la mujer postmenopusica, pero su eficacia diagnstica es inferior en la premenopausia, debido a las mltiples situaciones clnicas benignas que suelen cursar con niveles elevados de dicho marcador. Se consideran patolgicos los valores > 35 U/ml en las mujeres postmenopusicas. C) METODOLOGIA DE ESTUDIO En presencia de una tumoracin anexial deber realizarse una aproximacin al diagnstico de naturaleza y valoracin del riesgo neoplsico de acuerdo con los siguientes factores: 1. Edad y estado menopusico. 2. Tamao de la tumoracin. 3. Aspecto ecogrfico. 4. Presencia o ausencia de sntomas. 5. Carcter uni o bilateral de la lesin. 6. Nivel de CA 125. El riesgo de que una tumoracin ovrica sea maligna es de alrededor de un 13% en la premenopausia y de un 45% en la postmenopausia. La posibilidad de malignizacin aumenta directamente con la edad.

En las pacientes premenopusicas, los criterios de benignidad ecogrfica son: - Tumoraciones qusticas simples < 80 mm. - Tumoraciones qusticas tabicadas no complejas < 50 mm. El tamao tumoral se considera, por s mismo, un factor de riesgo. Si se efecta el estudio de los marcadores tumorales (CA 125), se estiman como positivos los valores situados por encima de 65 UI/ml, dada la condicin premenopusica de la paciente. Ante una formacin ovrica de naturaleza qustica < 80 mm, descubierta accidentalmente en una mujer premenopusica, puede adoptarse una conducta expectante, puesto que un 70% regresan espontaneamente, o practicar una supresin ovrica con anticonceptivos orales. En el plazo de 3 meses se realizara un control ultrasonogrfico vaginal, la aparicin de cambios significativos o la persistencia de la tumoracin son indicaciones para proseguir el estudio. En las pacientes postmenopusicas, la presencia de una tumoracin anexial obliga a la realizacin de una valoracin laparoscpica/laparotmica. La excepcin podra ser la formacin qustica simple unilocular < 5 cm, asintomtica, detectada por ecografa y asociada a niveles normales de CA 125. Los quistes simples < 5 cm no son infrecuentes en la postmenopausia y excepcionalmente corresponden a procesos de naturaleza maligna, por lo que es adecuada la adopcin de una conducta expectante y control ecogrfico de su evolucin. En la postmenopausia, la determinacin srica de CA 125 en asociacin a la valoracin ecogrfica de la masa anexial, posee una sensibilidad diagnstica para el carcinoma de ovario del 97% con una especificidad del 78%.

V.- DIAGNOSTICO
Las pruebas a realizar son las siguientes: 1. Historia clnica y exploracin fsica: general y ginecolgica. 2. Analtica general de sangre: Bioqumica (enzimas hepticas, LDH, fosfatasa alcalina, proteinas, iones,...); Balance hematolgico (hemograma y estudio de coagulacin). 3. Ecografa ginecolgica (Criterios de presunta malignidad): - Tumor mixto, slido-qustico.

- Multiloculacin y/o patrn externo abigarrado. - Excrecencias papilares intra o extraqusticas. - Neovascularizacin anrquica capsular. - Areas de necrosis tumoral. - Lquido endoqustico oscuro, sanguinolento o mucinoso espeso. - Bilateralidad. - Invasin de estructuras vecinas. - Presencia de lquido asctico. 4. Marcadores tumorales: - CA 125: tumores de extirpe epitelial (niveles > 65 UI/ml en la premenopausia; niveles > 35 UI/ml en la postmenopausia). - CA 19,9: tumores mucinosos. - Antgeno carcinoembrionario (CEA): tumores de clulas germinales. - Alfa fetoproteina: tumores del seno endodrmico. - B-HCG: coriocarcinoma 5. Tomografa axial computarizada (TAC) abdomino-plvica: nos ayuda a confirmar el diagnstico y completar el estudio de extensin: compromiso de estructuras vecinas (vejiga, ureteres, recto-sigma, colon, intestino delgado, epipln...); presencia de metstasis peritoneales, hepticas, renales, adenopatas paraarticas. 6. Laparoscopia/Laparotoma exploradora:
- En caso de duda, nos permite realizar el diagnstico (visualizacin de la tumoracin y sus caractersticas; prctica de una biopsia peroperatoria), y al mismo tiempo aplicar el tratamiento quirrgico.

- En la carcinomatosis ovrica peritoneal: Laparotoma de estadiaje y realizacin de biopsias para conocer el tipo histolgico de cara al tratamiento (Quimioterapia, Radioterapia). 7. Como complemento del estudio de extensin podemos realizar: a) Ecografa abdomino-heptica: complementa el TAC abdominal (metstasis hepticas,

renales, adenopatas paraarticas,...). b) Enema opaco. Rectocolonoscopia. c) Urografa de eliminacin. d) Radiografa simple de torax.

VI.- ESTADIAJE DEL CANCER DE OVARIO (SEGUN LA F.I.G.O.)

Estadio I: Tumor limitado a los ovarios. - Ia: El tumor afecta a un solo ovario y no hay ascitis. No existe tumor en la superficie externa, cpsula ntegra. - Ib: El tumor afecta a ambos ovarios y no hay ascitis. No existe tumor en la superficie externa, cpsula ntegra. - Ic: El tumor afecta a uno o ambos ovarios, con tumor en la superficie, o con cpsula rota, o con ascitis conteniendo clulas malignas o con lavado peritoneal positivo. Estadio II: Tumor en uno o ambos ovarios con extensin plvica. - IIa: Extensin y/o metstasis al tero y/o trompas. - IIb: Extensin a otros tejidos plvicos. - IIc: Tumor IIa o IIb con tumor en la superficie, o con cpsula rota o con ascitis conteniendo clulas malignas o con lavado peritoneal positivo. Estadio III: Tumor en uno o ambos ovarios con implantes fuera de la pelvis y/o ganglios retroperitoneales o inguinales positivos. Metstasis superficiales hepticas. Tumor limitado a la pelvis menor, pero con extensin histolgicamente comprobada al intestino delgado o epiplon. - IIIa: Tumor limitado a la pelvis menor con ganglios negativos, pero con afectacin microscpica de las superficies peritoneales abdominales. - IIIb: Tumor en uno o ambos ovarios con implantes neoplsicos en la superficie peritoneal que no excedan de 2 cm. Ganglios negativos. - IIIc: Implantes en abdomen de ms de 2 cm y/o ganglios retroperitoneales o inguinales positivos.

Estadio IV: Tumor en uno o ambos ovarios con metastasis a distancia. Si existe derrame pleural debe ser citolgicamente positivo. Metstasis hepticas intraparenquimatosas.

VII.- TRATAMIENTO
A) TUMORES BORDERLINE Se trata de tumores de bajo potencial maligno, habitualmente limitados a uno o ambos ovarios y con cpsula intacta (Estadios Ia y Ib). Representan alrededor del 12% de todos los canceres de ovario. Los tipos histolgicos ms frecuentes son los tumores serosos y mucinosos. El tratamiento estndar consiste en la histerectomia abdominal total con salpingooforectoma bilateral. En el caso de pacientes jvenes con deseo reproductivo es posible realizar una ciruga conservadora: - Estadio Ia: Anexectoma unilateral + cua del ovario contralateral. - Estadio Ib: Anexectoma bilateral. A continuacin, se le aconsejar embarazarse con prontitud, y en el caso de habersele practicado una anexectoma bilateral se realizar una fecundacin in vitro con donacin de ovocitos. Despus se proceder a completar la ciruga. La aplicacin de tratamiento adyuvante (Quimioterapia) en estas pacientes sigue siendo un tema controvertido. Chambers y cols. (1988) despus de una revisin de 94 pacientes llegan a la conclusin de que estas enfermas no se benefician del tratamiento adyuvante. Sin embargo, Fort y cols. (1989) estudian un grupo de 48 pacientes apreciando que el tratamiento adyuvante puede disminuir la aparicin de recidivas.

B) TUMORES INVASIVOS DE EXTIRPE EPITELIAL * Estadios I y II 1. Ciruga de eleccin: Histerectoma total con anexectoma bilateral + Linfadenectoma plvica + Apendicectoma + Omentectoma + Citologa del lquido peritoneal.

2. Quimioterapia: - Cisplatino + Ciclofosfamida / 6 ciclos. - Carboplatino (2 linea). 3. Radioterapia abdmino-plvica: en pacientes con enfermedad residual menor o igual a 2 cm y tumores de grado histolgico I o II, en centros con experiencia, se aplica en lugar de la quimioterapia,. * Estadios III y IV 1. Ciruga citorreductora: consiste en extirpar la mayor cantidad posible de neoplasia, con la intencin de que el tumor residual sea el menor posible (inferior a 2 cm), por encima de 2 cm el pronstico empeora. Este tipo de ciruga es muy agresiva, por lo que en algunos casos, se prefiere administrar primero 3 ciclos de quimioterapia, y a continuacin, realizar una ciruga de rescate, prosiguiendo con otros 3 6 ciclos de quimioterapia. 2. Quimioterapia: - Cisplatino + Ciclofosfamida / 6 a 12 ciclos. - Carboplatino (2 linea). 3. Radioterapia abdmino-plvica: (mismo criterio que en estadios I y II). 4. Second look: tras 6 ciclos de quimioterapia se practica una laparotoma con la intencin de comprobar si existe enfermedad residual de cara a los futuros tratamientos y al pronstico de la paciente. Si queda enfermedad residual > 2 cm se administraran 6 ciclos de quimioterapia de 2 linea (Carboplatino). En casos seleccionados se puede aplicar quimioterapia intraperitoneal. Si la enfermedad residual es microscpica o < 2 cm se aplicar radioterapia abdominoplvica u otros 6 ciclos de quimioterapia (Cisplatino o Carboplatino). Si no queda enfermedad residual se realizar un seguimiento de la paciente mediante marcadores tumorales y pruebas radiolgicas. C) TUMORES MALIGNOS DE CELULAS GERMINALES Representan entre un 5 y un 15% de los canceres ovricos, aunque en las mujeres de menos de 20 aos la proporcin es del 75%. La edad media de aparicin es entre los 14 y 22 aos. * Estadio Ia 1. Tratamiento quirurgico: Anexectoma unilateral + Cua ovario contralateral (opcional

segn la extirpe tumoral). 2. Quimioterapia: Bleomicina + Etopsido + Cisplatino (BEP) / 3-6 ciclos. * Estadios Ib a III (Deseo de fertilidad) 1. Ciruga conservadora: extirpacin de la masa tumoral respetando el utero y tejido ovrico posible para FIV posterior. 2. Quimioterapia: Bleomicina + Etopsido + Cisplatino (BEP) / 6-12 ciclos. * Estadios Ib a III (Sin deseo de fertilidad) 1. Ciruga radical: Histerectoma abdominal total + anexectoma bilateral + linfadenectoma plvica + Omentectoma + Apendicectoma + Citologa del lquido peritoneal. 2. Quimioterapia: BEP / 6-12 ciclos. 3. Radioterapia abdomino-plvica: slo el disgerminoma es radiosensible.

VIII.- PRONOSTICO
En los tumores epiteliales malignos, la supervivencia a los 5 aos es: - Estadio I: 72,8%. - Estadio II: 46,3%. - Estadio III: 17,2%. - Estadio IV: 4,8%. El estadio clnico es seguramente el dato ms importante para el pronstico de la enfermedad, junto con el grado histolgico de diferenciacin del tumor. La supervivencia en las pacientes con ganglios positivos fue del 18,2% frente al 64,3% en las pacientes con ganglios negativos. En los tumores de celulas germinales el pronstico suele ser mejor debido a que son muy quimiosensibles. As, la supervivencia a los 5 aos en los disgerminomas es:

- Estadio I: 95-100%. - Estadios II a IV: 80-90%. En el teratoma inmaduro, tumor del saco vitelino, carcinoma embrionario y corioepitelioma, la supervivencia a los 5 aos es: - Estadio I: 90-95%. - Estadios II a IV: 50%.

IX.- BIBLIOGRAFIA
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