Bases para la interpretacin del Bases para la interpretacin del equilibrio cido-base equilibrio cido-base

Dr. Luis A. Ramos Gmez Servicio de Medicina Intensiva Hospital General e La Palma

Objetivos
Entender los principios bsicos del balance cido-base Sistematizar la interpretacin de la gasometra arterial

Balance cido-base
Revisin
pH:
Medida de la acidez o alcalinidad de una solucin Inversamente proporcional a [H+] [H+] pH [H+] pH pH normal: 7,35-7,45 pH = 7,40: [H+] = 40 nmol/L pH = - log [H+] = 7,40 pH < 7,35: acidemia pH > 7,45: alcalemia pH < 6,80 o pH > 7,80: incompatibles con la vida

Componentes del balance cidobase

pH
Valor medido de la acidez o alcalinidad Rango normal: 7,35 - 7,45 Acidosis: pH < 7,35 Alcalosis: pH > 7,45

PaCO2

Valor medido de la presin parcial de CO2 disuelto Componente respiratorio del BAB Rango normal: 35 - 45 mmHg Acidosis respiratoria: PaCO2 > 45 mmHg Alcalosis respiratoria: PaCO2 < 35 mmHg Valor calculado de la cantidad de bicarbonato Componente metablico o renal del BAB Rango normal: 22 - 26 mEq/L Acidosis metablica: CO3H- < 22 mEq/L Alcalosis metablica: CO3H- > 26 mEq/L Valor calculado del exceso o defecto de bicarbonato respecto al valor normal Rango normal: -2 a +2 mEq/L

CO3H-

E.B. (Exceso de Bases)

Balance cido-base
Regulacin
Mecanismos de amortiguacin o tamponamiento entre los sistemas respiratorio y renal pH balanceado CO2 + H2O CO3H2 CO3H- + H+ Ecuacin de Henderson-Hasselbalch
[H+] = 24 x (PCO2 / [CO3H-]) pH = [CO3H-] / PCO2 pH = rin (metablico) / pulmn (respiratorio)

Acidosis
pH CO3H PCO2

Alcalosis
pH CO3H PCO2

Henderson

Hasselbalch

[H+] = 24 x (PCO2 / [CO3H-])

Balance cido-base
Componente respiratorio o pulmonar
La excrecin de CO2 es regulada por los pulmones CO2 + H2O CO3H2

Alteracin primaria: PCO2

PCO2 PCO2 CO3H2 CO3H2 pH pH

Respuesta compensadora frente a trastornos de CO3H- (rpida)

CO3H CO3H pH pH excrecin CO2 excrecin CO2 PCO2 PCO2 pH pH

Balance cido-base
Componente metablico o renal
La excrecin de CO3H- es regulada por los riones CO3H2 CO3H- + H+

Alteracin primaria: [CO3H-]

[CO3H-] [CO3H-] pH pH

Respuesta compensadora frente a trastornos de PCO2 (lenta)

PCO2 PCO2 pH pH excrecin CO3H excrecin CO3H [CO3H-] [CO3H-] pH pH

Alteraciones cido-base
Acidosis respiratoria
Definicin
pH < 7,35 PaCO2 > 45 mmHg

Etiologa
Hipoventilacin
Depresin del SNC: lesin neurolgica, drogas Debilidad de la musculatura respiratoria Traumatismo torcico, distensin abdominal

Alteraciones cido-base
Alcalosis respiratoria
Definicin
pH > 7,45 PaCO2 < 35 mmHg

Etiologa
Hiperventilacin
Respuesta fisiolgica al dolor, ansiedad o miedo Aumento de las demandas metablicas: fiebre, sepsis Estimulantes respiratorios Lesin del SNC Hipoxemia

Alteraciones cido-base
Acidosis metablica
Definicin
pH < 7,35 CO3H- < 22 mEq/L

Etiologa
Dficit de base o exceso de cido Diarreas, fstula intestinal Fallo renal Cetoacidosis diabtica Acidosis lctica: shock

Alteraciones cido-base
Alcalosis metablica
Definicin
pH > 7,45 CO3H- > 26 mEq/L

Etiologa
Exceso de base o prdida de cido Uso excesivo de bicarbonato o lactato Vmitos prolongados, aspiracin gstrica Uso de diurticos

Evaluacin del balance cido-base

Componentes cido-base: pH, PaCO2, CO3HPaso 1
Identificar si el pH, PaCO2 y CO3H- son normales o anormales y etiquetar cada componente como normal, acidosis o alcalosis

Paso 2
Si el resultado es anormal, determinar si la anormalidad es metablica o respiratoria

Paso 1 para la evaluacin A-B

pH 7,30 (7,35 - 7,45) ACIDOSIS

PaCO2

55

(35 - 45 mmHg)

ACIDOSIS

CO3H-

26

(22 - 26 mEq/L)

NORMAL

Los dos valores que coinciden determinan cual es el problema En este caso, es una ACIDOSIS

Paso 2 para la evaluacin A-B

pH 7,30 (7,35 - 7,45) ACIDOSIS

PaCO2

55

(35 - 45 mmHg) RESPIRATORIA

CO3H-

26

(22 - 26 mEq/L)

METABOLICA

Correlacionar las dos anormalidades: acidosis + respiratoria = ACIDOSIS RESPIRATORIA

CASO 1

Varn de 55 aos con obstruccin intestinal. Ha presentado vmitos repetidos durante varias horas a pesar del uso de antiemticos. Su gasometra arterial muestra: pH: 7,50; PaCO2: 42 mmHg; CO3H-: 33 mEq/L

Paso 1

pH PaCO2 CO3HPaso 2

7,50 42 33

(7,35 - 7,45) (35 - 45 mmHg) (22 - 26 mEq/L)

ALCALOSIS

ALCALOSIS NORMAL ALCALOSIS

pH PaCO2 CO3H-

7,50 42 33

(7,35 - 7,45)

ALCALOSIS

(35 - 45 mmHg) RESPIRATORIA (22 - 26 mEq/L)

METABOLICA

ALCALOSIS METABOLICA

CASO 2

Mujer de 55 aos con sepsis. Su gasometra arterial muestra: pH: 7,31; PaCO2: 39 mmHg; CO3H-: 17 mEq/L

Paso 1

pH PaCO2 CO3HPaso 2

7,31 39 17

(7,35 - 7,45) (35 - 45 mmHg) (22 - 26 mEq/L)

ACIDOSIS

ACIDOSIS NORMAL ACIDOSIS

pH PaCO2 CO3H-

7,31 39 17

(7,35 - 7,45)

ACIDOSIS

(35 - 45 mmHg) RESPIRATORIA (22 - 26 mEq/L)

METABOLICA

ACIDOSIS METABOLICA

CASO 3

Varn de 25 aos con sobredosis de herona. Su gasometra arterial muestra: pH: 7,25; PaCO2: 68 mmHg; CO3H-: 24 mEq/L

Paso 1

pH PaCO2 CO3HPaso 2

7,25 68 24

(7,35 - 7,45) (35 - 45 mmHg) (22 - 26 mEq/L)

ACIDOSIS

ACIDOSIS ACIDOSIS NORMAL

pH PaCO2 CO3H-

7,25 68 24

(7,35 - 7,45)

ACIDOSIS

(35 - 45 mmHg) RESPIRATORIA (22 - 26 mEq/L)

METABOLICA

ACIDOSIS RESPIRATORIA

CASO 4

Mujer de 34 aos con tirotoxicosis. Su gasometra arterial muestra: pH: 7,50; PaCO2: 30 mmHg; CO3H-: 24 mEq/L

Paso 1

pH PaCO2 CO3HPaso 2

7,50 30 24

(7,35 - 7,45) (35 - 45 mmHg) (22 - 26 mEq/L)

ALCALOSIS

ALCALOSIS ALCALOSIS NORMAL

pH PaCO2 CO3H-

7,50 30 24

(7,35 - 7,45)

ALCALOSIS

(35 - 45 mmHg) RESPIRATORIA (22 - 26 mEq/L)

METABOLICA

ALCALOSIS RESPIRATORIA

Trastornos EAB descompensados

pH anormal Bajo Bajo Alto Alto Existe Acidosis Acidosis Alcalosis Alcalosis PaCO2 es CO3H- es Alta Normal Baja Normal Normal Bajo Normal Alto Diagnstico Acidosis respiratoria Acidosis metablica Alcalosis respiratoria Alcalosis metablica

Trastornos respiratorios: pH y PaCO2 desviados en direcciones opuestas Trastornos metablicos: pH y CO3H- desviados en la misma direccin

Compensacin del equilibrio A-B

La compensacin tiempo de evolucin del trastorno AB Objetivo: retorno del pH al rango normal
Compensacin respiratoria de una anomala metablica: rpida (minutos) Compensacin metablica de una anomala respiratoria: lenta (horas)

Anormalidad de PaCO2 y CO3HpH anormal: compensacin parcial

existencia de compensacin

pH normalizado: compensacin completa

Estados de compensacin:
Descompensado: an no existe compensacin
pH anormal y PaCO2 o CO3H- normal

Parcialmente compensado: en vas de compensacin

pH, PaCO2 y CO3H- anormales

Completamente compensado: compensacin finalizada

pH normal y PaCO2 y CO3H- anormales

Sobrecompensado: imposible

Evaluacin de la compensacin
Paso 1
Identificar si pH, PaCO2 y CO3H- son normales o anormales y etiquetar cada componente como normal, acidosis o alcalosis

Paso 2
Si PaCO2 y CO3H- son anormales, pero pH est en rango normal, utilizar como pH normal un valor nico de 7,40, en lugar del rango de 7,35 - 7,45
pH < 7,40: acidosis pH > 7,40: alcalosis

Paso 3
Determinar si la anormalidad primaria es metablica o respiratoria

Paso 4
Valorar si el grado de compensacin es completo o parcial
pH normal (7,35 - 7,45) compensacin completa pH anormal (< 7,35 o > 7,45) compensacin parcial

Paso 1 en casos compensados

pH 7,38 (7,35 - 7,45) NORMAL

PaCO2

56

(35 - 45 mmHg)

ACIDOSIS

CO3H-

35

(22 - 26 mEq/L)

ALCALOSIS

La PaCO2 y el CO3H- son anormales, por lo que debe existir algn grado de compensacin

Paso 2 en casos compensados

pH 7,38 (7,40) ACIDOSIS

PaCO2

56

(35 - 45 mmHg)

ACIDOSIS

CO3H-

35

(22 - 26 mEq/L)

ALCALOSIS

Los dos valores que coinciden determinan cual es el problema En este caso, es una ACIDOSIS

Paso 3 en casos compensados

pH 7,38 (7,40) ACIDOSIS

PaCO2

56

(35 - 45 mmHg) RESPIRATORIA

CO3H-

35

(22 - 26 mEq/L)

METABOLICA

Correlacionar las dos anormalidades: acidosis + respiratoria = ACIDOSIS RESPIRATORIA

Paso 4 en casos compensados

pH 7,38 (7,35 - 7,45) C. COMPLETA

PaCO2

56

(35 - 45 mmHg)

ACIDOSIS RESPIRATORIA ALCALOSIS METABOLICA

CO3H-

35

(22 - 26 mEq/L)

Dado que el pH es 7,38, dentro del rango normal (7,35-7,45), existe compensacin completa ACIDOSIS RESPIRATORIA COMPLETAMENTE COMPENSADA

CASO 5

Mujer de 19 aos con traumatismo craneoenceflico. Su gasometra arterial muestra: pH: 7,36; PaCO2: 50 mmHg; CO3H-: 32 mEq/L

Paso 1

pH PaCO2 CO3HPasos 2 - 4

7,36 50 32

(7,35 - 7,45) (35 - 45 mmHg) (22 - 26 mEq/L)

NORMAL ACIDOSIS ALCALOSIS

pH PaCO2 CO3H-

7,36 50 32

(7,40) (7,35 - 7,45)

ACIDOSIS C. COMPLETA ACIDOSIS

(35 - 45 mmHg) RESPIRATORIA (22 - 26 mEq/L)

ALCALOSIS METABOLICA

ACIDOSIS RESPIRATORIA COMPLETAMENTE COMPENSADA

CASO 6

Paciente que muestra la siguiente gasometra arterial : pH: 7,45; PaCO2: 48 mmHg; CO3H-: 28 mEq/L

Paso 1

pH PaCO2 CO3HPasos 2 - 4

7,45 48 28

(7,35 - 7,45) (35 - 45 mmHg) (22 - 26 mEq/L)

NORMAL ACIDOSIS ALCALOSIS

pH PaCO2 CO3 H-

7,45 48 28

(7,40) (7,35 - 7,45)

ALCALOSIS C. COMPLETA ACIDOSIS

(35 - 45 mmHg) RESPIRATORIA (22 - 26 mEq/L)

ALCALOSIS METABOLICA

ALCALOSIS METABOLICA COMPLETAMENTE COMPENSADA

CASO 7

Paciente politraumatizado con alteracin del nivel de consciencia. La gasometra arterial es: pH: 7,33; PaCO2: 62 mmHg; CO3H-: 35 mEq/L

Paso 1

pH PaCO2 CO3HPasos 2 - 4

7,33 62 35

(7,35 - 7,45) (35 - 45 mmHg) (22 - 26 mEq/L)

ACIDOSIS ACIDOSIS ALCALOSIS

pH PaCO2 CO3H-

7,33 62 35

(7,35 - 7,45) (35 - 45 mmHg) (22 - 26 mEq/L)

ACIDOSIS C. PARCIAL ACIDOSIS RESPIRATORIA ALCALOSIS METABOLICA

ACIDOSIS RESPIRATORIA PARCIALMENTE COMPENSADA

CASO 8

Mujer de 54 aos con la siguiente gasometra arterial : pH: 7,29; PaCO2: 30 mmHg; CO3H-: 18 mEq/L

Paso 1

pH PaCO2 CO3HPasos 2 - 4

7,29 30 18

(7,35 - 7,45) (35 - 45 mmHg) (22 - 26 mEq/L)

ACIDOSIS ALCALOSIS ACIDOSIS

pH PaCO2 CO3H-

7,29 30 18

(7,35 - 7,45) (35 - 45 mmHg) (22 - 26 mEq/L)

ACIDOSIS C. PARCIAL ALCALOSIS RESPIRATORIA ACIDOSIS METABOLICA

ACIDOSIS METABOLICA PARCIALMENTE COMPENSADA

Trastorno AB
Gasometra normal

pH
7,35 - 7,45

PaCO2 (mmHg)
35 - 45

CO3H- (mEq/L)
22 - 26

Acidosis respiratoria Descompensada Parcialmente compensada Completamente compensada Alcalosis respiratoria Descompensada Parcialmente compensada Completamente compensada Acidosis metablica Descompensada Parcialmente compensada Completamente compensada Alcalosis metablica Descompensada Parcialmente compensada Completamente compensada Alto Alto Normal Normal Alto Alto Alto Alto Alto Bajo Bajo Normal Normal Baja Baja Bajo Bajo Bajo Alto Alto Normal Baja Baja Baja Normal Bajo Bajo Bajo Bajo Normal Alta Alta Alta Normal Alto Alto

Cambios compensatorios
Trastorno A-B Acidosis respiratoria - Descompensada PaCO2 - Compensada Alcalosis respiratoria - Descompensada PaCO2 - Compensada CO3 H- CO3H- = 0,4 x PaCO2 12 - 15 mEq/L - CO3H- 0,2 x PaCO2 16 - 18 mEq/L CO3 H- CO3H- 0,3 x PaCO2 45 mEq/L - CO3H- 0,1 x PaCO2 30 mEq/L Alteracin primaria Alteracin secundaria Respuesta esperada Nivel de respuesta mxima

Acidosis metablica

CO3H-

PaCO2

- PaCO2 1,2 x [CO3H-]

10 mmHg

Alcalosis metablica

CO3H-

PaCO2

- PaCO2 0,7 x [CO3H-]

65 mmHg

Alteraciones mixtas
Trastorno A-B Acidosis mixta
(Ac. respiratoria + Ac. metablica)

pH Bajo Alto Normal Normal

PaCO2 Alta Baja Alta Baja

CO3HBajo Alto Alto Bajo

Alcalosis mixta
(Al. respiratoria + Al. metablica)

Acidosis + Alcalosis
(Ac. respiratoria + Al. metablica)

Alcalosis + Acidosis
(Al. respiratoria + Ac. metablica)

Nomograma de Siggaard-Andersen
10 0 90 80 70 H+ (nmol/l) 60 50 40 30 20 10 0
[H ] CO 3 m l mol /
-

7.0 6 9 12 15 18 21 HCO3-(mmol/l) 24 2 7 3 0 3 3 3 6 3 4 9 4 2 4 5 5 8 5 1 6 7 6 3 7 9 4

7.1

ic ron ry Ch irato is p s res lkalo a ute ry Ac rato pi sis res lkalo a

ry to ra i sp re osis e ut cid Ac a tory spira ic re is n Chro acidos

7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 8.0 8.5

Meta b alka olic losis

1.3

2.7

4.0

5.3 6.7 8.0 9.3 PCO2 (kPa)

10. 12.0 13.3 6

O. Siggaard-Andersen. Scan J Clin Lab Invest 1962; 14:598

pH

olic tab Me sis ido ac

7.2 7.3