NOTIFICACIN DE ACCIDENTES BIOLGICOS

RESUMEN DE LA INFORMACIN CORRESPONDIENTE AL AO 2010

INFORMACIN GENERAL Se evaluaron todas las notificaciones correspondientes a los accidentes ocurridos en el ao 2010, con fecha de exposicin comprendida entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2010, y que haban sido registradas en NOTAB a fecha lmite de 20 de febrero de 2011. En total se han contabilizado 2.982 notificaciones. MES DEL ACCIDENTE
enero febrero marzo abril mayo junio julio agosto septiembre octubre noviembre diciembre Total N DE NOTIFICACIONES 258 277 286 274 273 235 230 220 237 272 222 198 2982 Porcentaje 8,7 9,3 9,6 9,2 9,2 7,9 7,7 7,4 7,9 9,1 7,4 6,6 100,0

De la casustica recogida el 76,8% se trat de punciones.

Tipo de lesin Puncin Cutneo - Mucosa Corte Rasguo Otra Total n 2290 378 176 121 17 2982 % 76,8 12,7 5,9 4,1 0,6 100,0

En cuanto a la localizacin de la lesiones, el 84,7% se produjo en las manos o dedos de los accidentados.
Localizacin de la lesin Mano / Dedo Ojos Brazo / Antebrazo Cara Muslo / Pierna / Pi Boca / Nariz Otra Cabeza (excepto cara) Total n 2527 278 75 35 32 18 12 5 2982 % 84,7 9,3 2,5 1,2 1,1 0,6 0,4 0,2 100,0

D.G. DE ORDENACIN E INSPECCIN Servicio de Salud Laboral Consejera de Sanidad - Comunidad de Madrid

Paseo de Recoletos, 14 - 4 pl 28001 - Madrid Tel. 91 426 93 50 - Fax 91 426 93 56 e-mail: isp.s.laboral@salud.madrid.org

Los fluidos implicados en los accidentes fueron la sangre y/o derivados (incluidas soluciones diluidas con sangre visible; total: 88,7%), y la orina, muy por debajo (1,5%). En un 88,2% de los accidentes cutneo-mucosos, la zona expuesta fue piel intacta, seguida por la conjuntiva (9,4%). INFORMACIN SOBRE EL TRABAJADOR ACCIDENTADO Se trata de 2.316 mujeres (77,7%) y de 665 hombres (22,3%), en 1 notificacin no se especific el sexo del trabajador. La edad media del accidentado/a fue de 37,3 aos, siendo el grupo de edad en el que ms accidentes se han producido el comprendido entre los 25 y los 35 aos (39,6% de los casos notificados). En 17 casos no se notific la edad. La antigedad media profesional del personal accidentado es de 6 aos y seis meses (en un 55,5% no se notific la antigedad laboral), siendo la antigedad media en el puesto de trabajo de 3 aos y dos meses. En relacin a la categora laboral, en el 43,4% se trat de personal de enfermera. Segn el turno de trabajo, el 35,2% de los accidentes se produjeron en turno de maana. El 42% y el 15,3% de los casos corresponde a personal temporal/eventual y personal interino respectivamente
Categora laboral Auxiliar de enfermera Bilogo /a Celador/a Conductor / Ayudante Enfermera/o Estudiante Auxiliar de Enfermera Estudiante de enfermera Estudiante de medicina Estudiante Matrona Farmacutico/a Fisioterapeuta Higienista dental Matrona Mdico residente - becario/a Mdico/a MIR1 MIR2 MIR3 MIR4 MIR5 Odontlogo /a Otra Personal de Lavandera Personal de Limpieza Personal de Mantenimiento Tcnico alumno Tcnico especialista Total n 314 4 35 1 1295 9 121 3 15 1 1 6 36 34 571 129 128 75 56 18 12 17 2 34 1 1 63 2982 % 10,5 ,1 1,2 ,0 43,4 ,3 4,1 ,1 ,5 ,0 ,0 ,2 1,2 1,1 19,1 4,3 4,3 2,5 1,9 ,6 ,4 ,6 ,1 1,1 ,0 ,0 2,1 100,0 Turno de trabajo Guardias Jornada partida (maana y tarde) Maana/Noche Maana/Tarde Maanas Maanas/Guardias Noches Otro Rotatorio / Correturnos Tarde/Noche Tardes Turno Especial de 12 hrs. Turno Especial de 24 hrs. Total Situacin Laboral Contrata Estudiante Fijo Interino/a Otro Temporal / Eventual Voluntario/a Total n 10 9 337 48 1051 707 105 17 35 228 358 49 28 2982 % ,3 ,3 11,3 1,6 35,2 23,7 3,5 ,6 1,2 7,6 12,0 1,6 ,9 100,0

13 120 1089 455 52 1252 1 2982

,4 4,0 36,5 15,3 1,7 42,0 ,0 100,0

INFORMACIN SOBRE EL ENTORNO DONDE OCURRI EL ACCIDENTE Atencin especializada ha sido el mbito que ms casos ha aportado, aglutinando el 87,9% sobre el total. Dentro de este escenario, destacan los pesos de los siguientes servicios: Ciruga general y digestiva (315 accidentes); Obstetricia y Ginecologa (240 accidentes); Traumatologa y Ciruga Ortopdica (236 accidentes); Medicina Interna (178 accidentes); Urgencias Hospitalarias (177 accidentes). No informaron del servicio donde ocurri el accidente en 294 casos (9,9%).
D.G. DE ORDENACIN E INSPECCIN Servicio de Salud Laboral Consejera de Sanidad - Comunidad de Madrid Paseo de Recoletos, 14 - 4 pl 28001 - Madrid Tel. 91 426 93 50 - Fax 91 426 93 56 e-mail: isp.s.laboral@salud.madrid.org

DISTRIBUCIN DE ACCIDENTES SEGN MBITO

n 2620 287 38 37 2982 % 87,9 9,6 1,3 1,2 100,0

Atencin Especializada Atencin Primaria Servicios Generales Urgencias Extrahospitalarias / PAC Total

DISTRIBUCIN DE ACCIDENTES SEGN EL REA DE TRABAJO

n No informaron Atencin Primaria: Distrito Rural Atencin Primaria: Distrito Urbano AE: Especialidades Mdicas AE: Especialidades Quirrgicas AE: Esterilizacin AE: Hospital de da AE: Investigacin / Experimentacin animal AE: Lavandera AE: Limpieza AE: Otro servicio/especialidad AE: Otros Servicios Generales Total 37 42 245 1182 1219 16 18 2 3 14 183 21 2982 % 1,2 1,4 8,2 39,6 40,9 ,5 ,6 ,1 ,1 ,5 6,1 ,7 100,0

DISTRIBUCIN DE ACCIDENTES POR SERVICIOS

n Alergia / Inmunologa Anlisis Clnicos Anatoma Patolgica Anestesia / Reanimacin Atencin a la mujer Atencin domiciliaria Banco de Sangre Cardiologa Ciruga Cardiovascular / Hemodinmica Ciruga de cavidad Oral / Mxilofacial Ciruga General y Digestiva Ciruga Mayor Ambulatoria Ciruga Peditrica Ciruga Plstica, Esttica, Reparadora Ciruga Torcica Consulta Enfermera Dermatologa Digestivo Endocrinologa / Nutricin Enfermedades Infecciosas Geriatra Hematologa / Hemoterapia Medicina del Trabajo / Prev. R. Laborales Medicina General 8 27 39 108 1 15 14 57 60 31 315 17 26 31 16 129 53 39 4 2 8 28 3 90 % ,3 ,9 1,3 3,6 ,0 ,5 ,5 1,9 2,0 1,0 10,6 ,6 ,9 1,0 ,5 4,3 1,8 1,3 ,1 ,1 ,3 ,9 ,1 3,0 Medicina Intensiva Medicina Interna Microbiologa / Parasitologa Nefrologa Neumologa Neurociruga Neurologa No informaron O.R.L. Obstetricia / Ginecologa Odontologa / Hig. dental Oftalmologa Oncologa Otro Pediatra Pediatra general / Neonatologa Psiquiatra Radiodiagnstico Rehabilitacin Reumatologa Traumatologa y Ciruga Ortopdica Urgencias Hospitalarias Urologa Total n 129 178 5 64 37 30 19 294 64 240 20 75 47 18 14 52 22 52 5 5 236 177 78 2982 % 4,3 6,0 ,2 2,1 1,2 1,0 ,6 9,9 2,1 8,0 ,7 2,5 1,6 ,6 ,5 1,7 ,7 1,7 ,2 ,2 7,9 5,9 2,6 100,0

D.G. DE ORDENACIN E INSPECCIN Servicio de Salud Laboral Consejera de Sanidad - Comunidad de Madrid

Paseo de Recoletos, 14 - 4 pl 28001 - Madrid Tel. 91 426 93 50 - Fax 91 426 93 56 e-mail: isp.s.laboral@salud.madrid.org

En cuanto al lugar del accidente, destacan los quirfanos (35,3% sobre el total) y la habitacin del paciente (20,0%).

LUGAR DEL ACCIDENTE

n Banco de sangre Boxes de exploracin Calle Cocina Consultas externas Control / Consulta enfermera Dilisis Domicilio del paciente Habitacin del paciente Laboratorio Anatoma Patolgica Laboratorio Hematologa / Bioqumica Laboratorio Microbiologa Laboratorio Urgencias Lavandera zona limpia Lavandera zona sucia Otro Pasillo Quirfano Sala de Autopsias Sala de Curas Sala de Extracciones Sala de Partos / Paritorio Sala de Procedimientos intervencionistas Servicios Generales, Instalaciones Centrales Unidad de Crticos / Grandes Quemados Unidad de Endoscopias Unidad Mvil / Ambulancia UVI / UCI Total 10 234 6 1 162 173 41 49 596 28 28 10 2 2 2 163 35 1053 11 57 88 82 69 7 20 11 1 41 2982 % 0,3 7,8 0,2 0,0 5,4 5,8 1,4 1,6 20,0 0,9 0,9 0,3 0,1 0,1 0,1 5,5 1,2 35,3 0,4 1,9 3,0 2,7 2,3 0,2 0,7 0,4 0,0 1,4 100,0

CIRCUNSTANCIAS EN TORNO AL ACCIDENTE En el 69,1% de los accidentes, el accidentado manipulaba el objeto en el momento del accidente. Paralelamente, en el 12,0% de los casos, el accidentado fue lesionado cuando el objeto lo manejaba otro trabajador.
El trabajador manipulaba el objeto causante de la lesin No consta No S Total El lesionado fue inoculado por otro No consta No S Total n 58 864 2060 2982 n 58 2565 359 2982 % 1,9 29,0 69,1 100,0 % 1,90 86,0 12,0 100,0

Analizando esta incidencia en cada uno de los servicios, se observa que la lesin ocasionada cuando el objeto
D.G. DE ORDENACIN E INSPECCIN Servicio de Salud Laboral Consejera de Sanidad - Comunidad de Madrid Paseo de Recoletos, 14 - 4 pl 28001 - Madrid Tel. 91 426 93 50 - Fax 91 426 93 56 e-mail: isp.s.laboral@salud.madrid.org

lo manipulaba otro trabajador, tuvo un mayor peso porcentual en servicios como Ciruga Cardiovascular / Hemodinmica (esta eventualidad se dio en el 25,9% de los accidentes de este servicio) y en Neurociruga que lleg al 24,1% de los accidentes notificados. Aunque los porcentajes son menores en Obstetricia y Ginecologa (21,1%), en Traumatologa y Ciruga Ortopdica (20,0%) y en Ciruga General y Digestiva (19,0%), son muy valorables por darse en estos Servicios gran cantidad de accidentes.

Servicio No especifican Alergia / Inmunologa Anlisis Clnicos Anatoma Patolgica Anestesia / Reanimacin Atencin a la mujer Atencin domiciliaria Banco de Sangre Cardiologa Ciruga Cardiovascular / Hemodinmica Ciruga de cavidad Oral / Maxilofacial Ciruga General y Digestiva Ciruga Mayor Ambulatoria Ciruga Peditrica Ciruga Plstica, Esttica, Reparadora Ciruga Torcica Consulta Enfermera Dermatologa Digestivo Endocrinologa / Nutricin Enfermedades Infecciosas Geriatra Hematologa / Hemoterapia Medicina del Trabajo / Prev. R. Laborales Medicina General Medicina Intensiva Medicina Interna Microbiologa / Parasitologa Nefrologa Neumologa Neurociruga Neurologa O.R.L. Obstetricia / Ginecologa Odontologa / Hig. dental Oftalmologa Oncologa Otro Pediatra Pediatra general / Neonatologa Psiquiatra Radiodiagnstico Rehabilitacin Reumatologa Traumatologa y Ciruga Ortopdica Urgencias Hospitalarias Urologa

% accidentes provocados por otros 4,9% 12,5% ,0% 5,1% 13,1% ,0% ,0% ,0% 5,6% 25,9% 13,3% 19,0% 18,8% 19,2% 22,6% 12,5% 4,7% 17,0% 12,8% ,0% 50,0% ,0% 11,1% 33,3% 3,3% 10,9% 3,4% ,0% 9,4% 5,4% 24,1% 5,6% 15,9% 21,1% ,0% 18,7% ,0% 0 ,0% 11,8% 19,0% 7,7% 20,0% ,0% 20,0% 10,2% 18,9%

Total accidentes 288 8 26 39 107 1 15 13 54 58 30 310 16 26 31 16 127 53 39 4 2 8 27 3 90 128 175 5 64 37 29 18 63 237 17 75 44 18 14 51 21 52 5 5 225 176 74

D.G. DE ORDENACIN E INSPECCIN Servicio de Salud Laboral Consejera de Sanidad - Comunidad de Madrid

Paseo de Recoletos, 14 - 4 pl 28001 - Madrid Tel. 91 426 93 50 - Fax 91 426 93 56 e-mail: isp.s.laboral@salud.madrid.org

En la mayora de los casos, el estado serolgico de la fuente era desconocido en el momento de producirse el accidente.

CONOCIMIENTO DEL ESTADO SEROLGICO DE LA FUENTE ANTES DEL ACCIDENTE

Conocimiento previo del estado serolgico de la fuente? No consta No S Total El accidentado conoca el estado serolgico de la fuente? No consta No S Total n 853 1798 331 2982 n 860 1809 313 2982 % 28,6 60,3 11,1 100,0 % 28,8 60,7 10,5 100,0

Los motivos ms frecuentes de utilizacin del material causante de la lesin fueron: la inyeccin IM o SC, la sutura y la intervencin quirrgica.

MOTIVO DE UTILIZACIN DEL MATERIAL

No informaron Conectar lnea EV Electrocauterizacin Extraccin arterial Extraccin venosa Heparinizacin/lavado con S. fisiolgico de va Insercin de catter EV Intervencin quirrgica Inyeccin IM SC Lavado de material Lavado del paciente No procede por tratarse de una Exposicin Cutneo Mucosa No se conoce Obtencin de fluido o muestra de tejido Otra Puncin dedo, taln, lbulo oreja Puncin EV Sutura Tcnicas de exploracin Total n 58 39 8 40 217 15 97 373 624 51 4 185 70 135 384 80 80 482 40 2982 % 1,9 1,3 ,3 1,3 7,3 ,5 3,3 12,5 20,9 1,7 ,1 6,2 2,3 4,5 12,9 2,7 2,7 16,2 1,3 100,0

Durante este ao, los objetos corto-punzantes que causaron ms accidentes fueron las agujas subcutneas de pequeo calibre, seguidas por las agujas macizas de sutura.

D.G. DE ORDENACIN E INSPECCIN Servicio de Salud Laboral Consejera de Sanidad - Comunidad de Madrid

Paseo de Recoletos, 14 - 4 pl 28001 - Madrid Tel. 91 426 93 50 - Fax 91 426 93 56 e-mail: isp.s.laboral@salud.madrid.org

OBJETO DEL ACCIDENTE

Aguja Hueca > Grueso Calibre > Cateterismo Arterial Aguja Hueca > Grueso Calibre > Cateterismo Central Aguja Hueca > Grueso Calibre > Cateterismo EV Aguja Hueca > Grueso Calibre > Epidural Aguja Hueca > Grueso Calibre > Puncin Medular Aguja Hueca > Grueso Calibre > Trocar Aguja Hueca > Mediano Calibre (resto de agujas) Aguja Hueca > Pequeo Calibre > Intradrmica Aguja Hueca > Pequeo Calibre > Intramuscular / Precargada Aguja Hueca > Pequeo Calibre > Jeringa gasometra Aguja Hueca > Pequeo Calibre > Palomilla Aguja Hueca > Pequeo Calibre > Subcutnea Aguja Maciza > Biopsia Aguja Maciza > Sutura Astilla sea / dental Bistur Cuchilla afeitar / rasurar Desconocido Electrocauterizador Fresa Grapas Lanceta No Procede (Acc. cutneo-mucoso) Otro Pinzas Pipeta Sierra para huesos Tijeras Tubo de ensayo Tubo de vaco Vial de medicacin Total n 9 26 125 5 3 25 280 101 206 27 160 480 15 561 7 207 5 24 10 4 13 55 356 206 40 3 3 18 5 2 1 2982 % ,3 ,9 4,2 ,2 ,1 ,8 9,4 3,4 6,9 ,9 5,4 16,1 ,5 18,8 ,2 6,9 ,2 ,8 ,3 ,1 ,4 1,8 11,9 6,9 1,3 ,1 ,1 ,6 ,2 ,1 ,0 100,0

La aguja de sutura como agente productor del accidente incidi sobre todo en Atencin Especializada, en Especialidades Quirrgicas, mientras que el de la aguja subcutnea de pequeo calibre destac en las Especialidades Mdicas, siendo su incidencia ms del doble de la correspondiente a la de Especialidades Quirrgicas.

D.G. DE ORDENACIN E INSPECCIN Servicio de Salud Laboral Consejera de Sanidad - Comunidad de Madrid

Paseo de Recoletos, 14 - 4 pl 28001 - Madrid Tel. 91 426 93 50 - Fax 91 426 93 56 e-mail: isp.s.laboral@salud.madrid.org

OBJETO DEL ACCIDENTE AGRUPADOS EN GRANDES ESCENARIOS (datos absolutos y

porcentuales) Atencin especializada Mdicas 7 ,6% 20 1,7% 77 6,5% 3 ,3% 2 ,2% 10 ,8% 146 12,4% 50 4,2% 76 6,4% 18 1,5% 87 7,4% 273 23,1% 7 ,6% 65 5,5% 1 ,1% 54 4,6% 3 ,3% 5 ,4% 1 ,1% 0 ,0% 0 ,0% 14 1,2% 188 15,9% 57 4,8% 7 ,6% 2 ,2% 0 ,0% Atencin Especializada Quirrgicas 1 ,1% 4 ,3% 23 1,9% 2 ,2% 1 ,1% 13 1,1% 49 4,0% 26 2,1% 55 4,5% 5 ,4% 22 1,8% 119 9,8% 8 ,7% 450 36,9% 6 ,5% 114 9,4% 2 ,2% 9 ,7% 8 ,7% 4 ,3% 11 ,9% 4 ,3% 133 10,9% 112 9,2% 26 2,1% 0 ,0% 3 ,2% Atencin Especializada Otros 1 ,5% 2 1,0% 15 7,4% 0 ,0% 0 ,0% 1 ,5% 31 15,3% 10 4,9% 6 3,0% 3 1,5% 19 9,4% 26 12,8% 0 ,0% 23 11,3% 0 ,0% 22 10,8% 0 ,0% 2 1,0% 0 ,0% 0 ,0% 1 ,5% 5 2,5% 15 7,4% 11 5,4% 3 1,5% 1 ,5% 0 ,0% Atencin Primaria 0 ,0% 0 ,0% 7 2,4% 0 ,0% 0 ,0% 0 ,0% 46 16,0% 15 5,2% 57 19,9% 0 ,0% 25 8,7% 51 17,8% 0 ,0% 17 5,9% 0 ,0% 16 5,6% 0 ,0% 1 ,3% 0 ,0% 0 ,0% 0 ,0% 29 10,1% 11 3,8% 7 2,4% 3 1,0% 0 ,0% 0 ,0% Servicios Generales 0 ,0% 0 ,0% 0 ,0% 0 ,0% 0 ,0% 0 ,0% 7 18,4% 0 ,0% 6 15,8% 1 2,6% 2 5,3% 5 13,2% 0 ,0% 2 5,3% 0 ,0% 0 ,0% 0 ,0% 6 15,8% 0 ,0% 0 ,0% 1 2,6% 0 ,0% 3 7,9% 5 13,2% 0 ,0% 0 ,0% 0 ,0% No consta 0 ,0% 0 ,0% 3 5,7% 0 ,0% 0 ,0% 1 1,9% 1 1,9% 0 ,0% 6 11,3% 0 ,0% 5 9,4% 6 11,3% 0 ,0% 4 7,5% 0 ,0% 1 1,9% 0 ,0% 1 1,9% 1 1,9% 0 ,0% 0 ,0% 3 5,7% 6 11,3% 14 26,4% 1 1,9% 0 ,0% 0 ,0%

Aguja Hueca > Grueso Calibre > Cateterismo Arterial Aguja Hueca > Grueso Calibre > Cateterismo Central Aguja Hueca > Grueso Calibre > Cateterismo EV Aguja Hueca > Grueso Calibre > Epidural Aguja Hueca > Grueso Calibre > Puncin Medular Aguja Hueca > Grueso Calibre > Trcar Aguja Hueca > Mediano Calibre (resto de agujas) Aguja Hueca > Pequeo Calibre > Intradrmica Aguja Hueca > Pequeo Calibre > Intramuscular / Precargada Aguja Hueca > Pequeo Calibre > Jeringa gasometra Aguja Hueca > Pequeo Calibre > Palomilla Aguja Hueca > Pequeo Calibre > Subcutnea Aguja Maciza > Biopsia Aguja Maciza > Sutura Astilla sea / dental Bistur Cuchilla afeitar / rasurar Desconocido Electrocauterizador Fresa Grapas Lanceta No Procede (Acc. cutneo-mucoso) Otro Pinzas Pipeta Sierra para huesos

D.G. DE ORDENACIN E INSPECCIN Servicio de Salud Laboral Consejera de Sanidad - Comunidad de Madrid

Paseo de Recoletos, 14 - 4 pl 28001 - Madrid Tel. 91 426 93 50 - Fax 91 426 93 56 e-mail: isp.s.laboral@salud.madrid.org

Tijeras Tubo de ensayo Tubo de vaco Tubo de medicacin TOTAL

3 ,3% 4 ,3% 1 ,1% 1 ,1% 1182 100,0%

8 ,7% 0 ,0% 1 ,1% 0 ,0% 1219 100,0%

5 2,5% 1 ,5% 0 ,0% 0 ,0% 203 100,0%

2 ,7% 0 ,0% 0 ,0% 0 ,0% 287 100,0%

0 ,0% 0 ,0% 0 ,0% 0 ,0% 38 100,0%

0 ,0% 0 ,0% 0 ,0% 0 ,0% 53 100,0%

CUANDO OCURRI EL ACCIDENTE En relacin al momento del acto mdico en el cual se produjo el accidente, en un 69,5% de los casos se produjo durante el procedimiento, predominando la manipulacin del objeto corto punzante (18,2% de los accidentes).

Durante el procedimiento Despus del procedimiento, antes de desechar el material Durante o despus de desechar el material De forma desconocida Total

n 2073 581 282 46 2982

% 69,5 19,5 9,5 1,5 100,0

n Abriendo un envase Aguja abandonada Cada de la capucha despus de reencapuchar Cada del objeto corto/punzante Cada del objeto corto/punzante despus del procedimiento Choque con el objeto corto/punzante Choque con el objeto corto/punzante despus del procedimiento Colisin con compaero u otros Colocando el objeto cortopunzante en el contenedor Contacto involuntario con material contaminado Contenedor agujereado / puntas sobresaliendo Contenedor lleno, por encima de su lmite de seguridad Cuando se iba a desechar De forma desconocida Desensamblando el dispositivo o equipo Durante la limpieza Manipulando el material en una bandeja o puesto Mientras insertaba el objeto corto/punzante Mientras manipulaba el objeto corto/punzante Mientras retiraba el objeto corto/punzante Mientras se manipulaba el contenedor Movimiento del paciente que desplaza o golpea el dispositivo No consta Objeto corto/punzante en lugar inusual Otro Palpando/explorando Pasando o recibiendo el material Pasando o transfiriendo el material Pasando una muestra al contenedor de muestras Por exposicin directa al paciente (salpicaduras de sangre, vmitos, etc.) Por rotura del envase 10 25 2 14 11 150 116 86 55 375 7 12 86 22 34 31 78 128 542 187 11 99 46 118 181 11 48 8 6 215 3

% ,3 ,8 ,1 ,5 ,4 5,0 3,9 2,9 1,8 12,6 ,2 ,4 2,9 ,7 1,1 1,0 2,6 4,3 18,2 6,3 ,4 3,3 1,5 4,0 6,1 ,4 1,6 ,3 ,2 7,2 ,1

D.G. DE ORDENACIN E INSPECCIN Servicio de Salud Laboral Consejera de Sanidad - Comunidad de Madrid

Paseo de Recoletos, 14 - 4 pl 28001 - Madrid Tel. 91 426 93 50 - Fax 91 426 93 56 e-mail: isp.s.laboral@salud.madrid.org

Procesando muestras Realizando la incisin Reencapuchando Rotura de envase Suturando Total

2 7 61 1 194 2982

,1 ,2 2,0 ,0 6,5 100,0

El objeto del accidente se encontraba en lugar inusual en 118 accidentes (4,0%)

No informaron En mesas/bandejas Otros lugares inusuales En camas/camillas En la basura En el suelo En bolsillos/entre la ropa En lavandera Total

n 2864 34 30 19 14 11 8 2 2982

% 96,0 1,1 1,0 ,6 ,5 ,4 ,3 ,1 100,0

LOS ACCIDENTES PRODUCIDOS POR MATERIAL DE SEGURIDAD En 836 accidentes de los 2982 notificados (28,0%) estaba involucrado material dotado de mecanismos de seguridad. En 72 casos (8,6%) se relaciona la causa de accidente con un posible fallo del dispositivo de seguridad. Entre el material de seguridad implicado en los accidentes percutneos destacan por su frecuencia, las agujas subcutneas (un 26,8% de dichos accidentes), las agujas de mediano calibre (21,2%) y las palomillas (15,8%).

n Aguja Hueca > Pequeo Calibre > Subcutnea Aguja Hueca > Mediano Calibre (resto de agujas) Aguja Hueca > Pequeo Calibre > Palomilla Aguja Hueca > Pequeo Calibre > Intramuscular / Precargada Aguja Hueca > Grueso Calibre > Cateterismo EV Aguja Hueca > Pequeo Calibre > Intradrmica Aguja Hueca > Pequeo Calibre > Jeringa gasometra Lanceta Aguja Hueca > Grueso Calibre > Cateterismo Central Aguja Hueca > Grueso Calibre > Cateterismo Arterial Otro Total 224 177 132 121 82 52 20 8 4 3 13 836

% 26,8 21,2 15,8 14,5 9,8 6,2 2,4 1,0 ,5 ,4 1,6 100,0

A continuacin se reproducen los literales emitidos por los notificadores en relacin a estos accidentes producidos por material de seguridad. Aunque no en todos los casos se ha cumplimentado esta pregunta abierta, los comentarios son de extraordinaria utilidad para comprender mejor porque se han materializado estos accidentes. Estos comentarios se desglosan seguidamente segn el tipo de dispositivo que lo ocasion.

D.G. DE ORDENACIN E INSPECCIN Servicio de Salud Laboral Consejera de Sanidad - Comunidad de Madrid

Paseo de Recoletos, 14 - 4 pl 28001 - Madrid Tel. 91 426 93 50 - Fax 91 426 93 56 e-mail: isp.s.laboral@salud.madrid.org

10

ACCIDENTES POR DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD: Aguja hueca > Pequeo calibre > Subcutnea Accionando el dispositivo de seguridad Activando el mecanismo de seguridad Al activar el dispositivo de seguridad Al activar el dispositivo de seguridad se pincha. Al activar el dispositivo de seguridad, este gira y se pincha Al activar el dispositivo, no queda activado del todo y se pincha. Al activar el sistema de seguridad de una aguja subcutnea se pincha Al activar el sistema de seguridad, hacindolo con la mano izquierda, presionndolo contra el colchn de la cama se pincha Al administrar anestesia local Al administrar insulina se pincha. Al cambiar la aguja del bolgrafo de insulina perfora el protector Al cambiar el material para poner la anestesia local se pinch porque no se activ completamente el dispositivo de seguridad tras su uso. Al cerrar el dispositivo de seguridad no aplica la fuerza necesaria y queda abierto. Al cerrar el mecanismo de seguridad, no estaba mirando y se pinch Al darla la jeringa de gases, se pincha al cogerla, al no estar activado el dispositivo de seguridad. Al desenroscar la aguja de la pluma, esta traspasa el envase de plstico de la campana. Al encapuchar la aguja de insulina de un bolgrafo, se pincha. Al extraer orina de la bolsa colectora con jeringa y aguja se pincha al traspasar el plstico de la bolsa Al infiltrar piel para poner anestesia local Al intentar cerrar el dispositivo de seguridad Al ir a activar el dispositivo de seguridad la aguja atraves el plstico y se pinch Al ir a activar el sistema de seguridad de la jeringuilla se pincha Al ir a desechar la aguja despus de realizar puncin para medicin de glucosa Al ir a recoger el material para desecharlo se pincha con la aguja Al ir a retirar la aguja del bolgrafo, est sala a travs del capuchn, y se pincha Al meter la aguja dentro de la jeringa, no la meti del todo y se pincha. Al pinchar a la paciente se mueve y se araa la trabajadora en el dedo con la aguja Al poner la proteccin de una aguja de insulina Al ponerle la inyeccin de insulina, se pincha. Al realizar bm test, la paciente se haba mareado Al realizar puncin para determinar glucemia capilar Al recoger el campo quirrgico se pincha. Al recoger el material de la bandeja Al recoger el material utilizado para una anestesia local se pincha con la aguja ,el sistema de seguridad no estaba activado Al recoger la mesa de la intervencin, el anestesista no haba recogido la aguja de insulina utilizada para la anestesia local. Al recoger las agujas del pao, no haban activado bien activado mecanismo de seguridad y se pinch Al recoger un urocultivo, se pincha. Al retirar aguja de anestesia local y al colocar otra aguja Al retirar la aguja ,antes de activar el dispositivo de seguridad Al retirar la aguja subcutnea despus de su utilizacin con la paciente se pinch antes de accionar el mecanismo de seguridad Al sacar la jeringa del portacath se pincha. Al terminar de poner anestesia local, no activ el mecanismo de seguridad y se pinch al haberlo dejado en la mesa con el resto del instrumental Ante de activar el mecanismo de seguridad Cuando hizo el BM-TEST a la paciente en Quirfano con una aguja subcutnea se pinch con la aguja por no accionar el mecanismo de seguridad despus de utilizarla, se qued la aguja con ella en la mano sin accionar el mecanismo de seguridad Cuando inyectaba anestesia le salpico ( sangre y anestesia) Cuando utilizo la aguja subcutnea para administrar anestesia local, no accion el mecanismo de seguridad despus de su utilizacin y se pinch con ella al dejarla en la mesa donde tenia todo el material de anestesia Deposita la aguja sin activar el dispositivo de seguridad sobre la batea y se pincha. Despus de administrar insulina se pincha al activar el sistema de seguridad. Despus de administrar la medicacin se pincha antes de activar el sistema de seguridad Despus de hacer dextrostis con aguja sb no activa del todo el sistema de seguridad y se pincha Despus de inyectar un clexane en abdomen , al manipular la aguja para activar el sistema de seguridad se pincha Despus de poner clexane sube y no activa dispositivo. Al coger del mismo sitio que lo haba dejado el algodn choca con la aguja Despus de poner insulina y antes de activar el sistema de seguridad se pincha Despus de poner la insulina se pincha Despus de poner una insulina no activa completamente el sistema de seguridad y se pincha Despus de poner una lidocana al paciente, el residente de cardiologa dej la aguja sin activar el mecanismo de seguridad y el enfermero se pinch. Despus de realizar bm test se pincha involuntariamente Despus de realizar infiltracin en rodilla se pincha al retirar la aguja

D.G. DE ORDENACIN E INSPECCIN Servicio de Salud Laboral Consejera de Sanidad - Comunidad de Madrid

Paseo de Recoletos, 14 - 4 pl 28001 - Madrid Tel. 91 426 93 50 - Fax 91 426 93 56 e-mail: isp.s.laboral@salud.madrid.org

11

Despus de retirar la aguja de insulina se resbala y se pincha Despus de una puncin intratecal al recoger el material se pincha con aguja subcutnea, sin activar el sistema de seguridad Durante la intervencin deja una aguja en el campo quirrgico y al ir a coger el instrumental, se pincha. El paciente se mueve y se clava el bolgrafo. En la zona de trabajo de los ordenadores, haba una bolsa abandonada con agujas subcutneas, unas cerradas con dispositivo de seguridad y otras solo encapuchadas. Al ir a ver que era, se pinch. (No tenan nombre ni registro). Fall sistema de seguridad y se pincha. Infiltrando anestsico en ulcera abierta y profunda le salta a la mucosa del ojo (anestsico+secrecin) Inyectando anestesia se produce una fuga entre la conexin de la aguja y la jeringa. La aguja no se retrae y se pincha. Limpiando el carro de anestesia se pincha en la mano con una aguja subcutnea Llevaba en la batea material de hacer una puncin para obtener liquido cefalorraqudeo y se pincha con laentemente estaba activado el dispositivo de seguridad Llevaba jeringuilla en la batea despus de administracin, refiere que las llevaba con el dispositivo de seguridad activado Mientras administraba anestesia subcutnea Mientras administraba anestesia se salpic Mientras curaba una quemadura se pincha con la aguja de abrir, las ampollas de la piel quemada Mientras l suturaba, la enfermera al retirar la aguja subcutnea tras pinchar al paciente, le clav sta accidentalmente. Mientras inyectaba anestesia local con aguja subcutnea, al acabarse la cantidad de anestesia y cargar nueva cantidad, no cambi la aguja accionando el mecanismo de seguridad para utilizar otra, sino que la dej en la mesa auxiliar para utilizarla de No acciona dispositivo de bioseguridad No le dio tiempo a presionar el dispositivo de seguridad No recuerda haber accionado el mecanismo de seguridad y se pinch con la aguja despus de utilizarla con una vacuna No se cerr bien el dispositivo de seguridad y se pincha. No supo activar el mecanismo de seguridad del Clexane. Dice que estaba muy duro Pinchando al paciente la aguja sobresale de la piel del paciente y se pincha Recogiendo la mesa de instrumental despus de una intervencin se pincha con una aguja subcutnea que tenia el sistema de seguridad sin activar por completo y estaba abandonada sobre la mesa Reencapuchando Se mueve el paciente. Se pincha al coger el recipiente donde haba depositado la jeringa de insulina que haba utilizado pero no haba activado el dispositivo de seguridad Se pincha con jeringa utilizada para anestesia local en boca Se pincha con la aguja que deja puesta en el bolgrafo Se pincha con una aguja subcutnea utilizada para pinchar morfina, atraviesa la piel del paciente y se pincha Se pincha ella misma al realizar infiltraciones mltiples con el nio movindose Se pincha tras infiltrar anestesia y no activan el mecanismo seguridad para reutilizarla Se pinch con el Clexane, que tiene mecanismo de seguridad, pero ella no saba que lo tena. Nosotros tampoco ya que nadie nos inform Se pinch con la aguja subcutnea utilizada en aplicar la anestesia local para drenar un absceso perianal, en el Servicio de Urgencias en el cuarto de Ciruga. Estaba en el campo quirrgico y retir el mecanismo de seguridad de la aguja porque le r Se pincho con una aguja subcutnea que estaba camuflada entre gasas y que haba sido empleada por el orl para inyectar anestesia. La aguja tenia quitado el sistema de seguridad Sujetando al nio, su compaera la pincha accidentalmente. Tenia la aguja fuera del bolgrafo Tras administrar insulina no se cierra con el sistema de seguridad y adems se abandona la jeringa en carro de curas. Esto es realizado por otro trabajador diferente al accidentado. Tras emplear una aguja para hacer una glucemia capilar y justo antes de activar el dispositivo de seguridad de la misma Tras extraer un cuerpo extrao del ojo no sabe como pero antes de desechar la aguja y activar el sistema de seguridad se pinch Tras inyeccin subcutnea al poner anestesia local, al ir a depositarla al contenedor, segn la ech, sta rebot y se pinch en la mano contraria. La aguja no tenia activado el mecanismo de seguridad. Tras la administracin de la inyeccin activa el sistema de seguridad y deja la jeringa en una batea. Al cogerla para desecharla en el contenedor se pincha.

ACCIDENTES POR DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD: aguja hueca > Mediano calibre Activo el sistema de seguridad pero refiere que no con mucha seguridad por lo que no estaba bien cerrado y se pinch. Al activar el dispositivo de seguridad Al activar el sistema de seguridad Al activar el sistema de seguridad se cae la aguja y se le clava en el pie. Al administrar infiltracin Al cargar sangre en los tubos de analtica se pincha en la mano izquierda. Al cerrar el dispositivo de seguridad se pincha. Al cerrar el protector de la aguja, se pincha.

D.G. DE ORDENACIN E INSPECCIN Servicio de Salud Laboral Consejera de Sanidad - Comunidad de Madrid

Paseo de Recoletos, 14 - 4 pl 28001 - Madrid Tel. 91 426 93 50 - Fax 91 426 93 56 e-mail: isp.s.laboral@salud.madrid.org

12

Al cerrar el seguro fall. Al cerrar el sistema de bioseguridad del vacutainer Al colocar muestra de orina en tubo, se pincha Al desechar su aguja en el contenedor una compaera que iba a realizar lo mismo - sin llevar la aguja con el sistema de seguridad activado - le pincha Al desecharlo se pincha por estar mal cerrado el dispositivo de seguridad. Al drenar un absceso con una aguja im. se pincha Al extraer sangre de va femoral le salpica Al extraer sangre del cordn lo perfora y se pincha Al hacer limpieza de lcera, traspasa y se pincha Al ir a activar el sistema de seguridad se araa ella misma Al ir a desechar el vacutainer el contenedor estaba muy lleno y se pincha Al ir a desechar la aguja en el contenedor Al llenar un tubo con la sangre de la jeringa Al pasar al paciente de la cama a la camilla para realizacin de una placa, haban dejado en las sbanas de la cama un abocath n 20 sin activar el mecanismo de seguridad. Al pasar la sangre de hemocultivos a los tubos se pincha. Al pinchar al paciente, se mueve resultando pinchado el trabajador Al pinchar el globo de la sonda vesical para su extraccin, se pincha en el dedo gua. Al realizar extraccin venosa Al recoger el campo se pincha. Al recoger muestra de orina para analtica se pincha con la aguja. Orina hematrica Al recoger, se pincha con una aguja que sobresala del contenedor. Al retirar el fiador activa el sistema de seguridad y suena el clic pero no se activa del todo y se pincha Al retirar el fiador la compaera la pincha Al retirar el sistema de extraccin Al retirar la aguja del reservorio se araa Al sacar hemocultivos, utiliz una campana de extraccin con acceso para va central. Tras extraer la analtica, al intentar coger la campana porque se le caa de las manos, introdujo el dedo por dentro de la campana y se pinch. Al sacar la aguja de la sonda urinaria se pincha. Al sacar la aguja de la vena, sin darse cuenta se pincha, antes de activar el dispositivo de seguridad Al sacar la aguja despus de realizar paaf de mama se pincha Al sacar la aguja se pincha Al sacar sangre de un reservorio se salpico Al tirar una aguja en el contenedor, se pincha con una que sobresala, por estar lleno, y no tener completamente activado el dispositivo de seguridad. Ayudando a la due en la extraccin venosa, la enfermera no activa el sistema de seguridad y al cogerlo se pincha. Ayudando a una compaera en una situacin de estrs va a conectar la va al suero y se pincha con el fiador del abocath fallo del sistema de seguridad del mismo porque no se haba retrado por completo Canalizando una va, al sacar el fiador sin quitar el compresor la salpica. Cuando extraa sangre del cordn umbilical Curando un absceso Dentro de un paquete de gasa Desech un catter que haba utilizado, porque cambi de calibre y lo dejo a su lado sin activar el mecanismo, por si lo volva a utilizar. La enfermera al cogerlo para activar mecanismo la pinch sin querer Despus de colocar inyeccin el compaero la pincha ante la agitacin de paciente. Despus de la extraccin de sangre, el paciente se mueve bruscamente y la estudiante se pincha antes de poder activar el dispositivo de seguridad Despus de la extraccin venosa al activar el sistema de seguridad fuera del paciente se pincha Despus de la extraccin venosa no activa bien el sistema de seguridad y se pincha Despus de poner inyeccin intramuscular al activar el dispositivo de seguridad, se pincha. Despus de realizar la extraccin, al girarse, tropieza con las camillas y se pincha Despus de realizar la puncin al extender la muestra la compaera la araa de forma accidental Despus de realizar un portal artroscpico se pincha con aguja im. Despus de una extraccin venosa al activar el sistema de seguridad para desechar el objeto punzante , no lo activa correctamente y se pincha Drenando un absceso periungueal, se clav la aguja tras ser utilizada. Durante la extraccin al intentar canalizar la va se pincha El cirujano durante la intervencin, se gir con la aguja im. en la mano, sin activar el mecanismo de seguridad y la pinch dado que ella estaba

D.G. DE ORDENACIN E INSPECCIN Servicio de Salud Laboral Consejera de Sanidad - Comunidad de Madrid

Paseo de Recoletos, 14 - 4 pl 28001 - Madrid Tel. 91 426 93 50 - Fax 91 426 93 56 e-mail: isp.s.laboral@salud.madrid.org

13

instrumentando. Fallo el dispositivo al intentar activarlo Haciendo una extraccin venosa en domicilio hace un extrao la paciente y se saca la aguja de extraccin , se pincha Le cae la aguja encima del dedo Manipulando en la fstula se produce salpicadura Mientras extraa sangre se enreda con sistema de venoclisis Mientras inyectaba anestesia intraraquidea Mientras sujetaba a un nio cuando le extraan sangre la compaera al retirar la palomilla le pinch de forma accidental. No se da cuenta hasta que ve que tiene sangre por dentro del guante Pinchazo mano ida mientras realizaba extraccin venosa, por las prisas. Por descuido se pincha con la je3ringa que utilizaba para realizar cura Realizando una tcnica de la unidad del dolor se pincha de forma accidental Saca la palomilla sin activar el sistema de seguridad Se pincha con fiador de catter abandonado ,sin activar el sistema de seguridad desechado en lugar inadecuado Su compaera le pincha al retirar la aguja tras la puncin. Tras extraccin de sangre al ir a poner el apsito en el lugar de puncin se pincho, no haba accionado aun el dispositivo de seguridad Tras extraer sangre se ha manchado el 2 dedo mano izq., presentaba una pequesima herida junto a la ua Tras extraer sangre si saber como al retirar un tubo del sistema de vacutainer le salpic Tras extraer sangre y antes de eliminar la aguja al contenedor no sabe como pero se pinch en el antebrazo derecho. Tras hacer puncin de mama se pincha al hacer la extensin en el porta. Tras pinchar en taln al paciente, dej la aguja intravenosa en la batea sin activar el mecanismo de seguridad y al cojerla para realizar un nuevo pinchazo se pinch ella. Tras pinchar una inyeccin im., al activar el mecanismo de seguridad, sujet ste ms fuerte, la aguja se desplaz y se pinch tras atravesar guante. Tras realizar la extraccin se pincha al ir a cerrar el dispositivo de seguridad Tras sacar analtica, al desenroscar la campana del vacutainer, sta se rompi y se cort con la parte punzante del vacutainer que contena sangre. Traspasando sangre de la jeringa al tubo se pincha con la aguja Utiliz la mano no usual, la izquierda para heparinizar el sistema con aguja iv antes de accionar el mecanismo de seguridad.

ACCIDENTES POR DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD: Aguja Hueca > Pequeo calibre > Palomilla Al activar el dispositivo de seguridad se pincha con la palomilla Al cerrar el dispositivo de seguridad, la aguja salta y se pincha. Al desechar la aguja en el contenedor Al intentar recanalizar una va se pincha con el catter Al realizar extraccin venosa Al recoger la batea se pincha con una palomilla. Al retirar la palomilla no activa el dispositivo de seguridad y se pincha tras choque con paciente Al retirar la palomilla se pincha. Al sacar la aguja tras la extraccin, el nio se mueve Al sacar la guja antes de activar el dispositivo de seguridad se pincha Al terminar extraccin, intent activar el mecanismo de seguridad de la palomilla antes de sacarla, y al hacerlo se pinch. Nunca lo activa antes y no est acostumbrada Al coger para desechar en el contenedor la palomilla que haba utilizado la enfermera se pincha. Estaba activado el dispositivo de seguridad, pero no estaba oculta la punta de la aguja Al activar el sistema de seguridad de la palomilla -dentro del paciente- no sabe si esta se ha virado y se ha pinchado Cogiendo una va para extraccin venosa se rompe y retira la palomilla de seguridad sin activar el sistema y se pincha Con el dispositivo activado correctamente queda parte de la aguja al descubierto sin darse cuenta la trabajadora y se pinch al desecharlo. Desecha la palomilla en contenedor sin activar porque encontr residencia al hacerlo y esta queda sobresaliendo del contenedor. Despus al ir a lavarse las manos pasa la mano cerca del contenedor y se pincha Despus de hacer la extraccin al paciente al retirar la palomilla no activa el sistema de seguridad del todo y se pincha Despus de hacer las extracciones a los pacientes en su domicilio, al volver al centro de salud e ir a recoger las palomillas para desecharlas en el contenedor una no tiene bien activado el sistema de seguridad y se pincha Despus de hacer una extraccin venosa con una palomilla, la retira sin activar el sistema de seguridad y se pincha Despus de hacerle gasometra arterial al activar el dispositivo, resbala la aguja y se pincha. Despus de pinchar, al retirar la palomilla de extraccin la enfermera le pincha en el dedo Despus de sacar analtica con una palomilla sale disparada y se pincha. Despus de sacar sangre y al ir a ponerlo en el contenedor se araa

D.G. DE ORDENACIN E INSPECCIN Servicio de Salud Laboral Consejera de Sanidad - Comunidad de Madrid

Paseo de Recoletos, 14 - 4 pl 28001 - Madrid Tel. 91 426 93 50 - Fax 91 426 93 56 e-mail: isp.s.laboral@salud.madrid.org

14

Empleo el sistema vacutainer para extraer muestra arterial y al retirar el sistema ste se quedo enganchado en la conexin, ejerci fuerza para desconectarlo y sin saber como la aguja que queda protegida con la goma atraves sta y se pinch. Estaba retirando una palomilla de seguridad despus de una extraccin de sangre, se pincha al retirar la mariposa ( no haba retirado la aguja completamente) Intentando extraer sangre del tubo de la palomilla se punciona en cara palmar de mano. Mientras retiraba la palomilla tras realizar la extraccin al activar el mecanismo de seguridad, pinchazo profundo. Mientras retiraba palomilla Se ha pinchado con la aguja de la zona distal de la palomilla de extraccin venosa antes de introducir el tubo Se haba desechado la palomilla en el contenedor de las tetinas. Tras extraccin de analtica, al retirar la aguja, no activ bien el mecanismo de seguridad, lo accion a medias y se pinch al ir a desecharlo Tras la extraccin de analtica, utilizando palomilla con dispositivo de seguridad, no accion ste y lo fue a desechar al contenedor sin activar el mecanismo. ACCIDENTES POR DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD: Aguja Hueca > Pequeo Calibre > Intramuscular / Precargada Aguja en contenedor mal utilizado como deposito de gasas. El dispositivo de seguridad no estaba activado. Al activar el mecanismo de seguridad Al cerrar el dispositivo tras su uso Al coger unas compresas, se pincha con una aguja que haba entre ellas. Al desechar la aguja se pinch porque no estaba activado el dispositivo de seguridad. Al echar sangre en los tubos de una jeringa Al girar, desplaz con la bata el contenedor de agujas, que se esparcieron por el suelo, clavndose una de ellas en la pierna Al infiltrar anestesia local Al ir a accionar el dispositivo de seguridad Al ir a desconectar la aguja para lavar el instrumental se pincha Al ir a meter la jeringa en el contenedor e4l dispositivo de seguridad no estaba bien activado y se pincha Al pinchar anestesia local para luego poner epidural la paciente se mueve bruscamente y se pincha Al retirar la aguja despus de inyectar a la paciente un vial de Benzetazil se pinch con la aguja antes de accionar el mecanismo de seguridad Cuando activo el mecanismo de seguridad de la aguja IM no funcion , se gir y se pinch en la mano despus de utilizarlo con la paciente Cuando fue a desinflar un baln de una sonda foley pincho la sonda con una aguja que atraves la goma de la sonda y se pincho Cuando infiltraba anestesia en perin para hacer episiotoma Cuando recoga el material despus de hacer una puncin de en la rodilla de una paciente se clav la aguja IM , no accion el mecanismo de seguridad Despus de inyectar IM a una paciente, al accionar el mecanismo de seguridad de la aguja se pinch con la aguja utilizada Despus de pinchar en el reservorio del paciente se pincha con la aguja antes de tirarla al contenedor. Despus de poner la inyeccin im activ mal el dispositivo de seguridad Despus de poner una inyeccin im al activar el sistema de seguridad se pincha .no se cierra bien Durante el procedimiento se pincha con aguja utilizada para realizar va central La matrona le dio a la auxiliar muestra del cordn umbilical del bebe nacido , no estaba accionado correctamente el mecanismo de seguridad de la aguja Im conectada a jeringa y la auxiliar se pinch con ella cuando la recogi La trabajadora pis algo en el suelo y al ir a comprobar de que se trataba se pinch con la aguja que segn refieren las enfermeras estaba siendo utilizada para pinchar el redon que tenia el enfermo Mientras desbloqueaba va se pinch con aguja. Mientras inyectaba medicacin le pincha. Mientras se colocaba un catter paravertebral en quirfano, durante la anestesia, la aguja im utilizada conectada al catter y despus colocarla en el carro de anestesia, cay de l y se clav en el muslo derecho de la trabajadora Mientras utilizaba la aguja IM dej sta en la bandeja sin accionar el mecanismo de seguridad, al volver a utilizarla, debido a las prisas se pinch. No activ bien el dispositivo Pincha la goma de bolsa de orina para mandar analizar la orina y se pincha en la mano que sujetaba la goma porque la traspasa de lado a lado Pinchando im en paciente con anasarca Pinchando unas ampollas en las piernas Poniendo anestesia local para cambiar va central Por haber dejado abandonada la aguja y an no estaba el dispositivo de seguridad activado Se pincha con una aguja pinchada en un drenaje con vaco (redon). Tras inyeccin im antes de activar el dispositivo de seguridad Tras realizar fibroscopia y biopsia la enfermera fue a desechar la aguja que el Dr. haba empleado y a la que haba retirado el dispositivo de seguridad y al ir a depositarla al contenedor pincho de forma accidental a la auxiliar..

D.G. DE ORDENACIN E INSPECCIN Servicio de Salud Laboral Consejera de Sanidad - Comunidad de Madrid

Paseo de Recoletos, 14 - 4 pl 28001 - Madrid Tel. 91 426 93 50 - Fax 91 426 93 56 e-mail: isp.s.laboral@salud.madrid.org

15

ACCIDENTES POR DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD: Aguja Hueca > Grueso Calibre > Cateterismo EV Al activar el mecanismo de seguridad se pincha Al activar el dispositivo de seguridad Al activar el dispositivo de seguridad con las dos manos, se pincha en el dedo Al activar el dispositivo de seguridad. Al activar el mecanismo de seguridad Al activar el sistema de seguridad del abocath falla en varias ocasiones, se pincha Al cerrar el sistema de seguridad contra una superficie dura se pincha Al cerrar el dispositivo de seguridad se pincha con la aguja de pinchar el cordn Al desechar el abocath no se haba activado correctamente el sistema de seguridad. Al desechar el vacutainer con aguja endovenosa en el contenedor de riesgo biolgico, este estaba lleno hasta el final y el mecanismo de seguridad no estaba accionado completamente y se pinch con la aguja al desecharla , despus de utilizarla con la Al retirar la aguja del paciente despus de la donacin, se pincha con la aguja de extraccin. Al retirar la aguja endovenosa que haba utilizado con el paciente para una puncin. En banco de sangre y al retirar la aguja despus de la utilizacin con el paciente, al accionar el mecanismo de seguridad, por tener prisa no lo accion correctamente Al tirar la aguja del port-a-cath Canalizando una va iv al activar el sistema de seguridad le pilla el guante y se pincha Cruza la mano por delante de la persona que hacia la puncin de va venosa Cuando se iba a desechar al contenedor de riesgo biolgico la aguja utilizada en la puncin endovenosa, no haba accionado el mecanismo de seguridad de la aguja despus de utilizarla con la paciente y al retirarlo de la batea y querer accionar el mecanismo. Cuando se proceda a insertar la aguja endovenosa a la paciente para una extraccin arterial en el brazo, la paciente se movi y la aguja sali despedida clavndosela la enfermera en la mano que estaba realizando la tcnica Despus de desechar en el contenedor de agujas la palomilla de fstula arterio-venosa se pincha Despus de insertar un catter iv. El sistema de seguridad no se activa totalmente y se pincha Despus de pinchar, se dejo la aguja sin activar el mecanismo de seguridad y se pincha La enfermera al realizar la venoclisis la pincho debido a la agitacin del paciente. La trabajadora al ir a retirar un gripper a una paciente, a la que le acababa de administrar medicacin, tir con fuerza y se le clav el gripper en el dedo ndice de la mano izquierda. Mientras realizaba una afresis, al pinchar el filtro del sistema del paciente, al intentar aspirar aire que tenia el sistema, tir fuerte del mbolo y la aguja se sali del filtro producindole corte y rasguo conteniendo sangre del paciente. Mientras se hacia la extraccin arterial a la paciente la auxiliar que la sujetaba se pinch con la aguja por movimiento de la paciente cuando el enfermero extraa la aguja despus de su utilizacin Mientras utilizaba una aguja klipper , se pinch con ella, despus de estar en contacto con el reservorio de la paciente Movimiento del nio (con pocos das de edad) al querer canalizar va. Comenta que los abocath n 24 con sistema de seguridad de botn tienen la dificultad de ser opacos y que hasta que no has canalizado bien la va no se aprecia bien si estas en vena. Retirando aguja de dilisis al activar el sistema de seguridad una vez extrado se pincha Se cae la aguja al suelo, despus de pinchar al paciente. Se ha pinchado con una aguja endovenosa que le haba dado la enfermera sin activar el mecanismo de seguridad para desecharla en el contenedor despus de haberla utilizado con un nio ingresado en neonatologa Se pincha con el fiador del abocath, crea que haba activado el sistema de seguridad pero no se escuch el clic Se pincha mientras estaba haciendo la maniobra de coger la vena Se pincho con la parte distal de la palomilla al recoger el material Sujetando a un paciente sufre herida en brazo izquierdo Tras retirar una va, deja el catter sobre la cama y al acercarse a ella se lo cabra. Una compaera canaliz una va venosa y al retirar el fiador se le cayo, en el trayecto al suelo el fiador le arao a ella en un dedo. ACCIDENTES POR DISPOSITIVOS DE SEGURIDAD: Aguja Hueca > Pequeo Calibre > Intradrmica Aguja abandonada en la incubadora del nio, se pincha al limpiarla Al cerrar el dispositivo, se tuerce para un lado y se pincha. Al intentar activar el mecanismo de seguridad Al querer desconectar la aguja de la jeringa para desecharla, el dispositivo no estaba bien activado y se pincha en 3 dedo mano izq. Al recoger la camilla de exploracin, haba una aguja abandonada. Al sacar un urocultivo, se sale la sonda y se pincha con la aguja. Bolgrafo de insulina Paciente agitado y golpea la jeringa Pinchando anestesia local, atraviesa el labio y se pincha en el dedo Puncin con aguja de insulina para retirar anestesia Tras inyeccin de insulina retira la aguja sin activar el dispositivo de seguridad

D.G. DE ORDENACIN E INSPECCIN Servicio de Salud Laboral Consejera de Sanidad - Comunidad de Madrid

Paseo de Recoletos, 14 - 4 pl 28001 - Madrid Tel. 91 426 93 50 - Fax 91 426 93 56 e-mail: isp.s.laboral@salud.madrid.org

16

ESTADO SEROLGICO DE LA FUENTE Una vez materializado el accidente, el estado serolgico de la fuente se resume en las dos tablas siguientes

No consta Desconocido Negativo Positivo Total

VHB - HBs Ag n % 338 11,3 444 2150 50 2982 14,9 72,1 1,7 100,0

VHB - HBe Ag n % 338 11,3 2382 249 13 2982 79,9 8,4 ,4 100,0

VHB - Anti HBs n % 338 11,3 1722 651 271 2982 57,7 21,8 9,1 100,0

VHB - Anti HBc n % 338 11,3 1403 988 253 2982 47,0 33,1 8,5 100,0

VHB - DNA n 338 2520 118 6 2982 % 11,3 84,5 4,0 ,2 100,0

No consta Desconocido Negativo Positivo Total

VHB - Virus Delta n % 338 11,3 2534 106 4 2982 85,0 3,6 ,1 100,0

VHC - Ac n 338 38 2354 252 2982 % 11,3 1,3 78,9 8,5 100,0

VHC - RNA n 338 2443 128 73 2982 % 11,3 81,9 4,3 2,4 100,0

VIH - Anti VIH n % 338 11,3 36 2504 104 2982 1,2 84,0 3,5 100,0

VIH - Antgeno P24 n % 338 11,3 2380 258 6 2982 79,8 8,7 ,2 100,0

SEROLOGA BASAL DEL ACCIDENTADO La serologa basal del accidentado se resume en la tabla siguiente.

Estado HBsAg No Procede Negativo Positivo Total n 1476 1499 7 2982 % 49,5 50,3 ,2 100,0

Estado AntiHBc n % 1926 64,6 997 59 2982 33,4 2,0 100,0

Estado AntiVIH n % 585 19,6 2391 6 2982 80,2 ,2 100,0

Estado VHC n 566 2402 14 2982 % 19,0 80,5 ,5 100,0

Estado AntiHBs n % 595 20,0 222 2165 2982 7,4 72,6 100,0

Hasta la fecha no se ha notificado ningn caso de seroconversin para los virus analizados entre los accidentes ocurridos en 2010.

D.G. DE ORDENACIN E INSPECCIN Servicio de Salud Laboral Consejera de Sanidad - Comunidad de Madrid

Paseo de Recoletos, 14 - 4 pl 28001 - Madrid Tel. 91 426 93 50 - Fax 91 426 93 56 e-mail: isp.s.laboral@salud.madrid.org

17

ANLISIS DE LOS FACTORES CONTRIBUYENTES A LA MATERIALIZACIN DEL ACCIDENTE

Finalmente en 1574 de los 3124 accidentes, los notificadores aportaron informacin adicional sobre el entorno de trabajo, circunstancias y factores contribuyentes relacionados con el accidente. Esta informacin se ha incrementado en relacin al ao 2009 casi en un 15%, pero an as slo est disponible para el 52,8% de los accidentes. El anlisis de los factores contribuyentes enriquece mucho el conocimiento de los mecanismos etiolgicos de estas incidencias, y sobre ellos se puede implantar o disear medidas preventivas. Analizando estos 1574 registros en los que se nombraron causas contribuyentes, la media de factores mencionados fue de 4,51 factores por accidente. Como se observa en la tabla siguiente, las causas ms nombradas fueron: Apremio de tiempo/ritmo de trabajo elevado: factor involucrado en el 42,9% de los accidentes. Realizar la maniobra con posturas incmodas: factor involucrado en el 36,8% de los accidentes. Realizar muchas tareas al mismo tiempo: factor involucrado en el 27,6% de los accidentes. Existir compaeros trabajando en el mismo espacio: factor involucrado en el 27,0% de los accidentes. El estrs: factor involucrado en el 25,2% de los accidentes.

Finalmente en la ltima tabla se presenta la distribucin de estos factores contribuyentes segn grandes escenarios (reas mdicas, quirrgicas, atencin primaria y servicios generales). Es interesante observar los diferentes perfiles de estos factores al analizar los escenarios por separado. En las especialidades mdicas el factor contribuyente al accidente ms nombrado fue el apremio de tiempo (sealado en el 45,5%). A este factor le sigui en frecuencia: tener que realizar la maniobra con posturas incmodas, tener que realizar muchas tareas al mismo tiempo, el estrs, el movimiento del paciente durante la maniobra, y el trabajar en un espacio insuficiente. En las especialidades quirrgicas el factor sealado con ms frecuencia fue el apremio de tiempo (nombrado en el 42,6% de los accidentes). A este factor le sigui: la existencia de compaeros trabajando en el mismo espacio, tener que realizar la maniobra con posturas incmodas, el tener que realizar muchas tareas al mismo tiempo, el nivel de ruido en el puesto de trabajo y el estrs. En atencin primaria el factor sealado con ms frecuencia fue el apremio de tiempo (sealado en el 42,9% de los casos). A este factor le sigui: el movimiento del paciente durante la maniobra, el tener que realizar la maniobra con posturas incmodas, el estrs, la falta de cooperacin del paciente y el tener que realizar muchas tareas al mismo tiempo.

Es de destacar que el apremio del tiempo/ritmo elevado de trabajo es un factor ampliamente sealado en todas las reas de atencin especializada (especialidades mdicas, quirrgicas, otros servicios) y de atencin primaria.

D.G. DE ORDENACIN E INSPECCIN Servicio de Salud Laboral Consejera de Sanidad - Comunidad de Madrid

Paseo de Recoletos, 14 - 4 pl 28001 - Madrid Tel. 91 426 93 50 - Fax 91 426 93 56 e-mail: isp.s.laboral@salud.madrid.org

18

FACTORES CONTRIBUYENTES
el factor NO contribuy al AT 1204 76,5% 1427 90,7% 1326 84,2% 1291 82,0% 1348 85,6% 1420 90,2% 1271 80,7% 1463 92,9% 1221 77,6% 1399 88,9% 1322 84,0% 995 63,2% 1546 98,2% 1523 96,8% 1149 73,0% 1372 87,2% 1140 72,4% 1444 91,7% 898 57,1% 1259 80,0% 1407 89,4% 1178 74,8% 1402 89,1% 1354 86,0% 1411 89,6% 1485 94,3% 1519 96,5% 1509 95,9% 1500 95,3% 1477 93,8% 1437 91,3% el factor contribuy al AT 370 23,5% 147 9,3% 248 15,8% 283 18,0% 226 14,4% 154 9,8% 303 19,3% 111 7,1% 353 22,4% 175 11,1% 252 16,0% 579 36,8% 28 1,8% 51 3,2% 425 27,0% 202 12,8% 434 27,6% 130 8,3% 676 42,9% 315 20,0% 167 10,6% 396 25,2% 172 10,9% 220 14,0% 163 10,4% 89 5,7% 55 3,5% 65 4,1% 74 4,7% 97 6,2% 137 8,7%

El nivel de ruido en el puesto de trabajo Vibraciones en el momento de la maniobra La falta de iluminacin durante la maniobra Movimiento del paciente durante la maniobra Falta de cooperacin del paciente Dificultad en la comunicacin en la maniobra Falta de orden en el puesto de trabajo Falta de limpieza en el puesto de trabajo Trabajar en un espacio insuficiente Lugar no habilitado para el procedimiento Tener que alcanzar objetos situados lejos Realizar la maniobra con posturas incmodas Falta de habilidad por prob. agudos de salud Ser zurdo o diestro para realizar la maniobra Existir compaeros trabajando en el mismo espacio Interferencias entre puestos de trabajo Realizar muchas tareas al mismo tiempo El trabajar solo o aislado Apremio de tiempo/ritmo de trabajo elevado El cansancio El sueo El estrs Falta de formacin en prevencin de riesgos laborales No disponer de prendas/dispositivos seguros Falta de experiencia para la tarea realizada La mala interpretacin de alguna instruccin La falta de supervisin La falta de instrucciones Uso de material no previsto por el fabricante Incumplimiento voluntario de ordenes o normas No uso voluntario de dispositivos de seguridad crticos

N % de la fila N % de la fila N % de la fila N % de la fila N % de la fila N % de la fila N % de la fila N % de la fila N % de la fila N % de la fila N % de la fila N % de la fila N % de la fila N % de la fila N % de la fila N % de la fila N % de la fila N % de la fila N % de la fila N % de la fila N % de la fila N % de la fila N % de la fila N % de la fila N % de la fila N % de la fila N % de la fila N % de la fila N % de la fila N % de la fila N % de la fila

D.G. DE ORDENACIN E INSPECCIN Servicio de Salud Laboral Consejera de Sanidad - Comunidad de Madrid

Paseo de Recoletos, 14 - 4 pl 28001 - Madrid Tel. 91 426 93 50 - Fax 91 426 93 56 e-mail: isp.s.laboral@salud.madrid.org

19

FACTORES CONTRIBUYENTES SEGN MBITO

Atencin Atencin Atencin Especializada Especializada Especializada Mdicas Quirrgicas Otras El nivel de ruido en el puesto de trabajo Vibraciones en el momento de la maniobra La falta de iluminacin durante la maniobra Movimiento del paciente durante la maniobra Falta de cooperacin del paciente Dificultad en la comunicacin en la maniobra Falta de orden en el puesto de trabajo Falta de limpieza en el puesto de trabajo Trabajar en un espacio insuficiente Lugar no habilitado para el procedimiento Tener que alcanzar objetos situados lejos Realizar la maniobra con posturas incmodas Falta de habilidad por prob. agudos de salud Ser zurdo o diestro para realizar la maniobra Existir compaeros trab. en el mismo espacio Interferencias entre puestos de trabajo Realizar muchas tareas al mismo tiempo El trabajar solo o aislado Apremio de tiempo/ritmo de trabajo elevado El cansancio El sueo El estrs Falta de formacin en prev. de riesgos lab. No disponer de prendas/dispositivos seguros Falta de experiencia para la tarea realizada La mala interpretacin de alguna instruccin La falta de supervisin La falta de instrucciones Uso de material no previsto por el fabricante Incumplimiento voluntario de ordenes o normas No uso voluntario de disp. de seg. crticos
23,1% 10,4% 15,7% 24,7% 20,6% 11,0% 17,8% 6,8% 23,2% 7,5% 15,2% 38,6% 1,5% 3,8% 19,1% 10,0% 29,2% 10,2% 45,5% 20,8% 12,0% 25,5% 13,7% 16,1% 10,4% 6,3% 3,8% 4,4% 4,6% 7,4% 10,4% 26,0% 9,4% 17,5% 11,2% 8,5% 9,7% 19,8% 6,2% 23,8% 4,3% 16,6% 38,8% 2,3% 2,9% 40,2% 16,5% 28,5% 6,0% 42,6% 21,8% 10,2% 25,1% 8,8% 14,0% 10,2% 4,8% 2,9% 3,5% 3,8% 4,5% 6,8% 26,5% 9,1% 15,2% 12,1% 8,3% 5,3% 24,2% 10,6% 22,7% 5,4% 17,4% 36,4% ,8% 3,8% 19,7% 16,7% 27,3% 6,8% 37,9% 18,2% 9,8% 25,0% 9,8% 8,3% 9,8% 4,5% 4,5% 5,3% 3,8% 6,1% 6,1%

Atencin Primaria
16,5% 6,8% 12,8% 30,1% 23,3% 11,3% 18,8% 9,0% 17,3% 6,6% 18,8% 27,1% 1,5% 3,0% 10,5% 6,0% 22,6% 13,5% 42,9% 15,8% 11,3% 25,6% 11,3% 12,8% 14,3% 8,3% 4,5% 3,8% 9,8% 10,5% 15,0%

Servicios Generales
19,0% 9,5% 9,5% 4,8% 9,5% 9,5% 28,6% 19,0% 19,0% ,0% 19,0% 28,6% 4,8% ,0% 14,3% 14,3% 19,0% 9,5% 47,6% 4,8% ,0% 28,6% 19,0% 14,3% 4,8% 9,5% 4,8% 14,3% 14,3% 4,8% 4,8%

% sobre 607 accidentes

% sobre 650 accidentes

% sobre 132 accidentes

% sobre 133 accidentes

% sobre 21 accidentes

FUENTE DE INFORMACIN:
Registro de Accidentes Biolgicos de la Comunidad de Madrid (NOTAB) Centros notificadores: 17 Servicios de Prevencin de mbito sanitario radicados en la Comunidad de Madrid a 31 de diciembre de 2009

Con todo nuestro agradecimiento al colectivo de notificadores, que con su esfuerzo diario hace posible la realizacin de estos estudios, que tienen como principal objetivo aportar la informacin necesaria para mejorar la prevencin y disminuir la siniestralidad de los trabajadores del mbito sanitario. Madrid, a 30 de marzo de 2011 SERVICIO DE SALUD LABORAL - DGOI
Manuel Martnez Vidal Mara Jess Sages Cifuentes Mara Fernanda Gonzlez Gmez Carmen Alvarez Castillo Jos Mara Cisnal Gredilla Remedios Borrego Gonzlez D.G. DE ORDENACIN E INSPECCIN Servicio de Salud Laboral Consejera de Sanidad - Comunidad de Madrid Paseo de Recoletos, 14 - 4 pl 28001 - Madrid Tel. 91 426 93 50 - Fax 91 426 93 56 e-mail: isp.s.laboral@salud.madrid.org

20