(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim.

2005; 52: 19-23)

ORIGINAL BREVE

Experiencia inicial con los bloqueadores bronquiales tipo Arndt en ciruga torcica
R. Garca Guasch*, P. Lpez de Castro**, M. Lucas***, J. Busquets***, T. Sariena***, S. Muoz****
Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.

Resumen
OBJETIVOS: El objetivo del estudio fue la observacin de la utilidad de los bloqueadores bronquiales tipo Arndt en ciruga torcica. PACIENTES Y MTODOS: Se recogieron los 11 primeros pacientes sometidos a ciruga pulmonar, no compleja y con previsin de corta duracin. En cada paciente se recogieron los siguientes datos: edad, peso, talla, diagnstico, tipo de intervencin, lado de colocacin del bloqueador, el tiempo de colocacin, el nmero de malposiciones del bloqueador comprobadas con el fibrobroncoscopio, el tiempo de bloqueo del pulmn, la duracin de la intervencin y la calidad del colapso del pulmn intervenido. RESULTADOS: Los 11 bloqueadores fueron colocados en 5 mujeres y 6 hombres de edades comprendidas entre 25 y 81 aos (X DS) (52,73 22,12), peso entre 45 y 88 Kg (X DS) (65,82 11,86), talla entre 157 y 175 cm (X DS) (166 5,76). El tiempo de colocacin oscil entre 2 y 30 minutos (mediana 5 min, rango intercuartil 2-12). Slo en un caso el neumotaponamiento se observ herniado en carina. La duracin de la intervencin oscil entre 30 minutos y 4 horas (mediana 70 min, rango intercuartil 50-210). El colapso del pulmn bloqueado segn la opinin del cirujano fue excelente en 9 casos y aceptable en 2. CONCLUSIONES: En nuestra experiencia inicial con los bloqueadores bronquiales en ciruga torcica hemos podido comprobar que el tiempo de colocacin es aceptablemente corto y que las condiciones quirrgicas son, en la mayora de los casos, excelentes.
Palabras clave: Ventilacin unipulmonar. Ciruga torcica. Bloqueador bronquial.

Initial experience with Arndt-type bronchial blockers in thoracic surgery

Summary
OBJECTIVES: The aim of the present study was to consider the feasibility of Arndt-type bronchial blockers in thoracic surgery. PATIENTS AND METHODS: We enrolled the first 11 patients undergoing uncomplicated thoracic surgery expected to be of short duration. The following variables were recorded: age, weight, height, diagnosis, type of surgery, side where the blocker was used, time needed for positioning, the number of times the blocker was malpositioned according to fiberoptic bronchoscopy, time of lung isolation, duration of surgery, and effectiveness of lung collapse. RESULTS: Eleven blockers were placed in 5 women and 6 men aged between 25 and 81 years old (mean SD, 52.7322.12 years). Weight ranged from 45 to 88 Kg (mean 65.8211.86 Kg). Height ranged from 157 to 175 cm (mean 1665.76 cm). Time needed for positioning the blocker ranged from 2 to 30 minutes (median 5 minutes, interquartile range 1-12). According to fiberoptic bronchoscopy, the bronchial cuff was malpositioned, with herniation into the carina, in 1 case. Duration of surgery ranged from 30 minutes to 4 hours (median 70 minutes, interquartile range 50-210 minutes). Lung collapse was excellent in 9 cases and acceptable in 2 according to the surgeon. CONCLUSIONS: Our initial experience with bronchial blockers in elective surgery has shown that time for initial positioning is acceptably short and that surgical conditions are excellent in most cases.
Key words: Single-lung ventilation. Thoracic surgery. Wire-guided endobronchial blocker.

*Jefe Clnico. Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. **Mdico Adjunto. Servicio de Ciruga Torcica. ***Mdico Adjunto. Servicio de Anestesiologa. ****Asistente investigadora. Correspondencia: Roser Garcia Guasch Servei dAnestesiologia i Reanimaci Hospital Universitari Germans Trias i Pujol Carretera de Canyet s/n 08916 Badalona (Barcelona) E-mail rgarcia@ns.hugtip.scs.es Aceptado para su publicacin en diciembre de 2004 27

Introduccin Durante la ciruga torcica se requiere el colapso del pulmn con el fin de facilitar la intervencin quirrgica. La intubacin endobronquial selectiva es actualmente una tcnica que se utiliza rutinariamente para proporcionar un campo quirrgico adecuado para la intervencin, mantener la ventilacin del pulmn no operado, facilitar la aspiracin de secreciones y sangre y evitar la contaminacin del pulmn contralateral. La
19

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Nm. 1, 2005

Fig. 1. Adaptador del bloqueador de Arndt con las tres entradas. La mano derecha introduce el FBS a travs de una de las entradas mientras que en la segunda se est introduciendo el bloqueador. La tercera entrada es la que se conecta al circuito anestsico. La mano izquierda sujeta la conexin entre el adaptador y el tubo traqueal.

Fig. 2. El FBS abrazado por el asa distal de nylon del bloqueador se dirige hacia el bronquio deseado.

tcnica que se utiliza con ms frecuencia es la utilizacin de tubos de doble luz ventilando el pulmn no intervenido. Desde los primeros tubos de doble luz diseados en 19491, se han ido introduciendo diferentes modelos y sistemas para mejorar su colocacin y mantenimiento. Otro mtodo consiste en la colocacin de un bloqueador en la luz del bronquio del pulmn que se va a intervenir con el fin de facilitar su colapso. Para ello se han utilizado los catteres de Fogarty, el Univent y el bloqueador con una gua de hilo de nylon tipo Arndt (Cook Critical Care Products). La principal ventaja de los bloqueadores bronquiales sobre el tubo de doble luz es la colocacin a travs de un tubo orotraqueal del nmero 8-8,5 F lo que permite asegurar la ventilacin desde el momento de la intubacin y durante la colocacin del bloqueador. El bloqueador bronquial de Arndt es un dispositivo relativamente nuevo que puede substituir a los tubos endobronquiales de doble luz en aquellos casos de intubacin difcil y otras circunstancias2-4. Se introduce acompaado de un fibrobroncoscopio (FBS) de pequeo calibre (3,5 mm) y va provisto de un adapatador con tres entradas (Fig. 1) el cual debe colocarse entre el tubo endobronquial y el circuito anestsico. Por cada una de las entradas del adaptador se inserta: el bloqueador, el FBS y el flujo de gas fresco desde el respirador. El bloqueador posee distalmente un baln o neumotaponamiento de baja presin diseado para ser llenado con 78 ml de aire. Posee adems una gua interna de nylon que sobresale distalmente del bloqueador y que abrazando el FBS permite dirigirlo hacia el bronquio que se desea bloquear. (Fig. 2). La principal ventaja frente a los otros dos bloqueadores es la incorporacin de una gua
20

que facilita su colocacin. A diferencia del Fogarty, el Univent y el Arndt tienen un canal interno de 1,4 mm (Arndt) y 2 mm (Univent) que permite aspirar aire, sangre o secreciones y tambin permite la administracin de CPAP (presin positiva continua) en el pulmn colapsado. Presentamos nuestra experiencia con la utilizacin de los once primeros bloqueadores bronquiales tipo Arndt en pacientes sometidos a ciruga torcica. Material y mtodo Para la utilizacin inicial de los bloqueadores bronquiales tipo Arndt hemos elegido ciruga pulmonar perifrica o con previsin de corta duracin. Se excluyeron las neumonectomas o aquellos pacientes con dificultades quirrgicas previstas. Para cada paciente se sigui la tcnica anestsica habitual en nuestro servicio. A todos ellos se les coloc un catter peridural T5-T6 para anestesia combinada y analgesia postoperatoria. Tras monitorizar al paciente (SpO2, TA incruenta y ECG), se indujo la anestesia con propofol (1-2 mg kg-1), fentanilo (3-5 g kg-1) y vecuronio (0,1 mg kg-1). El mantenimiento se realiz con sevoflurano (1-2%) y dosis fraccionadas de fentanilo (1-2 g kg -1) o anestsico local (bupivacana 0,375%). Despus de dos minutos de ventilacin manual se introduca un tubo orotraqueal del nmero 8 y a continuacin el bloqueador en el lado que se iba a intervenir. El mismo anestesilogo coloc todos los bloqueadores bronquiales. En todos los casos se utiliz un bloqueador endobronquial Arndt de 9 mm, 78 cm y neumotaponamiento elptico. Para su colocacin, un ayudante debe soportar el adaptador y conectarlo a la parte del ventilador mientras asegura la ventilacin
28

R. GARCA GUASCH ET AL Experiencia inicial con los bloqueadores bronquiales tipo Arndt en ciruga torcica

TABLA I

Descripcin de los casos en los que se utiliz el bloqueador bronquial de Arndt

Caso Diagnstico Intervencin Lado Edad aos Gnero Peso Kg Talla cm Colocacin min Malposicin Colapso Ventilacin Unipulmonar min 2h 2 h 38 min 30 min 45 min 3h 40 min 3h Intervencin min

1 2 3 4 5 6 7

Hematoma Tumoracin Neumotrax recidivante Tumoracin Tumoracin pared Neumotrax recidivante Tumoracin

Lobectoma Lobectoma Abrasin pleural Reseccin atpica

Izquierdo Izquierdo Derecho Izquierdo

65 57 28 56 26 25 65

H H H M M M H

88 65 64 55 60 60 70

166 175 168 160 170 170 167

12 2 2 3 4 5 30

No No No No No No Pneumo herniado en la carina No No No No

Excelente Excelente Excelente Excelente Excelente Aceptable Aceptable

2 h 15 min 3h 45 min 1 h 10 min 4h 50 min 3 h 30 min

Reseccin Izquierdo costal + malla Abrasin pleural Derecho traco- axilar Lobectoma Derecho

8 9 10 11

Masa hiliar Neumotrax Neoplasia Metstasis Ca. tiroides

Toracoscopia biopsia

Derecho

78 27 81 72

H M M M

45 63 74 80

160 172 161 157

15 2 10 5

Excelente Excelente Excelente Excelente

20 min 45 min 30 min 1h

30 min 1 h 5 min 1h 3 h 40 min

Toracotoma Izquierdo axilar Lobectoma Izquierdo Reseccin Derecho costal + malla

manual. Una vez bien lubricado el bloqueador y el FBS, se introduce todo junto en el tubo traqueal y se dirige la punta del FBS hacia el bronquio que se quiere bloquear. En este momento el ayudante empuja el bloqueador hasta que se puede observar el asa ms all de la punta del FBS, momento en el cual se retira el FBS, se hincha el baln del bloqueador y se observa su colocacin. Si el bloqueador est en situacin correcta, se fija en el adaptador mediante el muelle de plstico enroscado ubicado en la entrada del bloqueador. En este momento se puede desinchar el manguito hasta que se requiera la ventilacin selectiva. No se debe retirar la gua hasta la completa y correcta colocacin del paciente en posicin quirrgica. Una vez colocado el bloqueador y el paciente en decbito lateral, se vuelve a comprobar la correcta colocacin del bloqueador y del manguito bronquial. Se procede en este momento a la retirada de la gua y la aspiracin a travs de la luz del bloqueador para facilitar el colapso pulmonar. En el momento de la apertura del trax y durante toda la intervencin se solicitaba la opinin del cirujano para valorar el colapso pulmonar. En cada paciente se recogieron los siguientes datos: edad, peso, talla, diagnstico preoperatorio, tipo de intervencin, lado de colocacin del bloqueador, tiempo de colocacin, nmero de malposiciones del
29

bloqueador, tiempo de bloqueo del pulmn, tiempo de intervencin, calidad del colapso del pulmn intervenido. Como tiempo de colocacin se consideraba el tiempo empleado desde el inicio de la maniobra, una vez intubado el paciente con el tubo orotraqueal, hasta la correcta colocacin. Se consider mala colocacin del bloqueador si: el manguito bronquial estaba herniado en carina, si el manguito bronquial no era visible en la carina o si el bloqueador se haba introducido o desplazado al lado contrario. La calidad del colapso del pulmn fue valorada por el cirujano segn la escala: a) excelente cuando el colapso era completo con exposicin quirrgica perfecta, b) aceptable si el colapso era parcial con aire pulmonar residual o atrapamiento areo y c) malo si no se consegua el colapso del pulmn. Se revisaba la colocacin del Arndt siempre que la exposicin quirrgica no era adecuada. Resultados Hemos colocado 11 bloqueadores bronquiales (6 en el lado izquierdo y 5 en el derecho) para intervenciones de cirugia torcica (Tabla I). Los pacientes fueron 5 mujeres y 6 hombres de eda21

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 52, Nm. 1, 2005

des comprendidas entre 25 y 81 aos (X DS) (52,73 22,12), peso entre 45 y 88 Kg (X DS) (65,82 11,86), talla entre 157 y 175 (X DS) (166 5,76). El tiempo de colocacin oscil entre 2 y 30 minutos, mediana de 5 min (rango intercuartil 2-12). El caso que requiri 30 minutos era un bloqueador derecho que fue colocado en 5 minutos pero que requiri mucho tiempo para la colocacin correcta ya que el neumotaponamiento se herniaba en carina si se quera bloquear el lbulo superior derecho. Fue el nico caso de malposicin. El tiempo de colapso pulmonar oscil entre 20 minutos y 3 horas, con una mediana de 45 min (rango intercuartil 30-158) y la duracin de la intervencin oscil entre 30 minutos y 4 horas, mediana de 70 min (rango intercuartil 50-210). Las condiciones del colapso fueron excelentes en 9 casos y aceptable en 2 casos. Los dos casos de colapso aceptable eran derechos. No hubo ninguna complicacin en relacin al bloqueador bronquial. En ningn caso tuvimos que administrar CPAP a travs de la luz del bloqueador por desaturacin o hipoxemia. Discusin La utilizacin de los bloqueadores bronquiales puede ser muy til o imprescindible en algunas circunstancias como intubacin difcil5, boca pequea3, deformidad del rbol bronquial, traqueostoma, en pediatra6 y otras circunstancias por lo que es necesario el conocimiento y la habilidad para su colocacin y manejo. nicamente es necesario tener prctica en el uso del FBS y en el reconocimiento de las diferentes estructuras de las vas areas. Sin ninguna experiencia previa en la colocacin de bloqueadores, el tiempo medio necesario para conseguir la colocacin del bloqueador fue de 8 minutos. El tiempo medio de colocacin para autores experimentados es de 3 minutos y medio7. La correcta posicin del bloqueador se consigue cuando al neumotaponamiento se halla a 2-5 mm por debajo de la carina8. Sin embargo, la gran variabilidad de la salida del bronquio lobar superior derecho dificulta su colocacin. Si la salida est cercana a la carina, el neumotaponamiento se herniar por encima. Si se introduce demasiado, podr entrar aire en el lbulo superior derecho y dificultar el campo quirrgico. Puede ocurrir que con el manguito elptico, la salida del bronquio lobar superior coincida con la parte proximal del neumotaponamiento, ms estrecha, y permita la entrada de aire al lbulo superior derecho. Por este motivo, Arndt ha diseado los bloqueadores con
22

neumotaponamiento esfrico que nosotros no hemos tenido oportunidad de utilizar. En todos los casos, el bloqueo fue excelente excepto en dos casos en los que el bloqueo fue aceptable. Creemos que la causa fue la dificultad de salida del aire del pulmn colapsado. Esto se pudo resolver con la compresin del pulmn por parte del cirujano una vez desinchado el neumotaponamiento el cual se volvi a hinchar una vez colapsado el pulmn. En estos dos casos el bloqueador era derecho. El manguito elptico es largo y puede que ocluyera la salida del bronquio lobar superior por lo que la salida de aire era imposible. Una de las limitaciones del bloqueador de Arndt es la dificultad de introducirlo por tubos de tamao inferior a 8 mm. Otra limitacin es la gua introductoria ya que una vez se ha retirado, no se puede volver a introducir y si el bloqueador se ha salido del bronquio principal es difcil poderlo dirigir al bronquio deseado especialmente dirigirlo al bronquio izquierdo. En el caso de que esto ocurrriera, se debe utilizar un nuevo bloqueador9. Uno de los problemas de los bloqueadores bronquiales es el tiempo que tarda en conseguir el colapso del pulmn, ya que la luz del bloqueador es tan pequea que no permite la salida fcil del aire atrapado en el pulmn y la aspiracin de secreciones. Segn Campos et al7, el tiempo medio para colapsar el pulmn es ms largo para el bloqueador de Arndt (26 min) que para el tubo de doble luz (17 min). En todos nuestros casos, el pulmn estaba colapsado en el momento de la apertura de la caja torcica quizs porque nosotros hinchbamos el manguito en el momento de colocacin del paciente en decbito lateral y facilitbamos la salida de aire a travs de la luz del bloqueador con aspiracin continua. La diferencia de precio entre un bloqueador de Arndt y un tubo de doble luz es de 28 euros. Concluimos que la colocacin del bloqueador bronquial es sencilla y en nuestra experiencia inicial se consigue en poco tiempo y el colapso pulmonar es correcto. Pensamos que el tiempo de colocacin puede ser ms corto con ms experiencia.

BIBLIOGRAFA 1. Bjrk VO, Carlens E. The prevention of spread during pulmonary resection by the use of a double lumen catheter. J Thorac Surg 1950;20:(1):151-157. 2. Arndt GA, DeLessio ST, Kranner PW, Orzepowski W, Ceranski B, Valtysson B. One-lung ventilation when intubation is difficult- presentation of a new endobronchial blocker. Acta Anesthesiol Scand 1999;43:(3):356-358. 3. Arndt GA. Buchika S, Kranner PW, DeLessio ST. Wire-guided endobronchial blockade in a patient with a limited mouth opening. Can J. Anesth 1999;46:(1):87-89. 4. Arndt GA, Kranner PW, Rusy DA, Love R. Single-lung ventilation in 30

R. GARCA GUASCH ET AL Experiencia inicial con los bloqueadores bronquiales tipo Arndt en ciruga torcica

a critically ill patient using a fiberoptically directed wire-guided endobronchial blocker. Anesthesiology 1999;90:(5):1484-1486. 5. Garcia-Guasch R, Cubells C, Escobar I, Marin I, Gonzlez S. Cardiac arrest due to tension pneumothorax while placing an endobronchial blocker in a patient with difficult intubation. J Cardiothorac Vasc Anesth 2005 (en prensa). 6. Hammer GB, Harrison TK, Vricella LA, Black MD, Krane EJ. Single lung ventilation in children using a new paediatric bronchial blocker. Paed Anaesth 2002;12:69-72.

7. Campos JH, Kernstine KH. A comparison of a left-sided BronchoCath with the torque control blocker Univent and the wire-guided blocker. Anesth Analg 2003;96:(1):283-289. 8. Campos JH. Current techniques for perioperative lung isolation in adults. Anesthesiology 2002;97:(5):1295-1301. 9. Campos JH. Un update on bronchial blockers during lung separation techniques in adults. Anesth Analg 2003;97:1266-1274.

31

23