RCP Peditrico La RCP llevada a cabo en el medio extrahospitalario por personal no experto de forma precoz y efectiva ha demostrado una

reanimacin eficaz sin dao neurolgico en los nios hasta en el 70% de las ocasiones 1. Adems, tambin se ha observado supervivencias del 2030% en casos de fibrilacin ventricular (FV) primaria 2. La Cadena de Supervivencia para el paciente peditrico est formada por los siguientes eslabones:

Usar asientos de seguridad para nios. Reanimacin cardiopulmonar (RCP) precoz. Activacin del sistema de emergencias (SEM). Soporte Vital Avanzado. Cuidados post-reanimacin.

Un 30 50% de los lactantes y nios que sufren un paro cardiaco extrahospitalaria reciben RCP urgente por personal no experto, y muchos de los que s lo reciben, a pesar de sobrevivir, padecen secuelas neurolgicas posteriores. La supervivencia de los lactantes paro cardiaco extrahospitalaria ronda el 4%, la de los nios el 10% y los adolescentes se sitan en el 13% 3. La supervivencia de los paros cardiacos hospitalarios son algo mejores, con supervivencias en torno al 27% 4. La principal causa de muerte en los lactantes, son las malformaciones congnitas, complicaciones debidas a la prematuridad y el sndrome de muerte sbita del lactante (SMSL), mientras que para los nios a partir de 1 ao de edad los accidentes se convierten en la primera causa de muerte, la supervivencia a un paro cardaco traumtico es rara, por lo que hay que hacer hincapi en la prevencin de los accidentes.

Tras revisar el documento internacional de consenso 5 y las guas publicadas tanto por el European Resuscitation Council (ERC) 6 como por la American Heart Association (AHA) 7 , hemos agrupado los cambios ms importantes o los toques de atencin que el comit de expertos ha emitido respecto a las recomendaciones para la resucitacin peditrica en los siguientes apartados:

Equipos de respuesta rpida en el entorno de pacientes peditricos. Reconocimiento y Actuacin ante el paro cardiaco. Calidad de las compresiones torcicas. Desfibrilador externo automtico (DEA) en nios. Seguridad de los tubos traqueales con baln. Presin cricoidea durante la intubacin traqueal. Monitorizacin de dixido de carbono espirado, idealmente mediante capnografa. Riesgo de la hiperoxemia. Manejo del nio con shock sptico. Estudio de las muertes sbitas, canalopatas y circunstancias especiales.

Las recomendaciones se clasifican en I, IIA, IIB, III e Indeterminada y el nivel de evidencia cientfica que las respalda desde LOE 1-5. Equipos de respuesta rpida en el entorno de pacientes peditricos Ambas guas recomiendan que, ante un nio que no responde, no respira (o slo jadea/boquea) o en el que no se encuentran otros signos de vida, lo primero debe ser siempre pedir ayuda y activar los Equipos de Respuesta Rpida (RRTs) y/o los Equipos de Emergencias Mdicas (MMTs), ya que han demostrado reducir en los pacientes peditricos ingresados y monitorizados las tasas de paro cardiaco y respiratorio y la mortalidad intrahospitalaria (LOE 3). La presencia de la familia durante la resucitacin tambin ha demostrado ser beneficiosa siempre y cuando no interfieran en las maniobras de resucitacin (LOE 2 a 5). Sin embargo, cuando la resucitacin se realice fuera del hospital debe tenerse en cuenta el impacto negativo de su presencia sobre los Equipos de Emergencia (EMS). Reconocimiento de la parada cardiaca en nios Dada la dificultad para la palpacin del pulso (o su ausencia), ste no debe ser el nico signo para decidir si existe un paro cardiaco y la necesidad de realizar compresiones torcicas o no. Tanto el ERC 2010 como la AHA 2010 consideran que los profesionales sanitarios no son capaces de detectar de forma fiable la presencia o ausencia de pulso en menos de 10 segundos en lactantes o nios, el tiempo mximo deseable para tomar la decisin de iniciar la RCP. Por tanto, si la vctima no responde, no respira (o slo jadea/boquea) o no se encuentran otros signos de vida, el personal no experto debe comenzar la RCP. El personal entrenado en la tcnica puede, adems de buscar estos signos vitales, tratar de palpar pulsos para decidir si inicia las compresiones torcicas o no. Pero siempre y cuando les lleve menos de 10 segundos decidirlo. En funcin de la edad del nio, el pulso se buscar en regin carotdea (nios), braquial (lactantes) o femoral (nios y lactantes) (Clase IIa, LOE 3).

Ecocardiografa No se ha encontrado evidencia suficiente que recomiende el uso del ecocardiograma de forma rutinaria durante la parada cardiaca peditrica. Se puede considerar su uso para identificar posibles causas tratables de parada cardiaca siempre que haya personal capacitado y que no se interrumpan las compresiones durante el procedimiento (LOE 4 y 5). Actuacin ante el paro cardiaco en nios La apertura de la va area y la ventilacin son elementos fundamentales en la RCP peditrica dado que la principal causa de paro en nios es respiratoria, manejo de la va area, incluyendo el uso de la Mascarilla Facial (MF). La AHA 2010 advierte de que, a pesar de que la MF es esencial para una RCP, no es recomendable su uso cuando haya un nico resucitador. Recomienda adems ventilar 1 vez por seg., usando slo la fuerza y el volumen tidal necesario para elevar el pecho (Clase I, LOE 3), evitando as una ventilacin excesiva (Clase III, LOE 3). El ERC 2010 por su parte opina que cualquier resucitador con experiencia en RCP peditrica debe estar capacitado para usar una MF apropiadamente. Cuando no se logre el control de la va area o la MF no sea efectiva, el ILCOR 2010 recomienda que el personal entrenado emplee dispositivos supraglticos (DSG). Las recomendaciones 2010 de la AHA recomiendan cambiar el clsico ABC (va Area Ventilacin Circulatorio/Compresiones torcicas) por la secuencia CAB (Circulatorio/Compresiones torcicas va Area Ventilacin) como en el adulto. Aunque la causa de paro cardiaco ms frecuente en los nios es de origen respiratorio, el iniciar las RCP con las compresiones torcicas tiene varios motivos:

Todos los reanimadores pueden comenzar las compresiones de forma inmediata. Por el contrario, colocar la cabeza e iniciar las ventilaciones lleva tiempo y retrasa el comienzo de las compresiones torcicas. Iniciar las compresiones torcicas slo implica una prdida de tiempo mnima para el inicio de la ventilacin. Simplifica el entrenamiento necesario del personal no experto.

La recomendacin de Observar, Escuchar y Sentir se ha eliminado de la secuencia de la AHA dado que si el lactante o el nio no responde y no respira (o slo jadea/boquea) se comenzar directamente con las compresiones torcicas. Slo en aquellos casos en los que se encuentra el pulso con total seguridad y el nio no respira (o slo jadea/boquea) la AHA recomienda dar 1220 ventilaciones por minuto de rescate (1 ventilacin cada 3 a 5 seg.) hasta la recuperacin de la respiracin espontnea. Y siempre reevaluando el pulso cada 2 minutos sin demorarse ms de 10 seg. (Clase IIa, LOE 2). EL ERC 2010 sigue, no obstante, recomendando abrir la va rea y, en caso de no Observar, Escuchar y Sentir la respiracin, dar 5 ventilaciones de rescate.

Tanto la AHA como el ERC consideran que la relacin Compresin-Ventilacin (CV) utilizada en nios debe basarse en si estn presentes uno o ms reanimadores. Los reanimadores profesionales deben aprender y utilizar una relacin CV de 30:2 si estn solos, o la relacin 15:2 si hay 2 profesionales de la salud o no estn consiguiendo un nmero adecuado de compresiones torcicas. A los reanimadores no expertos se les debe ensear a utilizar una relacin de 30:2. Algoritmo Soporte Vital Bsico Peditrico. ERC 2010.

Algoritmo Soporte Vital Bsico Peditrico. AHA 2010. Conseguir compresiones de calidad de una profundidad adecuada con mnimas interrupciones para minimizar el tiempo sin flujo Tanto la AHA como el ERC consideran que hay que comprimir el trax en todos los nios por lo menos 1/3 del dimetro torcico antero-posterior (es decir, aproximadamente 4 cm. en lactantes y unos 5 cm. en nios) (Clase I, LOE C). Se enfatiza la descompresin completa subsiguiente. Tanto para los lactantes como para los nios la frecuencia de compresin debera ser de al menos 100/min., y el ERC recomienda que no mayor de 120/min.

La tcnica de compresin para lactantes consiste en compresin con dos dedos para reanimadores individuales, y cuando haya 2 o ms reanimadores puede emplearse la tcnica con dos pulgares rodeando el trax. Para nios ms mayores, puede utilizarse la tcnica de una o dos manos, segn las preferencias del reanimador.

Limitar el riesgo de hiperoxemia EL ILCOR 2010 no encuentra evidencia suficiente para recomendar una concentracin inspirada de oxgeno especfica para ventilar durante la resucitacin en las paradas cardiacas de lactantes y nios. Ahora bien, una vez que la circulacin espontnea se restablece, considera razonable ajustar la fraccin inspirada de oxgeno (FiO2) para limitar el riesgo de hiperoxemia (LOE 5). La AHA 2010 considera que, hasta que haya ms estudios al respecto, es razonable usar una FiO2 del 100% durante la resucitacin y, una vez que se restablece la circulacin espontnea, monitorizar la saturacin de oxgeno (SatO2) en sangre arterial para mantener una SatO2 mayor o igual al 94% (Clase IIB, LOE 3). Y, si es posible, humidificar el oxgeno empleado. El ERC 2010 por su parte tambin recomienda usar una FiO2 del 100% para la resucitacin, ajustndolo tras la restauracin de la respiracin espontnea para mantener una SatO2 en sangre arterial de 94 a 98 %. Monitorizacin de dixido de carbono espirado (ETCO2) La monitorizacin del ETCO2 con capnografa continua o capnometra, si se dispone de ella, puede ser beneficiosa para valorar la eficacia de las compresiones torcicas (Clase I, LOE 3). A pesar de que no hay un valor numrico establecido, un valor de ETCO2 < 15 mmHg indicara que hay que mejorar la calidad de las compresiones y evitar la hiperventilacin (LOE 4 y 5). En caso de que se administre epinefrina u otro vasoconstrictor hay que tener en cuenta que las cifras de ETCO2 estarn falsamente aumentadas durante 1 o 2 minutos. En caso de un ascenso brusco de la cifra de ETCO2 hay que comprobar el pulso ante la posibilidad de que se deba al restablecimiento de la circulacin espontnea. La ETCO2 es tambin til para confirmar la posicin correcta del tubo traqueal en caso de que se precise una intubacin orotraqueal (IOT) (Clase IIa, LOE 3), y es recomendable durante los traslados (Clase IIb, LOE 3). Uso de los Desfibriladores Externos Automticos (DEAs)

El ILCOR 2010 ha evaluado el tema de la desfibrilacin, incluyendo la seguridad y efectividad las descargas aplicadas, un choque versus varios, uso de los DEAs en nios menores de 1 ao, y el tipo, tamao y posicin de las palas. Encontraron pocos estudios nuevos, con una evidencia cientfica LOE 3 a 5; los datos fueron en general contradictorios, y ninguno aclar la seguridad y efectividad de la energa ptima necesaria para los choques. Por tanto, las nuevas recomendaciones son un nico choque inicial de 2 a 4 J/kg (LOE 5).

No hay cambios en el tamao o posicin de las palas, aunque parece que un mayor tamao de las mismas (1212 cm. frente a 88 cm.) aumenta las tasas de xito y disminuye la impedancia transtorcica, lo cual aumenta la corriente transtorcica y, en teora, transmiocrdica (LOE 3 a 5). Por ltimo, recomiendan usar, en orden de preferencia, desfibriladores manuales > DEA con atenuador de descargas > DEA sin atenuador de descargas (LOE 4 y 5). Con estas recomendaciones, la AHA 2010 ha incluido los DEA en su protocolo de Soporte Vital Bsico Peditrico mientras que el ERC 2010 lo deja para su algoritmo de Soporte Vital Avanzado Peditrico. La AHA 2010 recomienda los desfibriladores manuales en los lactantes en lugar de un DEA cuando el ritmo desfibrilable es identificado por un profesional de la salud entrenado (Class IIB, LOE 3). Se recomienda un primer choque de 2 J/kg. Si se necesita un segundo choque, se aplicarn 4 J/kg. Incluso se aceptan niveles ms altos de energa, pero sin exceder los 10 J/kg o la dosis mxima para un adulto (aunque la AHA 2010 lo indica en su algoritmo para SVAP). An hay pocos datos que avalen la seguridad del uso de DEA en lactantes (Class IIb, LOE 3). Los reanimadores deben coordinar las compresiones y el choque para minimizar las interrupciones, comenzando siempre con las compresiones. El DEA puede, adems, ayudar a reanalizar la existencia de pulso cada 2 minutos. El ERC 2010 por su parte no incluye los DEAs en el algoritmo de SVBP aunque considera que son seguros y eficaces cuando se utilizan en nios mayores de 1 ao. Resto de recomendaciones igual que ILCOR y AHA 2010.

Referencias 1.- Friesen RM, Duncan P, Tweed WA, Bristow G. Appraisal of pediatric cardiopulmonary resuscitation. Can Med Assoc J. 1982;126:10551058. (PubMed) (pdf) 2.- Mogayzel C, Quan L, Graves JR, Tiedeman D, Fahrenbruch C, Herndon P. Out-of-hospital ventricular fibrillation in children and adolescents: causes and outcomes. Ann Emerg Med. 1995;25:484491. (PubMed) 3.- Atkins DL, Everson-Stewart S, Sears GK, Daya M, Osmond MH, Warden CR, Berg RA. Epidemiology and outcomes from out-of-hospital cardiac arrest in children: the Resuscitation Outcomes Consortium Epistry-Cardiac Arrest. Circulation. 2009;119:14841491. (PubMed) (pdf) 4.- Nadkarni VM, Larkin GL, Peberdy MA, Carey SM, Kaye W, Mancini ME, Nichol G, LaneTruitt T, Potts J, Ornato JP, Berg RA. First documented rhythm and clinical outcome from inhospital cardiac arrest among children and adults. JAMA. 2006;295:5057. (PubMed) (pdf) 5.- Nolan JP et al. 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Resuscitation 2010;81S:e1-e25. (PubMed) 6.- Nolan JP et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Resuscitation 2010;81:1219-1276. (PubMed) (pdf) 7.- Berg MD, Schexnayder SM, Chameides L, Terry M, Donoghue A, Hickey RW, Berg RA, Sutton RM, Hazinski MF. Part 13: Pediatric Basic Life Support 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122:S862-S875. (PubMed) (pdf) para entender mejor los niveles de evidencia y grados de recomendacin (pdf) 1 Sara Hervilla Ezquerra Mdico Adjunto 2 Eugenio Martnez Hurtado Mdico Residente Servicio de Anestesiologa y Reanimacin Hospital Universitario Fundacin Alcorcn (Madrid)

http://es.scribd.com/doc/50200947/2010-American-Heart-Association-Guias-para-RCP-N-esp

Tras la pasada conferencia del ILCOR (International Liaison Committee of Resuscitation) celebrada el 31 de Enero de 2010 en Dallas, el lunes 18 de Octubre se public on line el documento de consenso internacional (CoSRT) con las ltimas recomendaciones en reanimacin cardiopulmonar y asistencia cardiovascular de urgencia. JP Nolan et al. /Resuscitation 81S (2010) e1-e25 El European Resuscitation Council (ERC) y la American Heart Association (AHA) han actualizado sus guas de actuacin on-line y, simultneamente, las han publicado en las revistas Resuscitation y Circulation respectivamente. Con una periodicidad semanal iremos publicando un resumen con las modificaciones en cada uno de los principales apartados: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Soporte Vital Bsico Terapias Elctricas Soporte Vital Avanzado Sndrome Coronario Agudo Soporte Vital Peditrico Reanimacin Neonatal Educacin, Implementacin y Equipos

Para iniciar la serie de publicaciones, Francisco Javier Garca Vega, anterior secretario del consejo espaol de RCP, coordinador del programa de asistencia cardiovascular de urgencia de la American Heart Association (AHA) cuando se implant en Espaa a traves de la sociedad SEMES y miembro del grupo de expertos de la AHA en las ltimas conferencias ILCORD, explica como se ha realizado el proceso de revisin de la evidencia cientfica para esta ltima conferencia 2010 y como se clasifican las recomendaciones. Marta Bernardino Santos Anestesia y Reanimacin. Hospital Universitario Fundacin Alcorcn mbernardino@anestesiar.org

Guidelines de RCP. La evidencia cientfica en el ILCOR-2010

La evidencia cientfica del ILCOR se fundamenta en la revisin y evaluacin de la mayor informacin posible publicada en la bibliografa mundial. Los revisiones se encargan a grupos de expertos de todo el mundo que son propuestos por los diferentes organismos que componen el ILCOR, a saber: AHA (American Heart Association), ERC (European Resuscitation Council), Australian Resuscitation Council, Heart and Stroke Foundation of Canada, Fundacin Interamericana del Corazn, New Zealand Resuscitation Council, Resuscitation Council of South Africa, y el Resuscitation Council of Asia (que incluye actualmente a Japn, Corea, Singapur y Taiwan).

Hay 6 Grupos de Trabajo, cada uno encargado de una disciplina, en los que se agrupan todos los temas (Topics) que se han estudiado:

Sndrome Coronario Agudo (ACS) Soporte Vital Avanzado (ALS) Soporte Vital Bsico (BLS) Educacin, Implementacin y Equipos (EIT) Soporte Vital Neonatal (NRP) Soporte Vital Peditrico (PLS)

En cada disciplina tambin hay diferentes categoras (va area, circulacin, EKG, frmacos, etc.) La metodologa es similar a la que utilizan las Agencias de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias en todo el mundo, mediante la realizacin de revisiones sistemticas de la literatura internacional de los diferentes temas. Las bsquedas bibliogrficas se realizan en las principales bases de datos: Pubmed (base de datos de Medline), Embase (base de Index Medicus), la librera de la Cochrane (de revisiones sistemticas), y en la Master Librery de la AHA (una de las mayores bases de datos mundial de artculos relacionados con RCP y Cardiologa). Lo primero es clasificar los estudios segn sus niveles de evidencia.

Niveles de Evidencia:
Los Niveles de Evidencia (LOE segn las siglas en ingles) utilizados por el ILCOR para la revisin de la ciencia en Reanimacin Cardiopulmonar (RCP) de 2010 han variado con respecto a los del ao 2005. Estos niveles han sido actualizados para mejorar la valoracin de lo publicado que est disponible. Los niveles que se van a utilizar se dividen en tres grandes categoras, dependiendo del tipo de tema que se estudia o la pregunta que se hace. Segn se refieran a una intervencin o tratamiento, a un tema referente al diagnstico o si se analiza el pronstico de los pacientes con una PCR o Emergencia Cardiorrespiratoria. Los LOEs se enumeran del 1 al 5 (en las anteriores recomendaciones se hacia del 1 al 8), siendo los de LOE 1 los mejores estudios y los de LOE 5 los peores. Se han clasificado entonces todos los temas segn estos tres grupos:

Los niveles de evidencia de estudios de evaluacin de las intervenciones (LOE 1 a 5) Los niveles de evidencia de estudios que evalan el pronstico (LOE P1 a P5) Los niveles de evidencia de estudios de evaluacin de diagnstico (LOE D1 a D5)

Esta clasificacin se basa en el principio de que los altos niveles de evidencia se asignan a los estudios que minimizan el riesgo de sesgo, y al mismo tiempo, se ofrece la oportunidad de incluir los estudios que no estn directamente relacionadas con la pregunta que se hace (es decir, que permite la extrapolacin de la informacin de diferentes poblaciones, estudios con animales, etc). 1.- Los niveles de evidencia de estudios de evaluacin de las intervenciones son:

LOE 1: Ensayos controlados aleatorios (o meta-anlisis de los ECA). Estos estudios recogen datos de forma prospectiva, aleatoria y asignar los pacientes a la intervencin o al de control. LOE 2: Los estudios con controles concurrentes sin asignacin al azar (por ejemplo, pseudo aleatorios). Estos estudios pueden ser: Experimentales, en los cuales los pacientes se asignan a los grupos de intervencin o control de forma simultnea, pero de forma no aleatoria (incluidos los pseudo-azar: por ejemplo. das alternos, da de la semana, etc); u Observacionales, incluida la cohorte y los estudios de casos y controles (un meta-anlisis de este tipo de estudios se ha concedido tambin una LOE = 2). LOE 3: Los estudios que utilizan un control a posteriori. Estos estudios utilizan los pacientes de control que han sido seleccionados de un perodo posterior en el tiempo al grupo de intervencin. LOE 4: los estudios sin un grupo control (por ejemplo, series de casos). Un solo grupo de personas expuestas a la intervencin (factor en estudio), pero sin un grupo control. LOE 5: Los estudios no directamente relacionados con los pacientes y/o la poblacin que interesa en concreto (por ejemplo, diferentes pacientes y poblacin, modelos animales, modelos mecnicos, etc). En s este nivel se pueden incluir estudios de alta calidad (incluso ECAs).

2.- Los niveles de evidencia de los estudios que evalan el pronstico se basan en los siguientes:

LOE P1: estudios de cohortes (o meta-anlisis de estudios de cohorte de inicio), o la validacin de reglas de decisin clnica (CDR), LOE P2: Seguimiento de los grupos de control sin tratamiento en los ECA (o meta-anlisis de estudios de seguimiento) o derivacin de CDR. LOE P3: Los estudios retrospectivos de cohortes LOE P4: Las series de casos LOE P5: Los estudios no directamente relacionados con el paciente en particular y la poblacin (por ejemplo, diferentes tipos de pacientes y la poblacin, los modelos animales, modelos mecnicos, etc)

3.- Los niveles de evidencia de estudios de evaluacin de diagnstico son:

LOE D1: Validacin de los estudios de cohortes (o meta-anlisis de validacin de estudios de cohortes), o la validacin de la regla de decisin clnica (CDR) LOE D2: Estudio exploratorio de cohortes (o meta-anlisis de estudios de seguimiento), o derivacin de CDR, o un CDR validado en una fraccin de la muestra slo LOE D3: caso de estudio de control de diagnstico LOE D4: Estudio de rendimiento diagnstico (no estndar) LOE D5: Los estudios no directamente relacionados con el paciente en particular y la poblacin (por ejemplo, diferentes tipos de pacientes y la poblacin, los realizados con animales, los que utilizan modelos mecnicos, etc)

Una vez realizada la puntuacin segn los LOEs de los diferentes estudios, se analiza la calidad metodolgica de los mismos, clasificndolos en: Estudios de buena calidad (Good), estudios de calidad justa (Fair) y aquellos de calidad pobre (Poor). En este apartado se analizan los estudios en cuanto a los sesgos que presentan, el

tamao de las muestras o nmero de pacientes, conclusiones acordes con los resultados, etc. Hecho esto, se incluyen en unas tablas de evidencia que tambin son de tres tipos, segn los estudios confirmen o este a favor de la pregunta inicial (evidence supporting) (Tabla 1); no aporten nada a favor o en contra, es decir tengan una evidencia denominada neutra (evidence neutral); o por ltimo la evidencia encontrada se oponga a la pregunta planteada (evidence opposing). Tabla 1. Ejemplo de TABLA DE EVIDENCIA. (Hoja de trabajo relacionada con diagnstico)

Tras este exhaustivo anlisis, realizado por los diferentes autores de las hojas de trabajo (Worksheets), los grupos de trabajo de cada disciplina concluyen definitivamente el grado de recomendacin de cada tema tratado y con ellos se elaboran las Guidelines definitivas (Tabla 2). Tabla 2. Explicacin de las Clases de Recomendacin CLASE DE Definicin RECOMENDACIN Definitivamente recomendable I Debe de ser utilizada Aceptable y til IIa Tto. de eleccin Aceptable y til IIb Tto. alternativo No aceptable, no til, puede III ser perjudicial Indeterminada Sin evidencia suficiente Fco. Javier Garca Vega LOE Un estudio o ms de nivel 1, buena calidad y consistencia positiva Buena evidencia positiva. Sin dao Evidencia justa. Sin dao Sin evidencia positiva. Estudios que confirman dao Estudios contradictorios o en proceso

Servicio de Medicina Interna Complejo Hospitalario Universitario de Vigo (CHUVI)