Bioquimica Clnica 2009.

Metabolismo de Carbohidratos

Segunda Unidad Temtica: Integracin metablica

Estos son tres niveles de informacin que deben manejar: el de las rutas metablicas, las vas, todo lo que han visto en bioqca, esta parte que es nueva, que es el diagnostico y seguimiento al paciente diabtico, auqnue algo deben haber visto en fisipatologa, y no se olviden que lo que nos interesa es ser capaz de manejar desde el laboratorio clin al paciente por lo que nos interesa siempre el criterio analtico

Reconocer las enfermedades asociadas al metabolismo de carbohidratos y conocer las pruebas diagnsticas. Determinar los mtodos de diagnstico y seguimiento de diabetes mellitus. Proceder con criterio analtico en el estudio del paciente diabtico

Metabolismo de carbohidratos condicin fisiolgica condicin patolgica

1. Cmo ingresan al organismo? 2. Cmo y dnde se utiliza? 3. Cmo se regula su utilizacin?

Nosotros desde el laboratorio clnico debemos ser capaces de ayudar al medico a discriminar una situacin patolgica de una condicin fisiolgica en una persona, por lo tanto caundo veamos elcaptulo de carbohidratos tenemos que tener presente las preguntas 1,2 y 3. Ninguna de estas preguntas son ajenas a uds. Todas las han visto en ramos anteriores y creo que ah radica la dificultad de la materia. Para analizar a nuestro paciente tenemos que tener en cuenta si se encuentra en una fase anablica o catablica, por que lo que tiene que hacer el organismo es mantener un equilibrio de cada uno de los metabolitos para asegurar el funcionamiento normal del organismo.

Metabolismo:
Ese es un problema de nuestra vida moderna y es que ingerimos ms caloras de nuestra demanda. Y en esa etapa comienza el almacenamiento de energa. Entonces no se olviden de esto, todos los procesos ocurren desde que los alimentos ingresan por va oral, se digieren al tracto digestivo, se absorbe y al primer rgano que pasan es al hgado, salvo, ya vamos a ver, quilomicrones que ingresana los vasos linfticos y luego se van al hgado.

Fase catablica Fase anablica

Se inicia con la ingesta de alimentos Dura varias horas Usualm. la ingesta calrica excede la demanda Almacenamiento de energa

Hay glicogenolisis Glicolisis disminuida Sntesis de glicogeno en hgado y msculo Se activa gluconeognesis (hgado rin) Sntesis de acidos grasos y formacion de Cesa la lipognesis y formacin de TG triglicridos en hepatocito, y tejido adiposo Aumenta lipolisis en adipocito Sntesis de protenas Aumenta oxidacin de ac grasos en tejidos Flujo de sustratos desde el intestino a Sntesis de cuerpos cetnicos en hgado travs del hgado hacia los sitios de Finalmente se activa la proteolisis en almacenamiento y utilizacin msculo, se liberan aas para la gluconeognesis Flujo de sustratos desde sitios de almacenamiento hacia el higado y otros sitios de utilizacin En el paciente: Despus de una comida mixta : Entonces eso es bastante lgico y fcil de razonar y no Pero estos en plasma de glucosa, TGva a estar en un nivel muy por debajo que son los cuerpos cetnicos alguna forma glucosa, TG, aa lo que vamos a encontrar en un paciente con su metabolismo desbalanceado, tenemos que complicarnos si poren plasma denuestro de en plasma de ciertos aminocidos, en plasma nosotros paciente se encuentra en una fase anablica,de Ac grasos, cetonas, entonces estosde cadena larga, acetoacetato, - niveles basales. AG son los niveles que nosotros llamamos glicerol vamos atener registro de cambio de metabolitos, respecto Nuetsro paciente entonces esta alfinal de una fase catablica, es decir un ayuno OH butirato

________________________________ ___

Comienza 4-6 horas despus que finaliza la ingesta Dura hasta la siguiente ingesta Hay un cambio desde combustibles exgenos a endgenos Movilizacin de sustratos desde los sitios de depsito: hgado, msculo, tejido adiposo _________________________________ ___

Se lisan los depsitos de glucgeno que estn en el hgado y en el msculo. Glicolisis disminuida: la utilizacin de glucosa va a ir disminuyendo respecto de la otra fase. -Procesos de sntesis de grasa disminuye a favor del proceso de degradacin de las grasas Acurdense que no todos los aas . gluconeognesis.

a lo esperado, que va a ser solamente un error de toma de muestra, porque nuestro paciente normalmente cuando es citado al laboratorio est en otra fase.

de alrededor de 12 hrs. si lo citamos alas 8am, la ltima ingesta debi haber sido a alas 8 pm, la pregunta es, uds como pacientes estn dispuestos a cumplir eso antes de un anlisis. Pk e simportante estar con las horas correctas de ayuno, e spk los niveles dereferencia estn establecidos en esas condiciones, si el paciente no cumpli no me a va concordar conlos niveles de referencia.

Como ingresan los carbohidratos al organismo, y como se digieren y como se vana a utilizar posteriormente? Ustedes saben que ingreesan bajo la forma de almidon y glicgeno, como lactosa, como sacarosa o como isomaltosa. Cuando ingresan al TGI son sustrato de amilasas, como la salival y la pancretica, es decir inmediatamente cuando ingresa el alimento ala boca comienza la digestin. Cuando llegan a la intestino delgado, en la pared de sus clulas (enterocitos) existen enzimas (malatasa e isomaltasa) que degradan maltosas y dextrinas en glucosa. sta ltima como azcar monomrica es capaz recin de ser absorbida por las clulas del int delgado. Mediante un sistema de tpte activo. Si vamos a los discridos que ingresan al organismo, van a ser sustratos de lactosas, sacarosas, isomaltosas, que tb estn junto con estas otras enz en el lumen del TGI. Se degradan entonces la lactosa en glucosa y galactosa, y la sacarosa e isomaltosa en glucosa y fructosa. Glucosas fructosas y galactosas estn entonces en el lumen, en la parte externa de las clulas intestinales para ingresar al sistema por Patologas asociadas tpte activo. Intolerancia a disacridos: intolerancia a la lactosaver caso clnico Tb existen enferemedades por almacenamiento de glucgeno, esto es intolerancia a sacarosa una vez que el azcar se ha absorbido se ha ido al hgado y se ha convertido en Alteracin del mtb de monosacridos: intolerancia a la fructosa glucgeno, que se nombran con fructosuria esencial nmeros romanos o por el nombre de galactosemias quienes las descubrieron. Entonces si volvemos al objetivo de la clase que era conocer patologas asoc a Enfermedades por almacenamiento de glucogeno: carbohidratos no solo debemos I Von Gierke Glucosa 6 fosfatasa (higado rion) dedicarla a la diabetes sino tambin a II Pompe -1,4 glucosidasa (todos los tejidos, higado) todas estas patologas. III Cori-Forbes desramificadora (todos los tejidos) Ahora que ya sabemos como ingresan al IV Andersen ramificadora (todos los tejidos) organismo los monosacridos, ahora la V McArdle fosforilasa (musculo) pregunta es:
VI VII

Si esos alimentos son absorbidos en el TGI y pasan a la sangre y llegan directo al hgado, el hgado est representado por este recuadro. En la fase anablica, la glucosa que llega al hgado es utilizada para gliclisis y glucogenognesis. Estos procesos de utilizacipon de glucosa estn regulados tb por la insulina. Sabemos que la glucosa que llega al organismo que entra a la va glucoltica es para dar origen a ATP y agua, mientras que la glucosa que va a la sntesis de glicgeno mediante glucgenosintetasa (enz) gasta 1 ATP y 1 UTP (en esta parte la profe pregunt k le pasaba y dijok lo estudiaramos, lo que yo encontr en breves palabras es lo que est en rosado) Esos dos procesos van a ocurrir en el hgado.la glucosa que llega al SNC que fin tiene. Es oxidada Homeostasis de la glucosa completamente [glucosa] plasma ayunas = 3,9-5,6 hasta co2 y agua y produce ATP, por que al SNC le interesa

Hers fosforilasa (hgado) Taru fosfofuctocinasa (musculo,hgado?)

2. Cmo y dnde se utiliza?

generar ATP a partir de glucos y no le interesa el piruvato ni ninguna de esas cosas, pk el ATP lo requiere para mantener el potencial de mb, los intercambios de iones etc en el tejido adiposo la glucosa ingresada al org es utilizada y convertida a glicerol y tb participa en la sntesis de Ac. Grasos ( a partir de acetil coa) estos se esterifican con el glicerol y dan origen a los TG que se acumulan ene le tejido adiposo, mientras que en el tej muscular la glucosa que ingresa es utilizada, segn la condicin sea aerbica o anaerbica, hasta piruvato o lactato para generar tb ATP que es requerido para la contraccin de la clulas muscular. Este nivele de glucosa (que salen al lado dela imagen) es la concentracin de glucosa plasmtica en ayunas, pero aqu estamos no estamos hablando de un estado de ayunas, sino postpredial, en ayunas la persona tiene un promedio de concentracin de 5mM, pero postprendial aumenta un poquito. Otra informacin que vale recalcar , es que en los tejidos hay estructuras que aparecen como transportadores de la glucosa hacia el interior de la clula, los GLUT. Ahora, entre 4 y 6 hrs dp de que Homeostasis de la glucosa ha terminado la ingesta de alim, es decir cuando termina la fase anablica y comienza la fase catablica, ya no hay ,desde el intestino, ingreso de nuevos sustratos y lo que el organismo necesita hacer es mantener en esa condicin de ayuna la concentracin de glucosa plasmtica. La pregunta es : el SNC continua necesitando glucosa? Si, entonces hay aqu hay una va de consumo de glucosa. El tejido adiposo continua necesitando glucosa? No, en ayuno el tej. Adiposo ya no utiliza la glucosa, al menos no para la sntesis de TG. El msculo esqueltico sigue necesitando glucosa? Si, para las clulas musculares. Entonces como hacemos para mantener los niveles de glucosa [glucosa] plasma = 3,9-5,6 mM en el organismo? La fuente de glucosa en ayuna es fundamentalmente el hgado. Aqu ocurre la degradacin de glicgeno y la gluconeognesis, sta ltima ocurre a partir de sustratos gluconeognicos que vana ser aminocidos, glicerol y lactato. Esos aminocidos de donde vienen? Degradacin de protenas. Lactota de donde viene? Ej: Desde el msculo. Glicerol provienen de degradacin de grasas de depsitos. Entonces el desafo de mantener esos niveles de glucosa en la fase de ayuno y en la fase anablica, siempre dentro de un rango . estas son las molculas que yo les quera recordar.son los tptadores de glucosa. Hay dos tipos: los cotransportadores sodio-glucosa ( SGLT 16 porlo menos hasta la fecha en que se realiz esta diapositiva, ahora tal vez hay ms), y los transportadores de glucosa (GLUT 112) y tb hay otros, con otras siglas, que son los HMIT que estn en tejidos adiposos blandos. Lo importante: son molculas, los tptadores de los dos tipos, son glicoprotnas muy grandes, insertadas en la membrana clula (integrales), y que tienen 12 dominios de mb, atraviesan la mb 12 veces, estn organizados conformacionalmente dando un aspecto de poros es decir formando una

especie de canal por donde va apasar des de un lado a otro de la mb la glicosa, que es uan molec hidrosoluble y por si sola no seria capaz de atravesar la bicapa lipdica. La siguiente tabla es importante ojal se la aprendieran de memoria, pero hay algunos conceptos que importante k los mantengan ptes. Alta a finidad implica baja

Transportadores de glucosa
TRANSPORTE FACILITADO GLUT 1 GLUT 2

Expresin en En todos los tejidos, abundante en cerebro (barrera h-e), eritrocito. higado, celula , retina, intestino, rion, En todas las celulas, especialmente: neuronas, fibroblasto,musculo esqueletico, intestino, corazon Adipocitos, msculo esqueltico corazn, intestino intestino, testculo, rin, adipocito Intestino (superficie apical de cel. Del int) Rion (superf. apical de cel. De tlo proximal)

Funcin Elevada afinidad: transporte basal de glucosa, tb galactosa sensor de glucosa. Baja afinidad, alta capacidad. tb galactosa. Hiperglicemia y dislipidemia disminuyen sntesis de glut 2: glucotoxicidad, lipotoxicidad suplementa a GLUT1 en tejidos con alta demanda de glucosa transporte de glucosa estimulada por insulina ejercicio estimula expresion de GLUT-4 transporta fructosa, tambin glucosa absorcin intestinal de glucosa reabsorcin desde tbulo renal

capacidad, es decir son capaces de ingresar a l org incluso cuandotenemos concentraciones bajas desde el intestino hacia la luz. Tb en el cerebro ya que aun cuando los niveles en circulacin bajen los niveles esas clulas van a ser capaces de permitir la entrada. Va a dejar entrar mucho pero requiere que haya altao nivel de gluc. En org. Por eso se le llama sensor. Por eso esta en la cel. B de l pancreas, pk esta va aincrementar la sntesis y secrecin de insulina cuando los niveles externos de glucosa el organismo se asegura de tener otra molcula encargada de ingresar glucosa por si las otras fallan

GLUT 3 GLUT 4 GLUT 5 TRANSPORTE CONCENTRADOR SGLT 1

GLUT 4 uno de los mas estudiados pk es regulado por insulina. Este esta presente en aquellas cel que almacenan glucosa bajo la forma de grasa o glucgeno y como esto depende de insulina, se ha visto que son capaces de ser estimuladas por el ejercio.

Si nosotros tenemos en la dieta ingresan glucosa, galactosa y fructosa, en la pared del enterocito que glut tienen que haber? Glut1, glut2 galactosa, y glut 5 que tpta fructosa. Respecto a la especificidad de tpte para otros monosacridos tb hay controversia, pero lo que est identificado es eso. Trabajo publicado en rev medica de chile, revisin del 2002 , con versin en espaol en la web. Esta descrito primero los transportadores y luego est asociado a cel. Cancerosas. Asi que lean la primera parte d elos tptadores y luego chenle una mirada a la parte de cncer. Entonces la tercera pregunta es : cmo se regula en el organismo la utilizacin de los azcares.

3. Cmo se regula su utilizacin?

Hay tres niveles de control que vana estar bastante superpuestos *Repasar bioqumica. Gliclisis y los pasos regulados por disponibilidad de sustrato. Despus est el control enzimtico, ustedes conocen que hay ezimas de la utilizacin de glucosa que son reguladas, por ejemplo por fosforilaciones y defosforilaciones (ver ruta metab, repasar).

Regulacin hormonal, quye hormonas tergulan utilizacin de glucosa: glucagn e insulina. Glucagn acta por sistema de transduccin de seales de segundos mensajeros, asoc. a protena G , adenilato ciclasa, AMPcclico. Cuadritos rosados: azcares como ingresanglucosa fructosa y galactosa. Glucosa se transforma en Glucosa 6-P, q es metabolito pivote, ya que permite ir hacia la sntesis d eglicgeno o hacia la va glicoltica, la que ingresa a la va glicoltica llega hasta piruvato y de ah va air a la sntesis de acetilcoa, que llega hasta aqu. la fructosa puede entrar a la va glicoltica en esta etapa, meintra sque la galactosa ingresa directamente a la sntesis de glicgeno y de ahir ecien puede ser movilizada e ingressada a la via glicolitica. La glicoslisis puede continuar hacia el ciclo de krebs para combustin completa de la glucosa o bien desde acetil coa puede ingresar ahacia la sntesis de ac grasos que se esterifican con glicerol que e sproducto intermedio de la va glicoltica. En ciertas condiciones, el organismo recurre a esta otra va de produccin con glicerol. Todo eso podemos verlo en el hgado, en los otros tejidos van aocurrir solo aprte de estas rutas. Casi todos los tejidos pueden producir gliclisis, pero no todos acumulan glicgeno, los que acumulan glicgeno: hgado y musculo esqueltico, los que sintetizan TG de esterificacin: tej adiposo, sinteis de ac.grasos y cuerpos cetnicos ocurre en hgado, repasar que tejidos tienen ciclo de krebs, donde ocurren y donde se regulan. Lo que van aver e sque algunas de estas enz seregulan por disponibiliodad de sustrato y hay otras que se regulan por estado de fosforilacion. Hay una Patologas asociadas al metabolismo intermediario Deficiencia de Glucosa 6-Fosfato Deshidrogenasa:ver caso clnico patologa asociada a la ruta metablica: La vimos el semestre pasado cuando vimos anemias. Por exceso de alimentacin con ac. ctrico o por estrs, la persona elimina la cantidad de gluc 6-p, lo cual produce un aumento de protones, afectando al ph del glob rojo produciendo una hemlisis, esto es hereditario. La tarea es que lean de anemia, pensando en esto. en el eje de las y esta graficado el aporte de glucosa en el organismo en funcin del tiempo, respecto de el estado metablico cero, es decir al momento de ingerir el alimento, en la etapa anablica y en la etapa catablica, es decir del ayuno. Entonces la lnea azul nos dice cuanto aporte de glucosa proviene de la absorcin intestinal, podemos ver que desde el momento de la ingestin del alimento, el aporte que proviene del intestino comienza a decaer importantemente, dura unas 4 hrs, a partir de esas 4 hrs, la glucosa que amnteine los niveles plasmticos en 5mM, proviene del glicgeno que es esat lnea roja, entonces si uds se fijan el glicgeno hace un peak entre las 4 y las 6 hrs y de ah comienzan a eliminarlo. Tonces decimos que este glicgeno proviene del rgano, el msculo y el hgado. Dicen que elprimer glicgeno que se moviliza es el del msculo y el que mantiene la meseta es el hgado, hasta que esa fuente decae. A partir de ah, comienza el aporte de la gluconeognesis (lin amarilla) comienza a subir a partir de las 4 hrs, tonce la gluconeogenesis aporta par amantener los niveles palsmticos de glucosa.

Nosotros sitamos al paciente alas 12 hrs de ayunas, si uds se fijan en ese momento, las fuentes de glucosa del paciente son de glocogenolisis y tb un aporte de gluconeogenisi (hgado). Entonces si volvemos al primer monito donde veamos los distintos tejidos, ah podriamos decir que el aporte de la glucosa a circulacin proviene mayoritariamente del hgado.

Control de la homeostasis de la glucosa Hormonas

Insulina

Incretinas

Glucagn Epinefina Norepinefrina Cortisol H. del crecimiento

Regulacin hormonal, esa homeostasia de la glucosa, el equilibrio que tenemos que mantener de glucosa en el organismo, entre el estado postprendial y el estado de ayuno, va a depender de una hormona como la insulina, que solita esta en un lado de la balanza, bajando los niveles de glucosa en el organismo, y en el otro lado de la balanza, las hormonas contraregulatorias: glucagn, epinefrina, NE, cortisol y h.del crecimiento,

aumentando los niveles de glucosa en el organismo. La balanza del organismo, oscila constantemente por el equilibrio de estas hormonas, para asegurarse que el organismo no caiga en hipoglicemia. Las incretinas son otro grupo de molculas reguladoras. es una hormona de naturaleza proteica, por lo tanto existe un gen de insulina, que tiene exones e intrones, que transcriben a una molcula de ARN que se procesa y da origen a la sntesis de la protena.

Insulina

la insulina, cuando se sintetiza en las clulas beta del pncreas, se sintetiza como una preproinsulina (leer diapo). Inmediatamente cuando se sintetiza se corta generando proinsulina, que prcticamente no tiene actividad biolgica (solo 5%) y tiene la estructura que se en la imagen (cadena lineal con puentes disulfuro = estructura terciaria) La proinsulina se almacena en grnulos de secrecin en las cel. de los islotes pancreticos, donde la molcula es sustrato de enzimas especficas en sus dos puntos de corte, lo que libera (o suelta pero dentro del mismo grnulo) el pptido C (de colector). Equimolar= por cada

insulina hay un pptido C. La insulina, dentro del grnulo forma un hexmero asociado con 2 at de Zn, en una concentracin de 10-1 nM (10-4uM, o 10-7mM), para que tengan una comparacin la glucosa esta en concentracin 5mM en circulacin.

Proceso de secrecin de insulina, depende de dos etapas (ver diapo). En las clulas del pncreas hay un tptador de glucosa (GLUT-2, sensor de niveles de glucosa) que acta con alta capacidad y baja afinidad. Alta cap. pk va a dejar ingresar toda la glucosa que alcance ciertas concentraciones en el extracelular. Tonces esa glucosa que ingresa a la clula del panceras, ingresa a la via glicoltica hasta piruvato, en esa via glicoltica participa en

Hay un gen que se transcribe, un RNA que se procesa y madura, luego se traduce, esa sntesis de protenas ocurre en el RER, donde tenemos ribosomas, y esa protena se acumula en grnulos de secrecin que se liberan frente a un estmulo. Cuando se librean ya tenemos la insulina ms los pptidos C al torrente sanguneo. Como se liberan en cantidades equimolares, si mido la concentracin de pptido C puedo estimar como est la sntesis de insulina.

Secrecin de Insulina Mecanismos Oxidacin de sustratos metablicos Regulacin de la secrecin de insulina

de glucosa, ocurre un cambio intracelular de los niveles de ATP-ADP, con mayor ATP. Este aumento de relacin hace que el canal de K+ se bloquee, lo que disminuye su salida, cambiando el estado electroqumico de la mb pl, lo que despolariza la mb. esa despolarizacin de mb, permite que se abra un canal de calcio voltaje dep. El aumento de Ca++ extracelular, lo que favorece la exocitosis de grnulos de secrecin, liberando insulina y pptido C. *la secrecin de insulina depende de un estado metablico producto de la oxidacin de sustrato metablico. (dp dice algo k no entiendo xD) Acoplamiento del sensor de glucosa a la secrecion de Insulina en las celulas del pancreas La diapo siguiente es el mismo esquema anterior pero ordenado en el tiempo: la
GLUT2 has a very low affinity for glucose with a Km of 40 mM. Since normal circulating glucose concentration is 3.9-5.6 mM, the rate of transport will be directly proportional to glucose concentration.

entrada de glucosa produce el aumento de actividad metablica para sntesis de ATP, produce bloqueo de canal de K, genera despolarizacin de mb pl, la que abre un canal ce CA y esto aumenta el Ca citopl. (que esta secuestrado en la cel.) Actuando como mensajero para aumento de la secrecin de grnulos. Esa secrecin de insulina tb es sujeto de regulacin hormonal. la diapo que falta, tenia agregado sobre este sistema, seales extracelulares, que llegaban a la cel del islote pancretico para modular la secrecin de insulina, entonces son dos fenmenos paralelos, para entender esto mejor repasen fisiologa con cuales son las hormonas que actan sobre las cel. del pncreas para regular la secrecin de insulina
The KATP channel couples glucose metabolism to insulin secretion
Ashcroft, F. M. J. Clin. Invest. 2005;115:2047-2058

No es muy importante La primera imagen, A es estado de glucosa baja, de ayuno, y B glucosa alta, postprendial, mientras que en las imgenes de abajo, vemos dos casos clnicos asociados a alteracin de la secrecin de insulina, A es diabetes neonatal y B es hiperinsulinemia congnita, asociada justamente a estos modelos de secrecin de insulina.

Molecular structure of the KATP channel Ashcroft, F. M. J. Clin. Invest.

2005;115:2047-2058

ste si es importante! Ese canal de K dependiente de ATP tiene dos subunidades, de las cuales la sub u mayor tienen 17 dominios de transmembrana, y otra sub unidad con 2 dominios de transmembrana, con aportes de la tecnologa se ha podido generar este modelo de organizacin de estas dos sub-u del canal de K, se considera que la subunidad rosa es regulada por un medicamento que estimula la secrecin de insulina, es inhibido por las sulfonilureas. La sub-u mayor es inh por sta, por lo tanto el canal de K se cierra, se despolariza la mb, y permite la entrada de Ca (mecanismo propuesto).

Secrecin basal de Insulina

es pulstil ritmo ultradiano intervalo de pulso de 8-12 min relativamente constante * hormona oscilatoria

ritmo ultradiano: hace varios peak en el da. Ojo pk, si bien nosotros en el lab medimos insulina en ayunas, debemos tener conciencia que el nivel basal de insulina flucta. Esa fluctuacin, a su vez es regulada por los niveles de glucosa en plasma.

Secrecion de Insulina en respuesta a glucosa

El rea contenida en celeste ms oscuro es el rango fisiolgico de los niveles de glucosa en el da. Si ustedes pueden ver que en transcurso del da, los niveles de glucosa no fluctan tanto (entre 4 y casi 8mM) mientras que los niveles de insulina fluctan entre app 1 y 4 unidades arbitrarias. Entonces esa es la relacin de los niveles de glucosa con la insulina durante el da.

Resumen:parmetros que aumentan o disminuyen la secrecin de insulina

Reguladores de secrecin de Insulina

Hormonas de islotes Metabolitos Secrecin de I Glucagn Glucosa, fructosa, manosa Amino acidos Acidos grasos -adrenrgicos Acetil colina VIP Gastrina CCK GIP Secretina GLP-1 AMPc, glucocorticoides Cetonas, K, Ca sulfonil ureas estimulacion vagal metilxantinas Secrecin de I Insulina Somatostatina hormonas contraregulatorias , ntese que insulina controla la secrecin de

Seales neurales

-adrenrgicos (E, NE) Galanina NPY

Hormonas gastrointestinales

ayuno aiazoxido hipoxia hipotermia vagotomia

_____________________fin de este audio__________________________________________________

Secrecin de insulina no solo depende de niveles de glucosa ingresada por dieta sino, tb estn sujetos a una regulacin hormonal, metablica y de seales TGI, para aumentar y/o disminuir la secrecin de insulina, y la ppal era la misma insulina.

Regulacin de glucosa e Insulina durante el dia

Este grafico representa las variaciones de insulina en el da, en funcin de las horas del da, relacionadas con los aumentos de la glicemia producto de la ingesta de alimentos. Esta ultima genera un peak, una alza de glicemia en el organismo, que va acompaada de una alza de insulina. es decir, fuera del patrn ultradiano pulstil de insulina cada 8-12 min, hay un aumento de la insulina en respuesta a la ingesta. como el paciente viene normalmente en ayunas, vamos a encontrar niveles de insulina de ayunas, por debajo de los 10 hasta los 40 mU/L, y la glucosa va a estar en un rango cercano a los 5mM. La insulina flucta como 4 veces por efecto de la entrada de glucosa. La insulina es secretada de forma irregular, en una repuesta rpida de acuerdo a las necesidades metablicas del individuo y muy especficamente (pero no exclusivamente) en funcin de los cambios de los niveles de glucosa (hay otros factores). Esa regulacin mltiple de respuesta rpida, son para evitar que nuestro individuo caiga en respuesta de hiper o hipo glicemia. la clulas beta del pncreas, combina en una sola unidad funcional las siguientes caractersticas: 1. regulacin de transcripcin y traduccin 2. regulacin de secrecin 3. acoplamiento (integracin) entre estmulo (nivel de glucosa) y secrecin de insulina: las clulas tienen receptores del tipo glut 2 de un alto Km y una glucokinasa tb de un alto Km, puede monitorear concentraciones circulantes de glucosa, en un rango fisiolgicamente relevante (2-20 nM), en ese rango, el pncreas libera insulina en funcin a estas concentraciones. esto se da gracias a la capacidad de las clulas b de almacenar la glucosa ya sintetizada en grnulos de secrecin que son rpidamente liberados en respuesta a estmulo, entonces ese el sustrato bioqumico para entender que el pncreas responda rpidamente a la insulina. ese acoplamiento tb se gracias a que una enzima (lactato deshidrogenasa) se encuentra en baja actividad, es la que pasa de piruvato a lactato reciclando, al tener su actividad baja, favorecemos la conversin de piruvato en vez de lactato entre la clula. A su vez hay una molcula transportadora de mb, de monocarboxilato, piruvato y lactato, que tambin tiene baja actividad, por lo tanto es muy poco el lactato que sale de la cel. de pncreas. este balance a favor del piruvato, va acompaado de un aumento, en la cel. del pncreas, de varias veces dela piruvato decarboxilasa, enzima que nos deriva el piruvato hacia el ciclo de Krebs, por lo tanto, dentro del islote pancretico, las clulas favorecen la utilizacin de la glucosa que entr, hasta el ciclo de Krebs, es decir hasta la oxidacin completa y la produccin eficiente de ATP. La clula tienen un balance metablico constituido por enz. del metabolismo destinadas a generar seales metablicas secundarias para regular su funcin, particularmente, la exocitosis de insulina, y adems para asegurar los requerimientos energticos para la funcin da a da. en otras palabras tenemos una dotacin enzimtica importante para censar niveles de gluc. convertirlo en algo relevante para la clula y que eso a su vez se encagnche con al secrecin rpida d e insulina.

INCRETINAS: hormonas peptdicas GIP y GLPproducidas en TGI y actuan sobre pncreas, sustentan produccion y secrecin de la insulina regulada por los alimentos. los receptores en el pncreas para stas regulan la secrecin de insulina, la biosntesis de proinsulina y la proliferacin de clulas del pncreas reguladas por glucosa. las incretinas llegan desde las paredes int. hacia el pncreas (cuando alim ingresan a TGI), estimulando la secrecin de insulina a traves de receptores de mb. Adems hay una regulacin de la traduccin y transcripcin del gen de la insulina. sta compromete una amplia variedad de factores transcripcionales (protenas, que cuando reciben una estimulacin como fosforilacin o defosforilacion, viajan al ncleo, o se mueven dentro de ste, y se asocian, o toman proximidad con las reas promotoras de estos genes). a su vez mantener los niveles de RNA presente de proinsulina depende de no solo de cuanto este activo el promotor de ese gen sino tb depende de como ese ARN se procese y como ese ARNm permanezca estable al interior de l clulas. como conclusin: la cel. B es capaz de mantener las reservas intracelulares de insulina a niveles relativamente constantes, su expresin se mantiene constante gracias as diferentes puntos de regulacin. Cuando se pierde insulina por exocitosis, ahora hay un upregulation de el nivel traduccional de la biosntesis de la proinsulina (aumento prod gen), a largo plazo tal control traduccional, es suplementado por regulacin a nivel transcripcional y de degeneracin de la misma molcula de insulina. tiene muchos puntos de regulacin!!! sobre esta diapositiva: endopeptidasas llamadas c1 y c3 y una carboxipeptidad que cortaba la prinsulina en tres puntos apra generar la molec. de ins definitiva. esas enzimas tb sufren regulacin transcripcional en paralelo a las respuestas de prooinsuliana ala glucosa. es decir OTRO PUNTO DE CONTROL A LA SINTESIS DE INSULINA. en ese cintica de la insulina, la secrecin puede ser estimulada dp de 1 min a la eexposicin del estimulo y el apagado de la respuesta tb es rpido.la homeostasis de la glucosa es absolutamente dependeiente de la insulna y es rpida. entonces ojo, pk tendremos a un paciente sometido al estres del procedimiento y les extraemos una muestra que sera una fotografa instantnea de ese minuto, no el estado permanente del paciente. la biosintesis de proinsulina inducida por glucosa presenta un retraso de 20 min con un peak a los 60, esto nos dice cuanto se demora en producir la protena, cuando el estim ulo es retirado, la biosintesis de proinsulina retorna al nivel basal dentro de 90 min. esto es para sintesis perse y no considera la secrecin. (ejemplos de respuesta de snt de ins, y no se vera reflejado en circulacion , pk ahi vemos lo que SECRETA). una vez que se secreta la insulina, circula Accin de Insulina por la sangre y veremos sus efectos en Los efectos de Insulina a nivel celular pueden clasificarse en 3 los tejidos blancos: categorias: hay una resp inmediata que se da en el orden de los segundos -->

Efectos inmediatos: ocurren en segundos depues de la unin de I,

comprende a la cascada de modificaciones covalentes de enzimas preexistentes. Efectos intermedios: comprende la induccin de genes y expresin de protenas, detectable entre 5-60 min. pero alcanzan un mximo a 3-6 horas de la estimulacin con insulina. Efectos a largo plazo: estimulacin de sintesis de DNA, proliferacin y diferenciacin celular, requiere horas y das para manifestarse.

ojo: la liberacin de secrecin de ins., tpte en sangre y llegada a tej blanco, la podemos estudiar a tiempos cortos, medianos o largos. lo estudiamos normalmente en animales y a veces tb en pacientes, pero en pacientes normalmente evaluamos el efecto inmediato. puede estar daado el sistema a largo plazo sin que el inmediato este daanado, etc... aquellas clulas que responden a insulina, lo Receptor de Insulina hacen gracias a que tienen un receptor, Heterotetramero --- observado a primera vista se parece a Ig. Subunidad : sitio de union a Insulina las tienen dominio extracelular porque son el Subunidad : responsable de transduccion de sitio de unin. seal: las al estar ene l dominio intracelular y por actividad tirosina kinasa lo tanto permiten la transduccin de seal. Receptor humano: 2 isoformas: A y B con la caracteristica de esas subunidades B en sus diferente dominios intracelulares es que tiene areas que distribucion (ptes en distintos tejidos por lo adquieren actividad enzimtica. Cuando la tanto generan distintas respuestas) insulina se une a su receptor genera un cambio Isoforma B: tejidos blanco de Insulina clsicos: conformacional en este heterotetrmero, y tejido adiposo, msculo e hgado estas aereas que estan esquematizadas aqui Isoforma A: blanco de Insulina no clsicos: de rojo en el dom intracelular, adquieren una celulas

del pncreas y tejido nervioso (insulina inhibe a la misma insulina gracias a que tiene estos receptores en el sist. nervioso.)

actividad tirosina quinasa. (ya vamos a ver que hay muchos modelos que explican la accin de la insulina cuando se dimerizan a su vez receptores de insulina, pero aqui lo vamos a ver ms simple) .

Transduccin de seal de Insulina

cuando el ligando se une al receptor, genera dimerizacin de los receptores, estos adquieren act. tirosina quinassa y ahora son capaces de fosforilar otros dominios intracelulares de otros receptores y a otras protenas. en resumen: se autofosforila, fosforila al receptor contiguo (Se diemriza) y fosforila a otras protenas. para el caso de la insulina se ha encontrado que en las clulas blanco de insulina existen una proteinas citoplasmticas que se llaman sustrato de receptor de insulina (tipo 1,2,3 y 4). estas protenas son fosforiladas producto de la activacion del receptor (por la llegada de la isnulina), estas protenas reclutan a esta zona de la mb a otras protenas solubles que estaban nadando en el citoplasma. estas tienen dominios SH ( que no tienen k ver con las uniones disulfuro) que lo que hacen es reconocer grupos fosfato que estan en otras protenas. que protenas son estas que se reclutan? hay varias, sin entrar en mayor detalle: GRB2 que se activa, reclutan SOS, se activa, recluta ShC que ahora sera fosforilada por el receptor, SOS tb se une y recluta a Ras, que tb tiene actividad de GTPasay a su vez se une a un complejo kinasa (Ras quinasa, MEK kinasa....) De estas protenas que se activan por activaciond e suscesivas kinasas, se sabe que van al ncleo, como factores transcripcionales algunas, y activan la transcripcin de genes.

Factores que afectan la seal de Insulina

aqu el esquema lo que nos dice es que otras protenas que se asocian a ese sustrato del receptor de insulina, van a desencadenar otras respuestas biolgicas que tengan que ver con crecimiento y diferenciacin celular. Otra va que en ese momento no estaba esbozada es que : una vez que se activa el receptor de insulina se activa una fosfatidilinositol 3 kinasa, que es capaz de fosforilar a otras prot. que tienen que ver con citoesqueleto, y esto que esta aqui son los transportadores GLUT4 que ahora se vana exponer en la mb plasmtica de esta clula. .....blablabla.......pero habiamos dicho que habia repsuestas muy rpidas que por la llegada de insulina a ciertos tejidos, esos tejidos l que hacian era consumir ms glucosa, como consumo ms glucosa? teniendo mayor cantidad de transportadores en la membrana, dejando entrar ms glucosa en primera etapa, entonces esta cel. blanco tiene una dotacin de transportadores GLUT en endosomas, en complejos de vesculas dentro de la clula. Cuando lelga el estmulo de insulina y todas estas vias complejas se activan elementos de citoesqueleto que lo que hacen es mover esos endomsomas hacia la superficie, esas vesiculas ahora se fusionan con la mb pl. y exponen los tptadores (GLUT4) que tean secuestrados al interior de la clulas, esa clula como ahora tiene mas tptadores deja entrar ms glucosa. esos tptadores podriamos decirque son reciclables, la clula sintetiza tptadores, a algunos los exporta, aotros los expone, dp los endocita y los mantiene en un pool.

entonces entendemos que GLUT 4 dependiente de insulina no e spor el transportador mismo sino porque por insulina aument ael nro de transportadores deacuerdoa la insulina en el medio. GLUT 4 es de tpte facilitado y dependiendo de la cintica del tptador hay de baja afinidad y de alta afinidad. glut 4 es de baja afinidad alta capacidad, es decir vana dejar entrar toda la glucosa que hay en el exterior. si la cosa fuera tan fcil todos seriamos felices, pero lo que tenemos que saber es que esas respuestas es que esas respuestas rpidas, de mediano o largo plazo, en la cel. blanco de insulina estn afectado por factores fisiolgicos, por enfermedades y factores relacionas, f. ambientales y f. genticos. lo que trato de decir: el hecho de que una cel. tenga receptores de insulina no me dice de buenas a primeras como vay a actuar, como va a responder a esa llegada de insulina, va a depender de que tipo de r. de insulina tenga (2 tipos) va a dpnder de la llegada de nutrientes, de condiciones de la diferenciacin de la cel. o del individuo que estamos hablando, de los metabolitos que haya (ej: glucosamina o ac. grasos*), citokinas, hormonas, insulina hna. crecimiento, glucocorticoides, leptinas, de condiciones ambientales como de estrs, toxinas, ejercico, factores genticos, polimorfismos, mutaciones, cambios en expresin de rutas metablicas, de todo eso va adepender la respuesta, por lo tanto estudiar insulina es complicado. la siguiente imagen es de una propaganda de empresa proveedora de reactivos de biologa molecular, que nos esquematiza una cel. blanco de insulina con el receptor de insulina ( no se complica en explicar si est dimerizado o no) es capaz de interactuar, aqui esta la proteina blanco o sustrato de insulina (IRS), esta esquematizadas todsas las proteinas con las que interactua y como se transduce seal a travs de. a grandes rasgo, aquiellas molec. pintadas de roja son kinasas, aquellas verdes son fosfatasas, y aquellas azules son transcripcionales. lo que veiamos en el mno anterior es que: llega la insulina, cambia la configuracin del receptor, adquiere act. tirosina quinasa, empieza a reclutar protenas, entre otras a la sustrato del receptor de insulina, la fosforila, lo que le permite interactuar con una serie de prot. k desencadena una cascada de activacin de kinasas que viajan al ncleo y tienen k ver con la regulacin de genes. otra va que esta mediada por la AKT que es una kinasa tb, es capaz de llegar al ncleo y activar e inhibir distintos factores transcripcionales regulando la transcripcin que lleva a apoptosis, entonces lo quera sobrevida y muerte de cel. blanco de insulina, estaran tal vez mediados por la activacion dela kinasa AKT. y lo que hablbamos del GLUT: miren aqui tenemos esquematizado un endosoma que tiene anclado molec. de GLUT 4, que estan en un pool intracelular (secuestrados dentro de la cel.) que cuando llega la seal de insulina, a traves de la fosfatidil inositol 3 kinasa, se activan unaserie de kinasas que modifican protenas de esqueleto que movilizan este pool de vesiculas a la superficie, se fusionan con la mb pl. y quedan expuestos estos glut k permiten la entrada y dan cuenta de las respuestas rpidas a la insulina de las cel. blanco. Cuando una prot integral de mb se sintetiza, asoc a reticulo rugoso, queda enganchada en ese momento al en la mb de una vescula, y lo que va exponerse hacia el extracelular, queda al interior de esa vesic. entonces se fusionan las bicapas vesicular con la plasmtica y tenemos listo para actuar y permitir el tpte de prot. Cuando se apaga esta seal, tiene que venir protenas fosfatasas que em corten todos los fosfatos que se habian formado para que se apague, entonces la celula fagocita y lleva este pool glut 4 hacia el intracel. y ahi hay quienes

dicen que los mantienen y otros dicen que vienen enz y los degradan y se vuelven a ensamblar nuevos, y eso td no se sabe, pero nosotros nos vamos a hacer ala idea que hay un pool de reservas. se acuerdanque les dije que unode los factores metabolicos que afectabana la respuesta a la insulina eran los cidos grasos? este un modelo: pasa todo lo que explicamos recin (cuando llega la insulia, se une a su receptor, se dimeriza, adquiere actividad kinasa, se autofosforila, fosforila a otras prot, comola prot sustrato del receptor d einsulina, y esta atrae a otras proteinas, que pueden fosforiliar aotras moleculas elementos de citoesqueleto que toman estas vesic y los exponen hacia la superf). este esquema lo que trata de xplicar es que cuando al itnerior de etsa cel hay ac grasos que peuden se rprod de su propia sint o que llegan desde el exterior, se estrifican y forman acilcoa-ac.grasos y esos intermediarios metablicos son capaces de actiavr a una proteinkinasa C que fosforila en serina a algunas de estas protenas que intervienen en la transduccion de seal y tb a los elemntos que intervienen en la traslocacion. tonce en aquellas condicione smetabolicas en las k hay una alta disponibilidad e ac. grasos tendriamos disminuido o inhibido la exposiciond elos glut, y por lo tantoe sas celulas blanco de insulina estarian respondiendo menos a la insulina. eso trata de epxlicar alguans enfermedades metabolicas asociadas a la resistencia ala insulina.

Los peroxisomas son organelos de las clulas de eucariotes que albergan enzimas que catalizan importantes reacciones metablicas, en su mayora vinculadas al metabolismo de lpidos 1. La proliferacin de los peroxisomas puede ser estimulada por un grupo de compuestos llamados proliferadores peroxisomales, que incluye las tiazolidenedionas hipoglicmicas, plastificadores de uso industrial como el cido ftlico y herbicidas 1. En 1990, se determin que en los roedores los proliferadores peroxisomales activan una protena, denominada PPAR, que estimula la proliferacin de los peroxisomas 2 y al mismo tiempo, incrementa la actividad de varias enzimas responsables de la b y -co-oxidacin de cidos grasos. Se ha determinado que el sistema PPAR cumple un papel importante en la regulacin de vas metablicas relacionadas con el balance energtico (metabolismo lipdico. gluconeognesis y termognesis) PPAR: es una protena de aproximadamente 56 kD que pertenece a la superfamilia de los receptores nucleares. Esta familia de receptores nucleares media los efectos, a nivel del control de la expresn gnica, de las hormonas esteroidales, de los glucocorticoides, de la tiroxina, del cido retinoico y de la vitamina D. Se conocen 3 isoformas de PPAR, denominadas a, b (o d) y g, que son codificadas por genes individuales con alto grado de similitud. Los PPARs participan en la regulacin de la expresn de genes especficos, a travs de un mecanismo que es comn a los miembros de la superfamilia de receptores nucleares. La unn del ligando a PPAR resulta en la activacin de ste como factor transcripcional. El receptor dimeriza, formando un heterodmero con el receptor del cido 9-cis retinoico (RXR). El receptor activado se une a secuencias de DNA especficas (PPRE, PPAR response element, o elemento de respuesta a proliferadores peroxisomales), presentes en los genes bajo control. En los ltimos aos, se ha identificado una veintena de protenas que se asocian al extremo carboxlico de los receptores nucleares y que actan como co-activadores o corepresores de la transcripcin5. La unn del ligando induce un cambio conformacional en el receptor nuclear, que permite el reclutamiento de los coactivadores o co-represores de la transcripcin. Rev. md. Chile v.128 n.4 Santiago abr. 2000

aqui tenemos esquematizado dos tipos de clulas, el hepatocito y el adipocito : revisen con calma este mono, donde estanindicados los puntos metabolicos donde la insulina e scapaz de regula la sintesis y almacionamient de grasa en los adipocitos y la sin y almacenamiento de ac grasos en el hepatocito .

Efecto Incretina Glucosa (via oral) Insulinemia Glucosa (via endovenosa) Insulinemia

el efecto incretina se descubrio cuando se compar como respondia el organismo cuando glucosa era admin por via oral o cuando era administrado por va venosa. se observ que cuando era administraod oral, habia un aumento marcado de insulina plasmtica, en cambio cuando se administraba por va venosa aumentaba menos. se ecnotro k la glucosa que llega al org. por via oral es capaz de estimular a cel enteroendocrinas (cel en lapared intestinal) pero k tienen propiedades endocrinas (producir hormonas) llamadas Incretinas, las cuales salen a circulacin, viajan al pncreas y estimulan aun mas al pncreas, ste responde produciendo insulina. con el tiempo se identific a las 2 ppales incretinas: GLP1 y GIP, estas son polipptidos insulinotrpicos....

Hormonas Incretina Polipeptidos Insulinotrpicos dependientes de glucosa GIP : gastric inhibitory polypeptide glucose-dependent insulinotropic polypeptide GLP-1: glucagon-like peptide-1

GIP: polipptido gstrico hibitorio o polipeptido insulinotrpico dependiente de glucosa.(tiene mas de un nombre pk lo mpezaron estudiando con otra funcin.) GLP-1: pptido 1 tipo glucagn

dnde se producen? estas es una inmunohistoquimica de fluorecencia con anticuerpos antiincreitna que estan marcadas confluorocromo rojo, y uds pueden ver como en las vellosidades intestinasles, todos los puntosazules son los ncleos y entre esos ncleos, hay algunos que son positivos apra las incretinas. tonces esas serian las celulas que reciben glucosa desde el lumen intestinasl, por lo tanto tienen GLUT (todos menos el 1) entonces premite la entrada de glucosa y activan la liberacion de hormonas que vana volcar hacia la sangre y viajana hasta el pncreas. --> si es un pptido tiene que actuar en el pancreas en un receptor que esta asociando a prot g, activa adenilato ciclasa produce AMPcclico y tb Ca++.... si nosotros volvieramos a esta clula tendriamos que tener un receptor asociado a mb, com prot g con adenilato ciclasa, aumento de amp ciclico que no se sabe como aumenta secrecin insulina (pero se sabe que tb aumenta CA++, PI3 kinasa y MAPkinasa) <-- dejemos esto apra cuando veamos diabetes

GIP

Pptido de 42 aa producido por celulas K del duodeno en respuesta a nutrientes luminales Homologa de secuencia con proglucagon. Peak en plasma despus de 30-60 minutos, puede durar hasta 2 horas despus de la ingestin de grasa Vida media en plasma: 20 minutos Efecto: pncreas: secrecin de Insulina

GIP R G AC AMPc Ca++ PI3 Kinasa GIP MAPKinasa En Diabetes Mellitus: secrecin de GIP

respuesta a incretina roma defecto en la seal de GIP: R? transduccin de seal? Analogos de vida media larga seran tiles para mejorar la tolerancia a la glucosa

el otro pptido qeu es glucagon like es pk esta codificado por uno de

GLP-1

Codificada por el exon 4 del gen de glucagn Secretada por clulas enteroendocrinas L en respuesta a la entrada de alimentos al intestino Vida media en plasma 4.5 minutos Degradacin dipeptidyl peptidase IV Excresion: rin Efecto: pncreas: secrecin de Insulina GIP R G AC AMPc

los genes del glucagn, por eso se parece..

Efecto de GLP-1 en la Clula

Triplitt C, et al. Pharmacotherapy 2006; 26: 360.

comparacin de GIP y GLP

pero como la vida no es tan fcil y no es tna simple, esas cel. int que producen GLP, s eha visto que tb son reguladas por una regulacion metabilica que teine que ver con carbohidratos como la glucosa, grasa y ac. grasos y aa's. mientras que tb es controlado por otras hormnas del TGI, como la leptina, el GRP(gastrin release peptide), y la somatostaina, y tb por u control nervioso mediado por temrinales colinergicas. estas seales lo que hacen es incrementar la repsuesta GI de produccion de GLLP, que lo que hacen es incrementar la repuesta pancretica de la secrecin de insulina.

repasen esto, pk este esquema trata de ecplicarnos como factores de origen desconocido como por ejemplo condicione sde inflamacion, a su vez pueden modificar la repsuesta de GLP en la secreciond e insulina y que pueden afectar a al paciente. son modelos propuestos.

Med Sci Monit, 2005; 11(8): RA271-278

Hormonas Contrarregulatorias Glucagon Epinefrina Norepinefrina Cortisol Hormona del Crecimiento

-->esto va por cuenta de ustedes pk lo han visto en fisio.

Se oponen a la accin de Insulina y protegen al organismo de hipoglicemia