CÓDIGO: FOR-DIE-004
FORMATO DECLARACIÓN DE CONFLICTO DE INTERÉS VERSIÓN: 0
Página 1 de 1
Entendemos que hay un conflicto de intereses cuando existan circunstancias personales o económicas que impidan tomar decisiones
transparentes y objetivas en beneficio de la Fundación CTIC al entrar en contradicción con sus propios intereses, los de su familia y/o de terceros.
Manifiesto conocer las implicaciones legales de incurrir en alguna de las causales de conflicto de interés y me comprometo a informar cualquier
conflicto que a nivel personal llegue a comprometer la estabilidad económica, moral y particular de la Fundación CTIC.
Yo ________________________________________________ con documento de identidad No. __________________________ de _______________________
Vinculado en calidad de:
Declaro en relación con los posibles conflicto de intereses, que:
(Marque con una X)
No participo ni soy miembro de la Junta Directiva ni soy accionista de otra entidad del sector salud.
No tengo familiares que trabajan en la Fundación CTIC.
Familiares hasta en segundo grado de consanguinidad y de afinidad, primero civil o, quien esté ligado por matrimonio o unión marital de
hecho (Es decir: padres, hijos, abuelos, hermanos, nietos, suegros, yernos, nueras, cuñados, esposos y/o compañeros permanentes).
No tengo relación (distinta de mi afiliación propia al Sistema de Salud) con una Empresa Administradora de Planes de Beneficios (EAPB),
empresa de Medicina Prepagada, póliza o entidad del régimen especial o exceptuado.
No tengo relación de interés sentimental, comercial o económico con un empleado, contratista, asesor o proveedor de la Fundación CTIC.
Si se encuentra en alguna situación que pueda generar un conflicto de interés indique el modo, tiempo y lugar en que se presento dicha situación,
así como nombre de las personas involucradas, parentesco, nombre de entidades relacionadas, o cualquier otro tipo de información que sea
necesario para conocer la situación:
Declaro que conozco y me comprometo a cumplir con el Código Ética y Buen Gobierno y demás lineamientos institucionales que apliquen
para la administración de conflictos de intereses. Me comprometo a informar de manera oportuna, cualquier conflicto de intereses que
tenga o del que conozca a mi superior jerárquico o mediante la Línea Ética o el Área de Talento Humano o al Oficial de Cumplimiento.
Autorizo tratar mis datos personales en los términos establecidos en la Ley Estatutaria 1581 de 2012 y demás normas que la reemplacen o
modifiquen.
* Política de Tratamiento de Datos Personales disponible en [Link]
Firma Nombre y Apellido
Documento de identidad Teléfono Correo electrónico
