Procedimientos dentales y necesidad de profilaxis antibitica

Macarena Villarroel Antonio Vicencio

Introduccin

Se define profilaxis antibitica como la prevencin o conjunto de medidas para evitar una enfermedad por medio del uso de antibiticos. La profilaxis antibitica en Odontologa tiene como objetivo prevenir la aparicin de infeccin a partir de la puerta de entrada que produce la actuacin teraputica, por lo que se encuentra indicada siempre que exista un riesgo importante de infeccin, ya sea por las caractersticas mismas de la operacin o por las condiciones locales o generales del paciente. Clsicamente se ha considerado la profilaxis como la administracin pre- o peri-operatoria de un antibitico para la prevencin de una complicacin infecciosa local y/o sistmica y sus correspondientes consecuencias clnicas. La finalidad de la profilaxis antibitica en ciruga es prevenir la posible aparicin de infeccin a nivel de la herida quirrgica, creando un estado de resistencia a los microorganismos mediante concentraciones antibiticas en sangre que eviten la proliferacin y diseminacin bacteriana a partir de la puerta de entrada que representa la herida quirrgica.

Fundamentos clnicos La aparicin de una solucin de continuidad en la piel, mucosa o tejidos duros de la boca como consecuencia del trauma quirrgico o procedimental, conlleva la alteracin de la principal barrera que frena la invasin de microorganismos. De esta manera los patgenos entran y pueden colonizar e infectar los tejidos profundos. Esto hace que, dependiendo del inculo bacteriano, aumente la posibilidad de infeccin segn sea un procedimiento o ciruga limpia, limpiacontaminada, contaminada o sucia. A mayor contaminacin, mayor es el riesgo de infeccin postquirrgica. El riesgo de contaminacin del campo quirrgico se incrementa con el tiempo de exposicin y la complejidad de la solucin de continuidad producida, y se minimiza con una adecuada tcnica quirrgica y con el buen estado del paciente. Pero el que se ha demostrado como factor ms crtico y sujeto a debate es la profilaxis antibitica. Las medidas de control en la tcnica quirrgica para minimizar el riesgo de infeccin son: incisiones limpias; levantamientos mucoperisticos libres de desgarros; irrigaciones como mtodo de enfriamiento y arrastre de partculas de los fresados del hueso alveolar; aspiracin constante y hemostasia cuidadosa. En caso de utilizar anestesia local, hay que evitar posibles desgarros tisulares con la aguja y asegurarse de la administracin lenta del anestsico. Asimismo se debe tener precaucin esmerada con separadores, retractores y depresor lingual en labios, colgajos y tejidos. Si fuera preciso la colocacin de drenajes y apsitos compresivos se realizar en la posicin adecuada. Finalmente, debemos recordar que algunas de las suturas efectuadas son puntos de aproximacin, por lo que existe un trnsito tanto del ambiente hmedo propio de la cavidad bucal, como de residuos alimenticios, por lo que se recomienda

hacer enjuagues con antispticos o suero fisiolgico a partir de las 24 horas siguientes a la intervencin quirrgica. Como norma general, la profilaxis est indicada siempre que exista un riesgo importante de infeccin, ya sea por las caractersticas mismas de la operacin o por las condiciones locales o generales del paciente. Entre los factores que van a determinar la posibilidad de aparicin de infeccin destacan el tipo y tiempo de ciruga as como el riesgo quirrgico del paciente por su comorbilidad (valorable en trminos de riesgo anestsico o clase ASA): diabetes, nefropatas, hepatopatas (cirrosis), cardiopatas y teraputicas inmunosupresoras (corticoides, radioterapia, quimioterapia, infecciones previas con antibioticoterapia no bien conocida o racionalizada). Las intervenciones menores en pacientes sanos en general no requieren profilaxis.

Complicaciones a evitar Las infecciones locales polimicrobianas son infecciones cutneo-mucosas, dentales u seas que se favorecen como consecuencia de procedimientos dentales invasivos, y que se traducen clnicamente en flemones, abscesos, prdida de dientes, prdida implantaria o de la estructura protsica. Los microorganismos ms frecuentemente involucrados son Streptococcus del grupo viridans, seguidos de especies coagulasa negativo (epidermidis) y coagulasa positivo (aureus, y quiz lugdunensis) del gnero Staphylococcus de origen oral, y por ltimo en un 4-7% de casos, bacilos gram negativos grupo HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella), varios de ellos considerados como odontopatgenos. No debe olvidarse la deteccin de bacteriemias por anaerobios (Eubacterium, Peptostreptococcus, Propionibacterium, Lactobacillus) en un porcentaje alto cuando se utilizan los mtodos adecuados (hemocultivos para anaerobios). En la tabla 1 se muestran los patgenos odontgenos ms frecuentes.

Qu tipo de pacientes requieren profilaxis antibitica?

La utilizacin o no de profilaxis antibitica en los procedimientos y tcnicas quirrgicas odontolgicas depender del tipo de paciente y del tipo de procedimiento que se lleve a cabo. Determinados pacientes son candidatos a profilaxis en procedimientos invasivos. Por el contrario, los procedimientos no invasivos no requieren profilaxis en ningn caso. A tal fn, los pacientes podran clasificarse en: a) pacientes sanos b) pacientes con factores de riesgo de infeccin local o sistmica c) pacientes con factores de riesgo de infeccin focal tras bacteriemia. En el sujeto sano la profilaxis se basa exclusivamente en el riesgo del procedimiento, presentando alto riesgo los trasplantes, reimplantes, injertos, ciruga tumoral y sea (al igual que en ciruga ortopdica y traumatolgica), as como la ciruga periapical y las inclusiones dentarias donde, adems, es frecuente que coexista una infeccin previa. Los pacientes con factores de riesgo de infeccin local o sistmica son aquellos que presentan un aumento de susceptibilidad general a las infecciones. Son pacientes oncolgicos, pacientes con inmunodepresin congnita o inmunolgica (por ejemplo, lupus eritematoso), pacientes con inmunodepresin medicamentosa (corticoterapia, quimioterapia) tras trasplante, injerto o cualquier otra causa, pacientes con inmunodepresin infecciosa (sndrome de inmunodeficiencia adquirida), pacientes con trastornos metablicos (diabetes) y pacientes con insuficiencia renal o heptica. Adems, estn los pacientes esplenectomizados donde existe un mayor riesgo de infecciones por los gneros Streptococcus y Haemophilus. En la tabla 2 se sealan los pacientes considerados de riesgo.

Rgimen de administracin del antibitico El principal objetivo de la profilaxis antibitica es alcanzar niveles elevados de antibitico en el suero durante el proceso quirrgico, y durante unas horas ms tras el cierre de la incisin. En este sentido la dosis empleada debe ser alta, nunca inferior a la usada como tratamiento. La administracin previa a la intervencin quirrgica o procedimiento puede ser suficiente en la mayora de las intervenciones. Slo en aquellos casos en los que la vida media del antibitico es inferior a una hora y la duracin de la intervencin de 2-3 horas, o ms de dos veces la vida media del antibitico, sera necesario repetir dosis. De forma similar si se produjese una prdida sangunea superior a 1-2 lt. durante el procedimiento, debera considerarse la administracin de una dosis adicional de antibitico.

Qu procedimientos odontolgicos requieren profilaxis antibitica? Ante estos hechos es necesario diferenciar entre procedimientos buco-dentales invasivos, aquellos susceptibles de producir un sangrado significativo (Tabla 3), y los no invasivos, aquellos que no son susceptibles de producir un sangrado significativo. Generalmente, los procedimientos invasivos pueden ser considerados de alto riesgo en pacientes frgiles. Las heridas quirrgicas fueron clasificadas por Altemeier de acuerdo con su riesgo potencial de contaminacin e infeccin, en una clasificacin, que el tiempo ha consagrado por su utilidad prctica: Tipo I. Heridas limpias (no apertura de mucosas como la cavidad oral): Tasa verificada de infeccin de 1 a 4%. No precisan profilaxis antibitica. Tipo II. Heridas limpiascontaminadas (apertura de mucosas como la cavidad oral, insercin de implantes dentales o intervencin por patologa inflamatoria): Tasa verificada de infeccin de 5 a 15%. Requieren profilaxis

antibitica con anaerobios.

frmacos

que

cubran

microorganimos

grampositivos

Tipo III. Heridas contaminadas (patologa oncolgica en la que se acta simultneamente sobre la cavidad oral y el cuello): Tasa verificada de infeccin de 16 a 25%. Debe efectuarse profilaxis antibitica cubriendo gramnegativos, cuya cobertura es controvertida en cirugas limpias y limpias contaminadas. Tipo IV. Heridas sucias e infectadas: Tasa verificada de infeccin superior al 26%. Precisan de un tratamiento antibitico adecuado siempre. Son candidatos a profilaxis en pacientes con factores de riesgo para infeccin local o sistmica (pacientes con factores de inmunodepresin), todos los procedimientos invasivos citados en la tabla 3. En el sujeto sano la profilaxis slo est recomendada en caso de exodoncia de diente incluido, ciruga periapical, ciruga sea, ciruga implantaria, injertos seos y ciruga de tumores benignos.

Conclusin Como norma general, la profilaxis est indicada siempre que exista un riesgo importante de infeccin, ya sea por las caractersticas mismas de la operacin o por las condiciones locales o generales del paciente. El riesgo de contaminacin del campo quirrgico se incrementa con el tiempo de exposicin y la complejidad del traumatismo producido y se minimiza con una adecuada tcnica quirrgica y con el buen estado del paciente. Pero el que se ha demostrado como factor ms crtico y sujeto a debate es la profilaxis antibitica. El conocimiento de sta por parte del odontlogo tratante se hace indispensable para una recuperacin rpida y sostenible en el tiempo a su vez que favorece la calidad de vida post-operatoria del paciente.