Universidad de Chile Facultad de Medicina Departamento de Salud Familiar Divisin de Investigacin

CMMRI The Chilean Maternal Mortality Research Initiative

Informe Tcnico N DT012512/2011 (Versin en Espaol)

ABORTO INDUCIDO EN COLOMBIA: REVISIN CRITICA DE UN RECIENTE INFORME PREPARADO POR EL GUTTMACHER INSTITUTE DE LOS ESTADOS UNIDOS DE AMRICA

02 de Enero 2012 Santiago, CHILE

RESUMEN

Recientemente, el Guttmacher Institute (GI) estim para Colombia 400.400 abortos clandestinos. Por las fuertes implicaciones que este informe pudiera llegar a tener en el estatus legal del aborto y la proteccin de la vida del que esta por nacer en ese pas, se revis en detalle el mtodo de estimacin. La metodologa utilizada fue la siguiente: primero los autores estimaron las prdidas espontneas y abortos a partir de la opinin de 289 sujetos que laboran en un nmero igual de instituciones de salud colombianas a travs de la encuesta de opinin denominada Encuestas IPS. Posteriormente, a los nmeros obtenidos por dicha encuesta, se les aplic un factor multiplicador expansivo (x3, x5, etc.) que tambin emerge de la opinin subjetiva de otros 102 entrevistados seleccionados por conveniencia. No hay ningn dato objetivo basado en hechos vitales reales; toda la estimacin se basa en nmeros imaginarios subyacentes a opiniones. An como encuesta de opinin, la tcnica de muestreo present graves sesgos de seleccin en el levantamiento de la informacin. Utilizando mtodos epidemiolgicos vlidos de estimacin, escogiendo los casos paradigmticos de Chile y Espaa como tasas estndar aplicadas a estadsticas vitales colombianas, se observ que la metodologa del GI, sobrestima ms de 9 veces las complicaciones debido al aborto inducido en los egresos hospitalarios y ms de 18 veces el nmero total de abortos inducidos. Estos resultados, llaman a la cautela con este tipo de informes que alarman a la opinin pblica.

ABSTRACT

Recently, the Guttmacher Institute (GI) estimated a number of 400,400 clandestine abortions for Colombia. Because of the strong implications that such brief could have on the legal status of abortion and protection of the life of the unborn in that country, a full revision of the methodology of estimation was performed. The methodology used was as follows: first, the authors estimated the losses from spontaneous and induced abortions from the opinion of 289 subjects who work in an equal number of Colombian health institutions through the opinion survey entitled "IPS Survey." Subsequently, an expansive multiplier (x3, x5, etc..) was applied to the numbers obtained by this survey that also emerges from a subjective opinion of another 102 respondents selected by convenience. There is no objective data based on real vital events, the whole estimate is based on imaginary numbers underlying mere opinions. Even as public opinion survey, the sampling technique introduced serious selection bias in the gathering of information. Valid epidemiological methods using standardized rates, choosing the paradigmatic cases of Chile and Spain as standard populations, it was observed that GI methodology overestimates more than 9 times the complications due to induced abortion in hospital discharges and more than 18 times the total number of induced abortions. These results call for caution with this type of reports that alarm public opinion.

AUTORES
Elard Koch, B.Sc.,M.Sc, Ph.D(s), EPI Director de Investigacin Departamento de Salud Familiar Facultad de Medicina Universidad de Chile Miguel Bravo, B.Sc., EPI Investigador Asociado en Epidemiologa Departamento de Salud Familiar Facultad de Medicina Universidad de Chile Sebastin Gatica, B.Sc, MT Investigador Asociado en Biologa Molecular Departamento de Salud Familiar Facultad de Medicina Universidad de Chile Juan Francisco Stecher, M.D. Mdico Residente de Ginecologa y Obstetricia Escuela de Medicina Pontificia Universidad Catlica de Chile Paula Aracena, Ph.D Bioqumico Asociada Posdoctoral Facultad de Ciencias Qumicas y Farmacuticas Universidad de Chile

5 DECLARACIN DE POSIBLES CONFLICTOS DE INTERS

EK es director e investigador responsable de la Iniciativa Chilena de Investigacin en Mortalidad Materna (Chilean Maternal Mortality Research Initiative, CMMRI) financiada por un grant de UNC Women`s Research Foundation, Universidad de Carolina del Norte, Chapel Hill, Estados Unidos. Adems investiga en epidemiologa cardiovascular y molecular, incluyendo desarrollo embrionario. Ha dictado conferencias en diversos eventos cientficos presentando resultados preliminares del CMMRI; ha sido invitado a foros como experto incluyendo la sede de Naciones Unidas en Nueva York y los parlamentos de Chile y Argentina. No ha recibido pago alguno por estas conferencias, salvo la cobertura de estipendios para viaje y estada. Ha brindado algunas entrevistas relacionadas con los hallazgos de sus investigaciones, reproducidas en diversos sitios Web. EK no posee control o injerencia directa sobre reproducciones o las interpretaciones que se hagan de ellas. EK particip en la comisin de expertos que analiz y discuti los Artculos de San Jos (The San Jos Articles) que tuvo lugar en San Jos de Costa Rica. El lector puede consultarlos en el sitio web www.sanjosearticles.com disponible en varios idiomas. MB y SG forman parte del equipo de investigacin del CMMRI. Investigan en desarrollo embrionario junto a EK. Ningn otro posible conflicto de inters es declarado para este informe. JFS es experto en biotica y mtodos anticoncepcionales. Investiga en desarrollo embrionario junto a EK, SG, PA y MB. Ningn otro posible conflicto de inters es declarado para este informe. PA investiga en protemica y actividad redox en sistemas biolgicos, incluyendo el desarrollo embrionario junto a EK, SG, MB y JFS. Ningn otro posible conflicto de inters es declarado para este informe.

Introduccin Recientemente el Instituto Guttmacher (GI) con sede en los Estados Unidos de Amrica, present un informe1 intentando dar cuenta de la situacin del aborto inducido en Colombia. Este informe presenta numerosas cifras basadas en estimaciones del nmero de embarazos no deseados y abortos inducidos que estaran ocurriendo actualmente en Colombia. Se trata sin duda de un documento tcnico importante por sus consecuencias y que se presenta como tal utilizando un lenguaje cientfico2. De hecho, si las cifras resultaran ser reales, sera uno de los pases con ms abortos por nacido vivo en el mundo. Las principales conclusiones de sus autores3, apoyadas en sus variadas estimaciones se pueden sintetizar en que cada ao ocurren alrededor de 400.400 abortos, y solo 322 de ellos son abortos que caeran bajo la denominacin de interrupciones voluntarias del embarazo (IVE)4 practicadas legalmente en instituciones de salud y que [dichos] hallazgos fortalecen la slida evidencia de todas partes del mundo que el restringir legalmente el aborto, no lo elimina sino ms bien lleva su prctica a la clandestinidad y la hace insegura5. Por las fuertes implicaciones que este informe pudiera llegar a tener en el estatus legal del aborto y la proteccin actual de la vida del que esta por nacer en ese pas, como grupo acadmico que investiga en el tema de la salud materna y sus determinantes6, condujimos
Prada E, Singh S, Remez L, Villarreal C. Embarazo no deseado y aborto inducido en Colombia: causas y consecuencias. Guttmacher Institute. Disponible en http://www.guttmacher.org/pubs/Embarazo-no-deseadoColombia.pdf Consultado Dic. 28, 2011. 2 En la pgina 2, la nota al pie de documento se declara que [e]ste informe ha sido elaborado haciendo uso del lenguaje cientfico estndar que utilizan las organizaciones internacionales en materia de salud reproductiva y poblacin. Por esta razn, el instituto de investigacin responsable de la publicacin no utiliza el lenguaje explcito de gnero en el texto. 3 Los autores son Elena Prada, Susheela Singh, Lisa Remez, Cristina Villarreal. En el sitio web del GI se puede constatar que estos autores han elaborado varios informes similares para el GI respecto del problema del aborto en pases de Latinoamrica. Estos informes se encuentran disponibles en formato de documento portable (.pdf) en el sitio web del GI y son de libre acceso. 4 Se usan aqu comillas ya que la interrupcin del embarazo no es sinnimo de aborto. El aborto, en trminos mdicos, se refiere a la muerte del embrin o feto por cualquier causa sea esta o no provocada, mientras la interrupcin del embarazo slo significa detener el proceso de gestacin en el algn momento antes de la llegada a trmino en forma natural. Esta interrupcin puede o no provocar una aborto. Por ejemplo, en una eclampsia o urgencia obsttrica, se realiza una cesrea o una induccin del parto, que interrumpe el embarazo pero que no busca como fin directo el aborto, sino salvar la vida tanto de la madre como del nio. Cuando el procedimiento mdico est dirigido directamente a poner fin a la vida del embrin o feto, se est en presencia de una interrupcin del embarazo para provocar un aborto. Desde esta perspectiva, el concepto de interrupcin voluntaria del embarazo es impreciso desde la perspectiva mdica. Nos referiremos aqu al aborto como tal y no utilizaremos en adelante el acrnimo IVE, lo que constituye un trmino eufemstico. 5 Vase pgina 25 del informe en discusin, captulo Conclusiones e Implicaciones. 6 Se trata de Chilean Maternal Mortality Research Initiative, un equipo de investigacin independiente de la Facultad de Medicina de Universidad de Chile y la Universidad de North Carolina en Chapel Hill, Estados Unidos de Amrica. En la actualidad, se est conduciendo una investigacin de los factores asociados a la reduccin de la mortalidad materna en Chile. El grupo chileno adems incluye un estudio comparativo en algunos pases de Sudamrica, entre los que se cuenta Colombia. Parte del equipo de investigacin chileno, presenta aqu algunos avances y resultados del estudio Colombiano, en el contexto del anlisis crtico del informe del GI.
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7 un anlisis crtico desde la perspectiva cientfica. No es nuestro propsito hacer juicios ticos ni jurdicos, salvo proveer algunas recomendaciones que esperamos sean tiles para continuar mejorando la salud materna en los pases del rea. Chile, es sin duda, un caso paradigmtico de salud materna en la actualidad que puede aportar antecedentes nuevos y relevantes para el continente, dada la calidad y larga trayectoria de sus registros estadsticos que datan de al menos 100 aos. Finalmente es necesario sealar que las opiniones del grupo de investigacin que prepar este documento, no pretenden representar la opinin de ninguna de las instituciones acadmicas a las que pertenecen. Las filiaciones acadmicas de los investigadores son presentadas para propsitos informativos a los lectores. En el grupo existen opiniones diversas desde la perspectiva tica respecto al tema de la inevitable e irreconciliable colisin entre aborto y derecho a la vida del que est por nacer, no necesariamente coincidentes. La discusin biotica o jurdica no es el tema de este documento de trabajo. S lo es, presentar un anlisis crtico lo ms objetivo posible como investigadores. Independencia de la fuente y posibles conflictos de inters Una cuestin fundamental en las comunicaciones cientficas, es la declaracin de posibles conflictos de inters que permiten valorar mejor los resultados al lector. En la mayor parte de las revistas cientficas que someten los informes y resultados de investigaciones a revisin externa por pares, se solicita la declaracin de conflictos de inters de los autores o las instituciones a las que estn afiliados, en especial cuando el resultado beneficia financieramente a una tercera parte, a los propios autores por su vinculacin a la institucin patrocinante o cuando el tema en cuestin es de gran controversia en el mbito cientfico y en la opinin pblica. Al inicio de este documento de trabajo, los autores de este informe han hecho su propia declaracin de posibles conflictos de inters, para que el lector los considere al momento de leer sus resultados y conclusiones. Debido a que el problema del aborto inducido o provocado7, sea este clandestino8 o legal es un tema fuertemente controversial desde el punto de vista poltico, filosfico, religioso, cientfico, ideolgico, tico y moral, se consider pertinente comenzar esta revisin crtica con un anlisis de la independencia y posibles conflictos de inters en la fuente que elabora el informe. Desde esta perspectiva, hemos constatado dos hechos generales que pueden ser relevantes para el lector independiente. En primer lugar, es evidente que el informe del GI, no obstante la elegancia de su presentacin, no es un artculo cientfico ni un riguroso estudio revisado por pares que permita valorar desde una perspectiva estrictamente cientfica las metodologas, resultados y conclusiones que sus autores presentan. Desde esta perspectiva, si lo que los autores pretenden, es proporcionar un documento cientfico que oriente decisiones polticas legislativas en un tema tan delicado como es el aborto, al menos se debera presentar un
En adelante se utilizarn los trminos aborto, aborto inducido o abortos provocados indistintamente para distinguirlos del aborto espontneo, al cual para evitar cualquier confusin nos referiremos como prdidas espontneas. 8 En adelante los trminos clandestino o ilegal sern utilizados indistintamente para identificar el aborto ocurrido al margen de la legislacin, que por definicin ser inducido o provocado.
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8 documento que permita valorar el rigor cientfico de sus metodologas, resultados y conclusiones. Intentaremos en las siguientes pginas indagar y revisar exhaustivamente las fuentes citadas por los autores. Esto no es menor, pues la utilizacin de la retrica cientfica por s misma, tiene el poder de ocultar falencias metodolgicas, inmunizar contra el error9 y dar la impresin que se est frente a una investigacin seria, cuando en realidad puede no ser el caso. En segundo lugar, resulta evidente que la fuente institucional del informe, vale decir el GI, no es una fuente independiente o indiferente respecto al tema del aborto10. El problema, a nuestro entender, no es esta falta de independencia y difcilmente, cualquier cientfico comprometido con una hiptesis podra llegar a serlo realmente; el problema es que no aparece declarado en ninguna parte del informe. Tampoco los autores declaran posibles conflictos de inters que puedan existir. Basta una revisin en el sitio web del GI para constatar que esta institucin promueve en forma explcita y como paradigma ubicuo la legalizacin del aborto en el mundo. Ms an, no queda claro si el GI considera al aborto como un mtodo de planificacin familiar o parte del paradigma de la salud reproductiva que est lejos de ser reconocido como tal11. Es necesario hacer esta acotacin, ya que ciertos informes, podran estar formando parte de una agenda ideolgica para promover y avanzar en la legalizacin del aborto en pases que lo restringen legalmente para proteger la vida del que esta por nacer, un derecho generalmente consagrado en la mayora de las Cartas Constitucionales de los pases Latinoamericanos. As, en este caso, al menos como garanta de transparencia cientfica, sera necesario declarar explcitamente si el inters de promover la legalizacin del aborto en estos pases, forma parte de la agenda de la institucin informante y as, permitir al lector, ponderar si el informe es lo suficientemente objetivo an cuando fuera elaborado para cumplir con un propsito unvoco. Varios investigadores de nuestro grupo, notaron a lo largo de la revisin, algunos vacos en el documento que no nos permitieron verificar o corroborar algunas cifras o algunas fuentes bibliogrficas que se proporcionan. El lector atento, podr hacer lo mismo si revisa con cuidado las citas para las fuentes de los datos y recurre directamente a ellas cuando stas son accesibles. Se detectan citas que en la jerga del peer review denominamos citas

Kirschbaum A, Koch E, Otarola A. Teora de la ciencia de Karl R. Popper: el principio de falsacin como criterio de objetividad y honestidad cientfica. Psiquiatra y Salud Mental 2005;22(1/2):106-16. Disponible http://es.scribd.com/doc/73688930/Rev-Psiq-Sal-Men-2005-Popper-Refutacion-como-principio-dehonestidad-y-objetividad-cientifica Consultado Dic. 30, 2011 Se expone aqu un revisin del racionalismo crtico cientfico como garantas de honestidad y objetividad cientfica. La inmunizacin contra el error es una estrategia inductiva que adapta o disea una metodologa segn los resultados obtenidos para inmunizarlos contra cualquier error en la crtica. Para estudios refutacionales recientes en filosofa de la ciencia vase Koch E, Otarola A, Kirschbaum A. A landmark for Popperian epidemiology: refutation of the randomised aldactone evaluation Study. J Epidemiol Community Health 2005;59(11):1000-1007 o Koch E, Otrola A, Romero T, Kirschbaum A, Ortzar E. Popperian epidemiology and the logic of bi-conditional modus tollens arguments for refutational analysis of randomised controlled trials. Med Hypotheses 2006;67:980-988. 10 Singh S, Wolf D, Hussain R, Bankole A, Sedgh G. Aborto a nivel mundial: Una dcada de progreso desigual. Guttmacher Institute, Octubre 2009. 11 Por ejemplo, en la conferencia de poblacin y desarrollo de El Cairo y Beijing, declar explcitamente que "En ningn caso se debe promover el aborto como mtodo de planificacin de la familia..

9 fantasma12, las auto-citas a trabajos de los mismos autores, publicados como white papers13 por la misma institucin, adems de citas a material no publicado de difcil acceso. Esto compromete dos aspectos bsicos del conocimiento cientfico como son la garanta de reproducibilidad y la consistencia de los hallazgos14. Muchas declaraciones delicadas no presentan citas que permitan sustentarlas o corresponden a citas fantasma que una vez revisadas, hacen la misma declaracin circular, sin estudio o investigacin seria e independiente alguna que sustente el enunciado de evidencia cientfica al que se refieren15. Esto puede dar la falsa impresin al lector que se est ante una verdad firmemente establecida por numerosos estudios cientficos cuando en realidad no es el caso.
Un cita fantasma es aquella que hace referencia a un enunciado de evidencia cientfica citando algn documento de otro autor. Al revisar dicho documento, se constata que ese autor cita a un tercero, que declara la relacin o enunciado. Al llegar a la fuente original o bien se encuentra un circulo o slo una especulacin, vale decir, finalmente no existe un estudio formal que evale la hiptesis. 13 Literalmente el vocablo ingls white paper significa artculo blanco, que es utilizado para identificar un artculo habitualmente tcnico, muchas veces escrito en forma similar a un artculo cientfico. Es utilizado por una institucin para proporcionar informacin tcnica y promover un producto o servicio ofrecido por la misma institucin. Los artculos blancos no son publicados en revistas cientficas formales, ni sometidos a revisin por pares externos independientes a la institucin; son publicados por la misma institucin y autores que los escriben, generalmente ligados a la institucin a la que pertenecen. En adelante utilizaremos el termino artculo blanco para referirnos a este tipo de documentos emanados del mismo GI no publicados en revistas independientes del mismo. 14 La reproducibilidad es parte de una regla fundamental de la experimentacin cientfica segn la cual aplicando los mtodos y modelos propuestos por un grupo cientfico, otros grupos podrn independientemente obtener resultados similares. Ms adelante se discute la metodologa del GI. 15 Por ejemplo, en la pgina 25 se afirma Estos hallazgos fortalecen la slida evidencia de todas partes del mundo que el restringir legalmente el aborto, no lo elimina sino ms bien lleva su prctica a la clandestinidad y la hace insegura15,22 La primera referencia es una autocita de una de la autoras principales del informe, auspiciado por la misma institucin elaboradora del presente informe en discusin y no publicada en una revista cientfica revisada, por tanto no sometida a referato ni a crtica de pares cientficos; la segunda cita, hace referencia a un informe de la OMS del ao 2003, cuestionable hoy en da de acuerdo a los ms recientes informes de mortalidad materna publicados por grupos independientes o por la misma OMS. Por ejemplo, en pases con prohibicin del aborto como Polonia, Irlanda, Malta y en Latinoamrica el caso de Chile, se observan los mejores ndices de salud materna de sus respectivos continentes con nula mortalidad por aborto [Vase Hogan MC, Foreman KJ, Naghavi M, Ahn SY, Wang M, et al. (2010) Maternal mortality for 181 countries, 1980-2008: a systematic analysis of progress towards Millennium Development Goal 5. Lancet 375: 1609-1623. World Health Organization (2010) Trends in maternal mortality: 1990 to 2008. Para una discusin del caso de Chile, vase Donoso-Sia E (2006) Mortalidad Materna en Chile, 2000-2004. Rev Chil Obstet Ginecol 71: 246-251]. As, esta declaracin tcita de evidencia de todas partes del mundo es seriamente discutible y ms an, resulta errnea a luz de la informacin epidemiolgica actual. En otro ejemplo, en la pgina 4, los autores declaran que El mayor uso de anticonceptivos es un factor esencial que subyace a las tendencias de fecundidad del pas: el tamao promedio de la familia, que ha estado disminuyendo a un ritmo constante a lo largo de las ltimas dos dcadas, est ahora a nivel de reemplazo (2.1 hijos por mujer). Esta sentencia tcita de un hecho cientfico demogrfico no presenta ninguna cita que haga mencin a estudios que la sustenten. Por el contrario, Leridon, en un estudio extenso que analiza la introduccin de la anticoncepcin en Europa, [vase Leridon H (2006) Demographic effects of the introduction of steroid contraception in developed countries. Hum Reprod Update 12: 603-616.] concluye que At the country level, the conclusion is unambiguous: within individual countries, there is no systematic negative correlation between fertility and contraceptive pill use. The development of hormonal contraception cannot be considered as responsible for either starting or the size of the fertility decline. A more subtle chain of causality must be considered, but there is no agreement on a general theory of fertility changes. Most authors, however, agree that the diffusion of modern contraception has certainly contributed to the reduction in the number of unwanted pregnancies and has also facilitated and favoured the adoption of new (more restrictive) norms for the ideal family size. La fecundidad y la salud materna constituyen variables
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En conclusin, respecto a la fuente elaboradora del informe, en estricto rigor cientfico, no slo debe resaltarse que no estamos aqu frente a un informe cientfico independiente, sino que desde las fuentes, tiende a sustentarse circularmente en una argumentacin que intenta promover al aborto legal en Colombia, un pas que lo restringe para proteger la vida del que esta por nacer como derecho humano fundamental. No se encontr referencia alguna a este posible conflicto de inters; ninguna autocrtica de los autores al respecto, ni tampoco consideracin ponderada alguna que haga mencin a por qu se restringe el aborto en Colombia ni a los avances de este pas en salud materna. Tampoco hay una discusin de datos cientficos contrarios o controversiales en conflicto, lo cual plantea la duda de si este informe es realmente cientficamente objetivo, o de suyo, responde slo a una agenda ideolgica de un grupo en particular. Si es ste el caso, cuestin que deber decidir el propio lector, esta situacin sesgara desde el comienzo los resultados y conclusiones del informe. El elevado nmero de abortos en Colombia El informe reconoce como una alta proporcincerca del 80%de las mujeres colombianas en unin practicaban la anticoncepcin, incluyendo 73% que usaban mtodos modernos; y 6% que usaban mtodos tradicionales menos efectivos.. La experiencia chilena, documentada en la literatura cientfica formal, proporciona evidencia cientfica que un programa de anticoncepcin principalmente dirigido a mujeres pos-aborto, puede efectivamente reducir las hospitalizaciones por aborto clandestino16 y su magnitud en el tiempo, manteniendo su restriccin legal17. Ms an, la mortalidad por aborto en Chile actualmente es nula (riesgo de 1 en 2 millones de mujeres en edad frtil), an considerando que este pas restringe completamente el aborto provocado con el objetivo de brindar proteccin al que est por nacer. La reduccin de la mortalidad materna ocurre en paralelo con el incremento del nivel educativo de la mujer18 y el acceso universal al cuidado prenatal, postnatal y a la atencin profesional del parto. Esto indefectiblemente propone evidencia contrapuesta a las conclusiones de los autores. Vale decir, no necesariamente la restriccin completa del aborto conduce al aborto inseguro en trminos de morbilidad y

extremadamente complejas, resultado de mltiples factores capaces de influenciar la conducta reproductiva de la poblacin y que estn siendo investigados. En conjunto con el estudio de Leridon citado arriba, para una discusin del tema recomendamos los trabajos de Shen C, Williamson JB (1999) Maternal mortality, women's status, and economic dependency in less developed countries: a cross-national analysis. Soc Sci Med 49: 197214. Fernandez MA, Cavanillas AB, Dramaix-Wilmet M, Soria FS, de Mata Donado Campos J, et al. (2009) Increase in maternal mortality associated with change in the reproductive pattern in Spain: 1996-2005. J Epidemiol Community Health 63: 433-438. Fretts RC, Schmittdiel J, McLean FH, Usher RH, Goldman MB (1995) Increased maternal age and the risk of fetal death. N Engl J Med 333: 953-957. 16 Vase por ejemplo Viel B (1969) Results of a family planning program in the western area of the city of Santiago. Am J Public Health Nations Health 59: 1898-1909 y Viel B, Campos W (1987) Chilean history of infant and maternal mortality, 1940 -1985. Perspect Int Planif Fam. (Spec No):24-8. 17 Szot M J, Moreno W C (2003) Mortalidad por aborto en Chile: anlisis epidemiolgico 1985-2000. Rev Chil Obstet Ginecol 68: 309-314. 18 McAlister C, Baskett TF (2006) Female education and maternal mortality: a worldwide survey. J Obstet Gynaecol Can 28: 983-99. El incremento de la educacin de la mujer parece ser un factor clave para la reduccin no slo de la mortalidad materna sino tambin de la mortalidad infantil.

11 mortalidad materna19. Esta cuestin de evidencia cientfica directamente en conflicto, no es reconocida en ninguna seccin del informe. Los autores reconocen una disminucin de la tasa global de fecundidad a 2,1. Resulta entonces contradictorio y duro de comprender, por qu en Colombia, a pesar de las altas coberturas de anticoncepcin, claramente mayores incluso a las exhibidas por Chile20, el nmero absoluto de abortos clandestinos supuestamente se habra incrementado 40%, alcanzando la ingente cifra de 400.400, cuando debera haber ocurrido lo contrario. Un anlisis crtico ms acucioso, da cuenta que el problema se encuentra centrado en la metodologa de estimacin indirecta en la que se basan los autores del informe para estimar el nmero de embarazos y el nmero absoluto de abortos, el cual no guarda ninguna relacin con los indicadores de estadsticas vitales oficiales, ni mucho menos con estadsticas oficiales de la salud materna colombiana en las ltimas dcadas. A continuacin, abordaremos el anlisis crtico de metodologa utilizada por el GI. Metodologa A ciencia cierta y en estricto rigor epidemiolgico, no es posible conocer con exactitud y en forma directa, el nmero absoluto de abortos clandestinos y as calcular directamente tasas, porcentajes o razones, pues al ser clandestinos y fuera de la ley, no se posee registro ni conteo estadstico fiable de ellos21. Sin embargo, s es posible realizar estimaciones epidemiolgicas, vale decir, utilizar otros indicadores demogrficos directamente obtenidos de estadsticas vitales para as realizar estimaciones indirectas o utilizar las tasas de una poblacin estndar conocida para conducir una extrapolacin o un ajuste de tasas. Este procedimiento es habitualmente utilizado por los epidemilogos para estimar la magnitud de un hecho vital o hacer comparaciones estandarizadas entre tasas de una enfermedad, mortalidad o factor de riesgo en diferentes poblaciones22. Otra cosa muy distinta, es utilizar encuestas subjetivas de opinin en un limitado nmero de personas e intentar utilizar esta informacin para cuantificar la magnitud de un problema de salud en la poblacin. Por ejemplo, podramos hacer una serie de preguntas:
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Cree usted que el VIH es una epidemia importante o grave en Colombia? Cuntas personas sospecha usted que estn infectadas por el VIH en Colombia?

Donoso-Sia E (2008) Unsafe abortion en Chile?. Rev Chil Obstet Ginecol 73(6): 359 361. Ministerio de Salud. Gobierno de Chile (2007) Segunda Encuesta Nacional de Calidad de Vida 2006. Informe de resultados total nacional. En Chile se estima que 64% de las mujeres casadas o en cohabitacin utilizan algn mtodo anticonceptivo. Para la poblacin femenina total en edad frtil, la cobertura de anticoncepcin hormonal y de dispositivos intrauterinos es de 36%. 21 Esto no quiere decir que deba legalizarse el aborto para poder simplemente realizar un conteo estadstico fiable. Se subentiende que el aborto en pases como Chile y Colombia, se prohbe no para discriminar contra la mujer, sino por un fin concreto que es garantizar la vida del ser humano que esta por nacer. En este contexto, cuando el aborto busca terminar directamente con una vida humana durante el perodo de gestacin, es considerado en estos pases como tal, un acto grave contra la vida en lo moral y un delito en lo penal. 22 Vase por ejemplo: Wilcosky T. Chapter 6. Standardization of rates and ratios (2000) en Understanding the Fundamentals of Epidemiology an evolving text por Victor J. Schoenbach, Ph.D. y Wayne D. Rosamond, Ph.D. (eds). Fall 2000 Edition, University of North Carolina, School of Public Health, Chapel Hill, NC 27599-7400 USA.

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Cuntas personas infectadas con el VIH cree usted hay por cada persona no infectada? Cul piensa usted es la proporcin de infectados?

Resulta evidente, que la cifra que emanara de tal encuesta, sera slo una creencia sin ningn valor cientfico desde el punto de vista epidemiolgico como cifra estadstica del hecho vital en la poblacin, pues una creencia subjetiva no tiene forma de ser sometida a validacin cientfica objetiva. Incluso, si llegara a ser cercana o coincidir con una cifra real obtenida por conteo estadstico objetivo, esto sera o bien slo coincidencia por azar o un don proftico especial en las personas entrevistadas, una suerte de talento sobrenatural. Tales encuestas de opinin, slo pueden ser comparadas con otras encuestas de opinin similares. A lo sumo, si la encuesta es aplicada en una muestra aleatoria y representativa, por ejemplo de toda la poblacin colombiana o sus distritos, se podra hablar de la percepcin que en promedio tiene la poblacin colombiana respecto de la magnitud del problema del VIH, pero nunca sera un indicador del nmero real de infectados. Mucho menos una informacin tal, podra ser utilizada para la toma de decisiones en salud pblica o declarar una epidemia. El mayor o menor nmero de casos de VIH no se reproduce por opiniones. Sin informacin, lo lgico sera realizar una campaa de test de ELISA para hacer diagnsticos en muestras representativas y estimar el nmero de casos infectados o montar un sistema de vigilancia epidemiolgica nacional con notificacin obligatoria de cada caso detectado. El segundo, es el sistema ms utilizado y efectivo para monitorear la epidemia de VIH y cualquier otra epidemia infecciosa para actuar con la debida rapidez en salud pblica. Lamentablemente, cuando revisamos ste y otros informes citados en el documento de GI, en especial al artculo de Prada et al.23 para llegar a la cifra de 400.400 abortos en Colombia, constatamos que este se basa nica y exclusivamente en dos encuestas de opinin subjetiva. No hay cifra o estadstica epidemiolgica o hecho vital real alguno; tampoco estadstica vital demogrfica que haya sido utilizada para una estimacin indirecta vlida de embarazos, prdidas espontneas y abortos. Debemos clarificar al lector por tanto, que stos no son mtodos indirectos epidemiolgicos que utilizan datos reales de otras variables, o tasas estndar de poblaciones conocidas para hacer la estimacin; slo son encuestas de opinin subjetiva. Ms grave an nos pareci, que estas encuestas de opinin no slo no estn preguntando por un hecho discreto y categrico como por quin votar usted? sino por qu nmero o en qu proporcin o probabilidad cree usted? lo que resulta an ms sorprendente e irreverente a la vez. Tampoco se utilizaron muestras aleatorias de poblacin o individuos; sino que se realizaron a un nmero muy restringido de personas y con una metodologa difusa, con varios cabos sueltos en cuanto a la seleccin de

23 Prada E, Biddlecom A, Singh S, Aborto inducido en Colombia: nuevas estimaciones y cambios de 1989 a 2008, Perspectivas Internacionales en Salud Sexual y Reproductiva, nmero especial de 2012. Disponible en el sitio Web del Guttmacher Institute http://www.guttmacher.org/pubs/journals/3800212S.pdf

13 los sujetos y apoyndose en auto-citas de estudios previos del GI, la mayora bajo la forma de artculos blancos que utilizaron la misma metodologa24. En la primera encuesta de opinin denominada Encuesta a las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) se aplic un cuestionario a 289 de 1252 instituciones prestadoras de salud Colombianas. Surgen aqu dos preguntas importantes: hasta qu punto estas 289 instituciones son representativas de todas las instituciones prestadoras de servicios de salud Colombianas? y quines respondieron estas encuestas de opinin y percepcin del aborto?. Los autores refieren que fue por el profesional de salud con mayores conocimientos sobre la prestacin de servicios postaborto de la institucin, en la mayora de los casos los jefes del departamento de los servicios de obstetricia y ginecologa o bien el profesional que segua en jerarqua25. Cmo y en qu forma los autores del GI evaluaron y determinaron quin era la persona con mayores conocimientos es un enigma que no fuimos capaces de resolver luego de revisar varios informes similares del GI. La direccin de un servicio o la mayor jerarqua administrativa no est necesariamente ligada al mayor conocimiento mdico. Por tanto, slo podemos asumir que la primera encuesta de opinin IPS incluy 289 personas (reiterando que esto no es claramente explcito en el artculo del GI que informa la metodologa del estudio; menos en el informe del GI que se refiere al anterior). Constatamos tambin que las cifras de prdidas espontneas y complicaciones de abortos derivados de esta encuesta, estn basados en las creencias o percepciones de la persona entrevistada, o, a lo sumo, en valores incompletos observados o recordados en el curso de un mes por dicha persona25, vale decir, se trata de un nmero subjetivo; nada ms ni nada menos que slo de una opinin, pues en nuestra propia investigacin, recopilando datos oficiales de la autoridad sanitaria y estadstica colombiana, ha sido imposible reunir datos de conteo estadstico completo y fiable de egresos hospitalarios y, en especial, de atenciones obsttricas por prdidas espontneas o abortos mes a mes. Los registros en las instituciones estn incompletos y siguen protocolos variables para su registro. Por tal motivo, hemos descartado esta opcin en la investigacin de la salud materna colombiana en curso. La segunda encuesta, denominada Encuesta a Profesionales Conocedores del Tema es otro cuestionario de opinin aplicada a una muestra de 102 profesionales. No se refiere a las instituciones a las que pertenecen, ni se proporciona informacin sobre el mtodo de
El artculo de Prada et al. mencionado, es citado en la referencia nmero 21 del informe. En este estudio se cita un estudio previo, otra autocita del GI esta vez de Susheela Singh, utilizando la misma metodologa de encuesta de opinin, en esta ocasin para seis pases latinoamericanos. Vase Singh S, Wulf D. Niveles estimados de aborto inducido en seis pases latinoamericanos, Perspectivas Internacionales en Planificacin Familiar, nmero especial de 1994, pp. 313. 25 En el artculo de Prada et al.(2012), se puede leer en la parte metodolgica, pgina 4 El cuestionario fue contestado por el profesional de salud con mayores conocimientos sobre la prestacin de servicios postaborto de la institucin, en la mayora de los casos los jefes del departamento de los servicios de obstetricia y ginecologa, o bien el profesional que segua en jerarqua. Se pregunt a las personas entrevistadas si su institucin proporcionaba tratamiento a complicaciones de aborto (espontneo o inducido); en caso afirmativo, se les pidi proporcionar el nmero total de mujeres que recibieron atencin postaborto como paciente hospitalizada o ambulatoria en un mes tpico, as como el nmero de mujeres tratadas el mes anterior. Preguntar a los encuestados acerca de estos dos perodos aumenta las probabilidades de recordar con precisin y de captar la variacin mensual. Los dos nmeros se promediaron y multiplicaron por 12 para producir una estimacin para el ao calendario.
24

14 seleccin de estos profesionales26. Tampoco el artculo de Prada et al. para el GI enumera completamente las profesiones includas27, pero suponemos que se trata de profesionales vinculados a la salud, pues el documento del GI en discusin menciona en los agradecimientos que se trata de 102 profesionales mdicos y no mdicos. Surge aqu una pregunta importante: son estos 102 profesionales representativos de la opinin de todos los profesionales colombianos? Nuestra impresin es que est lejos de serlo, pues se trata de un muestreo totalmente realizado por conveniencia en un nmero muy limitado de sujetos. Si bien cualquier nmero derivado de una encuesta de opinin o creencia subjetiva no es de inters para cuantificar estadsticamente un fenmeno epidemiolgico o hecho vital real, al menos, para ser vlida como encuesta de opinin pblica, debera informar cmo se seleccionaron los 102 sujetos y si este tamao de muestra es suficiente para representar a la poblacin de profesionales mdicos y no mdicos de Colombia. Por ejemplo, un senador podra hacer una encuesta para medir el nivel de aprobacin a su gestin en 102 sujetos miembros de su partido y obtener 90% de aprobacin. Sus detractores podran aplicar otra encuesta a otros 102 miembros del partido poltico contrario y obtener slo 10% de aprobacin al mismo senador. En ambos ejemplos la encuesta est absolutamente sesgada (sesgo de seleccin). Pero el problema metodolgico no termina aqu. Siguiendo con la revisin del trabajo de Prada et al., sobre el cual descansan la mayora de las estimaciones sobre el problema del aborto en Colombia, no slo las cifras hospitalarias de abortos espontneos e inducidos estn basadas en supuestos que parecen estar en el imaginario de la opinin de los sujetos entrevistados, sino que adems, fueron expandidos por un factor de multiplicacin, que tambin se basa en el imaginario que subyace a la opinin de los 102 entrevistados28.

Lase en la pgina 5 del documento de Prada et al (2012), Un total de 102 profesionales conocedores del tema se seleccionaron y fueron entrevistados. Estas personas tenan su lugar de residencia en cuatro de las cinco principales regiones incluidas en nuestro anlisis. Aunque casi todos los profesionales entrevistados trabajaban en reas urbanas, nos aseguramos de tener suficiente representacin de personas expertas con experiencia de trabajo en reas rurales. 27 El informe en cuestin menciona [] 55 eran profesionales de otros campos, entre ellos investigadores, analistas de polticas y defensoras de los derechos [...] 28 Lase en la pgina 6 del artculo de Prada et al. (2012) [es] necesario calcular un multiplicador y aplicarlo al nmero de casos postaborto tratados en instituciones de salud, con el fin de estimar el nmero total de mujeres que tuvieron un aborto inducido. Como regla general, mientras ms seguros sean los servicios de aborto en una regin, ms alto ser el multiplicador, porque una menor proporcin de todas las mujeres que tienen un aborto va a requerir tratamiento mdico debido a complicaciones. El multiplicador tambin se ve afectado por el nivel de acceso de las mujeres a las IPS. Si se puede llegar fcilmente a las instituciones, la proporcin de mujeres con complicaciones que reciben tratamiento ser ms alta; en contraste, en las reas pobres o en las que no cuentan con un nmero suficiente de IPS, una menor proporcin de mujeres con complicaciones serias podr obtener tratamiento. Obtuvimos los datos necesarios para estimar el multiplicador de la encuesta a profesionales. La encuesta de profesionales no es otra cosa que su opinin al respecto. El factor de multiplicacin vari, segn los autores entre 3,29 y 5,29. No queda claro como se llega a estos factores.

26

15 En sntesis y para evitar repetir al lector los sofisticados argumentos retricos utilizados en el artculo base29, para llegar a la cifra de 400.400 abortos, el proceso utilizado por el GI es el siguiente: primero los autores estiman las prdidas espontneas y abortos a partir de la opinin de 289 sujetos que laboran en un nmero igual de instituciones de salud colombianas; esto se realiza con la encuesta de opinin denominada Encuestas IPS. Posteriormente, a los nmeros obtenidos por dicha encuesta se les aplica un factor multiplicador expansivo (x3, x4, x5, etc.) que tambin emerge de la opinin subjetiva de otros 102 entrevistados seleccionados por conveniencia y que no pertenecen a los centros en los que se aplic el cuestionario de opinin IPS. No hay dato objetivo alguno basado en hechos vitales reales; toda la estimacin se basa en nmeros imaginarios subyacentes a opiniones, a pesar que los autores intentan hacerlos aparecer como estimaciones indirectas en base a una serie de argumentos retricos bajo la forma de sofisticados ajustes o correcciones, que en su mayora, son factores porcentuales o probabilidades imaginarias que emergen de otras opiniones o creencias de los mismos entrevistados30. En otras palabras, correcciones de opiniones sobre la base de otras opiniones. El lector del informe del GI podr constatar que las cifras de abortos, los embarazos no planeados y la informacin estadstica de los grficos 2.1, 4.1 y 4.2 emanan directamente del estudio de Prada et al. El resto de la informacin31 emerge de informacin no publicada del GI32, que est basada en la misma metodologa y en el mismo estudio que conduce al artculo blanco de Prada et al. Sin embargo, al momento de elaborar este informe no tuvimos acceso al documento32 para revisar el detalle. Estimaciones epidemiolgicas vlidas de egresos hospitalarios y abortos Como fue sealado anteriormente, en epidemiologa existen mtodos cientficamente vlidos y ampliamente utilizados para hacer estimaciones de incidencia y prevalencia. Estos mtodos no estn basados en encuestas de opinin, por las razones ya discutidas. Cuando se desconoce un cierto fenmeno o hecho vital en una poblacin, pero al mismo tiempo se
Recomendamos al lector, leer detenidamente la metodologa del artculo de Prada et al. para dar cuenta de los numerosos ajustes o correcciones realizados, que no son ms que proporciones basadas en ms opiniones de los mismos entrevistados. En este contexto, la palabra ajuste o correccin, que habitualmente es utilizada en epidemiologa para corregir errores o sesgos en tasas o estimaciones, es aqu un eufemismo, ya que el factor de correccin en este caso deriva de las mismas opiniones subjetivas de los entrevistados y no de un valor objetivo o conteo estadstico externo independiente o de una poblacin estndar vlida conocida. 30 Por ejemplo, lase en la seccin metodolgica, pgina 6 (Prada et al, 2012) Se pidi a las personas entrevistadas que hicieran varias estimaciones: la distribucin porcentual de mujeres que tienen abortos inducidos segn el tipo de proveedor de servicios de aborto; las proporciones de mujeres que tienen probabilidad de sufrir complicaciones que requieren atencin mdica, tambin por tipo de proveedor de aborto; y la probabilidad de que las mujeres que tienen complicaciones reciban atencin mdica en una IPS. Las categoras de proveedores de servicios incluyeron a los mdicos (tanto obstetras/gineclogos como mdicos generales); enfermeras y parteras capacitadas; farmacuticos; proveedores no capacitados (principalmente parteras tradicionales); y las propias mujeres. Tambin se aadi una categora adicional para el misoprostol (sin importar su fuente o proveedor). Nuevamente aqu, se solicit a los sujetos entrevistados que dieran su opinin bajo la forma de proporciones o probabilidades subjetivas. 31 Por ejemplo, nos referimos aqu los grficos 2.2, 3.1, 3.2 y 3.3 del informe del GI. 32 Guttmacher Institute, datos sin publicar de la Encuesta a Expertos, aplicacin del Mtodo de Estimacin del Aborto por Complicaciones, Colombia, 2009. Este documento es citado en la referencia nmero 27 del informe del GI.
29

16 cuentan con algunos indicadores confiables de estadsticas vitales, es posible realizar un estimacin utilizando tasas o razones de incidencia desde poblaciones conocidas33. Si bien seguirn siendo estimaciones, al menos se obtendr una medida dentro de lo empricamente posible, bajo la asuncin que la tendencia en Colombia siguiera las tendencias observadas en las poblaciones estndar escogidas. Para ilustrar al lector, realizaremos aqu un ejercicio de estimacin de egresos hospitalarios y seguidamente, otro ejercicio para estimar el posible nmero de abortos provocados que pudiera estar ocurriendo en Colombia.

Egresos hospitalarios por aborto Para estimar la posible tendencia de egresos hospitalarios por aborto esperados en Colombia, utilizaremos un procedimiento de ajuste epidemiolgico indirecto, aplicando al registro oficial de nacidos vivos en Colombia provisto por el Departamento Administrativo Nacional de Estadstica (DANE), las razones de egresos hospitalarios observadas en la poblacin chilena. Es necesario recalcar que las probabilidades biolgicas de concepcin, embarazo y prdida espontnea son hoy conocidas34, estn relacionadas entre s y tienden a ser relativamente similares entre poblaciones.35 Chile ha sido escogido aqu como poblacin estndar por dos razones. Primero, se trata de un pas Latinoamericano que tambin restringe el aborto para salvaguardar la vida del que est por nacer. Segundo, Chile pertenece al grupo A de registro de estadsticas vitales, lo que significa que posee un sistema de registro oficial de estadsticas vitales de alta calidad36, similar al de pases desarrollados37. De hecho, el Instituto Nacional de Estadsticas (INE) chileno es el ms antiguo de la regin y en la actualidad es un organismo tcnico observador de la OCDE. El registro de estadsticas de egresos hospitalarios utilizando los cdigos internacionales de enfermedades, es rutinario en Chile desde 1950 y anualmente, la autoridad sanitaria edita y publica un anuario detallado, que incluye todos los egresos obsttricos, incluyendo los diagnsticos asociados al aborto, sean estos espontneos o no. En la figura 1 (A y B) se observa la tendencia en la mortalidad por aborto basada en las estadsticas oficiales chilenas38. El ao 1989, se derog una ley que permita el aborto
Op. Cit., Wilcosky T. Vase referencia completa en nota 22. Wilcox AJ, Weinberg CR, Baird DD. Timing of sexual intercourse in relation to ovulation. Effects on the probability of conception, survival of the pregnancy, and sex of the baby. N Engl J Med 1995;333:1517-21. 35 Vase por ejemplo los estudios de Wang X, Chen C, Wang L, Chen D, Guang W, French J. Conception, early pregnancy loss, and time to clinical pregnancy: a population-based prospective study. Fertil Steril 2003;79: 57784 y 50. Para una revisin epidemiolgica detallada consltese Lynch CD, Jackson LW, Buck Louis GM. Estimation of the day-specific probabilities of conception: current state of the knowledge and the relevance for epidemiological research. Paediatr Perinat Epidemiol 2006;20 Suppl 1:3-12 36 Para un estudio de la calidad de la estadsticas vitales chilenas vase Nuez FM, Icaza NM (2006) Quality of Mortality statistics in Chile, 1997-2003. Rev Med Chil 134: 1191-1196. 37 Pan American Health Organization (2009) Health Information and Analysis Project. Available: http://new.paho.org/hq/dmdocuments/2009/BI_ENG_2009.pdf.. 38 Los datos de las curvas estn basados en las estadsticas oficiales del INE. Resultados del CMMRI han sido presentados en dos recientes conferencias internacionales. Primero, el la conferencia inaugural del International Working Group for Global Women's Health Research desarrollada en Washington D.C., Enero 2010; Segundo, en un panel de expertos en las Naciones Unidas titulado Maternal Health: Best Practice form Around the World, presented in conjunction with the High Level Plenary Meeting of the UN General Assembly on the Millennium Development. New York, Septiembre 15, 2010.
34 33

17 teraputico. Actualmente, situaciones en las que hay riesgo para la vida de la madre se consideran dentro del margen de situaciones que puede y debe resolver la tica mdica39. Interesantemente, despus de derogada la ley, no solo la mortalidad materna continu su tendencia a la baja, sino que la mortalidad por aborto se redujo adicionalmente, desde 13,7 a 1,7 por 100,000 nacidos vivos. Considerando la tasa de mortalidad por aborto no especificado (cdigo O06, CIE-10), el riesgo actual es 0,045 o 1 muerte en dos millones de mujeres en edad frtil, similar al riesgo de muerte por embarazo ectpico (cdigo O00).
18

Tasa Mortalidad x 100.000 mujeres en edad fertil

1961 15.1

Reduccin en la tasa de mortalidad por aborto=

15

99.9%

12

1975 4.63

1989. Ley de aborto teraputico fue derogada.

1985 1.02

2007 0.1

0
19 60 19 62 19 64 19 66 19 68 19 70 19 72 19 74 19 76 19 78 19 80 19 82 19 84 19 86 19 88 19 90 19 92 19 94 19 96 19 98 20 00 20 02 20 04 20 06

20
Razon Mortalidad Materna (x 100.000 N.V.)

18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

!989. Derogacin definitiva de ley de aborto teraputico

13,7

1,7

Figura 1. Tasa de mortalidad por aborto en Chile entre 1960 y 2007 (A) y razn de mortalidad materna por aborto entre 1986 y 2007 (B).
39

Valenzuela CY (2003) Scientific ethics of therapeutic abortion. Rev Med Chil 131:562-8.

19 86 19 87 19 88 19 89 19 90 19 91 19 92 19 93 19 94 19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07

18 Tabla 1. Egresos hospitalarios por aborto estimado entre 1998 y 2008 a partir de las razones observadas en Chile para el mismo perodo de tiempo.
Ao N N.V. observados Chile N Egresos aborto observados Chile Razn x 1000 N.V. Chile N N.V. observados Colombia N Egresos aborto esperados Colombia

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

261802 254096 252155 248651 241027 236223 232588 232092 233104 242054 246581

30801 30200 30146 34479 34968 33490 33835 33184 33145 32532 33428

117,65 118,85 119,55 138,66 145,08 141,77 145,47 142,98 142,19 134,40 135,57

720984 746194 752834 724319 700455 710702 723099 719968 714450 709253 715453

84824 88687 90004 100437 101621 100758 105191 102939 101587 95323 96991

Se refiere a todos los egresos hospitalarios considerando los cdigos O00 a O089 del Cdigo Internacional de Enfermedades (CIE), dcima versin. Se obtiene como producto de la tasa estndar de cada ao (en este caso la razn x 1000 nacidos vivos observada en Chile) por los nacidos vivos observados en Colombia.

En la tabla 1, se realiza una estimacin para diez aos, desde 1998 a 2008. Se han utilizado parsimnicamente como estndar, las razones entre nacidos vivos observados y egresos por aborto observadas en Chile. Se ha preferido este indicador y no la tasa de egresos por aborto para mujeres en edad frtil debido a las diferencias en la tasa global de fecundidad (TGF) que para Chile es 1,88 y para Colombia 2,1, lo que evita tener que conducir un ajuste ms complejo (e.g. utilizando el logartmo de la TGF para estimar la poblacin frtil susceptible de embarazo). Sin una estadstica fiable de nacidos vivos habra que recurrir al indicador de proyecciones de poblacin. Asumiendo las razones observadas en Chile, se observa que Colombia podra haber variado entre 84.824 y 96.991 egresos hospitalarios por aborto entre 1998 y 2008. Nos parece que cualquier comparacin con los informes del GI es trivial40, ya que stos slo se basan en encuestas de opiniones subjetivas, no vlidas como estimaciones epidemiolgicas o demogrficas de hechos vitales reales por las razones ya discutidas. Egresos por aborto espontneo vs. aborto provocado Como se mencion anteriormente, las probabilidades de concepcin viable, embarazo terminado en nacido vivo y prdidas espontneas estn en una relacin biolgica. Entre los
Prada et al. (2012) luego de las encuestas de opinin a 289 sujetos en nmero igual de instituciones de salud colombianas, estimaron para 2008 un total de 115.325 mujeres atendidas por cualquier forma de aborto. Luego, en una nota al pie del Cuadro 1 del artculo, refieren que de este total, 21.989 correspondieron a prdidas espontneas, calculado bajo el supuesto que la proporcin de mujeres que tenan un aborto espontneo y recibieron tratamiento en una IPS es igual a la proporcin de mujeres que dan a luz en una IPS, otra asuncin que no ha sido demostrada por ningn estudio cientfico. El residuo de la resta entre estos dos nmeros supuestos, 93.336 sera el supuesto nmero de complicaciones por aborto atendidas en las instituciones de salud colombianas. Si estos nmeros fueran reales, significara que en Colombia se hospitalizaran 4,2 mujeres por aborto provocado por cada mujer que se hospitaliza por una prdida espontnea clnica. Los estudios en Chile, muestran que los egresos hospitalarios por aborto son en su mayor parte por prdidas espontneas clnicas y una fraccin menor, son por sospecha de aborto inducido. Para un estudio reciente del caso chileno, consltese el artculo de la nota 17.
40

19 diversos estudios al respecto, Wilcox et al.41 establecieron dichas probabilidades que hoy en da son utilizadas en estudios epidemiolgicos42 y especialmente en los ensayos clnicos que evalan la eficacia de mtodos anticoncepcionales. As, es posible estimar el nmero de prdidas espontneas esperadas para un nmero conocido de nacidos vivos observados utilizando dichas probabilidades biolgicas mximas. Por ejemplo, consideraremos el nmero de nacidos vivos de Chile y Colombia para el ao 2008, ambos basados en registros de estadsticas vitales oficiales. La primera pregunta a responder, es cuntas concepciones biolgicas viables43 son necesarias para obtener dichas cifras. La probabilidad mxima de una concepcin viable a partir del estudio de Wilcox et al. es 0,33. Los nacidos vivos representan 0,66 del total de dichas concepciones viables, las prdidas espontneas clnicas 0,08 y las prdidas imperceptibles antes de las seis semanas 0,25. Luego, en el caso de Chile, podemos estimar que el nmero de concepciones viables necesarias para obtener 246.581 embarazos con resultado de nacido vivo es: N Concepciones viables = = 246.581 / 0,66 373.607

El nmero de prdidas clnicas que se esperan (abortos espontneos despus de las seis semanas que requieren atencin mdica) se calcula como: N Prdidas espontneas = = 373.607 * 0,08 29.888

As, utilizando probabilidades biolgicas mximas como promedio para la poblacin, se estima que para el nmero de nacidos vivos observados en Chile el ao 2008, deberan producirse 29.888 egresos hospitalarios por prdidas espontneas. Los egresos hospitalarios observados por cualquier tipo de aborto fueron ese ao 33.428. Es posible sospechar entonces que la diferencia o residuo en exceso entre casos observados y esperados no se deba a complicaciones de prdidas espontneas, sino, a complicaciones de abortos inducidos. Residuo = = 33.428 29.888 3.540

Es decir que, del total de egresos hospitalarios por aborto observados en Chile el ao 2008, 10,6% estaran relacionados con complicaciones por abortos inducidos y 89,4% por prdidas espontneas. Realizando similares estimaciones epidemiolgicas con base en el registro oficial de nacidos vivos en Colombia, los resultados son: N Concepciones viables = = 715.453 / 0,66 1.084.019

Op. Cit. Wilcox et al (1995) Vase la nota 34. Vanse las referencias citadas en la nota 35. 43 Wilcox et al. definen una concepcin viable como aquella que logra implantacin. En su estudio de mujeres buscando concebir, se utilizaron pruebas hormonales ultrasensibles para establecer la fraccin de concepciones viables durante la ventana de fertilidad de cada ciclo menstrual.
42

41

20 N Prdidas espontneas Residuo = = = = 1.084.019 * 0,08 86.721 96.991 86.721 10.270

En suma, la mayor parte de los egresos hospitalarios por aborto estn relacionados con prdidas espontneas y una fraccin de alrededor de 11% proviene de complicaciones por abortos inducidos. Es necesario hacer notar que mientras la estimacin para Chile se basa totalmente en las probabilidades biolgicas informadas por Wilcox et al. aplicadas a las estadsticas oficiales de nacidos vivos y egresos por aborto de este pas, en el caso de Colombia, los egresos hospitalarios provienen de la estimacin anterior utilizando los registros chilenos como tasa estndar y por tanto, no estn exentas de error debido a diferencias propias entre estas naciones: por tanto deben considerarse con la debida cautela. Sin embargo, es muy diferente utilizar mtodos epidemiolgicos objetivos basados en hechos vitales y probabilidades biolgicas reales que pueden darnos una aproximacin a lo empricamente posible, a estimaciones de nmeros o probabilidades basadas slo en opiniones subjetivas que estn en la imaginacin de algunas personas. Por muy elegante que sea una encuesta de opinin, ofreciendo toda una serie de sofisticados y educados ajustes basados en ms y nuevas opiniones, seguir siendo slo eso: un nmero derivado de opiniones subjetivas y no de un hecho vital real. Para dar un ejemplo, Prada et al., utilizando el sofisticado modelo de encuesta de opinin del GI que puede pasar inadvertido para quien no es experto en el rea, estimaron un cifra total de egresos por aborto de 115.325, de los que segn una serie de nuevos supuestos imaginarios44, sin evidencia cientfica alguna de su validez, ms de 80% (n = 93.336) se debera a complicaciones de abortos provocados. Sin duda, a la luz de los mtodos epidemiolgicos utilizados aqu, la cifra no slo esta ms all de lo empricamente posible, sino que linda en el absurdo45. La metodologa del GI aqu sobrestimara ms de 9 veces la proporcin de complicaciones por aborto inducido. Estimacin epidemiolgica de abortos inducidos La estimacin epidemiolgica del nmero de abortos provocados es ms compleja. En primer lugar se debe escoger una poblacin estndar con estadsticas completas. Como el aborto est prohibido en los pases Latinoamericanos, no existe un conteo estadstico capaz de proporcionar una tasa estndar fiable. Sin embargo, es posible recurrir a poblaciones que llevan registro de los abortos provocados desde su legalizacin o despenalizacin. En este

44 45

Vase nota 38 respecto a los supuestos para estimar los abortos espontneos. La probabilidad de complicaciones por distintos mtodos abortivos ha sido estudiada por diversos autores. Por ejemplo, si asumimos una tasa promedio mnima igual a 10% de complicaciones por abortos autoprovocados por misoprostol (utilizando este compuesto se han informado complicaciones que varan entre 10% a 65% dependiendo de la forma de uso, las semanas de gestacin y otros factores no bien conocidos) como el principal mtodo utilizado clandestinamente en Colombia y asumiendo que los supuestos 93.336 abortos complicados representan este 10% mnimo de complicaciones, se requerira la ingente cifra de 933.360 abortos inducidos por misoprostol. El costo de la venta clandestina de misoprostol es de $200 dlares en promedio; es decir estaramos frente a un supuesto mercado clandestino de ms de $180.000.000 de dlares slo por venta de misoprostol cada ao en Colombia.

21 contexto, el caso de Espaa nos parece, con la debida cautela, el caso ms cercano a lo apropiado para realizar estimaciones en pases Latinoamericanos. El caso espaol ofrece algunas ventajas para ser utilizado como una poblacin estndar e intentar aproximarnos a lo que podra estar ocurriendo y podra ocurrir en pases Latinoamericanos tras la legalizacin o despenalizacin del aborto. Posterior a la despenalizacin del aborto en la Ley Orgnica 9/1985 el 5 de julio de 1985, una Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo del 16 de junio de 1986 estableci la obligatoriedad de notificacin de los abortos provocados mediante un formulario oficial46. La primera estadstica de un ao completo del Ministerio es, por tanto, la de 1987 y en ella se recogen 16.766 abortos inducidos notificados desde 29 centros. En la figura 2, se puede apreciar la evolucin del nmero absoluto de abortos entre 1987 y 2008. Es posible observar cmo la cantidad de abortos se incrementa continuamente ao por ao durante el perodo revisado (22 aos). En la figura 3, se observan las tasas por 1000 mujeres en edad frtil por grupos de edad.
120
Nmero de abortos (miles)

El ao 0 (1987) representa el primer ao de registro completo de abortos provocadas luego que fuera permitido legalmente en Espaa en 1985. Puede ser considerada como la posible cifra de abortos clandestinos que estaba ocurriendo en Espaa antes de ser permitido.
101,592 91,664 84,985 79,788

115,812 112,138

100 80 60 40
26,069 77,125 69,857

Ao 0
41,91 37,231 30,552 44,962 45,503 47,832 49,367 51,002 53,847 49,578

63,756 58,399

20 0

16,766

87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 19 20 20 20 20 20 20 20 20 20

Figura 2. Evolucin del nmero absoluto de abortos provocados en Espaa, 1987 200830.

El caso espaol provee una fuente de datos interesante, pues el primer ao (1987) desde la despenalizacin, puede ser utilizado como una tasa estndar en ao 0, vale decir, un punto de referencia antes y despus de su legalizacin que representara el nmero de abortos clandestinos que estaban siendo conducidos en Espaa antes de ser permitido legalmente.

Fuente: Ministerio de Sanidad y Poltica Social. Interrupcin Voluntaria del Embarazo Datos definitivos correspondientes al ao 2008. Madrid, 2009. Los informes anuales pueden ser obtenidos en el Ministerio de Sanidad y Consumo Espaol. http://www.msc.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/embarazo/home.htm#publicacion

46

22

Figura 3. Tendencia del aborto inducido en Espaa por grupos de edad, 1999 200830.

Para propsitos de estimacin epidemiolgica e interpretacin, utilizaremos aqu la tasa de abortos por 1000 mujeres en edad frtil. El ao 1987 espaol ser el ao 0, vale decir representar el ao actual con prohibicin del aborto en Colombia. Los aos posteriores, representarn un escenario epidemiolgico terico con aborto despenalizado segn lo observado en la poblacin espaola y extrapolada a Colombia. As, se obtiene no slo una estimacin epidemiolgica del posible nmero de abortos clandestinos que estaran ocurriendo actualmente, sino que tambin, una idea del nmero absoluto de abortos que se podra esperar en los aos posteriores a su despenalizacin si Colombia siguiera un patrn similar al de la poblacin espaola. Se utilizan aqu las proyecciones de poblacin femenina en edad frtil colombiana (15-44 aos) provistas por el DANE. La poblacin femenina en edad frtil de Espaa (15-44 aos) fue obtenida directamente consultando la base de datos del Eurostat47. En la tabla 2, se presentan los datos y el clculo del nmero de abortos. La primera cifra del ao 0 representa el nmero estimado de abortos provocados en Colombia (n = 21.978 abortos) bajo la asuncin de un modelo similar al de Espaa. Esta cifra representara la actual cifra de abortos clandestinos que estaran ocurriendo en Colombia o ms exactamente, el nmero total de abortos esperados luego de un ao de la despenalizacin del aborto en ese pas. Aunque nuevamente nos parece trivial una comparacin con la cifra de 400.400 abortos estimada por las encuestas de opinin del GI, resulta evidente que la supuesta cifra informada por esta agencia representa ms de 18 veces la magnitud que ha sido estimada a travs de la aplicacin de la tasa observada en Espaa. An si utilizaremos
47

Eurostat http://epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/page/portal/eurostat/home

23 la cifra estimada para el ltimo ao de la serie, que supone la magnitud del aborto en Colombia luego de 22 aos de transcurrida la despenalizacin en similar forma que Espaa, la cifra sera 150.375 abortos provocados. En ese peor escenario que es el menos probable para considerarlo como situacin actual, an el informe del GI lo sobrestimara 2,7 veces. Tabla 2. Estimacin y proyeccin de abortos provocados en Colombia bajo el supuesto de eventual despenalizacin. Se aplican las tasas observadas en Espaa, utilizada como poblacin estndar.
Ao Ao Observado Espaa Pob. Frtil Espaa Abortos Observados Espaa Tasa x 1000 Ao Terico Colombia Pob. Frtil Colombia Abortos Esperados Colombia

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

8.283.894 8.371.969 8.462.615 8.549.581 8.628.395 8.718.854 8.799.918 8.873.961 8.934.768 8.981.526 9.020.997 9.050.705 9.084.437 9.122.945 9.206.007 9.281.781 9.394.625 9.485.822 9.566.321 9.647.001 9.718.271 9.819.004

16.766 26.069 30.552 37.231 41.910 44.962 45.503 47.832 49.367 51.002 49.578 53.847 58.399 63.756 69.857 77.125 79.788 84.985 91.664 101.592 112.138 115.812

2,02 3,11 3,61 4,35 4,86 5,16 5,17 5,39 5,53 5,68 5,50 5,95 6,43 6,99 7,59 8,31 8,49 8,96 9,58 10,53 11,54 11,79

2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 2031 2032 2033

10.858.914 10.945.052 11.031.305 11.120.227 11.209.482 11.302.998 11.397.838 11.490.287 11.577.200 11.663.338 11.749.591 11.838.513 11.927.768 12.021.284 12.113.733 12.200.646 12.291.167 12.384.683 12.479.523 12.571.972 12.658.885 12.749.407

21.978 34.081 39.826 48.425 54.447 58.288 58.936 61.934 63.967 66.231 64.574 70.433 76.677 84.011 91.921 101.379 104.388 110.956 119.578 132.395 146.069 150.375

Resulta del la multiplicacin de la tasa espaola por la poblacin femenina en edad frtil de Colombia

Es necesario nuevamente llamar a la cautela, pues el ejercicio realizado an es una estimacin epidemiolgica que est sometida a error debido a las diferencias propias en la conducta reproductiva entre las naciones. Adems, slo se han aplicado parsimnicamente las tasas brutas y no especficas por edad para corregir por diferencias de composicin demogrfica entre ambas poblaciones48. Sin embargo, esta vez las cifras no estn basadas en encuestas de opinin subjetiva como propone la metodologa utilizada por el GI, sino basadas en mtodos objetivos bien conocidos y vlidos en epidemiologa, utilizando exclusivamente estadsticas de hechos vitales reales que permiten aportar una medida dentro de lo empricamente posible. Prudentemente, asumiendo los dos extremos de la estimacin como mejor y peor escenario epidemiolgico respectivamente, el nmero de

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La tasa bruta o cruda representa el promedio ponderado de cada estrato o grupo etreo. Cuando hay diferencias importantes en los estratos etreos entre dos poblaciones, se puede estar sobrestimando o subestimando los casos esperados si hay una diferencia importante en el peso relativo de uno o ms estratos de edad con diferentes tasas especificas observadas.

24 abortos clandestinos actuales en Colombia debera caer ms cercano al extremo inferior de 21.978.

Discusin Una revisin detallada de la metodologa utilizada por el GI para estimar la cifra de abortos y embarazos no deseados en Colombia, da cuenta que sta se basa exclusivamente en dos encuestas de opinin subjetiva. No incorpora estadstica alguna de hechos vitales reales, ni tampoco algn mtodo epidemiolgico vlido y reproducible para las estimaciones que presenta. Ni siquiera se pudo establecer su validez como encuesta de opinin pblica, pues el levantamiento de la informacin est gravemente sesgado por la seleccin de un limitado nmero de sujetos en un muestreo por conveniencia que no es representativo de la poblacin colombiana. Salvo la elegancia con la que est presentado el informe y la sofisticada retrica cientfica de su redaccin, incorporando una educada serie de ajustes o correcciones basados mayoritariamente slo en opiniones de los mismos sujetos entrevistados, los nmeros y estadsticas presentadas no poseen validez cientfica y epidemiolgica objetiva para la poblacin colombiana. Utilizando mtodos epidemiolgicos vlidos de estimacin por medio de tasas estndar, escogiendo los casos paradigmticos de Chile y Espaa extrapolados a las estadsticas vitales colombianas, se observ que la metodologa del GI, sobrestimara ms de 9 veces las complicaciones debido al aborto provocado en los egresos hospitalarios y ms de 18 veces el nmero total de abortos inducidos. Durante el proceso de revisin se constat que similar metodologa fue utilizada en 1990 en informes para varios pases latinoamericanos49 tales como Brasil, Chile, Colombia, Repblica Dominicana y Per. Otros informes ms recientes han incluido Argentina50, Mxico51 y Guatemala52. En el caso de Mxico, investigadores del GI llegaron a estimar entre 725.070 y 1.024.424 abortos al ao50. Sin embargo, luego de su despenalizacin en este pas el 24 de abril de 2007, el nmero de abortos inducidos totales contabilizados en 4 aos al parecer an no superaban los 60.00053. Considerando que el aborto es un tema fuertemente controversial en diversos mbitos y que colisiona directamente con el derecho a la vida del ser humano que est por nacer, se
Singh S, Prada E, Juarez F. Chapter 6: The Abortion Incidence Complications Method: A Quantitative Technique. En Susheela Singh, Lisa Remez and Alyssa Tartaglione (eds.) Methodologies for Estimating Abortion Incidence and Abortion-Related Morbidity: A Review. Guttmacher Institute. 50 Mario S, Pantelides E. Estimacin de la magnitud del aborto inducido en la Argentina. Notas de Poblacin 2009; 87:95-120. 51 Jurez F, Singh S, Garca SG, Daz C. Estimaciones del aborto inducido en Mxico: qu ha cambiado entre 1990 y 2006? Perspectivas Internacionales en Salud Sexual y Reproductiva, nmero especial de 2009, pp.414. Guttmacher Institute, Julio 2009. Disponible http://www.guttmacher.org/pubs/journals/3500409S.pdf Consultado Dic. 29, 2011. 52 Prada E, Remez L, Kestler E, Saenz de Tejada S, Singh S, Bankole A. Embarazo no planeado y aborto inseguro en Guatemala. Causas y consecuencias. Guttmacher Institute, Diciembre 2006. Disponible http://www.guttmacher.org/pubs/GuatemalaUPIAsp.pdf Consultado Dic. 28, 2011. 53 Vase la nota de prensa Chagoya D. A cuatro aos de la legalizacin, ms de 58 mil 152 abortos. Disponible en http://www.animalpolitico.com/2011/04/a-cuatro-anos-de-la-legalizacion-mas-de-58-mil-152abortos/ Consultado Dic. 29, 2011.
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25 recomienda a los diversos representantes de las naciones Latinoamericanas, en especial a quienes desean garantizar este derecho, consideren con extrema cautela los informes que pretenden dar cuenta de la magnitud del aborto utilizando metodologas similares a la revisada en este reporte. Las cifras abultadas de dichos informes, posiblemente estn siendo utilizadas para alarmar a la opinin pblica, facilitando o favoreciendo una agenda ideolgica que busca legalizar el aborto en los pases que lo restringen para proteger al que est por nacer. El caso paradigmtico de Chile, con el mejor ndice de salud materna del continente, invita a la prudencia y perseverancia; la evidencia proveniente de este pas est demostrando que la restriccin del aborto, junto a las adecuadas polticas sociales y de salud, sera efectiva protegiendo la maternidad y la vida del ser humano por nacer, simultneamente. Si bien la restriccin legal no elimina del todo el problema del aborto inducido, parece una medida eficaz para llegar a alcanzar y mantener cifras endmicas en el tiempo, substancialmente ms bajas que las observadas en los pases desarrollados que lo han liberalizado. Por el contrario, el caso paradigmtico de Espaa ilustrado en este informe, demuestra cmo el aborto inducido incrementa su incidencia ao por ao despus de su despenalizacin, en especial en los grupos de edad ms jovenes.

26 Bibliografa citada [1-41]

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