BOLETN OFICIAL DEL ESTADO

Nm. 40 Mircoles 16 de febrero de 2011 Sec. III. Pg. 16956

APNDICE I
MINISTERIO DEL INTERIOR SECRETARA DE ESTADO DE SEGURIDAD INSTANCIA PARA SOLICITUD DE ADMISIN A PRUEBAS DE SELECCIN PARA GUARDAS PARTICULARES DEL CAMPO Y SUS ESPECIALIDADES
1.- DATOS DE LA CONVOCATORIA Resolucin de la Secretara de Estado de Seguridad de fecha de de 20__.

Publicada en el B.O.E. nmero ______________ de fecha _________ de ______________________ de 20__. Convocatoria: 20___/__ Pruebas de seleccin para: - Guarda Particular del Campo: 2.- DATOS DEL SOLICITANTE Primer Apellido ____________________________________ Segundo Apellido _______________________________________ Nombre ________________________________ D.N.I./N.I.E. ____________________ Nacionalidad _____________________ Fecha de nacimiento _________________ Lugar____________________________ Provincia ___________________________ Nombre del padre __________________________________ Nombre de la madre ____________________________________ Domicilio ___________________________ Nm. ________ Piso ______ Letra ________ Localidad ______________________ Cdigo Postal ____________ Provincia _____________________ Pas _______________ Telfono ______________________ 3.- OTROS DATOS (En caso afirmativo marque con un aspa X en la casilla correspondiente). - Si ya ha ejercido como Guarda Particular del Campo ha permanecido inactivo los dos ltimos aos?: - Posee Tarjeta Profesional de Identidad en vigor para Guarda Particular del Campo: - Posee Tarjeta Profesional de Identidad en vigor para Vigilante de Seguridad: El abajo firmante solicita ser admitido a las pruebas de seleccin a que se refiere la presente instancia y DECLARA bajo su responsabilidad que los datos consignados en ella son ciertos y que rene las condiciones exigidas en esta convocatoria, y autoriza la consulta, cotejo y obtencin de todos sus datos en el fichero del D.N.I N.I.E., segn los casos. En ____________________, a ______ de _________________ de 20____ EL INTERESADO - Guarda de Caza: - Guardapesca Martimo:

A Cumplimentar por la dependencia receptora de la presente instancia:

Sello Dependencia Receptora Fecha recepcin instancia

Autorizo al Servicio de Proteccin y Seguridad de la Jefatura de Unidades Especiales y de Reserva de la Guardia Civil, a solicitar del Registro Central de Penados y Rebeldes del Ministerio de Justicia los antecedentes que en el mismo puedan obrar a mi nombre, para su incorporacin a mi expediente, con el fin de poder participar en las pruebas de seleccin para Guarda Particular de Campo y sus especialidades, convocadas por Resolucin de la Secretara de Estado de Seguridad. En ______________, a______ de ______________ de 20____

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FIRMA RECEPTOR ESPACIO RESERVADO NMERO DE ENTRADA

Firma del interesado

____________________ Sr. SECRETARIO DE ESTADO DE SEGURIDAD DIRECCIN GENERAL DE LA POLICA Y DE LA GUARDIA CIVIL Jefatura de Unidades Especiales y de Reserva - Servicio de Proteccin y Seguridad-. C/ Guzmn El Bueno, nm. 110.- 28003 MADRID. En cumplimiento de la Ley Orgnica 15/1999, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, los datos personales proporcionados mediante esta instancia, as como aquellos otros del mismo carcter que sean requeridos en relacin a su solicitud sern incorporados a un Fichero de la Direccin General de la Polica y de la Guardia Civil (mbito Guardia Civil). Se pueden ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin, previstos por dicha Ley, dirigiendo escrito a la Direccin General de la Polica y de la Guardia Civil Jefatura de Unidades Especiales y de Reserva -SEPROSE-, C/ Guzmn el Bueno 110, 28003 Madrid.

cve: BOE-A-2011-3049